UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO NEONATAL

Definición de los Servicios o Unidades

Se define como Servicio o Unidad de Neonatología, la sección intrahospitalaria que

garantiza la cobertura asistencial de los pacientes neonatos, la asistencia y reanimación en
la sala de partos o pabellón e incluye la atención del neonato que se encuentra en puerperio
con su madre. Desde el punto de vista operacional se considera período de atención
neonatal desde el momento del nacimiento hasta las 44 semanas de edad post-
concepcional, con un mínimo de 28 días y sin restricciones de peso al nacer. Los pacientes
hospitalizados mayores de 44 semanas de edad post-concepcional deben ser derivados a
Servicios de Pediatría por haber superado el período de atención neonatal y la patología
propia del neonato y corresponder a pacientes crónicos pediátricos.

Definiciones y conceptos de perinatología.

Nacidos vivos: es la expulsión o extracción de un producto de la concepción,

independientemente de la duración del embarazo, que después de la separación del cuerpo
de la madre respire o dé cualquier otra señal de vida, tanto si se ha cortado o no el cordón
umbilical, como si se ha desprendido o no de la placenta.

Recién nacido a término: es el que nace entre las 37 y menos de 42 semanas de edad
gestacional.

Recién nacido pretérmino: es el que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional.

Recién nacido inmaduro: nacido vivo con menos de 1 000 g de peso, por lo general
conmenos de 28 semanas de edad gestacional.

Recién nacido postérmino: nacido de una edad gestacional de 42 semanas o más, embarazo
prolongado.

Recién nacido de gran peso: es el que nace con peso de 4 000 g o más (macrosómico).

Recién nacido de bajo peso al nacer: es el que pesa al nacer menos de 2 500 g
independientemente de la edad gestacional.

Recién nacido de bajo peso para su edad gestacional: es el que nace con un peso por
debajo del percentil 10 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo con su edad
gestacional, independientemente de la duración de esta.
Crecimiento intrauterino acelerado: nacido con un peso mayor que el 90 percentil de la
curva de peso intrauterina, de acuerdo con su edad gestacional, independientemente de la
duración de esta.

Defunción neonatal: todo nacido vivo fallecido antes de los 28 días de vida.

Características y organización de los servicios de neonatología

Los servicios de neonatología deben reunir ciertas condiciones y organización para elevar la
calidad de la atención al neonato, deben estar integrados por personal calificado y con
experiencia, tener una buena localización en el área hospitalaria y estar provisto de una
buena tecnología. Estas unidades deben presentar los requisitos siguientes:

Recursos humanos

• Personal médico.
• Neonatólogos.
• Pediatras.
• Especialistas en nutrición y dietética.
• Personal de enfermería. o Enfermeras especialistas en neonatología.
• Personal de apoyo.
• Secretarias.
• Técnicos de la salud (radiólogos y laboratoristas).
• Psicólogos.
• Farmacéuticos.

Características generales

• La ubicación del servicio de neonatología tiene que cumplir los siguientes requisitos
básicos.
• Estar lo más próximo al salón de partos (permite la movilización rápida de los
pacientes
• con afecciones).
• Tener luz exterior (mejora la iluminación del departamento).
• Sistema de iluminación adecuado (luz fluorescente en cada área).
• Sistema de climatización apropiado (temperatura entre 24 y 28 oC)
• Tener colores claros (para minimizar la distorsión en la percepción del color).
Estar distribuido en:

• Salas de terapia intensiva.

• Salas de terapia intermedia.
• Salas de aislamiento para pacientes infectados.
• Laboratorio.
• Área de visitas.
• Área de servicio: almacenes, estación de enfermería, oficinas, lencería, entre
• otras.

Equipamiento

• Cunas: se eligen según el tiempo del bebé y de su estado de adaptación al ambiente.

• Incubadoras: son unas camas cerradas con fuente de calor húmedo, que concentran
el calor, poseen fuente de oxígeno, presentan un sistema de control de temperatura
interior y de piel del neonato (servocontrol), sistema de humidificación del ambiente
y sistema de posiciones para adoptar varios planos de inclinación.
• Cunas térmicas: son sistemas para calentar al neonato a través de calor radiante.
• Monitores: son aparatos eléctricos que nos permiten controlar los signos vitales
constantemente (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y
saturación de oxígeno).
• Ventiladores: son máquinas que ventilan artificialmente al paciente para suplir la
función mecánica del pulmón.
• Lámpara fototerapia: se utiliza para los pacientes que presentan íctericia.

CRITERIOS DE INGRESO A LAS UNIDADES DE RECIÉN NACIDOS EN COLOMBIA.

Prioridad 1: Son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo

que no puede ser manejado fuera de la UCIN. En estos pacientes generalmente no hay
límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes en
post-operatorio, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que
están en choque o inestabilidad circulatoria, necesitan monitoreo invasivo y/o drogas
vasoactivas y/o hemodiálisis aguda.

Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden

necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por
ejemplo, pacientes con estados comórbidos quienes han desarrollado una enfermedad
severa médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad
aguda, sin embargo, se le puede determinar readecuación de las medidas asistenciales,
tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran.
Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas en cuidados paliativos.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCIN. Estos deberían ser
admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la autorización del
jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categorías:

•Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por una UCIN, basados en
un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en
una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse).

•Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte

inminente (demasiado enfermos para beneficiarse).

UNIDAD CUIDADO INTENSIVO NEONATAL

• Se admiten recién nacidos a término (RNT) menores de 30 días o recién nacido

pretérmino (RNP) hasta 44 semanas de edad gestacional corregida, con
patologías de especialidades médicas ó quirúrgicas.
• El criterio de ingreso que prevalece es el diagnóstico de mayor complejidad.
• La atención en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal incluye monitoreo
permanente cardiaco y respiratorio, registro cada hora de oximetría de pulso,
frecuencia cardiaca, tensión arterial invasiva o no invasiva, control de
temperatura, líquidos administrados y eliminados y escala de dolor, Glucometría
de acuerdo a la condición clínica o riesgo. Evaluación médica mínimo 3 veces al
día o más según la condición clínica del paciente y de enfermería permanente.

Criterios de ingreso

Todo recién nacido (R.N) con peso menor de 1.300 g, R.N que requiera procedimientos
especiales, manejo inicial del prematuro de bajo peso (< 1800 g y/o R.N < 32 semanas) y
cualquier RN con:
1. Inestabilidad cardiopulmonar que requiera manejo con:
• ECMO
• Oxido Nítrico
• Ventilación mecánica invasiva.
• Ventilación mecánica no invasiva (CPAP o Cánula nasal de alto flujo o SIMV
Nasal) como manejo inicial y postextubación por 24 horas en pacientes con
dificultad respiratoria que puedan requerir ventilación mecánica en las
siguientes horas).
• Estado respiratorio inestable: Se define como la presencia asociada de:
Taquipnea FR > 60/min y Silverman > 4 y/o con FiO2 > 30% en ventilación no
invasiva para alcanzar saturación mayor de 90%, y/o gases arteriales pH <
7.3, Pa02 < 50 mmHg, PCO2 > 50 mmHg. y/o apnea (pausa mayor de 20
segundos con, saturación < 90% y Fc <100 por minuto).
2. Alteraciones respiratorias, como:
• Apnea hasta por 48 horas después del último evento.
• BRUE. (Brief Resolved Unexplained Events) o eventos breves, resueltos e
inexplicados, que se manifiestan con: a. Cambio de coloración (palidez o
cianosis). b. Alteración en la respiración como disminución, respiración
irregular o ausencia (apnea). c. Cambio marcado en el tono muscular (hipo-
o hipertonía). d Nivel de respuesta alterado.
3. Alteraciones cardiológicas, si hay:
• Sospecha de cardiopatía congénita (cianótica o no cianótica) o adquirida
hasta definir diagnóstico y conducta, hasta 72 horas.
• Isquemia miocárdica documentado por ecocardiograma con fracción de
eyección (FE) menor de 65 %.
• Arritmia cardiaca, cualquiera que sea. Debe permanecer hasta 72 horas
después del último evento y de acuerdo a la evolución clínica.
• Bradicardia sinusal reactiva. Debe permanecer por 24 horas hasta descartar
patología asociada
4. Alteraciones hemodinámicas, con:
• Inestabilidad hemodinámica manifestada como: Hipotensión (TA sistólica,
diastólica o media < P5 o hipertensión (>P95), Taquicardia (FC >180/min),
Bradicardia (FC < 100/ min) persistentes, o llenado capilar > 3 segundos.
 • Choque de cualquier etiología hasta la estabilización hemodinámica, ácido-
base o hematológica.
• Requerimiento de expansores de volumen, infusión de inotrópicos,
antiprostaglandíni cos, vasodilatadores y/o prostaglandina E1.
• Postoperatorio inmediato luego de anestesia general o regional o sedación,
mínimo 24 horas.

