El documento describe el proceso de autorización de servicios de salud, incluyendo 1) los pasos del proceso como verificar la afiliación del paciente, establecer la vía de solicitud, iniciar la papelería, y definir el tipo de autorización; 2) tiempos de respuesta; 3) vigencia de autorizaciones; 4) copagos; y 5) códigos CUPS para algunos servicios comunes. El objetivo es garantizar que los pacientes reciban los servicios cubiertos por su plan de salud de manera eficiente.
0 calificaciones0% encontró este documento útil (0 votos)
144 vistas11 páginas
El documento describe el proceso de autorización de servicios de salud, incluyendo 1) los pasos del proceso como verificar la afiliación del paciente, establecer la vía de solicitud, iniciar la papelería, y definir el tipo de autorización; 2) tiempos de respuesta; 3) vigencia de autorizaciones; 4) copagos; y 5) códigos CUPS para algunos servicios comunes. El objetivo es garantizar que los pacientes reciban los servicios cubiertos por su plan de salud de manera eficiente.
El documento describe el proceso de autorización de servicios de salud, incluyendo 1) los pasos del proceso como verificar la afiliación del paciente, establecer la vía de solicitud, iniciar la papelería, y definir el tipo de autorización; 2) tiempos de respuesta; 3) vigencia de autorizaciones; 4) copagos; y 5) códigos CUPS para algunos servicios comunes. El objetivo es garantizar que los pacientes reciban los servicios cubiertos por su plan de salud de manera eficiente.
El documento describe el proceso de autorización de servicios de salud, incluyendo 1) los pasos del proceso como verificar la afiliación del paciente, establecer la vía de solicitud, iniciar la papelería, y definir el tipo de autorización; 2) tiempos de respuesta; 3) vigencia de autorizaciones; 4) copagos; y 5) códigos CUPS para algunos servicios comunes. El objetivo es garantizar que los pacientes reciban los servicios cubiertos por su plan de salud de manera eficiente.
Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1/ 11
Proceso Administrativo Asistencial 2
Liderar Procesos de Autorizaciones de Servicios de Salud
Presentado Por:
Ana Maria Zuleta Salazar
Grupo
151024_10
Docente:
Deisy Leandra Angarita
Universidad Nacional Abierta y a Distancia
Administración En Salud
Cead-Palmira
Noviembre De 2020 PROCESO DE AUTORIZACIONES
1. El proceso de autorización inicia desde la admisión al servicio de urgencias del usuario y
finaliza con la solicitud de servicios adicionales derivados de la atención inicial de urgencias. ARTICULO 125.
Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir de la solicitud de la autorización. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento de los tiempos de autorización que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación.
2. Tener en cuenta el estado de afiliación del paciente en el momento del servicio:
- Activo: Actualmente afiliado, al día con sus aportes, por tanto tiene derecho a todos los servicios que lo cubre el POS - Inactivo: Usuario que se encuentra en mora y por tanto se da la suspensión del servicio. - Trasladado: Usuario que solicito traslado de EPS, y que aún no aparece activo, por lo que debe ser su anterior EPS la que se encargue de la prestación del servicio. -Nuevo: Usuario que lleva menos de 30 días afiliado y por tanto solo tiene derecho al servicio de urgencias. - Retirado Usuario que reporto retiro de la EPS hace más de 30 días y por tanto no tiene derecho a ningún servicio. 3. Establecer la vía de solicitud de la autorización: - Verificación base de datos: Es el punto de partida ara la autorización de los servicios y permite verificar el estado de afiliación del usuario. - Vía telefónica: Par realizar la validación de la IPS a la EPS, donde se genera un número de autorización que garantiza el reconocimiento de la atención inicial de urgencias. - Fax: En caso de que la IPS no tenga comunicación vía telefónica, se utilizará el fax, en el cual la respuesta se remite especificando los servicios autorizados, en tiempos establecidos según reglamentación vigente. 4. Iniciar papelería según la clase de autorización: - Pre-autorización – Solicitud Médica: Se trata de la orden médica que se emite en el consultorio durante la prestación del servicio de valoración - Autorización: Es el documento u orden que garantiza que el usuario tiene derecho al servicio o los servicios allí especificados. - Negación del Servicio: Se debe emitir un formato cuando se le niega la prestación del servicio al usuario, por cualquier clase de circunstancia. El formato es el establecido por la normatividad vigente 5. Definir el Tipo de autorización: - Autorización inicial de ingreso - Autorización por cambio de estancia (de menor a mayor nivel de complejidad). - Autorización de procedimientos quirúrgicos. - Autorización de Egresos parciales: Es el procedimiento que se realiza cada 8 días, concertado entre la IPS y la EPS para actualizar las autorizaciones en el paciente que va a continuar hospitalizado y poder tener la provisión del costo correspondiente. - Autorización egreso definitivo: En el momento que se da de alta al paciente, se cuantifica el total de la estancia hospitalaria que deberá coincidir con los días entre el ingreso y su salida. Antes del cierre del detalle de hospitalización, el paciente deberá tener todos y cada uno de los procedimientos, estancias y demás que se le hayan realizado completamente autorizados para facilitar el proceso de facturación y manejo por cuentas médicas. Cuando un servicio no está contemplado en la Resolución 5521 de 2013 se debe direccionar para trámite ante CTC intrahospitalario. 6. Tiempo de Respuesta de la Autorización: - Para atención prioritaria, un día hábil a partir de la recepción de la solicitud del servicio por parte de la IPS. 7. Vigencia de Autorizaciones - Autorización de Urgencias: Evaluación inicial del usuario hasta definición de la conducta del médico. Tiene una validez de 24 horas 8. Autorización de Procedimientos Quirúrgicos - Cuando el medico defina tratamiento quirúrgico durante la hospitalización, la IPS debe emitir un formato a la EPS, para automación, adjuntando historia clínica junto con el análisis de los apoyos diagnósticos y orden médica. Una vez analizado el caso se procederá a generar las autorizaciones respectivas para los casos pertinentes. - Los hallazgos quirúrgicos: será soportado mediante la descripción quirúrgica y la epicrisis anexa a la facturación. Será evaluado y avalado por Auditoría Médica - La EPS, deberá generar autorizaciones de servicios según la codificación de códigos contratados, es decir generará autorizaciones por paquete o servicios según sea el caso. 9. Copagos - Los copagos se tratan de pagos parciales por la prestación del servicio, definidos según la norma cada año, establecidos por la categoría a la que pertenece el paciente. Debe ser cancelado por el paciente con el fin de acceder a los servicios solicitados - La verificación de derechos en donde la IPS identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y reconoce el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.
