Palabras de agradecimiento

Expresamos nuestro agradecimiento al

Centro Académico de Medicina Familiar
de la Universidad Católica de
Lovaina- Bélgica
(Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU-Leuven) por
permitir utilizar sus materiales y
textos de enseñanza en la materia,
que nos sirvió de modelo y fuente de inspiración
para la presente publicación.

2
 La Comunicación
MÉDICO-PACIENTE
en la Consulta Médica

Un modelo de consulta y algunas técnicas

Para una buena entrevista.

1era. Edición

2008

Inge Debrouwere
Médico Familiar
Magister en Salud Pública
ISP-PUCE

3
 Una publicación de:

Proyecto “Fortalecimiento de los Servicios

Públicos de Atención de Salud en el
Distrito Metropolitano de Quito.”

LA COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MÉDICA
UN MODELO DE CONSULTA Y ALGUNAS TÉCNICAS
PARA UNA BUENA ENTREVISTA.

Autora:
Inge Debrouwere

Colaboradoras:
Larisa Montesdeoca
Erika Tinoco

Revisión:
Galo Sánchez

Ilustración de portada: Ing. Blanca Tenorio

Diseño: Ing. Blanca Tenorio
Impresión: Imprenta Monsalve Moreno
Primera edición. Quito 2008, 104 páginas
ISBN: 978-9978-9936-8-2
Tiraje 1500 ejemplares.
Se terminó de imprimir en noviembre de 2008

Disponible en:

www.saluddealtura.com

Se  autoriza  la  reproducción  parcial,  para  fines  no  comerciales,  citando  la  fuente.    En  caso  
de reproducción total o adaptaciones, se requiere la autorización escrita de la Cooperación
Técnica Belga (CTB).
4
 PRESENTACIÓN

Si pensamos en calidad en la atención médica, nos vienen a la mente temas como:

medicina basada en evidencias, toma de decisiones clínicas, uso de protocolos o
uso racional de medicamentos. Al buen médico, lo asociamos con la idea del buen
clínico; aquella persona que sabe, hace los diagnósticos precisos y acierta en el
tratamiento.

Sin embargo, muchas veces pasamos por alto que el motivo de consulta no
siempre es claro, que los exámenes complementarios solicitados no son factibles
en el contexto dado, que el diagnóstico es presuntivo y puede variar en el tiempo,
que el tratamiento puede ser difícil de cumplir por parte del paciente.

¿Qué se puede hacer entonces? Básicamente, mejorar la comunicación entre

médico y paciente, de forma bidireccional. No es solamente importante que el
médico se haga entender, sino que primero aprenda a escuchar lo que el paciente
quiere  decirle.  En  base  a  la  comunicación,  se  puede  generar  la  confianza,  requisito  
indispensable para establecer una relación duradera y mutuamente enriquecedora
entre médico y paciente.

El presente manual trata de todos estos temas. En una primera parte, presenta
los elementos de este modelo ampliado de consulta médica, que contiene muchos
elementos de la consulta clásica, como la anamnesis, el examen clínico, el diagnóstico
y el tratamiento. Al mismo tiempo, le añade varios elementos nuevos y matiza a
otros.  Introduce  ‘la  entrada’  y  ‘la  orientación’  como  elementos  de  base  para  definir  
de qué temas o problemas se tratará en esta consulta particular. En este momento,
quien tiene la palabra es el paciente, y el rol del médico es escuchar lo que el
paciente le quiere decir. Otro elemento nuevo es el plan terapéutico, donde no es
solamente la palabra del médico que cuenta, quien puede proponer el tratamiento
y seguimiento óptimo desde su perspectiva, sino que permite contrastarlo con
las posibilidades del paciente, sus criterios y valores. El resultado óptimo de este
diálogo y negociación es un plan concertado, donde se trata de hacer coincidir
ambas  perspectivas.  Finalmente,  el  momento  de  ‘cierre’  sirve  para  verificar  si  la  
consulta cumplió con las expectativas de ambos.

Este nuevo modelo de consulta requiere la adquisición de una serie de nuevas

destrezas por parte del médico, de las cuales, la más básica pero también la más
difícil es aprender a escuchar, a no decir nada cuando no es el momento de hablar.
Todo se aprende en la formación médica, menos este detalle crucial: cómo dar
el tiempo al paciente para que exprese lo que nos quiere decir, y cómo prestarle
la atención necesaria para que entendamos lo que nos quiere hacer entender.
Esta destreza no es innata, sino que se aprende, y de esto trata la segunda parte 5
 del manual. Recorre las técnicas de apoyo narrativo, distintos tipos de preguntas
(¡qué complicado es para la mayoría de los médicos hacer una pregunta cuya
respuesta es imprevisible!), los detalles a cuidar durante el examen clínico, cómo
informar bien y cómo llegar a un plan de acción y de seguimiento consensuado.

La   última   parte   refiere   a   algunos   temas   específicos,   como   las   malas   noticias   y  
algunos   elementos   del   entorno   organizacional,   que   pueden   apoyar   o   dificultar  
una buena comunicación.

El manual se inscribe en la tradición de medicina familiar europea, y se basa

de manera especial en los textos de enseñanza de la Universidad Católica de
Lovaina- Bélgica. Utiliza un lenguaje ameno, directo y fácil de entender y aplicar
en momentos de enseñanza; sin embargo su puesta en práctica en la consulta diaria
requiere de un ejercicio constante y disciplinado. Su enseñanza suele ser divertida
y exigente: con juegos de roles, consultas grabadas y comentadas. Requiere de
una gran apertura mental del médico (en formación), ya que lo expone en toda su
vulnerabilidad a temas que recién aprenderá a tratar.

Manejar el método de la comunicación abierta conlleva varias ventajas. Supone y

contribuye a un ejercicio ético de la medicina, en el cual el médico es la persona de
confianza  del  paciente,  consciente  de  sus  propios  límites,  lo  que  al  mismo  tiempo  
le permite aportar con todo su saber técnico. Supone del paciente que no vaya
a consultar a varios médicos sobre un mismo problema, sino que establezca una
relación  de  confianza,  de  acompañamiento  en  su  ciclo  de  vida  con  este  médico  
que se la merece.

A su vez, es una contribución hacia una mejor estructuración de los servicios de

salud, con un fortalecimiento del primer nivel de atención, que podrá abarcar una
gama  más  amplia  de  problemas  de  manera  más  eficiente,  y  un  segundo  nivel  que  
podrá  dedicarse  de  manera  más  específica  a  los  temas  de  especialidad.  

Este manual debería formar parte del currículo de formación del pre-grado en
medicina, ya que una buena comunicación es un pilar para la excelencia. No es
suficiente  contar  con  buenos  clínicos,  sino  con  profesionales  que  saben  escuchar,  
y hacerse escuchar.

Johan Herteleer
Médico Familiar y Co-director Proyecto Salud de Altura
Quito, 30 de octubre de 2008

6
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ............................................................................. 8

CAPÍTULO UNO ............................................................................... 14

PROFUNDIZACION DEL MODELO DE CONSULTA

CAPÍTULO DOS ................................................................................ 26

TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO

CAPÍTULO TRES .............................................................................. 40

TÉCNICAS PARA HACER PREGUNTAS

CAPÍTULO CUATRO ....................................................................... 48

LA COMUNICACIÓN DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO

CAPÍTULO CINCO ........................................................................... 57

¿Cómo INFORMAR BIEN?

CAPÍTULO SEIS ................................................................................ 67

LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPEUTICO NEGOCIADO
Y LA MOTIVACION DEL PACIENTE

CAPÍTULO SIETE ............................................................................. 76

¿Cómo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?

CAPÍTULO OCHO ............................................................................ 97

LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL

7
 LA COMUNICACION MÉDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MÉDICA
Un modelo de consulta y algunas técnicas
para una buena entrevista semi-estructurada

Introducción 1

“Entre, mijita.
¿Ya sé por qué viene?...
ha de ser de nuevo las amígdalas
… Déjame ver…
Ya ve… De nuevo necesitas antibióticos.
Te voy a inyectar.
Veras que mañana estarás muy bien…”

¿Quizás usted, estimado lector de este syllabus, se siente descubierto? Las

palabras anteriores son la descripción de una consulta “tipo”, tal como en la gran
mayoría de las ocasiones se lleva a cabo aquí en Ecuador… tanto en servicios
públicos como privados, con sus excepciones por supuesto.

Tratamos al paciente – usuario2 – de manera paternalista al llamarle “mijito”,

“abuelita”,… No le llamamos por su nombre o menos aun anteponemos “señora”
o “señor”. A menudo no le preguntamos qué es lo que le trae a la consulta y
presuponemos la razón del encuentro. Muy rápido llegamos a un solo diagnóstico…
el cual pocas veces comunicamos al paciente. Prescribimos algún tratamiento que
tampoco negociamos y le aseguramos que mañana estará bien…

Nosotros, los médicos, fuimos el centro de toda aquella atención… y el paciente

sale… quizás convencido que su médico es un superhéroe quien “de una sabe de
lo que se trata”… pero en realidad el paciente nunca pudo decir lo que realmente
le preocupa y menos aun tomar las propias riendas de su salud y de su vida…

Este documento se basa en la necesidad de mejorar la calidad de la atención

en salud para los pacientes que acuden diariamente a nuestros servicios y está
enfocado en las habilidades de la comunicación efectiva y su aplicación en la
relación médico paciente.

En la literatura se distinguen tres “saberes” respecto a la consulta médica:

a. El conocimiento teórico relacionado al diagnóstico y plan

terapéutico (problem-solving skills)

1
Elaborado en base al artículo: Pascual P & Indurain S (2001) ¿Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas? Anales Sis San Navarra;
24 (Supl. 2), 15 – 22.
2
Aunque en las demás publicaciones de la serie ‘Herramientas de calidad’ del Proyecto Salud de Altura’, se utiliza el término
8 “usuario”, este manual utiliza el término “paciente”, que de forma más específica expresa la relación de asimetría de poder que
existe en la consulta.
 b. Las habilidades propedéuticas (content skills)

c. Las destrezas para la comunicación (process skills)

Por lo general se enseña en las universidades, tanto en la teoría como en la práctica,

los dos primeros aspectos, dejando de lado el último. Sin embargo, llevar a cabo
una consulta médica3 de manera dirigida y sistemática es sumamente importante
para obtener la información necesaria que permite llegar a un diagnostico correcto,
un plan terapéutico “óptimo” para “este” paciente, y junto con ello la adherencia
al tratamiento. Todo este proceso depende en gran parte de la negociación y por
ende de la calidad de comunicación.

Este curso enseña al médico como realizar una consulta de manera dirigida y
sistemática, mientras es el paciente quien se mantiene en el centro de toda la
atención. Esto implica que el médico demuestre respeto y empatía hacia el
paciente y que a su vez sepa combinar estos valores de manera adecuada con su
propia responsabilidad y competencia.

Para lograr aquello debería cambiar la actitud del médico durante la consulta:
desde una apertura total a “lo que cuenta el paciente”, pasando por una actitud
que dirige y estructura dentro de su propio marco de referencia como médico,
hacia una negociación que lleva a un consenso.

La consulta médica es el eje fundamental de la comunicación en nuestro trabajo

diario como profesionales de la salud, por lo tanto la calidad de atención y los
resultados de la misma dependen de la forma como se comuniquen el profesional
de la salud y el paciente y/o sus familiares. De esta forma llegamos a la conclusión
que no solo es importante la preparación y el dominio técnico del profesional,
sino también un trato humano y cálido que favorece que todo ese saber llegue al
paciente.

En la actualidad hay informes como el Consenso de Toronto4, que reportan varias

dificultades  como:  “La  mitad  de  las  quejas  y  de  las  preocupaciones  de  los  pacientes  
no son detectadas. No se descubre más de la mitad de los problemas psicosociales.
En la mitad de las entrevistas el paciente y el médico no están de acuerdo sobre
la naturaleza del problema. Y, tal vez lo más importante, el médico no deja al
paciente describir sus problemas, interrumpiéndole a los pocos segundos de
haber empezado a hablar.”

3
Con la palabra “consulta médica” no nos referimos únicamente a “la pregunta” que el paciente quiere hacer al médico, sino
a todo el encuentro entre los dos durante el cual el paciente “consulta” al médico sobre un tema o problema relacionado a su
salud. Sin embargo, también se utiliza las palabras “encuentro” o “encuentro medico” cuando nos referimos al “contacto” entre el
médico y el paciente al hablar de “la razón del encuentro”, o sea la razón de la consulta médica (“the reason for encounter”).
4
Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D et al. Comunicación médico-paciente: el informe del consenso
de Toronto. British Medical Journal (Ed. Esp.) 1993; 8: 40 – 44. 9
 Cada día son más los casos de demandas médicas, en las cuales se ha observado
que se deben más a una mala comunicación que a una mala práctica. Los
pacientes no tienen necesidad ni obligación de saber los aspectos técnicos de la
atención en salud, pero sí comprenden lo que puede ser su único nexo entre lo
anterior y su vida cotidiana, que es el trato humano, la educación, la sonrisa, etc.
Ellos consideran que un buen profesional es aquella persona sensible, bondadosa
y honesta, en tanto que para los médicos, es un técnico que hace diagnósticos
correctos.

También se ha notado, que a pesar de que en la actualidad existen mejores

fármacos, con menores efectos secundarios, más potentes, más fáciles de tomar,
etc., solo un tercio de los pacientes cumplen con el tratamiento que se les propone,
debido a una inadecuada relación médico-paciente y una mala utilización de las
técnicas de comunicación.

Es allí donde la consulta médica hace uso de sus fortalezas siendo una herramienta
de vital importancia en el diagnóstico llegando a tener un 75% de efectividad,
además de las actividades preventivas y de educación para la salud que realiza.
Los pacientes se encuentran satisfechos en un 90% cuando consideran que el
médico es un buen comunicador y solo el 25% se sienten cómodos cuando opinan
en forma contraria.

Algunas ideas equivocadas con respecto a la

consulta médica
•   Que   se   puedan   hacer   mejor   las   cosas,   no   significa   que   las   estemos  
haciendo mal, solo quiere decir que las podemos mejorar.

• Que pensemos que nuestra forma de ser determina nuestra forma de

llevar la consulta médica, y por lo tanto nuestros pacientes tienen que
aceptarnos como somos, y ya.

• Asumir que un profesional de la salud sabe realizar adecuadamente una

consulta   médica,   a   pesar   de   que   hay   mucho   déficit   en   la   enseñanza   y  
aprendizaje de la comunicación humana. Esto también nos induce a
creer que independientemente de cómo la conduzcamos vamos a obtener
resultados similares.

• No pensar en motivos ocultos de consulta por parte de los pacientes, que

solo lo expresarían si demostramos interés y calidez en la atención.

10
EL MODELO DE CONSULTA MÉDICA: TERMINOLOGÍA
TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN
APLICADAS AL MODELO DE CONSULTA
SEMIESTRUCTURADA
 Ideas para mejorar
• Aprender a escuchar, que no es lo mismo que oír.

• Ponerse en la piel del paciente, facilitarle que exprese sus sentimientos,

ya sea de pesar por el malestar o de alegría por sus progresos, sus
expectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida.

• Permitir que el paciente participe en su proceso, que decida qué es lo que

desea, para lo cual hay que informarle de forma clara y comprensible.

• Admitir la negociación, cuando el paciente no esté de acuerdo con

nuestra opinión, para llegar a un acuerdo común. Esto no nos debilita
como profesionales ni perdemos autoridad, sino todo lo contrario. Una
indicación impuesta hará que el paciente no la siga y que nuestra relación
se afecte negativamente.

Todo esto nos puede dejar una duda: “muy probablemente estamos haciendo
bien las cosas, pero quizás también hay cosas que podemos hacerlas mejor”. Por
eso ponemos en consideración una propuesta respecto a la estructura y algunas
técnicas de comunicación para la consulta médica. La introducción del siguiente
modelo de consulta en nuestra práctica, con técnicas que fomentan una buena
comunicación, permitirá abarcar de forma consciente los aspectos tradicionales
de la consulta, pero además permitir una entrada, orientación y cierre de la
misma con énfasis en los aspectos comunicacionales que se utilizan durante todo
el encuentro.

13
 CAPÍTULO UNO

Fotografía: Galo Sánchez

PROFUNDIZACIÓN DEL MODELO DE CONSULTA

No se trata de un “nuevo” modelo, totalmente diferente al modelo clásico

(molestias-anamnesis-examen clínico-tratamiento), sino de un modelo “ampliado”
con  elementos  que  influyen  de  manera  esencial  la  consulta  en  su  totalidad.  

El  modelo  sirve  para  que  la  consulta  sea  más  efectiva  y  eficiente.  Sin  embargo,  no  
es necesaria que cada etapa sea tratada con el mismo ímpetu. A veces hay partes
omitidas,… pero nunca serán etapas enteras.

Este modelo de consulta surgió desde una necesidad didáctica para dar estructura
a los estudiantes quienes ahora deben integrar su conocimiento teórico, destrezas
y habilidades en una sola consulta. Cada persona en particular debe analizar hasta
que punto todo aquello sirve para mejorar la consulta en la práctica diaria de un
médico con experiencia. En todo caso, este modelo constituye una invitación para
la discusión sobre uno de los “instrumentos” más importantes del médico: “la
consulta”.

Antes de empezar, no como parte del modelo pero sí de gran importancia, se debe
considerar la lectura de los datos pre-entrevista. Esta es la información que se ha
obtenido en consultas anteriores, obviamente cuando es un paciente ya conocido
en el consultorio médico. Puede ser información “informal”, no anotada en la
historia, o información que consta en la historia clínica del paciente: el resumen
14
clínico, notas de evolución, hoja de problemas, epicrisis, etc. Nos da una idea del
contexto de salud del paciente y sirve para darnos una guía durante la introducción
de la consulta (entrada y orientación). Sin embargo, no puede convertirse en una
camisa de fuerza que nos obligue a circunscribirnos en los temas pasados, sino en
aquellos que le preocupan al paciente actualmente, tengan o no relación con los
anteriores.

LA INTRODUCCIÓN

1. Entrada (Anuncio- Inicio)

En   realidad,   el   conjunto   de   toda   esta   información   definirá   en   gran   parte   la  
estructura global del contenido de esta consulta. Consta de las siguientes partes:

a. Saludo cordial

Tiene como objetivo principal que el paciente se sienta acogido y no como alguien
que molesta. Implica entrar en contacto con el paciente con gestos amables que
disminuyen  el  miedo,  la  desconfianza  o  el  grado  de  agresividad  que  podría  existir.  
También es el momento de la presentación, cuando aun no se conocen el médico
y  el  paciente.  A  través  del  uso  del  paralenguaje,  como  la  inflexión  del  tono  de  voz,  
se  genera  un  ambiente  de  confianza.  

A la vez entran en juego las primeras observaciones, y por lo tanto también

impresiones, del paciente, respecto a varios aspectos “materiales” del consultorio:
el ordenamiento del escritorio, la disposición física del consultorio médico, la
iluminación y la temperatura de la habitación, el aspecto físico del médico, los
olores del ambiente, la presencia de otro personal, la presencia de bulla (ruidos),
etc. Recordemos que no hay una segunda oportunidad para dar una primera
buena impresión.

b. Delimitar el motivo de consulta5

Significa  clarificar  el  o  los  motivos  de  consulta,  inicialmente,  a  través  del  uso  de  
una pregunta abierta como “¿qué le trae por aquí? o ¿en qué le puedo ayudar
hoy?”

Debemos preguntarnos a nosotros mismos:

5
El motivo de consulta es parte de la razón para el encuentro que viene del inglés “reason for the encounter” utilizada en los 15
textos en inglés.
 • ¿Con qué “entra” o se presenta el paciente? A veces comenta
primero algo que en realidad no es la razón para el encuentro.
• ¿Cuáles son sus quejas? Sin embargo, la solicitud de una receta
o la entrega de unos exámenes técnicos solicitados no son una
“queja”.
• ¿Cuáles son los problemas? Sin embargo, las quejas no siempre
son problemas.
• ¿Cuáles son las preguntas y los motivos de entrada? Sin
embargo, el paciente a veces no dice al inicio sus motivos reales,
o no siempre se trata de “preguntas”.

