PATOLOGIAS MATERNAS

DIABETES GESTACIONAL y DIABETES EN MUJERES EMBARAZADAS

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que puede ocurrir durante el embarazo y suele
desaparecer después del parto aunque algunas mujeres pueden desarrollar diabetes del tipo 2 a
lo largo de su vida.
La diabetes gestacional se manifiesta a traves de una suba del azucar en sangre y se trata
controlando los niveles de azucar para que no suban. En algunos casos manteniéndose activas
y con una dieta especial para diabetes. Otras necesitan inyectarse insulina o medicarse.
La diabetes gestacional puede provocar un parto dificil y controlandola podemos evitar un parto
complicado y mantener un bebe saludable
La diabetes ocurre cuando el cuerpo no elabora la insulina (hormona) suficiente o no la
aprovecha como debería. Entonces se acumula glucosa (azúcar) en la sangre porque el
organismo no puede utilizar el azúcar sin ayuda de la insulina. Esto causa que el azúcar en la
sangre se mantenga elevada.
Cuando una mujer está embarazada, su cuerpo necesita más insulina para mantener el azúcar
de la sangre en el nivel correcto
El embarazo produce un aumento progresivo de resistencia periférica a la insulina a partir de la
segunda mitad de la gestación y especialmente manifiesto en el tercer trimestre, debido a la
acción de hormonas placentarias (estrógenos, progesterona, LPH y prolactina) y a un aumento
en la adiposidad materna.
Normalmente las células ß del páncreas aumentan su secreción de insulina, para compensar
esta insulinorresistencia del embarazo, manteniendo así valores normales de glucemia. La DG
resulta de un inadecuado aporte de insulina endógena para alcanzar la demanda de los tejidos.
Esto es causado por un gran déficit de la función de las células ß del páncreas durante el
embarazo.
Cuando esa insulina adicional no es suficiente para mantener el azúcar de la sangre en un nivel
normal, el azúcar en la sangre se eleva. Eso es lo que llamamos diabetes gestacional.
7 de cada 100 mujeres embarazadas padecen de diabetes gestacional. Entre 4 y el 10 %.
La diabetes gestacional es más frecuente en:
-Mujeres con sobrepeso.
-Mujeres con familiares que han tenido diabetes gestacional.
-Mujeres con familiares que tienen diabetes tipo 2.
-Mujeres estadounidenses de ascendencia africana, indígena e hispana/latina.

Existen diferentes tipos de diabetes:

Diabetes tipo 1: la mayoría de los casos se diagnostican durante la niñez o la adolescencia. El
tratamiento consiste siempre en la inyección de insulina. Causada primariamente por
destrucción de células pancreáticas; con tendencia a cetoacidosis.

Diabetes tipo 2: Abarca tanto la insulinoresistencia con déficit insulínico como el defecto
predominantemente secretorio con insulinorresistencia. Por lo general se diagnostica durante la
edad adulta. En algunos casos se trata simplemente con dieta. Pueden necesitarse también
pastillas para la diabetes o insulina.

La ​diabetes tipo MODY​ (del acrónimo en inglés Maturity Onset ​Diabetes​ of the Young) es un
tipo​ de d
​ iabetes​ con características similares a las de la d
​ iabetes tipo​ 2​ y afecta
principalmente a pacientes menores de 25 años.
Y la Diabetes gestacional que como dijimos aparece en el embarazo y suele desaparecer tras el
parto.

DIAGNOSTICO
¿Cómo sé si tengo diabetes gestacional? La diabetes gestacional comienza durante el segundo
trimestre. Por lo general, los médicos y parteras hacen la prueba de tolerancia a la glucosa
(P75) para detectarla en el quinto o sexto mes del embarazo. Generalmente entre la semana 24
y 28 de embarazo. La prueba consiste en darle a tomar a la mujer una bebida azucarada
especial despues de haber ayunado 8 hs y hacerle después el examen de azúcar en la sangre.

Criterios:

1) si el resultado es de 100 mg/dl o más se suele repetir el estudio dentro de los 7 días
posteriores para confirmar el diagnóstico.
Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes
Gestacional, debe repetirse entre las 31 y 33 semanas. Si este estudio está alterado se
diagnostica Diabetes Gestacional
Si la paciente tiene factores de riesgo importantes se puede considerar efectuar la p75 antes de
la semana 24.

