TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TEC)

1. Definición

Se define como una patología médico- quirúrgica caracterizada por una

alteración cerebral secundaria a una lesión traumática en la cabeza con la
presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la
consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o
neurofisiológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas
atribuibles al trauma, producto de la liberación de una fuerza externa ya sea en
forma de energía mecánica, química, térmica, eléctrica, radiante o una
combinación de éstas, resulta en un daño estructural del contenido de ésta,
incluyendo el tejido cerebral y los vasos sanguíneos que irrigan este tejido.
También se define como la ocurrencia de muerte resultante del trauma que
incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y/o injuria cerebral traumática
entre las causas que produjeron la muerte.

2. Epidemiología

La importancia de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) es obvia, por la

frecuencia con que se producen y la morbilidad e incluso alta mortalidad que
ocasionan.

Las cifras reales son difíciles de conocer, pero oscilan alrededor de 2.000
urgencias atendidas por 100.000 habitantes y año. De éstas, 300 pacientes van a
precisar ingresos hospitalarios y alrededor de 10 personas/100.000 habitantes/año
fallecen a consecuencia de un TCE.

Los TCE llegan a ocasionar el 1% de todas las muertes. Son la causa del 25% de
las muertes por traumatismos y del 50% de las muertes ocasionadas por
accidentes de tráfico.

De los pacientes que han sufrido graves traumatismos y mueren antes de llegar al
hospital, 2/3 es a causa de las lesiones múltiples recibidas y hasta un 10% por las
lesiones a nivel cervical.

Una vez que llegan al hospital, los TCE graves mueren en un 35% debido a
lesiones primarias cerebrales, un 50% o más debido a lesiones expansivas
secundarias y un 8% a causa de complicaciones extracraneales.

3. Clasificación
 Lesiones de cuero cabelludo. Traumatismos cerrados. Traumatismos
abiertos
 Lesiones de cráneo. Fracturas. Lineales, deprimidas, de la base
 Lesiones de meninges. Fístulas de LCR. Hernias cerebrales
 Lesiones de encéfalo
o a. Lesiones primarias focales
 Contusión
 Laceración
o b. Lesiones primarias difusas
 Conmoción cerebral
 Lesión axonal difusa
 Hemorragia subaracnoidea
o c. Lesiones secundarias
 Lesión isquémica
o d. Hematomas intracraneanos
 Hematomas extradurales
 Hematomas subdurales
 Agudos
 Crónicos
 Hematomas intracerebrales

 Heridas penetrantes. Lesiones vasculares

 a. Arteriales
 Oclusiones
 Pseudoaneurismas

 b. Venosas
 c. Mixtas
• Fístulas A-V

 Lesiones de los nervios craneanos

Edema cerebral
Secuelas
a. precoces
• Hernia cerebral
• Infección
b. Tardías
• Lesión isquémica
• Infecciones
 • Convulsiones
• Síndrome postconmocional
• Cefalea
• Hidrocefalia
• Fístula de LCR

Tipos de traumatismo craneoencefálico en función de la gravedad

En función de la gravedad de dicha disfunción los TCE suelen clasificarse en:
Traumatismo craneoencefálico leve – TCE
Leve o conmoción cerebral son los más frecuentes y representan por tanto el
mayor número de traumatismos que se producen en nuestro país. En este tipo de
traumatismos también conocidos como “conmoción cerebral”, no suele existir
pérdida de conocimiento o si existe su duración suele estar limitada a los minutos
posteriores a la contusión. Aunque la mayoría de las personas que sufre un
traumatismo craneoencefálico leve se recuperan de forma completa en los días o
semanas posteriores al traumatismo, un porcentaje relativamente elevado de
estos pacientes pueden presentar problemas persistentes y limitantes que
constituyen lo que conocemos como “síndrome post-conmocional”. Este molesto e
incapacitante síndrome incluye la aparición de síntomas físicos como la
fatigabilidad, dolores de cabeza, problemas de conciliación del sueño, sensación
de vértigo o mareos; problemas en la esfera cognitiva sobre todo problemas de
atención, concentración o memoria; problemas emocionales como la presencia de
ansiedad o de cambios de humor; y finalmente problemas conductuales como la
aparición de irritabilidad, apatía u otros cambios en el comportamiento habitual de
la persona que ha sufrido el traumatismo.

Traumatismo craneoencefálico moderado – TCE

Moderado en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es
mayor a 30 minutos pero no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente
que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de
amnesia post-traumática) es inferior a una semana).
Traumatismo craneoencefálico grave – TCE
Grave en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es
mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades
para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es mayor
de una semana.

4. Objetivos de la evaluación del paciente con Traumatismo

Craneoencefálico.
El principal objetivo es la prevención de complicaciones secundarias a la lesión
cerebral que pueden aumentar la gravedad del proceso y de las secuelas
posteriores. La complejidad del proceso hace necesaria la intervención de
diferentes especialistas y el papel del médico rehabilitador como coordinador del
mismo. El tratamiento rehabilitador de los pacientes que han sufrido un
Traumatismo Craneoencefálico (TCE) debe comenzar precozmente, en la fase
aguda, para asi evitar que se puedan producir secuelas sobreañadidas a las
secundarias a la lesión cerebral, reducir la discapacidad y mejorar la función y la
calidad de vida de los pacientes.

5. Manifestaciones clínicas: signos y síntomas comunes, y relacionados

con la localización de la lesion.
Los síntomas de varios tipos de traumatismo craneoencefálico pueden solaparse
considerablemente.

Los síntomas del hematoma epidural en general aparecen dentro de los

minutos a horas después de la lesión (el período sin síntomas se denomina
intervalo de lucidez) y consisten en
 Cefalea creciente
 Disminución del nivel de conciencia
 Déficits neurológicos focales (p. ej., hemiparesia)

La dilatación de las pupilas con pérdida de la reacción hacia la luz suele indicar
herniación. Algunos pacientes que tienen un hematoma epidural pierden la
consciencia, luego tienen un intervalo transitorio de lucidez y después un
deterioro neurológico gradual.

El hematoma subdural suele causar pérdida inmediata de la consciencia.

Los hematomas intracerebrales y subdurales pueden causar déficit
neurológico focal como una hemiparesia, una disminución progresiva de la
consciencia o ambas.
La disminución progresiva de la conciencia puede ser el resultado de cualquier
cosa que aumente la presión intracraneal (p. ej., hematoma, edema, hiperemia).

El aumento de la presión intracraneal a veces provoca vómitos, pero este

síntoma es inespecífico. Una presión intracraneal notablemente aumentada
clásicamente se manifiesta como una combinación de lo siguiente (llamada
tríada de Cushing):
 Hipertensión (generalmente con aumento de la presión del pulso)
 Bradicardia
  Depresión respiratoria

Las respiraciones suelen ser lentas e irregulares. La lesión cerebral difusa grave
o un aumento notable de la presión intracraneal pueden causar una postura de
decorticación o de descerebración. Ambos son signos de mal pronóstico.

La herniación transtentorial puede casar coma, pupilas midriáticas uni o

bilaterales y arreactivas, hemiplejía (en general en el lado opuesto a una pupila
midriática unilateral) y tríada de Cushing.
La fractura de la base del cráneo puede ocasionar lo siguiente:
 Pérdida de líquido cefalorraquídeo por la nariz (rinorrea de líquido
cefalorraquídeo) o el oído (otorrea de líquido cefalorraquídeo)
 Sangre detrás de la membrana timpánica (hemotímpano) o en el conducto
auditivo externo si la membrana timpánica se ha roto
 Equimosis detrás del oído (signo de Battle) o emn el área periorbitaria
(ojos de mapache)
 La pérdida del sentido del olfato y del oído, que en general es inmediata,
aunque esta pérdida puede no ser notada hasta que el paciente recupera la
consciencia

La función del nervio fcial puede deteriorarse inmediatamente o después de

varios días. Otras fracturas de la bóveda craneana pueden a veces palparse,
especialmente a través de una laceración del cuero cabelludo, como una zona
de depresión o un escalón. Sin embargo, la sangre bajo la galea aponeurótica
puede simular una deformidad en escalón.