Hay   que   recordar   que   en   muchas   ocasiones   se   añaden   demandas   al   final   de   la  

consulta, cuando el paciente está por salir del consultorio o ya en la puerta (“el
síndrome del picaporte”). Para evitar esto vale incluir entonces una pregunta como
“¿alguna otra cosa más?” para llegar a un “vaciado de demanda” completo.

El médico también puede aportar en esta etapa, cuando se da cuenta de

algún problema que el paciente no menciona o no es evidente para él (p.ej. un
control de papanicolao que no se hizo desde hace mucho tiempo, control de la
hipertensión,…). Pueden existir “otros problemas” que el médico quisiera tratar
con el paciente. Este es el momento en el cual se debe mencionar estos problemas
y llegar a un acuerdo si van a ser parte de esta consulta o no.

Ello permite mejorar la continuidad de la atención, sobre todo en pacientes

crónicos, y asegura la responsabilidad que tiene el médico por la salud del paciente.
Sin embargo, se necesita pedir el consentimiento al mismo.

c. Inventariar y priorizar las demandas:

Si hay varias demandas es necesario hacer un inventario de todos los temas a

tratar en la consulta y de esta forma chequear si están todos o si falta alguno. En
el caso de muchas demandas hay que establecer prioridades en su abordaje, sobre
todo desde el punto de vista del paciente con preguntas como “¿De todas estas
molestias, cuál es la que más le preocupa a usted y por qué?”

Dificultades:  

La  gran  dificultad  en  esta  etapa  es  ceder  a  la  tentación  de  iniciar  ya  la  exploración  
con mayor profundidad de ciertos temas, sobre todo aspectos que pertenecen
a la anamnesis. Aquí se trata solamente de un “inventario”. Se corre el riesgo
de perder de vista “otros temas a tratar” y/o dar tiempo para la “orientación”.
Regresar desde la “anamnesis” hacia esta primera etapa y/o hacia la “orientación”
16 resulta cada vez más difícil cuando se comienza a profundizar enseguida.
Por otro lado, es muy difícil liberar este inventario de “interpretaciones”, quizás
precoces y debidas a factores “externos” a la consulta en sí: conocimiento previo
del médico, priorizaciones de problemas por el médico y otras.
Los errores más frecuentes en esta etapa:

• No saludar cordialmente y recibir al paciente de manera impersonal.

•   Iniciar   con   el   típico,   “¿cómo   está   usted?,   sin   clarificar   el   motivo   de  
consulta.
• Centrar la consulta en uno de los motivos periféricos expresados o en
una queja que no constituya parte de la demanda o que no haya sido
consensuada con el paciente.
• Dar por sobreentendido el motivo de la consulta: ¿Venía por lo de su
medicación, verdad? La respuesta podría ser: “No, pero ya que estoy
aquí démela…”.

2. Orientación
Es muy importante diferenciar la “orientación” de la “anamnesis”: durante la
“orientación” quiero entender al paciente, sentir y saber lo que él siente respecto
a los problemas y quejas enunciados. Durante la “anamnesis” debo sopesar la
importancia de cada información en relación con la(s) hipótesis y el diagnóstico
diferencial respecto a la problemática.

a. ¿Qué hacemos durante la orientación?

Se puede resumir en una sola frase: averiguar ¿por qué el paciente viene hoy, aquí
y ahora con su problema? ¿Qué ha pasado para que en este momento preciso
venga por este problema?

Esto  significa  indagar  las  ideas,  los  problemas  y  las  expectativas  (las  “IPE”)  que  
tiene el paciente en la consulta, respecto a sus demandas. Para ello se puede
utilizar varias frases y técnicas:

• ¿Cómo ve el paciente el problema?

• ¿A qué lo atribuye?
• ¿El paciente se siente amenazado por el problema? En caso de respuesta
positiva,  concretamente:  ¿Qué  significa  aquello?  ¿De  dónde  surge  esta  
“amenaza”?
• ¿Cuáles actividades de la vida diaria resultan difíciles o hasta imposibles
de realizar? ¿Cómo piensa solucionar aquello el paciente?
• ¿Cómo siente el paciente la reacción de su familia y personas cercanas
respecto a la problemática?
17
 • ¿Qué espera el paciente de esta consulta?: ¿solo información, o un examen,
una referencia o interconsulta, o reposo, solo un consejo terapéutico, o el
apoyo de las personas cercanas?

b. ¿Por qué dar tiempo a una orientación?

Ciertas investigaciones han demostrado que el grado de cumplimiento del

tratamiento   acordado   con   el   paciente   al   final   de   la   consulta   incrementa   a  
medida que aumenta el grado en que se ha sentido “comprendido” durante la
orientación.

A veces podemos sentirnos amenazados durante la “orientación” debido al

temor de no poder responder a las expectativas, las preguntas, los pedidos o
aclaraciones que el paciente pueda hacernos. A veces serán preguntas para las
cuales el médico, quien es un “hacedor” y quien, según la opinión de muchos,
debe tener una solución para todo, no tiene una respuesta clara. Sin embargo,
no es una etapa en la cual se debe “dar respuestas” a las preguntas. “Tan solo”
se trata de una orientación que tiene una utilidad y objetivo totalmente diferente
que el de “dar respuestas”. El objetivo es que el paciente “se sienta comprendido
y tomado en cuenta” y no que “reciba respuestas a dudas y preguntas enunciadas
en esta fase”.

c. ¿Qué tanto se debe profundizar esta orientación?

¿Es  necesario  profundizar  y  buscar  hasta  el  último  detalle  respecto  al  significado  
y la connotación de los problemas mencionados al inicio de la consulta? En este
tema no se puede dar criterios únicos y claros. Lo que sí se puede decir es que esta
fase es de tipo “funcional”: ¿De qué se tratará hoy en esta consulta? no es igual
a una anamnesis psicosocial a profundidad, se trata de crear un ambiente abierto
respecto a la vivencia y las expectativas del paciente.

A menudo se iguala la orientación a la información que el paciente de manera

espontánea provee, a lo mucho en base a preguntas abiertas. La anamnesis en
cambio, se equipara a la información que se obtiene generalmente mediante
preguntas dirigidas o preguntas cerradas. Sin embargo, se puede y se debe utilizar
ambos tipos de preguntas en ambas etapas mencionadas de la consulta.

Los errores más frecuentes:

• Preguntar demasiado sin aprovechar la participación propia del

paciente.
• No dejar hablar al paciente.
• Interrumpir y direccionar de manera excesiva la consulta (alto control).
18 • Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la información que
 deseábamos obtener, pero no la más adecuada ni la más relevante para la
atención al paciente.
•   Adelantarnos  a  otras  fases  sin  haberlas  explorado  lo  suficiente.    

Luego de esta orientación, el médico puede realizar una “primera síntesis mental”:
Se trata de un tipo de conclusión intermedia en la consulta,
la cual visualiza el objetivo de estas primeras etapas.
Sobre todo en consultas difíciles puede ser muy útil preguntarse
si en este momento se tiene claro
cual es el verdadero problema que le trajo al paciente a esta consulta.
No es necesario, aunque si se puede, explicitar esta síntesis.

Para  finalizar  esta  etapa,  

el médico puede formular en una o dos frases el “plan de la consulta”,
donde se dice qué mismo se va a tratar en la consulta y las expectativas del paciente al
respecto para ver si esto concuerda con su punto de vista.
Cuando es así, el médico y el paciente se encuentran en la misma onda
y se puede proseguir.

INFORMACIÓN DIRIGIDA

3. Anamnesis

a. “Lo dirigido” versus “el todo”:

Frecuentemente se piensa que es necesario investigar “todo”, lo cual, en realidad

no es posible debido al tiempo limitado de una consulta. Además queda la pregunta
¿Qué es “el todo”?; ya que en cada situación “el todo” será diferente.

Una de las maneras para llegar a un diagnóstico es “hacer la mayor cantidad

de preguntas posibles” sin que tengan mucha relación entre ellas. Esto genera
una gran cantidad de información fragmentada y difícil de recordar. Luego se
“examina todo lo que sea posible” y se espera que en base a esta gran cantidad de
información obtenida se encuentre ciertas “aberraciones” o “anormalidades”, lo
cual lleva a un diagnóstico diferencial sin estructura y con mucha confusión.

En muchas ocasiones, se puede tener la impresión de que se hacen preguntas a

la ligera, sin restricciones, luego de lo cual se hace un “examen global” y de ello 19
 deberá  surgir  un  listado  “definido”  de  hipótesis  de  trabajo.  Además  es  un  gran  
desafío “destilar” la información útil de este conjunto de información para llegar
a un diagnóstico diferencial provisional. Por todo aquello este es un método poco
eficiente  ya  que  se  reúne  mucha  información  poco  relevante.

Por otro lado es posible ver a la “formación de hipótesis de trabajo” como un

proceso dinámico que inicia desde el principio de la consulta. Por lo general ya
se comienzan a formar estas hipótesis y posibles diagnósticos diferenciales desde
el primer momento del contacto y poco a poco se formulan preguntas “dirigidas”
que amplían este marco de diagnósticos en varias dimensiones:

• En el transcurso de la consulta se aumenta el número de posibles

diagnósticos y se formulan las hipótesis faltantes,
• También se precisa el panorama: hipótesis indeterminadas que deben ser
afinadas  y  precisadas,
• Y por último se pone en relieve el panorama: ¿Qué hipótesis se consolidan
y cuáles pierden fuerza y ya no son importantes? En este contexto
cuadra  el  concepto  “patognomónico”,  lo  cual  significa  que  un  argumento  
o un grupo de argumentos es tan típico para alguna patología que este
“demuestra” el diagnóstico.

Esta última forma para llegar a un diagnóstico provisional implica mayor riesgo
de trabajar sobre una base más limitada.

b. “Orientación” versus “anamnesis”:

A menudo existe la confusión que “la orientación” es lo que el paciente de manera

espontánea cuenta, posiblemente complementado con preguntas “esclarecedoras”
y que, “la anamnesis” es la investigación en sí de las quejas y problemas. Esto es
un error. No se trata de la manera como el médico obtiene la información sino del
tipo de información que se busca.

Durante la anamnesis, el médico busca interpretar las quejas y los problemas del
paciente como parte de un modo de pensar basado en un marco de referencia
médico   (técnico-­científico).   En   la   orientación,   el   médico   busca   “entender”   las  
ideas,   sentimientos,   dificultades   y   expectativas   de   los   problemas;;   las   preguntas  
esclarecedoras no deben enmarcarse en el diagnóstico diferencial. Se trata en este
caso de la “vivencia” del paciente en un marco “humano”.

Durante la anamnesis, se hace énfasis en formar un juicio respecto a las respuestas

(calificarlas),  mientras  durante  la  orientación  se  trata  mucho  más  de  un  “entender”  
de la respuesta, sin que lo uno excluye a lo otro. Cuando se dispone de “mucha”
información,  nos  inclinamos  hacia  “juzgar  o  calificar”  la  información,  lo  cual  limita  
20 la exploración libre de esta información.
P.ej.: Cuando un paciente exagera, durante la orientación el médico explorará el
“por qué” de la exageración del paciente. En la anamnesis, el médico tiene que
“abstraer” esta exageración y valorar el grado real del dolor. Es contraproducente
cuando el médico durante la orientación o anamnesis ya busca tranquilizar al
paciente. Esto solamente puede ser parte de la penúltima etapa de la consulta
cuando se informa respecto a los resultados de la consulta hasta ese momento.

c. Orientación y “anamnesis psicosocial”:

Se aclara la diferencia entre las dos cuando se ve la orientación como un elemento

que ayuda a estructurar la consulta, mientras que la anamnesis psicosocial es una
parte del proceso “diagnóstico diferencial” de las quejas y molestias, las cuales
posiblemente se explican por el contexto psicosocial del paciente. P.ej. cuando al
inicio de la consulta surge un problema de alcoholismo, se explorará durante la
orientación si el paciente espera que este tema sea tratado en la consulta actual
y si quiere hacer algo al respecto. Solamente cuando la respuesta a aquello es
positivo, es útil que el médico incluya en la anamnesis preguntas relacionadas
al contexto psicosocial. Caso contrario es hasta contraproducente incluir estas
preguntas, cuando el paciente no desea tratar el tema o no desea hacer nada al
respecto.

Queda claro que la anamnesis psicosocial por sí misma ya tiene un valor

terapéutico.

Al  finalizar  la  anamnesis  es  muy  útil  realizar  una  “segunda síntesis mental”,
cuya pregunta fundamental de nuevo es:
¿Dónde estamos ahora?
Esta síntesis es la base para el examen clínico “dirigido”.
Es  posible  que  la  conclusión  de  esta  síntesis  sea  bastante  específica
o a su vez bastante amplia y/o indeterminada.

4. Examen Clínico
El examen clínico dirigido, basado en la segunda síntesis mental, debe permitir
finalizar  la  construcción  de  hipótesis.  

Es necesario hacer un plan de lo que se va a examinar y explicitarlo, tanto para

que el paciente entienda las instrucciones, por ejemplo respecto a desvestirse,
como también para darle la posibilidad de expresar su (des)acuerdo con los
exámenes propuestos. En el caso de objeción respecto a algún examen, se deberá
cambiar la propuesta original. 21
 El plan puede tener una estructura “de forma” o una estructura “de contenido”.
Este  último  implica  que  se  defina  el  orden  de  los  exámenes  según  el  tipo  de  patología  
y/o sistema de órganos por explorar: p.ej. todo lo relacionado a cardiopatía, lo
cual incluye p.ej. la auscultación pero también la revisión de edema en miembros
inferiores. A su vez, es más fácil y cómodo para el paciente respetar una estructura
“de forma”: p.ej. primero una revisión con el paciente sentado, luego parado y
luego acostado en la camilla. Sin embargo, se puede correr el riesgo de olvidar
algún examen ya que se pierde la lógica “médica”. Por lo tanto, tampoco se puede
perder de vista esta estructura “de contenido”.

En ciertas situaciones es útil y necesario complementar el examen clínico con

preguntas que pertenecen a la anamnesis: p.ej. en problemas de la piel o en
traumas. Sin embargo, por lo general es mejor intentar que la anamnesis sea lo
más completa posible antes de iniciar el examen clínico.

No es necesario ni bueno comentar cada sub-resultado del examen clínico al

paciente. Cuando se dará toda la información, en la etapa del “plan terapéutico”,
se explicará porque es mejor que todos aquellos comentarios sean dados en un
solo bloque integrado.

Al  final  de  esta  etapa  vale  la  pena  hacer  una  “tercera síntesis mental”:
¿Cómo médico, cómo veo ahora el problema?
Es indispensable que se separe este momento del “informe”,
primera fase de la siguiente etapa, llamado “plan terapéutico”,
aunque se opine que el paciente tiene el derecho a toda la información.

En este momento el médico debe sopesar todas las hipótesis

y para ello debe tomar en cuenta todas las seguridades e inseguridades relacionadas. Luego,
solamente deberá dar las conclusiones de esta síntesis mental al paciente.
Expresar todo el diagnóstico diferencial, junto con las (in)seguridades y argumentos,
solamente tiene sentido cuando esto sea útil
para que el paciente se motive por uno u otro tratamiento
o cuando el paciente pregunte por aquello
o cuando en la orientación esta explicación completa haya sido un pedido explícito.
Es evidente que la síntesis mental es algo que ocurre al interior del médico,
mientras que el informe se base esencialmente en la comunicación.

22
 EL CONSENSO

5. Plan Terapéutico
Consta de dos partes esenciales: el informe y el tratamiento. Las preguntas
esenciales,  cuya  respuesta  se  prepara  durante  la  tercera  síntesis  mental  al  final  de  
la etapa anterior, aquí son:

• ¿De lo que ahora sé, qué le cuento al paciente?

• ¿Cómo se lo voy a contar?
• ¿Con qué grado de seguridad se lo voy a decir?
•   ¿Mi  plan  concuerda  lo  suficientemente  con  la  orientación  y  da  paso  a  una  
propuesta terapéutica concreta?
•   ¿Cuánto  tiempo  le  voy  a  dar  al  paciente  para  que  reflexione  sobre  el  plan  
terapéutico y qué aporte real le daré?
• ¿Qué información debo anotar en la historia clínica?

Por lo tanto, aquí no se trata tan solo de informar el “tratamiento”. Este último es
tan solo una parte de esta etapa de la consulta.

a. El informe

Esta etapa tiene como objetivo responder a las expectativas del paciente que desea
ser informado sobre su salud y mejorar la comprensión del paciente respecto a
su enfermedad. También estimula la adhesión al tratamiento y facilita cambios,
aunque no los garantiza.

En este momento se informa el diagnóstico al paciente. Aquí tampoco se trata

de una simple transmisión de datos. Estos siempre tienen algún color y carácter
subjetivo. Son presentados, según el orden, el tono de voz, la atención prestada,
etc., con algún grado de importancia que no pasa desapercibido por el paciente.
En realidad, en este caso el médico ya está preparando el siguiente paso en esta
etapa: lo que él, el médico, piensa que hay que hacer en este caso6.

El médico solamente puede dar un informe correcto cuando ya ha llegado a un

cierto grado de conclusión. El paciente no se encuentra en condiciones para
integrar muchos elementos informativos sueltos. Este paso de “integrar” toda esta
información es una de las tareas más importantes en el proceso diagnóstico que
hace el médico, por lo tanto, el diagnóstico es la integración de la información y
no la suma de muchos datos sueltos.

6
Esta es la mayor razón por la cual no se puede dar un buen informe durante el examen clínico, cuando el médico aun no llega a 23
un diagnostico final.
 Uno de los aportes más importantes en este “modelo de consulta” es la noción
de “cerrar ciclos”, en este caso con los datos de la orientación. Cuando el médico
cuenta al paciente que sus molestias en realidad en gran parte son ocasionadas
por las razones que él mismo había pensado, estimula al buen cumplimiento del
tratamiento propuesto. También puede servir para disminuir o quitar miedos
expresados al inicio de la consulta.

b. La propuesta respecto al tratamiento

El punto difícil aquí es como se transforma “el tratamiento” en “una propuesta de

tratamiento”. A veces resulta difícil para el médico acordarse de que la mayoría
de los diagnósticos pueden tener varias estrategias hacia una solución y que esto
genera un espacio para la negociación. No cabe duda que esta propuesta de
tratamiento debe incluir estrategias “medicamentosas” y “no medicamentosas”.
Además,  es  necesario  verificar  la  factibilidad  de  la  propuesta  en  el  contexto  del  
paciente.

c. Los exámenes complementarios

Aquí cabe el mismo comentario del párrafo anterior: existen varias “estrategias
diagnósticas” para complementar el proceso diagnóstico emprendido y también
aquí debe existir espacio para la negociación. En todo caso, este paso debe ser
precedido por un cuestionamiento explícito por parte del médico: ¿Qué es lo
que quiero saber por medio de este o estos exámenes? Si no nos hacemos esta
pregunta,  encarecemos  de  manera  no  justificable  la  salud  personal  del  paciente  
y la salud pública de la sociedad en la cual vivimos, y queda la duda respecto al
cumplimiento de ciertos principios éticos anhelados.

d. El transcurso esperado

El conocimiento respecto al transcurso esperado de una enfermedad es esencial

para el médico. En realidad, en la mayoría de las consultas de primer nivel, se
trata  de  un  diagnóstico  “presuntivo”,  el  cual  se  convierte  en  “definitivo”  en  base  
a la respuesta al tratamiento aplicado. Sin embargo, esto no quita la necesidad
imperativa de conocer el transcurso normal (sin tratamiento) y el transcurso
bajo tratamiento de un problema, para poder reconocer síntomas y signos “no-
normales”, juzgarlos y tratarlos debidamente.