2) Con valores a la segunda hora >140 mg/dl

3) Glucemia realizada al acecho con valor mayor a 200 mg/dl.

Se considerará positiva una prueba de sobrecarga con 75 gr de glucosa: (P 75) con

glucemia a las dos horas mayor o igual a 140 mg/dl ( criterio OMS)

FACTORES DE RIESGO
En aquellas pacientes que presenten múltiples factores de riesgo, particularmente el
antecedente de DG en embarazos previos, antecedentes familiares de diabetes, obesidad
preconcepcional y edad materna avanzada, se sugiere iniciar el screening de diabetes más
precozmente, antes de las 24 semanas. En este caso, y de ser este resultado normal, se sugiere
repetir la PTOG 75, al menos una vez, entre las 24 y 28 semanas.

¿Por qué debe tratarse la diabetes gestacional?

El tener el azúcar alta en la sangre puede hacer que el bebé crezca demasiado; es decir por
encima de los 4 kilos, riesgo de hiperinsulinismo fetal. Éste es el problema más frecuente en la
diabetes gestacional. Se conoce como macrosomía que aumenta el riesgo de trauma intraparto,
tanto distocia de hombros como lesión de plexo braquial. Al nacer, el bebé también puede tener
problemas para respirar o tener el azúcar en la sangre demasiado baja y hacer una
hipoglucemia neonatal.
Las mujeres con diabetes gestacional pueden dar a luz bebés sanos manteniendo controlada el
azúcar en la sangre y asi puede ayudar a evitar problemas.
La macrosomía no podría ser modificada después de la semana 32.

La diabetes gestacional no constituye en sí misma una indicación de cesárea. Por lo tanto, la vía
de parto dependerá de las condiciones obstétricas.
En la paciente embarazada con diabetes pregestacional o gestacional que requirió tratamiento
con insulina, se recomienda la terminación entre las 38 y 39 semanas cumplidas.
En la paciente en tratamiento sólo con dieta se sugiere conducta expectante hasta las 40
semanas, siempre que la circunferencia abdominal fetal no supere el percentilo 90, la vitalidad
fetal se encuentre conservada y no medien otras complicaciones agregadas.

El plan de alimentación para la diabetes se basa en reglas sencillas, como:

Cuidar el tamaño de las porciones.
Comer alimentos variados, como frutas frescas, verduras y cereales de grano entero.
Limitar las calorías de grasas a 30 por ciento o menos cada día. Para controlar la diabetes
gestacional es muy importante también cuidar el aumento de peso durante el embarazo. La
mayoría de las mujeres pueden controlarse la diabetes gestacional siguiendo un plan de
alimentación para diabetes y siendo más activas. Otras necesitarán también insulina o pastillas
contra la diabetes para controlar su azúcar en la sangre. Para tratar la diabetes gestacional se
usan la insulina y dos tipos de pastillas contra la diabetes. Todos estos medicamentos tienen el
efecto de disminuir el azúcar en la sangre. Hasta ahora, la investigación indica que pueden
usarse sin riesgo durante el embarazo.
La insulina necesita inyectarse (con una pequeña jeringa). y aunque se produce en laboratorio
es similar a la producida en el cuerpo.
El azucar en sangre se puede medir en casa, mediante un leve pinchazo en un dedo con un
medidor de glucosa. Generalmente se mide varias veces al día para ver los valores en
diferentes horarios, antes y después de las comidas, en ayunas, etc,

