Bol Med Hosp Infant Mex.

2015;72(2):89---98

www.elsevier.es/bmhim

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Revisión de modelos para el análisis de dilemas éticos

Jennifer Ruíz-Cano a , Guillermo R. Cantú-Quintanilla b , Diana Ávila-Montiel a ,
José Domingo Gamboa-Marrufo a,† , Luis E. Juárez-Villegas a ,
Adalberto de Hoyos-Bermea c,d , Adrián Chávez-López a , Karla P. Estrada-Ramírez c ,
Carlos A. Merelo-Arias a , Myriam M. Altamirano-Bustamante e ,
Nahum de la Vega-Morell f , Ingris Peláez-Ballestas g ,
Jessica H. Guadarrama-Orozco a , Onofre Muñoz-Hernández a,c ,
Juan Garduño-Espinosa a,c,∗ y Grupo de Estudio sobre Dilemas Éticos HIMFG-IPADE

a
Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., México
b
Universidad Panamericana, México, D.F., México
c
Universidad Nacional Autónoma de México, México, D.F., México
d
Universidad Anáhuac, México, D.F., México
e
Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México
f
Instituto Panamericano de Alta Dirección de Empresas (IPADE), México, D.F., México
g
Hospital General de México, México, D.F., México

Recibido el 13 de febrero de 2015; aceptado el 24 de marzo de 2015

Disponible en Internet el 2 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen En la práctica médica pediátrica es frecuente encontrar a pacientes en circunstan-
Análisis ético; cias que representan un dilema ético para los profesionales de la salud. Un dilema corresponde
Modelos; a una situación en la que los preceptos morales o las obligaciones de similar obligatoriedad ética
Bioética se encuentran en conflicto, de forma que cualquier solución posible al dilema es moralmente
intolerable.
Una revisión de la literatura permitió identificar diferentes modelos que abordan esta clase
de dilemas. Se localizaron artículos utilizando las bases de datos Ebsco Host, ProQuest, Ovid e
InMex, así como metabuscadores como metacrawler. Algunos de los modelos analizados fueron
los siguientes: el Modelo de Anne Davis, el Método de Nijmegen, el Método de Diego Gracia, el
Método Integral, el Modelo del Centro de Ética Médica de Bochum, el Modelo de Brody y Payton,
el Modelo de Curtin y Flaherty, el Modelo de Thompson y Thompson, la Fórmula SAD, el Modelo
de Javier Morata, el Modelo de Elaine Congress, el Modelo IFSW, el Modelo de Loewenberg y
Dolgoff, el Modelo de la Ley Social, el Método DOER, el Modelo de Brommer, el Modelo de Corey
y Callanan, el Modelo de Pope y Vasquez, el Modelo de Bush, Connell y Denney, el Modelo de
Ferrell, Gresham y Fraedrich y el Modelo de Hunt y Vitell.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J. Garduño-Espinosa).
† El Dr. José Domingo Gamboa-Marrufo falleció durante el proceso de producción del artículo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.03.006
1665-1146/© 2015 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
90 J. Ruíz-Cano et al.

Los criterios compartidos entre los diferentes modelos fueron los siguientes: a) la especifica-
ción del dilema ético; b) la descripción de los hechos a considerar; c) la definición de valores,
principios y la postura ética que será tomada en consideración; y d) la toma de decisiones con
la identificación de alternativas de solución. De acuerdo con la literatura revisada, se explican
algunos modelos con el fin de identificar y ejemplificar elementos críticos que pudieran ser uti-
lizados de manera práctica por los Comités de Ética Clínica u Hospitalaria en las instituciones
de salud pediátrica en México.
© 2015 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Review of models for the analysis of ethical dilemmas

Ethic analysis;
Abstract In pediatric medical practice it is common to encounter situations that represent
Models;
a dilemma for health professionals. A dilemma occurs when ethical problems found in pro-
Bioethics
fessional practice cause serious internal conflicts because they imply actions that contradict
their colleagues, employees, or their own personal values and are classified as personal value
conflicts, conflicts with other professionals, conflicts with clients and with organizations.
A literature review allowed identifying different models to debate these types of dilemmas.
The present work is a review of the search of scientific articles using databases such as Ebsco
Host, ProQuest, Ovid, and InMex as well as metasearch tools such as metacrawler. The models
found are as follows: Model of Anne Davis, Nijmegen method, Method of Diego Gracia, Integral
method, Bochum Center Ethics model, Model of Brody and Payton, Model of Curtin and Flaherty,
Model of Thompson and Thompson, SAD method, Model of Javier Morata, Model of Elaine Con-
gress, IFSW model, Model of Loewenberg and Dolgoff, Ley Social Model, DOER method, Model
of Brommer, Model of Corey and Callanan, Model of Pope and Vasquez, Model of Bush, Connell
and Denney, Model of Ferrell, Gresham and Fraedrich, and Model of Hunt and Vitell.
The key criteria shared in the different models are a) specifying the ethical dilemma,
b) description of the facts, c) value definition, moral code and facts, decision making and d)
identifying alternative solutions. In order to review the literature, some models are explai-
ned with the purpose of identifying and representing critical elements that clinical ethics
committees could use in a practical manner in pediatric health institutions in Mexico.
© 2015 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Published by Masson Doyma México S.A.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