Los errores más frecuentes:

• Uso de una voz monótona e inaudible.

• Uni-direccionalidad, imposibilitando que el paciente pregunte o
interrumpa.
24 • Demasiados conceptos por unidad de tiempo.
 • Uso de un lenguaje excesivamente técnico.
• Mezclar diferentes problemas sin dar una explicación concreta para cada
uno de ellos.
• Interrumpir al paciente cuando va a preguntar o hablar.

6. Cierre
Aunque  no  exista  un  patrón  específico  para  este  momento,  es  un  momento  esencial  
ya que es la base para asegurar la continuidad, tan importante en la medicina.
Aclaramos cuando debe volver el paciente, dejando la puerta abierta para
regresar con frases como “regrese siempre que tenga alguna duda, complicación
y/o preocupación” o “vuelva siempre que las cosas no vayan como deberían ir o
que vayan peor”.

También   es   el   momento   en   el   cual   se   debe   hacer   una   evaluación   final   sobre   la  

consulta: ¿Se ha tratado todo lo acordado en la orientación? Solamente una
respuesta positiva a esta pregunta asegura la satisfacción del paciente respecto a
esta consulta.

Observación:

En algunos tipos de consulta no es necesario profundizar demasiado una u otra

etapa de la consulta, p.ej.:

La consulta de pacientes crónicos: En este caso no se parte desde “el problema” o

“la queja” del paciente, sino de una situación, donde lo más importante es el tener
claro un esquema de seguimiento “normal”, eventualmente completado con nuevos
aportes o problemas suscitados. Por esta misma razón, no se puede sobrepasar
y dejar de lado las etapas de “entrada” y “orientación”, aunque el mismo médico
seguramente ya sabe que es lo que el paciente dirá. Y es este hecho justamente, lo
que hace cada vez más difícil, que el médico dedique aunque sea una sola frase a
estas dos primeras etapas.

La consulta que solamente implica la ejecución de cierto procedimiento (p.ej. un

examen de sangre, un pequeño procedimiento quirúrgico,…). En estos casos ni
la anamnesis, ni el examen clínico, ni el plan son partes esenciales de la consulta.
Sin embargo, no se puede dejar de lado la entrada y la orientación por si acaso el
paciente desea tratar otro tema y/o amplíe la información dada en una consulta
anterior. Generalmente serán muy cortas estas etapas, pero no por ello se debe
dejarlas totalmente afuera.

25
 CAPÍTULO DOS

Fotografía: Rodrigo Henriquez

TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO

1. La Comunicación No-verbal
a. La conexión con el paciente (el contacto)

El “lograr contacto” es un proceso sutil durante el cual dos personas sienten que
se entienden y se abren el uno para el otro. Es un proceso que posiblemente
tiene un curso progresivo o que a su vez se da de un momento a otro. Varios
factores  influyen  en  este  proceso:  el  grado  de  “estar  libre”  por  parte  del  médico,  
la posición-percepción del médico respecto al paciente (p.ej. pacientes molestosos
o a su vez muy necesitados,…) la forma de iniciar este contacto (p.ej. la forma de
llamar al paciente, el saludo, la invitación para sentarse,...).

El contacto entre el médico y el paciente generalmente es más íntimo durante

el examen clínico, en gran parte por la “desnudez” del paciente. Es posible que
en esta fase de la consulta se converse respecto a temas que no se pudo tratar
durante la orientación y/o anamnesis. Cada médico tendrá que aprender cómo
llevar este tipo de contacto: ¿Hasta qué punto se acerca o se mantiene distancia
para llegar a un compromiso mutuamente aceptable?

También durante la entrevista el médico puede sentirse muy cerca del paciente
26
(p.ej. al reconocer una situación vivida, al percibir al paciente como muy
simpático,…). En este caso puede ser un aliado para el médico el “tiempo limitado”
para la consulta, lo cual evitaría un contacto “demasiado empático”.

Para cada médico es una tarea compleja el “lograr contacto” y a su vez “mantenerse
como observador lo más objetivo posible”.

b. La escucha activa y dar atención

Cuando el paciente cuenta algo al médico y este contesta algo, no se trata de un

simple proceso de enunciar, registrar y replicar7. Todo este proceso de expresar
algo  y  recibir  esta  información  está  influenciado  por  factores  personales  (p.ej.  la  
capacidad mental del paciente para sintetizar algo y estructurar de manera lógica
la información que quiere dar), factores situacionales (p.ej. una interrupción por
una llamada telefónica) y factores relacionales (p.ej. como es la relación entre el
paciente y el médico), tanto en el paciente como en el médico.

Estos factores tienen aun más peso cuando el uso de las palabras no es muy
especifico  y  cuando  lo  que  se  dice  es  mas  subjetivo  (p.ej.  lo  relacionado  con  los  
sentimientos y los sentidos).
Todos  estos  factores  “filtran”  el  mensaje  del  paciente  (filtro  de  salida)  y  lo  filtran  
de  nuevo  cuando  el  médico  “escucha”  este  mensaje  (filtro  de  entrada).  Cuando  
este  último  formula  una  réplica,  de  nuevo  pasa  el  mensaje  por  un  filtro  de  salida  
(en  el  médico)  y  un  filtro  de  entrada  (en  el  paciente).  

Aquellos   filtros   definen   el   “entender”   y   el   “sentirse   entendido”,   mucho   más  

complejo y subjetivo que un simple proceso de enunciar, registrar y replicar.
Por lo tanto, será muy importante que el médico incluya en su entrevista varias
técnicas de control para estar seguro de haber entendido bien al paciente y para
estar seguro que el paciente le haya entendido bien.

Cuando alguien en una conversación no se siente entendido, dejará por si solo de

hablar de ciertos temas… Y debido a la relación jerárquica entre el médico y el
paciente, será en la mayoría de las ocasiones primero el paciente quien se da por
vencido y deja de hablar sobre ciertos temas, “ya que el médico no ‘atiende’ eso”.

De esta manera llegamos a una forma de escuchar que llamamos la escucha activa:
no se trata simplemente de oír no más. Escuchar es un proceso más profundo ya
que se trata de comprender los sentimientos y pensamientos de lo que oímos.

7
Las personas podemos hablar entre 100 a 175 palabras por minuto (Kellie Fowler), pero estamos en capacidad de entender de
forma inteligente hasta 600 a 800 palabras por minuto, por lo tanto nuestra mente puede perderse con facilidad en la inmensidad
de nuestros pensamientos. Para evitar esto se debe hacer lo que llamamos “escuchar con un propósito”, por ejemplo para obtener 27
información, entender a otros, resolver problemas, compartir intereses o propuestas, entender como sienten los demás, dar apoyo,
etc.
 Si queremos que la conversación avanza debemos hacer sentir y demostrar al otro
que  escuchamos  y  que  hemos  escuchado.  Solo  esto  le  dará  confianza  al  paciente  
para continuar y dar más información. Solamente de esta manera aumentamos la
posibilidad de que poco a poco el médico y el paciente se entiendan bien. De esta
manera debemos como médicos “estar a completa disposición y libre” para poder
escuchar de manera activa al paciente y captar todos los mensajes que este nos
emite.

Sin embargo, luego de un cierto tiempo de “escuchar activamente a una persona”

siempre disminuye el grado de concentración y por ende la atención. Esto depende
del  interés  en  el  tema  y  en  la  persona  que  está  al  frente,  del  grado  de  confianza  y  
relación que se tiene con “el otro”, del propio estado emocional y físico, etc. Dar
atención es algo “que a lo largo cansa” por lo cual cada médico tendrá que tomar
en cuenta los factores que le ayudan a mantener una buena atención y adaptar su
ritmo de trabajo a estos factores.

Una fuerte carga emocional también puede impedir que el médico este
completamente con el paciente. En este caso “no entra bien” lo que dice el
paciente y no se escucha activamente. Es importante estar consciente al respecto
y  reflexionar  sobre  posibles  estrategias  para  enfrentar  este  problema.  

Es importante que el paciente perciba que el médico esta “plenamente” ahí para
él  con  su  problema”,  lo  cual  significa  que  el  médico  debe  “estar  completamente  
libre”.

Por lo tanto, mientras estamos escuchando, hay que evitar las ganas de: aconsejar,
moralizar, dirigir, exhortar, amenazar, imponer, criticar, mandar, juzgar,
amonestar, culpar, avergonzar, rotular, sermonear, ridiculizar, dictar cátedra,
advertir, ordenar, bostezar, mirar el reloj…

Destrezas y técnicas que fomentan la escucha activa:

Si  queremos  cumplir  nuestras  expectativas  y  las  de  los  demás,  evitar  conflictos  
y malos entendidos y además ser exitosos, debemos considerar algunas claves
para mejorar nuestras habilidades de comunicación que nos asegurarán ser
escuchadores activos:

• Empiece por entender su propio estilo de comunicación:  Esto  significa  reconocer  

en  nosotros  nuestras  destrezas  y  dificultades  en  el  área  de  la  comunicación  
para estar alertas de los problemas que podríamos tener y por lo tanto
evitarlos y/o trabajar en ellos para mejorarlos.

• Use la comunicación no verbal para expresar al otro que lo estamos

escuchando. Esto incluye toda la gama de comportamientos no verbales
28 posibles que denoten nuestro interés por lo que se escucha, reforzando el
 canal de la comunicación interpersonal:

•   Angulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con

un ángulo de 90 grados respecto al paciente. En ocasiones, esto facilita
que él pueda concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra
mirada.

•   Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e

involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás se
puede interpretar como aburrimiento o displicencia.

•   Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa

nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados
expresan lo contrario.

•   Mirada (contacto visual): Suele interpretarse como una manifestación de

interés.  Este  no  implica  una  mirada  fija  o  inmóvil,  la  cual  puede  resultar  
artificial   o   inquietante,   pero   sí   un   centrarse   en   la   mirada   del   otro.   La  
pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy
valiosa.

•   Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de

inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo
y  dificultar  el  desarrollo  de  la  consulta.

• Suspensión del Juicio: El médico debe intentar comprender el mundo

de   valores   y   significados   del   paciente.   Aquello   puede   generar   ciertas  
“expresiones  no  verbales”  que  manifiestan  su  propio  juicio  al  respecto.  
Una expresión de rechazo frena al paciente a continuar con su relato
y genera quizás una pérdida de información importante. Cuando nos
encontramos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del
paciente,  en  lugar  de  intentar  acceder  al  significado  personal  de  sus  actos,  
debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartar de nuestro
cometido. La respuesta a esta pregunta puede ser una fuente importante
de información. Como médicos debemos tomar en cuenta que hay varias
formas de ver la misma situación y no debemos sentirnos heridos y menos
aun estar a la defensiva.

• Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que

el paciente dice, sino también a las cosas que calla, deliberadamente o
inadvertidamente, y a las cosas que aunque no las expresa de manera
explícita, están de algún modo implícitas en lo que dice.

29
 Elementos a evitar en la escucha activa:

• No distraernos: La curva de la atención se inicia en un punto muy alto,

disminuye a medida que el mensaje continúa y vuelve a ascender hacia
el  final  del  mensaje.  Hay  que  tratar  de  combatir  esta  tendencia  haciendo  
un esfuerzo especial hacia la mitad del mensaje con objeto de que nuestra
atención no decaiga.

• No interrumpir al que habla.

• No   juzgar:   No   debemos   rechazar   o   descalificar   lo   que   el   otro   dice   o  

siente.

• No ofrecer ayuda o soluciones prematuras.

• No contar tu historia cuando el otro necesita hablar.

• Evitar el “síndrome del experto”8 .

• Evitar los “ruidos”: debemos considerar como “ruido”

cualquier cosa que nos impida escuchar y oír a otras personas.

Por lo tanto, estos “ruidos” pueden tener su origen en el “medio ambiente”,

como también “al interior” de la persona. En este caso los ruidos pueden
ser recuerdos pasados, dolor, energía, valores, diálogo interno, etc. Es
importante reconocer cuáles son nuestros ruidos internos.

c. La observación9

“Escuchar” no se hace solamente con los oídos... Se “escucha” activamente con

todos los sentidos: el médico también le ve al paciente, le huele y le siente. Lo que
el médico aprende de esta manera es información muy valiosa:

• ¿Cómo se siente la mano del paciente al saludarlo: frío, sin fuerza,

sudoroso...?

• ¿Cómo se ve al paciente: pálido, alegre, descuidado, serio, feliz, sano,...?

8
El “síndrome del experto”: Ya tiene las respuestas al problema de la otra persona, incluso antes de que haya contado todo.
9
Se define a la observación como la reunión de datos sensoriales brutos y la reflexión de su contenido, es decir: lo que uno ha
visto, oído, entendido, sentido, etc. Es una acción con atención sostenida e incondicional, que tiene un objetivo concreto. Es un
proceso activo y voluntario para el cual se necesita un espíritu abierto y un estado de alerta. El “valor de la observación” depende
de la enumeración precisa de hechos y de las cosas observadas. Estas deben ser: precisas, concisas, verídicas, completas, selectivas,
discretas. La “interpretación” es la acción de explicar, de dar una significado a lo observado, lo que da lugar a reflexiones. Después
se puede reflejar lo observado y dar nuestra interpretación para confirmar o rectificar. La observación no es un proceso innato:
30 ¿Cuántas veces nos ha pasado que teniendo el objeto delante de nuestros ojos no lo hemos visto? El principio de la observación es
“considerar al individuo como un todo y dentro de un contexto”. Además, antes de observar, debemos tener cierta idea de lo que
buscamos.
 • ¿Cómo se expresa el paciente: con fuerza, de manera segura, tímido,
tranquilo, nervioso...?

• ¿Cómo está sentado el paciente: sin ganas ni fuerzas, listo para correrse,
con las manos muy inquietas, tranquilo,…?

•   ¿Cómo  mira  el  paciente:  evita  mirar  a  los  ojos  del  médico,  mirada  fija,  
mirada triste, mirada asustada,…?

• ¿Cómo reacciona el paciente: frunce las cejas, evita, tenso, se ríe...?

Mediante la observación, el médico puede disponer de muchísima información

“regalada”. Esta información no es tan clara como las palabras expresadas. Sin
embargo,  tiene  mucho  sentido  utilizarla.  Es  complementaria  y  una  confirmación  a  
lo dicho cuando corresponde. También es una fuente de control cuando se detecta
muchas contradicciones (p.ej. cuando el paciente se ve muy bien pero a la vez dice
que durante varias noches no ha dormido...). El uso de esta información puede
disminuir la barrera para iniciar conversaciones más difíciles: P.ej. “Veo que está
muy preocupado. ¿Hay algo difícil que aun no me ha podido decir?”

Un buen ejercicio al respecto para entender mejor la connotación psicológica

de ciertas actitudes del paciente es tomar esta misma actitud y revisar como se
siente.

Es importante tratar de ser objetivo y exacto respecto a la interpretación de lo

observado. Esta interpretación será tanto más subjetiva cuanto menos observemos
y   cuanto   menos   verifiquemos   lo   que   hemos   observado,   ya   que   muchas   veces  
solo vemos lo que queremos ver. La interpretación es aun más subjetiva cuando
observamos a los seres que amamos o despreciamos. También es importante
reunir todos los datos antes de llegar a una conclusión.

El médico también utiliza varios signos no-verbales que son observados por el
paciente durante la consulta. P.ej. se mantiene un buen contacto o se mejora
el   contacto   mediante   inclinaciones   afirmativas   con   la   cabeza.   De   esta   manera  
el paciente se sentirá estimulado para continuar con su relato. Sobre todo en
pacientes con presbiacusia o pacientes sordos el médico deberá utilizar todas sus
técnicas no-verbales para lograr una comunicación satisfactoria.

Dificultades  para  el  desarrollo  del  sentido  de  la  observación:

• La “proyección”: Es la extensión de nuestro estado de bienestar o malestar

sobre los otros.

• El mal funcionamiento de los órganos sensoriales y/o la incapacidad de

utilizar todos los recursos de sus propios sentidos. 31
 • La familiaridad: Cuando algo nos es familiar, lo damos por supuesto.

•   La  dificultad  para  distinguir  los  datos  en  sí  de  las  interpretaciones.  De  
esta manera llegamos a “interpretar”, antes de “describir”.

• El grado de ansiedad de la persona que observa: Cierto grado de ansiedad

es bueno ya que nos permite estar alerta. Sin embargo, demasiada
ansiedad disminuye nuestra capacidad de escoger y retener lo que pasa en
el transcurso de una situación interpersonal e incluso puede conducir al
observador a centrarse únicamente en los detalles más que en el conjunto
de la situación.

•   Ciertos  aspectos  socioculturales  que  se  reflejan  en  ideas  preconcebidas  

o representaciones colectivas como etiquetas, estereotipos, prejuicios,
rumores, etc. Para percibir recurrimos frecuentemente a nociones,
rasgos, tipos, categorías sociales, que son saberes implícitos, dados por
nuestra cultura y que son la base sobre la cual comprendemos a los
demás,  nos  confrontamos  o  justificamos.  Es  como  una  psicología  popular  
que  dificulta  la  objetividad  de  la  observación.

• La percepción del “otro”: incluso antes de conocerle podemos crearnos

una  idea  y  esto  influencia  en  la  observación  de  la  realidad.

d. El silencio funcional

Este silencio, o la ausencia de comunicación verbal, tiene como objetivos

proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración,
trasladar al consultante la responsabilidad de proseguir el diálogo, o actuar como
catalizador de determinadas reacciones emocionales (contención emocional) en
el curso de la entrevista. Usted no siempre necesita hacer algo para solucionar el
problema/pena.  El  silencio  puede  ser  suficiente  para  demostrar  que  estamos  con  
el paciente.

2. Las Intervenciones Verbales Estimulantes

Estas intervenciones son comunicaciones verbales que animan al paciente para

hablar más, sin que el médico insinúe algo. Son las técnicas que ayudan a quedarse
en el marco de referencia del paciente y no cambiarse al marco de referencia del
médico. El uso de estas técnicas deja ver al paciente que queremos adentrarnos
más en lo que nos dice, no por curiosidad morbosa sino por interés humano y
profesional.

32
 a. Parafrasear

Parafrasear es una forma de reproducción corta, con palabras propias, del

contenido “racional” del mensaje del paciente, expresado para dar oportunidad
al  paciente  de  corregir  o  afirmar  el  enunciado.  Se  puede  utilizar  preguntas  como:  
¿Te entendí bien cuando usted me dijo que...?” o ¿Si te entiendo bien, me dices
que...? De esta manera el médico indica claramente que esta información viene
del paciente y no pone ningún criterio de valor o juicio.

No se debe utilizar el parafraseo en temas con fuerte peso emocional, ya que son
técnicas  que  desaniman  la  emocionalidad  y  afirman  una  posición  neutra.  Tampoco  
se utiliza el parafrasear para cerrar un tema o decisión.

Hacia el paciente, el parafraseo sirve para dar la seguridad que este está siendo
escuchado y darle la oportunidad para corregir o motivarle para completar la
información. De esta manera también se ayuda al paciente a que ordene sus ideas
y pensamientos.

Para el médico es útil esta técnica para moderar emociones fuertes que impiden
continuar con la conversación, solamente en este caso, cuando un acercamiento
empático desestructuraría aun mas. En este caso la técnica del parafraseo ayuda
a retomar camino. El parafrasear obliga al médico “escuchar activamente” y
controlar su “entendimiento” del paciente. Ayudará a obtener más información
e   información   más   especifica   sin   tener   que   hacer   demasiado   pronto   preguntas  
dirigidas que delimitan enseguida el terreno. También es una técnica útil para
“delimitar” en cierto modo la información en contactos con pacientes prolijos. En
este caso solamente se parafrasea la información relevante. Y por último ayudará
a estructurar también las ideas del médico (síntesis mentales) (p.ej. ¿Entonces, le
entendí bien si hace algún tiempo usted sintió ardor en el estómago, luego de la
operación sintió un vacío y ahora desde hace 14 días siente dolor?)

