Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres

Año de la Universalización de la Salud

OFICINA GENERAL DE POTENCIAL HUMANO

ANEXO N° 01

DECLARACIÓN JURADA SOBRE IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR

(Decreto Supremo N° 075-2008-PCM Art. 4)

Señores
MINISTERIO PÚBLICO
Presente.-

CONVOCATORIA CAS N° 224 - 2020

Yo, JORGE EDUARDO CAMPOS MATA de nacionalidad PERUANA con Documento

Nacional de Identidad N° 25569825 domiciliado en Av. Costanera 2576 Condominio
Terrazas de Costanera Dpto. 1502 Torre 2 Modulo IV distrito de San Miguel provincia
de Lima departamento de Lima.

Declaro bajo juramento que no me encuentro incurso en ninguna de las causales que
impiden mi contratación bajo el régimen de Contratación Administrativa de Servicios,
regulada en el Decreto Legislativo N° 1057 y su Reglamento, aprobado por el Decreto
Supremo N° 075-2008-PCM.

En ese sentido, no me encuentro inhabilitado ni administrativa ni judicialmente para

contratar con el Estado.

Asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas,

ni en ninguna otra causal contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria que
determine mi imposibilidad de contratar con el Estado.

Lima, 19 de noviembre 2020

………………………………………………….
JORGE EDUARDO CAMPOS MATA

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los
artículos IV NUMERAL 1,7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por
la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación nacional vigente.

www.mpfn.gob.pe
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ANEXO N° 02
CARTA DE PRESENTACIÓN Y DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL
POSTOR
Señores
MINISTERIO PÚBLICO
Presente.-

CONVOCATORIA CAS N° 224 - 2020

El suscrito, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información corresponden a mis

datos personales, los mismos que se sujetan a la verdad:

APELLIDO PATERNO: CAMPOS

APELLIDO MATERNO: MATA

NOMBRES: JORGE EDUARDO

Av. Costanera 2576, Condominio Terrazas de Costanera

Dpto. 1502 Torre 2 Modulo IV
DOMICILIO FISCAL
DIST: San Miguel PROV: Lima DEP: Lima

FECHA DE
28/09/1969
NACIMIENTO:

N° DNI: 25569825

N° RUC: 10255698252

TELEFONO FIJO:

TELEFONO CELULAR: 933893668

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

¿Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo

establecido con la Ley Nº 29973, Ley General de la Persona con X
Discapacidad y cuenta con la acreditación correspondiente?

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

¿Usted es una persona Licenciado de las Fuerzas Armadas, de

conformidad con lo establecido en la Ley N° 29248, Ley del
Servicio Militar y la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 61-
2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una
X
bonificación en concursos para puestos de trabajo en la
administración pública en beneficio del personal Licenciado de las
Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido por la
autoridad competente acreditando su condición de Licenciado?

(Marque con una “X” la respuesta) www.mpfn.gob.pe

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PERSONAL DEPORTISTA CALIFICADO DE ALTO NIVEL SI NO

¿Usted es una persona reconocida como Deportista Calificado, de
conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Ley N°
27674, que establece el acceso de deportistas calificados de alto
X
nivel a la administración pública, y cuenta con la acreditación
otorgada por la Federación Peruana del Deporte y el Comité
Olímpico Peruano?

Lima, 19 de noviembre 2020

………………………………………………….
JORGE EDUARDO CAMPOS MATA

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos IV
NUMERAL 1,7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N° 27444
sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.

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OFICINA GENERAL DE POTENCIAL HUMANO

ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TERMINOS DE

REFERENCIA

Señores
MINISTERIO PÚBLICO
Presente.-

CONVOCATORIA CAS N° 224 - 2020

De mi consideración:

Yo, JORGE EDUARDO CAMPOS MATA, en mi calidad de postor, luego de haber

tomado conocimiento de la convocatoria del Ministerio Público y conocer todas las
condiciones existentes, ofrezco el servicio materia del presente, de conformidad con
los Términos de Referencia Mínimos.

En ese sentido, acepto la propuesta del monto de la remuneración y a suscribir el

contrato, en caso resulte ganador del proceso, y a realizar el servicio con las
características, forma y plazo especificados.

Asimismo, declaro que soy responsable de la veracidad de los documentos e

información que presento como parte de mi propuesta.