1. Introducción otra perspectiva, un dilema ético es una situación donde los

principios morales que guían la conducta no permiten deter-
En la práctica de la medicina pediátrica los pacientes no minar de manera evidente lo correcto o incorrecto ante dos
suelen participar directamente en la toma de decisiones posibles cursos de acción3 .
relacionadas con su salud. Debido a esto, su bienestar guarda En el área de la salud, es necesario separar los proble-
cierta dependencia de la decisión de otros, lo que puede ori- mas éticos que se desprenden de la investigación científica
ginar ciertos dilemas éticos. Generalmente, los pacientes médica de los problemas que surgen en el curso de la aten-
pediátricos se encuentran al cuidado de los padres o tuto- ción clínica a los pacientes y que también generan dilemas
res, quienes tienen múltiples obligaciones y deberes. Esto en el proceso de toma de decisiones. En el primer caso,
influye, a veces de forma desfavorable, en las decisiones existe un marco de referencia, una normatividad y la legis-
que se toman sobre ellos. Por ello, los médicos tienen la lación para el abordaje de los problemas éticos asociados
responsabilidad de formular un juicio independiente sobre con la práctica de la ciencia, instrumentos con los que los
los mejores intereses para el paciente, así como el deber de Comités de Ética de la Investigación cuentan para enfrentar
evaluar y cuestionar las decisiones de los padres, siempre los conflictos generados. En el terreno de la atención indi-
buscando anteponer el interés superior del niño1 . vidual a los pacientes, ha surgido el campo de estudio de
Un dilema (del latín dilemma, dos premisas) está formado la Ética Clínica4 como una respuesta a los conflictos mora-
a partir de dos proposiciones contrarias disyuntivamente2 . les cada vez más frecuentes. Esta disciplina ha establecido
Un dilema ético es una situación en la que los preceptos un espacio y un contexto para la discusión de los problemas
morales o las obligaciones de similar obligatoriedad ética se éticos que se presentan en la atención a los enfermos. Es a
encuentran en conflicto, de forma que cualquier solución esta última clase de dilemas a los que se enfoca el presente
posible al dilema es moralmente intolerable. Visto desde trabajo.
Revisión de modelos para el análisis de dilemas éticos 91

El objetivo de este estudio fue identificar elementos

Tabla 1 Modelos identificados en la revisión y que han sido
clave necesarios o indispensables para llevar a cabo el pro-
propuestos para abordar dilemas éticos
ceso de revisión de los dilemas éticos mediante el análisis
de diferentes modelos descritos en la literatura. Modelos éticos

1. Modelo de Anne Davis

2. Métodos 2. Método de Nijmegen
3. Método de Diego Gracia
Para la búsqueda de la información se utilizaron las siguien- 4. Método Integral
tes bases de datos: Ebsco Host, ProQuest, Ovid, InMex, 5. Modelo del Centro de Ética Médica de Bochum
así como metabuscadores como metacrawler. Se utiliza- 6. Modelo de Brody y Payton
ron las siguientes palabras clave tanto en inglés como en 7. Modelo de Curtin y Flaherty
español: «bioethics», «ethics», «ethical and ethics dilem- 8. Modelo de Thompson y Thompson
mas», «moral dilemmas», «resolving ethical dilemmas», 9. Fórmula SAD
«analysis dilemmas», «ethical model of decision making», 10. Modelo de Javier Morata
«making an ethical decision», «moral philosophy», «ethic 11. Modelo de Elaine Congress
analysis», «models and methods for ethics analysis», «dis- 12. Modelo de la Federación Internacional
cuss ethics dilemmas». de Trabajadores Sociales (IFSW)
De acuerdo con Weinstein y colaboradores, un modelo 13. Modelo de Loewenberg y Dolgoff
puede definirse como una representación esquemática de la 14. Modelo de la Ley Social
realidad, por lo que su utilidad es eminentemente práctica 15. Método DOER
ya que intentan acercarse a una realidad compleja, tratando 16. Modelo de Brommer, Gratto, Gravender y Tuttle
de simplificarla5 . Se incluyeron los modelos en los que había 17. Modelo de G. Corey, M. Corey y P. Callanan
una declaración explícita por parte de los autores de los 18. Modelo de Kenneth Pope y Melba Vasquez
siguientes criterios: a) la propuesta de un modelo, y como 19. Modelo de Bush, Connell y Denney
objetivo b) el análisis de dilemas éticos. La búsqueda no se 20. Modelo de Ferrell, Gresham y Fraedrich
limitó a los modelos enfocados en la atención a la salud. Los 21. Modelo de Hunt y Vitell
modelos identificados fueron analizados por al menos dos
de los autores, y los elementos considerados como claves
fueron utilizados para describirlos y llevar a cabo un ejer-
cicio comparativo. Para juzgar un elemento como clave se Social, Institutos Nacionales de Salud y Hospitales depen-
consideraron los siguientes aspectos: a) su relevancia para dientes de la Secretaría de Salud), se discutió, en sesiones
cumplir con el objetivo de analizar y resolver los dilemas; grupales, desde una perspectiva teórica y en forma pre-
b) la posibilidad de aplicarlo a la naturaleza clínica de los via a la revisión de los modelos, acerca de los elementos
problemas en salud; c) que se adaptaran al contexto orga- que resultarían fundamentales para llevar a cabo el análi-
nizacional de los Comités de Ética Clínica u Hospitalaria en sis de los dilemas que suelen presentarse en los Comités de
México; y d) la factibilidad de aplicarlo en la mayor parte de Ética Hospitalaria en las diferentes instituciones de salud
organizaciones de atención a la salud en las que se desarro- en México (Fase 1)6 . La discusión se centró en la necesi-
lla la actividad clínica pediátrica especializada en nuestro dad de establecer un protocolo de análisis estructurado y
país. flexible a la vez, que permitiera adaptarse a las formas gene-
En el presente documento se describen los modelos iden- rales de discusión y resolución de los dilemas presentados
tificados en la literatura, propuestos originalmente para comúnmente en los Comités de Ética Clínica. En la Fase 2
establecer marcos de referencia para discutir y resolver se analizaron los modelos identificados en la literatura a fin
dilemas éticos en general, y que a juicio de los autores de buscar intencionadamente aquellos elementos de poten-
pudieran ser de utilidad para enfrentar de manera formal cial utilidad, discutidos previamente en la Fase 1. Durante la
y estructurada los dilemas éticos encontrados en la práctica revisión, además de la búsqueda de aspectos previamente
clínica cotidiana de los pediatras. El propósito fue realizar definidos, se mantuvo la intención de identificar aspectos
un análisis comparativo que permitiera identificar elemen- que no hubieran sido previamente especificados y que pudie-
tos comunes que potencialmente sirvieran de fundamento ran resultar de utilidad para sistematizar el análisis. Una
para un modelo general. No se pretendió realizar una bús- vez terminada la revisión, y en función de los criterios con-
queda exhaustiva de todos los modelos que se han descrito siderados clave para la realización del análisis, se llevó a
para abordar dilemas éticos. Se seleccionaron aquellos que, cabo una comparación de dichos elementos en los modelos
a juicio de los autores, eran representativos para el análisis identificados (Tabla 2). No se consideró necesario que todos
de los dilemas en función de los criterios ya mencionados. los modelos incluyeran todos los elementos clave. Fueron
Se identificaron 21 modelos relacionados con los dilemas éti- incluidos aquellos aspectos que se observaron con mayor
cos y su resolución, o bien con la toma de decisiones éticas, frecuencia.
los cuales se incluyeron en el presente trabajo en función Finalmente, los elementos comunes fueron contrastados
de que emitían recomendaciones explícitas acerca de cómo con la experiencia de los autores en la revisión de dilemas
llevar a cabo el análisis de los dilemas éticos, ya fuera en el éticos a través de reuniones en las que se discutieron la
área de la salud o en cualquier otro contexto (Tabla 1). pertinencia y aplicabilidad de dichos elementos en el análisis
A partir de la propia experiencia de los autores en dife- de los dilemas frecuentemente sometidos a los Comités de
rentes instituciones de salud (Instituto Mexicano del Seguro Ética Hospitalaria en México.
92 J. Ruíz-Cano et al.