Las  dificultades  con  esta  técnica:

• No centrado en el paciente (patient-centredness)

En la práctica resulta bastante difícil solamente “parafrasear” lo que el paciente ha

dicho. Se debe evitar demostrar opinión alguna respecto a lo que dijo el paciente.
En muchas ocasiones se mezcla, sin querer y de manera inconsciente, lo que dijo
el paciente con la opinión de uno al respecto, p.ej.:

* al hacer cierta selección entre los diferentes elementos que el

paciente mencionó.

* al añadir elementos que no fueron mencionados por el paciente.

* con la entonación y los gestos acompañantes.

33
 * al presentar el parafraseo a modo de conclusión lo cual en vez de
estimular al paciente, lo inhibe continuar sobre el tema.

* o al añadir al parafraseo cierta pregunta que implica una opinión

personal o hasta un juicio de valor.

Todo aquello no implica que no se puede discutir o intercambiar opiniones con el

paciente... pero es importante saber y reconocer cuando se “parafrasea” y cuando
se “discute” ya que el objetivo de cada uno es muy diferente. Generalmente se
aplica la técnica del parafraseo en la fase de orientación y de la anamnesis de la
consulta y también cuando se “negocia” el tratamiento a seguir y se quiere entender
bien las objeciones o inquietudes expresados por el paciente al respecto.

• Problema de organización en el tiempo

Mucho del efecto de esta técnica depende “del momento en que se la aplica”, en
relación a la cantidad de información dada por el paciente y a qué velocidad se da
esta  información.  Definir  el  momento  en  que  parafrasear  solo  se  aprende  “en  la  
práctica”, aceptando los errores al inicio.

No es bueno parafrasear demasiado, p.ej. después de cada frase. Suena muy

“artificial”  y  genera  irritación  o  desestructura  el  pensamiento  del  paciente,  por  lo  
cual no se logra el objetivo del parafraseo: “conseguir más información”.

Pero tampoco es bueno parafrasear solamente después de un largo monólogo

del paciente: no se ayuda a estructurar el mensaje y muchos elementos valiosos
quedarán en el olvido.

Por lo tanto es importante encontrar “un equilibrio natural”: p.ej. cuando hay
un corte espontáneo en el hablar del paciente o cuando termina de hablar algún
(sub)tema.

• La falta de concentración

Parafrasear es una actividad intensiva y cansada: en primer lugar porque el médico

tiene que “escuchar activamente todo el tiempo” y luego debe evitar expresar su
propia opinión o juicio. Por último debe estructurar de manera activa toda esta
información para “traducirla” adecuadamente y a su debido tiempo al paciente.
Se hace aun más difícil cuando la información es poco o nada estructurada o
cuando el médico se relaciona de manera personal con el tema.

34
 b. “E-in”-preguntas

Ya sabemos que en el diálogo médico-paciente hay dos “marcos de referencia”: el

marco de referencia del médico y el marco de referencia del paciente.

Una  pregunta  “E-­in”  se  refiere  a  una  exploración  al  interior  del  marco  de  referencia  
del paciente mediante preguntas respecto a las últimas expresiones del paciente
o al pedir una aclaración o mayor información respecto a hechos, opiniones o
sentimientos que el paciente ha mencionado.

Una  pregunta  “E-­ex”  se  refiere  a  una  exploración  fuera  del  marco  de  referencia  del  
paciente mediante una pregunta o un enunciado que no se relaciona directamente
con lo que paciente acaba de mencionar o con su marco de referencia.

Ejemplo:

Paciente: Últimamente tengo una sensación muy rara en mi vientre.

Médico:  ¿Que  significa  ‘rara”?  (‘E-­in”-­pregunta)

¿Y eso ya has sentido antes también? (“E-ex”-pregunta)

c. Eco

Esta   es   una   forma   específica   de   preguntas   “E-­in”   y   se   constituye   en   repetir   en  

forma de pregunta una o algunas palabras literales del enunciado anterior del
paciente.

Ejemplo:

Paciente: “... Además últimamente me siento tan cansado”.

Médico: ¿Cansado...?

d. Interjección

Estas pueden ser no-verbales (asentir con la cabeza) como también verbales (p.ej.
“hmmm”). Sin embargo, las interjecciones verbales solamente son estimulantes
cuando tienen un tono “ascendente”. Caso contrario indican una “conclusión” y
más bien frenan al paciente.

e. Confrontación

Son intervenciones del médico que se utilizan: 35

 • Para “visualizar” al paciente un “vacío” o una “mancha ciega”: cosas que
él no ve (aun) o de las cuales no se da cuenta (aun)... p.ej. cuando un
paciente no se da cuenta que su comportamiento tiene algún efecto sobre
otra persona y que este comportamiento es parte del problema que el
mismo paciente esta describiendo;

• cuando el médico se da cuenta de discrepancias o contradicciones entre

lo que dice el paciente y lo que hace o simplemente en todo su relato.

Son intervenciones delicadas por lo cual se debe respetar ciertas reglas para
utilizarlas:

•   Debe  existir  una  relación  de  confianza  para  poder  aplicar  esta  técnica.

• También es necesario estar seguro de la discrepancia o del vacío, en base

a elementos de la propia consulta, no en base a información anterior: Por
lo tanto son impresiones del “ahora y aquí”.

• El médico debe describir de la manera más exacta “el vacío” o “la

discrepancia”.

• Hay que estar seguro que el enunciado no tenga una carga agresiva o que
implique algún “juicio”.

• Es importante observar muy bien las reacciones del paciente para ver si
él está en la capacidad de “confrontarse con esta realidad”.

• También hay que asegurar la continuidad de la atención al paciente, ya

que luego, al sentirse descubierto o juzgado, el paciente pueda decidir ya
no acudir al médico.

3. La Empatía

Se   define   la   “empatía”   como   una   actitud   humana   que   se   centra   en   detectar   y  

comprender las emociones y experiencias humanas del otro, permitiéndole
evidenciar que se ha percatado de dicha emoción. Expresa una solidaridad
emocional y es la capacidad de ponerse en lugar del otro, en los zapatos de los demás,
sin perderse en ellos. Es el proceso en el cual una persona (en este caso el médico)
percibe  de  manera  correcta  los  sentimientos  y  el  significado  de  esos  sentimientos  
en otra persona (en este caso el paciente) y demuestra este entendimiento al otro.
Por lo tanto, la empatía exige una concentración e implicación máxima.
36 No  significa  estar  de  acuerdo  con  lo  que  la  persona  siente,  sino  aceptar  y  respetar  
los sentimientos y reconocer que puede tener razones, aunque no compartidas,
para sentirse o actuar de ese modo. El objetivo será comprender lo que le pasa,
lo que siente, lo que piensa, desde su punto de vista, no desde el punto de vista
del médico.

Por lo tanto, la empatía exige una concentración e implicación máxima. Es un

concepto  diferente  de  “identificación”  y  de  “simpatía”.  

Existe un “escala de empatía” para describir el grado de empatía del médico hacia
el paciente:

1: El médico está ausente. Lo que cuenta el paciente no “entra” al médico, quien

no se esfuerza para estar “con” el paciente.

2: El  médico  oye  “el  problema  real”  pero  sus  reacciones  son  nulas  o  superficiales  
al respecto.

3: El médico deja ver que se ha dado cuenta del “problema real” pero que no
entiende porque esto es un problema para el paciente.

4: El médico deja ver que se ha dado cuenta del “problema real”, y también que
entiende que este es un problema para el paciente, pero sin entender que es lo que
eso  significa  para  el  paciente.  

5: El médico deja ver que ha entendido bien el “problema real” del paciente y
también  que  entiende  bien  que  es  lo  que  significa  este  problema  para  él.

Una técnica que permite “empatía” en la práctica es “hacer espejo” o “reflejar”:

Es una técnica mediante la cual el médico verbaliza lo que vive el paciente
emocionalmente. En muchos casos se trata de verbalizar lo que el paciente no
logra decir con sus propias palabras.

La importancia de utilizar esta técnica se basa en el hecho que los seres humanos
generalmente   recibimos   fuertes   influencias   desde   nuestras   emociones   y   que   no  
funcionamos “tan racionalmente” como parece o como quisiéramos funcionar.
Por esta razón es muy importante “verbalizar” este “mundo emocional interior” y
“ponerle al paciente delante de un espejo”. De esta manera él se da cuenta que es
lo  que  realmente  le  preocupa  y  por  ende  define  su  actuar.  

En primera instancia, el paciente se siente entendido y aceptado. Eso le da espacio

para   verbalizar   hasta   en   detalle   sus   dificultades   y   problemas,   lo   cual   ya   puede  
implicar   aclaración   y   alivio.   Poco   a   poco   crece   su   confianza   como   también   la  
libertad y el valor para dar información más personal. El “hacer espejo” estimula
al  paciente  para  reflexionar  sobre  sí  mismo  y  para  ordenar  sus  propias  vivencias.  

Mientras que el parafrasear es útil en contextos “racionales”, sirve la técnica del

“hacer espejo” en cada momento de la consulta donde existe una carga emocional.
P.ej.:

• En la etapa de la orientación cuando se busca información respecto a la

“vivencia” de la queja o molestia del paciente (para tener más clara “la 37
 razón del encuentro”).

• Cuando existe resistencia emocional del paciente respecto a (cierta parte

del) examen clínico.

• Al ayudar a asimilar una noticia mala (desde algo no muy grave hasta la
noticia más grave).

• Al explorar las reacciones y los motivos del paciente en alguna situación

de  conflicto.

• En cualquier problema de orden psicosocial.

•   O  en  caso  de  preguntas  “existenciales”  las  cuales  por  definición  solamente  
pueden ser resueltos por el paciente.

Algunas “ayudas técnicas” para aplicar el “hacer espejo”:

• Se “hace espejo” del contenido emocional de lo que cuenta el paciente,

donde  en  primera  instancia  se  refleja  lo  que  el  paciente  ahora  y  aquí  vive  
y siente.

• Se puede hacer espejo tanto de expresiones verbales como de expresiones

no verbales del paciente.

• Es mejor ser “corto” y no utilizar las mismas palabras que utilizó el

paciente a diferencia con parafrasear.

• Hay que ser concreto y no llevar los sentimientos a una categoría

abstracta.

•   Hay  que  ser  exacto,  sin  pintar  ni  tergiversar  los  hechos.  Eso  no  significa  
que no se puede no estar de acuerdo con el paciente. Aquí lo único es tratar
de  reflejar  de  la  manera  más  exacta  posible  la  vivencia  del  paciente.

• También es necesario dar la intensidad correcta a la vivencia (p.ej. no

decir que “al parecer está molesto el paciente” cuando este “en realidad
está con mucha ira”).

•   Se   formula   el   “reflejo”   de   manera   “preguntando”   y   no   como   una  

conclusión, para que el paciente tenga la oportunidad de corregir o de
aclarar más en caso de ser necesario.

Las  dificultades  con  esta  técnica  se  ubican  en  el  campo  de  “estar  centrado  en  el  
38 paciente” y en la “capacidad para escuchar”.
Respecto al “estar centrado en el paciente”, ya se mencionó algunos aspectos. Aquí
este punto es más difícil de cumplir ya que se trata de contenidos emocionales
que apelan aun más a la “objetividad” del médico. De esta manera existe mayor
peligro de tergiversar el mensaje en función de sus propios sentimientos (simpatía
o antipatía por el paciente, miedo propio,...). Un peligro mayor es que el médico
puede ser absorbido por la emocionalidad del paciente y que de esta manera
pierde su propio rumbo; se interioriza totalmente en el paciente, lo cual no es
constructivo, ni para el paciente ni para el médico. Por otro lado existe, en defensa
de lo expuesto anteriormente, el peligro de un “distanciamiento emocional”
demasiado grande, lo cual puede exteriorizarse mediante la producción mecánica
de reacciones empáticas, o de confundir reacciones empáticas con interpretaciones,
abstracciones, consejos o intervenciones con carácter de juicio. Objetivamente
estas últimas reacciones pueden estar correctas. Sin embargo, mientras que el
paciente aun no está en la capacidad de integrar emocionalmente estos elementos,
no tienen sentido alguno.

Estas últimas reacciones (interpretaciones, abstracciones, consejos o juicios)

surgen frecuentemente desde la imagen del “ser médico”: el que resuelve de
manera   activa,   eficiente   y   rápida   todo,   incluso   los   problemas   emocionales   y  
existenciales. Sin embargo, el uso de estas intervenciones, que al parecer nos
ayudan  en  eficiencia  ya  que  el  paciente  muy  rápido  se  irá,  es  contraproducente  ya  
que no da respuesta efectiva a “la razón del encuentro”.

La “capacidad para escuchar” es indispensable en cada etapa de la consulta

médica. Sin embargo, cuando hablamos de empatía, se trata de un escuchar
mucho más profundo, no solamente a lo que expresa el paciente de manera verbal
y de manera no verbal, pero también un “escuchar el ´porque´ ” este paciente
en este momento expresa algo. Esto solamente se puede lograr mediante una
apertura y una concentración bastante amplia. Lograr y guardar esta apertura y
concentración exige un proceso activo del médico.

Hay que afrontar la realidad de que este aprendizaje no es instantáneo y que

requiere de una práctica continua, a veces emocionalmente dolorosa. Por esta
razón hay que reconocer en nosotros cuales son los aspectos difíciles de tratar
o   de   hablar   para   contenerlos,   dominarlos   o   modificarlos,   enfocados   siempre   a  
que la ayuda y el centro de nuestra atención la tiene el paciente y/o su familia,
y no nosotros. De lo contrario se podría provocar una renuencia involuntaria
a involucrarnos emocionalmente con la persona ayudada. Finalmente para que
la empatía sea real hay que ser auténticos y sinceros. No debemos decir o dar
falsas esperanzas donde no las hay. Es preferible guardar silencio o decir lo que
sentimos. Esto implica a veces admitir que no sabemos la respuesta a alguna
pregunta, antes que decir mentiras.

39
 CAPÍTULO TRES

Fotografía: Galo Sánchez

TÉCNICAS PARA HACER PREGUNTAS

El “hacer preguntas” es uno de los instrumentos más importantes para conseguir

información durante la consulta médica. Por lo tanto es importante profundizar
este tema. El “hacer preguntas” debe contribuir a dos aspectos: debe fomentar
y fortalecer la relación médico-paciente (crear empatía, tender puentes de
acercamiento) y también debe ser funcional (o sea debe llevar a la adquisición de
información  completa  y  confiable).  Esto  depende  en  gran  parte  de  la  “forma  como  
el médico hace las preguntas”. En este sentido existen tres tipos de preguntas,
con grado descendente de “libertad de respuesta” para el paciente: las preguntas
abiertas, las preguntas cerradas y las preguntas sugestivas:

1. Preguntas Abiertas
Con estas preguntas el médico solamente indica “el ámbito relativo al contenido”
con el cual se relaciona la pregunta, el paciente tiene la plena libertad de formular
su respuesta. Pueden ser preguntas muy generales, como p.ej. ¿Qué está pasando?
o  ¿En  qué  le  puedo  ayudar?,  hasta  preguntas  muy  especificas,  como  p.ej.  ¿Luego  
de la comida, que es lo que usted siente en la barriga? El punto es que con
preguntas abiertas puede haber tantas respuestas como pacientes.
40 Para estas preguntas se genera un espacio, tanto el espacio para la respuesta
objetiva como también el espacio psicológico para el paciente. El mismo se da
cuenta que hay tiempo para contar y conversar lo que le preocupa y lo que le
importa. Este tipo de preguntas además ayuda al paciente a ordenar y explorar
sus pensamientos y sentimientos. Por lo tanto pero sin ser excluyente, este
tipo de preguntas es muy útil en las primeras etapas de la consulta (entrada y
orientación). Respecto a la funcionalidad de estas preguntas para el médico,
ofrecen la posibilidad que él sea orientado por el paciente en su problemática: en
la medida que el paciente da más información, el médico dispone de más material
para formular su(s) hipótesis.

Sin embargo, estas características generales también generan ciertas desventajas:

El espacio brindado puede ser demasiado grande para el paciente y confundirlo.
En este caso es probable que el paciente conteste con ¿Cómo? o ¿Perdón? Por
otro lado puede generarse una gran cantidad de información no relevante, lo cual
implica pérdida de tiempo cuando el médico no logra estructurar pronto toda la
información.

De esta manera surgen algunas indicaciones y contraindicaciones para el uso de

este tipo de preguntas:

Indicaciones:

• Cuando el médico quiere escuchar al paciente y fortalecer la relación

médico-paciente.
• Cuando (aun) no está claro cuál es el trasfondo de la problemática
mencionada por el paciente (p.ej. quejas indeterminadas).
•   Cuando  (aun)  no  existe  suficiente  información  para  formular  hipótesis  .
•   Cuando  ninguna  de  las  hipótesis  suena  interesante  y  “confiable”.
•   Cuando  el  paciente  no  tiene  confianza,  es  tímido,  esta  irritable  o  no  quiere  
cooperar.
• Como pregunta de introducción o al empezar a tratar un nuevo tema.
• Cuando al parecer el paciente aun no ha contado todos los detalles
respecto a un tema.
• Cuando el paciente hace una pregunta o un enunciado con una carga
emocional muy fuerte: p.ej. ¿Tengo cáncer?: No se puede contestar de
manera  directa  este  tipo  de  preguntas  por  el  significado  muy  subjetivo  
que pueda tener la respuesta para el paciente. El primer punto por lo
tanto es “explorar”: ¿Qué le hace preguntar aquello?, ¿Se ha hecho usted
misma esta pregunta?, ¿Al parecer está preocupado por eso?.
• Cuando al médico más le interesan los grados o la escala, más que los
opuestos.

El médico por lo general hace preguntas en términos de “oposiciones” y categorías

excluyentes (blanco o negro) mientras que la realidad rara vez corresponde a
ello: entre blanco y negro hay toda una serie de matices. Cuando al paciente se 41
 le ofrece solamente la posibilidad de contestar blanco o negro (p.ej. mediante
preguntas cuya respuesta solamente puede ser “si” o “no”) mientras que en
realidad la respuesta seria un matiz de gris o hasta cambia de matiz, tenderá a
poner su respuesta en una de las categorías ofrecidas por el médico, por lo cual
este último no conocerá esta realidad matizada. En otras palabras, el médico
indujo a la “pérdida de información” mediante una “pregunta cerrada”.

Contraindicaciones:

• Cuando hasta este momento la consulta tuvo un curso caótico.

• Cuando el paciente ya contó muchos detalles y el tema en si no se
esclarece.
•   Cuando   el   médico   debe   buscar   información   específica   la   cual   no   se  
consigue mediante preguntas cerradas (p.ej. sobre temas íntimos).

2. Preguntas Cerradas

También con este tipo de preguntas, el médico indica el “ámbito relativo al

contenido”. Sin embargo, se limita desde un inicio la posibilidad de respuesta
al paciente. En la mayoría de los casos se trata de una limitación del número de
respuestas  posibles:  p.ej.  “si”  o  “no”;;  o  ¿El  color  de  la  flema  es  blanca,  verde  o  
rojiza? A esta categoría de preguntas también pertenecen las “preguntas directas”
sobre  un  aspecto  muy  especifico,  las  cuales  generalmente  pueden  ser  contestadas  
en una sola palabra o con una frase corta.

Con estas preguntas la iniciativa y el peso de la relación médico-paciente está

centrado en el médico, por lo cual son preguntas que se utiliza más en la etapa
de la información dirigida (anamnesis y examen clínico) de igual manera sin ser
excluyente en relación a su uso en otras etapas. Se hace estas preguntas desde el
marco de referencia del médico (E-ex – preguntas), inspirado por la intención de
“resolver problemas” (problem-solving thinking). El enfoque de estas preguntas
generalmente  es  muy  específico,  lo  cual  da  la  oportunidad  de  obtener  exactamente  
esta información crucial para el diagnóstico, sin obtener otra información alguna.
Esto implica que el médico debe estar consciente de la relevancia de esta pregunta
en su proceso de pensamiento, ya que su uso técnico solamente es correcto cuando
facilita  todas  las  respuestas  posibles,  sin  un  orden  específico.  