Hallazgos en una fractura de la base del cráneo (hemotímpano)

Hallazgos en una fractura de la base del cráneo (signo de Battle)

Hallazgos en una fractura de la base del cráneo (equimosis periorbitaria)

Los hematomas subdurales crónicos pueden manifestarse con cefaleas

diurnas que se intensifican, mareos fluctuantes o confusión (que puede
confundirse con una demencia en fase precoz), una hemiparesia leve a
moderada u otras deficiencias neurológicas focales y/o convulsiones.
Síntomas a largo plazo
La amnesia puede persistir y ser retrógrada o anterógrada (p. ej., para
acontecimientos que siguen a la lesión).
El síndrome posconmoción, que suele observarse tras una conmoción grave,
incluye cefaleas persistentes, vértigo, cansancio, dificultad para concentrarse,
amnesia variable, depresión, apatía y ansiedad. En general, se altera o se pierde
el sentido del olfato (y por tanto, del gusto) y a veces la audición, y es menos
frecuente que se pierda la vista. Los síntomas suelen resolverse
espontáneamente en semanas a meses.
Una serie de deficiencias cognitivas y neuropsiquiátricas pueden persistir tras un
traumatismo craneoencefálico grave, o moderado, o incluso leve, sobre todo en
presencia de lesiones estructurales significativas. Los problemas comunes
incluyen

 Amnesia
 Cambios en el comportamiento (p. ej., agitación, impulsividad,
desinhibición, falta de motivación)
 Labilidad emocional
 Trastornos del sueño
 Función intelectual disminuida

En un pequeño porcentaje de pacientes aparecen convulsiones tardías (> 7 días

después del traumatismo), pero incluso pueden ser semanas o años después. A
veces también se producen alteraciones motoras de tipo espástico, los trastornos
de la marcha o el equilibrio, la ataxia y las pérdidas sensitivas.
Tras un traumatismo craneoencefálico que destruye las funciones cognitivas del
prosencéfalo sin afectar el tronco encefálico puede producirse un estado
vegetativo persistente. No hay capacidad de mantener una actividad mental
conciente, aunque los reflejos autónomos y motores y los ciclos normales de
vigilia-sueño están conservados. Pocos pacientes recuperan una función
neurológica normal cuando el estado vegetativo persistente dura más de 3
meses tras la lesión y casi ninguno se recupera pasados los 6 meses.
La función neurológica tiende a mejorar durante al menos 2 años tras un
traumatismo craneoencefálico, y es más rápida en los primeros 6 meses.

6. Escalas de evaluación funcional. Incapacidad, secuelas. Pronóstico.

Factores determinantes en el pronóstico.

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (GLASGOW COMA SCALE) (GCS).

Es la escala más utilizada y conocida para valorar el nivel de conciencia y la
gravedad del TCE en la fase aguda. Tiene capacidad pronóstica sólo en
esta fase, pudiendo mejorar esta capacidad si se añade el estudio de los
reflejos del tronco cerebral y de los potenciales evocados auditivos. Es una
escala que está diseñada para que pueda ser utilizada por cualquier
profesional. Generalmente se utiliza la suma total de su puntuación, pero
informa mejor el estudio de las puntuaciones por separado, siendo la
puntuación motora el elemento más predictivo27. Sin embargo, tiene
algunas limitaciones, como la abertura de ojos en pacientes con
traumatismo facial grave, en pacientes que están bajo los efectos de drogas
y/o alcohol, el componente verbal en pacientes con capacidades
lingüísticas limitadas y en pacientes intubados o sedados. La puntuación de
la GCS está relacionada con la gravedad de la lesión. Esta escala está
dividida en tres partes, que valoran la reacción ocular y la respuesta motora
y verbal a la orden, voz o dolor, clasificando a los TCE en: grave con GCS
entre tres y ocho puntos, moderado con GCS entre nueve y 13 puntos y
leve entre 14 y 15 puntos. Otras Escalas utilizadas en este período son la
Escala de Innsbruck, que consta de ocho ítems (actividad espontánea,
reacción al dolor, postura corporal, apertura ocular, tamaño pupilar,
respuesta pupilar a la luz, posición ocular y automatismos orales),
tratándose también de una escala de valoración de conciencia. La Escala
de Coma de Edinburg-2, consta de tres ítems y es de muy fácil aplicación.
Las puntuaciones máximas se correlacionan con el peor nivel de
conciencia.
DISABILITY RATING SCALE (DRS) Es un instrumento que valora
cuantitativamente la discapacidad de los pacientes con TCE severo. Se
diseñó como seguimiento de los «progresos» en rehabilitación desde el
período de coma a través de los diferentes estados de conciencia hasta el
retorno del paciente a la comunidad. La DRS a la admisión del paciente
está relacionada significativamente con el resultado clínico al año después
de la lesión. El tiempo de administración está entre cinco y 15 minutos. La
fiabilidad interobservador es alta (0,97 a 0,98) necesitándose un mínimo
entrenamiento previo28. Es una escala que ha mostrado ser sensible,
funcional, fiable y un medio cuantitativo para monitorizar a los pacientes con
TCE durante el curso de la rehabilitación, habiendo demostrado una
correlación significativa entre la DRS inicial y la realizada al alta del
paciente y con el tiempo de estancia hospitalaria. Esta escala consta de
ocho ítems que están dentro de las siguientes cuatro categorías:
conciencia/despertar, capacidad cognitiva para manejar funciones de
autocuidados, dependencia física de otros y adaptabilidad psicosocial.

ÍNDICE DE FUNCIÓN COGNITIVA (FUNCTIONAL COGNITION INDEX)

(FCI) Esta escala, publicada en el año 1998 por Labi et al, fue desarrollada
como instrumento para valorar la función cognitiva residual después de un
TCE. Su validez es comparable a la Escala del Rancho los Amigos y
presenta una alta fiabilidad interobservador (89%). Su principal ventaja es
que es corta y fácil de aplicar sin gran necesidad de entrenamiento previo,
lo que le ha determinado un potencial significativo para ser usada en
investigaciones clínicas y epidemiológicas. Evalúa: atención, comunicación,
conducta/seguridad, conducta social, resolución de problemas y memoria.
Cada componente es puntuado en una escala ordinal de 0 a 5 en orden
creciente de funcionalidad. La puntuación obtenida puede oscilar de 0 a 30
puntos. El instrumento puede ser usado en su totalidad, pero sus
componentes individuales pueden también ser útiles cuando se intenta
valorar deficiencias focales. El único requerimiento para utilizar esta escala
es que el sujeto debe ser valorado por alguien que conozca bien al paciente
(médico, enfermera, familiar, etc.).
7. Complicaciones secundarias