Lima, 19 de noviembre 2020

………………………………………………….
JORGE EDUARDO CAMPOS MATA

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los
artículos IV NUMERAL 1,7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por
la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación nacional vigente.

www.mpfn.gob.pe
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ANEXO N° 04

LEY N° 26771 – DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Señores
MINISTERIO PÚBLICO
Presente.-

CONVOCATORIA CAS N° 224 - 2020

Yo, JORGE EDUARDO CAMPOS MATA de nacionalidad PERUANA con Documento Nacional
de Identidad N° 25569825 domiciliado en Av. Costanera 2576 Condominio Terrazas de
Costanera Dpto. 1502 Torre 2 Modulo IV distrito de San Miguel provincia de Lima departamento
de Lima.

De conformidad con la Ley 26771 y el Decreto Supremo N° 034-2005-PCM de fecha 06 de

mayo 2005 el cual dispone que toda persona que preste o ingrese a prestar servicios en la
entidad deberá presentar Declaración Jurada en la cual consignará el Nombre completo, grado
de parentesco o vínculo conyugal y la Dependencia de esta Entidad en la que eventualmente
presten servicios sus parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y
por vínculo conyugal.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar la OPCIÓN correspondiente)

a) No tener parentesco con ningún personal del Ministerio Público ( X )

b) Tener parentesco con el siguiente personal del Ministerio Público ( )

Órgano / Distrito
N° Apellidos y nombres Parentesco Condición Laboral Fiscal / Oficina /
Gerencia
1

Lima,30 de setiembre 2020

……………………………………………….
JORGE EDUARDO CAMPOS MATA

CUADRO PARA DETERMINAR EL GRADO DE CONSANGUINIDAD Y/O AFINIDAD

Grado Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad

En línea
En línea recta En línea colateral En línea recta
colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados
3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos
Primos, sobrinos, nietos
4to tíos,
abuelos

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los
artículos IV NUMERAL 1,7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por
la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación nacional vigente.

ANEXO N° 05 www.mpfn.gob.pe
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DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIÓN DE DOBLE PERCEPCIÓN

(Decreto Supremo N° 075-2008-PCM Art. 4)

Señores
MINISTERIO PÚBLICO
Presente.-

CONVOCATORIA CAS N° 224 - 2020

Yo, JORGE EDUARDO CAMPOS MATA de nacionalidad PERUANA con Documento

Nacional de Identidad N° 25569825, domiciliado en Av. Costanera 2576 Condominio
Terrazas de Costanera Dpto. 1502 Torre 2 Modulo IV distrito de San Miguel provincia
de Lima departamento de Lima.

Declaro bajo juramento que no me encuentro incurso en ninguna de las causales que
impiden mi contratación bajo el régimen de Contratación Administrativa de Servicios
contemplado en el Decreto Legislativo N° 1057 y reglamentado por el Decreto
Supremo N° 075-2008-PCM.

En este sentido, no me encuentro percibiendo otros ingresos del estado, por lo que no
estoy comprendido en la causal contemplada en el artículo 4, numeral 4.3 del Decreto
Supremo N° 075-2008-PCM, el cual dispone que: “Están impedidas de percibir
ingresos por contrato administrativo de servicios aquellas personas que perciben otros
ingresos del Estado, salvo que, en este último caso, dejen de percibir esos ingresos
durante el periodo de contratación administrativa de servicios. La prohibición no
alcanza, cuando la contraprestación que se percibe proviene de la actividad docente o
por ser miembros únicamente de un órgano colegiado.”

Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artículo se tendrán por

no presentadas. Los contratos celebrados en contravención de lo dispuesto por el
presente artículo son nulos sin prejuicio de las acciones a que hubiere lugar.

Lima, 19 de noviembre 2020

…………………………………………………
JORGE EDUARDO CAMPOS MATA

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los
artículos IV NUMERAL 1,7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por
la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación nacional vigente.

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ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE

Señores
MINISTERIO PÚBLICO
Presente

CONVOCATORIA CAS N° 224 - 2020

Yo, JORGE EDUARDO CAMPOS MATA de nacionalidad PERUANA con Documento

Nacional de Identidad N° 25569825, domiciliado en Av. Costanera 2576 Condominio
Terrazas de Costanera Dpto. 1502 Torre 2 Modulo IV distrito de San Miguel provincia
de Lima departamento de Lima.

Declaro bajo juramento que no me encuentro INHABILITADO según el Registro

Nacional de Sanciones de Destitución y Despido (RNSDD).

Lima, 19 de noviembre 2020

…………………………………………………
JORGE EDUARDO CAMPOS MATA

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los
artículos IV NUMERAL 1,7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por
la Ley N° 27444 sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación nacional vigente.

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