Todo aquello sugiere que el uso de este tipo de preguntas puede tener algunas
desventajas, sobre todo cuando el médico las utiliza de manera exclusiva:
Existe  el  riesgo  de  “perder”  o  “desfigurar”  información”,  cuando  p.ej.  no  se  ha  
mencionado todas las respuestas posibles. Hay quienes dicen que las preguntas
cerradas son sugestivas ya que la forma de preguntar ya dilata como el médico ve
42
el problema, más aun cuando la pregunta se pinta con ciertos gestos o entonación
o se ofrece el listado de posibles respuestas en un orden lógico estricto. También
es posible que el paciente responda según lo que se espera de él y no según lo que
el realmente piensa, p.ej. para complacer al médico o para evitar que se tope algún
tema o que se hable de la situación real.

Otra desventaja es que este tipo de preguntas promueve una relación jerárquica
de autoridad. A veces estas preguntas pueden ser muy relevantes y claras
desde el marco conceptual del médico pero difíciles de interpretar y entender
para el paciente. De esta manera se obliga al paciente quedarse en una posición
pasiva y dependiente del médico, sin el permiso de ser responsable de su propia
historia. Lo más seguro es que se quedará en este rol durante todo el proceso de
convalecencia.

Por lo tanto se puede considerar como indicaciones para el uso de este tipo de
preguntas los siguientes objetivos o situaciones:

• Para obtener información sencilla o muy real.

• Para obtener información “excluyente” (p.ej. para el diagnostico
diferencial), cuando ya se obtuvo información amplia sobre la cual el
médico pudo formular una(s) hipótesis.
• Cuando el hacer preguntas abiertas no brinda mucha información.
• Para realizar una anamnesis “sistémica”.
• Para “encaminar” pacientes que hablan demasiado.
• En situaciones agudas o urgentes.
• Cuando el paciente luego de la formulación de (algunas) preguntas
abiertas aun no entiende la pregunta.

A su vez se puede considerar como contraindicaciones:

• Al inicio de una consulta o al introducir un nuevo tema.

• Cuando el paciente formula su molestia o queja principal.
• Cuando al médico le interesa los grados, más que los opuestos.
• Cuando al médico le interesan los sentimientos u opinión del paciente.
• Cuando al parecer existe una carga emocional fuerte relacionado al tema
para el paciente.
• En un paciente bastante motivado para dar información .
• Y por lo general cuando se quiere evitar respuestas distorsionadas o
cuando recién se inicia una relación con un paciente nuevo.

Debe quedar claro que en relación a “preguntas abiertas” y “preguntas cerradas”

no hay “preguntas malas”. Su uso depende del tipo de información que se
requiere.
43
 3. Preguntas Sugestivas

Aquí se trata de preguntas en las cuales ya está inmersa la respuesta: p.ej. ¿Usted
duerme bien? Más que una solicitud de información, es la expresión de la opinión
del médico. Lo “sugestivo” de la pregunta puede estar en la formulación verbal
de esta o en la entonación o los gestos no verbales que acompañan a la pregunta
(p.ej.  mover  de  manera  afirmativa  la  cabeza).  

El paciente no tiene posibilidad de contrarrestar la respuesta “lógica” a la

pregunta, más aun en una relación médico-paciente jerárquica, por lo cual no
se tiene certeza alguna respecto a la validez de la respuesta. De esta manera se
transforma  y  desfigura  la  información.  

En muchas ocasiones el médico utiliza este tipo de preguntas para “complacer”

ciertos deseos que poco o nada se relacionan con la búsqueda de información:
el dejar ver “que tan inteligente soy”, para evitar que se caiga la hipótesis que
hasta el momento se estaba construyendo, para “achicar” el problema tanto
para el paciente como también para el médico, para mantener el control sobre el
contenido y el proceso de la consulta.

De esta manera ya queda claro que casi no hay indicaciones para el uso de este tipo
de preguntas, salvo en relación a temas tabú, p.ej. en relación a suicidio: ¿Estoy
bien cuando te digo que al escuchar todo esto, me puedo imaginar claramente que
usted a veces se pregunta si la vida aun tiene sentido? Esta es a la vez una pregunta
cerrada  que  permite  obtener  información  muy  clara  y  especifica  al  respecto.  

Algunos otros aspectos respecto al “hacer preguntas”

• El ritmo en que se hace las preguntas:

Algunos médicos “disparan” una serie de preguntas, en su mayoría cerradas

o sugestivas, a modo de “lista de chequeo” casi sin esperar y/o profundizar la
respuesta…  lo  cual  influye  de  manera  negativa  en  el  médico,  en  el  paciente  y  en  
el ambiente en general.

Da  una  sensación  ilusoria  de  seguridad  y  eficiencia.  Al  parecer  se  gana  tiempo…  
Sin embargo, se gana poca información por lo cual en muchas ocasiones luego
se necesita retomar muchos puntos. El “entrevistador” toma el rol de “inspector”
lo cual no favorece la relación. Y por último se genera un listado enorme de
preguntas cuando en primera instancia no se ha dado la oportunidad al paciente
de hablar libremente.
44
En el paciente crece la intención de dar respuestas “por la respuesta” y esperar
pasivamente hasta que llegue la siguiente pregunta. Se conforma con el control
del médico y en muchas ocasiones es obligado de pensar en cosas que le desvían
de lo que para él es relevante.

Crea un ambiente de nerviosismo y de apuro continuo. Este último a veces cuadra

en el mito que se genera alrededor del doctor omnipotente: “Este sí que es un
buen médico… De una sabía de que se trataba…”

De esta manera queda claro, que es mejor, que el médico formule pregunta por
pregunta y espere hasta que el paciente termine con su respuesta, también cuando
este tarda en contestar o cuando el médico piense en varias explicaciones posibles
a la vez. Cuando se hace dos o más preguntas seguidas, el paciente por lo general
solamente contestará una… lo más probable la última… Esto da la impresión al
médico que todo este contestado y no vuelve a formular las preguntas aun no
contestadas… por lo cual se pierde información.

Cuando el médico se da cuenta que formuló una pregunta incorrecta (de

contenido o técnicamente), es mejor aun así esperar la reacción del paciente antes
que corregirse pronto. Es posible que el paciente aun a una pregunta “torpe” de
una respuesta racional y útil o a su vez dejara conocer de cualquier manera que
la pregunta no estaba clara.

• Una pregunta “insistente” (perseverante)

Aquí se trata de una pregunta totalmente ligada al tema de la pregunta anterior.

Se  la  realiza  para  obtener  información  más  especifica  y/o  detallada  respecto  a  la  
respuesta  anterior  (p.ej.:  ¿Tenía  fiebre?  ¿Cuánta  fiebre  tenia?...),  para  conocer  de  
manera exacta el curso cronológico de ciertos acontecimientos, para conocer en
más detalle antecedentes relacionados al problema. También puede ser útil cuando
el paciente no contestó de manera contundente (respuesta confusa o incompleta,
respuesta a otra pregunta, respuesta repetitiva,…), o cuando existe alguna
confusión  en  relación  al  significado  de  cierta  palabra.  Cuando  cae  un  silencio  y  se  
siente mucha tensión o el paciente esta “apático” debido a una situación o noticia
dramática, sirve el uso de una pregunta “insistente” para sacarle de su parálisis y
apatía.

No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando se trata de un problema

muy claro y obvio, cuando se necesita información de mucho mas antes que el
paciente puede haber olvidado (en este caso sirve más el contacto con el médico
que le atendió antes o la historia clínica como fuente de información), cuando
el paciente comienza a dar sus propias interpretaciones o cuenta lo que otras
personas, incluso médicos, pensaron respecto al problema, cuando el paciente se 45
 pondría mas nervioso o angustiado a raíz de la pregunta o en medio de un relato
espontáneo del paciente.

• Las preguntas “de control”

Aquí también se trata de una pregunta ligado al tema de la pregunta anterior

pero no se la realiza para obtener más información detallada, sino para controlar
la certeza de la respuesta anterior. Esto se hace mediante el parafraseo de una
pregunta   anterior   o   mediante   una   pregunta   que   se   refiere   a   una   consecuencia  
relacionada a la pregunta anterior.

Se utiliza este tipo de preguntas desde el primer momento en el cual el médico

comienza a dudar de la certeza de una respuesta. El paciente puede dar una
respuesta no correcta por miedo de alguna enfermedad o para obtener algún
beneficio  (seguros,  permiso  del  trabajo)  o  cuando  quiere  esconder  alguna  situación  
(p.ej. una adicción).

No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando el paciente por primera vez
formula su opinión sobre un tema o cuando está organizando sus ideas. Tampoco
se utiliza estas preguntas cuando se trata de alguna información que el paciente
posiblemente ya olvidó y obviamente tampoco cuando no hay razón para dudar
de las respuestas del paciente.

• El “cambio de tema”

La  consulta  médica  está  compuesta  por  varios  temas  y  el  médico  puede  definir  el  
tema de conversación mediante el contenido de sus preguntas. Desde su punto
de vista las diferentes preguntas son coherentes y tienen una secuencia lógica, lo
cual en muchas ocasiones no esta tan claro para el paciente. El cambio de tema le
puede a su vez confundir y puede generar suposiciones no correctas que pueden
interferir con el diagnóstico y el plan terapéutico.

Se puede usar esta técnica de “cambio de tema” cuando el paciente habla mucho
(demasiado) sobre un solo tema, aunque en este caso el médico debe estar
pendiente si no existe algún problema emocional relacionado.

Por lo general no se aconseja cambiar demasiado rápido de tema, sobre todo

en pacientes que justo en este momento topan un tema con carga emocional o
cuando hay el riesgo que se confundan. Se puede evitar esta confusión mediante
la aclaración o motivación del cambio de tema. Cabe mencionar que este “cambio
de tema” es casi la única indicación para “aclarar” o “motivar” el hecho de hacer
uno u otra pregunta. También cuando no hay una secuencia lógica en el “cambio
46
de tema” es bueno explicar aquello al paciente. Este ambiente de apertura y
sinceridad, motiva al paciente a ser abierto y sincero con el médico.

Cuando el paciente, por sí solo, trae “varios temas” de los cuales el médico quiere
explorar uno solo inmediatamente, debe informar al paciente que luego se tratará
los otros temas.

• El uso de un esquema de preguntas de rutina

Se  trata  del  uso  de  una  “lista  de  chequeo”  con  puntos  fijos  a  ser  tratados.  Son  
útiles en un examen o chequeo general (control de niño sano, examen preventivo
en  adultos,…),  cuando  no  se  ha  tratado  (aun)  síntomas  o  molestias  específicos.  
También  se  utiliza  cuando  hay  molestias  o  síntomas  poco  específicos  y  ya  bien  
explorados, lo cual hace sospechar algún problema serio. Se utiliza también una
lista de chequeo cuando se busca hipótesis alternativas o cuando tempranamente
en  la  anamnesis  se  llegó  a  hipótesis  específicas.

Por lo tanto es un buen instrumento cuando existe el riesgo equivocarse por

olvidarse de preguntar algo.

No se debe utilizar una lista de chequeo cuando el tema es muy personal o tiene
una carga emocional muy fuerte, tampoco cuando el patrón de las quejas no está
claro o aun no conocido. No es útil cuando se sospecha que exista una queja o
molestia aun no verbalizada, en problemas sencillos o benignos, en problemas
agudos y peligrosos o al inicio de (un primer contacto) con un paciente.

• La pregunta ¿Por qué?

Para el médico en muchas ocasiones es muy importante conocer la relación

“causa-efecto”. Sin embargo, al hacer la pregunta de manera directa (¿Por qué?)
consigue  muchas  veces  un  efecto  contrario  ya  que  esta  pregunta  hace  “justificar  
su conducta” al paciente. El paciente se puede poner a la defensiva ya que muchos
aspectos de esta conducta son inconscientes o relacionados con razones que no
gozan de aceptación social. En la mayoría de los casos la respuesta será “en
defensa” o “racional” y no servirá como información valida ni para fortalecer la
confianza  y  la  relación  en  sí.  Por  lo  tanto,  se  desaconseja  por  lo  general  el  uso  de  
esta pregunta.

Una alternativa puede ser un enunciado “sincero” hacia el paciente: “No le

entiendo bien”, “Cuéntame algo más al respecto”,… Estas preguntas demuestran
interés. Aquí también puede seguir una respuesta racional, pero el paciente estará
menos a la defensiva.
47
 CAPÍTULO CUATRO

Fotografía: Freddy Enriquez

LA COMUNICACIÓN DURANTE
EL EXAMEN CLÍNICO

“Mi papá vino a mi consultorio médico, acompañado por un amigo,

quien según dice desde algún tiempo

sufría de una herida en la pierna que no se curaba.

Durante el examen clínico me di cuenta

que se trataba de un tumor maligno bastante avanzado.

Luego de esta consulta, me dijo mi papá:

“Solo al ver la expresión de tu cara y al hecho que no dijiste mucho,

me podía ya imaginar que el diagnóstico no era nada alentador.”

Este testimonio de un médico de familia demuestra claramente que la comunicación

no se desaparece durante el examen clínico. El silencio en si o al contrario el
48 hecho de hablar, lo que se dice y sobre todo las señales no verbales son elementos
comunicacionales muy importantes durante el examen clínico. Sin embargo,
justamente esta es la etapa durante la cual el médico muchas veces no, o muy
poco, está consciente de la importancia y del impacto de lo que está comunicando
al paciente.

A su vez cabe señalar que el examen clínico ya inició durante la orientación y la

anamnesis,desde el inicio de la consulta el médico observa ciertos signos que hablan
de la situación del paciente: se ha envejecido, esta pálido, ha adelgazado,...

Para mantener algún esquema durante el análisis de esta etapa de la consulta

médica, la podemos dividir en tres pasos:

• El traspaso de la anamnesis al examen clínico.

• La comunicación durante el examen clínico.

• El traspaso del examen clínico al plan terapéutico.

1. El Traspaso de la Anamnesis al Examen Clínico

En este mismo orden cronológico se debe anunciar el examen clínico y luego dar
instrucciones oportunas respecto al desvestirse.

a. Anunciar el examen clínico

El  médico  puede  p.ej.  decir:  “Creo  que  por  ahora  me  ha  contado  lo  suficiente.  Si  
está de acuerdo, quisiera ahora examinar su corazón y tomar su presión”.

El anuncio del examen clínico tiene algunas funciones:

• El paciente se siente más tranquilo cuando se explicita el hecho de que en

este momento se va a realizar el examen clínico, que es lo que se va hacer
y qué es lo que se espera de él.

• Es mejor formular lo que se va hacer durante el examen clínico en forma

de “propuesta”. De esta manera el paciente aun tiene la oportunidad para
revisar si también durante el examen clínico se tratará el o los propio(s)
motivo(s) de la consulta. En el caso que el paciente se opone a ciertos
exámenes o piensa que no tengan ninguna utilidad, es el momento para
negociar estos aspectos luego de una exploración por parte del médico
sobre el “porque” de esta oposición o resistencia.
49
 • Un caso especial es el examen ginecológico cuando una paciente se acerca
(por primera vez) para la prescripción de pastillas anticonceptivas. En la
primera consulta se puede “aun no” realizar el examen ginecológico pero
adelantar esta necesidad de la siguiente manera: “

“Bueno, ahora le voy a recetar las pastillas para tres meses, luego de un
examen médico general. Cuando usted regrese, un poco antes que se
acaban las pastillas, quisiera realizar un examen ginecológico y tomar
la muestra para un papanicolaou. Estos en realidad son exámenes
preventivos que me permiten evaluar bien el útero y los ovarios. El
examen clínico debemos hacer una vez por año y el papanicolaou se
realiza cada tres años.”

Cuando el médico va a realizar el examen ginecológico es importante

que primero pida el consentimiento de la paciente. Cuando una persona
demuestra cierta duda o miedo, es más fácil convencerla al pedir esta
autorización o permiso.

“Bueno, propongo que ahora realicemos el examen ginecológico, si está

de acuerdo con eso”.

b. Dar instrucciones oportunas respecto al desvestirse

Por lo general no damos las instrucciones oportunas respecto al desvestirse y

solamente decimos algo muy general o nada claro. En este caso, el paciente se
sacará el saco o preguntará al médico que es lo que debe sacarse.

Unos consejos al respecto:

• Dígale claramente que es lo que debe sacar: “Por favor descubra ahora
todo el pecho y la espalda” o “Por favor sáquese el pantalón. Puede
quedarse puesto la ropa interior”.

• Para el paciente no es agradable que esté totalmente desnudo delante del

médico. Por esta razón se puede dividir el examen clínico en diferentes
etapas: primero se puede realizar el examen general con la ropa interior
puesto. Luego, en caso de una mujer, se puede solicitar que se desabroche
el sostén para el examen de los senos. Cuando ya se vistió de nuevo,
se puede solicitar que se saque la ropa interior para realizar el examen
ginecológico.

• También se puede instalar un vestidor en el consultorio para que el

paciente se desvista ahí.

50 • No es aconsejable que el médico observa al paciente mientras este se

 desviste, salvo cuando necesita ayuda o cuando el médico necesita observar
ciertos movimientos propios de las actividades diarias comunes.

2. La Comunicación Durante el Examen Clínico

La comunicación durante el examen clínico tiene varias funciones, las cuales

serán tratadas en cada uno de los siguientes capítulos:

a. Dar las instrucciones para el examen clínico en sí

Durante el examen clínico debemos encontrar un equilibrio entre la comodidad

del paciente y la efectividad para el médico:

• Podemos realizar en conjunto los exámenes clínicos que se hace en una

misma posición, con el objetivo de que el paciente no tenga que cambiarse
de posición en cada momento (estructura “de forma”). Sin embargo,
corremos el riesgo de olvidar algún examen ya que se pierde la lógica
“médica”.  En  este  caso  es  mejor  definir  el  orden  de  los  exámenes  según  
el tipo de patología y/o sistema orgánico por explorar (estructura “de
contenido”).

• Debemos tomar en cuenta que adultos mayores pueden tener mucha

dificultad  para  subirse  a  la  camilla  y  para  levantarse  cuando  terminamos  
el examen clínico.

• Por lo general, los niños necesitan un poco más de explicación y de

paciencia respecto a alguna instrucción. Se puede dar el ejemplo (p.ej.
inspirar y espirar profundamente) y también es útil felicitarles cuando
están haciendo muy bien lo que se les pide.

• A menudo es necesario ampliar las instrucciones: P.ej. “Por favor, suba

las piernas para que su vientre se relaje un poco más” o “Puede respirar
un poco más profundo, por favor”.

b. Obtener información complementaria perteneciente a la

orientación o la anamnesis

Puede surgir la necesidad de obtener información complementaria cuando nos

hemos olvidado de algo o a raíz de información obtenida durante el examen
clínico. 51
 P.ej.: Una paciente se queja de dolor crónico en la garganta. Sin embargo,
durante el examen clínico no se encuentra ningún signo alarmante.
Paciente: ¿Entonces, doctor, usted está del todo seguro que nada malo está
pasando?
Médico: Si, estoy seguro. ¿Estabas preocupada que algo grave estaba
ocurriendo?
Paciente:  Si,  una  vecina  también  tenía  mucho  dolor  de  garganta  y  finalmente  tuvo  
leucemia.
P.ej.: Se presenta un paciente con dolor de garganta y durante el examen clínico
el médico encuentra muchos ganglios cervicales por lo cual el diagnóstico podría
ser mononucleosis. En este momento se puede ampliar la anamnesis con preguntas
respecto a cansancio, otras personas enfermas en la casa o en el trabajo,…

Sin embargo, esta forma de trabajo tiene algunas desventajas:

• No se puede hacer dos cosas a la vez, hacer preguntas y examinar al

paciente, por lo cual en este momento será necesario interrumpir el
examen clínico.