 Úlceras por decúbito. Todo paciente inmovilizado corre riesgo de sufrir

úlceras por decúbito, si no se realizan cambios posturales, que una
vez aparecidas pueden retardar y entorpecer el tratamiento
rehabilitador. Si no se pueden realizar estos cambios por el riesgo de
aumento de la PIC del paciente, es útil el uso de colchones
antiescaras. En todos los pacientes desde el primer día se debe vigilar
el estado de la piel.
 Hidrocefalia post-traumática. Se produce por bloqueo de la absorción
del LCR, en la fase aguda, a partir de una hemorragia subaracnoidea
inicial o al cabo de algún tiempo en período subagudo, ya en fase de
cicatrización de las contusiones. Su incidencia es pequeña, alrededor
de un 3% de los traumatismos craneales severos. El paciente
presenta un deterioro del nivel de conciencia, alteraciones del
comportamiento y/o torpeza motriz, de aparición brusca o progresiva,
en el curso de una buena evolución del traumatismo. El control corre a
cargo del Neurocirujano, el diagnóstico se realiza mediante TAC
craneal y el tratamiento es quirúrgico, colocándole al paciente una
derivación ventrículo-peritoneal.
 Limitaciones articulares. La alteración del tono muscular más
frecuente en estos casos es la espasticidad y ésta puede llegar a
producir deformidades neuro-ortopédicas. La espasticidad puede ser
de aparición precoz en algunos casos, de ahí la necesidad de realizar
movilizaciones pasivas y controles posturales periódicos y frecuentes
de todas las articulaciones, con el fin de contrarrestar el efecto del
aumento de tono y prevenir deformidades. Incluso puede ser útil el uso
de férulas y en algunos casos de pacientes que presentan
espasticidad importante las infiltraciones con Toxina Botulínica.
 OPA (Calcificaciones paraarticulares). Es una de las complicaciones
neuro-ortopédicas más importantes y severas de los TCE graves y
otros procesos neurológicos que cursan con coma, que pueden
repercutir en la evolución funcional de estos pacientes, porque
producen dolor, limitaciones articulares y anquilosis que aumentarán
sus déficit físicos y su grado de discapacidad. Se producen
formaciones óseas en los tejidos conjuntivo y muscular periarticular,
cuya etiología no está todavía aclarada, pero se atribuye a lesiones
cerebrales graves que conllevan largos períodos de coma, con
inmovilización y sedación prolongada y aumento del tono muscular.
Suelen aparecer entre la 2ª-3ª semana y los tres meses de evolución.
 La localización más frecuente es en las articulaciones grandes:
caderas (32,2%), rodillas (25,8%), codos (22,5%) y hombros (19,3%)
según un estudio prospectivo realizado por Gagnaire et al en Burdeos
en 1994. Se manifiestan por dolor, inflamación, limitación articular y
cifras de fosfatasa alcalina e hidroxiprolinuria altas. Como en todas las
complicaciones de los TCE el mejor tratamiento es la prevención, con
un buen control postural, con posturas alternas en flexión y extensión
periódicas, movilizaciones articulares frecuentes y analíticas y
tratamiento farmacológico con Difosfonatos a dosis preventivas (20
mg/kg/día) cuando se sospeche su existencia o paciente de alto riesgo
(TCE graves) a partir del 8º al 15º día, salvo que existan
contraindicaciones como alteraciones hepática o renal grave.
 Consolidaciones viciosas de fracturas óseas. El tratamiento ortopédico
y/o quirúrgico debe ser precoz y realizarse dentro de los primeros 6-8
días de evolución, si no se ha podido realizar al ingresar el paciente en
Urgencias. Sólo así podemos impedir y/o prevenir consolidaciones
viciosas o retrasos de consolidación de las fracturas de las
extremidades que presente el paciente que puedan comprometer
funcionalmente su futuro aumentando así las secuelas propias del
TCE (p.ej.: una fractura de muñeca o de codo mal consolidada puede
impedir el uso de bastones). También debemos recordar que la
reducción e intervención precoz de las fracturas de extremidades
permitirán la movilización precoz de las mismas. A la hora de
intervenir quirúrgicamente las fracturas se debe tener en cuenta la
posible aparición de espasticidad y el riesgo de deformidades
posteriores a consecuencia de la misma, por lo que se debe realizar
una buena reducción y estabilización de los fragmentos.
 SIADH (Síndrome de defecto de secreción de hormona antidiurética).
Es importante identificarlo por el riesgo vital que conlleva no hacerlo,
ni tratarlo. Puede producir convulsiones, letargo, confusión,
irritabilidad, coma e incluso la muerte. Esta sintomatología puede
despistar y orientar el diagnóstico y el tratamiento hacia un
agravamiento neurológico o una epilepsia. El estudio analítico se
caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad del suero, excreción
renal continua de sodio, y la excreción de grandes cantidades de orina
que tiene una densidad baja (menor de 1.005). El resto de estudio de
la función suprarrenal y renal es generalmente normal. La secreción
exagerada de hormona antidiurética puede deberse a la lesión
cerebral o a otros factores como hipoxia, determinados fármacos, etc.
El tratamiento es la restricción hídrica y tratar la causa. Su
 conocimiento por parte del médico rehabilitador es importante, porque
su aparición retrasará e interferirá el tratamiento.
 Trastornos de deglución. En este tipo de pacientes se encuentran a
menudo trastornos de deglución, disfagias, de diferente gravedad y
con una prevalencia que cambia de unos centros a otros pero que
afecta entre un 25 a un 50% de pacientes con TCE moderados o
graves. Se detectan en el período subagudo, una vez que han
despertado del coma, pero se producen durante su estancia en la UVI
en el período agudo. Pueden producir neumonías por aspiración,
además de la dificultad para tragar. Las causas pueden ser: por la
lesión cerebral, por paresia de pares craneales V, VII, IX, X, XI y XII,
que produzcan apraxias facio-bucales, enlentecimiento o abolición del
reflejo del vómito, ausencia o disminución del reflejo de la tos, por
parálisis de las cuerdas vocales que puede ser unilateral o bilateral, en
cuyo caso puede producir una dificultad respiratoria que obligue a
mantener la traqueotomía siempre. También pueden ser por
traumatismos directos asociados como fractura facial, de cuello, etc. o/
y principalmente como consecuencia de complicaciones secundarias a
tratamientos efectuados durante el coma, como intubaciones de larga
duración, que produzcan estenosis por granulomas. La prevención
durante la fase aguda, generalmente en la UVI, es la realización de
una gastrostomía precoz, que puede evitar no sólo su aparición al
poder retirarle la sonda nasogástrica, sino también problemas de
desnutrición del paciente y de neumonías por aspiración, que pueden
comprometer su estado general. La disfagia puede ser a los sólidos, a
los líquidos o a ambos. Y su estudio y tratamiento se realizan en la
fase subaguda o de secuela. A lo largo de la evolución suelen ir
mejorando y a largo plazo su prevalencia es muy pequeña.
 Estenosis traqueales. Se producen por granulomas faríngeos
secundarios a intubaciones prolongadas durante el coma, pueden ir
acompañados de sinequias y de ulceraciones. Como en otros
problemas secundarios, no se detectan hasta que el paciente se ha
recu perado del coma, en la fase subaguda y generalmente está ya en
el Servicio de Rehabilitación. Producen estridor espiratorio, disnea
incluso en reposo, con tiraje y disfonías con voz ronca o bitonal. La
prevención de este problema es la traqueotomía precoz, si el paciente
lo precisa.
 Crisis epilépticas. Son poco frecuentes en la fase aguda, alrededor del
5% de los pacientes con traumatismos graves y suponen un factor de
riesgo de epilepsia post-traumática. Se pueden producir por la
 gravedad de la lesión inicial, sobre todo si el paciente ha presentado
fracturas craneales o por un empeoramiento secundario del cuadro.
Las crisis focales pueden repetir y producir lesiones isquémicas
alrededor de la contusión cerebral, que las provoca y aumentar la PIC.
Por ello se debe iniciar tratamiento anticomicial con Fenitoina, Ac.
Valproico, Clonacepan, etc. Una crisis aislada puede no repetirse, ni
tener consecuencias ulteriores y no precisa tratamiento. Cuando
existen antecedentes de alcoholismo o se han encontrado cifras altas
de alcohol en sangre en el paciente, también se puede iniciar
tratamiento anticomicial profiláctico, por el riesgo que presenta.