5. Alteraciones neurológicas como:

• Asfixia perinatal al nacer manifestada por: Necesidad de reanimación en
salas de partos: ventilación con presión positiva, intubación orotraqueal,
compresiones torácicas o administración de medicamentos.
6. Alteraciones metabólicas, nutricionales e hidroelectrolíticas, como:
• Trastornos metabólicos y/o hidroelectrolíticos sintomáticos y que requieran
corrección aguda.
• Soporte nutricional con necesidades de nutrición parenteral hasta alcanzar
el 50% del requerimiento total nutricional por vía oral.
7. Alteraciones hematológicas, como:
• Inestabilidad hematológica manifestada con: Coagulación Intravascular
diseminada, trombocitopenia severa (< 50.000/mm3), con o sin
requerimiento de transfusión de productos sanguíneos.
• Policitemia: Hematocrito > de 65 mg/dl sintomático o > de 70 mg/dl
asintomático para salinoferesis.
• Necesidad de transfusión de productos sanguíneos o exanguinotransfusión
total o parcial. Debe permanecer por 24 horas.
• Hiperbilirrubinemia desde la indicación de exanguinotransfusión para
realización de la misma.
8. Alteraciones inflamatorias y/o infecciosas, como:
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) hasta estabilización
hemodinámica.
9. Malformaciones congénitas con urgencia quirúrgica.
10. Falla renal aguda.
UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL

• Se admiten recién nacidos a término menores de 30 días o recién nacido pretérmino

hasta 44 semanas de edad gestacional corregida, con patologías de especialidades
médicas ó quirúrgicas.
• El criterio de ingreso que prevalece es el diagnóstico de mayor complejidad.
• El monitoreo permanente incluye el registro de signos vitales (Frecuencia cardiaca,
tensión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y saturación), control de
líquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometría, Control de peso diario.
Evaluación y registro médico mínimo 2 veces al día escrita o más veces si el paciente
lo requiere y enfermería cada 3 horas (acorde a criterios de habilitación).

CRITERIOS DE INGRESO

Todo paciente entre 1300 gr a 1600 gr o menor de 34 semanas con estabilidad

hemodinámica, respiratoria y metabólica, procedente de UCI:

1. Estabilidad cardiopulmonar y:
• Necesidad de oxígeno con FiO2 menor de 30%.
• Paciente que haya cumplido 24 horas posterior a extubación orotraqueal con
estabilidad respiratoria.
• Paciente que haya cumplido 24 horas sin requerimiento de ventilación no
invasiva con estabilidad respiratoria.
• Mala adaptación neonatal con requerimiento de reanimación no avanzada,
ventilación con presión positiva por menos de un minuto y gasimetría que
descarte asfixia neonatal moderada a severa.
• Paciente con Neumopatía crónica que a pesar de requerimientos bajos de
oxígeno presenta desaturaciones, (espontáneas o con la alimentación), con
FC menor de 100, FR mayor de 60x que mejoran con incremento de FiO2
hasta el 30%.
2. Estabilidad hemodinámica y:
• Paciente que requiera líquidos endovenosos, exceptuando los líquidos
utilizados para permeabilidad de catéteres y/o como vehículo para
administración de medicamentos
• SRIS neonatal luego de estabilización clínica y paraclínica por 24 a 48 horas.
3. Estabilidad metabólica-nutricional y:
 • Neonatos a término y pretérmino con requerimiento de alimentación
parenteral, de menos del 50% de los requerimientos nutricionales totales.
• Pacientes con suministro de alimentación enteral por sonda gástrica o
duodenal.
• Paciente alimentado con sonda de gastrostomía hasta tolerar el 100% del
aporte por esta vía.
4. Estabilidad hematológica y presencia de:
• Hiperbilirrubinemia severa
5. Pacientes con adecuación de esfuerzo terapéutico con soporte ventilatorio.

UNIDAD DE CUIDADO BÁSICO

• Se admiten recién nacidos a término menores de 30 días o recién nacido pretérmino

hasta 44 semanas de edad gestacional corregida, con patologías de especialidades
médicas ó quirúrgicas.
• El criterio de ingreso que prevalece es el diagnóstico de mayor complejidad.
• Incluye registro de signos vitales cada 6 horas, control de líquidos administrados y
eliminados, evaluación y registro médico diario, control de enfermería y control de
peso diario.

CRITERIOS DE INGRESO

Todo paciente estable procedente de Cuidados Intermedios con peso > 1600 gr, estabilidad
hemodinámica y metabólica o RN a término con:

1. Neumopatía crónica estable (ganancia de peso, saturaciones estables, FiO2 <

30%).
2. Hiperbilirrubinemia sin factores de riesgo para Exanguinotransfusión con
indicación de fototerapia simple.
3. Sepsis neonatal asintomática luego de estabilización clínica y paraclínica, hasta
completar tratamiento antibiótico.
4. Pacientes con adecuación de esfuerzo terapéutico sin soporte ventilatorio.
5. Vigilancia de paciente asintomático con criterio de riesgo:
• Proceso familiar y neonatal de adaptación para el egreso, termorregulación
y succión.
• Antibióticos en paciente asintomático por riesgo de sepsis.
• Recién nacido con madre en hospitalización por enfermedad y/o
entrenamiento a su red familiar para entrega del menor o en valoración por
trabajo social.
Reanimación neonatal

La reanimación o resucitación cardiopulmonar al nacer es una emergencia mayor en

pediatría, no hay otro período de la vida en que la probabilidad de requerir reanimación sea
superior. El tratamiento del niño deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su
sobrevida y calidad de vida. Debe ser realizado con el más alto nivel de competencia, lo que
incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos. La reanimación del RN en el
salón de partos constituye procedimientos que se realizan para asegurar la función
cardiorrespiratoria inmediatamente después del nacimiento, cuando existe alguna
alteración que compromete las funciones vitales.

Causas

• Asfixia perinatal.
• Afecciones perinatales del SNC.
• Prematuridad.
• Infecciones fetales.
• Alteraciones cardiovasculares.
• Alteraciones respiratorias.
• Medicación materna.
• Malformaciones congénitas.

El personal de enfermería debe cerciorarse de que estén todas las condiciones preparadas
previamente para la reanimación, como son los equipos y materiales, una temperatura
adecuada, un reloj de pared, entre otras cosas; porque la recuperación neurológica
depende del grado de afectación del SNC.

Equipos y materiales

• Estetoscopio.

• Respiradores manuales con mascarillas para recién nacido a término (RNT) y pretérminos.

• Laringoscopio y tubos endotraqueales de diferentes calibres.

• Bandeja de cateterismo con catéteres umbilicales de diferentes calibres y tubos de

drenaje pleural.

• Monitores de frecuencia cardíaca, respiración y presión.

• Jeringuillas.

Medicamentos

Deben estar disponibles en el salón de partos algunos medicamentos como: adrenalina,

epinefrina, bicarbonato de sodio, solución fisiológica, naloxona. Se recomienda colocar en
un lugar visible una tabla con la concentración con que vienen los medicamentos y las dosis
a administrar. Personal En todo parto debe existir una persona designada con capacidad
para realizar la reanimación. En partos en que se anticipa una reanimación por los
antecedentes perinatales, debe considerarse que debe ser un personal especialmente
entrenado con clara asignación de roles y responsabilidades.

Personal

En todo parto debe existir una persona designada con capacidad para realizar la
reanimación. En partos en que se anticipa una reanimación por los antecedentes
perinatales, debe considerarse que debe ser un personal especialmente entrenado con
clara asignación de roles y responsabilidades.

El enfermero reanimador debe estar atento a los signos vitales del RN, los cuidados iniciales
no deben extenderse más de 30 s y entonces se realizará el esquema de evaluación
acciónreevaluación.

Signos clínicos neonatales en una transición comprometida

• Cianosis.
• Bradicardia.
• Hipotensión arterial.
• Disminución del esfuerzo respiratorio.
• Pobre tono muscular.

Objetivo de la reanimación neonatal

El objetivo primario de la reanimación neonatal es que se priorice en el menor tiempo

posible el ABC.

A. Establecer una vía aérea permeable.

B. Iniciar una respiración eficiente.
 C. Mantener una circulación adecuada. La reanimación debe lograr estos objetivos en
forma oportuna, ordenada y eficiente.

Además, se deben tener en cuenta otros aspectos como: minimizar las pérdidas de calor,
extremar las medidas de higiene para evitar las infecciones y el personal debe tomar las
precauciones pertinentes, porque estos pacientes deben ser tratados como potenciales
infecciosos y por esto se recomienda utilizar guantes y no efectuar respiración boca a boca.