10. Proceso de Autorización
Información del afiliado: Se digita el número de Id y tipo de Id. En el botón buscar se
valida automáticamente la información del afiliado y se rellenan los campos. Nota: Bajo esta solicitud solo se puede registrar solicitudes de afiliados activos, caso contrario por favor comunicarse con la línea de CRAUH.
Información de ingreso
Diagnóstico Campo para el registro del código CIE-10 y la descripción del diagnóstico.
Fecha de solicitud Es la fecha en la cual el prestador registra la solicitud y se carga de manera automática en el aplicativo.
Fecha de hospitalización Corresponde a la fecha en la cual se define una conducta de hospitalización para el afiliado, esta fecha aplica para el tipo de solicitud: Hospitalización (NAP).
Tipo de servicio solicitado
Marque la opción correspondiente, si el servicio requerido es posterior a la atención inicial de urgencias, o si se trata de un servicio electivo.
Prioridad De tratarse de un servicio electivo, indique si a juicio del profesional tratante, el servicio requerido es de carácter prioritario.
Ubicación del paciente
Corresponde a las posibles opciones de ubicaciones del paciente. Tipo de atención Corresponde a la clasificación de la especialidad de acuerdo a la atención a suministrarle al paciente en la hospitalización.
Servicio solicitado Se refiere al servicio donde se requiere ubicar el paciente. Para ello puede ser unidad de cuidado intensivo, adulto, pediátrico, neonatal, unidad de cuidado intermedio, piso, atención domiciliaria, urgencias.
Auditar médico que ordena
Es el profesional que solicita el servicio. Observaciones clínicas En este campo se debe registrar los datos clínicos acerca de los antecedentes patológicos del paciente y un resumen de su cuadro clínico actual. Además de los signos vitales y hallazgos relevantes al examen físico y exámenes paraclínicos.
Justificación Clínica Describe brevemente la justificación del servicio solicitado. De ser pertinentes registre los resultados paraclínicos que justifican la solicitud.
Origen de atención Corresponde la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la solicitud del servicio.
El paciente tiene cama asignada
Si el paciente tiene cama signada se marca si y el número de la misma, en caso contrario no.
Información solicitante: Corresponden a todos los campos que diligencia el prestador
solicitante. Archivos Adjuntos: Campo para adjuntar la historia clínica de forma obligatoria para la solicitud.
Códigos CUPS según el caso estudio:
Código Subcategoría Observación CUPS Norma que lo incluye en CUPS 871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., Resolución 1896 de LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O 2001 LATERAL CON BARIO)
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] Resolución 1896 de
2001 902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL Resolución 1896 de [PTT] 2001 879113 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE Resolución 1896 de CRANEO SIMPLE Y CON CONTRASTE 2001 883101 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE Resolución 1896 de CEREBRO 2001 S12103 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS Resolución 1896 de INTENSIVOS ADULTO 2001 Bibliografía Oviedo, I., Leuro, M. (2016). Capítulo 2, 3 y 4. En Facturación y Auditoría de Cuentas en Salud (4ª. ed.). (pp 7-32). Bogotá, Editorial: ECOE Ediciones, recuperado de: https://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2538/lib/unadsp/reader.action? ppg=9&docID=3193530&tm=1542674537386 Manual de Autorizaciones para IPS- POS. Recuperado de: http://www.famisanar.com.co/wp-content/uploads/2017/10/P-NAA-A11-V2-MANUAL- AUTORIZACIONES-PARA-IPS-POS.pdf Solicitud autorización de servicios hospitalarios. Recuperado de: http://eps.coomeva.com.co/publicaciones.php?id=48008 Listado códigos CUPS. Recuperado de: http://181.143.226.226/digitallnet/Portals/0/TI/LISTADO_CODIGOS_CUPS.pdf? ver=2015-12-30-112900-000