8. Manejo farmacológico.

 Sedación y analgesia: La sedación es un elemento fundamental en estos

pacientes. La mayoría de los enfermos con TCE grave o moderado la
requieren. Las características ideales de los sedantes en el TCE son: rápido
inicio de acción y rápida recuperación para realizar exploraciones
sucesivas, aclaramiento predecible independiente de la función orgánica
para evitar la acumulación, fácilmente ajustables para conseguir los
objetivos, que reduzcan la PIC y el consumo metabólico manteniendo el
acoplamiento, no alteren la autorregulación, mantengan la vasorreactividad
vascular al CO2 y no sean caros. Sus principales efectos beneficiosos se
relacionan con la reducción del dolor, el control de la temperatura, la
disminución de las catecolaminas, facilitar los cuidados y favorecer la
adaptación a la ventilación mecánica para evitar hipertensión arterial y el
aumento de la PIC, así como tratamiento/prevención de las convulsiones.
Por el contrario, pueden dificultar la exploración neurológica y contribuir a
las complicaciones sistémicas (hemodinámicas, prolongación de estancia,
infecciosas, etc.).
Se utilizan diferentes fármacos con este objetivo. En enfermos en los que
se desee la realización de una ventana de sedación en 24-72 h, puede ser
una combinación adecuada fármacos de acción corta y que no se acumulen
(propofol y remifentanilo). En pacientes con requerimientos de sedación
más prolongados, se utilizan con mayor frecuencia las benzodiacepinas, por
su menor riesgo en perfusión prolongada, y el cloruro mórfico u otro opioide,
habitualmente en perfusión continua. Ocasionalmente, por fracaso
terapéutico parcial, es necesario agregar un segundo fármaco para obtener
una correcta sedación.
Tanto las benzodiacepinas como el propofol reducen la PIC y el consumo
de oxígeno si se ajustan sus efectos en la presión arterial de dióxido de
carbono (PaCO2) con la ventilación mecánica. Los opiáceos pueden
 aumentar el volumen sanguíneo cerebral, y es necesario controlar otros
factores para evitar incrementos de la PIC. La mayoría de los sedantes y
analgésicos usados en estos enfermos producen hipotensión tanto por su
efecto depresor de la función ventricular como vasodilatador, en general
dependiente de la dosis. Este efecto es mayor durante la fase de inducción,
mayor para el propofol que para las benzodiacepinas y los opiáceos, y se
minimiza si se mantiene una adecuada volemia.
El efecto en la PIC depende en gran medida de si se mantiene o no la
autorregulación (aumento de PIC con autorregulación conservada por
hipotensión o reducción crítica en la PPC con pérdida de la
autorregulación). El propofol tiene tiempos de inicio de acción y
recuperación más predecibles que los de las benzodiacepinas. El
remifentanilo también tiene este perfil y puede ser de utilidad en la
realización de ventanas de sedación y en sedación corta. Los agonistas α2
tienen efectos menos predecibles que el propofol y podrían tener
complicaciones hemodinámicas. La ketamina está contraindicada en
enfermos con HTIC.
Para la intubación, el etomidato se mantiene como una buena opción por
los efectos en la PIC y la PPC, aunque se desconoce su contribución a las
alteraciones endocrinas (insuficiencia suprarrenal) propias del TCE En
cualquier caso, la protocolización institucional o la adaptación de
recomendaciones y la monitorización son aconsejables. Se debe intentar
evitar la «sobresedación» en los pacientes con TCE con el objetivo de
reducir la estancia, el tiempo de ventilación mecánica, los costes directos e
indirectos y la morbimortalidad
 Relajación muscular Los beneficios que conlleva son la adaptación a la
ventilación mecánica, la disminución del consumo de oxígeno y el control de
la temperatura. Su uso sistemático no está indicado y se debe limitar, por
sus efectos secundarios (pérdida de exploración neurológica, miopatía,
polineuropatía, bloqueo neuromuscular prolongado, mayores cuidados de
enfermería, etc.), a la HTIC resistente a otras medidas y/o para las
complicaciones sistémicas que así lo requieran. Se debe monitorizar con la
realización del tren de cuatro y plantear la suspensión diaria para minimizar
los efectos secundarios.
Los fármacos de uso más habitual en la actualidad son los relajantes no
despolarizantes que no alteran la resistencia cerebrovascular (atracurio,
cisatracurio, vecuronio y rocuronio). La decisión de utilizar uno u otro debe
estar principalmente basada en su metabolismo y en la situación de
disfunción orgánica del enfermo.
 Neuroprotección: La neuroprotección intenta bloquear las cascadas
fisiopatológicas que desembocan en el daño cerebral secundario, así como
 contribuir a la reparación del sistema nervioso central. Se han ensayado
múltiples fármacos: bloqueadores de receptores excitotóxicos,
antiinflamatorios, antioxidantes, estabilizadores mitocondriales,
bloqueadores del calcio y del magnesio, etc. Hay también ensayos clínicos
no farmacológicos, como sobre la hipotermia, pero no existe un
neuroprotector eficaz para el TCEG en el momento actual


9. PLAN DE TRATAMIENTO NEUROREHABILITADOR

FASE AGUDA

La rehabilitación del TCE en reanimación se en un tratamiento multidisciplinario,

que comienza desde la fase prehospitalaria. Los TCE graves deben tratarse en un
centro especializado que disponga permanentemente de un escáner y de un
equipo neuroquirúrgico y de neurorreanimación.
La vigilancia invasiva y continua de la presión arterial (PA) y de la presión
intracraneal (PIC) permite monitorizar la presión de perfusión cerebral (PPC), para
detectar una hipertensión intracraneal (HTIC).

Primera etapa: paciente sedado

Los pacientes con TCE están especialmente expuestos a complicaciones

respiratorias (trastornos de la deglución, inhalación, traumatismo torácico). Los
principales son la alteración del intercambio gaseoso, la aparición de atelectasias
y las neumopatías adquiridas durante la ventilación mecánica. La kinesiterapia
respiratoria se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica para la prevención o
la recuperación de las neumopatías; su eficacia aún está por demostrar. La
kinesiterapia, mediante la vigilancia diaria de los parámetros clínicos y
paraclínicos,
la eliminación de las secreciones bronquiales y la lucha contra las atelectasias
permiten indudablemente optimizar esta ventilación.

Las distintas técnicas deben respetar varios principios:

• Las maniobras de drenaje bronquial deben respetar los ciclos impuestos por el
ventilador para evitar que un aumento de la presión intratorácica repercuta sobre
la
PIC.
• Las aspiraciones traqueales pueden aumentar la PIC. Deben precederse de una
preoxigenación y ser limitadas en cuanto a duración y repetición.

• La posición ideal del paciente es el decúbito supino sin sobreelevación de la

cabeza para mejorar la PPC. Cuando el estado hemodinámico es estable, una
elevación de la cabeza de 20-30 grados puede reducir la PIC sin modificar la PPC.
La cabeza debe permanecer en posición neutra.

• Las posturas laterales, e incluso ventrales, se pueden utilizar, siempre que se

respeten al máximo estas limitaciones. La presencia de una craniectomía
descompresiva no contraindica estas posturas, pero deben adaptarse a esta
situación, de modo que el papel de la craniectomía siempre se garantice.
Alrededor del 8% de los pacientes con TCE también presentan una lesión
raquídea, que debe evaluarse antes de movilizarlos.
• La ventilación percusiva intrapulmonar no parece estar contraindicada, pero su
uso debe dominarse a la perfección

Rehabilitación funcional

Recientemente se han publicado recomendaciones sobre la movilización precoz

en reanimación. Puede definirse como una actividad física suficiente para provocar
efectos fisiológicos que estimulen la ventilación, la perfusión periférica y central, la
circulación, el metabolismo y el estado de consciencia. Ayuda a prevenir la ectasia
venosa y la trombosis venosa profunda. Suele consistir en movilizaciones de los
miembros (pasivas y activas), así como en la verticalización de los pacientes. Esta
movilización precoz debe comenzar pronto, en las primeras 24-48 horas, si no
existen contraindicaciones, incluso en pacientes sedados. Siempre que se eviten
todos los estímulos nociceptivos, la movilización pasiva de los miembros a la
cabecera del paciente no aumenta la PIC. Puede realizarse manualmente o con
ayuda de un artromotor o del entrenador terapéutico del movimiento. Las
limitaciones para la movilización son sobre todo de tipo ortopédico. Las fracturas
de las extremidades son las lesiones que se asocian con más frecuencia. Los
consejos respecto al tratamiento quirúrgico precoz o diferido de estas lesiones son
contradictorios. Puede suceder que algunas lesiones no se hayan diagnosticado
en el estadio inicial y pueden manifestarse más tarde por distintos signos clínicos
(edema, hematomas, dolor o molestias durante las movilizaciones).

La electroestimulación, que suele aplicarse a nivel de los cuádriceps, permite

mantener la troficidad y la contractilidad muscular.