Cuidados de enfermería en la reanimación neonatal

• Recepción del RN en sábanas tibias, colocarlo bajo una fuente de calor radiante y
secarlo inmediatamente, para evitar la hipotermia que es un factor que agudiza el
cuadro depresivo.
• Poner al RN en posición decúbito supino con el cuello ligeramente extendido, para abrir
la epiglotis.
• Permeabilizar vías aéreas, si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay
presencia de meconio, se realiza aspiración bucofaríngea con presión negativa.
• Las aspiraciones deben ser delicadas para evitar traumatismo en la mucosa oral.
• Posteriormente se retiran las secreciones de la nariz mediante peras.
• Aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiración y que el contenido se
aloje en las vías respiratorias bajas.
• Evaluar el estado del RN, tomar decisiones oportunas y aplicar las acciones
inmediatamente, el tiempo es un factor primordial en la evolución del paciente.

El ciclo que es fundamental para el éxito de la reanimación, sigue una pauta que implica un
proceso continuo de evaluación-decisión-acción.

Las decisiones y acciones de la reanimación se basan en la evaluación sucesiva de 3 signos

clínicos en el RN:

1. Esfuerzo respiratorio: puede estar presente o ausente, ser eficaz o no.

2. Frecuencia cardíaca: se determina si es inferior o superior a 100 latidos/min.
3. Coloración: cianosis central o palidez.
TÉCNICA DE REANIMACION NEONATAL

EVALUACIÓN INICIAL

Está basada en la respuesta a 4 preguntas, ¿El líquido amniótico es claro? ¿La gestación es
a término? ¿El recién nacido respira o llora? ¿Tiene buen tono? Si todas las respuestas son
afirmativas: el recién nacido puede ser colocado piel con piel con su madre y si es necesario
se puede secar con toalla y limpiar la boca con una gasa. Los cuidados de rutina pueden
esperar y no hay necesidad de interferir el primer contacto con su madre. Si alguna repuesta
no es afirmativa se procederá a la estabilización inicial.

ESTABILIZACIÓN INICIAL Si la valoración inicial no es afirmativa, actuar en el orden que

sigue (salvo en caso de líquido amniótico meconial):

A. Evitar pérdida de calor: tras ligar y cortar el cordón umbilical, colocar al niño bajo
una fuente de calor radiante.
B. Optimizar la vía aérea: colocar al niño en decúbito supino con la cabeza en posición
neutra o ligera extensión. Si precisa, aspirar secreciones con una sonda de 8-10 F,
primero boca y después nariz. La presión negativa no debe ser superior a 100 mmHg
o 20 cmH2O. La succión debe ser en periodos breves y de forma superficial, evitando
introducir la sonda profundamente, ya que se puede producir un espasmo laríngeo
y bradicardia vagal.
C. Secar la piel con toallas precalentadas, retirando las toallas húmedas y cubriéndole
con una seca. Se debe evitar tanto la hipertermia como la hipotermia.
D. Estimulación táctil: si tras las maniobras anteriores el recién nacido no inicia la
respiración estimularle con palmadas suaves en la planta de los pies o frotando la
espalda.
E. Reposicionar. Estas maniobras se realizan en los primeros 30 segundos.

VALORACIÓN

• Respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una ventilación adecuada.
Si no existe llanto se debe valorar la frecuencia y profundidad de los movimientos
torácicos, así como la existencia de patrones respiratorios anómalos (respiración en
boqueadas o “gasping”, excesivo trabajo respiratorio con tiraje a diferentes niveles).
• Frecuencia cardiaca: auscultar el latido cardíaco o tomar el pulso en la base del cordón
umbilical.
• Color: observar si el niño tiene color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis
periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia.
• La evaluación de estos 3 parámetros se debe realizar cada 30 segundos durante el
tiempo que dure la reanimación. Si la respiración es regular, la frecuencia cardiaca es
superior a 100 lpm y el color es sonrosado, pueden aplicarse los cuidados de rutina y
pasar el niño a la madre. No se debe esperar al minuto de vida para actuar según el test
de Apgar, sino que el proceso de evaluación y estabilización empieza cuando el niño
nace. No está establecido el tiempo de ligadura del cordón umbilical en recién nacidos
que requieren reanimación.

OXIGENACIÓN: Si el recién nacido está cianótico a pesar de una respiración y frecuencia

cardiaca adecuadas puede considerarse la administración de oxígeno libre. El oxígeno
puede administrarse mediante bolsa de anestesia, mediante una mascarilla facial
conectada a un mezclador aire/oxígeno.

VENTILACIÓN: Ventilación no invasiva y manual (mascarilla-bolsa autoinflable, mascarilla-

tubo en T, mascarilla laríngea) Indicaciones: – Apnea o movimientos respiratorios
inadecuados. – Frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm a pesar de que el niño haya iniciado
la respiración.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Debe estar disponible el material adecuado al tamaño del

niño que vamos a reanimar.

INDICACIONES: – Ventilación con bolsa y mascarilla ineficaz. – Si se prevé un tiempo

prolongado de ventilación. – Cuando se requiera aspiración traqueal (líquido amniótico
meconial). – Situaciones especiales: hernia diafragmática y prematuridad extrema.

FÁRMACOS Y FLUIDOS Se requieren en pocas ocasiones en la reanimación neonatal.

Vías de administración

• La vena umbilical es la vía de elección para la administración de líquidos y fármacos.

Tras seccionar el cordón umbilical introducir un catéter de 3.5 - 5 Fr (dependiendo de
la edad de gestación) en la vena (el vaso de mayor calibre), hasta que refluya sangre
(aproximadamente a los 3 cm). Una vez administrada la medicación se debe lavar la vía
con 2 ml de suero fisiológico.
• La vía endotraqueal se reserva para los casos en que el niño esta ya intubado y se
precisa administrar de forma rápida alguna medicación mientras se intenta la vía
 venosa. Mediante una jeringa se administra la medicación directamente en el tubo ET
o a través de una sonda, y posteriormente dar 2-3 emboladas para favorecer la difusión
del fármaco. El uso de tubos de doble luz evita la desconexión del sistema de
ventilación
• La vía intraósea, así como las venas periféricas son de uso excepcional en la
reanimación en paritorio.

Adrenalina

• Indicación: FC < 60 lpm a pesar de ventilación adecuada con presión positiva y masaje
cardíaco durante más de 30 segundos.
• Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 – 0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000, 1ml de adrenalina al
1:1.000 más 9 ml de s. fisiológico).
• Si se administra por vía ET la dosis es de 0.03 hasta 0.1 mg/kg (0.3 a 1 mL/kg de peso
de la diluida).
• Vía de administración: endotraqueal o endovenosa. Si tras la primera dosis de
adrenalina no se produce mejoría administrar nuevas dosis cada 3-5 minutos.

Expansores de volumen

• Indicación: sospecha de hipovolemia (antecedente de hemorragia materna,

transfusión feto-materna o feto-fetal, rotura del cordón umbilical y mala respuesta a
la reanimación) y datos clínicos sugerentes (palidez, pulsos débiles, mala perfusión,
mala respuesta a la reanimación o acidosis metabólica).
• Tipos:
• Cristaloides: suero fisiológico, el más utilizado, o Ringer lactato.
• Sangre: O Rh negativo si ha habido una pérdida de sangre importante. Dosis: 10 ml/kg,
a pasar en 5-10 minutos, a repetir según respuesta clínica.
• Vias: intravenosa de elección, o intraósea.

Naloxona

Indicaciones:

• Depresión respiratoria en recién nacido con antecedente de administración de

narcóticos a la madre en las 4 horas previas al parto.
• No debe administrarse a hijos de madres adictas a opiáceos ya que puede precipitar
un cuadro de abstinencia grave. En estos casos el tratamiento será sintomático,
manteniendo el soporte respiratorio hasta que se inicie la respiración espontánea.
• Dosis: 0,1 mg/kg de una solución con 0,4 mg/ml. Puede repetirse la dosis cada 2-3
minutos hasta lograr la revertir la depresión respiratoria.
• Vías : intravenosa, intramuscular o intraósea.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL NEONATO

Se define como SDR al cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria progresiva en
el RNP secundaria a deficiencia de factor tensoactivo pulmonar en ausencia de una
malformación congénita (ejemplo; hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática), que en su
curso natural puede iniciar tan pronto como al nacer o pocas horas después del mismo y
evolucionar en gravedad en los 2 primeros días de vida extrauterina, el cual, si no recibe
tratamiento adecuado, puede llevar a hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria grave y
contribuir con una significativa proporción de la morbilidad y mortalidad inmediata y a largo
plazo, además con un aumento considerable de los costos del cuidado intensivo neonatal.

Etiología Pulmonares

• Taquipnea transitoria en el recién nacido.

• Enfermedad de la membrana hialina.
• Aspiración de líquido amniótico meconial.
• Neumonía.
• Bloqueo aéreo.
• Hemorragia pulmonar.
• Displasia broncopulmonar.
• Obstrucción de las vías aéreas.
• Edema pulmonar.
• Circulación fetal persistente.