Los tipos de pastillas para controlar la diabetes gestacional son:. La gliburida (Diabeta®,
Glynase PresTab®, Micronase®) es una pastilla que ayuda a aumentar la cantidad de insulina
en el cuerpo. La metformina (Glucophage®) bloquea la elaboración de glucosa (azúcar) en el
hígado. Los dos tipos de pastillas que se usan para tratar la diabetes gestacional se usan
también en la diabetes tipo 2.
Es importante hacer un monitoreo glucémico. Anotar y llevar un registro de los valores de las
mediciones de azúcar en la sangre, idealmente desde el tercer día de comenzada la dieta. Esos
registros pueden ayudar al médico o partera a decidir si la mujer embarazada va a necesitar
incorporar medicamentos para controlar el azúcar en la sangre.
Y si ya se viene utilizando medicacion los resultados indicaran si puede hacer falta o no
Si ya está usted usando insulina o pastillas, los resultados le ayudarán a decidir si deben realizar
ajustes en la medicacion.
Se recomienda realizar por lo menos 6 mediciones diarias, una vez por semana, en mujeres con
requerimiento insulínico.
Si en control por hospital de día, con educación, dieta y ejercicio se alcanzan en promedio
glucemias entre 70 y 100 mg/dl, la paciente se citará a consultorio externo con su médico de
cabecera. Si el promedio de glucemias es mayor a 100 mg/dl y la paciente NO ha realizado
transgresiones alimentarias , deberá internarse a los fines de evaluar el inicio de tratamiento con
insulina. En las pacientes que están bajo régimen insulínico se puede realizar correcciones
mínimas por Hospital de Día, en este caso la paciente deberá ser citada nuevamente en 48-72
horas al hospital de día.

El azúcar en la sangre no debe bajar demasiado ya que puede producir una hipoglucemia
causando mareos, sudoración, confusión, temblores, hambre y debilidad. Tanto la insulina como
las pastillas para la diabetes gestacional pueden hacer que el azúcar baje demasiado sobre todo
si utilizan insulina. Si el azúcar está baja, lo ideal es comer o beber algo con azucar
inmediatamente: caramelos, jugos o tabletas de glucosa.
Como ya dijimos la diabetes gestacional suele desaparecer después de dar a luz y el azúcar en
la sangre vuelve a la normalidad.
Si viene puede no ser necesario continuar con las mediciones de glucosa a traves de los
pinchazos de vez en cuando es importante mencionar este antecedente de diabetes gestacional
en las consultas medicas y hacerse una prueba de glucosa en sangre en laboratorio según la
frecuencia que lo indique el médico de cabecera, mantener una dieta y peso saludable y
mantenerse activa ya que las mujeres que hayan tenido DG tienen más probabilidad de tener
diabetes tipo 2 más adelante.
Aproximadamente 60 de cada 100 mujeres que tienen diabetes gestacional tendrán diabetes
tipo 2 unos 10 años después del embarazo. Ese riesgo se reduce manteniendo como ya dijimos
una dieta y peso adecuado, realizar actividad fisica y controlando el azucar en sangre de forma
regular.
En la mayoria de los casos la diabetes gestacional puede tratarse con un buen plan de
alimentación para la diabetes y ejercicio y cuidando el peso..

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ademas del laboratorio de rutina según el trimestre o momento que este del embarazo. Además
se evaluará una proteinuria de 24 horas mensual por la asociación con preeclampsia (25% de
los embarazos con DG se asocian a Preeclampsia)

Ecografia. Se recomienda una ecografia para estimación de peso fetal en semana 38 a los fines
de colaborar en le definición de la vía de parto.
Ante la medición de una altura uterina discordante para una deterrminada edad gestacional se
debe realizar una ecografía para evaluar crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico. Se
citará a la paciente en 24-48 horas para evaluar estos resultados y establecer necesidad de
realizar intervenciones apropiadas en forma oportuna.
El control de vitalidad en el control prenatal (CPN) de las pacientes sin requerimiento de insulina
es igual que en el embarazo de bajo riesgo

NST (monitoreo fetal): > 37 semanas sin insulina. Frecuencia semanal

> 32 semanas con insulina. Frecuencia cada 72 horas.

Ante una complicación (hipoglucemia, cetoacidosis, coma, etc.) o patología asociada (Ej
Preeclampsia) deberá usarse la forma de evaluación de vitalidad que corresponda según edad
gestacional y GPC (guia practica clinica) de vitalidad fetal en vigencia.

TRATAMIENTO

La educación diabetológica. Debe valorarse con exactitud la capacidad de aprendizaje de la

paciente y la familia. Refuerzo de la información con videos o folletos. Evaluar si la paciente
asume la responsabilidad del autotratamiento.