Segunda etapa: retirada de la sedación

La rehabilitación comienza por una evaluación del estado de consciencia, que se

basa en la GCS en la fase inicial del TCE, que es especialmente fiable si se
realiza
de forma rigurosa. Esta escala presenta varias limitaciones para seguir la
evolución de la recuperación de un estado consciente. Se han desarrollado otras
escalas más específicas y sensibles para la evolución (cf «Evaluación del
despertar»). Se debe realizar una evaluación diaria de la motricidad (espontánea y
voluntaria), así como de los distintos sentidos de forma regular para detectar
cuanto antes los posibles déficits y seguir su evolución. La evaluación suele ser
difícil debido a los problemas de comunicación. La movilización pasiva es
importante y se debe estimular la movilización activa, dependiendo del estado de
consciencia y de la colaboración del paciente. De forma paralela, se debe poner
en marcha enseguida un trabajo de verticalización desde los primeros días, sin
esperar a la extubación del paciente para comenzarlo, procurando asegurar los
dispositivos médicos y teniendo en cuenta las limitaciones secundarias a los
métodos de tratamiento específicos (derivación ventricular externa). La ausencia
de despertar de un paciente pasado un tiempo de interrupción de la sedación no
debe hacer que se renuncie a esta verticalización, que precisamente puede
favorecer la vigilia. Cuando el paciente se coloca sentado al borde de la cama, el
kinesiterapeuta puede evaluar las modificaciones del estado de consciencia, el
tono postural y las capacidades de enderezamiento, las reacciones de
equilibración, completar la evaluación de la motricidad y comenzar un trabajo
precoz de rehabilitación.
La evaluación y el trabajo de las transferencias de la posición sentada a la
bipedestación también deben comenzar precozmente para colocar con rapidez al
paciente en el sillón, favoreciendo la transferencia activa.
La movilización precoz debe asociarse a una estimulación de los gestos de la vida
diaria y a un tratamiento multidisciplinario, sobre todo de ergoterapia. La
reanudación de una forma de comunicación se debe buscar de forma sistemática
en reanimación y forma parte de los objetivos del trabajo de rehabilitación, sobre
todo de logopedia. Desde el punto de vista respiratorio, se debe buscar el
momento para interrumpir la ventilación mecánica desde su instauración. Por lo
tanto, destétela supresión de la ayuda ventilatoria puede comenzar a partir de la
interrupción de la sedación; la extubación se puede realizar en cuanto se logre la
autonomía respiratoria y la GCS sea superior a 8.

FASE DE DESPERTAR

Una vez el paciente sea transferido a la unidad especializada de rehabilitación

posreanimación (SRPR), conformada por un equipo multidisciplinarios (equipo
asistencial, médicos, kinesiterapeutas, psicomotricista, logopeda, ergoterapeuta,
dietista, psicólogo, asistente social). La participación de éstos profesionales
permite responder a las necesidades específicas del paciente.

Evaluación del despertar

La evaluación del despertar se basa en una observación atenta de las distintas

manifestaciones que produce el paciente. Se trata de identificar el contexto en el
que aparecen estas manifestaciones para solicitar su repetición.
Pueden pasar por distintos canales, con el fin de elaborar un código de
comunicación que se aplica dependiendo de la recuperación de un lenguaje
inteligible y de las capacidades motrices residuales (movimientos de la cabeza, de
los ojos, de los miembros) para establecer en la medida de lo posible un código
sí/no, que sea tan reproducible como se pueda y utilizado por todos.
La evaluación clínica se realiza preferentemente en un ambiente tranquilo, con la
mínima sedación y basándose en observaciones cortas y repetidas.

Rehabilitación y técnicas de estimulación del despertar

La rehabilitación que se inició en reanimación se profundizará en todos los

ámbitos, respetando la fatigabilidad.
La verbalización es primordial para entrar en contacto con el paciente. La
habitación debe personalizarse para proporcionarle referencias y se realiza un
trabajo exhaustivo sobre el entorno (colocación en la cama y en el sillón, ayuda
con la comunicación).
En las crisis de agitación, la primera etapa consiste en buscar y tratar una causa
orgánica, adaptar el entorno (supresión de los obstáculos, utilización de una cama
en el suelo), restablecer un ritmo vigilia-sueño) y tranquilizar al paciente y a sus
allegados.
Dependiendo de las capacidades de cada paciente, algunas sesiones pueden
realizarse en grupo para favorecer un efecto espejo, una interacción social y una
reestructuración espaciotemporal. Se pueden proponer actividades específicas,
como el despertar mediante estimulación olfativa.
Las técnicas de estimulación sensorial se utilizan para favorecer el despertar y la
recuperación de la consciencia después del coma.

Estimulaciones sensoriales estructuradas

Se trata de programas de estimulaciones intensivas multisensoriales, con el

objetivo de mejorar el nivel de consciencia mediante estímulos visuales, auditivos,
olfativos, táctiles, gustativos y kinestésicos cuya intensidad, frecuencia y duración
son claramente superiores a los del medio hospitalario corriente.
Se observó una evolución más favorable de la GCS con el programa de
estimulaciones cortas y repetidas.

Regulación sensorial

Se asocia la utilización controlada de la televisión y de la radio, la máxima

reducción posible del nivel sonoro ambiental, evitando los estímulos que
favorezcan la habituación y, por tanto, la utilización de estímulos destacados y
significativos para el paciente, así como la organización de zonas de silencio.

Musicoterapia

La música ocupa un lugar especial entre las estimulaciones sensoriales debido a

los efectos observados en personas sanas y en pacientes con lesiones cerebrales.
Se ha demostrado que la música mejora las capacidades cognitivas y
emocionales. En los pacientes que tienen un trastorno de la consciencia, la música
también podría favorecer la recuperación de la consciencia y la comunicación al
actuar a varios niveles: efectos del ritmo y de la melodía, efectos sobre la memoria
autobiográfica y las emociones, factor estimulante de la plasticidad cerebral y
factor de relación social.

Exposición al entorno y otras formas de estimulación

La aplicación de estímulos correspondientes al universo del paciente (fotografías

personales, música preferida) forma parte del tratamiento en las unidades de
despertar (SRPR). Es difícil evaluar el impacto de estas medidas no
estandarizadas. Se emplean otras técnicas, como el baño terapéutico y la práctica
«Snoezelen», que aportan bienestar a los pacientes.
Estimulaciones cerebrales no invasivas: estimulación magnética
transcraneal y estimulación eléctrica con corriente continua

Varios autores sugieren que la modulación de algunas regiones corticales y

subcorticales implicadas en las redesdel despertar, de la atención, de la
motivación, del lenguaje o de la memoria podrían ser beneficiosas en los
pacientes que tienen un trastorno de la consciencia.
Estos métodos, sobre todo la estimulación transcraneal con corriente continua,
son interesantes, porque son fáciles de utilizar, suelen tolerarse bien y presentan
la posibilidad de realizar estimulaciones ficticias que permiten una evaluación
objetiva de los efectos. De forma global, los estudios publicados en la literatura
han demostrado una buena tolerabilidad de las distintas técnicas.

FASE DE REHABILITACIÓN Y DE RECUPERACIÓN DE LA

AUTOCONSCIENCIA

La elaboración del programa de rehabilitación es plurifactorial y debe tener en

cuenta la interacción de todas las deficiencias para responder a los problemas del
paciente en sus actividades. Dependiendo de la capacidad del paciente para
intervenir de forma activa en su rehabilitación, se instaura un programa de
rehabilitación de acuerdo con él, con su familia y con el equipo. Algunos centros
proponen programas específicos en función de los problemas (despertar del coma,
discapacidad física, trastornos cognitivos, reinserción).

Trastornos cognitivos, psicoafectivos y neuroconductuales

Los déficits neuropsicológicos condicionan en gran parte el pronóstico posterior y,

en particular, la reinserción social, familiar y profesional, así como la calidad de
vida de los lesionados; se habla de discapacidad invisible.