Tabla 2 Análisis comparativo de los modelos propuestos para abordar dilemas éticos
Modelo o método Identificación Definición Definición Toma de
del dilema de hechos de valores decisión
y principios
Anne Davis X X X X
Nijmegen X X X X
Diego Gracia ---- X X ----
Integral X X X X
Del Centro de Ética Médica de Bochum ---- X ---- ----
Brody y Payton X X X X
Curtin y Flaherty X X X X
Thompson y Thompson X X X X
Fórmula SAD ---- X X X
Javier Morata X ---- X X
Elaine Congress ---- ---- X X
Federación Internacional de Trabajadores Sociales (IFSW) ---- X X X
Loewenberg y Dolgoff X X X X
Ley Social X X X X
DOER X X X X
Brommer, Gratto, Gravender y Tuttle ---- X X X
G. Corey, M. Corey y P. Callanan X X X X
Kenneth Pope y Melba Vasquez X X X X
Bush, Connell y Denney X ---- X X
Ferrell, Gresham y Fraedrich X X X X
Hunt y Vitell ---- X X X

3. Resultados de la salud. La toma de decisión debe hacer una recapitu-

lación del problema moral y evaluarlo posteriormente para
3.1. Modelo de Anne Davis ver su impacto9 .

En este modelo se presenta una guía donde se consideran 3.3. Método de Diego Gracia
las circunstancias que rodean al dilema como un factor muy
importante. Davis sugiere identificar la existencia de un Propone que el razonamiento moral, el cual se establece a
dilema, obtener la información necesaria para establecer los partir de llevar a cabo un proceso de deliberación, consta
hechos y limitaciones de la situación y ver los principios éti- de tres niveles: el primero es el marco general de referencia
cos afectados, las obligaciones de los sujetos participantes o canon de moralidad a partir del cual deben contrastarse
en la toma de decisión y el papel de la Organización. Pro- los hechos. El marco de referencia es fundamentalmente
pone utilizar las siguientes interrogantes como ayuda para deontológico, por lo cual se afirma que todo ser humano
obtener información relevante: ¿qué información se tiene?, es persona y por lo tanto tiene dignidad y no precio. En ese
¿es científica o sociocultural?, ¿qué valores intervienen? y mismo sentido, habría que aceptar el precepto de que todas
¿qué información se necesita y no se puede conocer?7,8 las personas son iguales y merecen la misma consideración
y respeto. Un segundo nivel se enfoca a definir y establecer
3.2. Método de Nijmegen los esbozos morales en forma de valores y principios éticos
(autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia), para
los cuales, sin embargo, Gracia establece un marco crítico.
Es un método de deliberación aplicable a la práctica clínica
El tercer nivel del razonamiento moral es el análisis de las
desarrollado en Holanda por un grupo multidisciplinario de
circunstancias y consecuencias del acto concreto, que en
médicos, con la idea de aplicarlo al discernimiento ético.
último término desembocan en la definición de un deber
El método enfatiza que debe ser el médico tratante y el
moral, así como de un deber legal10 .
personal de salud encargado del paciente quienes deben
tomar la decisión ética. En este sentido, se aleja del enfoque
norteamericano de buscar un consejero. El método con- 3.4. Método Integral
siste inicialmente en definir el dilema o problema ético, el
entorno relativo a la Organización y su influencia en el perso- Desarrollado en México por un grupo de médicos especia-
nal de salud, así como los valores del paciente y la dimensión listas en el campo, propone la necesidad de trabajar en
social. Posteriormente, se realiza la evaluación con base en la práctica clínica con una ética de máximos que garantice
el bien del paciente, tomando en consideración su autono- el desarrollo y la integridad de las personas acorde con el
mía y la responsabilidad de los profesionales con el cuidado avance tecnológico, científico y biomédico. Integra los tres
Revisión de modelos para el análisis de dilemas éticos 93