El Plan Alimentario debe promover la ganancia de peso adecuado, tener un control de los
hidratos de carbono, la normoglucemia , la ausencia de cetosis.y garantizar el aporte adecuado
de nutrientes al feto para su normal desarrollo y crecimiento.
Se recomienda no utilizar una dieta menor a 1700 calorías para evitar cetonurias y Restricción
del Crecimiento fetal. Los edulcorantes recomendados son:acesulfame K ,sacarina, sucralosa,
aspartame y neotame, tanto para infusiones, preparación de comidas y bebidas gaseosas. Es
importante la realización de colaciones con hidratos de carbono para evitar las hipoglucemias.

La ganancia de peso adecuada durante la gestación, depende del peso con el cual la paciente
comienza la misma. - En general, no es recomendable el descenso de peso durante el
embarazo.
Ganancia de Peso en el embarazo (pacientes mayores de 19 años) entre 7 y 18 kg dependiendo
el peso en el inicio del embarazo.
Ejercicio: Realizar ejercicios aeróbicos, de 20- 30 minutos de duración, diario con un mínimo de
tres veces por semana, preferentemente en horario matutino, considerando el pico hormonal
placentario. O en horario postprandial que resulta útil para el control glucémico.

Se indica insulinoterapia en aquellas pacientes con diagnóstico de Diabetes Gestacional

cuando, después de 3 días con plan de alimentación y ejercicio, no alcancen los objetivos
glucémicos en el 80% de los controles (glucemias en ayunas mayor de 90 mg/dl y post prandial
mayor de 120 mg/dl ) o promedio diario mayor a 100 mg/dl.

Cuando la diabetes no esta compensada puede generar problemas en la vista y renales en la

madre, cardiopatias en el bebe y se retrase la maduración pulmonar
Si no es controlada puede que se induzca el parto si el bebe ademas esta con un peso alto en
semana 38-39

-Manejo metabólico de la embarazada con DG durante el trabajo de parto y cesárea para

disminuir el riesgo de hipoglucemia neonatal. -

Plan de hidratación con dextrosa al 5% 40 a 70 gotas x minuto (6 a 10 g/hora de dextrosa). y

control de glucemia con tiras reactivas: ·
En pacientes en tratamiento con dieta: cada 3-4 h. ·
En pacientes en tratamiento con insulina: cada 2-3 h. · Con glucemia menor a 70 mg/dl,
aumentar el goteo de glucosa. · Con glucemia mayor a 120 mg/dl, disminuir el aporte de glucosa
y/o corregir con insulina
Control de cetonuria si los valores de glucemia son ≥200 mg/dl. - En pacientes en tratamiento
con insulina, no aplicar la dosis habitual diaria previa a la cesárea programada o en el momento
del trabajo de parto (si aún no se la aplicó ese día).
Cesárea programada, realizarla a primeras horas de la mañana. - Continuar con infusión
intravenosa de dextrosa hasta que comience a alimentarse por vía oral. - Realizar profilaxis
antibiótica en caso de cesárea.

Manejo metabólico en el puerperio -

Dieta general en pacientes con IMC normal y que no requirieron insulina. - En pacientes
insulinizadas durante el embarazo, continuar con dieta para diabéticas y suspender
administración de insulina,.
Si no se pudo suspender la dosis de insulina antes del parto o cesárea, continuar con infusión
intravenosa de dextrosa hasta que se alimente por vía oral. - Control de glucemia 48 h posparto.