Extrapulmonares

• Cardiopatías congénitas.
• Miocarditis.
• Asfixia.
• Hemorragias.
• Meningoencefalitis.
• Hipoglicemia.
• Hipotermia.
• Infecciones.
• Acidosis metabólica.
• Anemia.
• Hipovolemia.
• Malformaciones.
• Drogas.

FISIOPATOGENIA

El desarrollo y el crecimiento del pulmón es una mezcla notable de la interacción ambiental,

genética y local. La prematuridad y la ventilación mecánica al nacimiento aumentan
claramente el número de las células del músculo liso. La estructura y las proporciones de
las vías aéreas y de los pulmones del RN son diferentes a la del adulto, y la distensibilidad
de la pared torácica relativamente mayor puede acentuar las diferencias funcionales. El SDR
es la insuficiencia respiratoria secundaria a la asociación entre la deficiencia de factor
tensoactivo. pulmonar e inmadurez pulmonar, el defecto básico es por producción
deficiente de surfactante por los neumocitos tipo II; o por lesión del pulmón lo que produce
edema pulmonar con inactivación de esta sustancia tensoactiva. Las reservas de lípidos en
los RN con SDR son < 10 mg/kg comparado con los del RN de término 100 mg/kg. La función
principal del surfactante es disminuir la tensión en la superficie de los alveolos. Al momento
de nacer, la primera respiración necesita una elevada presión inspiratoria para distender
los pulmones, en condiciones normales, son capaces de retener hasta 40% de volumen de
aire residual tras el primer ciclo respiratorio, de modo que en los ciclos subsiguientes, será
necesaria una presión inspiratoria menor. Si existe deficiencia de surfactante, los pulmones
tenderán a colapsarse en los ciclos sucesivos, lo que obliga al RN a efectuar un mayor
trabajo respiratorio, tan intenso como la primera inspiración. La rigidez de los pulmones
atelectásicos se complica con la flexibilidad de la pared torácica, que se retrae al descender
el diafragma lo que lleva a una hipoxemia progresiva, si el colapso es masivo, se produce
también insuficiencia ventilatoria con hipercarbia, que se aumenta por la fatiga de los
músculos respiratorios. La hipoxemia y acidosis elevan la resistencia vascular pulmonar que
agrava aun más al RN. Las alteraciones funcionales características de este síndrome son:
disminución de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad residual funcional con
alteración de la relación ventilación/perfusión (V/P). El resultado patológico es la aparición
de un exudado rico en fibrina y proteínas en el espacio alveolar lo que forma membranas
hialinas las cuáles constituyen una barrera para el intercambio gaseoso que provoca mayor
disminución de la síntesis de surfactante y grave alteración en intercambio gaseoso.
Diversas hormonas regulan la síntesis de surfactante como factores de crecimiento entre
ellos el epidérmico, el cortisol, la insulina, la prolactina y la tiroxina, el papel de los
glucocorticoides es especialmente importante, ya que inducen la formación de lípidos y
apoproteínas del surfactante fetal.

CUADRO CLÍNICO

La dificultad respiratoria, se presenta al nacer o dentro de las primeras 4 a 6 horas de vida

extrauterina, con la presencia de incremento de la frecuencia respiratoria, para tratar de
compensar la disminución en volumen corriente, aleteo nasal por disminución de la
resistencia de las vías aéreas superiores, quejido espiratorio como intento de producir una
presión positiva al final de la espiración al exhalar contra una glotis cerrada, retracciones
porque el RN utiliza los músculos accesorios de la respiración para ayudar a superar el
aumento de la presión requerida y tratar de proporcionar un adecuado volumen pulmonar
y, cianosis secundaria a la alteración en oxigenación en la cual hay más de 5 g/dL de
hemoglobina desoxigenada. Se auscultan ruidos respiratorios disminuidos en ambos
hemitórax. Con frecuencia hay alteraciones hemodinámicas (llenado capilar prolongado e
hipotensión arterial). La gravedad es mayor cuando se asocia con asfixia, hipotermia y
acidosis.

DIAGNÓSTICO

Laboratorio. La amniocentesis permite la evaluación de la madurez pulmonar a través de

pruebas como la de relación lecitina/esfingomielina (L/E) en líquido amniótico. Sí la relación
L/E es 2:1 existe un riesgo bajo, si es menor de 1:1, el riesgo de presentar SDR es alto.

Gasometría: La presencia de un pulmón conv ías áreas relativamente bien perfundidas pero
mal ventiladas resulta en una alteración de la V/P con hipoxemia e hipercarbia,
acompañadosde acidosis respiratoria y metabólica.

Radiografía de tórax. Radioopacidad acentuada, que es menos aparente cuando el paciente

se encuentra con apoyo ventilatorio, la presencia de infiltrado fino granular que ocasiona
las imágenes características de vidrio esmerilado que es el resultado de la visualización de
bronquiolos terminales.

MANEJO

Oxigenoterapia.

Método que brinda una atmósfera enriquecida de oxígeno a un RN que respira

espontáneamente y que cursa con dificultad respiratoria leve: Campana cefálica Cubre toda
la cabeza, necesita grandes flujos de oxígeno para lograr adecuada concentración de O2 y
evitar acumulo de CO2 . La toxicidad por CO2 , puede presentarse con flujos bajos
secundario a enroscamiento o la desconexión de la tubería de oxígeno o sellado
inapropiado de la campana alrededor del cuello del RN. Se necesita un flujo del gas de 2 a
3 l/kg/min para evitar recirculación del CO2 . La concentración de O2 debe medirse con un
analizador de O2 cerca de la boca del RN. Con este método no hay el riesgo de obstrucción
de vías aéreas ni distensión abdominal. La cánula nasal o puntas nasales de cerca de 1 cm
de largo aportan O2 suplementario a bajo flujo (< 0.5 L/ min), se coloca en las fosas nasales,
si se usa a > 2 L/ min, puede producir PEEP lo cual puede aumentar la PaO2 . El O2 libre
cerca de la nariz, se utiliza poco, o por cortos periodos.

Presión positiva continua de vías aéreas (CPAP por sus siglas en inglés, Continuous
Positive Airway Pressure).

Se indica si existe respiración espontánea, su efecto es mantener una presión positiva por
arriba de la presión atmosférica y un flujo de gas constante durante la inspiración y la
espiración. Incrementa la capacidad funcional residual y mejora la distensibilidad pulmonar
y la oxigenación al disminuir la alteración V/Q. La CPAP, disminuye el trabajo respiratorio y
estimula los receptores pulmonares que activan el centro respiratorio. Se ha reportado que
el uso de CPAP en el SDR disminuye el tiempo de apoyo con ventilación asistida y la
mortalidad, previene la falla en la extubación del RN pretérmino y se ha asociado con
neumotórax.

Ventilación mecánica convencional (VMC).

Mantener el intercambio gaseoso hasta que el esfuerzo respiratorio del RN sea adecuado.
Los ventiladores más utilizados para VMC neonatal son generadores de flujo continuo,
ciclados por tiempo y limitado por presión. Su uso, requiere de conocer los índices de
ventilación pulmonar, así como las interacciones entre ellos y los cambios que producen en
la fisiología pulmonar: El uso de ventilación alta frecuencia podría ser necesario cuando
existe hipoxemia persistente por falta de reclutamiento pulmonar adecuado con VMC.
INTUBACION OROTRAQUEAL

La intubación endotraqueal es un procedimiento que permite, en la mayoría de los casos,

mantener una vía aérea permeable para sostener una ventilación eficaz.

Debe ser realizada por personal experimentado a fin de acortar los tiempos y evitar las
complicaciones de los intentos fallidos. El personal de salud debe entrenarse en forma
permanente para mantener esta competencia. La simulación brinda la posibilidad de
sostener esta habilidad mejorando la seguridad en la atención de los pacientes.

Quienes no estén capacitados para realizar la intubación endotraqueal, deberán solicitar

ayuda y mantener una ventilación eficaz con bolsa y máscara,reanimador con pieza en T u
otro elemento de ventilación no invasivo (máscara laríngea).

Indicaciones de la intubación endotraqueal

El paro cardíaco neonatal es predominantemente por asfixia, por lo que proveer ventilación
sigue siendo el foco de la reanimación.

• Si no se evidencia mejoría clínica luego de la ventilación con presión positiva con

bolsa y máscara y/o reanimador con pieza en T, se debe considerar una alternativa como la
intubación endotraqueal con el objetivo de facilitar y mejorar la ventilación asistida.

• Si se requiere masaje cardíaco, la intubación puede facilitar la coordinación entre

masaje y ventilación con presión positiva.

• Si se requiere administrar adrenalina, esto puede realizarse inicialmente por vía

endotraqueal, mientras se coloca un acceso vascular. Si se requiere administrar uso de
surfactante.