aspectos de la acción: el agente moral, la acción (derechos adicional se requiere? Como segundo punto, se debe identifi-
y obligaciones) y las consecuencias de la acción. Analiza el car el componente ético y los principios éticos involucrados.
bien desde varias perspectivas éticas, con flexibilidad y bús- Se debe definir si es un conflicto ético o de derechos, si es
queda de principios éticos que perfeccionen a las personas cuestión de mentir o decir la verdad, o bien, si el asunto tra-
en la relación entre clínicos y pacientes. Se favorece una duce un conflicto de poder contra autoridad. Se recomienda
reflexión crítica en la que participa todo el equipo de salud, definir a las personas comprometidas en la toma de decisión
el paciente y los familiares, permitiendo al médico tratante y delimitar las posibles opciones de acción tratando de pre-
tomar una decisión responsable; es decir, con conocimiento, decir las posibles consecuencias, siempre identificando los
voluntad y libertad, desplegando su máximo poder moral. principios y teorías morales/éticas subyacentes (utilitarista,
No busca el consenso, ya que la decisión ética por consenso deontológica, teoría basada en derechos humanos, ética
es anónima y nadie se hace directamente responsable. El personal o profesional). El siguiente paso es la recopilación
análisis ético debe realizarse desde el punto de vista utili- de hechos y principios, ordenándolos jerárquicamente, así
tarista, deontológico y aretológico, es decir, integral, a fin como la inclusión de los puntos de vista de cada una de
de alcanzar la visión más amplia posible11,12 . las personas participantes. Por último se debe llegar a una
resolución y ejecutarse15 .
3.5. Modelo del Centro de Ética Médica de Bochum
3.8. Modelo de Thompson y Thompson
Dicho modelo fue elaborado por el doctor Hans-Martin Sass
y el doctor Heben Viefhues al fundar el Centro de Ética Este modelo fue elaborado en la década de los 70, y en sí
Médica de Bochum en 1985, y ha sido utilizado ampliamente mismo se ha constituido en una referencia para el desarro-
en Argentina. Se basa en la formulación de preguntas y en llo de otros modelos. Esta propuesta hace hincapié en la
la identificación de hallazgos científicos y ético-médicos. identificación de la decisión que se debe tomar, de modo
Busca llevar a cabo reflexiones de índole general en relación tal que las personas involucradas en el proceso dirijan hacia
con la salud y el bienestar de la persona, así como inda- ella sus esfuerzos. En un segundo paso se revisa la situación
gar información sobre la autodeterminación del paciente. para identificar el contexto y los problemas, los aspectos
Hace énfasis en el manejo del caso y recomienda tomar en éticos y morales y las personas involucradas en la situación.
cuenta el actuar médico, así como la responsabilidad médica En tercer lugar, hay que recopilar información para clari-
inherente. Adicionalmente, plantea preguntas acerca de la ficar la situación, relacionar el problema con la ética de
forma en que se lleva a efecto la valoración ética en casos la situación, y posteriormente se debe definir la posición
con tratamiento prolongado, que resultan de relevancia moral y ética, tanto personal como profesional, así como
social y en los que se identifican complicaciones familiares, los conflictos de valores o de principios, si existen. Es nece-
emocionales, económicas y profesionales13 . sario determinar quién debe tomar la decisión e identificar
el ámbito de las acciones y anticipar los resultados. Una vez
3.6. Modelo de Brody y Payton hecho esto, se debe decidir sobre la conducta a seguir, fun-
damentarla y ponerla en práctica. Por último, es necesario
revisar y evaluar los resultados de la decisión y la acción
A comienzos de los años 70, Howard Brody desarrolló un
tomada16 .
modelo para la toma de decisiones éticas basado en el uti-
litarismo y la deontología. El modelo podría ser aplicable
en diferentes situaciones relacionadas con la atención de 3.9. Fórmula SAD
la salud y desde cualquier perspectiva teórica. A través
del enfoque utilitarista se podría desarrollar la percepción
Esta propuesta fue desarrollada por Louis Alvin Day con el
del problema, con una lista de alternativas y sus posibles
propósito de integrar elementos del pensamiento crítico en
consecuencias; se asignaría un valor a la felicidad que pro-
el razonamiento moral. El razonamiento crítico es un enfo-
duce y se seleccionaría la alternativa que podría producir
que racional a la toma de decisiones que da énfasis al análisis
la mayor felicidad. Mediante la perspectiva deontológica
cuidadoso y a la evaluación, tanto de la definición de los
se podrían enlistar las alternativas, y entonces compararlas
problemas como de las soluciones adoptadas. El método
con las normas y principios. Si una alternativa fuera consis-
consiste en los siguientes pasos.
tente con la norma/principio, entonces indicaría una acción
Situación: su propósito es identificar los hechos y obtener
correcta. Si varias alternativas fueran consistentes con las
la información suficiente del problema a fin de comprender
normas/principios, se derivaría que existen varias acciones
el contexto del dilema ético.
correctas. Sin embargo, solo una de ellas deberá elegirse14 .
Análisis: esta fase constituye la parte más larga del ejer-
cicio, ya que requiere identificar los principios y valores
3.7. Modelo de Curtin y Flaherty implicados; su propósito es aplicar las teorías morales y
considerar las alternativas éticas.
En primer término, este modelo propone reunir informa- Decisión: este último paso se enfoca a describir en una
ción relacionada con los antecedentes del caso, para lo línea, la conducta a seguir, a fin de que el responsable la
cual sugiere responder a diferentes preguntas a fin de tome. Esta decisión deberá defenderse, por lo que se debe
complementarlos. Por ejemplo, ¿quiénes están comprome- preparar para fundamentarla frente a los críticos; su propó-
tidos en la situación?, ¿qué información científica, cultural, sito será el de establecer un juicio o conclusión ética basada
sociológica y psicológica está disponible?, ¿qué información en la información y alternativas disponibles17 .
94 J. Ruíz-Cano et al.