• El médico puede utilizar las mismas técnicas de comunicación en este

momento. Sin embargo, el paciente se encuentra en una posición inferior.
Solamente tenemos que imaginarnos que tan difícil es realizar parte de la
anamnesis psicosocial con un paciente acostado y semidesnudo.

c.   Dar  tranquilidad  y  confianza  al  paciente  respecto  al  examen  

clínico

Muchos pacientes perciben el examen clínico como “amenazante”: se encuentran

en una posición inferior (desnudo, acostado,…) y tienen miedo que el médico
encuentre algo malo. Hablar durante el examen clínico puede tranquilizar. Sin
embargo,  vale  la  pena  reflexionar  un  rato  respecto  a  “qué  se  dice  y  sobre  qué  se  
habla” durante el examen clínico:

• La manera más simple para bajar la tensión en el paciente es decirle en

cada instante que es lo que se va hacer e indicar que paso posiblemente
pueda ser doloroso o molestoso.

• Debemos ser más cuidadosos respecto a informar sobre lo que se

encuentra durante el examen clínico:

En muchas ocasiones encontramos cosas normales y las informamos

enseguida al paciente. P.ej. “La garganta está un poco rojo, pero las
amígdalas  no  están  inflamadas”.  
52 Para el médico, el plan terapéutico estará construido sobre toda la
 información obtenida durante la orientación, la anamnesis y el examen
clínico completo, mientras que el paciente construirá su propio plan
terapéutico solamente sobre parte de esta información, lo que el médico
hasta  este  momento  le  comunicó.  “La  garganta  esta  roja”  puede  significar  
para el paciente que necesite antibióticos, lo cual puede generar un
conflicto  durante  la  etapa  de  la  negociación  respecto  al  tratamiento.  Para  
el paciente es difícil llegar a una conclusión correcta cuando esta está
basada en información suelta.

También se puede generar inquietud o miedo en el paciente al decir cosas

que para nosotros como médicos no son graves pero que el percibe de
otra manera cuando no son complementados con la debida explicación.
P.ej.: “Escucho un soplo leve en su corazón”.

• Un paciente semidesnudo y acostado en una camilla no es el mejor

interlocutor para conversar sobre los resultados del examen clínico, sus
interpretaciones y conclusiones al respecto ni para proponerle el plan
terapéutico relacionado. Todo aquello es parte de una nueva etapa de la
consulta médica y debe, por lo tanto, ser separado del examen clínico en
sí.

Es posible que, debido a su gran preocupación y miedo, el paciente interrumpa

y cambie el curso del examen clínico al preguntar “¿Hay algo malo?” o “¿No
pasa nada grave?”. La tentación puede ser contestarle algo confuso y/o
superficial.   Debemos   recordarnos   que   en   este   momento   de   la   consulta   aun   es  
imposible contestar de manera correcta a esta pregunta, por un lado porque falta
completar el examen clínico y por otro lado porque, en la mayoría de los casos
donde posiblemente exista algo grave, se necesitará realizar ciertos exámenes
complementarios. En este caso nos parecen útiles los siguientes consejos:

• En todo caso es necesario demostrarle al paciente que como médico usted

se dio cuenta de su preocupación: “Siento que estás muy nervioso y con
mucha preocupación, pero por favor permíteme terminar el examen
clínico para luego ordenar todas las ideas y conversar al respecto”. De
esta manera se ha dado al paciente la seguridad que se va a examinar de
manera seria su problema mientras que el médico pueda continuar con el
modelo de consulta.

• Sin embargo, cuando la presión desde el paciente es tan grande que

no se puede evitar una respuesta, se puede contestar en términos de
lo observado durante el examen clínico hasta el momento. Se debe
evitar comunicar en este momento las interpretaciones y menos aun
las conclusiones al respecto. En este sentido existen a veces diferentes
palabras que describen lo mismo pero con una connotación muy
diferente: “hinchazón”, “nódulo”, “tumor”, “tumor maligno”, “cáncer”…
con una carga emocional cada vez más fuerte. P.e. Se puede decir a una 53
 señora que le consulta por un nódulo en el seno: “Yo también siento
una hinchazón en este lugar, pero primero continuemos con el examen
clínico”.

• Salvo en el caso cuando como médico estás seguro de no haber

encontrado algo maligno, es mejor contestar ni de manera positiva ni de
manera negativa a la pregunta si hay algo malo. En muchas ocasiones los
médicos ya dicen al paciente que puede estar tranquilo, sin ningún fondo
científico.

• Mentirle conscientemente al paciente siempre es una estrategia

equivocada.  Se  puede  dañar  la  relación  de  confianza  entre  el  médico  y  
el paciente cuando por un lado le dices durante el examen clínico que
nada grave está sucediendo pero luego le pides que se realice algunos
exámenes para completar el diagnostico.

• Cuando durante el examen clínico se comunica observaciones preocupantes

al   paciente,   es   importante   fijarse   en   sus   reacciones   no-­verbales   para  
luego durante la etapa del plan terapéutico conversar respecto a sus
pensamientos y emociones en relación al posible diagnostico.

d. Relacionar estrechamente la orientación y la anamnesis con el

examen clínico

Cuando durante el examen clínico se dice ¿Cuando aplasto aquí, puedo provocar
el dolor que me describiste hace un momento?, se correlaciona la información de
la orientación y la anamnesis con lo observado durante el examen clínico. Además
es una oportunidad para el paciente para controlar, corregir o complementar.

e. Dar información respecto a ciertos auto-exámenes a realizarse

en el futuro

El examen clínico es muchas veces el mejor momento para explicar algún auto-
examen, p.ej. el auto-examen de los senos. Se puede indicar como se lo realiza, dar
explicaciones y pedir al paciente que haga el auto-examen para poder corregirla
en caso de no hacerlo bien.

f. La comunicación no verbal durante el examen clínico: la

importancia del contacto físico

“Tocar al paciente” durante el examen clínico no solo tiene una función diagnóstica,
54
sino también habla de una relación muy estrecha que existe entre el médico y el
paciente.

Algunos estudios respecto al “espacio” describe la existencia de cuatro burbujas

alrededor de una persona, una tras otra al interior de una burbuja más grande.
Desde la periferia hasta la zona central son:

• Una zona pública, a más de 3,6 metros: una distancia “segura” cuando
nos dirigimos a un grupo de muchas personas.

• Una zona social, entre 1,22 y 3,6 metros: una distancia segura en relación
a personas desconocidas.

• Una zona personal, entre 0,46 y 1,22 metros: una distancia segura en una
reunión de amigos.

• Una zona íntima, entre 0,15 y 0,46 metros: solamente las personas que
emocionalmente están muy cerca de nosotros pueden entrar en esta zona
(amantes, familiares cercanos, muy buenos amigos). La zona de menos
de 0,15 metros es la zona más íntima en la cual solamente se puede entrar
mediante contacto físico.

Por lo tanto, no es tan evidente y por otro lado muy único que el médico, quien
por lo general no pertenece a las personas más cercanas al paciente, pueda
entrar  en  esta  zona.  Los  otros  significados  de  este  contacto  físico  pueden  ser  los  
siguientes:

• El contacto con el paciente puede permitir una comunicación más

profunda. P.ej. el mensaje que se da a un paciente puede tener alguna
connotación  especial  de  empatía  o  de  confianza  cuando  al  dar  el  mensaje  
el médico pone la mano sobre el brazo del paciente.

•   Este  contacto  también  puede  tener  un  significado  simbólico:  

* El hecho que no solamente le escuchamos de manera activa,

pero además que le examinamos de manera manual al paciente,
irradia más profesionalismo. Muchos pacientes solamente
encuentran tranquilidad cuando el médico les revisó durante el
examen clínico, aunque este examen en si no haya aportado algo
significativo  al  diagnóstico.  

* Es parte de un “proceso terapéutico” parecido a una imposición

de manos durante una “sanación”.

* Puede ser que este contacto físico durante el examen clínico para
pacientes mayores o solitarios sea único en relación al contacto
físico y humano con otras personas. 55
 De esta manera nos podemos preguntar si hoy en día la medicina actual aun
respeta y reconoce la importancia de este examen clínico y de la importancia
del contacto físico en relación a la comunicación médico-paciente. Los exámenes
técnicos cada vez ganan más importancia. Y en los hospitales son los estudiantes
o residentes quienes realizan los exámenes clínicos mientras que el propio médico
tratante generalmente solamente supervisa. Son sobre todo los médicos de familia
quienes pueden revalorar este aspecto en la comunicación médico-paciente.

3. El Traspaso del Examen Clínico al Plan

Terapéutico

En este momento se comunica al paciente:

• que el examen físico ha terminado,

• que puede volver a vestirse,

• y que luego se conversará respecto a lo observado y se pondrán de

acuerdo respecto al plan terapéutico.

Mientras que el paciente se viste, el médico puede anotar alguna información en

la  ficha  médica  y/o  hacer  una  última  síntesis  mental  y  contestar  para  sí  mismo  a  
las preguntas: ¿Qué sé ahora? ¿Qué es lo que (aun) no se? ¿Qué de todo aquello
cuento al paciente y qué mejor (aun) no le cuento? ¿Con qué grado de seguridad
le cuento?... De esta manera estamos bien preparados para pasar a la etapa del
consenso con el plan terapéutico y el cierre de la consulta.

56
 CAPÍTULO CINCO

Fotografía: Freddy Enriquez

¿Cómo INFORMAR BIEN?

1. Introducción

Durante la consulta hay varios temas sobre los cuales el médico puede informar:
el origen de una molestia o enfermedad, los exámenes y/o sus resultados, un
tratamiento, posibles reacciones adversas de algún medicamento,… Aunque el dar
información coincide más con el plan terapéutico del modelo de la consulta aquí
presentado, no se limita estrictamente a esta etapa. Por ejemplo, se informa antes
del examen clínico sobre los exámenes que se va a realizar y el por qué de estos
exámenes. Durante el examen clínico se puede comunicar ciertos aspectos de los
resultados, sobre todo cuando aquello disminuye la tensión en el paciente10.

Muchos pacientes consideran que la recepción de información es un aspecto muy

importante de la consulta médica, sin embargo, es un punto que algunos médicos
no toman en cuenta. Varios estudios han demostrado que muchos pacientes no
entendieron (bien) lo que el médico les explicó y sorprende que tampoco los
pacientes se acuerden de la información proporcionada o que no sepan sobre

10
57
Se puede leer más respecto a este tema en el capítulo “la comunicación durante el examen clínico”
 su enfermedad. Por esta razón, antes de dar instrucciones respecto a “como
informar”, entramos primero un momento en el tema de “la importancia de dar y
recibir información”.

a. La importancia de recibir información para el paciente

Como médicos en muchas ocasiones no nos imaginamos que este sea un tema
clave, también cuando se trata de información “no agradable”. Los pacientes por lo
general desean recibir más información detallada de lo que su médico generalmente
ofrece. Los médicos subestiman esta necesidad. En ciertas ocasiones, la necesidad
de recibir información es más grande que la necesidad de recibir medicamentos.

En el caso de información no agradable o malas noticias, muchos médicos “cuidan”

al paciente al no darle demasiada información, ya que suponen que esta mala
noticia pueda tener un efecto negativo sobre su estado de salud o por lo menos
sobre su estado de ánimo generando miedo o depresión. Sin embargo, la mayoría
de pacientes, p.ej. pacientes con cáncer, desean disponer de toda la información
posible, tanta información positiva como información negativa, sin que importe
su edad.

Muchos  estudios  han  demostrado  que  la  recepción  de  esta  información  no  influye  
de manera negativo en la generación de miedo o depresión11.

b. La importancia de dar información para el médico

Ya vimos que por un lado el médico subestima la necesidad de información del

paciente. Por otro lado, los médicos a su vez sobreestiman la cantidad y calidad
de información que han proporcionado.

¿Cuáles   son   las   ventajas   de   dar   información   clara   y   suficiente?:   No   implica  

“perder el tiempo” sino aportar a la calidad de atención al paciente. Aumenta la
satisfacción en el paciente respecto a la atención y aumenta el cumplimiento del
tratamiento negociado. También existe una relación positiva entre el estado de
salud del paciente y la información proporcionada. Se ha demostrado que pacientes
informados respecto a la operación a la cual serán sometidos se recuperan más
rápido que los pacientes no informados12.

11
Cassileth et al., 1980, Information and participation preferences among cáncer patients. Annals of Internal Medicine, 92, 832-836;
Ley, 1982, Improving patients’ understanding, recall, satisfaction and compliance. In: Broome, A.K. (Ed.); Health psychology: processes
and applications. London, Chapman and Hall, 74-102. Fallowfield et al., 1990, Psychological outcomes of different treatment policies
in women with early breast cáncer outside a clinical trial. British Medical Journal, 301. 575-580.
58
12
Egbert et al., 1964, Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. New England Journal of
Medicine, 270, 825-827.
Sin embargo, existen algunos obstáculos y el más importante es la presión del
tiempo. Al recortar la consulta la parte más afectada es en dar información.

El médico se limitará a dar la información que él considera la más necesaria

(indicaciones, posibles consecuencias al no cumplir un tratamiento,…), lo cual
en muchas ocasiones no coincidirá con los temas sobre los cuales el paciente
desea más información. Tampoco habrá tiempo para entrar en los pensamientos
y sentimientos que esta información genera. Un paciente que está muy cargado
emocionalmente no “escuchará” gran parte de la información proporcionada.

En este caso se debe en primer lugar escuchar antes que dar más información.
También se puede generar malentendidos cuando la información del médico no
coincide con las opiniones del paciente respecto a su enfermedad, sus causas y su
posible curso.

c. ¿Ciertos pacientes necesitan más información que otros?

En el caso que un médico pudiese reconocer a los pacientes que necesitan más
información que otros, pudiese responder de manera adecuada a esta necesidad.

De esta manera se podría suponer que las personas quienes hacen más preguntas,
son las personas con mayor necesidad de información. Por lo general, las mujeres
hacen más preguntas y reciben más información. También son las personas
con mayor nivel de estudios o de una clase social más alta quienes reciben
más  información.  Sin  embargo,  esto  no  significa  que  los  hombres,  las  personas  
con menor nivel de estudios o de una clase social más baja necesitan menos
información.

Se ha demostrado en ciertos estudios que este último grupo desea tanta información
como las personas de la clase social alta13.

Por otro lado se podría suponer que las personas quienes no desean
responsabilizarse por su propia salud y quienes de manera expresa han indicado
que el médico es el responsable de su salud, no necesitan tanta información.
Sin embargo, la necesidad de información y la autonomía del paciente son dos
dimensiones diferentes. Pacientes quienes no desean tomar sus propias decisiones
respecto a su salud, a su vez, sí demuestran una gran necesidad de recibir toda la
información posible.

Por lo tanto, el médico debe ser cuidadoso con las suposiciones respecto a la
necesidad de información en base a lo que el paciente por sí solo pregunta.

13
Waitzkin H., 1985, Information living in medical care. Journal of Health and Social Behavior, 26, 81-101.
59
 Es más seguro pensar que probablemente el paciente quiere más información de
lo que pide de manera expresa. Siempre se puede preguntar al paciente si quiere
saber algo más.

2. ¿Cómo dar la Información de Manera

Estructurada?

Existen tres objetivos para informar: en primera instancia se busca ampliar el

conocimiento   del   paciente   lo   cual   influye   en   sus   pensamientos   (componente  
cognitivo). Luego se busca “convencer” al paciente respecto a su problema de
salud y posible plan terapéutico, lo cual no solamente implica sus conocimientos
pero también sus sentimientos, actitudes y valores sobre los cuales se basan su
opinión e ideas (componente afectivo). Finalmente se busca el cumplimiento del
plan terapéutico acordado al dar información sobre los medicamentos y tratamiento
no medicamentoso (componente conductual). Se logra el cumplimiento de un
consejo solamente cuando el paciente lo entiende (componente cognitivo),
está  de  acuerdo  con  ello  (componente  afectivo)  y  por  fin  se  comporta  como  tal  
(componente conductual).

Informar bien por lo tanto no es sencillo al estar en juego estos tres objetivos.
De manera sistemática se puede considerar tres etapas en el plan terapéutico: en
primera  instancia  debemos  “sintonizar”  para  verificar  que  es  lo  que  el  paciente  
piensa  y  siente  respecto  al  diagnóstico,  para  luego  dar  “la  noticia  en  sí”  y  finalmente  
“controlar” si realmente entendió todo y resumir. Es una oportunidad única para
verificar   si   el   plan   propuesto   va   en   contra   de   los   pensamientos,   sentimientos,  
valores y actitudes del paciente y si está dispuesto a seguir el consejo o no.

a. La sintonización

Para poder informar bien, se debe poder escuchar bien. Estar dispuesto a escuchar
es una condición básica para informar bien ya que se debe escuchar “la pregunta
concreta” detrás de la pregunta general formulada por el paciente. El paciente
p.ej. puede pedir una explicación respecto a una enfermedad en general mientras
que en realidad quiere saber si se trata de una enfermedad hereditaria y si por lo
tanto el también la pueda adquirir. Una orientación óptima al inicio de la consulta
facilita esta sintonización ya que en este momento el médico ya sondeó respecto a
las expectativas, el conocimiento previo y las preocupaciones del paciente respecto
a su problema. En la primera fase de proporcionar información relacionada al
plan terapéutico, se sintoniza la noticia en si con la vida real del paciente y por
ende con sus expectativas, conocimiento previo y sentimientos.
60
Sintonización con las expectativas

La situación ideal para informar es cuando un paciente vino de manera explícita

para recibir información respecto a los resultados de un(os) examen(es) para
luego iniciar cierto tratamiento. Sin embargo, en otras ocasiones también puede
existir la necesidad latente para recibir cierta información. En este caso, el médico
debe disminuir la barrera y preguntar de manera explícita al paciente si este
tiene más preguntas (aun) respecto a la información que quiere recibir. De esta
manera el médico contesta a preguntas concretas del paciente lo cual aumenta la
posibilidad, que luego, el paciente recuerde la información.

Sintonización con el conocimiento previo

Se construye conocimiento sobre los fundamentos de conocimiento previo.

El paciente puede bloquearse cuando la información no se conecta con su
conocimiento e ideas anteriores. En este momento surgen en su cabeza tantos
inconvenientes y objeciones las cuales hacen imposible mantener la atención
o que no le permiten entender lo que el médico sigue informando. También es
importante tomar en cuenta que el médico y el paciente puedan entender cosas
totalmente diferentes al utilizar una misma palabra, p.ej. en relación a cierto
órgano, respecto a bacterias y virus, lo que es un medicamento y lo que no lo es,
en relación al grado de dolor que se siente o al resultado de una operación, etc.
Por lo tanto se aconseja informar en términos comunes y averiguar de antemano
si con ello el paciente entiende lo mismo que el médico. De esta manera se puede
evitar malentendidos y ganar tiempo.

El   uso   de   comparaciones   y   metáforas   puede   ayudar   ya   que   simplifica   la  

conceptualización para el paciente. Estas comparaciones deben concordar con la
vida diaria del paciente y aun así hay que estar consciente que solamente hasta
cierto punto son válidas. Una comparación sesgada también puede ser el origen
de un malentendido.

Tomar en cuenta los sentimientos

También se puede generar un bloqueo en el paciente cuando se da información

con una fuerte carga emocional, como p.ej. una noticia mala. Las emociones no
permiten dar atención al resto de la información. En este caso se debe en primera
instancia  dejar  fluir  las  emociones  antes  de  continuar.

Anunciar que se va a proporcionar información

En este momento el médico anuncia de manera expresa que va a dar ciertas 61

 explicaciones, instrucciones o consejos, indicando su objetivo e importancia. De
esta manera, el paciente va a prestar más atención.

b. La noticia en sí

Esta se constituye de dos elementos grandes: informar sobre el diagnóstico e

informar   sobre   el   plan   terapéutico.   La   estructura   de   “la   noticia   en   sí”   influye  
fuertemente en la comprensión del mensaje y en el recordarlo. Se considera
seis reglas básicas que facilitan esta comprensión y que disminuyan el riesgo de
olvidar (partes de) el mensaje. Puede parecer difícil recordar estos seis puntos.
Sin embargo, ciertos ejercicios demostraron que cuando los médicos aplican de
manera consciente estos consejos, sus pacientes recordaban más “unidades de
información” que antes14.