Corresponde mencionar que existen situaciones especiales donde es necesaria la

intubación en sala de partos, como por ejemplo, la hernia diafragmática congénita (si la
sospechamos o contamos con diagnóstico prenatal de la misma), prematurez extrema con
dificultad respiratoria grave, uso de surfactante.
SURFACTANTE PULMONAR EXOGENO

La terapéutica con surfactante exógeno mejora la oxigenación, incrementa el volumen

pulmonar y puede atenuar la injuria pulmonar asociada con la asistencia mecánica
respiratoria ARM y la oxigenoterapia suplementaria.

Tipos de surfactante exógeno

Una variedad de surfactantes naturales y sintéticos son utilizados en el tratamiento del SDR
en recién nacidos con riesgo para prevenir el futuro desarrollo de SDR. Los surfactantes
naturales pueden ser homólogos o heteròlogos según sean de origen humano o no (bovinos
o bovino modificado, o porcinos). El extracto de surfactante natural modificado esta
suplementado con fosfolipidos u otras materias activas en la interfase aire – liquido
mientras que el extracto de surfactante natural no modificado contiene solo los
componentes que permanecen luego del proceso de extracción del contenido de proteínas
que en los surfactante exógenos es del 1 % y ninguno contiene la proteína SP A. Surfactantes
sintéticos han sido desarrollados y pueden ser usados en recién nacidos prematuros (antes
de las 34 semanas) los cuales tienen riesgo a desarrollar SDR. Actualmente existen tipos
distintos de surfactante:

1. Extracto lipidico de pulmón bovino pulverizado enriquecido con lípidos sintéticos

(Survanta)
2. Extracto lipidico de lavado pulmonar bovino (Infasurf)
3. Mezcla de lípidos sintéticos (Exosurf) contiene solo el fosfolipido DPPC (85 %) y
sustituye la necesidad de los otros fosfolipidos

En nuestro medio los más usados son: Exosurf (Sintético), Survanta (Natural Modificado),
Natsurf (Natural), Baby Fact B (Natural Modificado), Alveofact (Natural)

Método de administración del surfactante:

El surfactante exógeno se administra por instilación directa dentro de la traquea, bien con
una sonda que se introduce hasta el extremo distal o mediante un adaptador en el extremo
proximal. La administración puede complicarse con una desaturación de oxígeno arterial,
una obstrucción de la vía aérea y perdida del movimiento de la pared del tórax o por el
reflujo del surfactante hacia la faringe.

Existen estrategias diferentes para el momento de la administración de surfactante:

•Profiláctica: es en la sala de partos en la mesa de reanimación, se realiza la intubacion y se
administra en bolo la dosis de SE que corresponde según el peso estimado. La precocidad
de la administración radica en la posibilidad de beneficiar la distribución del SE en los
pulmones llenos de líquido como ocurre antes de iniciadas las respiraciones en los primeros
minutos de vida en todos los recién nacidos.

•Precoz: ocurre después de las primeras respiraciones, habiendo sido el recién nacido ya
reanimado. Se evalúa la situación clínica y de sospecharse SDR se administra el SE.

•Rescate: es la administración realizada en la UTI neonatal con signos clínicos y radiológicos

de SDR. El rescate precoz (antes de la primera hora de vida) tiempo suficiente para
acondicionar al paciente, realizar vía endovenosa, control radiográfico que confirme el
diagnóstico y ubicación del tubo endotraqueal, sería la forma aconsejable de administrar el
SE.

Ventajas y desventajas del Surfactante natural y sintético:

Extractos de surfactante natural y sintéticos demostraron ser efectivos en la prevención y

tratamiento del SDR y se han vuelto ampliamente disponibles para el uso. Aunque ensayos
clínicos han demostrado que ambos preparados (surfactante natural y sintético) son
efectivos, la comparación con modelos animales sugiere que puede ser mayor la eficacia de
los productos naturales, debido al contenido proteico del surfactante natural. Estudios
comparativos han demostrado una gran mejoría precoz en el requerimiento del apoyo
ventilatorio, menor incidencia de neumotórax y disminución de la mortalidad con el uso de
los naturales. El surfactante sintético reduce el riesgo de distres respiratorio, neumotórax
(aire en la cavidad pulmonar) y muerte.

Complicaciones

Dentro de las complicaciones relacionadas con el uso de surfactante exógeno pueden

observarse:

• Hemorragia Pulmonar
• Compromiso temporario de la ventilación
• Tapones del tubo endotraqueal
• Administración del surfactante en un solo pulmón por tubo mal posicionado.
• Reducciones transitorias de la presión arterial media y del flujo sanguíneo cerebral.
INTERVENCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Previos a la administración de surfactante:

• El acceso al RNP debe realizarse de la manera menos agresiva y con una duración
de tiempo mínimo indispensable.
• La higiene de manos de los profesionales debe ser extrema y todo el material tiene
que estar debidamente preparado con el fin de reducir el tiempo de la intervención.
• La manipulación ideal es entre dos profesionales, uno en contacto directo y otro de
apoyo. Cuando el RN ingresa en la UCIN deben estabilizarse sus condiciones
generales, se recomienda corregir la hipotensión, la anemia, la hipoglucemia y la
hipotermia antes de realizar la administración.
• La administración de surfactante produce alteraciones hemodinámicas como
cianosis, bradicardia e hipotensión, por lo que se deben controlar los signos vitales
del neonato a través de un monitor multiparamétrico donde se puedan evaluar la
tensión arterial, la saturación y la frecuencia cardiaca.
• Es fundamental que se realice un control del peso ya que la dosis del surfactante se
calcula respecto al peso.
• Se deben realizar aspiraciones endotraqueales, porque la presencia de secreciones
podría inhibir el efecto del surfactante, y preparar los elementos necesarios para
administrar surfactante de manera estéril: jeringa de 10 mL y aguja, sonda de
alimentación, guantes, bisturí y campo estéril.

Durante la administración.

• El personal de enfermería será el encargado de controlar en todo momento al RN,

de evaluar el estado hemodinámico y la oxigenación con el objetivo de detectar la
aparición de efectos adversos.
• El RN se colocará en decúbito dorsal y la administración se realizará en pequeñas
dosis durante el ciclo inspiratorio, en un periodo no menor a dos minutos. Si se
administra rápido puede producirse una obstrucción.
• Una vez finalizada la administración, se realizarán los registros de enfermería
documentando el estado previo a la administración, los parámetros del respirador,
la FIO2 (fracción inspirada de O2) y el horario de la última aspiración. También se
registrarán el tipo de surfactante utilizado, la dosis que se administró, la cantidad
en mililitros y si el RN toleró bien el procedimiento.
Tras la administración:

• Tras la administración es necesaria la evaluación de las condiciones hemodinámicas

y de oxigenación.
• control radiográfico y de una gasometría arterial se evaluará la mejoría, además se
buscará activamente la aparición de complicaciones como la hemorragia pulmonar
y la apertura del ductus como consecuencia de la caída brusca de la resistencia
vascular pulmonar.
• Es importante confortar al RN, si es posible colocarlo en posición prona ya que
mejora el reclutamiento de los alvéolos, además, aumenta el movimiento
diafragmático, reduce el riesgo de aspiración y mejora el reflujo gastroesofágico,
facilita el uso de los músculos extensores de cuello y tronco y ayuda a regular la
temperatura.

Entre los cuidados que el personal de enfermería presta a un RNP, se destacan las
atenciones sobre:

• Signos vitales: controlados cada 4 horas o según la orden médica.

• Control de la temperatura: estos RN deben ser colocados en incubadoras en cuanto
estén estables. El calentamiento debe ser lento y progresivo, teniendo una
temperatura cutánea del abdomen entre 36,5 y 37 ºC. El objetivo es prevenir la
hipotermia y el estrés por frío ya que estos factores agotan con rapidez las reservas
de grasa provocando un incremento en las necesidades metabólicas, el consumo de
oxígeno, la acidosis metabólica, la hipoxemia y la hipoglucemia.
• Control de la humedad: las pérdidas de agua por evaporación son elevadas por el
escaso desarrollo de la epidermis de los RNP, por ello hay que mantener humedades
por encima del 75%. Control de peso: los RNP deben pesarse diariamente para
valorar de forma precisa sus requerimientos de fluidos.
• Cambios posturales: se utilizan posturas de flexión y nidos acolchados que les
proporcionan límites en sus movimientos de búsqueda en contacto con superficies
estables. El objetivo es conseguir un estado de calma y estabilidad psicológica en el
prematuro.
• Cuidados de la piel: hay que prevenir la aparición de úlceras por presión, extremar
los cuidados del sitio de incisión o punción, conservar la piel limpia y seca, proteger
contra infecciones y realizar el baño y los cuidados perineales pertinentes.
• Proteger al RN de la luz y el ruido: conviene cubrir la incubadora con el fin de evitar
luces intensas y brillantes. Se deben cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora
con suavidad, evitando ruidos bruscos.
• Lavado de catéteres.
• Oxigenoterapia: monitorización de las constantes vitales.
• Manejo de apneas: a través de pequeñas estimulaciones o con la administración de
cafeína.
• Valorar signos de sufrimiento respiratorio, vigilar coloración y permeabilidad de las
vías aéreas.
• ictericia: controlada a través de fototerapia.
• Terapia intravenosa.
ICTERICIA NEONATAL

Se define la ictericia como: la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito a ese nivel de
bilirrubina (Bb). Entre el 25-50% de todos los recién nacidos a término y un mayor porcentaje de
prematuros desarrollan ictericia relevante desde el punto de vista clínico, alcanzando el pico
máximo a las 48-72 horas en nacidos a término y a los 4-5 días en los pretérminos(1,2). La
elevación de la Bb se considera fisiológica en la mayor parte de los recién nacidos. Cifras máximas
de Bb no conjugada de 12 mg/dl en recién nacidos a término y de 15 mg/dl en prematuros,
podrían considerarse dentro de los límites no asociados a patología específica del metabolismo de
la Bb.