Trastornos de la memoria a largo plazo

Se trata de uno de los síntomas más frecuentes de las personas con TCE y de sus
familias. Están presentes en alrededor del 50% de los casos después del
traumatismo. Las estrategias de rehabilitación de los trastornos de la memoria
intentan en la actualidad aportar al paciente una ayuda mucho más concreta en
las diversas actividades de su vida diaria. Las estrategias de facilitación consisten
en enseñar al paciente a utilizar mejor sus habilidades mnésicas residuales.
Por tanto, si la dificultad del paciente consiste en recuperar una información que
se supone que está en su memoria, se trata de encontrar índices de recuperación
ficaces. Para ayudar al paciente a recuperar el nombre de una persona familiar, se
aplican estrategias destinadas a mejorar la recuperación de los nombres de las
personas que conoce (recuperar el máximo de informaciones sobre la persona,
explorar lo que se conoce a partir del nombre, por ejemplo, pasando revista el
alfabeto para encontrar la primera letra del nombre). Para aprender una
información nueva, se debe mejorar la calidad de la codificación. Si el material que
se tiene que
memorizar es lógico, coherente y significativo, el objetivo consiste en desarrollar la
comprensión del material organizándolo, relacionando este material con los
conocimientos preexistentes. El método Preview, Question, Read, Sate, Test
(PQRST) se utiliza para el aprendizaje de un texto, por ejemplo. En cambio, si las
informaciones que se tienen que codificar no son coherentes o relacionadas (la
asociación entre un nombre y una cara), se trata de añadir la significación, la
organización y las relaciones, es decir, los índices que pueden utilizarse en la
etapa de la recuperación. Este papel pueden desempeñarlo los procedimientos
mnemotécnicos verbales o basados en imágenes mentales. Entre los
procedimientos de imágenes más conocidos, se pueden citar el método de cara-
nombre, el método de la palabra-clave, el método de la tabla de recuerdo y el de
las localizaciones. Sin embargo, estos distintos procedimientos son difíciles de
aplicar en las situaciones de la vida diaria. Además, en los pacientes que tienen
una amnesia grave son ineficaces. En tal caso, las capacidades mnésicas
conservadas se aprovechan para aprender los conocimientos específicos de un
ámbito con el fin de hacerlo más autónomo en la vida diaria (trayectos,
manipulación de aparato complejo). Por tanto, se pueden proponer tres técnicas:
la de recuperación espaciada, la de difuminado y el método de aprendizaje sin
error. Muchos estudios han demostrado la eficacia de estas técnicas de
aprendizaje de nuevas informaciones en los pacientes que presentan trastornos
graves de la memoria episódica, al permitirles recuperar un papel en el seno de la
célula familiar o social (voluntariado). Un último objetivo consiste en mejorar
algunos parámetros del entorno de un paciente, o incluso en utilizar recordatorios
externos con el fin de reducir las consecuencias del funcionamiento mnésico del
paciente. El uso de un recordatorio debe aplicarse precozmente y como
complemento de las otras estrategias. Existen recordatorios del entorno (paneles
indicativos, etiquetas en armarios, calendarios, tarjetas de identificación, líneas en
el suelo) y recordatorios personales (carnet de memoria, agenda electrónica,
teléfono móvil, pastillero para medicinas).
Una de las prótesis mnésicas más utilizadas en rehabilitación es el carnet de
memoria. Se requiere un proceso largo de aprendizaje, que se desarrolla en varias
etapas: anticipación, elaboración y utilización. La elección de los epígrafes es
primordial y se crean en función de las necesidades del paciente. Se utilizan o se
elaboran otras ayudas de forma específica para los pacientes (planificación,
organización de las compras en un supermercado).

Trastornos de la memoria de trabajo

Dado que los pacientes refieren muchos problemas y de diversos tipos,

relacionados con pérdida rápida de información, dificultades para mantener una
conversación, cálculo mental, toma de notas en una reunión, dificultades para
realizar dos tareas a la vez, lo que refleja la existencia de afectaciones diferentes
del funcionamiento de la memoria de trabajo. Además, es importante evaluar estos
componentes. La rehabilitación de la memoria de trabajo se basa en un enfoque
de rehabilitación destinado a restaurar las capacidades del ejecutivo central. El
objetivo es restablecer las capacidades de tratamiento de la memoria de trabajo
aumentando progresivamente (durante los ejercicios) la carga mental necesaria
para su realización.

Trastornos de la atención y bradipsiquia

Las dificultades de la concentración y de la atención también son un problema

frecuente. La lentitud cognitiva se ha demostrado ampliamente. La evaluación de
la atención puede comenzar por una evaluación directa, es decir, la observación
del paciente, que permite estimar el nivel de despertar, las capacidades de
concentración y la fatiga, evaluar la distraibilidad y la sensibilidad a la interferencia
(p. ej., el paciente que mira por la ventana durante la exploración), así como
observar las digresiones en el discurso, la pérdida del hilo del pensamiento, una
disminución del rendimiento o «interrupciones», durante las que el paciente parece
desconectado de su entorno. Además de esta observación, se proponen al
paciente cuestionarios que permiten una observación sistematizada: escala
neuroconductual
revisada, test de evaluación de la atención (TEA).
La rehabilitación se dirige de forma más específica a una función deficitaria,
resulta más eficaz que aplicada de forma global. El trabajo de reentrenamiento
debe asociarse a una retroalimentación sobre las competencias y sobre su
transferencia a la vida diaria.

Déficit de las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas pueden definirse como el conjunto de las funciones

cognitivas elaboradas que intervienen en la conducta intencional, organizada,
voluntaria y dirigida hacia un objetivo. El síndrome disejecutivo es una secuela
muy frecuente que puede desempeñar un papel muy perjudicial sobre la
reinserción sociolaboral de los pacientes con TCE. Los pacientes presentan
dificultades de iniciativa y de control, modificaciones de la organización de sus
estrategias, dificultades de conceptualización y trastornos de inhibición y de
flexibilidad mental. Estos déficits cognitivos se asocian en el 50- 70% de los casos
a modificaciones de la conducta, del carácter y de la personalidad. Los trastornos
conductuales constituyen una secuela fundamental y una carga considerable para
las familias y la sociedad. La evaluación de los trastornos disejecutivos es difícil,
debido a la falta de sensibilidad y de especificidad de los tests neuropsicológicos
tradicionales. En la mayoría de los casos, se aconseja una evaluación ecológica.
Para la rehabilitación, se distinguen los enfoques restaurativos y sustitutivos. Los
enfoques restaurativos se basan en el reentrenamiento intensivo y progresivo de
una función deficitaria, como la planificación y la resolución de problemas. Se trata
de las técnicas más antiguas, las más utilizadas, pero también las más
contestadas. Es posible enseñar a los pacientes a resolver tareas más o menos
complejas, pero la transferencia de lo aprendido a la vida diaria aún está por
confirmar. Aparte de estos enfoques analíticos, muchos autores han propuesto
enfoques más globales, denominados «holísticos» principio consiste en un
tratamiento más funcional, global, que tenga en cuenta no sólo los déficits
cognitivos, sino también los aspectos emocionales y psicológicos, la aceptación y
la consciencia del trastorno, el componente ambiental y familiar. En la práctica, la
mayoría de los programas de rehabilitación asocian, en grados diversos, un
enfoque holístico y un entrenamiento cognitivo. La idea de los enfoques
sustitutivos consiste en permitir al paciente funcionar mejor a pesar de sus déficits
gracias a métodos de compensación, que pueden presentarse en forma de una
ayuda humana o técnica, o de una organización del entorno (agenda, listas de
comprobación, televigilancia, cajas de almacenamiento). Los métodos de
compensación tienen como finalidad minimizar las consecuencias negativas sobre
la vida diaria.

Trastornos conductuales

Se han elaborado recomendaciones de buena práctica sobre los trastornos

conductuales referentes a la evaluación, al tratamiento farmacológico y
conductual, así como al seguimiento.

Anosognosia

Muchos pacientes no son conscientes de las deficiencias cognitivas que alteran

gravemente su vida diaria. En los pacientes con traumatismo craneal, la
anosognosia suele deberse a lesiones bilaterales o difusas que afectan a las
regiones frontales. En este cuadro, la anosognosia no es parcial, es fluctuante,
evoluciona en el tiempo y en ocasiones puede ser contagiosa para los allegados
en
la fase inicial del tratamiento. Esta falta de consciencia dificulta la rehabilitación. La
evaluación no es sencilla. El fundamento de las escalas comparativas es medir la
diferencia entre la autoevaluación por el paciente y una heteroevaluación. La
escala más utilizada es la Patient Competency Rating Scale (PCRS). Se pueden
utilizar entrevistas como la Self-Awareness of Deficits Interview (SADI). La
confrontación del paciente con sus déficits durante la realización de las pruebas
cognitivas también puede favorecer la toma de consciencia y forma parte del
trabajo realizado por el psicólogo y el ergoterapeuta. En un centro de rehabilitación
francés (Aunay-sur- Odon), se propone un juego social para lograr que los
pacientes se den cuenta de lo que es un trastorno cognitivo, después que
comprendan sus consecuencias y, por último, que anticipen los problemas en su
vida diaria. Paralelamente, se proponen enfoques «holísticos», basados en el
condicionamiento conductual y la terapia de grupo. También se recomienda
asociar una psicoterapia individual a la terapia de grupo.

REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

Voz
Después de un TCE, se pueden observar distintos trastornos. Una afectación de la
laringe suele estar relacionada con una intubación prolongada o una traqueotomía.
La disfonía (voz grave, ralentizada y temblorosa) puede deberse a afectaciones
bulbares o periféricas, pero también a afectaciones frontales. La asociación de
rinolalia abierta por hipotonía velar y/o faríngea, de trastornos de la deglución y de
articulación es muy frecuente. La rehabilitación de estos trastornos de la voz se
efectúa simultáneamente a la de la disartria.

Habla

La disartria pos-TCE es una secuela frecuente, que aparece en el 30% de los

pacientes. Puede observarse en cualquiera de sus formas (flácida, espástica,
atáxica, hipercinética o mixta). La alteración de la prosodia y del carácter natural
del habla constituyen los principales síntomas. La fluencia está ralentizada y los
contornos prosódicos, tanto melódicos como lingüísticos, del habla no están
respetados. También puede haber una afectación de la inteligibilidad y trastornos
vocales. Después de una evaluación precisa de las diferentes alteraciones, se
propone una rehabilitación logopédica de tipo conductista, que puede ir dirigida a
la respiración, la motricidad buco-linguo-facial, las diadococinesias, la calidad
vocal, la altura, la intensidad, el ritmo, la articulación o la prosodia. La
rehabilitación de la disartria es prolongada y puede generar fatiga en el paciente.
Por tanto, el terapeuta puede complementar las sesiones individuales con
cualquier elemento que pueda hacer el trabajo más atractivo y motivante (trabajo
en grupo, concursos). El método Lee Silvermann Voice Treatment (LSVT) parece
ofrecer una alternativa interesante Este método de rehabilitación se basa en un
formato de tratamiento intensivo de sesiones diarias de una hora durante 4
semanas. Se anima al paciente a aumentar su volumen sonoro con ejercicios
vocales y articulatorios. Este parámetro es el único que se debe tener en cuenta y
de forma muy repetitiva, lo que provoca una carga cognitiva bastante reducida y
posibilidades de transferencia de los logros más evidentes. Una terapia basada en
ejercicios vocales y el canto también ha mostrado
una mejora de la prosodia y del carácter natural del habla. Se pueden aplicar otros
métodos paliativos dirigidos a mejorar la fluencia de los pacientes para permitir
una mejor inteligibilidad, como el «tablero de ritmo» (pacing board), una regleta
que utiliza el paciente para silabear su discurso señalándolo con el dedo. Con el
«tablero alfabético» (alphabet board), el paciente señala la primera letra de cada
palabra de su discurso.

Lenguaje

La afasia postraumática afecta al 5-7% de los pacientes con TCE y la

rehabilitación se basa en los mismos principios que la de la afasia vascular. Aparte
de los trastornos formales del lenguaje, la presencia de trastornos
cognitivolingüísticos es muy frecuente. A nivel lexicosemántico, los pacientes
presentan una lentitud de evocación, dificultades de acceso a los conocimientos
semánticos y una falta de precisión léxica. El discurso suele ser tangencial y las
informaciones proporcionadas son insuficientes, lo que provoca una reducción de
la informatividad del discurso. Los trastornos inferenciales constituyen una de las
características principales de los pacientes con TCE. El acceso al segundo sentido
durante las situaciones de lenguaje complejo está comprometido. También se
observan dificultades de interpretación de las metáforas. Por último, la
comprensión del humor, de la ironía y del sarcasmo es deficitaria. La rehabilitación
logopédica individual debe proponer
ejercicios de fluencia verbal, tareas destinadas a mejorar la informatividad (dibujo
dictado, descripción de imágenes, elaboración de frases, definición de palabras o
interpretación de pinturas. La rehabilitación también se dirige a mejorar el
discurso, sobre todo mediante el uso de cuentos de hadas y de leyendas, muy
útiles para los pacientes que presentan trastornos de memoria. A nivel de la
comprensión, el lenguaje humorístico (implícito o metafórico) debe entrenarse en
relación con un trabajo sobre las inferencias.

Comunicación

El paciente suele presentar un déficit de interacción social. En la conversación, las

dificultades conciernen al mantenimiento del tema del intercambio, la introducción
de nuevos temas, la implicación en el intercambio, el respeto de los turnos de la
palabra, la adaptación al interlocutor y la consideración de la retroalimentación
emitida por los otros miembros del intercambio. Durante el intercambio, el
interlocutor tiene una sensación de dificultad y toma consciencia de forma
insidiosa de que algo no va bien. Desde el punto de vista no verbal, se observa
una perturbación de la mirada, trastornos de la gestualidad y de la postura, así
como dificultades de la gestualidad mímica. El paciente con TCE no tiene en
cuenta los signos no verbales enviados por el interlocutor, por lo que pierde
informaciones muy valiosas durante los intercambios. El tratamiento del déficit de
las habilidades sociales puede realizarse junto con los allegados del paciente: las
conductas identificadas como nefastas para la comunicación se convierten en los
objetivos para la intervención y se graban en vídeo. Mediante la autoevaluación, el
paciente toma consciencia de ellas poco a poco. La terapia de grupo entre
personas con problemas similares permite al paciente experimentar las
interacciones sociales bajo la supervisión del logopeda. Los principios de este
tratamiento consisten en controlar y corregir las conductas en una situación social,
aceptar las reacciones positivas o negativas del grupo (que van más allá de los
bloqueos que pueden instaurarse en la relación individual paciente-terapeuta),
seguir el ejemplo de otros pacientes (que le muestran cómo realizar algunas
tareas de la terapia), actuar según las prescripciones del terapeuta para modificar
algunas conductas inaceptables o inadaptadas, ejercer las capacidades de juicio
sobre la comunicación verbal o no verbal de los participantes, asumir y
personalizar la conducta que se le solicita, así como emitir un juicio sobre sus
propios progresos y sobre los problemas no solucionados. Los pacientes advierten
la importancia de esta propuesta para su reconstrucción como individuo tras el
traumatismo.

Déficits neuromotores, neuroortopédicos y rehabilitación funcional

Debido a las lesiones cerebrales difusas y focales, se puede afectar globalmente
la función motriz. La interacción de los trastornos neuropsicológicos y del
movimiento requiere una evaluación específica, que debe buscar los trastornos
neuromotores (tono, motricidad, coordinación, sensibilidad), pero también la
organización gestual, el esquema corporal, la planificación, la flexibilidad, etcétera.

Trastornos del tono

• La hipotonía axial está presente con mucha frecuencia en la fase aguda. En

cuanto sea posible, deben proponerse cambios de posición, que inducen una
reorganización postural, junto con un trabajo activo de enderezamiento.

• La hipertonía de los miembros puede ser muy marcada, incluso mixta, lo que
provoca actitudes viciosas que enmascaran una motricidad útil; debe tratarse con
rapidez para no comprometer las capacidades funcionales del paciente.

Respecto a la espasticidad, una de las escalas más utilizadas es la de Ashworth

modificada, pero la evaluación debe ser global, para tener en cuenta sobre todo el
impacto funcional. La posición en la cama, con la adaptación de determinadas
posturas, es primordial para prevenir las actitudes viciosas. La movilización de los
segmentos articulares paralizados se debe realizar a diario con aprendizaje
(cuando es posible) de automovilizaciones.

Trastornos motores

En lo que respecta a los trastornos del control motor voluntario, es posible

observar cuadros parecidos a la hemiparesia vascular cuya rehabilitación se ha
descrito ampliamente. Entre los aspectos específicos relacionados con la
patología, puede citarse la importancia de los factores de aprendizaje motor, como
la orientación hacia la tarea, la repetición de los ejercicios y la realización de
actividades motivadoras para el paciente. Las distonías, temblores y movimientos
anormales, los movimientos coreicos o atetósicos son infrecuentes, pero muy
invalidantes. Los temblores más frecuentes son los de acción. Las distonías
secundarias son más frecuentes y a menudo se asocian a hipertonía. Su
tratamiento se basa en inyecciones dirigidas de toxina botulínica tras una
evaluación personalizada de los objetivos. Los trastornos oculomotores son objeto
de una evaluación y de una rehabilitación específica por los optómetras.

