CASO 1

UNA MUJER DE NEGOCIOS

Susana es una ejecutiva de 27 años con una historia de malestar de 3 años de

evolución. Su primer episodio apareció súbitamente cuando estaba en casa
viendo la televisión. Esto sucedió 3 meses después de que su abuelo paterno
falleciera, y 1 mes después que ella anunciara su proyecto de boda. El episodio
comenzó con una sensación de descarga eléctrica que le subía por la columna
vertebral y un sentimiento de terror. A continuación notó que un sudor frío le
recorría todo el cuerpo, tuvo sensación de mucho calor y a los pocos segundos
estaba empapada en sudor. De repente sintió muchas náuseas y ganas de
vomitar. Se sentía mareada y pensaba que estaba a punto de desmayarse.
Mientras que todo esto ocurría, Susana tenía la sensación de que todo estaba
siendo irreal, que esto no le estaba pasando a ella y que todo a su alrededor le
parecía extraño y diferente. Susana no entendía lo que le había pasado, pensó
que estaba enferma o que algo le había sentado mal. Pasaron 10 días y esto no
volvió a ocurrir, así que Susana no se volvió a preocupar por el tema.

Dos meses después de que ocurriera esto, de repente un día, sin ninguna
causa aparente, Susana comenzó a encontrarse mal. El corazón se le aceleró,
le temblaban las manos y le costaba respirar. Se sentía acalorada, atrapada y
desorientada, y estaba convencida de sufrir un infarto y de que iba a morir en el
acto. Aunque le resultaba difícil hablar, hizo una llamada de urgencia a su
médico de cabecera. Cuando su médico la llamó, 10 min después, la sensación
de terror había desaparecido y el resto de los síntomas se habían atenuado,
pero aún se sentía débil y asustada. Se le practicó un examen médico que
confirmó que gozaba de buena salud, que su presión arterial estaba baja, y que
su ritmo cardíaco era normal (78 lat./min). Tenía un leve soplo cardíaco,
mediante un ecocardiograma se le diagnosticó un leve prolapso de la válvula
mitral. Las pruebas de laboratorio eran normales, aunque se observó una ligera
disminución del nivel de bicarbonato plasmático.

Durante la semana siguiente, la paciente sufrió 5 episodios más, que se

produjeron de forma inesperada en diferentes situaciones. Los episodios se
caracterizaban por una sensación eléctrica, de inicio rápido, en la columna
vertebral, palpitaciones, mareo, temblor distal, miedo a perder el control y
sensación de irrealidad. Susana aceptó tomar una benzodiacepina, pero se
negó a visitar al psiquiatra que su médico de cabecera le había recomendado.
Estaba convencida de que los psiquiatras nunca habían ayudado a su madre
agorafóbica y no la ayudarían tampoco a ella, y además, visitar a un psiquiatra
sería la confirmación de que estaba perdiendo el control. Con la firme
determinación de no dejar que los síntomas interfiriesen en su vida, se forzó a
seguir trabajando. Unas semanas después, las crisis empezaron a disminuir en
frecuencia e intensidad, pero Susana continuó experimentando episodios
intermitentes de pánico varias veces al mes, durante los 2 años siguientes.
Solían aparecer cuando iba en un metro o autobús abarrotados de gente,
cuando hacía ejercicio en su bicicleta estática, cuando preveía alguna
confrontación personal, o cuando estaba en la cama, relajada, por las noches.
En ocasiones se despertó por la noche en medio de una crisis de angustia.

Susana se había vuelto temerosa, le daba miedo ir en metro, ir en autobús, salir

de casa, estar en medio de un multitud y todo lo que implicara salir de casa.

Tras una promoción profesional, la frecuencia de sus crisis aumentó, ocurriendo

varias veces a la semana. Empezó a dedicar 14 horas al día a su trabajo, pero
notaba que su ansiedad estaba afectando su capacidad de decisión y su
eficiencia. Se sentía constantemente temerosa de que se descubriese su
incompetencia y la empresa la despidiera. También odiaba a su jefe y creía que
el sentimiento era mutuo, a pesar de que él había recomendado su promoción.
Aunque suele experimentar cierto malestar en las tiendas, cines y restaurantes
llenos de gente, se fuerza a seguir frecuentando estos sitios; sin embargo, evita
los metros y conducir por túneles. Susana es una trabajadora meticulosa que se
toma muy en serio su trabajo. Es amable pero distante con sus compañeros, y
se siente molesta con aquellos que son menos cuidadosos o pierden su tiempo
en asuntos personales. Aunque está comprometida para casarse y tiene
algunas amigas íntimas, normalmente vive sola y tiende a evitar a la gente
porque teme que la critiquen, la rechacen, o que la carguen con problemas
ajenos.

Susana busca ayuda porque sus síntomas han empeorado, y porque alguien de
confianza le ha comentado que leyó algo sobre la existencia de nuevos
métodos terapéuticos para sus síntomas. Sin embargo, no colabora mucho en
el proceso de evaluación. Reservada y desconfiada, frecuentemente contesta a
las preguntas con otra: ¿Por qué necesita saberlo? Parece muy sensible a la
crítica y comenta que teme que el hecho de hablar sobre sus problemas con un
terapeuta sólo incremente su ansiedad
CASO 2

EN NINGÚN SITIO COMO EN CASA

Andrés tiene 28 años y es un administrativo en paro que cada vez se ha ido

sintiendo más incapacitado por sus crisis de angustia, su aislamiento y sus
preocupaciones somáticas, hasta el punto de que no tolera quedarse solo y
no puede salir de casa si no es en compañía de alguien.

El paciente ha presentado síntomas similares que han ido fluctuando

durante muchos años, pero, desde hace 3 meses, cuando su novia le
abandonó inesperadamente a causa de la "pasividad" de Andrés, sus
síntomas han empeorado. Según el relato de su novia la relación con Andrés
era muy difícil. Sentía que ella tenía que llevar las riendas y tomar todas las
decisiones, él había adoptado un rol pasivo en el que dependía de ella para
tomar cualquier deción o hacer cualquier cosa por sí mismo. Andrés se
molestaba fácilmente si ella hacía cualquier cosa que el pudiera
malinterpretar, como por ejemplo salir un viernes a cenar con sus amigas y
decirle que él no podía ir. También se queja de que la agobia, que quiere
estar con ella a todas horas y que la presiona diciéndole que es con ella con
quien se siente realmente bien y que cuando no está presente la echa
mucho de menos y que le da miedo perderla. Ella lo describe como muy
celoso y posesivo. La llama varias veces al móvil a lo largo del día, le
pregunta dónde está y cuánto tiempo tardará en llegar a casa y cuando ella
lo reprueba él se excusa diciendo que sólo quería saber cuándo llegaría y
confirmar que se encuentra bien. Este cúmulo de cosas hizo que ella
decidiera romper la relación.

Cuando su novia lo dejó, Andrés entró en crisis, se sentía mareado, con

ganas de vomitar, no podía respirar, pensaba que se estaba muriendo
porque el corazón le latía de forma desenfrenada. Ésto no le había pasado
nunca y tanto él como su familia se asustaron mucho. Fueron al médico para
que le realizara algunas pruebas, pero no encontraron nada y esta crisis tan
fuerta nunca se ha vuelto a repetir.

Andrés teme estar perdiendo el juicio, no puede dormir por las noches, no
para de pensar en su exnovia y cree que sufre un deterioro propio de una
esquizofrenia. En la actualidad pasa la mayor parte del tiempo en casa de
sus padres, donde se comporta y es tratado como un verdadero
discapacitado. Sus padres lo hacen todo por él, sobre todo su madre y
aunque su situación es complicada parecen encontrarse muy a gusto con
esta situación y los tres lo viven como si fuera algo natural.
Andrés es el único hijo de unos padres que le tuvieron pasados ya los 40
años y que no esperaban tener descendencia cuando fue concebido. De
niño sufría miedos muy importantes, y no toleraba quedarse con canguros ni
al cuidado de otro familiar. Se convirtió en un muchacho tímido que sufrió
múltiples enfermedades menores, y que se sentía más cómodo en compañía
de adultos que jugando con los otros chicos de su edad. Experimentó un
leve rechazo escolar en el primero y cuarto curso, y nunca accedió a irse de
campamentos en verano. Asistió a una universidad y a algunas escuelas
empresariales cerca de donde vivía, con lo que no tuvo que dejar de vivir en
su casa y más tarde se incorporó al negocio familiar. Las relaciones
personales despertaban su interés, pero era demasiado tímido para iniciar
una relación con una mujer, y dependía de su madre para que le arreglara
citas con chicas. Incluso le había pedido a su madre en alguna ocasión que
se sentara en alguna mesa próxima mientras que estas citas tenían lugar
para él sentirse más tranquilo.

Los síntomas de Andrés han ido fluctuando durante 20 años.

Esporádicamente intentó hacer algo para ser más independiente, como
viajar solo, citarse con alguna chica que él hubiese escogido, e incluso
buscar trabajo fuera del negocio familiar. Cada uno de estos intentos acabó
en fracaso y humillación, ya que experimentaba una intensa ansiedad,
pensaba que obraba mal, y finalmente abandonaba y volvía a la "rutina
familiar". No se sentía capaz de llevar una vida normal. El único periodo de
su vida en el que Andrés se había sentido relativamente tranquilo ha sido
durante los tres años que ha durado su relación con su exnovia.

Andrés estaba especialmente preocupado por su madre enfermiza, pensaba

en el momento en el que ella muriese, y que ella se sentía tan sola sin él
como él sin ella. Su madre estaba igualmente preocupada por el hijo. No
toleraba "su sufrimiento" y estaba dispuesta a sacrificar su relación de pareja
y su vida social para estar con él. Cuando estaban separados, Andres y ella
se llamaban varias veces al día. Al mismo tiempo, Andres se siente enfadado
con sus padres y les culpa de sus dificultades, por no quererle lo suficiente,
y también por quererle demasiado, por no cuidar de él, y por hacerle tan
dependiente. Se siente especialmente irritado con su padre, que también
sufre algunas fobias de poca gravedad.

Andrés se siente inferior. Siempre espera ser criticado por los demás y es
muy sensible al rechazo. También es muy crítico con los otros y se siente
desplazado contantemente. en el pasado, tuvo amigos íntimos, pero ahora
se siente demasiado mal para llamarles.
En diferentes ocasiones, Andrés ha intentado seguir una psicoterapia que
nunca duró más de 1 año. Normalmente empieza a exigir cada vez más y
después se siente decepcionado y desilusionado con su terapeuta, y decide
que el tratamiento no le sirve para nada. Tiene una fuerte tendencia a la
adicción a tranquilizantes menores, sobre todo para poder dormir y le
cuesta utilizarlos en las dosis recomendadas. Ha tomado neurolépticos con
resultados poco alentadores, y antidepresivos a dosis bajas que no le han
ayudado en absoluto. Se da cuenta de que no puede seguir así, pero es
incapaz de cambiar porque no entiende realmente qué le ocurre.
CASO 3

UNA MUJER SIN VIDA PROPIA

Rosa es una mujer soltera de 34 años de edad que viene a visitarse a causa de
sus dificultades para afrontar la muerte de su madre, que sucedió hace 3
meses. Desde que su madre murió, Rosa comenta que la vida se le está
haciendo muy difícil, hay muchas cosas que hacer y solucionar y ella no se ve
capaz de llevarlas a cabo. Siente una gran ansiedad cuando tiene que ir a la
gestoría a arreglar los trámites de la muerte, con cualquier trámite burocrático o
cualquier otra cuestión que implique salir de casa y encontrarse con gente.
Incluso tiene dificultad para realizar estos trámites por teléfono. Hablar por
teléfono con desconocidos es algo que la pone muy nerviosa.