Recuerdo fisiopatológico.

La hiperbilirrubinemia (HB) se produce cuando existen alteraciones en las diferentes fases que
componen el metabolismo de la B:

– Producción de bilirrubina en el sistema reticuloendotelial a partir de la degradación del grupo

HEM, mayoritariamente procedente de la hemoglobina.

– Transporte hasta el hígado de la B unida a la albúmina.

– Captación de la B por el hepatocito.

– Conjugación en el sistema reticuloendotelial por la glucuroniltransferasa produciendo la

bilirrubina conjugada (BC).

– Secreción activa a través de la membrana del hepatocito de la BC hacia el canalículo biliar.

– Excreción de la BC y resto de los componentes de la bilis al arbol biliar y a la luz intestinal.

– Circulación enterohepática: por acción de enzimas enterocíticas y de la flora intestinal la B pasa

a urobilinógeno.

Una fracción del urobilinógeno es reabsorbida a la circulación portal y captada por los hepatocitos
para ser excretado a la vía biliar. Un pequeño porcentaje del reabsorbido pasa a la circulación
sistémica excretándose por la orina. La fracción no reabsorbida del urobilinógeno es excretada en
las heces

Causas.

• Ictericia fisiológica
• ictericia por leche materna
• sepsis neonatal
• enfermedades hemolíticas
• policitemia
• reabsorción de grandes hematomas
 • síndrome de Gilbert, síndrome de CriglerNajjar.
• eritropoyesis ineficaz.
• hipotiroidismo congénito.
• hipopituitarismo congénito (HPC).
• hipoglucemia metabolopatías congénitas.
• aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina.
• insuficiencia cardíaca.
• obstrucción intestinal.

No patológicas:

a) Ictericia Fisiológica: es una hiperbilirrubinemia no conjugada que ocurre después del primer día
postnatal y puede durar una semana. La bilirrubina total sérica hace su pico entre el tercer al
quinto día. Los recién nacidos tienen aumento de producción de bilirrubina como resultado del
aumento del hematocrito y del volumen del glóbulo rojo, además de una vida de los eritrocitos
más corta 90 días.

b) Ictericia por Lactancia Materna: es de inicio temprano, es la mayor causa de

hiperbilirrubinemia indirecta, se da en la primera semana por deprivación calórica y aumento de la
circulación enterohepática. Se puede asociar con deshidratación leve y con retraso en el paso del
meconio.

c) Ictericia por leche materna: es de inicio tardío, ocurre entre el 6-14 día, puede persistir de uno
a tres meses, la causa no es clara, pero se cree que la leche materna contiene beta-glucoridasa y
ácidos grasos no esteroideos que inhiben la bilirrubina directa del hígado.

Patológica:

Es la ictericia que ocurre en las primeras 24 horas, se acompaña de otros síntomas, la bilirrubina
aumenta mas 5mg/dl/día, la bilirrubina directa es superior a los 2mg/dl o dura más de una semana
en el recién nacido de termino o más de dos semanas en el pretérmino. Las condiciones
patológicas que pueden aumentar la producción de bilirrubina incluyen la isoinmunización,
trastornos hemolíticos hereditarios y la sangre extravasada como los cefalohematomas; entre las
que disminuyen la excreción de la bilirrubina están la prematuridad, el hipotiroidismo, los
trastornos genéticos de conjugación de bilirrubina.

Se considera ictericia patológica aquella que cumple los siguientes criterios:

• Aparece en las primeras 24 horas de vida.

• La cifra de Bb aumenta más de 0,5 mg/dL/hora.

• Cursa con Bb directa mayor de 2 mg/ dL.

 • Se eleva por encima del valor descrito con anterioridad (recién nacido a término [RNT] 12 mg/dl
y recién nacido pretérmino [RNPT] 15 mg/dl).

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

La encefalopatía bilirrubínica aguda es la manifestación aguda de la toxicidad bilirrubínica durante

las primeras semanas de vida, la cual ocurre en tres fases: primera fase ocurre entre 1°- 2° día,
presenta pobre succión, llanto fuerte, letargo, hipotonía y convulsiones, la segunda fase transcurre
en la mitad de la primer semana postnatal, se caracteriza por hipertonía de los músculos
extensores, opistótonos, retrocolis y fiebre, y la tercer fase ocurre después de la primer semana,
presenta de estupor a coma, no se alimenta, llanto estridente, hipertonía apnea, fiebre y
convulsiones. El Kernicterus son las secuelas crónicas y permanentes del depósito biliar en los
ganglios basales y núcleos del tronco cerebral, parálisis cerebral coreoatetosica, tremor, displasia
dental, sordera neurosensorial, daño cognitivo.

DIAGNÓSTICO

Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de la ictericia es evidente, pero no hay que confiar
solo en la exploración física para apreciar su intensidad porque el ojo humano subestima la
intensidad y la gravedad de una ictericia cutaneomucosa. Los bilirrubinómetros transcutáneos
actuales aportan datos obtenidos en forma no invasiva, y han probado ser útiles como
instrumentos de monitoreo, sus valores corresponden alrededor de 2-3mg/dl inferiores a los de
bilirrubina sérica, especialmente en niveles inferiores a 15mg/ dl. es importante completar la
evaluación clínica con resultados de exámenes de laboratorio como hemograma completo con
conteo de reticulocitos, grupo sanguíneo y Rh tanto de la madre como del recién nacido, prueba
de Coombs directo e indirecto y niveles de bilirrubina.}

TRATAMIENTO

Farmacológico.

a) Fenobarbital: es un inductor mecánico que aumenta la conjugación y la excreción de la

bilirrubina por el hígado. Su acción tarda en iniciarse hasta 3 días, por lo que se indica en algunos
prematuros, síndrome de Crigler Najjar.

b) Inmunoglobulina Intravenosa: actúa bloqueando la hemolisis en el Sistema Reticuloendotelial

para los recién nacidos con enfermedad hemolítica isoinmune su administración reduce
significativamente la necesidad de exanguineo transfusión.

La fototerapia y la exanguinotransfusión son los tratamientos principales para la

hiperbilirrubinemia grave. La fototerapia es siempre la primera línea de tratamiento,
independientemente de los efectos secundarios, incluyendo la interferencia con el vínculo madre-
hijo, el desequilibrio del entorno térmico, y la pérdida de agua.96 Se requiere fototerapia incluso
cuando está indicada la exanguinotransfusión y se utiliza mientras se espera la preparación de la
sangre para la transfusión.

El objetivo de la intervención es reducir la concentración de bilirrubina circulante o evitar que

aumente. La terapia funciona mediante el uso de fotones que interactúan con los isómeros
predominantes de bilirrubina IXα (Z, Z) cambiando su estructura, convirtiéndolos en isómeros que
aumentan su polaridad (fotoisómeros) y que pueden excretarse en la orina y la bilis sin necesidad
de conjugación. Por lo tanto, los productos de bilirrubina producidos después de la fototerapia
evitan los mecanismos de conjugación inadecuados en recién nacidos acelerando así su
eliminación.

Un dispositivo de fototerapia eficaz debe producir longitudes de onda específicas de luz azul
(emisión máxima: 430-470 nm), preferiblemente en un ancho de banda estrecho, aplicadas a la
mayor superficie posible de la piel del bebé. La fototerapia convencional debe tener una
irradiancia de al menos 8-10 μW/cm²/nm, y la fototerapia intensiva debería tener una irradiancia
de 30 μW/cm² por nm o mayor (ya sea de unidades de fototerapia individuales o múltiples).

Varios dispositivos de fototerapia disponibles utilizan diferentes fuentes de luz, incluyendo tubos
fluorescentes, lámparas halógenas y diodos emisores de luz (LED). En áreas donde las lámparas
especiales de fototerapia azul no están disponibles o asequibles, las lámparas fluorescentes
blancas convencionales o la luz verde también pueden lograr un buen resultado terapéutico.