Clasificar  en  categorías  la  información

Mediante esta técnica, el médico presenta las diferentes categorías de información

que quiere proporcionar, tanto en relación al diagnóstico como en relación al plan
terapéutico. Cuando se trata de temas delicados, el médico puede pedir permiso al
paciente para cada una de las categorías:

Si usted quiere, le cuento:

Qué es lo que le está pasando y cuál es el diagnóstico
en qué consiste el tratamiento
…

El paciente indica si quiere o no escuchar la información para cada una de

las   diferentes   categorías.   Se   cierra   cada   una   de   las   mismas   con   la   verificación  
correspondiente “¿ha entendido bien todo?”, con un resumen y con la pregunta
“¿desea sber algo más?”

62 14
Ley et al., 1976, Increasing patients’ satisfaction with comunications. British Journal of Social and Clinicial Psychology, 15, 403-
413.
A continuación se presenta a modo de ejemplo una tabla con diferentes categorías
y elementos de información del plan terapéutico:

Categoría “resultados esperados”

•   ¿Por  qué  se  necesita  un  tratamiento?

•   ¿Qué  se  puede  esperar  del  tratamiento?
•   ¿Cuándo  se  pueden  dar  estos  resultados?
•   ¿Cómo  se  verifica  estos  resultados  y  quien  lo  hace?
•   ¿Cuáles   son   las   consecuencias   si   el   paciente   no   cumple   con   el  
tratamiento?

Categoría “instrucciones”

•   ¿Cómo  se  debe  preparar  el  paciente  para  el  tratamiento?

•   ¿Qué  es  lo  que  debe  hacer  precisamente?
•   ¿Cuándo  debe  aplicar  el  tratamiento?
•   ¿Qué  tiempo  dura  el  tratamiento?

Categoría “posibles problemas”

•   ¿Cuáles  son  las  posibles  complicaciones  que  pueden  surgir  durante  

el tratamiento?
•   ¿Qué  reacciones  adversas  pueden  producirse?
•   ¿De  qué  no  debe  preocuparse  el  paciente?
•   ¿Qué  es  lo  que  debe  preocupar  al  paciente  y  cuándo  debe  avisar  
al médico al respecto?

Decir lo más importante primero

Desde la psicología sabemos que una persona recuerda mejor lo que se ha dicho
primero (“primacy effect”). Hay quienes dicen que una persona recuerda también
mejor lo que se ha dicho al último (“recency effect”), aunque otros contradicen
este enunciado. Por lo tanto es mejor iniciar en cada categoría con los elementos
más importantes, los que para nada pueden ser olvidados.

Enfatizar lo que es importante

Sin embargo, generalmente no es posible decir todo lo importante primero. Para

evitar que otras ideas importantes se queden en el olvido es necesario enfatizarlas.
El médico puede indicar tanto de manera verbal como de manera no verbal cuáles 63
 son los otros elementos también muy importantes. Se puede introducir ciertas
frases con “recuerda bien que…” o “lo más importante es que…” o “lo que más
debe tomar en cuenta es…”. También es posible enfatizar ciertas cosas mediante
cierta expresión de la cara o un movimiento apropiado.

Simplificar  la  formulación

Esta técnica implica el uso de palabras y frases cortas y sencillas. Es más fácil
entender varias frases simples que una sola frase compleja. No se debe utilizar
demasiadas abreviaciones como RX, ECG, MRI o TAC para indicar ciertos
exámenes complementarios. Cuando se las utiliza es necesario describir el
concepto o indicar de manera concisa la función y el procedimiento del examen.
No   está   prohibido   utilizar   palabras   especificas   del   ámbito   médico,   pero   deben  
estar adaptados al conocimiento previo del paciente. Cuando este no esta
familiarizado con estos términos, es mejor utilizar una descripción, evitando a su
vez indeterminación o descripciones abstractas. También hay que evitar el uso de
frases como “es posible que…” o “ciertos pacientes…” o “por lo general…”.

Dar  información  específica

Este  punto  se  relaciona  con  el  punto  anterior:  utilice  frases  específicas,  más  que  
frases  generales.  Las  frases  específicas  son  consideradas  como  más  importantes  y  
las frases consideradas como importantes son mejor recordadas por el paciente.
El punto de partida para el médico debe ser la situación de aquí y de ahora,
basada especialmente en la molestia concreta del paciente. P.ej. para indicar a una
señora que debe bajar de peso es mejor decir “usted debe baja 25 libras de peso”
antes que “usted debe bajar de peso”.

Repetir cierta información

También sabemos que una persona recuerda mejor un mensaje que haya sido
repetido. Por lo tanto no hay que temer “caer en la repetición”. El médico puede
volver a mencionar los puntos principales al cerrar cierta categoría de la “noticia
en sí” o puede solicitar al paciente a que lo haga.

c. El control

Esta fase cumple con tres funciones: en primer lugar es el momento de resumir
toda la información. En segundo lugar se da la oportunidad al paciente para
hacer preguntas y completar y/o aclarar la información. Por último se controla
64
si el paciente ha entendido y recordado todo de manera correcta. Se cumple
con la primera y última función al pedir al paciente un resumen como forma de
autocontrol:

¿Me puede usted repetir lo que le conté?

De esta manera yo puedo revisar si me olvidé algo.

Así evitamos que el paciente se sienta culpable o mal cuando ha olvidado muchos
aspectos, ya que el médico se está responsabilizando por aquello. Se puede
anticipar esta pregunta con una constatación propia:

“Siempre me resulta difícil explicar esto bien”

“Por experiencia sé que durante mi explicación fácilmente me olvido de algo”

De esta manera el médico se da cuenta que tipo de información el paciente

recuerda y que información se olvidó. Es la última oportunidad para completar
o corregir.

Cuando la información es muy extensa es necesario alternar la “noticia en sí” con

el “control” mediante una intervención verbal. Además se dispone de un control
“no verbal” continuo ya que el paciente expresa mediante su mímica si puede
seguir y si entiende lo que se informa. Le toca al médico responder a ello.

3. La Forma de Informar

La forma como se proporciona la información es muy importante, tanto mediante

la comunicación verbal como mediante la comunicación no verbal.

a. El estilo de hablar

Una información, un dato, una noticia se hace más o menos atractiva según
la forma en la cual es presentada: una persona que titubea y habla de manera
artificial,   mantiene   con   mucha   mas   dificultad   la   atención   que   una   persona   que  
habla  de  manera  fluida,  viva  y  natural.    

b. El uso de la voz y el ritmo de hablar

Existe una relación cercana entre el estilo de hablar y el uso de la voz. Las palabras
ganan color mediante su articulación y el tono, el volumen, la entonación y el
ritmo de la voz. Una articulación clara es indispensable. Alzar la voz de manera 65
 sistemática solamente es necesario en pacientes con una disminución de su
capacidad auditiva, como p.ej. en personas adultos mayores. Mediante el tono y
la entonación se puede poner énfasis en ciertos aspectos.

A su vez provoca sueño cuando se da la información de manera monótona, más

aun  cuando  se  baja  la  entonación  de  la  voz  al  final  de  cada  frase.  Ciertos  médicos  
comienzan a hablar más rápido cuando explican algo que conocen y manejan
bien. Se olvidan que para el paciente puede tratarse de información totalmente
nueva. En este caso es necesario hablar de manera consciente, más lento y dar
la oportunidad al paciente de interiorizar la información al incluir de manera
periódica pausas de uno a dos segundos.

c. La expresión no verbal

Un enunciado se hace más cautivador y creíble cuando es transmitido con una

mímica animada que cuando es presentado con una cara de acero. El paciente
se siente mucho más relacionado con un emisor de mensajes con mímica viva y
puede concentrarse mejor en el contenido de la información. Adaptar de manera
consciente la mímica es muy difícil, por lo cual se debe dar la información de
manera relajada y cautivada. De esta manera sigue generalmente por sí sola la
mímica viva y animada.

d. El material visual

Para el paciente resulta más fácil recordar la información cuando el médico utiliza
material visual a más de las palabras. Se puede tener a mano los diferentes métodos
anticonceptivos a modo de ejemplo u otro material según el caso (un glucómetro,
un colector de orina para lactantes,…). Cuando no se dispone de una maqueta,
todavía es posible dibujar sobre papel o indicar sobre el propio cuerpo, o el del
paciente, los diferentes órganos y su funcionamiento. Luego de la información
se puede facilitar aun el entendimiento o recuerdo de la información al regalar al
paciente un folleto explicativo sobre el tema.

66
 CAPÍTULO SEIS

Fotografía: Galo Sánchez

LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPÉUTICO NEGOCIADO

Y LA MOTIVACIÓN DEL PACIENTE

La historia de una señora… muy apegada a su médico de familia:

La señora Cevallos era una de aquellas damas amables y bondadosas, viuda desde hace
muchos años y muy preocupada por su salud. Recibía un tratamiento para la hipertensión
arterial y problemas en la circulación sanguínea a nivel cerebral. A menudo me consultaba
por el menor cambio percibido en su estado de salud. Durante varios años yo era su médico
de  familia  de  confianza  y  teníamos  una  relación  muy  amena  y  agradable.  

Un día falleció repentinamente. Cuando luego de algunos días visite a su cuñado, quien
vivía en la casa al lado, me llevó con una sonrisa misteriosa a la habitación de la señora
Cevallos. Abrió la puerta de un armario y ahí se encontraban todas las cajas con los
medicamentos que yo desde hace tiempos había recetado. Estaban cerradas y… con todas las
pastillas ahí. Las había comprado tal como yo había indicado… pero las había guardado y
nunca tomó pastilla alguna.

La pregunta que me quedaba rondando en la cabeza era: ¿Por qué acudía a menudo donde
mi… si nunca se tomó pastilla alguna de todo lo que había recetado?
67
 1. La Adherencia al Plan Terapéutico Negociado

a. ¿Qué es la “adherencia”?

En el idioma inglés se utiliza dos términos en relación a la aplicación (o no) del

plan terapéutico: “compliance” y “adherence”. Se podría traducir los dos términos
por medio de la palabra “cumplimiento” pero su connotación es muy diferente y
se relaciona con la forma como se ve la relación médico-paciente.

La  palabra  “compliance”  se  podría  traducir  como  “el  cumplimiento  fiel  del  plan  
terapéutico  propuesto  por  el  médico”  lo  cual  refleja  una  relación  médico-­paciente  
jerárquica y autoritaria. Esto no concuerda con el modelo de consulta aquí
presentado. Algunos psicólogos “conductuales” se preguntan si el “cumplimiento
fiel   del   tratamiento”   no   aumenta   a   costo   de   la   confianza   en   sí   mismo   y   de   la  
autoafirmación  de  los  pacientes.  La  palabra  “adherence”,  o  “adherencia  al  plan”,  
implica una participación activa y voluntaria por parte del paciente involucrado
en el establecimiento de un plan terapéutico no impuesto sino negociado entre
el   médico   y   el   paciente.   Refleja   una   relación   médico-­paciente   horizontal   y   no  
jerárquica, la cual es coherente con el modelo de consulta aquí propuesto. Por
lo tanto utilizaremos a continuación la palabra “adherencia” y no la palabra
“cumplimiento  fiel”.  

b. Las condiciones para la adherencia

El contrato implícito entre el médico y el paciente no implica que, cuando el

paciente pide un consejo al médico, lo va a seguir de por sí. Para lograr aquello
deben cumplirse las siguientes condiciones:

• La propuesta de plan terapéutico del médico debe ser coherente con lo

que el paciente espera de la consulta (orientación).
• El paciente debe entender la propuesta.
• También debe recordarlo.
• Y, quizás lo más importante, el paciente debe estar de acuerdo con esta
propuesta.

Por lo tanto se trata de condiciones “cognitivas” y de condiciones “motivacionales”.

Las tres primeras condiciones fueron tratadas en el capítulo anterior (capítulo V.
Informar). Aquí nos centraremos más en la cuarta condición, relacionada con la
motivación del paciente.

En primer lugar, el paciente debe estar/sentirse en la capacidad real de ejecutar

lo que el médico propone. Por lo tanto, el plan debe ser factible o alcanzable.
68 A veces se trata de algo sencillo: cuando el paciente no puede tomar pastillas,
se puede recetar un jarabe. Pero a veces se trata de “incompatibilidades” más
grandes, como p.ej. cuando el paciente en vista de sus ideas y principios respecto
a  enfermedad  y  curación  no  acepta  el  plan  propuesto.  En  este  caso  no  es  suficiente  
tan solo dar información al respecto. En primer lugar se debe conocer estas ideas
y principios. En base a esta información se podrá iniciar una negociación con el
paciente  para  fijar  claramente  las  metas  y  elaborar  un  plan  terapéutico  que  sea  
aceptable tanto para el paciente como también para el médico, ya que cuadra
dentro de los marcos referenciales de los dos.

Sin embargo, también pueden surgir obstáculos luego del supuesto acuerdo al
interior del consultorio médico. El paciente puede aun desistir del acuerdo en
base  a  influencias  de  otras  personas  o  al  revisar  una  vez  más  sus  propias  ideas.        

c. El seguimiento del paciente

En una consulta “subsiguiente” se puede revisar hasta qué punto el paciente

aplicó el plan acordado. En realidad, el porcentaje de “no adherencia” es muy alto
y oscila en diferentes estudios entre el 20 y 80 %. Sobre todo en pacientes con
problemas crónicos puede ser aun más alto este porcentaje, ya que el paciente no
siente (de manera rápida) el efecto del tratamiento15. La adherencia al tratamiento
es  el  producto  de  un  proceso  de  aprendizaje,  en  el  cual  influyen  fuertemente  la  
evaluación y la retro-alimentación.

Se puede evaluar la adherencia al tratamiento de dos maneras:

El médico puede evaluar el resultado del tratamiento. Sin embargo, un buen

resultado no siempre indica que el paciente haya aplicado al pie de la letra el plan
acordado sino que su mejoría es consecuencia de otra intervención o circunstancia.
Supóngase que un paciente presenta en la consulta subsiguiente una presión
arterial adecuada, sin haber tomado las pastillas antihipertensivas recetadas en la
consulta anterior. En este caso no es correcto decir: “todo va muy bien, continué
de la misma manera”.

A su vez el médico puede basarse en lo que el paciente le cuenta que es lo que ha

aplicado del plan propuesto. Aunque muchos pacientes sobreestiman su propia
adherencia al tratamiento, existe al parecer una concordancia entre lo que cuentan
y lo que han hecho.

Ante esta “falta de certeza plena” es mejor como médicos basarnos en ambas
maneras de evaluar la adherencia: tanto en el resultado del tratamiento en sí como
también en la respuesta a la pregunta al paciente al respecto.
15
Haynes et al., 1979, Compliance in health care. Baltimore, The Johns Hopkins University Press; Steele et al., 1990, Have you been 69
taking your pills? The adherence-monitoring sequence in the medical interview. The Journal of family Practice, 30, 294-299.
 En el último caso es importante formular preguntas claras y no complicadas.
Una pregunta complicada, o compuesta, es: ¿Ha tomado sus pastillas según el
esquema que le dí? Esta pregunta incluye en realidad dos preguntas: ¿Ha tomado
sus pastillas? y ¿Las ha tomado según el esquema que le dí? Es mejor formular
preguntas simples como:

¿Cuáles pastillas ha tomado?, ¿Cómo las ha tomado?, ¿Cuándo las ha tomado?,

¿Cómo  le  fue  con  aquello?  y  ¿Hubo  dificultades  respecto  al  tratamiento?

2. La Motivación del Paciente

a. Motivar es difícil

Por lo general es más difícil aplicar los consejos relacionados con los hábitos de la
vida que los consejos en relación al uso de ciertos medicamentos.

La falta de adherencia al plan acordado puede ser la expresión del deseo del
paciente de mantener cierto control sobre la situación y/o de sentirse más
importante o seguro. Por lo tanto es bueno tomar en cuenta estos aspectos, sobre
todo en aquellos “pacientes difíciles”.

b. ¿Cómo reaccionan los médicos a la falta de adherencia?

Los médicos pueden reaccionar de diferentes formas, en las cuales puede estar
el paciente en el centro, o el médico, o alguna tercera persona. Las tres primeras
técnicas son las más coherentes con el modelo de consulta aquí presentado.

• Buscar en el paciente la razón de la falta de adherencia.

• Dejar hablar en primer lugar al paciente respecto al tema y solamente
luego expresar su propio punto de vista.
• Dar más explicaciones al paciente respecto al tratamiento en sí o a la
razón de ser de este tratamiento.
• Buscar el apoyo de familiares u otras personas cercanas.
• Cambiar el medicamento inicial por otro con acción similar pero que sea
más aceptable para el paciente.
• Enfatizar la posición superior del médico, su conocimiento y su derecho
de tomar decisiones.
• Amenazar: indicar al paciente las consecuencias terribles de no seguir el
tratamiento.
• Reprochar al paciente y responsabilizarlo por las posibles consecuencias
de la falta de adherencia.
70
 • Criticar, insultar o humillar al paciente.
• Utilizar argumentos propios: tratar al paciente como un amigo personal,
lo cual pone al paciente en una posición más difícil para rechazar el
tratamiento propuesto.
• Retirarse y disminuir su implicación.

En todo caso, sin que importe la técnica que se utilice, la decisión para aplicar el
plan y/o cambiar algún hábito surge desde la motivación intrínseca del paciente.

c.   ¿Cuáles  factores  influyen  en  esta  motivación  intrínseca?

El modelo basado en su propio concepto de salud

En un intento para entender porque tantas personas no viven de manera saludable

se ha desarrollado este modelo. Según este modelo, dos factores principales
influyen  en  la  formulación  de  objetivos  para  la  salud  y  para  la  vida  en  general  y  la  
motivación para alcanzarlos:

• El valor de este objetivo para la persona, lo cual se relaciona de manera

directa con su propia escala de valores: ¿Cuál es el valor de su salud, de
una vida larga,…? frente a las satisfacciones inmediatas y el disfrutar del
momento.
• La creencia o la fe  que  una  acción  específica  resultará  en  un  mejor  estado  
de salud o en la prevención de una enfermedad.

Este  valor  y  esta  fe  dependen  de  cuatro  dimensiones  específicas:  

• Cuando una persona se da cuenta de algún posible peligro para su

salud, su reacción dependerá de su vulnerabilidad percibida: ¿Existe la
posibilidad que yo sufra este peligro?
• Su reacción también dependerá de la gravedad percibida de este
problema: ¿Qué tan grave sería eso para mí?
•   A   su   vez   influyen   también   las   ventajas   esperadas   de   seguir   el   consejo:  
¿Viviré más tiempo? ¿Se mejorará mi calidad de vida?
•   Y   finalmente   el   paciente   también   analiza   las   dificultades   esperadas,   p.  
e. el esfuerzo que implica el seguir este consejo y las molestias que esto
generará:  ¿Vale  la  pena  por  esta  posible  ganancia  sacrificar  algo  que  me  
gusta mucho?

Se debe tomar en cuenta todos estos factores cuando se trata de la motivación de

un paciente.

71
 El proceso de los cambios actitudinales

No es oportuno intentar cambiar hábitos pocos o no saludables en cualquier

momento de la vida de un paciente.

El proceso de un cambio actitudinal se constituye de cinco etapas según el “modelo

dinámico” de Prochaska y DiClemente16. La acción del médico dependerá del
estadio en el cual el paciente se encuentre. Al respetar estas fases, el médico
previene que el paciente se desmotive.