Rosa siempre ha vivido en la casa familiar y, desde la muerte de su padre, hace

20 años, ella y su madre mantuvieron una relación muy estrecha en la que
siempre se han apoyado y se han cuidado la una a la otra. Siempre ha sido muy
tímida y teme que los demás puedan juzgarla negativamente, que la ridiculicen
o que pueda sentirse incómoda en las relaciones sociales.

Por esta razón, dependía de su madre para hacer frente a todos sus asuntos y
para su vida social. Su madre siempre se ocupó de todos los problemas
domésticos y de las reparaciones que debían hacerse, ayudaba a Rosa a
escoger su vestuario y planificaba sus vacaciones junto a ella. Rosa no ha
tenido nunca una cita, y es demasiado tímida para asistir a una fiesta o a las
citas a ciegas que las amigas de su madre proponían. Nunca ha tenido una
relación amorosa. Tiene una amiga íntima a la que conoce desde hace
muchísimos años y a la que describe como muy parecida a ella. Los fines de
semana van a comprar libros de segunda mano y a ver películas. Exceptuando
a esta única amiga, la vida social de Rosa, hasta la muerte de su madre, giraba
en torno a las amigas de ésta, que solían venir de vez en cuando a casa a tomar
café y a jugar a las cartas.

Ya desde niña había sido bastante reservada, le costaba entablar conversación

y establecer relaciones de amistad. Cuando Rosa piensa en su infancia se
describe como una niña solitaria, plagada de miedos e inseguridades. Alguna
vez ante el carácter de Rosa sus compañeros habían hecho bromas sobre ella y
se habían reído. Rosa había vivido esto con mucho sufrimiento, se había sentido
ridiculizada y desde entonces temía hacer o decir algo por lo que los demás
pudieran reirse de ella o simplemente pensar que era “tonta”.

Rosa fue a una universidad local y se licenció en biblioteconomía. Durante la

Universidad había congeniado con un par de amigas, pero al finalizar sus
estudios esta amistad no había continuado. Sus amigas hacían cosas y tenían
intereses en los que Rosa no era capaz de participar. Su vida y su día a día una
vez acabados los estudios eran muy diferentes.

Después de su graduación y a través de los contactos de una amiga de su

madre encontró trabajo en una biblioteca pública. En la actualidad comenta que
es muy infeliz con la vida que lleva y que no puede enfrentarse a las entrevistas
que debe realizar para obtener otro empleo. Le cuesta mucho relacionarse con
los demás, se siente diferente, extraña y aunque tiene ganas de cambiar su
situación siempre acaba postergando en el tiempo cualquier resolución.

Le resulta imposible enfrentarse al día a día, llora muy a menudo y echa mucho
de menos a su madre por todo lo que le facilitaba la vida. Ahora es ella la que
tiene que solucionar sus problemas, pero tiene auténtico pánico a equivocarse,
a la opinión que los demás tendrán de ella y a ser juzgada como persona.

Rosa no tiene interés, ni siquiera piensa en involucrarse en una relación

sentimental con ningún hombre. No cree que haya nadie que se pueda
interesar por una pesona como ella y que cualquier hombre vería que ella no es
válida como persona
CASO 4

EL MÉDICO RESIDENTE

Albert era un médico residente de 32 años que se estaba formando en un gran

hospital. Tenía antecedentes de sufrir un malestar extremo cuando pensaba
que tenía que efectuar la extirpación terapéutica de una uña. Las primeras
descripciones que escuchó sobre este procedimiento fueron durante la
preparación de su trabajo como pregraduado en una facultad de medicina.
Recuerda haber sentido náuseas, desfallecimiento y un enorme malestar de
sólo pensar en ello, aunque no experimentaba ninguna reacción parecida
cuando pensaba en llevar a cabo otros procedimientos quirúrgicos. Decía que
"prefería intervenir a un niño a corazón abierto que extirpar una uña".

Albert fue un niño activo. Sufrió con frecuencia pequeños accidentes que
requirieron la visita al médico de cabecera. Se rompió algunos huesos, sufrió
algunas torceduras, y recuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando
tenía 6 años. Se acuerda de su dedo, cada vez más hinchado y amoratado, y
cómo la uña se fue cayendo a medida que el dedo se curaba. Aunque se
acuerda de haber pasado ratos especialmente malos en la consulta del médico,
recuerda cómo su madre se ponía pálida y parecía enfermar cada vez que él
sufría una herida o tenían que darle unos puntos de sutura. Siempre quería
probar cosas nuevas con sus amigos y describe un desmayo autoinducido
cuando tenía 13 años. Se indujo a propósito una hiperventilación y después
paró inmediatamente y realizó la maniobra de Valsalva. Pasaron unos 10 seg. y
se sintió muy asustado cuando recuperó la conciencia. Recuerda que las voces
de sus compañeros parecían distintas y sus caras estaban borrosas y
distorsionadas, tuvo una sensación de irrealidad y, por un breve lapso de
tiempo, le invadió el terror.

Mientras estudiaba en la facultad de medicina, Albert evitó siempre efectuar la

extirpación de una uña, pero cuando estudiaba cuarto curso se le obligó a
observar este procedimiento. Se situó lo más lejos posible y vio cómo el médico
efectuaba la intervención. Empezó a sentirse enfermo, empezó a sudar, su ritmo
cardíaco se hizo muy lento y empezó a sentirse débil y mareado. Tuvo que
sentarse para evitar el desmayo. Explica que "se supone que las uñas deberían
estar en su sitio y no podía dejar de pensar en el espantoso dolor que sentiría el
paciente si no estuviese anestesiado.

Durante sus dos primeros años de residencia como médico de familia, Albert
era conocido por su interés por realizar intervenciones quirúrgicas. Solía
presentarse como voluntario para ayudar a sus compañeros y parecía que le
encantaba colocar en su sitio los huesos, las articulaciones, e incluso le gustaba
hacer incisiones y drenajes en quistes y furúnculos, así como suturar heridas
imporantes. Ninguno de sus compañeros sabía que nunca había extirpado una
uña, procedimiento que se realiza a menudo en medicina general. Una tarde en
la clínica, cuando era el único médico disponible, llegó una chica joven que
necesitaba que se le extirparse una uña. Incapaz de llevar a cabo este
procedimiento, Albert llamó a una compañera residente a su casa y la
convenció para que fuese a ayudarle. Ella accedió con la condición de que él
visitaría a un terapeuta para resolver su problema.
CASO 5

LOS HÁBITOS DE UNA MAESTRA DE ESCUELA QUE AFECTAN A SU

CARRERA Y A SU MATRIMONIO

Ana es una maestra de escuela de 30 años con una historia iniciada 5 años
antes en la que se embarcaba en actividades y hábitos que le consumían gran
parte de su tiempo. Por ejemplo, le asaltaba la duda y el miedo de no haber
aprobado alguna asignatura cuando era estudiante, y hacía comprobaciones
repetitivas de sus boletines de calificaciones. También tenía muchas dudas y
miedos a la hora de conducir. Era capaz de ir del trabajo a casa y de volver para
iniciar de nuevo el recorrido sólo para comprobar que lo estaba haciendo bien.
Podía repetir la misma ruta varias veces en un mismo día. También se
preocupaba mucho y de forma recurrente acerca de males que podrían afectar
a sus padres, así como preocupación excesiva por su salud y dificultades para
ir a comprar comida ella sola por su gran indecisión que hacía que las compras
se hicieran interminables.

Estos hábitos aparecieron por primera vez cuando Ana iba al instituto,
cuando iba por la calle pensaba que se había dejado la estufa encendida, y
aunque estaba segura que la había apagado, tenía que volver y comprobar que
ya la había apagado antes de salir de casa. También recuerda que todas las
conductas aumentaron progresivamente durante la facultad y, en esa época,
empezó a leer una y otra vez las páginas de los libros antes de los exámenes
porque le asaltaba la duda de si realmente lo había leído todo completamente o
se había saltado alguna parte importe..

Durante los últimos 5 años, la paciente ha sufrido una escalada de sus

síntomas. Puede pasar perfectamente 3-4 horas ocupada con conductas de
comprobación. Emplea al menos 1 hora yendo y viniendo al comprobar los
fogones de la cocina, la estufa y la puerta principal. Una vez ha quedado
convencida de que todo está bien, vuelven las ideas que le preocupan y
necesita comprobarlo todo de nuevo, ya que piensa que si no lo hace la casa se
quemará o entrará algún ladrón. Suele pasar varias veces con el coche por el
mismo sitio, por miedo a haber atropellado a alguien o tropezado con algo. Su
agenda es una verdadera pesadilla, ya que tiene que comprobar una y otra vez
todo lo que ha registrado. Afirma que hay una asociación entre los
pensamientos obsesivos sobre los males que pueden afectar a sus padres y sus
comportamientos repetitivos. Por ejemplo, cree que debe llamar a su madre
cada día por la mañana y por la noche, sin importarle los inconvenientes que
esto suponga. Dice que está obsesionada con la idea de que, si un día deja de
llamar, su madre puede sufrir un infarto y morir, y será por su culpa, por
haberse olvidado de llamarla.
Cuando habla con el especialista, Ana es capaz de reconocer que sus miedos
son absurdos, sin embargo, le parece casi imposible no hacer estas llamadas
diarias sin sentirse extramadamente ansiosa y asustada. La paciente también
reza oraciones de un modo ritual, teniendo que empezar de nuevo cada vez
que comete el más mínimo error. Dice que estas oraciones garantizan que sus
padres seguirán gozando de buena salud. Una vez más, en el contexto de la
consulta puede admitir que, si un día deja de rezar estas oraciones lo más
probable es que la salud de sus padres no resulte afectada. No obstante,
también comenta que cuando intenta excluir este ritual de sus rutinas, se siente
muy asustada y culpable. La paciente también sufre numerosos pensamientos
obsesivos y una gran ansiedad respecto a su salud, que no mejoran con la
ejercitación de los rituales.

Además de los pensamientos obsesivos y los rituales, Ana describe cierta

tristeza que aparece de forma intermitente, pero afirma que no sufre ninguna
alteración afectiva persistente, ni signo o síntoma de un trastorno del estado de
ánimo. No presenta ninguna historia previa de trastorno de la conducta
alimentaria ni trastorno por tics.