Los dispositivos LED son más eficientes y portátiles, pesan menos, tiene una vida útil más larga y
producen menos calor que las bombillas fluorescentes, haciéndolos más adecuados para la
fototerapia intensiva.

Es necesario el monitoreo regular de la irradiancia de los dispositivos de fototerapia para

garantizar que se mantengan dentro del rango terapéutico.

Fototerapia: es el tratamiento más utilizado actualmente. La energía lumínica modifica la forma y

la estructura de la bilirrubina, convirtiéndola en moléculas hidrosolubles que se excretan en la
orina o bilis sin necesidad de conjugación en el hígado. La bilirrubina absorbe luz con mayor
intensidad en la región azul del espectro, cerca de 460nm, y colocando al recién nacido bien cerca
de las lámparas (10-20cm). Son raros los efectos adversos; en niños con colestasis puede producir
síndrome del niño bronceado.

Complicaciones de la fototerapia

• Aparición de heces fecales grises por intolerancia transitoria a la lactosa.

• Aumento de las pérdidas de agua por las heces fecales y la piel, hasta llegar a la
deshidratación.
• Rash cutáneo.
• Sobrecalentamiento.
 • Estimulación de la síntesis de melanina o de vitamina D.

Cuidados de enfermería en un RN con fototerapia

• Colocar al RN desnudo en una fuente de calor radiante, para evitar el enfriamiento.

• Colocar la lámpara a una distancia de 50 a 75 cm del RN, para evitar lesiones en la piel.
• Cubrir los ojos para evitar daño ocular, ya que podemos provocar lesiones en la córnea por
la intensidad de la luz e incluso puede quedar ciego.
• Brindar abundantes líquidos para compensar las pérdidas insensibles.
• Cambiar de posición al RN cada 2 h con el objetivo de que la luz tome todas las partes del
cuerpo.
• Medir e interpretar la temperatura axilar cada 2 ó 4 h, es muy frecuente que estos niños
aumenten la temperatura corporal.
• Renovar el cubre ojos cada 4h para evitar conjuntivitis.
• Observar constantemente para evitar la obstrucción nasal con el cubreojos.
• Garantizar durante la toma de alimento el apagado de la luz y quitar la venda de los ojos.
• Observar coloración de las deposiciones, para descartar la intolerancia a la lactosa.
• Realizar e interpretar exámenes complementarios, para evaluar la bilirrubina en sangre.

Exanguineo transfusión: Fue el primer tratamiento utilizado con éxito para hiperbilirrubinemias
severas, pero ha disminuido su frecuencia en los últimos años. Solo se realiza en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales. Consiste en remover la bilirrubina y cualquier anticuerpo,
mediante el cambio de la sangre del recién nacido por sangre de un donador. Hay muchas
complicaciones, incluyendo infección, trombosis de la vena porta, Trombocitopenia, enterocolitis
necrotizante, desequilibrio electrolítico e incluso la muerte.

Exanguinotransfusión: Es el recambio de un volumen sanguíneo determinado, por plaquetas

globulares o sangre total en pequeñas fracciones, bajo estricta técnica estéril y monitoreo de los
signos vitales.

Indicaciones

• Presencia de hidropesía fetal.

• Corrección de la anemia (hemoglobina inferior a 11g/dL).
• Para prevenir niveles tóxicos de bilirrubina.
• Enfermedad hemolítica del RN.
• Corrección de la hiperbilirrubinemia.
• Septicemia generalizada.

Material a utilizar

• Guantes. • Paño estéril fenestrado.

• Equipos de exanguinotransfusión (pinzas estériles, paño hendido).
 • Dos llaves de 3 pasos.
• Jeringuillas de 3 ó 5 cc.
• Dos equipos de conexión para la bolsa de sangre y para la extracción de esta del RN. •
Bolsa de sangre a una temperatura adecuada.
• Bolsa extraedora.

Técnica y procedimiento

• Una vez realizada la canalización de las venas umbilicales, se selecciona el grupo y el Rh de

la sangre total o derivado de acuerdo con su indicación.
• Analizar si la sangre a administrar es citratada (ácido-citratodextrosa) que es la que se
utiliza con más frecuencia o sangre heparinizada, que es la mejor en los niños graves y
elimina el empleo de calcio.
• Se verifica la posición del catéter mediante rayos X.
• Aspirar las secreciones gástricas mediante lavado.
• Se calcula la cantidad de sangre a intercambiar.
• El RN debe estar estable, se debe corregir el estado ácido-base, hidroelectrolítico, glicemia
y temperatura.
• monitorizar los signos vitales y las saturaciones de oxígeno.
• El RN debe estar restringido por las 4 extremidades.
• Una persona se encargará de realizar las anotaciones en la hoja de exanguinotransfusión:
la hora de entrada y salida de la sangre, el volumen de sangre administrado y extraído, los
signos vitales y la dosis de gluconato de calcio (sangre citratada).
• La persona que realiza el procedimiento debe extremar las medidas de asepsia y
antisepsia, se realizará un lavado de mano quirúrgico y posteriormente con colocación de
guantes, cubrebocas y batas estériles.
• Armar el equipo de exanguinotransfusión y acoplar la bolsa de sangre y la bolsa
extraedora.
• Verificar que la sangre tenga una temperatura adecuada.
• Preparar las jeringuillas con solución salina, solución heparinizada y gluconato de calcio
(sangra citratada).
• Los recambios en el RN con peso menor de 1 500 g son hasta 5 mL, de 1 500 g a 2 500 g
hasta 10 mL y mayores de 2 500 g hasta 20 mL.
• La primera extracción de sangre se utiliza para cultivo y complementarios.
• Si se administra sangre citratada, cada 100 mL de sangre intercambiada se debe
administrar 1mL de gluconato de calcio y 0,5mL en los pretérminos.
• Si durante el recambio se presenta deterioro, se suspenderá el procedimiento y se
reiniciará al estabilizarse, si esto no se logra y el paciente presenta paro
cardiorrespiratorio se suspenderá. • La última sangre que se extraiga se usa para cultivo y
análisis.
Complicaciones

• Paro cardiorrespiratorio.
• Tromboembolismo.
• Arritmias.
• Sobrecarga de volemia.
• Hipoglicemia.
• Hipocalcemia.
• Hiponatremia.
• Acidosis metabólica.
• Trombocitopenia.
• Reacciones transfucionales.
• Eritema umbilical.
• Infecciones generalizadas.
• Perforación de vasos.
SEPSIS NEONATAL

Sepsis neonatal: Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que
se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos
o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: El SRIS que presentan los pacientes adultos y
pediátricos no es aplicable a los neonatos ya que estos responden de forma diferente al proceso
infeccioso. El feto y el recién nacido menor de 72 horas expresan un síndrome de respuesta
inflamatoria fetal (SRIF).

Sepsis severa: Se asocia a la hipotensión o disfunción de un órgano.

Shock séptico: Se trata de una sepsis severa sin respuesta a la utilización de líquidos de reanimación,
por lo que se indica soporte inotrópico.

Síndrome de falla multiorgánica: Falla de dos o más sistemas orgánicos que no pueden mantener
en forma espontanea su actividad.

ETIOLOGÍA

Los patógenos que producen sepsis neonatal en los países desarrollados difieren de los que la
producen en los países en desarrollo. En los países del tercer mundo es causada principalmente por
microorganismos Gram negativos (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas y Salmonella), seguido
de organismos Gram positivos (Streptococcus agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis o coagulasa negativos, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus
pyogenes).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados, incluyen apnea,
rechazo a la vía oral, distensión abdominal, prueba de guayaco positiva, incremento de soporte
respiratorio, letargia e hipotonía, etcétera. En la sepsis neonatal temprana las manifestaciones
clínicas son de aparición abrupta con falla multisistémica, distress respiratorio severo, cianosis y
apnea, mientras que la sepsis neonatal nosocomial es subaguda, insidiosa y presenta características
como deterioro en el estado hemodinámico, ventilatorio y metabólico, desaceleraciones en la
frecuencia cardiaca, necesidad de aumentar parámetros ventilatorios si el paciente se encuentra
con asistencia respiratoria mecánica o reiniciar la ventilación mecánica en caso de haberse
suspendido; en las IFI suele haber alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono.

DIAGNÓSTICO.

Para el diagnóstico de sepsis neonatal se necesita la historia clínica, la exploración física y la

realización de pruebas complementarias. No existe en la actualidad ningún marcador analítico que
confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato y el clínico no puede esperar a los
resultados de los cultivos de sangre y/o líquido cefalorraquídeo (LCR) para iniciar el tratamiento
antibiótico. Esto ha conducido al uso de distintas combinaciones de test diagnósticos, con resultados
muy dispares. Un marcador de sepsis neonatal debería, por un lado, permitir un diagnóstico precoz
de forma sensible (diferenciar entre causa infecciosa o no ante una inflamación) y, si es posible,
informar acerca del pronóstico.