Ataxias

En lo que respecta al síndrome cerebeloso, las actividades están limitadas, e

incluso son imposibles, debido a una prensión poco funcional y a una marcha con
riesgo de caída. Se deben evaluar los distintos parámetros de la ataxia
cerebelosa: discronometría, dismetría, disinergia, adiadococinesia, así como la
hipotonía y la fuerza muscular. El temblor de intención es más importante al final
del gesto y, sobre todo, a nivel distal. La rehabilitación de las ataxias se centra
principalmente en las actividades diarias del paciente. El aprendizaje requiere una
repetición y ejercicios diversos, que aumentan la confianza del paciente. Se suele
proponer un trabajo de refuerzo muscular y un reentrenamiento, con una bicicleta
ergométrica o un tapiz rodante, para mejorar el déficit de fuerza y la fatiga que
suelen asociarse al síndrome cerebeloso. El trabajo sobre una plataforma de
estabilometría proporciona una retroalimentación interesante sobre la postura. Las
ayudas técnicas pueden ser
necesarias para colaborar a la estabilización y al control del movimiento (track ball,
guías para dedos), o la utilización de pesos o de sistemas de resistencia
proporcional.

Trastornos neuroortopédicos

Las deficiencias motrices y los politraumatismos pueden ser el origen de déficits

ortopédicos, que se desarrollan de forma progresiva y, en ocasiones, pasado un
tiempo después del TCE.

• Retracciones tendinomusculares y bloqueo articular. Se pueden proponer

tratamientos con yesos sucesivos, con o sin inyección de toxina o una ortesis
evolutiva. Si fracasan los tratamientos, se pueden plantear una cirugía.

En el postoperatorio, la inmovilización se realiza mediante un fijador externo con la

aplicación de una suspensión o mediante un yeso. La rehabilitación comienza el
día 1 del postoperatorio, con una movilización varias veces al día y cambios
posturales.

• Las paraosteoartropatías neurógenas (POAN) son osificaciones ectópicas, que

se desarrollan cerca de las articulaciones. En la mayoría de los casos se producen
en la cadera, la rodilla y el codo. Suelen manifestarse por reacciones inflamatorias,
dolor o disminución de las amplitudes articulares, que pueden tener
consecuencias funcionales nefastas. El diagnóstico suele confirmarse mediante
radiografía. La fisiopatología no se conoce con detalle y ningún tratamiento ha
demostrado su eficacia con un nivel de evidencia elevado. La movilización precoz,
los cambios posturales y la aplicación de frío se utilizan en la práctica clínica para
conservar las amplitudes funcionales. Los antiinflamatorios no esteroideos y los
bifosfonatos se prescriben en ocasiones en el período inicial, pero no están
autorizados para esta indicación. Algunos equipos utilizan la radioterapia con fines
analgésicos, aunque su eficacia no se ha demostrado. La resección quirúrgica es
el único tratamiento curativo eficaz y se plantea de forma individualizada según las
repercusiones funcionales. La rehabilitación postquirúrgica asocia la aplicación de
frío, una movilización articular varias veces al día (artromotor) y cambios
posturales.

Trabajo funcional

El trabajo del rehabilitador (kinesiterapeuta, ergoterapeuta y psicomotricista)

consiste en proponer actividades teniendo en cuenta las dificultades del paciente
para adaptarse, debido a sus trastornos cognitivos (trastornos de la atención,
aprendizaje, iniciativa, organización). La rehabilitación individual se puede
completar con sesiones colectivas. Es útil secuenciar las sesiones para tener en
cuenta la fatigabilidad, las dificultades de aprendizaje y obtener una participación
mejor del paciente. Se debe poner al paciente en una situación funcional,
realizando las transferencias del modo más parecido a la realidad (cama, aseos)
con el fin de lograr que sea autónomo en sus condiciones de vida. La transferencia
de los aprendizajes es un objetivo esencial en esta perspectiva.

Se deben observar las estrategias motrices utilizadas por el paciente para guiarle
y escoger las posibles ayudas. El aprendizaje de tipo «ensayo-error» permite
elegir la estrategia más eficaz (coste energético, coste atencional). Debido a las
dificultades de aprendizaje, es necesario secuenciar las etapas de la transferencia
y, en ocasiones, ependiendo de los trastornos mnésicos, efectuar un aprendizaje
sin error (cf P6). La repetición de los ejercicios es esencial cuando el objetivo es
automatizar una actividad (p. ej., transferencia, marcha). Se deben cuantificar los
resultados de una sesión (tiempo para realizar una transferencia, número de
transferencias), proponer objetivos progresivos al paciente e informarle de su
evolución y sus progresos. Hacia el apoyo monopodal y la marcha: la utilización de
un arnés de suspensión permite una seguridad y una situación en ocasiones útil
para el paciente. Se puede asociar a una cinta de andar, que obliga al paciente a
una cierta cadencia y a una repetición del esquema de marcha. Cuando el
paciente comienza a caminar, se debe comenzar el aprendizaje de levantarse del
suelo. El trabajo en el suelo (secuencia de enderezamiento, trabajo en posición
cuadrúpeda) permite solicitar las reacciones de equilibración disminuyendo el
miedo. El trabajo en las escaleras se inicia enseguida, sobre todo si se ha
autorizado al paciente a irse de alta con un permiso terapéutico y la accesibilidad
de su domicilio lo requiere.
La marcha no es un objetivo en sí misma, sino la acción que permite un
desplazamiento. Por lo tanto, se deben trabajar los distintos parámetros
(resistencia, variaciones de los terrenos, velocidad) y poner al paciente en
condiciones reales para lograr un objetivo (la oficina de correos situada a 500 m).
El trabajo de doble tarea permite garantizar la seguridad del paciente, en última
instancia, por la disminución del coste atencional de la marcha. Es importante
lograr una marcha segura, adaptando las posibles ayudas técnicas y/o el
acompañamiento de otra persona. En un paciente desorientado y confuso, la
reanudación de la deambulación puede favorecer un riesgo de fuga y justificar el
uso de sistemas de alerta compatibles con la vigilancia de los pacientes.
Se deben evaluar la carrera, los saltos, la coordinación, etc. (subir una escalera) y
entrenarse en función de las necesidades del paciente. Se pueden desarrollar las
capacidades de organización, de planificación y de retrocontrol del paciente si se
le solicita que cree su recorrido de obstáculos. Hay diversos métodos que pueden
ayudar a mejorar los gestos (lentitud, flexibilidad motriz), la organización espacial y
la coordinación, como la mímica o la biorretroalimentación y los cambios de ritmo
a través de actividades lúdicas o deportivas (Wii, bádminton, salto a la comba,
tenis de mesa). La prensión debe trabajarse mediante actividades como la comida,
el aseo, el acicalamiento o la utilización de un ordenador. En ocasiones, se
requieren ayudas técnicas. Hay que desarrollar las habilidades motrices, pero
también las estrategias de organización. La preparación de la comida permite una
evaluación de las capacidades del paciente (prensión, equilibrio, organización,
anticipación, iniciativa, retrocontrol, etc.) y una situación de aprendizaje. La
realidad virtual también permite la simulación de actividades (supermercado
virtual). Las actividades escogidas por el paciente (maqueta, realizaciones
artísticas) permiten repetir y perfeccionar los gestos, con un objetivo preciso para
el terapeuta. La balneoterapia permite un trabajo individual o colectivo, al limitar
los esfuerzos y el dolor, y también aporta bienestar, aunque en ocasiones puede
ser difícil de llevar a cabo, debido a las contraindicaciones y los métodos
necesarios para esta actividad.
La relajación y el trabajo sobre la imagen corporal contrastan con los esfuerzos
solicitados durante la rehabilitación.
El trabajo en grupo puede organizarse en torno a una actividad colectiva realizada
por todos los miembros del grupo en un mismo momento o bien mediante un taller
en el que cada miembro del grupo realiza una actividad diferente que luego va
cambiando en el conjunto de los talleres.
En el contexto de la actividad colectiva, el objetivo definido por los terapeutas es la
adquisición motriz y un trabajo específico, como el trabajo de equilibrio en posición
sentada, el trabajo sobre el esquema corporal o sobre la conducta. Las actividades
colectivas (voleibol, bolos, baile) proporcionan sentido a la acción y permiten una
auténtica competencia en el seno del grupo.