En los últimos 5 años, Ana se ha ido aislando progresivamente a causa de sus

rituales y de sus ideas obsesivas. No va sola a comprar a la tienda de
comestibles porque le aterroriza que pueda hacer algo que la ponga en ridículo.
Por tanto, sólo sale de compras cuando la acompaña su marido o alguna amiga.
Su aislamiento social y su necesidad de estar con su marido cada vez que sale
han aumentado la tensión entre los cónyuges. Además de su tendencia a
aislarse de los demás, la paciente ha empezado a tener dudas sobre si quiere
tener un hijo o no. Su ambivalencia sobre un posible embarazo también
contribuye al confilcto conyugal.

Ana acude a su primera entrevista psiquiátrica accediendo a las demandas de

su esposo, quien había leído algo sobre nuevas investigaciones y nuevos
programas terapéuticos para estos trastornos y la animó a buscar un posible
tratamiento. Para Ana esto supone una tarea difícil, ya que tuvo una experiencia
negativa cuando le comentó lo que le pasaba a su ginecólogo. La paciente dice
que se sintió humillada, y que no quería buscar ningún tratamiento hasta que la
insistencia de su marido la convenció a hacerlo.

Sus antecedentes médicos personales son irrelevantes, con la excepción de

leves cambios de humor premenstruales. Asegura que no ha sufrido de ningún
traumatismo craneal ni infección del sistema nervioso central. Su historia
familiar incluye supersticiones, una extrema meticulosidad y comportamientos
de acumulación en la madre y en la abuela materna. También parece probable
que haya una historia familiar de tics motores en el padre de la paciente y en
dos tíos paternos. Anne no tiene antecedentes de abuso de alcohol uy otras
sustancias. En la evaluación inicial, el examen del estado mental de la paciente
revela un incremento de los movimientos motores, un afecto distímico/ansioso y
llanto intermitente. No se evidencian trastornos del contenido o el curso del
pensamiento.
CASO 6

LA CAÍDA DEL HÉROE

Ricardo es un bombero de 37 años. Es un hombre fuerte, barbudo y siempre se

ha sentido orgulloso de ser un hombre rudo. Fue hospitalizado hace más de un
año a causa de quemaduras de segundo y tercer grado en un 30% de su
cuerpo. Durante el mes que permaneció en la unidad de quemados fue un
paciente modélico y estoico, pero una semana después del alta, durante su
primera visita de seguimiento en la clínica, se puso a temblar y a tartamudear y
se mostró incapaz de responder a las preguntas del cirujano. Muy preocupado,
el cirujano pidió consulta con el psiquiatra de enlace y le presentó a Ricardo,
que agitaba las manos y decía enfadado: “lo sabía, ya me esperaba yo esto!”.

Aunque Ricardo intentaba parecer confiado, fumaba sin parar, miraba

furtivamente, se movía inquieto en la silla y a veces rompía a llorar. Cuando fue
capaz de calmarse un poco, explicó que no podía dejar de pensar en la forma
en que, por primera vez en su trabajo, entró solo en un edificio en llamas,
contraviniendo lo que dictaban las normas de seguridad que él tenía la
responsabilidad de enseñar, y sufrió quemaduras casi fatales.

Le dijo al entrevistador: “tiene usted delante a una ruina humana, yo, que una
vez fui un hombre bueno y valiente y el modelo de otros que querían ser como
yo”.

Admite ahora que su hospitalización fue soportable gracias a que el equipo

médico de la unidad de quemados era muy atento, pero que durante el mes
que estuvo ingresado le atormentaban a menudo las terribles pesadillas sobre
el fuego y cómo se quemaba. No comentó nada al respecto porque pensó que
las pesadillas se le pasarían. Ahora que está en casa, confiesa que se siente
constamente nervioso y bebe más de la cuenta para calmarse y poder dormir.

Se siente humillado por el error que cometió y no puede dejar de pensar en

ello. Sus pesadillas son recurrentes, en las que revive constantemente el
incendio, han empeorado desde que está en casa y tiene grandes dificultades
para dormirse porque teme mucho volver a soñar.

Por invitación de sus compañeros Ricardo visitó recientemente el parque de

bomberos, aunque con un gran esfuerzo. Cuando sonó una alarma de
incendios empezó a temblar y a sudar. Salió huyendo, alegando que se sentía
mal. Se avergüenza intensamente de haberse mostrado a sus compañeros en
estas condiciones sudando, temblando y muerto de miedo, en vez de mantener
el gesto valeroso que le caracterizaba.
Se le ha sugerido que vuelva al trabajo a tiempo parcial durante 2 semanas,
pero no cree que sea capaz de volver al parque de bomberos ni de salir a
apagar un fuego. Se siente destrozado: le da miedo salir de casa solo, y con
frecuencia se siente mareado y abandonado. Dice que nunca volverá a ser el
de antes y no quiere hablar con nadie. También manifiesta una sensación de
indefensión total y le horroriza su aspecto. Por primera vez ha empezado a
preguntarse si merece la pena vivir y su mujer comenta que le preocupa el
aumento en el consumo de alcohol que viene realizando en las dos últimas
semanas.
CASO 7

MIEDO AL COLEGIO

Susana es una chica de 17 años que está estudiando en el Instituto. en los

últimos 6 meses ha estado aterrorizada por estar en el colegio y ha sido enviada
a un servicio de tratamiento psiquiátrico ambulatorio. Cada vez que un profesor
le hace alguna pregunta en clase ella se queda totalmente confusa. Su corazón
empieza a latir rápidamente, comienza a sentirse mareada y piensa que va a
desmayarse. Ha tenido que dejar el coro del colegio. En los últimos 4 meses no
ha sido capaz de reunirse con sus compañeros durante la hora del recreo para
tomar el bocadillo en la cafetería ya que se siente terriblemente ansiosa. Tiene
grandes temblores y se asusta tanto que pierde el control de la retención de
orina. En los últimos 2 meses, se ha sentido cada vez más infeliz y ha perdido
todo el interés por las cosas del colegio. Se siente muy cansada, especialmente
por la mañana y tiene dificultades para concentrarse. Sus notas han descendido
de una manera harto considerable. Duerme muy poco y se despierta por la
mañana por lo menos 2 horas antes de tener que levantarse. Su apetito nunca
ha sido muy grande, pero en los últimos meses ha disminuido todavía más.
Siente que su futuro es muy sombrío y en varias ocasiones ha pensado que lo
mejor sería morirse. Los mejores momentos de Susana son por la noche,
cuando todos los problemas del día ya se han acabado y puede sentirse
tranquila y sola en su habitación.

Susana nació y creció en un pueblecito donde su padre era albañil. Vive con
sus padres y tiene 4 hermanos más, 2 chicos y 2 chicas. Tiene su propia
habitación. Describe las relaciones de sus padres como armoniosas, pero
también cuenta que su padre muchas veces se enfadaba porque creía que su
madre tenía un sentimiento de sobreprotección con ella. La niña creció
normalmente, tanto en la infancia como en la juventud. Parecía que era feliz y
que solventaba bien sus problemas hasta la edad de 14 años. A esta edad,
Susana pareció cambiar. Se hizo entonces cada vez más autocrítica y estaba
muy preocupada por saber lo que los demás pensaban sobre ella. Siempre
creía que los demás le ocultaban algo, se sentía inferior, le faltaba confianza y
temía que su comportamiento fuera extraño o que los demás pudieran pensar
que estaba loca.

Cuando tenía 15 años comenzó a ir a una escuela superior en un pueblo

cercano y obtenía unas notas bastante buenas, hasta que 6 meses antes de
este episodio que la llevó al ambulatorio comenzó a ir mal. Desde que empezó
el colegio Susana se sentía mal y sus relaciones no parecía buenas con el resto
de compañeros. Nunca fue capaz de tener amigos íntimos, siempre había sido
más baja que lo que era normal para su edad y nunca había comido demasiado.
A los 15 años recibió un tratamiento hormonal ya que sus menstruaciones se
producían de manera irregular. La madre dijo que una de las tias de la niña
también era muy nerviosa y que también tuvo que ser ingresada en un centro
psiquiátrico por una depresión.

En la exploración se comprobó que Susana era una chica delgada y algo baja
de estatura. Al comienzo de la entrevista se mostraba muy tensa y retraída, así
como bastante reticente. Más tarde, sin embargo, se fue relajando y se
mostraba con mayor confianza. Parecía presentar anhedonia pero no estaba
deprimida. No existían sentimientos de autoinculpación, ni de inhibición
psicomotora ni signos de pensamientos desordenados o rasgos característicos
psicóticos. No se observó que hubiera una tendencia a dramatizar su situación
ni tampoco que hubiera problemas neuróticos ni que se esforzara en solucionar
su problema. Susana admitía que sus miedos eran excesivos.
CASO 8

UN MÁSTER ANGUSTIOSO

Pep es un joven de 24 años, estudiante de máster. Se describe a sí mismo

como un hombre que siempre ha estado preocupado. No puede recordar
ningún momento en que no haya experimentado algún grado de tensión o de
aprensión. Fue enviado a la consulta del psiquiatra por el médico de medicina
general. Sus síntomas de ansiedad aparecieron hace mucho tiempo, pero se
han ido incrementando en frecuencia y en intensidad. en la Universidad era
incapaz de tomar decisiones por el miedo a equivocarse y a que los demás se
rieran de él.

Ahora, como estudiante de máster, está preocupado por lo que su coordinador

de máster pueda pensar de él. Sufre unos súbitos ataques de miedo cuando se
levanta por la mañana. Se siente nervioso, cansado, con ligeros dolores de
cabeza y con extrasístoles. tiene dificultades para concentrarse en sus estudios,
y sus pensamientos parece que "giran y giran como si fuera un disco". Tiene
dificultades para alejar estos pensamientos de él. tiene miedo de ir a la
universidad pero también se siente ansioso cuando no tiene nada planeado
para el día que no asiste a ella. Su sueño y su apetito son normales y no hace
nada por evitar alguna situación específica. El médico de cabecera le ha
prescrito Alprazolán, pero sólo lo ha tomado de vez en cuando porque le hace
dormir demasiado.

Los padres de Pep todavía viven. Él describe a su padre como "muy agresivo
de palabra", como un gran bebedor y como una persona que nunca ha querido
ir al psiquiatra. Tiene 2 hermanas gemelas que visitan regularmente al
psiquiatra por su gran introversión y por sus dificultades para relacionarse con
la gente. No hay otros antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica ni
suicidio.

Pep cuenta que tiene gran cantidad de amigos en la universidad. También

recuerda el comportamiento agresivo de su padre, que le decía constantemente
que era un estúpido. Trabajó muchísimo en el colegio para contrarrestar sus
críticas, pero, a pesar de todo, sus notas no fueron demasiado sobresalientes.
Se fue a vivir fuera de casa cuando comenzó a estudiar idiomas en la
universidad y actualmente está en el segundo año de sus estudios de máster.

No ha tenido nunca problemas médicos importantes. No fuma, no bebe más

que alguna copa en alguna ocasión y nunca había consumido drogas. Cuando
empeoró, empezó a dejar el café porque creyó que aumentaba sus síntomas de
ansiedad.