3.10. Modelo de Javier Morata modelo que requiere tomar en cuenta los principios bási-
cos contenidos en los Códigos de Ética, el contexto en que
Médico de familia. Expone la necesidad de llevar a cabo la se llevan a cabo las acciones, los motivos que tienen las
reflexión ética y, consecuentemente, realizar intervencio- personas para actuar, el contenido moral de los actos y sus
nes en la práctica clínica de primer nivel. Menciona que los consecuencias. El modelo propone cuatro pasos:
dilemas éticos no siempre son del tipo que involucran la
vida o la muerte, ya que suelen encontrarse dilemas en 1) Basarse en las teorías éticas deontológicas y utilitaristas
la práctica diaria en los que hay que enfrentarse a situacio- 2) El uso de un código moral
nes que ocasionan conflictos éticos. Morata hace explícita 3) Un sistema de reglas derivadas de los principios
la posibilidad de que, una vez recorridos todos los pasos, no 4) Primacía de las reglas morales más allá de los juicios y
se encuentre una solución satisfactoria; o bien, que la solu- acciones individuales20 .
ción encontrada, una vez aplicada, no resuelva totalmente
el problema. Su modelo consiste en tres fases. 3.13. Modelo de Loewenberg y Dolgoff
1) Etapa I. Recolección de datos para detectar los proble- Esta obra tuvo una gran influencia en la década de los 80. Se
mas desde el aspecto clínico, técnico, ético, así como de basa en las propuestas teóricas de diversos autores y reco-
experiencias semejantes, a fin de estudiar las circuns- mienda una toma de decisiones gradual y en la que deben
tancias personales, familiares y sociales. considerarse varios factores, personas y antecedentes. Pro-
2) Etapa II. Examinar los posibles cursos de acción y eva- pone lo siguiente:
luar las consecuencias que requieren realizar acciones
de prevención; en esta etapa se analiza el sujeto de la
1) Identificar el problema y los factores que contribuyen a
acción, quien tiene que colaborar en la resolución, por
mantenerlo
lo que deberá reconocerse el grado de competencia, ido-
2) Tomar en consideración a las personas e instituciones
neidad y capacidad del médico, el paciente y el resto de
relacionadas con dicho problema
los participantes.
3) Identificar los valores que mantienen los distintos par-
3) Etapa III. Toma de decisión y ejecución18 .
ticipantes y que son relevantes para el problema
4) Mencionar las metas y objetivos que se busca resolver,
3.11. Modelo de Elaine Congress o al menos reducir, en relación con el problema
5) Hacer explícitas las estrategias de intervención consi-
Profesora y decana asociada en la Universidad de Fordham, deradas
Nueva York, en los 90 propuso un modelo para la toma de 6) Asegurar la efectividad y eficacia de cada alternativa
decisiones éticas que fuera, a la vez, rápido y eficaz. Con- en términos de las metas identificadas
gress, utilizando las dos tradiciones filosóficas subyacentes 7) Determinar quién debería estar implicado en la toma de
en el trabajo social ----la kantiana o deontológica (autodeter- decisiones
minación y confidencialidad) y la utilitarista o teleológica 8) Seleccionar la estrategia más apropiada
(consecuencialista) ----, trató de tomar en consideración de 9) Implantar la estrategia seleccionada
manera simultánea los principios y las bases filosóficas 10) Hacer un seguimiento de la implantación, prestando
de ambas tradiciones para proponer un modelo denominado particular atención a las consecuencias que no se habían
ETHIC, cuyas bases descansan en los valores, el código de anticipado previamente
ética y el contexto en que se desarrolla el trabajo social. Su 11) Evaluar los resultados e identificar problemas
método considera los siguientes pasos: adicionales21 .