En los casos en que la madre ya era diabetica previo al embarazo, si esta lactando su glucemia
desciende y sus necesidades de insulina suelen ser menores.
Las mujeres diabéticas lactantes deben llevar una dieta controlada para no caer ni en una
hiperglucemia ni en una hipoglucemia.
La hipoglucemia que a veces se produce por exceso de insulina aumenta la secrecion de
adrenalina que a su vez inhibe la produccion y el reflejo de eyeccion de la leche.
En general la puesta al pecho del bebe en los primeros días se retrasa en mujeres diabeticas
debido a la estadia del bebe en neo.
Algunas madres disfrutan de un periodo de remision minima o completa de su diabeetes
despues del parto debido a interacciones hormonales. La lactancia puede ser un factor favorable
para prolongar esta remision.
Las madres diabeticas tienen más predisposición a sufrir mastitis. Con consejos preventivos
adecuados y antibioticos por 10 dias en los casos necesarios pueden ser controladas una vez
manifestadas.
Las madres diabéticas también tiene más predisposicion a producir candidiasis debido a la
secreción vaginal rica en glucosa. Incluso puede producirse candidiasis del pezón sin que el
lactante tenga un muguet evidente. Se suelen utilizar antimicóticos tanto para la madre como
para el bebe para evitar reinfecciones cruzadas.
Los hijos de madres diabeticas suelen tener problemas con la lactancia ya sea porque presentan
prematurez, hiperbilirrubinemia o distress respiratorio y puede que les cueste mamar.
La hipoglucemia es lo primero a controlar y su tratamiento puede impedir la lactancia inmediata.
La mitad de los bebés de madres diabéticas no presentan problemas y muchos no necesitan ser
separados de sus madres. El inicio de la lactancia puede o no retrasarse dependiendo del
estado del RN.
El grado de hipoglucemia del bebe es proporcional a la hiperglucemia de la madre en el
momento del parto y se calculan a partir de la glucemia en la sangre del cordón y las glucemias
capilares a los 30 y 60 mins.
La hiperbilirrubinemia es más frecuente en bebés de madres diabéticas aunque la causa se
desconoce.
En familias con antecedentes de diabetes, la lactancia protege a los niños contra la diabetes
cuando la lactancia es exclusiva cuando ha durado más de 4 meses.

COLESTASIS

Dentro del grupo de enfermedades hepáticas de la gestación, la Colestasis Intrahepática

Gestacional (CIG) es la patología más frecuente.
De etiología desconocida, ha sido vinculada a factores genéticos, ambientales, hormonales,
déficit de selenio y contaminantes. Hay una hipótesis acerca del rol que pueden jugar los
estrógenos elevados o al suministro de los mismos en su aparición.
La contaminación ambiental por pesticidas, las deficiencias nutricionales y en particular de
oligoelementos como el selenio, también han sido propuestos como factores etiológicos
Se asocia a graves riesgos perinatales tales como parto pretérmino, presencia de meconio,
distress respiratorio del neonato y muerte fetal intraútero.
Generalmente se presenta a partir de las 20 semanas y hasta el término de la gestación. En
nuestra población, el mayor porcentaje de pacientes concentra su diagnóstico entre las 32 y 36
semanas. Excepcionalmente, hemos registrado algunas formas severas de CIG con inicio en la
primera mitad del embarazo, alrededor de la semana 18.
Una característica vinculada con el rol de los factores genéticos como agentes etiológicos, es la
alta recurrencia en futuros embarazos. Sin embargo no todas las pacientes repiten la
enfermedad.El perfil bioquímico en CIG es característico y está dado por el aumento de ácidos
biliares (AB) con o sin alteraciones de enzimas hepáticas y bilirrubina en suero materna.
Establecer criterios para el diagnóstico, estandarizar el tratamiento y seguimiento resulta de
suma importancia en una patología cuyos mecanismos .patológicos aún permanecen sin aclarar.
Las diferentes alteraciones en los parámetros bioquímicos han permitido establecer una
correlación entre la magnitud de alteración de estos últimos y las complicaciones perinatales.
Su manifestacion y diagnostico es un conjunto de sindromes clinicos y bioquimicos:
Clínicos: prurito palmo plantar a predominio nocturno. Formas severas o de mayor tiempo de
evolución pueden presentar generalización del prurito.
Bioquímicos: alteraciones cuantificables en los niveles de Ácidos biliares (AB), enzimas
hepáticas y/o bilirrubina en suero materno.
Se solicita dosaje de Acidos Biliares Séricos en sangre: transaminasa glutámico pirúvica (TGP),
transaminasa glutámico oxalacética (TGO), fosfatasa alcalina (FAL), gamaglutamil
transpeptidasa (GGT) y bilirrubina (Bi). Los ácidos biliares en suero materno constituyen el
marcador más sensible y precoz de enfermedad. La extracción de sangre para dosaje
bioquímico deberá ser tomada con ayuno de 8 hs.
Como no siempre es posible solicitar el dosaje de acidos biliares en sangre se solicita
hepatograma, toda paciente que presente la sintomatología característica con aumento de
enzimas hepáticas y habiéndose descartado los diagnósticos diferenciales, deberá considerarse
como una PCIG (Posible Colestasis Intrahepatica Gestacional).