Se presenta vestido de manera apropiada, muy acicalado, pero parece nervioso

y está muy pálido. Su humor es neutro y no hay pruebas de que tuviera
percepciones anormales, ideas delirante o lenguaje incoherente. Sus funciones
cognoscitivas eran normales. Todos los análisis sanguíneos dieron resultados
que estaban entre los límites normales.
CASO 9

SE ME ROMPE EL CORAZÓN

La Sra. Gómez tiene 33 años, está casada y trabaja como secretaria en la

oficina de seguros de su marido.

La Sra. Gómez acude a una clínica especializada después de leer un artículo en

una revista donde se describían los problemas hipocondríacos. En los últimos
10 años, había ido a visitar a diversos médicos ya que creía que tenía ataques al
corazón.

Su problema comenzó después del parto de su único hijo. Un día, mientras

realizaba los ejercicios de una clase para recuperación después del parto, se
dio cuenta de que sufría una gran taquicardia. Enseguida empezó a tener
intensos dolores en el pecho y dificultades para respirar. Comenzó a sudar y a
temblar, se sintió con mareos y tuvo la sensación de tener temblores en su
brazo izquierdo. Por tanto, temió que estaba a punto de tener un ataque al
corazón. Inmediatamente dejó al niño en la clase y se fue rápidamente a las
urgencias de un hospital para ser atendida. Se le realizó un electrocardiograma
pero no se encontró ninguna anomalía. Desde entonces, la Sra. Gómez tiene
unos ataques similares que le duraban de unos 15 a 20 minutos varias veces al
mes. Normalmente llamaba pidiendo ayuda y fue vista por varios médicos.
Desde que tenía 10 años, la Sra. Gómez había pasado por "demasiadas"
consultas y había sido vista por numerosos médicos, pero siempre se le había
asegurado que no tenía ningún trastorno físico. Después de sus primeros
"ataques al corazón", sólo pensaba en que podía tener uno de estos ataques
cuando estuviera fuera de casa en lugares en los que no pudiera tener una
ayuda médica rápida. La Sra. Gómez sin embargo, era todavía capaz de salir
sola normalmente fuera de casa, pero a condición de llevar consigo el teléfono
móvil y poder así ponerse en contacto con los servicios de urgencia si fuera
necesario. A pesar de todo, evitaba tener que entrar en los bancos, en los
centros comerciales y en los cines, donde pensaba que era difícil salir con
rapidez. Los "ataques" han continuado apareciendo y siempre ocurren en
lugares donde ella tiene miedo de que aparezcan. Ella reconoce que, tanto los
´sintomas como su miedo a que aparezcan son excesivos y no tienen una base
consistente, pero al mismo tiempo comprende que todo esto está dominando
su vida. Se siente levemente deprimida y cansada y tiene dificultades para
concentrarse.
Al principio fue tratada con diversos tipos de betabloqueantes pensando que
tenía lo que ella llamaba un "corazón irritable". El médico de familia le prescribió
diazepán y tomaba 5 mg tres veces al día desde hacía 8 años sin que le hiciera
ningún efecto.

Su padre era funcionario y su madre profesora en un colegio. Tenía un

hermano que era dos años más joven que ella y trabajaba como ingeniero en
una empresa. Cuando terminó sus estudios en el colegio, siguió unos cursos en
una institución para obtener el título de secretariado y más tarde entró a
trabajar como secretaria en un bufete de abogados. A la edad de 22 años se
casó con un abogado que era 10 años mayor que ella y, al año siguiente, el
matrimonio tuvo un hijo. A causa de sus ataques al corazón pasó a trabajar en
régimen de media jornada y el resto del tiempo ayudaba a su marido. Tenían
muy buenos ingresos y vivían muy bien.

La paciente se describe a sí misma como "tranquila pero nerviosa" y a menudo,

se siente nerviosa y no le gusta estar en ambientes desconocidos. Siempre ha
sido muy sensible a las críticas y no le gusta relacionarse con otras personas si
no las conoce bien.

Desde su niñez ha tenido miedo por las situaciones en las que hubiera que
correr algún riesgo, y así ha desarrollado miedo a volar y ha tenido un bajo nivel
de autoconfianza y tiene tendencia a creerse inferior a las demás personas. Su
humor es inestable, con tendencia a reacciones depresivas cuando es incapaz
de hacer una cosa o es criticada por algo que ha hecho.

Su padre parece ser que era introvertido y que tenía un humor depresivo, pero
nunca había tenido que ir al psiquiatra. Una de sus hermanas fue ingresada en
una unidad de psiquiatría porque "estaba mal de los nervios". Lo que
presumiblemente puede pensarse que eran episodios de depresión.

Durante su juventud, La Sra Gómez era de constitución débil. Parecía que se

resfriaba o tenía la gripe con muchísima frecuencia. También había estado
enferma en varias ocasiones por tomar ciertos alimentos, teniendo con
frecuencia dolores de estómago. También había tenido dolores musculares en
cuello y espalda. Las exploraciones no detectaron nada que pudiera indicar la
presencia de un trastorno somático. Durante el embarazo, sólo tuvo un leve
ataque de pre-eclampsia, unos días antes del parto, que fue tratado con éxito.
Su presión sanguínea era normal y no se detectaron alteraciones cardíacas.

En la exploración no parecía deprimida pero estaba nerviosa y hablaba muy

deprisa, con una sensación de urgencia. Describe sus problemas de una
manera vívida y sin que se le preguntara por ellos, parecía que estaba
deseando que el médico que la examinaba le ayudara. Parecía que era bastante
inteligente. No parecían existir síntomas psicóticos. Los exámenes físicos y
neurológicos no revelaron trastornos físicos. El electroencefalograma y las
pruebas serológicas eran normales. No había alteraciones de las pruebas de la
función tiroidea.
CASO 10

LENTO E INEFICIENTE

Juan es un chico de 23 años que no está casado y trabaja sin sueldo en una
granja familiar.

Ha sido enviado al servicio de salud mental ambulatorio por su médico de

cabecera ya que se queja de una gran lentitud y gran indecisión. Su problema
ha ido aumentando de manera gradual en los últimos 5 años. Durante este
tiempo, cada vez ha estado más preocupado por la idea de que hiciera lo que
hiciera, algo estaría mal y podría ser perjudicial para los demás. Siente la
necesidad de pasar mucho tiempo pensando sobre su comportamiento para
estar seguro de que no ha causado ningún perjuicio. Dice que estas ideas
comenzaron a estar en su mente cuando estaba en el colegio. Estaba interno y
recordaba que pensaba que cuando se lavaba su ropa podía haber mezclado
sin querer alguna ropa de sus compañeros con la suya. También estaba
preocupado por la posibilidad de que hubiese gastado algo de dinero que a lo
mejor no era suyo y que había tomado a sus compañeros, aunque de hecho
nunca había quitado ningún dinero a ningún compañero y siempre había
pagado todo lo que debía a sus amigos. Se sentía obligado a mirar con mucho
cuidado lo que había echado a lavar o si había apagado las luces. Pensaba que,
de otro modo, alguien podía sentirse perjudicado por lo que había hecho.
Finalmente gastaba tanto tiempo en comprobar las cosas que había hecho bien
o mal que no tenía tiempo para estudiar y tuvo que dejar el colegio sin haber
obtenido ninguna titulación de grado medio.

Al año siguiente se fue a hacer el servicio militar, donde no le dieron tiempo

suficiente para estar pensando en su comportamiento. Sin embargo, cuando
volvió a su casa, otra vez volvió a él la necesidad de comprobar todo lo que
pensaba hacer. Juan no era capaz de conducir un coche porque si pasaban
gentes o animales por la carretera tenía que parar y comprobar que no había
causado ningún daño. Era incapaz de ir con su padre a cazar porque después
de cada disparo sentía la necesidad de comprobar que nadie había sido dañado
ni a su derecha ni a su izquierda, ni siquiera detrás de él, aunque supiera que
esto era totalmente imposible. Su capacidad para trabajar disminuyó, ya que
era imposible que realizara normalmente ninguna tarea, puesto que cuando
conseguía un trabajo tenía que estar continuamente mirando si todo lo que
hacía estaba bien, incluso antes de haber terminado con lo que estaba
haciendo.

A veces, se encontraba a Juan sentado sin moverse, con los ojos fijos en el
suelo, absorto en sus pensamientos. Cuando se hablaba con él decía muy poco
y se paraba súbitamente en la mitad de las frases, o en la mitad de las palabras.
Incluso en las cosas que conocía bien, continuamente estaba
reconsiderándolas y comprobándolas antes de continuar haciéndolas. Juan
intentaba de manera consciente dejar a un lado su necesidad de comprobar
todo lo que estaba haciendo pero no tuvo éxito. Gradualmente fue perdiendo la
confianza en sí mismo, se sentía muy poco animado, se fatigaba en exceso,
había perdido totalmente la iniciativa y pasaba mucho tiempo tumbado o
durmiendo. No manifestaba ningún sentimiento de ser controlado o influido
desde el exterior y tampoco había tenido experiencias alucinatorias.

Juan había nacido y crecido en una granja en el medio del campo. En el colegio
fue razonablemente bien y, posteriormente, tuvo varios trabajo como ayudante
de granjero y siguió estudiando el bachillerato pensando en continuar los
estudios. Los 2 años anteriores a la consulta médica, estuvo trabajando sin
salario en la granja de la familia, donde también vivía. Cuando Juan tenía 16
años, su madre se había suicidado en una fase en la que tenía un humor
depresivo. Su madre tenía un trastorno bipolar, según dijo el médico de la
familia. Parece que a Juan no le costó aceptar su muerte. Tenía un hermano y
una hermana más jóvenes que él y que también vivían en casa. Su padre se
volvió a casar y su madrastra parecía que había aceptado a los niños de buen
grado.

Juan es reservado y distante y tiene unos movimientos lentos. Viste de manera

sencilla pero correcta. Habla muy lentamente y responde a las preguntas
después de largas pausas. Su humor parece levemente deprimido y su
autoestima es muy baja. Su respuesta emocional carece de matices, pero es
normal y su manera de hablar no parece incoherente. No parecen existir
síntomas psicóticos ni de neurosis depresiva. Tampoco se han encontrado
signos de que el paciente se beneficie de su sintomatología. Al final de la
primera visita, tenía dificultades para dejar la consulta y tenía la idea convulsiva
de que había cogido algo que no le pertenecía.
CASO 11

UNA ADOLESCENTE COMPLICADA

Lidia es una chica de 15 años que acude a consulta acompañada por sus
padres. Estos se quejan de que Lidia está pasando por una adolescencia
muy complicada y que han notado un cambio bastante grande en su
conducta que les preocupa. Relatan que la conducta de Lidia está causando
múltiples problemas tanto en casa como en el instituto donde estudia y que
por mucho que hablan con ella, la castigan o la ignoran todo parece ir a
peor. Ha pasado de ser una niña muy responsable a ser totalmente rebelde

Su madre se queja de que últimamente llegan tarde a todas partes

incluyendo el instituto donde ya ha recibido varias notificaciones por su
impuntualidad. También ha recibido alguna nota del profesorado diciéndoles
que entre clase y clase Lidia también suele llegar tarde y varias veces ha
faltado a alguna clase completa después del descanso. Los profesores han
detectado que se encierra en los baños del centro pero no saben qué hace.
Cuando está en casa pasa casi todo su tiempo en el baño, usando su móvil
y/o encerrada en su habitación.