E. Examinar los valores relevantes personales, sociales, de 3.14. Modelo de la Ley Social
la empresa, del usuario y del profesional.
T. Aplicar a la situación las normas del Código de Ética de
Basados en propuestas previas10 , se propuso un modelo que
la NASW, así como las leyes relevantes.
pretende enfatizar la justificación de las decisiones éticas
H. Plantear hipótesis sobre las posibles consecuencias de
que se toman en el seno de las instituciones. El modelo se
distintas decisiones.
divide en tres partes: la primera más genérica, en tanto que
I. Identificar quién se beneficiará y quién resultará dañado
en la segunda se analizan los principios éticos y se propone
a la luz del compromiso del Trabajo Social con los más
una jerarquía entre los mismos, y la tercera incluye la acción
vulnerables.
y la evaluación. Primera parte:
C. Consultar con el supervisor y con otros colegas sobre la
1) Narrar los hechos; 2) identificar datos relevantes
decisión ética que se juzgue como adecuada19 .
del caso; 3) identificar la naturaleza del problema ético;
4) identificar a los afectados por el problema y sus motivos;
3.12. Modelo de la Federación Internacional 5) generar posibles alternativas al problema planteado; y
de Trabajadores Sociales (IFSW) 6) considerar las dificultades de poner en práctica tales
alternativas.
La Federación Internacional de Trabajadores Sociales, fun- En la segunda parte se requiere de la valoración ética y
dada en París en 1928 y refundada en Munich en 1956, toma de decisión: 7.1) un sistema de referencia moral; 7.2)
propuso un modelo de resolución de dilemas éticos conjun- considerar los principios morales; 7.3) tomar en cuenta las
tamente con el Centro para los Derechos Humanos. Es un consecuencias morales tanto subjetivas como objetivas (es
Revisión de modelos para el análisis de dilemas éticos 95

necesario preguntarse si hay conflicto entre las consecuen- 7. Enumerar las consecuencias de las diferentes alternati-
cias); y 7.4) la toma de decisión moral, en la que se debe vas
lograr la resolución del conflicto. Se deben relacionar las 8. Decidir cuál será la mejor opción
consecuencias con los principios y resolver, si existe, el con- El modelo surge en el contexto de la Consejería. En
flicto de principios. Esto con el fin de obtener un contraste ese aspecto, recomienda no asumir una postura única en
del resultado con el sistema de referencia, para así, tomar relación a las teorías; por el contrario, habría que utilizar
una decisión final. los elementos que sean útiles para la mejor toma de deci-
En la tercera parte es necesario 8) poner en práctica la siones. Estos autores visualizan la Consejería como una
decisión adoptada y 9) evaluarla22 . herramienta que puede cambiar de manera sustantiva la
vida de las personas. De ahí su énfasis en los elementos
éticos que se deben considerar26 .
3.15. Método DOER

Es un método propuesto por la Sociedad Española de Enfer-

3.18. Modelo de Kenneth Pope y Melba Vasquez
mería de Urgencias y Emergencias. Este método se compone
El modelo inicialmente fue publicado en 1991 y consiste de
de cuatro fases.
los siguientes pasos:
Delimitar el conflicto, mediante una valoración integral
de la salud del paciente, identificando motivos, circunstan- 1) Identificar la situación que requiere tomar una decisión
cias y hechos. Es necesario además considerar el Código ética
Deontológico. 2) Anticipar quiénes se verán afectados por dicha decisión
Ofrecer opciones al paciente por medio de información 3) Identificar a la persona que está en medio de los sucesos
objetiva, veraz y completa. 4) Valorar la relevancia de las diferentes áreas que inter-
Elegir la opción que parezca óptima para el paciente, vienen en la situación (por ejemplo, el grado de
quien deberá escogerla libremente frente a las alternativas conocimientos y la experiencia)
ofrecidas. 5) Revisar los estándares éticos
Resolver el conflicto, comunicar al equipo interdiscipli- 6) Incluir los aspectos de la legislación pertinentes al caso
nario la opción elegida por el paciente y la postura a adoptar, 7) Revisar la teoría y las investigaciones relevantes
evaluando posteriormente dicha elección23 . 8) Tomar en consideración los sentimientos personales e
identificar si existen prejuicios o algún conflicto de inte-
3.16. Modelo de Brommer, Gratto, Gravender rés
y Tuttle 9) Prever los efectos sociales, culturales y religiosos
10) Consultar con otros expertos
Proponen un modelo cuyo propósito es explicar la toma de 11) Identificar los diferentes cursos de acción que pudiera
decisiones éticas. El modelo hace referencia fundamental- tomar el caso
mente a dos grandes categorías de factores que influyen en 12) Evaluar las diferentes alternativas de acción
la toma de decisión: por una parte, los factores del medio 13) Adoptar la perspectiva de cada una de las personas que
ambiente, y por otra, los factores individuales. Entre los se verán afectadas
factores atribuibles al medio ambiente se encuentran la 14) Decidir qué se hará; entonces revisarlo y considerarlo
diversidad de ambientes, el trabajo, el personal que labora 15) Actuar asumiendo la responsabilidad de la decisión
en las organizaciones, aspectos profesionales, gubernamen- 16) Evaluar los resultados
tales, legales y sociales. Los factores individuales pueden 17) Asumir la responsabilidad de las consecuencias de los
intervenir también en la decisión; sin embargo, dichos fac- actos
tores no son planteados como condicionantes, sino como 18) Anticipar las implicaciones del caso para prepararse a
facilitadores. El modelo se conforma de seis grandes grupos fin de planear acciones de respuesta27 .
divididos en categorías, aunque, en general, en el modelo
se espera que alrededor de 20 variables intervengan o sean 3.19. Modelo de Bush, Connell y Denney
relevantes para la toma de decisiones éticas24,25 .
Este es un modelo basado en la Teoría de Sistemas y enfocado
en la toma de decisiones éticas en psicología forense, en el
3.17. Modelo de G. Corey, M. Corey y P. Callanan que se incluyen los siguientes puntos:

Estos autores proponen un modelo que integra 8 pasos. 1) La identificación del problema
2) El desarrollo de posibles soluciones
1. Identificar el dilema 3) La consideración de las consecuencias para cada una de
2. Identificar los posibles problemas involucrados las posibles soluciones
3. Revisar los códigos éticos relevantes 4) La elección e implementación de un curso de acción
4. Conocer las leyes y regulaciones que pueden ser aplica- 5) La evaluación de los resultados y la ejecución de los
das al caso cambios necesarios
5. Hacer las consultas que se requieran para clarificar el A este modelo se le suman tres pasos adicionales antes
caso de tomar una decisión:
6. Considerar las probables direcciones de la acción a rea- A) Consideraciones acerca de la importancia del con-
lizar texto del problema y de su entorno
96 J. Ruíz-Cano et al.

