Plantilla Visita A Domicilio en Trabajo Social

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VISITA DOMICILIARIA

EJEMPLO DE EXPEDIENTE PARA REALIZAR UNA VISITA DOMICILIARIA REALIZADO POR


WWW.VICTORNIETO.ES

1. PROGRAMA

2. FECHA DE LA VISITA

Ejemplo: 7 de enero del 2019

3. NÚMERO EXPEDIENTE

DATOS FAMILIARES

4. DIRECCIÓN

5. TELÉFONO
6. VISITA

Marca solo un óvalo.

Atendida

Aplazada

Sin respuesta

7. FAMILIAR 1: NOMBRE, APELLIDOS, EDAD, NIVEL EDUCATIVO, SITUACIÓN


LABORAL

8. FAMILIAR 2: NOMBRE, APELLIDOS, EDAD, NIVEL EDUCATIVO, SITUACIÓN


LABORAL

9. FAMILIAR 3: NOMBRE, APELLIDOS, EDAD, NIVEL EDUCATIVO, SITUACIÓN


LABORAL

10. FAMILIAR 4: NOMBRE, APELLIDOS, EDAD, NIVEL EDUCATIVO, SITUACIÓN


LABORAL
GENOGRAMA

11. GRUPO FAMILIAR

Marca solo un óvalo.

Nuclear: esposos solos o con hijos

Monoparental o monomarental: un solo padre/madre + hijo(s)

Extensa: familia nuclear o monoparental que viven con abuelos, tíos, sobrinos,
nietos u otros

Ampliada: grupos de hermanos, primos u otras uniones diferentes

LA VIVIENDA
12. TIPO DE VIVIENDA

Marca solo un óvalo.

Casa

Apartamento

Piso

Garaje

Terraza

Otro:

13. LUGAR DONDE VIVE

Marca solo un óvalo.

Alquiler

Conviven con otra familia y comparten alquiler

Prestada

Conviven con otra familia y no pagan alquiler

Propia

Hipotecada

Otro:

14. UBICACIÓN DE LA VIVIENDA

Marca solo un óvalo.

Unidad Abierta

Unidad Cerrada

Barrio
15. ESTADO DE HACINAMIENTO

Selecciona todos los que correspondan.

¿Cuantos núcleos familiares conviven en la vivienda?


¿Cuántas personas viven en total en la vivienda?
¿El tamaño de la vivienda es insuficiente respecto al número de personas que la
habitan?

16. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Marca solo un óvalo.

1 2 3 4 5

MAL EXCELENTE

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS

17. ¿CUÁNTOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR TIENEN INGRESOS?

Marca solo un óvalo.

1 2 3 4 5 6

18. CANTIDAD DE INGRESOS MENSUALES DE TODA LA UNIDAD FAMILIAR


19. INDICAR QUÉ TIPO DE INGRESOS RECIBEN: EMPLEO, PRESTACIÓN, OTROS,
ETC

20. NECESIDADES BÁSICAS CUBIERTAS

Selecciona todos los que correspondan.

ALIMENTACIÓN
ROPA
SALUD
ELECTRICIDAD
AGUA
GAS

OTROS

21. INDICAR DOCUMENTOS APORTADOS

DICTAMEN SOCIAL
22. APORTACIÓN PROFESIONAL

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