Su rendimiento académico ha bajado notablemente, y este curso por

primera vez ha suspendido 4 asignaturas. Los profesores también se quejan
de que se ha vuelto muy descuidada y últimamente entrega los trabajos muy
sucios, con tachones, rectificaciones y cambios de última hora que los
hacen ilegibles.

Los padres no saben bien a qué se debe este cambio pero lo relacionan con
la muerte de su abuela. La abuela materna murió hace ahora un año. Vivía
con la familia y había colaborado muy activamente a la crianza de Lidia y de
su hermana, ya que ambos padres trabajaban. La abuela era una señora
muy cariñosa, religiosa y muy pulcra y cumplidora en todas sus acciones.
Lidia y su hermana tenían una relación muy buena con ella y su muerte fue
un duro golpe. Desde entonces pasan bastante tiempo solas en casa.

La madre también cree que Lidia se ha vuelto demasiado presumida, pasa

horas eligiendo su ropa, probándosela y colocándosela correctamente frente
al espejo. Le sucede lo mismo con su peinado, puede estar una eternidad
frente el espejo colocándolo correctamente. Una de las quejas familiares
tiene que ver con el tiempo que pasa ocupando el único baño que hay en la
vivienda y es que cada vez lo ocupa más tiempo, llegando a estar encerrada
horas.
Todos están de acuerdo en este punto. Lidia reconoce que el tiempo que
pasa es excesivo, a ella le gustaría estar menos tiempo pero dice que no lo
puede controlar. Piensa que su aspecto debe ser perfecto y si no emplea
todo ese tiempo luego se siente mal, nerviosa e insegura. Le ocurre lo
mismo con el movil, necesita revisar constantemente que no tiene ninguna
notificación pendiente y que ha colgado la última llamada correctamente.
Tiene la sensación de que si no lo comprueba puede ser que alguna de sus
amigas esté oyendo las conversaciones que mantienen en casa. Aunque
admite que esto es muy improbable y que no tiene sentido que esté
mirándolo continuamente.

Lidia se queja de no ser capaz de tomar decisiones o de que le cuestan

mucho. Tarda mucho tiempo en realizar las cosas y realmente no es un
problema de organización. Ha comenzado a levantarse una hora antes para
así intentar no llegar tarde a clase, pero haga lo que haga, parece que le es
imposible. Reconoce por primera vez ante sus padres que cuando falta a
clase o llega tarde entre horas se debe a que está en el baño asegurándose
de que su ropa y su peinado son correctos. Le causa mucho malestar que
no sea así.

Dice que el problema que tiene con el rendimiento académico se debe

también a la incapacidad de tomar decisiones. Realiza los trabajos después
de modificarlos muchísimo. Pero no puede evitar volver a revisarlos en el
bus y realizar anotaciones y rectificaciones de última hora a mano.

Otro problema que tiene es que se siente agotada. Por las noches se
duerme tarde. Debe recitar un número indeterminado de veces las
oraciones que le enseñó su abuela, si no lo hace correctamente piensa que
algo les puede ocurrir a sus padres de vuelta a casa y que podrían morir por
su culpa. Por este motivo puede repetir las oraciones decenas de veces,
asegurándose de que lo hace correctamente.

A la exploración se la observa extremadamente pulcra en su imagen, el

peinado es perfecto, al igual que su ropa y su indumentaria en general. Su
aspecto es saludable. No aparenta estar triste, aunque todas estas "manías"
la preocupan, dice que se siente una persona afortunada y que es feliz. No
se observan ideas delirantes.
CASO 12

UN CHICO MUY LIMPIO

Lucas es un chico de 18 años que ha dejado de ir a la Universidad por su

enfermedad. Cuando tenía unos 15 años sus padres se dieron cuenta de que
después de entregar los periódicos y revistas se lavaba las manos cada vez con
más frecuencia y durante más tiempo. Algunas veces tardaba más de una hora
en el lavabo. Cuando se le preguntó sobre esto dijo que sentía que estaba
siendo contaminado por las mujeres famosas que aparecían en las revistas .
También tenía miedo de que con el contacto con los chicos del colegio pudiera
llegar a ser como ellos ("simple, tonto impulsivo, agresivo y estúpido"). Ya que
temía que los niños del colegio le tocaran cuando iba en autobús, insistía en
que su madre debía llevarle todos los días al colegio en el coche. Lucas pronto
empezó a decir que las paredes, los muebles y los objetos de la casa de sus
padres estaban contaminados por los visitantes menos educados. Sólo su
propia habitación en donde no permitía la entrada de nadie, parecía que estaba
sin contaminar. Después empezó a decir que las calles, los edificios, las tiendas
y las playas estaban contaminadas y n dejaba de ir o de pasar por los sitios que
pensaba que estaban contaminados. Dejó de jugar al tenis, actividad que
apreciaba mucho, y también dejó el equipo de fútbol en el que jugaba. Casi
todo el tiempo libre que tenía lo pasaba en su habitación con las cortinas
echadas, sentado durante horas en su silla sin hacer nada. Incluso se negaba a
ponerse cualquier ropa suya que fuera lavada y planchada a menos que su
madre la lavara y la planchara bajo su directa supervisión. Al final, ya no podía
tocar ni los periódicos, ni las revistas ni tampoco sus libros del colegio. En
consecuencia sufrió un fracaso escolar total ya que no podía seguir las
lecciones y muchos días no acudía al colegio.

Lo peor de todo fueron sus rituales de ducha, en donde gastaba muchas horas
empleando un montón de geles de baño. Podía estar limpiándose las uñas
durante mucho tiempo hasta que comenzaban a sangrar y su piel estaba llena
de arañazos y excoriaciones. Cuando sus padres intentaron que no se duchara
tanto su conducta se hizo agresiva. Ante sus desesperados intentos de que
comprendiera que su contaminación y todos sus rituales para limpiarse no
tenían ninguna base de sensatez constantemente respondía: "Ya sé que esto no
tiene sentido pero tengo que hacerlo, no lo puedo evitar". Muchas veces se le
notaba desesperado e infeliz por su problema y empezaba a gritar y a
enfadarse consigo mismo.

Lucas creció junto a sus padres y era el segundo de 4 hermanos. El padre era
arquitecto y la madre trabajaba en una librería. Su parto y su niñez fueron
normales. Desde la infancia, Lucas había sido muy ordenado, tenía muchas
ganas de ayudar a los demás y de hacer las cosas bien. En el colegio, era muy
ambicioso pero sus notas eran poco sobresalientes. En casa y en el colegio era
muy ambicioso pero sus notas eran poco sobresalientes. En casa y en el
colegio era ordenado. Siempre tenía su habitación muy limpia y todo muy
arreglado. No quería ir con los compañeros que no iban correctamente
vestidos. Cuando tenía unos 13 años perdió mucho peso y a la edad de 14 años
era un chico muy alto (medía unos 1.80m). Tenía a esa edad la apariencia de un
chico mayor. A pesar de la enfermedad, era un chico amante de los deportes,
especialmente del tenis, del fútbol y del ciclismo.

Su padre, que tenía 49 años en ese momento, provenía de una familia de

militares que tenían un sentido muy estricto de lo que se debía hacer. Su madre
de 50 años provenía de una familia parecida que siempre había sido muy
estricta con ella. Un primo de su padre padecía de una neurosis compulsiva
pero no había más antecedentes de trastornos psiquiátricos en la familia.

En la entrevista el chico parecía que era muy tímido y que se mostraba reticente
a ser tratado por un médico. Parecía que tenía dificultades para hablar de sí
mismo, y especialmente sobre sus emociones. Se daba cuenta de que lo que lo
atormentaba eran ideas o impulsos propios y que no tenían ningún tipo de
sentido. Inicialmente había intentado resistirse a ellas, pero solamente lo había
conseguido en alguna ocasión, por lo que, finalmente, había desistido de
hacerlo. Al principio, el seguir sus impulsos parecía que le hacía salir de su
estado de nerviosismo, pero más tarde llegó a parecerle una condena. No había
pruebas de que sufriera alucinaciones o ideas delirantes. su forma de hablar era
normal y no se observaron rasgos característicos de catatonia. Durante toda la
entrevista parecía que estaba levemente deprimido. No había problemas
cognoscitivos y estaba bien orientado en todos los aspectos.
CASO 13 ANABEL

Anabel es una niña de 8 años que acude a consulta con su madre, que
manifiesta tienen un grave problema desde hace unos cuatro meses. Las
dificultades han aparecido en cuanto a lo que ella llama "la dependencia que
Anabel tiene conmigo".

La madre refiere que le resulta muy difícil hacer una vida normal, porque
Anabel se niega a realizar actividades que antes hacía de buen grado y que
incluso se está negando a acudir al colegio. Uno de los mayores problemas es
que cuando Anabel no quiere realizar estas actividades bien finge estar enferma
o bien "monta un espectáculo bochornoso en cualquier sitio". En los últimos
meses ha tenido fuertes dolores abdominales con la frecuencia suficiente para
faltar bastantes días al colegio. Frecuentemente también se queja de que le
duele la cabeza. Su médico ha realizado todas las exploraciones pertinentes
con resultados negativos y se la deriva a salud mental.

Anabel vive con su madre y con la pareja de ésta desde hace 10 meses. Los
padres llevan separados aproximadamente un año. La madre cuenta que ha
aceptado muy bien su nueva relación. La nueva pareja es también separada y
tiene un hijo de 20 años de su anterior relación y la relación con Anabel ha sido
muy buena desde el principio. Asimismo, Anabel tiene mucha relación tanto con
la familia de la nueva pareja de su madre como con la familia paterna y suele
relacionarse con dos primas paternas habitualmente.

El padre, que trabaja en la construcción vive en otro municipio a pocos

kilómetros. Sin embargo la relación con Anabel se ha enfriado bastante desde
la separación. Anabel suele verle los sábados por la tarde, pero estas visitas
cada vez son más cortas y alguna vez se han anulado por imprevistos del
padre. Anabel no se ha quedado nunca a dormir en casa de su padre. La madre
lo define como un hombre bueno pero de poco carácter, muy pasivo, que
siempre necesita alguien que le diga lo que tiene que hacer. La madre cree que
Anabel se aburre cuando visita a su padre y que este tampoco manifiesta
mucho interés por interactuar con su hija, aunque cuando estaban casados la
relación entre padre e hija era muy buena.

La madre cuenta que Anabel ha manifestado más de una vez su temor a que su
madre pueda tener un accidente o fugarse de casa con otro hombre, o que
pueda ocurrir cualquier otra cosa cuando no están juntas que les impida volver
a verse. Alguna vez ha contado que ha tenido pesadillas con este tema.
Cuando hablamos con Anabel se evidencia un hermetismo importante en torno
al tema de la separación y a toda la ambivalencia en la relación con su padre.
Parece que Anabel se encuentra en un momento de conflicto y en algún
momento manifiesta que no quiere hablar de este tema o contesta
frecuentemente con un "no sé".

Cuando le preguntamos cuál cree que es el motivo de que estemos hablando

dice que porque ya no le gusta ir al colegio y porque no se quiere quedar a
dormir en casa de sus primas.