B) La identificación y uso de los recursos ético-legales hacer frente a estos compromisos, se requiere de personal
C) El análisis de las creencias y valores de las personas profesional, con un enfoque multidisciplinario, que tenga
involucradas en el dilema28 . las herramientas teóricas y la experiencia necesaria para
emitir juicios que van a afectar aspectos esenciales de la
naturaleza humana.
3.20. Modelo de Ferrell, Gresham y Fraedrich
El análisis de un dilema ético en medicina reviste una gran
complejidad, sobre todo por la gran diversidad de aspec-
El modelo incorpora la teoría del desarrollo moral cogni- tos que participan y por las posturas éticas, a veces poco
tivo de Kohlberg; de este modo pueden combinarse aspectos definidas, de los miembros de los comités. Para llevar a
personales con elementos del entorno. Supone que el com- cabo esta tarea, es crucial que cuando se discuten los casos
portamiento ante un dilema ético se encuentra relacionado se cuente con los elementos que permitan darle orden al
directamente con la naturaleza del mismo, las característi- proceso, para asegurar una revisión exhaustiva de los diver-
cas de cada individuo y de las personas cercanas, así como de sos aspectos involucrados, así como una clara definición de
las oportunidades que se tienen para resolverlo. El enfoque las posturas éticas que se enfrentan en temas en los que
parte del punto de vista de la organización de las institucio- frecuentemente se sostienen opiniones divergentes y posi-
nes y toma en consideración los siguientes factores: ciones encontradas. En la experiencia de los autores, el
proceso de revisión llevado a cabo por algunos de los comi-
1) Factores Individuales. En la toma de decisiones los indi- tés de Ética Clínica en México suele ser poco estructurado,
viduos son influidos por aspectos morales, familiares, y con frecuencia carece de sistematización; en general,
sociales, y por su educación, así como por las creencias es guiado por la intuición, las posturas éticas no se hacen
y comportamientos adquiridos a través de la educación explícitas, y en ocasiones los dilemas no se especifican con
formal y por los antecedentes culturales relevantes para claridad. Dicha situación dificulta el debate y enrarece la
la conducta ética resolución.
2) Factores organizacionales. El comportamiento ético de Los modelos descritos en este artículo constituyen ejem-
los individuos dependerá en gran medida de la influencia plos de diversos intentos para enfrentar la discusión y
de personas clave dentro de la organización a la cual análisis de los dilemas éticos en el campo de la salud. La
pertenecen mayor parte de ellos hacen énfasis en la especificación del
3) El entorno social y económico. De este se desprenden los dilema, en la identificación de los valores y principios éticos
códigos de ética previamente establecidos, o los castigos que pueden servir de base para resolverlo y, finalmente, en
y recompensas relativos a las conductas de los individuos la toma de decisión.
dentro de una organización29 . Derivado de la identificación de aspectos comunes en
los modelos revisados y con la integración de la experien-
3.21. Modelo de Hunt y Vitell cia local, se intenta encontrar una propuesta adaptada a
nuestro contexto con el mayor nivel de simplificación. Fue
Estos autores diseñaron la ‘‘Teoría General del Modelo de posible identificar cuatro etapas relevantes. La primera es
Mercadotecnia Ética’’. En este modelo, la filosofía moral a establecer el dilema ético, aspecto en el que la mayo-
partir de las perspectivas deontológica y teleológica consti- ría de los modelos coincidió. En la segunda etapa deben
tuye una parte fundamental. La propuesta hace énfasis en la especificarse los hechos que se juzgan relevantes para la
toma de decisiones éticas. No prescribe; parte de la idea de discusión y potencial resolución del dilema; en la tercera
que en las organizaciones, los empleados en general tendrán etapa es conveniente hacer explícitos los valores y principios
la percepción de los problemas éticos cuando estos surjan. que serán tomados en consideración, así como las postu-
Los elementos clave en la estructura del modelo describen ras éticas que se asumen en el caso en particular, y en la
las posibles alternativas y especifican los siguientes entornos cuarta etapa se requiere tomar una decisión conjunta como
a considerar: comité, a fin de establecer recomendaciones colegiadas a los
solicitantes.
A fin de facilitar un análisis relevante y a profundidad de
1) Entorno cultural. Religión, sistema legal y el sistema polí-
los casos que se presentan a los comités de Ética Clínica y
tico
Hospitalaria, se requiere la participación de profesionales
2) Entorno profesional. Normas informales, códigos forma-
provenientes de diversas áreas de la salud, incluyendo la
les y aplicación de los códigos
jurídica. En general, puede considerarse que este aspecto
3) Entorno laboral/industrial
se encuentra avanzado en México debido a que la legislación
4) Entorno organizacional
proporciona un marco de referencia definido. Este artículo,
5) Características personales. Religión, valores, fortaleza
sin embargo, se centra en la propuesta de estructurar, de
del carácter moral, desarrollo moral cognitivo, creencias
manera razonable y flexible, la revisión de los casos, la cual
y sensibilidad ética30,31 .
deberá ser lo suficientemente dinámica y general como para
permitir abordar la elevada complejidad de los problemas
4. Discusión que se presentan.
El marco legal relacionado con la actuación de los comi-
Los comités de Ética Hospitalaria se enfrentan de manera tés de Ética Hospitalaria se encuentra contemplado en la
cotidiana al enorme desafío de analizar problemas morales Ley General de Salud y opera a través de la Comisión Nacio-
de gran profundidad, y a la responsabilidad de emitir opinio- nal de Bioética (CONBIOETICA), un órgano desconcentrado
nes y recomendaciones relacionadas con su resolución. Para de la Secretaría de Salud con autonomía técnica y operativa
Revisión de modelos para el análisis de dilemas éticos 97