Diagnósticos diferenciales:
Hepatitis virales
Hepatitis autoinmunes
Colangitis primaria
Enfermedad de Wilson
Hígado graso
Obstrucción de vía biliar extra hepática
Síndrome de HELLP

Estudios complementarios a. Hepatograma con dosaje de AB semanal o cada 72 hs según

algoritmo. b. Ecografía Hepatobiliopancreática. c. Ecografía Obstétrica para confirmar edad
gestacional, volumen de Líquido Amniótico, localización placentaria y curva de crecimiento fetal
mensual d. Marcadores serológicos para hepatitis A/B/C. e. Coagulograma f. Electrocardiograma
y riesgo quirúrgico.

Hemos establecido una clasificación según niveles de riesgo teniendo en cuenta: • Niveles
bioquímicos del hepatograma. Las enzimas hepaticas y los AB son predictores independientes
de riesgo perinaltal. • Antecedentes relevantes tales como: CIG en embarazos previos,
antecedentes familiares de CIG. Fetos muertos por CIG o sin diagnostico preciso de muerte.

La mayor frecuencia de complicaciones se presentan generalmente en las cercanías del término

del embarazo
TRATAMIENTO: FARMACOLOGIA Y DIETA

Tratamiento farmacológico: Acido Ursodesoxicólico 900 mgr. /día. Se aumentará a 1200 mgrs/
día en aquellos casos con falta de respuesta a la dosis habitual, de 300mgrs cada 6 u 8 hs
dependiendo de la dosis total diaria.
Para controlar el prurito intenso se utilizan antihistaminicos como Loratadina. Clorfeniramina.

Maduración pulmonar fetal con Glucocorticoides Entre las 24 y 34 semanas o con inmadurez
comprobada por test de Clements (Amniocentesis)
Interconsulta con nutricionista para realizar dieta hepatoprotectora.
Si hay falta de respuesta al tratamiento o intensificacion de los sintomas se redetermina el nivel
de riesgo y si continua con tratamiento ambulatorio o requiere internación, maduración pulmonar
del bebe según edad gestacional, crecimiento intrauterino, se valora según clasificación de
riesgo.

Tratamiento ambulatorio:

Riesgo A hasta senana 36

Riesgo B hasta semana 37
Área de mediano riesgo <28 semana
.Categoría especial en área de bajo riesgo (antecedentes de CIG o fetos muertos) hasta semana
35.
Control semanal bioquímico y seguimiento de la vitalidad fetal cada 72 hs.

Internación:

Paciente de Alto Riesgo sin importar edad gestacional.

Riesgo moderado o mediano: 28 semana en adelante
Si es necesario se realiza a amniocentesis y/o maduración pulmonar fetal. La maduración fetal
se da en 2 dosis (la segunda posteriormente a las 24 hs de la primera) y su efecto dura solo 2
semanas por lo cuál si se realiza antes de semana 32 se vuelve a repetir la maduración hasta la
semana 34 inclusive.
A todo embarazo que se diagnostique CIG entre las 35 y 37 semanas en nivel moderado, se le
realizará amniocentesis en el momento de su internación y según resultado continuará con el
algoritmo o finalización.

Criterios para finalización del embarazo

Con buena vitalidad fetal, la vía de finalización del embarazo dependerá de las condiciones
cervicales:
• Bishop favorable: Inducción al parto con monitoreo de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)
•Bishop desfavorable: según evaluación de los profesionales intervinientes se podrá optar por
maduración cervical (Maniobra de Hamilton, Prostaglandinas, otros) para lograr condiciones de
inducción al parto u operación cesárea.

Postparto se solicitará a todas las pacientes un hepatograma de control a las 48 hs del

nacimiento. Los niveles bioquímicos deberán descender un nivel en la clasificación de riesgo
para poder otorgarle el alta medica o mantenerse en bajo riesgo.
Lactancia materna: se realizará de manera habitual.
La aparición de CIG puede asociarse con los valores elevados de estrógenos y la toma de
anovulatorios orales. Por lo tanto, se deberá sugerir la utilización de métodos no hormonales
como método anticonceptivo.
Dado que existe posibilidad de recurrencia en embarazos siguientes tener un diagnostico certero
permitirá: • Estar alerta y realizar el diagnostico temprano- • realizar un correcto asesoramiento y
tener la información necesaria ante la planificación del siguiente ewmbarazo.