La madre está preocupada por los inconvenientes que esto les ocasiona en el
día a día, ya que incluso para hacer la compra Anabel ha llegado alguna vez a
manifestar su preocupación y sufrimiento y también porque las faltas
continuadas están afectando su aprendizaje escolar. Por otra parte, Anabel ha
dejado de visitar a sus primas, no quiere estar con su padre y no suele querer
visitar a sus amigas y amigos si su madre no está presente en todo momento.
CASO 14 “UNA CANTANTE CON MIEDO ESCÉNICO”

Con estas palabras, la cantante Pastora Soler sorprendió a sus fans el 8 de

Marzo de 2014.

Se trata de una cantante de largo recorrido, que lleva más de 20 años

trabajando y encadenando éxitos. Es una artista conocida y los promotores,
televisiones, radios, discográficas y el público confían en ella por tratarse de
una profesional fiable, segura de sí misma, trabajadora y responsable.

Tras desarrollar una carrera de éxito, el 3 de Marzo de 2012 es elegida por un

programa de Radio Televisión Española para representar a España en el festival
de Eurovisión ese mismo año. La cantante venía trabajando de forma frenética
durante los meses anteriores para preparar la canción y defender su
candidatura. Finalmente tiene éxito y en Mayo de 2012 participa en el Festival.

Aunque inicialmente la canción es una de las favoritas y la actuación de la

cantante es muy correcta, finalmente queda relegada a la décimo octava
posición de un total de 26 países. Aún así el éxito a nivel nacional es grande y la
cantante inicia una desenfrenada cascada de entrevistas, partipación en
programas de televisión y actuaciones, inicia la grabación de un nuevo disco y
se embarca en una espectacular gira de conciertos que recorre toda España y
parte de latinoamérica.

Es durante esta gira de conciertos que en 2014 sufre un desmayo durante un

concierto, cae al suelo y pierde el conocimiento, por lo que el concierto se tiene
que interrumpir. En palabras de la propia cantante:

“"Estaba por la mitad avanzada del concierto. Veía que no podía, que los
nervios no se me pasaban y en una canción empecé a hiperventilar.Venía un
cambio de ropa y antes de salir del escenario me desmayé. No me acuerdo
de nada… Estaba entre bambalinas allí tirada"

En este enlace se puede visionar el momento en el que la cantante pierde el

conocimiento:

https://www.youtube.com/watch?v=QVypPpaaRw8

Inicialmente, los médicos le indican que se trata de un caso de agotamiento por

el hecho de estar trabajando de forma tan intensa. Recomiendan a la cantante
que se tome un descanso y que baje el ritmo. Sin embargo, para ella este
hecho se convierte en un punto de inflexión y se da cuenta de que hay algo
más, de que algo le pasa.

“Yo sabía que algo más me pasaba. Yo llevaba 20 años disfrutando de mi

trabajo, satisfecha con cada concierto en directo. Para mi un concierto era una
ocasión especial, lo daba todo y lo recibía todo y cuando acababa estaba
pletórica. Esto había dejado de ocurrirme, llevaba un tiempo en el que me daba
angustia trabajar, estaba en el escenario y me sentía nerviosa, no disfrutaba,
tenía ganas de acabar cuanto antes e irme a casa. En este momento me di
cuenta de que no era un simple agotamiento. De que había algo más. Después
de Eurovisión yo solita me empecé a poner el listón muy alto. Tenía un
repertorio muy exigente y vivía obsesionada. Empecé a dejar de lado a mi
verdadera persona”

La cantante decide bajar el ritmo, se toma 7 meses de descanso y cancela

varios conciertos. Cuando cree que está prepara decide retomar la gira
iniciándola con un concierto en Málaga. Tras 60 minutos de concierto la
cantante decide cancelarlo ante la sorpresa del público congregado allí. Su
marido sale al escenario y comenta “a pesar de que ella quería continuar, es
por motivos de salud que no puede hacerlo y que lo siente mucho”.
Posteriormente, la cantante comenta que estaba muy nerviosa, que le costaba
respirar, mientras cantaba ella notaba que no lo estaba haciendo como tenía
que hacerlo, al darse cuenta se agobió aún más y se puso aún mas nerviosa,
sentía que se iba a asfixiar, que el corazón le latía muy rápido y que no paraba
de sudar. En ese momento pensaba que se volvería a desmayar y que volvería
a caer al suelo.

“Era como si estuviese a punto de morir asfixiada, los nervios me comían por
dentro, no podía oirme cantar, tan solo oía como retumbaba el latido del
corazón dentro de la cabeza, era incapaz de concentrarme, tenía miedo de que
me fuese a ocurrir algo y de la rección del público si notaban que algo iba mal.”

Es en este momento en el que la cantante decide emitir el comunicado en su

página de Facebook y retirarse de los escenarios y de cualquier actividad
personal durante un tiempo. Tras esto la cantante ha descrito cómo se sentía:

“Lo más importante que tenía en ese momento en mi vida, que era mi voz
estaba empezando a fallarme. Yo ya había notado esto anteriormente, pero en
el concierto de Málaga se hizo más evidente. No estaba cantando bien. Tuve
que abandonar el teatro, meterme en un coche e irme a casa. “

“En ese momento quería morirme, quería que se abriera un agujero en la tierra
y desaparecer. Los días posteriores fueron muy duros, quería morirme, incluso
llegué a pensar en el suicidio. Pasaron meses en los que no pude volver a
cantar delante de nadie, no me atrevía. Tampoco quería estar con gente. Quería
estar tranquila y pasar el máximo de tiempo posible en casa con la compañía de
mi marido qu en ese momento era la única persona que me aportaba
tranquilidad. Me sentía inquieta, ansiosa, y no podía parar de pensar en que eso
me pudiera ocurrir en cualquier otro momento y en si sería capaz de volver a
cantar alguna vez”.
CASO 15 ATENTADO EN NAIROBI

Morai es un hombre casado de 38 años que tiene tres hijos y trabaja como
técnico de ascensores.

Acude a la clínica 6 años después de la explosión de una bomba remitido por

su médico de cabecera. No tiene antecedentes relvantes de problemas físicos
ni psiquiátricos.

Relata que se encontraba reparando un ascensor junto con otros dos técnicos
en la sala de máquinas sobre el vigesimo primer piso de un edificio adyacente a
la embajada de Estados Unidos en Nairobi cuando estalló una bomba el 7 de
Agosto de 1998.

La primera explosión se produjo a las 10.40 y fue causada por una granada y
esta se sintió en el mismo momento en el que Morai había pulsado un
interruptor que ponía en marcha el ascensor reparado, lo que le dio una
impresión inicial de que él había causado la explosión a través de algún fallo
eléctrico y de que algo había ocurrido que había sido por su culpa.

En el momento vio que habían muerto sus dos compañeros y pensó que él los
había matado. Se dirigió rapidamente a pulsar de nuevo el interruptor de
apagado cuando en ese momento detonó una seguna explosión aún mucho
más fuerte, la granada había puesto en marcha un mecanismo que causó la
explosión de más de una tonelada de TNT.

El lugar se oscureció con el polvo por todas partes, y él fue arrojado al suelo y
en ese momento pensó que iba a morir. Momentos después escuchó a uno de
sus compañeros llamarlo por su nombre y se sintió aliviado de saber que aún
estaba vivo.

Lograron salir a la escalera principal, todo estaba manchado de sangre, el olor a

sangre era muy distinguible, pudieron bajar pasando por encima de los
cadáveres. En su camino de bajada ayudaron a otras personas que estaban
malheridas, todo eran gritos de socorro, cadáveres, sangre y confusión.

Tras lograr salir del edificio Morai recordó que había desconectado el
interruptor principal de los ascensores, que quizás podrían haber ayudado a
evacuar el edificio. Mientras tenía este pensamiento se dio cuenta también de
que no sólo había impedido la evacuación sino que quizás, al desconectar los
ascensores había dejado a gente atrapada en ellos sin posibilidad de salir.

No puedo soportar el pensamiento de la gente atrapado en los ascensores por

su culpa, así que regresó al edificio en medio de las protestas del personal de
seguridad. Subió todos los pisos para comprobar que todos los ascensores
estaban abiertos y que no había gente atrapada dentro.

Mientras realizaba estas comprobaciones resbaló con la sangre, cayó al suelo y

se realizó cortes importantes en las palmas de las manos con los cristales que
se encontraban en el suelo.

Cuando volvió a salir del edificio se quedó allí de pie, inmóvil, mirando todo el
proceso de rescate durante 5 horas. Una vez pasado ese tiempo reaccionó y
pensó que su familia debía estar preocupada por él, y entonces fue a casa. A
día de hoy no tiene ningún recuerdo de todo lo que pasó durante esas 5 horas,
tan sólo sabe que se encontraba en shock.

Esa noche no pudo dormir. Continuaba visualizando escenas de la explosión,

heridos, cuerpos sangrantes, muertos, miembros…..en los siguientes días
desarrolló aversión a la carne, no podía comer carne ni ver a ninguna persona
comiendo carne, tenía que levantarse y salir de la escena inmediatamente. Si su
familia quería cocinar carne tenían que hacerlo cuando él no estaba presente y
comerla fuera de su vista.

En los siguientes días se puso muy sensible al ruido. Cualquier portazo, sonido
fuerte o inesperado le ponía muy nervioso. Buscaba mantenerse en lugares
tranquilos silenciosos y no ser molestado. Estuvo así durante unos tres días
aproximadamente, luego dijo que se sentía mejor y que quería volver al trabajo.

Pensó que volviendo a trabajar estaría más entretenido y le resultaría más fácil
olvidar lo ocurrido. Sin embargo, sus compañeros de trabajo y amigos no
paraban de preguntarle sobre ese fatídico día y se sintió muy incómodo y
agobiado. Como no quería hablar del asunto, comenzó a evitar activamente a
las personas para que así no tuvieran oportunidad de preguntarle.

Una semana después desarrolló algunos dolores y molestias corporales. Visitó a

su médico de cabecera y comenzó a tomar analgésicos aunque no le dieron
ningún resultado y los dolores continuaron. Seguía teniendo mayores
dificultades para dormir, pérdida de apetito, y comenzó a experimentar
palpitaciones. También refirió una incómoda sensación en su estómago,
sensación de miedo y el presentimiento de que algo malo iba a suceder.

Se encontraba constantemente preocupado, con bajo estado de ánimo,

desarrolló sentimientos de culpa, preguntándose porqué había sobrevivido
cuando tanta gente había muerto en la explosión.

Aunque sabía que no era así, y que la causa había sido un atentado terrorista,
seguía teniendo la sensación de que al apretar el interruptor justo cuando se
produjo la detonación él podría tener alguna culpa.
Se empezó a asustar de estar solo, le resultaba difícil poder comunicarse con
las personas que lo rodeaban, incluída su propia familia.

Encontró que había perdido todo interés sexual y no podía lograr una erección.
En ese momento volvió a ver a su médico de cabecera, quien le recetó sildenafil
(Viagra) y esto parece que le proporcionó alguna mejoría, aunque las relaciones
sexuales no le resultaban placenteras.