y la facultad de señalar los criterios bajo los cuales deben 3. Center for the Study of Language and Information. Stanford
actuar tanto los comités Hospitalarios de Bioética como los Encylopedia of Philosophy. (Accessed January 1, 2014). Dispo-
de Ética en Investigación32,33 . nible en: http://plato.stanford.edu/
Un elemento que se desprende del análisis en la mayor 4. Altamirano M, Olivé L, Altamirano N, Garduño J. Valores y Vir-
parte de modelos revisados es el que se refiere a la necesidad tudes en Medicina. México: Corinter; 2014.
de hacer explícitos los valores, principios y posturas éticas, 5. Weinstein MC, Toy EL, Sandberg EA, Neumann PJ, Evans JS,
Kuntz KM, et al. Modeling for health care and other policy deci-
primeramente en un nivel individual y en segunda instancia
sions: uses, roles, and validity. Value Health. 2001;4:348---61.
por el comité, a fin de enfrentar el dilema e intentar resol- 6. Valdez-Martínez E, Bedolla M. Comités de ética clínica en
verlo. Este aspecto obliga a los comités de Ética Clínica u México: su desarrollo en el IMSS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.
Hospitalaria a promover y facilitar a sus integrantes la edu- 2007;45:265---8.
cación y cultura necesarias para incorporar estos elementos 7. Davis A, Aroskar M. Ethical Dilemmas and Nursing Practice. San
a su bagaje profesional. Esto con el fin de que la discusión y Mateo: Appleton and Lange; 1991.
el análisis sean plurales, amplios y sensibles en torno a las 8. Davis A. In focus: ethics and integrity. Dealing with potentially
diferentes visiones que se tienen del mundo. El hecho de dubious practices. Finance Manage. 2009;166:18---9.
profundizar en las teorías éticas en las que se sustenta la 9. Altamirano-Bustamante N, Bobadilla-Aguirre A, Altamirano-
práctica médica contribuirá a dar mayor claridad y transpa- Bustamante E, Garduño-Espinosa J, Ávila-Osorio M, Muñoz-
Hernández O, et al. ¿Cómo prepararnos para la deliberación
rencia a las recomendaciones por parte del comité de Ética
ética en la práctica clínica en pediatría? Bol Med Hosp Infant
Hospitalaria. Estas recomendaciones, sin duda, afectarán de Mex. 2010;67:188---95.
manera profunda no solo la vida y futuro de los pacientes 10. Gracia-Guillén D. Ética médica. En: Rozman C, Cardellach F,
sino también tendrán una influencia decisiva en su entorno autores. Farreras-Rozman. Medicina Interna. Madrid: Elsevier;
familiar y social. 2009. pp. 32-9.
A partir del análisis de los modelos que se han descrito 11. Altamirano M, Garduño J, García M, Muñoz O. Ética Clínica. Una
para abordar los dilemas éticos, se pudieron identificar cua- Perspectiva Transfuncional. México D.F.: Corinter; 2006.
tro etapas en el proceso de revisión. Las etapas son las 12. Novoa-Jurado AJ, Molina-Durán F, Luna-Maldonado A. Recons-
siguientes: 1) identificar el dilema ético; 2) hacer explí- trucción del pensamiento médico: fundamentos del pragma-
tismo clínico. Med Clin. 2004;123:345---51.
citos los hechos relevantes para la discusión del dilema;
13. Drane J. Métodos de Ética Clínica. Washington, D.C.: OPS; 1990.
3) exponer las posturas éticas; y 4) tomar una decisión.
p. 415---25.
El cumplimiento de estas etapas permitiría asegurar una 14. Garzon-Alarcón N. Toma de decisiones éticas. In: Peña B, com-
revisión integral por parte de los comités de Ética Clínica. pilador. Memorias Cátedra Manuel Ancízar: Ética y Bioética.
Los miembros de los comités de Ética Hospitalaria requie- Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2001. pp. 171-90.
ren conformar una postura ética que les permita dar mayor 15. Curtin L, Flaherty MJ. Nursing ethics: theories and pragmatics.
solidez y transparencia a sus recomendaciones. Maryland: Prentice Hall; 1982.
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que para esta investigación no se han realizado experimen- atención primaria. Med Fam (Andal). 2000;1:89---93.
tos en seres humanos ni en animales. 19. Congress EP. What social workers should know about ethics:
understanding and resolving practice dilemmas. Adv Soc Work.
2000;1:1---26.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
20. García-Álvarez B. Los profesionales del trabajo social y la ética
este artículo no aparecen datos de pacientes.
profesional ante los nuevos retos y necesidades sociales. Huma-
nismo Trab Soc. 2007;6:173---88.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 21. Dolgoff R, Loewenberg FM, Harrington D. Ethical Decisions for
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de Social Work Practice. Belmont: Brooks/Cole, Cengage Learning;
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98 J. Ruíz-Cano et al.

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