Hemograma

El recuento de leucocitos en sangre periférica es uno de los indicadores directos más útiles de la
infección bacteriana, la alteración (leucopenia o leucocitosis) es parte esencial de los componentes
del SRIS. El conteo de leucocitos y neutrófilos absolutos, la relación de neutrófilos inmaduros/
maduros, cambios en la morfología o degeneración como la vacualización, bacterias intracelulares,
granulaciones tóxicas, deben ser estudiados y analizados individualmente, y en conjunto.

Proteína C reactiva.

La proteína C reactiva (PCR) es miembro de la familia de proteínas pentraxina; es un reactante de

fase aguda no específico compuesto por 5 subunidades de polipéptidos no glucosilados. Es
sintetizado por los hepatocitos, regulado por IL-6 e IL-1. La síntesis extrahepática se origina en
neuronas, plaquetas ateroscleróticas, monocitos y linfocitos. Su función exacta no es conocida, pero
activa el complemento, tiene funciones al interactuar con las células fagocíticas. Al parecer actúa en
la primera línea de defensa inmunológica, cumple funciones en el metabolismo lipídico y contribuye
en la patogenia de enfermedades como la arterioesclerosis y el infarto del miocardio.30 El valor
positivo es mayor de 10 mg/L; la secreción se inicia luego de 4 a 6 horas del estímulo, el máximo
nivel sanguíneo se logra de 36 a 48 horas, la vida media es de 19 horas, con una reducción de 50%
diario después que el estímulo agudo cesa.

Hemocultivos

La “prueba de oro” para el diagnóstico de sepsis en cualquier grupo etario es la presencia de dos
hemocultivos positivos, sin embargo, en pediatría y en especial en neonatología los resultados
positivos llegan sólo a 30% debido a factores como antibióticos previos, antibióticos en la madre,
cantidad de sangre insuficiente, mal procesamiento de la muestra. En ocasiones, el número de casos
con alta sospecha de sepsis, pero con cultivos negativos, rebasa el número de casos probados. Si se
sospecha sepsis relacionada con catéter debe realizarse cultivo simultáneo de sangre obtenida del
catéter y de una vía periférica.
RECIÉN NACIDO: CUIDADO DE LA PIEL

La piel del recién nacido tiene unas diferencias anatómicas y fisiológicas con la del adulto,
que es necesario conocer para establecer unos cuidados apropiados. Las principales
diferencias son: es más delgada, tiene menos pelo, falta de desarrollo del estrato córneo,
disminución de la cohesión entre la dermis y la epidermis, las uniones intercelulares
epidérmicas son más débiles, produce menor cantidad de sudor y de secreción de las
glándulas sebáceas y el pH de la piel es neutro. Las funciones principales del estrato córneo
son la de conservación del agua corporal y la de barrera. En el recién nacido pretérmino es
aún más fi no que en el a término y no impide ni el paso del agua a través de la epidermis,
ni la absorción de productos tópicos, ni la invasión microbiana. La tasa de pérdida
transepidérmica de agua es una medida objetiva de la integridad del estrato córneo. La
permeabilidad epidérmica es mayor cuanto menor es la edad gestacional. En el recién
nacido a término la permeabilidad es equivalente a la del adulto; los productos de aplicación
tópica pueden alcanzar concentraciones sanguíneas elevadas debido al aumento de la
relación entre la superficie cutánea y el peso corporal. La actividad sebácea interviene en la
formación del vérnix caseoso entre el sexto y noveno mes de gestación, y está aumentada
por la acción de los andrógenos maternos; después desde el nacimiento hasta la pubertad
está en fase de reposo por lo que la piel del niño tiene tendencia fisiológica a la sequedad.

Higiene de la piel.

La limpieza de la piel no se debe iniciar hasta que la temperatura corporal se haya

estabilizado. La piel del neonato está cubierta de una materia blancogrisácea, de
consistencia semigrasa denominada vérnix caseosa. Deriva de la secreción de las glándulas
sebáceas y de los productos de descomposición de la epidermis fetal. No es necesario
limpiar todo el vérnix ya que tiene, según algunos autores, una función protectora frente a
las infecciones y nutritiva de la piel, y favorece la curación de lesiones cutáneas. El cuidado
de la piel del recién nacido es especialmente delicado ya que carece de fl ora bacteriana
saprofita en el momento del nacimiento y existe en ella una herida fisiológica (cordón
umbilical) y en ocasiones dos, en los varones circuncidados. Además, el personal sanitario
que se ocupa de su cuidado y los fómites potencialmente pueden ser una fuente de agentes
infecciosos. El pH cutáneo normal es ácido y varía entre 4,5 y 6 según las zonas. Este manto
ácido interviene en la inhibición de la proliferación microbiana. En el momento del
nacimiento el pH es neutro, acidificándose posteriormente. La utilización de jabones
alcalinos aumenta transitoriamente el pH cutáneo y favorece la irritación y las infecciones.
En el recién nacido a término se deben usar jabones neutros o discretamente ácidos y no
perfumados, y aplicarlos en pequeñas cantidades con la mano o con una esponja suave. La
piel sana tiene mecanismos de autolimpieza inherentes, por lo que excepto en
determinadas zonas, no parece necesario el baño o la ducha diario. Las zonas anogenitales,
los pliegues axilares e inguinales, las manos, las secreciones orales y nasales se limpiarán
cuantas veces sea necesario. El abuso de jabones y la excesiva temperatura, frecuencia o
duración de los baños o las duchas favorecen la aparición de sequedad cutánea o dermatitis
irritativa. El baño con agua templada en niños pequeños suele ser más reconfortante que
la ducha. En el recién nacido pretérmino hay que evitar los agentes de limpieza durante las
dos primeras semanas y limpiar la piel suavemente sólo con agua tibia.

Emolientes

Estas sustancias proporcionan hidratación y plasticidad. Los emolientes se utilizan en el

recién nacido a término cuando la piel esté seca, fisurada o con descamación y se aplicarán
después del baño con la piel húmeda. Hay estudios que relacionan la aplicación de
emolientes en el cuidado sistemático de la piel del prematuro con una mejoría de su
apariencia y una disminución de la pérdida transepidérmica de agua. El tipo de emoliente
que se debe utilizar no tiene que contener productos perfumados, colorantes o
conservantes. Se debe comprobar la composición y calidad de todos los agentes de uso
tópico y si es posible emplear envases de un solo uso.

Temperatura

Las temperaturas altas se deben evitar, ya que pueden provocar hipertermia o sudamina y
las temperaturas frías pueden dar lugar a hipotermia o paniculitis. En las primeras semanas
de la vida son frecuentes las crisis de sudoración y las miliarias, debido a la inmadurez de
los centros nerviosos simpáticos que regulan la respuesta a los estímulos térmicos. Hay que
evitar la exposición ultravioleta excesiva. Las radiaciones solares tomadas con precaución
son aconsejables, ya que los rayos ultravioletas B favorecen la síntesis de vitamina D
necesaria para el crecimiento del niño. El tiempo de exposición se debe limitar y aumentarlo
progresivamente según la tolerancia. Es necesario utilizar filtros con factor de protección
alto, que no contengan sustancias irritantes para los ojos. Los vestidos del recién nacido han
de ser holgados y preferentemente de algodón. Se deben evitar las prendas de lana en
contacto directo con la piel, ya que pueden ser irritantes.
Cuidados del ombligo

La colonización bacteriana umbilical se ha relacionado con onfalitis, sepsis y otras

infecciones neonatales, sobre todo de etiología estafilocócica. Por esto, el cuidado del
ombligo es necesario para evitar que la colonización alcance niveles suficientes para
desencadenar la infección. La caída del cordón se produce como consecuencia de un doble
proceso de deshidratación (momificación) y putrefacción (dependiente de bacterias). Los
antisépticos más potentes suelen retrasar los procesos de putrefacción, y con ello el
desprendimiento del cordón, y por tanto ofrecen a los microorganismos resistentes a su
acción un medio idóneo para su desarrollo durante un mayor periodo de tiempo. Se han
utilizado muchos métodos de antisepsia umbilical y hay numerosos estudios sobre el grado
de eficacia. En nuestro medio los más utilizados son el alcohol y la clorhexidina.

Cuidados de la piel del área del pañal

La aparición de la dermatitis del pañal está en relación con la humedad, la irritación

producida por las heces y la orina, la maceración secundaria a la oclusión por el pañal y la
colonización microbiana, sobre todo por Candida albicans. En la mayoría de los casos se
debe a que los cambios de pañal no se realizan con la sufi ciente frecuencia. La limpieza se
puede realizar con un jabón suave seguida de un secado exhaustivo de la zona. Se pueden
emplear pastas con óxido de zinc para mantener la piel seca y pomadas antifúngicas en caso
de colonización por hongos.
BIBLIOGRAFIA

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