Actualmente, 6 años después Morai acude a la clínica recomendado por su

médico de cabecera. Este ha ido acumulando evidencia de que las diferentes
quejas de su paciente se mantienen a lo largo de los años y aunque mantiene
su funcionamiento laboral, otras esferas de su vida están gravemente afectadas.

Su familia se queja de que ya no parece él, de que parece desconectado

emocionalmente de las personas que lo rodean y que su mujer ha comenzado a
plantearse el divorcio
CASO 16 PERDIDA

Juana es una señora de 75 años que ha estado dos meses viviendo en una
residencia de tercera edad situada en Palencia. Al poco tiempo de su ingreso
se notó un deterioro en su funcionamiento diario. Disminuyó su apetito y
necesitaba estimulación por parte del personal para que comiera, igualmente
en varias ocasiones se la encontró deambulando por la residencia en plena
noche y el personal debió acompañarla a la cama. Pasó de ser una mujer
animosa y amable a mostrarse triste y cada vez más irritable. A las tres
semanas del ingreso se le pautó un ansiolítico, que mejoró un poco el sueño,
pero en el día a día Juana continuaba mostrándose irritable y apática, no
parecía interesada en ninguna actividad. Algunos miembros del personal
manifestaron su preocupación por haber escuchado que Juana decía que la
habían engañado, que se había quedado sin su casa y que ella no debía estar
allí, que le habían quitado todo y que ahora no sabía qué hacer allí, que estaba
abandonada. Pero no parecía que tuviese sintomatología delirante. Juana tenía
previsto ir a vivir con su hija a Madrid, y para ello había vendido su casa para
instalarse posteriormente en la ciudad. Justo en ese momento su hija que
estaba embarazada había tenido un problema médico y le habían recomendado
reposo absoluto. La hija de Juana le propuso pasar un tiempo en la residencia
hasta que ella tuviera el bebé, momento en la que iría a buscarla y finalizarían la
mudanza a la vivienda familiar. Juana tenía miedo de haber vendido su casa y
que su hija la hubiese abandonado en la residencia. A pesar de las llamadas
que recibía diariamente seguía pensando que no irían nunca a buscarla. Las
siguientes semanas Juana empeoró considerablemente su conducta.
Protagonizó varios altercados con el personal y agredió a otro de los residentes.
Rompió un espejo del comedor y en varias ocasiones tiró al suelo la bandeja de
la comida. El personal empezó a preocuparse cuando se hizo evidente que
Juana estaba desorientada a nivel temporo‐espacial y tenía problemas de
memoria, por lo que se consultó con el neurólogo para valorar una posible
demencia. Antes de que se produjera la consulta Juana recibió una visita de su
hija, quien vino a recogerla para irse a vivir a Madrid con ella. Dos semanas
después de su alta Juana está un poco más tranquila. No ha manifestado
conductas de irritabilidad y aunque aún está desorientada parece que su estado
general está mejorando de forma importante.
CASO 17 ADELA

Se trata de una paciente de 41 años, soltera y sin hijos, que vive sola.
Trabajó durante años como Auxiliar de Clínica en una clínica dental hasta hace
7 años. Posteriormente, propietaria de un centro de día para ancianos en el que
también trabajaba. Actualmente, en incapacidad laboral transitoria.

Sufrió el primer episodio depresivo a los 33 años, tras abandono del

trabajo en una clínica dental, según dice motivado por un desengaño
sentimental ("se enamoró de su jefe"). Durante este episodio realiza una ingesta
medicamentosa con finalidad autolítica por la que fue atendida en el Servicio de
Urgencias y derivada a las consultas de Psiquiatría. Comienza entonces
tratamiento de forma ambulatoria con sertralina y alprazolam, permaneciendo
eutímica durante 4 meses.

Primer ingreso en Psiquiatría, en el otoño, a los 34 años, debutando con

una fase maníaca con ideación delirante de perjuicio y autorreferencial, "me
intentan envenenar...", "existe una conspiración contra mí, el Vaticano, la Casa
Real, la Telefónica...". Presenta además ideación delirante megalomaníaca y de
contenido erotomaníaco en relación con su antiguo jefe "me hizo la vida
imposible hasta que tuve que pedir la cuenta". Narra ideación delirante sobre su
filiación, dudando de su origen genético y solicitando pruebas de ADN.
Permanece 7 días hospitalizada, siendo tratada con neurolépticos
convencionales incisivos y sedantes en dosis decrecientes y consiguiéndose
una disminución completa de su actividad delirante, manteniendo un estado de
ánimo adecuado.

Tras este episodio continúa en seguimiento en Consultas Externas de

Psiquiatría, permaneciendo estable hasta un año después, en el otoño, cuando
ingresa de nuevo en nuestra Unidad por presentar alteraciones conductuales
de naturaleza maniforme. Nuevamente presenta ideación referencial ("mi vida
está preparada, todo el mundo lo sabe, todos son cómplices") y se repite
ideación erotomaníaca del ingreso previo. Se instaura tratamiento con
neurolépticos incisivos sedantes y litio, consiguiéndose la eutimia tras 10 días
de ingreso, de forma que se remite para seguimiento en régimen ambulatorio.
 Tres años después, tras un periodo de estabilización en el que reanuda
su actividad laboral sin problemas, reingresa durante 72 horas en nuestra
Unidad (tercer ingreso) por conducta desinhibida y conducta maniforme. Este
episodio se inicia en relación con un aumento de las exigencias laborales
(trabajaba de noche cuidando ancianos y continuaba por la mañana) y una
disminución de las horas de sueño. Se refleja de nuevo la ideación
erotomaníaca en relación con su antiguo jefe que aparecía en los ingresos
anteriores. En este ingreso comienza a adquirir una aceptable conciencia de
enfermedad.

El cuarto ingreso se produce cuando la paciente tiene 40 años, en el

inicio del otoño, acudiendo motu proprio a Urgencias porque oye voces y "le
hacen brujería". Refiere llevar 10 días sintiendo "un aparato metido en el
cuerpo" y dice oír voces que le dan órdenes. Lo interpreta como "una tortura de
demonios" y cree que le hacen brujería. Al mismo tiempo, dice ser la diosa de la
belleza y aparecen de nuevo las ideas erotomaníacas. Se encuentra muy
ansiosa y asustada por estos fenómenos, por lo que acude decidida a ingresar.
Permanece hospitalizada durante 8 días, recogiéndose un ánimo exaltado, con
euforia, siendo tratada con risperidona y litio, con desaparición de la
sintomatología productiva, lo que permite su alta para seguimiento ambulatorio
hasta el ingreso actual.

El quinto y último ingreso se produce cuatro meses más tarde, en plena

primavera, cuando acude sola a Urgencias, refiriendo que en los últimos días
siente "ardores en todo el cuerpo" que proviene del calor producido por la
electricidad, "la cama me quemaba". Piensa que puede tener relación con
"torturas de brujería", "empecé a sangrar por mis partes y no paraba", "me
quemaba la cara", "no podía defecar", "creo que alguien me está influyendo". Al
mismo tiempo dice oír voces en su cabeza, pero también las refiere en el
interior de su cuerpo, "me dan ráfagas de electricidad por el cuerpo y me dicen
que están en un correccional". Extiende las voces al cerebro y a diferentes
partes del cuerpo, y dice que tienen distintos tonos, relacionándolas con gente
conocida para ella, "mi cuñada y mis amigas se meten conmigo, me hablan, me
insultan". Interpreta estas voces y considera que está siendo objeto de un
experimento por parte de sus amigos, las voces le dicen que es un experimento
de la NASA. Estas voces la insultan, a veces le comentan cosas y habla con
ellas, les grita.
 Según comenta su familia, hacía más de 4 semanas que "la veían rara",
se aisló en su domicilio y no salía con los amigos ni contestaba a las llamadas
de teléfono. Ha abandonado su autocuidado y tenía la casa totalmente
desordenada.

La paciente relata una sensación de que su "cerebro está vacío", que no

tiene nada y que se comunica a través de la garganta, "habla la garganta, no mi
cerebro", "ahora cuando estoy hablando no utilizo el cerebro, sólo la garganta".
Dice que así no puede morir nunca, y esto le provoca pánico, "terror", gran
angustia. Cree que la única forma posible de morirse sería por decapitación,
porque "la vida la tengo sólo en la garganta", "el corazón no lo noto", cree tener
toda la sangre coagulada. Reconoce con gran angustia tener la sensación de
que pasa e interpreta estos fenómenos como brujería, a pesar de que dice que
"nunca estuve al tanto de estas historias", "es todo tan raro, lo de la voz es
rarísimo, y se me mete en el cerebro y es incomodísimo, y cada vez tengo
menos capacidad de pensar, como si el cerebro no me funcionara para nada".

Dice sentirse triste por el futuro que le espera, no ve futuro, lo ve todo

negro al compararlo con la vida que llevaba antes, prefiere morirse, pero no
matarse. Con todas estas sensaciones no ha podido dormir en los últimos días y
las noches las pasa gritando voces, lo que asusta a sus vecinos, que avisaron a
su familia, quien la convenció para que fuese al psiquiatra.

A su ingreso en nuestra Unidad pautamos tratamiento con venlafaxina

retard 300 mg/d, carbonato de litio 1.200 mg/d y risperidona 9 mg/d, con
progresiva estabilización de su estado de ánimo y disminución de los niveles de
ansiedad, con desaparición de la ideación delirante de contenido nihilista y
recuperación de "las ganas de vivir, de vida social". Persisten, sin embargo, las
voces, aunque la paciente las reconoce como "muy lejanas y menos
frecuentes", apareciendo sobre todo por la noche y cuando se encuentra sola, y
con una menor repercusión sobre el ánimo y de ansiedad, "ya no me asustan,
me acostumbré".

En seguimientos ambulatorios posteriores, ha presentado una rápida

restitución total de sus funciones y de su vida social, a las 4 semanas del alta.
 En todos los ingresos la respuesta terapéutica farmacológica ha sido muy
buena, con desaparición de la sintomatología productiva en primer lugar
recobrando la eutimia en semanas posteriores. En el periodo intercrítico o
interfásico la restitución es completa integrándose sin problemas a la vida
laboral.

DATOS COMPLEMENTARIOS

Sin enfermedades somáticas de interés ni alergias medicamentosas. No

hábitos tóxicos. Madre con episodios depresivos de repetición, tratada con
fluoxetina. La tercera de 4 hermanos, todos sanos.

Siempre ha sido una persona alegre, extravertida, muy perfeccionista,

con "manías" relacionadas con el orden, rumiante en exceso.

EXPLORACIÓN

Exploración psicopatológica: A su llegada a la Unidad de Hospitalización estaba

consciente, vigil, orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona), tanto
auto como alopsíquicamente. Aseada, aunque con aspecto descuidado y
desaliñado. Trae el pelo cortado de su propia mano. Facies inexpresiva, cierta
perplejidad. Funciones intelectivas superiores conservadas. Ánimo triste, con
expresión apagada y tono de voz bajo. Discurso fluido, coherente y espontáneo.
Sentimientos de desesperanza e ideas de muerte, sin ideación autolítica clara.
Fenómenos de influencia corporal, con alucinaciones auditivas insultantes y
dialogantes y alucinación cenestopática con sensación de vacío corporal e
interpretaciones delirantes de ausencia de vísceras y vacío cerebral con
sentimientos de enormidad e inmortalidad. Altos niveles de ansiedad en
relación con sus sentimientos de inmortalidad. Alteración importante del ciclo
sueño-vigilia, con insomnio casi total en los últimos días. Comportamiento
psicomotriz enlentecido. Relativa conciencia de enfermedad, centrada
principalmente en una "conciencia de problemas".

Pruebas complementarias
Analítica sanguínea: Incluyendo hemograma, coagulación y bioquímica con
ionograma, enzimas hepáticas, vitamina B12 y ácido fólico: parámetros dentro
de la normalidad. Estudio de función tiroidea: normal.

Analítica de orina: Tóxicos en orina: negativos.

EKG: Ritmo sinusal sin alteraciones en el trazado.

Serología de lúes y VIH: Negativas.

Serología de hepatitis: Anti-VHC negativo, anti-HBs positivo, anti-HBe positivo,

anti-HBc positivo.

Radiografía de tórax PA y lateral: Sin alteraciones.

TAC cerebral sin contraste: Sin hallazgos.

CASO 18 MARÍA

DESCRIPCIÓN/ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente presenta un cuadro de ansiedad, sensación de miedo e inseguridad

inexplicable, "mucha desgana y sensación frecuente de opresión en el pecho".

Está triste, nada le interesa, todo le aburre.

Refiere además poca capacidad de atención y concentración, "por lo que está

muy olvidadiza", "...a veces le salen incluso palabras que ella no quiere decir o
no encuentra la palabra adecuada".

El cuadro referido evoluciona "a rachas con épocas mejores y peores, aunque
en el último año, esto es más bien permanente".

La paciente refiere además un claro polo matutino de los síntomas que se

describen en el plano emocional: "está más triste y con más ansiedad por las
mañanas, mejorando algo luego, conforme avanza el día…". La paciente
comenta que casi todos los días se despierta muy pronto, bastante antes de
que suene el despertador, "a eso de las 5 o 6 de la madrugada".

Durante la consulta se muestra muy emotiva y con llanto frecuente a lo largo de

la entrevista.

Come con poco apetito pero su peso no ha oscilado en años.

Está muy poco funcional, todo le supone un gran esfuerzo y no logra llevar bien
su negocio familiar, del que se ha ocupado toda la vida, necesitando que su
marido lleve la contabilidad "porque ella es incapaz".

Previamente, cuando era estudiante, tuvo un primer episodio depresivo, pero

no concreta más, y a lo largo de su vida "ella diría que ha tenido algún periodo
de depresión, pero no sabría decir fechas y siempre los superó por sí misma".
Anamnesis de terceros (informa su esposo)

Todo le afecta mucho, está muy insegura, poco desenvuelta, "todo el día
suspirosa, con mucha ansiedad".

Él la ve triste y desanimada. La nota muy tensa y frecuentemente irritable en

sus respuestas. A veces la ve desorientada y con fallos en el lenguaje, diciendo
a veces palabras inconexas.

Antecedentes personales y familiares

Sin antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes.

En su familia tampoco constan antecedentes psiquiátricos dignos de mención.

Su padre falleció muy mayor tras un accidente cerebro-vascular agudo. Tiene 6
hijos, el segundo, un varón de 34 años, presentó una depresión severa en la
juventud que requirió tratamiento psiquiátrico.

Anamnesis socio-laboral

Tras completar estudios universitarios (licenciada en Derecho), inició un

negocio de gestoría que lleva desarrollando 30 años, con un buen número de
empleados a su cargo. Sigue activa en el momento actual.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Laboratorio

Hemograma normal.

Bioquímica hemática sin alteraciones.

Ácido fólico y vitamina B12 en niveles normales.

Hormonas tiroideas normales.

TAC cerebral
Signos de atrofia córtico-subcortical, de predominio frontal, mayor de lo
esperable para su edad.

Exploración neuropsicológica

MMS (Mini-Mental State de Folstein, adaptación de Lobo) = 29/30

CASO 19 PABLO

Un chico de 23 años de edad fue ingresado en un hospital. Estaba

prácticamente mudo. Sus padres explicaron que había estado aparentemente
bastante bien hasta hacía unos 4 años, cuando rompió con su novia. Desde
entonces había vivido en casa, y pasaba mucho tiempo solo, haciendo trabajos
ocasionales y siendo incapaz de interesarse por ningún objetivo a largo plazo.
Aproximadamente 4 meses antes de su ingreso en el hospital, decidió ir a
Alicante a buscar un nuevo empleo y cambiar de ambiente. Su padre voló a
Alicante y le encontró en un estado de hipervigilancia, paranoide y atemorizado,
y con signos de no haber comido durante varios días. Se lo llevó de nuevo a
casa y fueron a la consulta de un neurólogo, que no halló ninguna alteración.
Poco tiempo después fue a ver a un psicólogo, que le recomendó el ingreso en
un hospital psiquiátrico.

En el momento del ingreso, el enfermo explicó que dormía 10-12 horas cada
día, que comía poco y que había perdido alrededor de 8 kg en los últimos
meses. Afirmó experimentar una intensa pérdida energía y no hablaba más que
para contestar con monosílabos a las preguntas del especialista. Durante los
primeros días en el hospital, el enfermo no mostró virtualmente ningún interés
ni placer en ninguna actividad y se pasó la mayor parte del tiempo sentado en
su cama y mirando al vacío. Cuando se le preguntó, no se quejó de ningún
sentimiento específico de inutilidad, autorreproches o culpa, ni mencionó
pensamientos de muerte o suicidio, aunque era difícil estar seguro sobre
algunos de estos puntos, por la parquedad de sus respuestas.

En el hospital, el enfermo era visitado cada día por un estudiante que mostró un
gran interés por él y que gradualmente fue ganando su confianza. El paciente
reveló al estudiante que oía tres voces distintas: la voz de un niño, la voz de una
mujer y la de un hombre que hablaba como si fuera una mujer. Las tres voces
hablaban entre sí y en alguna ocasión se dirigían a él directamente. A veces
hablaban de él en tercera persona y, en otras, parecían repetir sus
pensamientos. Las voces hablaban sobre muchos temas diferentes y no se
centraban en ningún tema depresivo específico, como, por ejemplo, culpa,
pecado o muerte.

El segundo día de ingreso se administró al paciente medicación antipsicótica y

antidepresiva. Las primeras 2 semanas no se produjo ningún tipo de mejora; es
más, en la segunda semana se volvió mucho más inquieto e intranquilo. La
dosis se redujo y se suspendió del todo hacia la tercera semana. A lo largo de
ésta, el enfermo empezó a experimentar una considerable mejoría en su nivel
de energía, y hacia el final de la cuarta semana ya sonreía, estaba comunicativo,
dormía, comía bien y era capaz de recordar las alucinaciones, afirmando que
habían desaparecido completamente. Una semana más tarde fue enviado a
casa, bajo un régimen de mantenimiento con un antidepresivo, pero sin ninguna
otra medicación psicotrópica.

Aproximadamente 8 meses después de ser dado de alta, el paciente se quedó

sin medicación y no pudo conseguir más en la farmacia. Los síntomas volvieron
a reaparecer rápidamente en pocos días. Sus padres llamaron al médico, el
tratamiento se reanudó rápidamente y el paciente volvió a la normalidad
después de aproximadamente 1 semana.

La madre del paciente había padecido un episodio depresivo después de dar a

luz. La duración fue de un año aproximadamente y remitió de manera
espontánea. Además, la hermana de la madre había sufrido, a la edad de 40
años, una «crisis nerviosa» que requirió hospitalización; durante ésta recibió 12
sesiones de terapia electroconvulsivante. Desde entonces, la tía había
experimentado una remisión completa y su funcionamiento se describía como
normal.
CASO 20 ÁLEX

El enfermo es un hombre de 32 años de edad que acude a un hospital mental

después de haber intentado suicidarse con la ingesta de somníferos. Explica
que nada en particular había desencadenado este intento, pero que se sentía
muy deprimido desde que volvió de Irak hace 10 años.

Refiere haber vivido una infancia y una adolescencia normales. «Nunca en mi

vida me había sentido de este modo antes de ir a Irak.» Tenía muchos amigos
en la escuela, sus notas siempre llegaban al aprobado y nunca había tenido
problemas con la justicia. Había tenido muchas compañeras sentimentales,
pero nunca se había llegado a casar. Después del instituto acudió a la escuela
técnica para estudiar electricidad, y se encontraba trabajando como electricista
cuando ingresó al ejército. Allí supo lo que era la violencia; en una ocasión,
empujado por el espíritu de violencia del grupo, mató a un civil «para
divertirse». Esto le parece ajeno a su carácter. El recuerdo de este incidente
continuó perturbándole y se acusa constantemente de ser el culpable. Fue
licenciado con honores del ejército y nunca ha vuelto a trabajar desde
entonces, hasta que hace 3 semanas un tío suyo le pidió sus servicios. Ha
tenido varias ayudas del gobierno.

En el ejército, el enfermo empezó a beber de manera intensa y a consumir

cualquier tipo de estupefaciente que cayera en sus manos; pero en los últimos
años, el alcohol ha sido su único tóxico. Ha bebido mucho y de manera
continua durante los últimos 10 años, con pérdidas de memoria, frecuentes
arrestos por intoxicaciones en público y lesiones producidas por peleas en los
bares. Tiene bastantes conocidos, pero ningún amigo de verdad. Siempre que
«se queda seco» se deprime (también lo hace cuando bebe), y ha intentado
suicidarse cuatro veces en los últimos 7 años. El mes anterior a su último
intento de autólisis se encontraba en una residencia para alcohólicos, donde
pasó sin beber el período más largo que recuerda. Todos los intentos previos
de dejar la bebida habían fracasado.

Durante la visita, el paciente se muestra como una persona triste, pensativa,

introvertida y de un nivel de inteligencia próximo al promedio de la población.
No se interesa por nada y explica que, cuando ve a los demás divertirse, se
siente tan celoso que le entran ganas de pegarles; su carácter cortés y educado
no hace pensar que sea capaz de hacer algo así. No hay pruebas de que sufra
ideas delirantes ni alucinaciones, a excepción de algún delirium por abstinencia
de alcohol. Su apetito no ha disminuido, al igual que su impulso sexual, pero
«no disfruto nada». Sin medicación tiene problemas para dormir y mantenerse
despierto. No está enlentecido psicomotoramente, pero se queja de «estar con
la mente ausente». Al cabo de 2 semanas, el enfermo seguía teniendo
dificultades para adaptarse y orientarse en el centro. Parecía muy motivado y
con ganas de cooperar y de realizar las pruebas neuropsicológicas, que
revelaron una alteración de la memoria a corto y a largo plazo, la presencia de
apraxias y de neuropatía periférica, y un coeficiente de inteligencia de 66.

El enfermo no ha respondido a la medicación antidepresiva. Siente que su

intento de autólisis haya fracasado, y comunica que si las cosas no mejoran
quiere morirse.