Daremos un ejemplo en base al consejo “bajar de peso”:

1. La Etapa “Pre-contemplativa”

En realidad, el paciente no está interesado en bajar de peso y es resistente al

cambio.   No   le   preocupa   su   actitud   y   cambiar   no   es   el   punto.   Lo   manifiesta  
mediante enunciados como:

“Cada quien tiene sus defectos”

“Si creyeras todo lo que te dicen”
“A mí no me perjudica el hecho de estar gordo”
“Yo sé controlarme”
“No voy a tolerar que se metan donde no les importa”

2.   La  Reflexión  (Etapa  Contemplativa)

El   paciente   está   reflexionando   sobre   si   le   haría   bien   bajar   de   peso   o   no.   Sin  
embargo,  aun  no  tiene  planes  concretos  al  respecto.  Existe  un  conflicto  entre  las  
razones para cambiar y las razones para no cambiar. Los argumentos a favor y
los argumentos en contra están en la balanza pero el peso mayor aun lo tiene el
“no bajar de peso”.

Esta es la etapa en la cual el médico puede aportar mucho a la motivación del

paciente: se puede explicar las ventajas y desventajas de bajar de peso y se puede
aplicar los principios y las técnicas de la “consulta motivacional” (véase más
adelante).

72 16
Prochaska J & DiClemente C (1984) The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, Ill.,
Dow-Jones-Irwin.
 3. La Fase Preparatoria

El paciente está pensando dentro de 30 días empezar hacer algo respecto a su

peso. Esta pensando cómo hacerlo y hace planes concretos.

4. La Acción

El paciente inició hace menos de 6 meses su dieta. En esta etapa comienza a sentir
que tiene en sus manos su propia vida. Esta etapa a veces puede ser muy difícil y
por ello es muy importante poder contar con personas cercanas quienes apoyan
la decisión y motivan al paciente mantener la dieta y el programa de ejercicios. En
esta etapa el médico puede enviar mensajes de apoyo al paciente o llamarlo por
teléfono para mantener un contacto estimulante y continuo.

5. La Persistencia

El paciente ya mantiene durante más de seis meses su dieta. Sin embargo, aun
no  está  en  una  etapa  pasiva  en  la  cual  ya  se  asegura  el  éxito  definitivo.  Se  debe  
aun consolidar este cambio actitudinal, lo cual se puede hacer mediante pruebas
en situaciones en las cuales la actitud anterior era importante, p.ej. al crear
situaciones estresantes en las cuales el paciente antes comía demasiado o al dejar
mucha  comida  al  alcance.  Crece  el  sentimiento  de  confianza  en  sí  mismo  cuando  el  
sentimiento de tentación disminuye. Solamente en el momento en que el paciente
ya  no  siente  tentación  a  comer  demasiado,  se  ha  logrado  un  resultado  definitivo.  
Mantener contactos periódicos con el paciente en los cuales se conversan sobre
las  dificultades  enfrentadas  y  se  refresca  las  estrategias  son  indispensables  en  esta  
etapa.

“Motivar” es por lo tanto un proceso secuencial en el cual en cada etapa se

necesita una forma de actuar diferente por parte del médico. Este debe en primer
lugar “ubicar” al paciente para luego tratar de guiarlo de una etapa a la siguiente,
tomando en cuenta que es el paciente quien tiene que estar plenamente motivado
y que no se logrará nada al esforzarlo.

A veces es necesario pasar varias veces por todo este ciclo de “cambio actitudinal”
hasta  lograr  un  cambio  definitivo.  

Una consulta “motivacional”:

Luego de toda esta información “teórica” respecto a la motivación presentamos
un marco referencial para una consulta, o una serie de consultas, que tiene(n)
como objetivo lograr la motivación del paciente. Se aplica este marco referencial 73
 sobre  todo  en  la  etapa  de  reflexión,  cuando  el  paciente  muestra  preocupación  por  
su actitud pero necesita ser motivado para iniciar el proceso.

Se puede distinguir tres momentos en la consulta “motivacional”17. Como ejemplo

tomaremos el caso de un paciente fumador, de un paciente adicto al alcohol o de
un paciente con sobrepeso:

a. La etapa de la aclaración

El objetivo de este momento es dejar hablar al paciente lo más posible sobre la(s)
razón(es) por las cuales el cree que debería cambiar su actitud. El médico puede
ayudar al paciente a que formule lo más claro posible su propia preocupación.
Estos elementos se convertirán a futuro en sus propios argumentos para cambiar.
Al formularlas de manera explicita, el paciente se realiza de manera consciente
lo que desde antes de manera implícita ya creía. Lo ideal sería que “el paciente le
convence al médico que es necesario que él (el paciente) cambie su actitud y que
el médico le ayude en aquel proceso”.

Las técnicas de comunicación en este momento son:

• Utilizar preguntas abiertas que buscan aclarar los enunciados del paciente
respecto a su preocupación. P.ej. ¿Qué piensa respecto al número de
cigarrillos que usted fuma cada día? o ¿Qué piensa sobre su hábito de
tomar?
•   Reflejar  (hacer  espejo)  o  parafrasear  los  enunciados  del  paciente  respecto  
a su preocupación. De esta manera el paciente siente que sus enunciados
son importantes y merecen ser escuchados.
•   Sintetizar  para  verificar  si  se  ha  entendido  bien  al  paciente.
• Etiquetar de manera positiva un enunciado negativo del paciente. Una
réplica positiva aumenta la autoestima del paciente, lo cual es muy
importante para atreverse a iniciar un cambio. P.ej.: Paciente: “Dudo
si en algún momento podré dejar de fumar. Ya lo intente tantas veces
y siempre he vuelto a fumar”. Médico: “Ya lo has pensado mucho y
también ya te has esforzado bastante, solo que hasta el momento aun no
lo has logrado”.
• Utilizar un enunciado paradójico con el cual el médico enuncia las
razones por las cuales sería mejor no intentar el cambio, lo cual puede
ser  el  motivo  para  reafirmar  su  deseo  de  cambiar.  En  este  caso  el  médico  
se convierte en abogado del diablo, por lo tanto se necesita un poco
de experiencia y cuidado al aplicar esta técnica ya que se puede caer
fácilmente en cinismo. P.ej. Médico: “Pienso que tienes razón.

74 17
Priest V & Speller V (1991) Risk factor management manual. Oxford, Radcliffe Medical Press.
 Hasta ahora todos estos intentos tan solo han sido fracasos. Quizás es
porque en el fondo no deseas cambiar”.

b. La etapa en la cual se reúne información

El objetivo de esta etapa es ayudar al paciente a que reúna argumentos que ponen
más peso en su balanza hacia el cambio. Debe ser información “relevante” para el
paciente. Para reunir esta información se puede pedir al paciente a que mantenga
un diario sobre la actitud que se busca cambiar, en el cual anote su actitud y
conducta. Se puede hacer un balance “pro y contra” de su actitud actual: ¿Cuáles
son las ventajas y desventajas de su actitud actual en relación a su salud física y
psíquica, en relación al dinero, y en relación al ámbito social y relacional?

Lo esencial es que sea el paciente quien saque conclusiones: ¿Qué es lo que tú

concluyes aquí?

c. La etapa de la negociación

El objetivo de esta etapa es aclarar si el paciente en verdad quiere cambiar

su actitud o no y, en caso que la respuesta sea positiva, aclarar cuáles son sus
objetivos y medios y como quiere iniciar este proceso.
Se puede iniciar con una pregunta que es la combinación de una pregunta abierta
y una síntesis (“move-on question”). P.ej. “Se ve que estamos algo incómodos:
Por un lado sabes que es necesario dejar de tomar pero por otro lado cuentas que
tendrás que separarte de tus amigos para poder lograrlo. ¿Qué haces con esta
situación?

Luego se puede aclarar el (los) objetivo(s) del cambio de la actitud: ¿Cuál sería
un objetivo aceptable para ti? ¿Hasta dónde quieres llegar con tu cambio?

Después  se  necesita  definir  los  recursos  para  implementar  el  cambio:  ¿Cómo  les  
vas a convencer a tus amigos que tú no quieres tomar? ¿Qué deporte quieres
ejercer y dónde y cuándo lo vas hacer?

Finalmente   se   debe   definir   el   momento   crucial   del   inicio   del   cambio:   ¿En   qué  
momento vas a iniciar con esto?

75
 CAPÍTULO SIETE

Fotografía: Galo Sánchez

¿Cómo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?

Comunicar una mala noticia siempre es difícil. Sin embargo, no se dedica mucho
tiempo a este aspecto de la atención durante el proceso de enseñanza en Medicina
u otras profesiones del sector salud. Esto lo hace aun más difícil y estresa mucho
a los médicos. Puede generar mucha frustración, tanto a nivel personal como a
nivel profesional, cuando el médico no logra comunicar de manera adecuada o con
buen tino la mala noticia. Las víctimas de esta mala comunicación, los pacientes
y/o sus familiares, a su vez viven procesos de incorporación y aceptación mucho
más   dificultosos   y/o   largos   que   las   personas   a   quienes   se   logró   comunicar   de  
manera adecuada una noticia similar.

No todas las situaciones relacionadas a malas noticias tienen el mismo grado

drástico o radical. Los contenidos de las malas noticias son muy diversos: el
anuncio de una muerte súbita, del diagnóstico de una enfermedad crónica, de
una afección con un pronóstico malo, de la necesidad de un ingreso al hospital.
La noticia puede referirse a la persona en cuestión o a un familiar u otra persona
cercana. Puede tratarse de una situación que de cierto modo se veía llegar y por
ende a cuyo anuncio se podía preparar o de una situación súbita y totalmente
inesperada. Por otro lado puede ser que el médico conoce muy bien a la persona
a quien se comunica la mala noticia, o a su vez no conocerla. Cada una de estas
76 situaciones es muy diferente y surgen problemas de diferente índole. Lo único
que tienen en común es que comunicar una mala noticia es una cuestión difícil a
la cual nos debemos acercar con la sensibilidad pertinente.

1. Casos Concretos
Es miércoles en la tarde. Un médico de familia recibe una llamada telefónica de
la fábrica donde uno de sus pacientes trabaja. El paciente, Lucas, es ingeniero
civil, trabaja en la planta química de la fábrica, tiene 30 años y es padre de tres
niños pequeños de los cuales el menor tiene apenas 4 semanas de edad. Ocurrió
una explosión en la fábrica por la cual falleció Lucas. Se pide al médico de familia
avisar a su familia lo ocurrido.

La señora Anita Rodríguez, 45 años de edad y madre de cuatro hijos, fue llevada
por emergencia al hospital ayer en la tarde debido a un dolor de cabeza intenso
y continuo. Al realizar los exámenes se diagnostica un aneurisma en el cerebro.
Unas horas después de su llegada al hospital sufre una hemorragia intracerebral y
poco a poco pierde la conciencia. El médico tratante debe comunicar a su esposo
e hijos lo que está sucediendo. El pronóstico es muy malo.

El señor Pedro Jurado, 73 años de edad, viene a la consulta ya que hace poco
tiempo esta estreñido. Después de la anamnesis y el examen clínico, el médico
propone pedir una interconsulta con el cirujano. El señor Jurado pregunta
si se trata de algo preocupante. El médico dice que en este momento no vale
preocuparse ya que primero hay que investigar porque esta estreñido… El señor
Jurado se somete a los exámenes en el hospital donde se le comunica que es
necesario realizar una operación para extirpar un “tumor” en el intestino grueso.
Si se interviene a tiempo, se podría sacar todo el tumor y luego no tendría ninguna
molestia mas… El señor Jurado se somete a dos operaciones seguidas en pocas
semanas y todo sale muy bien. Para él, ahora todo está bien… Sin embargo, el
médico de familia recibe una carta con la contrarreferencia del cirujano en la cual
se menciona que existen varias metástasis en el hígado. Aun no se ha informado
ni al paciente ni a sus familiares al respecto… Por coincidencia, el señor Jurado
se acerca este día de nuevo donde el médico de familia para realizar un control
postoperatorio y para ver si todo sigue bien…

2. Tipos De “Malas Noticias”

En estos tres casos se trata de tres diferentes tipos de malas noticias, desde el
punto de vista del acontecimiento de la noticia. En el primer caso se trata de un
hecho “terminado” ya que el paciente falleció. En el segundo caso estamos en
el “momento ahora”, el momento en que está ocurriendo de manera irreversible
la mala noticia. En el tercer caso se trata más bien de una situación negativa
77
 cuyas consecuencias solo se sentirán a mediano o largo plazo. En la vivencia del
paciente al momento todo está muy bien ya que ni sospecha la existencia de las
metástasis y por ende tampoco el pronóstico malo.

Por lo tanto, la comunicación adecuada de cada una de estas malas noticias

será diferente. Cuando se trata de un hecho terminado o de un hecho que está
ocurriendo es mejor comunicar la mala noticia de manera directa. Cuando las
consecuencias solamente serán sentidas a mediano o largo plazo es mejor buscar el
momento más propicio para comunicar esta noticia, dependiendo de la capacidad
de sobrellevar del paciente en si, de la gravedad de la noticia y del tiempo estimado
durante el cual se deberá vivir con esta mala noticia. En este caso es aconsejable
crear un ambiente que brinda apoyo mediante la presencia de personas cercanas
y/o la generación de las características pertinentes a esta situación respecto
a privacidad, seguridad, etc. En los primeros dos casos es imposible tomar en
cuenta la capacidad de sobrellevar de las personas involucradas o la conveniencia
del momento.

En lo que viene a continuación se describe primero un marco referencial para

la comunicación de una mala noticia ya ocurrido o que está ocurriendo (punto
3.). En el capitulo siguiente (punto 4.) se profundiza el tema de la “verdad” en la
comunicación de un pronóstico malo para la cual en cierto modo se puede escoger
el momento más adecuado.

3. Un Modelo de Referencia para una Consulta en

la cuál se Comunica una Mala Noticia
El modelo en sí consiste de tres etapas: 1. El informar la mala noticia; 2. El
dar tiempo para el desahogo; y 3. Cuando el paciente retoma el control. En el
segundo paso se profundiza como el médico puede acompañar para sobrellevar
emocionalmente esta etapa mientras que en el tercer paso se trata más del quehacer
en relación a las actitudes más adecuadas en esta situación. No se trata de un
esquema rígido sino de algunas directrices e indicaciones que pueden ayudar en
la práctica.

Es muy importante respetar estas tres etapas en el orden indicado. Debido a la

gran preocupación y la compasión por el que recibe la mala noticia, expresamos
consejos   prácticos   y   soluciones   antes   de   haber   informado   de   manera   definitiva  
respecto a la noticia en sí. Se habla p.ej. de la posibilidad de adoptar a un niño
antes  de  comunicar  que  existe  una  esterilidad  definitiva  en  la  pareja.  Una  segunda  
falta que ocurre a menudo es no dar tiempo para la segunda etapa, el desahogo, y
saltar de una a la etapa de buscar soluciones y actuar. No obstante, las personas
que acaban de recibir una mala noticia ocurrida o que está ocurriendo no están en
la capacidad de asimilar esta información cuando primero no tienen la oportunidad
78
de desahogarse emocionalmente.

a. Primer paso: el informar la mala noticia

La comunicación de una mala noticia inicia con la información en sí del hecho. A

lo mucho debe haber una introducción de una o dos frases, como p.ej.: “Acabo de
recibir una llamada telefónica de la empresa donde su esposo trabaja. Ha ocurrido
una explosión y su esposo no ha sobrevivido”. Se informa de manera rápida pero
a la vez empática una mala noticia, limitándose a los hechos. Es mejor postergar
la explicación de los hechos o cualquier otra información complementaria para
otro momento.

Es importante que durante este paso se mantenga continuamente el contacto

visual con el que recibe la mala noticia, ya que esto expresa empatía. Sin embargo,
la situación a veces es tan dura emocionalmente, también para el médico, que está
ocupado con sus propias emociones y por lo tanto se tiene menos atención para
lo que ocurre con el que recibe la mala noticia. Es importante que el médico en
algún momento se analice a sí mismo respecto a sus reacciones en situaciones muy
emotivas. Entender su propio reaccionar es el primer paso para poder cambiar su
propia actitud y manejar de manera adecuada la situación en caso de tener que
comunicar una mala noticia.

Existen cinco trampas o reacciones inadecuadas que se debería evitar:

• La primera es “postergar el momento en que se da la información”:

El médico cuenta muchos detalles sobre el accidente antes que contar a

la señora que ha fallecido su esposo: “Hoy tarde recibimos una llamada
telefónica de la empresa donde trabaja su esposo. El tenía que hacer la
inspección de algunos tanques de combustible. Este es un trabajo que
se hace de manera muy cuidadosa según un reglamento muy estricto.
Solamente encomiendan este trabajo a personas muy responsables
como su esposo. Ellos saben que tan peligroso puede ser esta tarea,
pero generalmente se tiene estos peligros bajo control. Sin embargo,
hoy ha ocurrido algo inesperado, algo que no se podía prevenir. Su
esposo estaba trabajando con dos compañeros cuando de repente se dio
una mezcla equivocada de los combustibles. El querría solucionar de
manera inmediata el problema cuando empezó a calentarse esta mezcla
equivocada. Luego ocurrió una explosión. El se cayó de la plataforma. Su
situación es grave. El no sobrevivió el accidente”.

Un niño muere de manera súbita a los dos días de haber nacido. El día
anterior se había dicho a la mamá que no se preocupara demasiado… que
la situación estaba bajo control. El ginecólogo debe dar la mala noticia a la 79
 madre: “Señora, ayer hemos conversado respecto a la situación de su hijo
y sobre todas las posibilidades de cuidado de los cuales dispone el servicio
de neonatología de este hospital. Los pediatras se han preocupado mucho
de su hijo y en el servicio disponemos las 24 horas de un neonatólogo. Sin
embargo, debemos tomar en cuenta que siempre pueden ocurrir cosas
imprevistas. Repentinamente su bebé se puso mal. Hicimos todo lo que
pudimos… pero él no resistió”.

En este momento no son relevantes estas introducciones largas. Aumentan

la ansiedad y mientras más intensa, más difícil es asimilar la mala noticia
para el que la recibe.

• Una segunda reacción inadecuada es “insinuar la mala noticia” sin

decirla de manera clara y directa (“hang-yourself-método”). El médico
hace preguntas que insinúan el hecho con el objetivo de quien recibe las
preguntas adivine la mala noticia.
“El dolor de cabeza de su esposa ya dura algún tiempo y no ha mejorado
aun. Nos podemos imaginar que usted también ha estado preocupado al
respecto. El haber transferido tan rápido a su esposa desde el servicio de
emergencia a cuidados intensivos no es una buena señal. Dígame ¿Qué
es lo que usted ha pensado al respecto y qué es lo que usted piensa hacer
ahora?”

• La tercera reacción inadecuada es “dorar la píldora”. El médico minimaliza

los hechos o informa la noticia en términos eufemísticos. También puede
dar alternativas las cuales en este momento no le sirven al que recibe la
noticia. En estos casos se utiliza a menudo diminutivos para debilitar la
fuerza del mensaje.

“Ocurrió un pequeño problema en la empresa donde trabaja su esposo y

tenemos una noticia no tan buena para usted”.

Una   mujer   intentó   durante   varios   años   tener   un   bebé   y   por   fin   se  

embarazó. Todo va bien hasta la última semana del embarazo cuando
el niño muere en el útero. El médico dice: “Esto sí es mala suerte. Todos
sabemos que esto ocurre. Pero bueno, usted es joven aun y puede todavía
intentar de nuevo”.

• La cuarta reacción inadecuada es “justificar  el  hecho”. En este caso se

menciona una serie de razones mediante las cuales se busca convencer al
que recibe la noticia que es mejor que ocurrió así.

Un niño prematuro falleció. El médico dice a los padres: “Estos niños

siempre tienen muchos problemas en su desarrollo y llegan a tener varios
80
 discapacidades graves. Nunca hubiese sido un niño normal. Solo hubiese
sido un vegetal. Cuidar a un niño así les hubiese cambiado totalmente la
vida y solamente hubiese traído sufrimiento y muchos gastos. Es mejor
que ni él ni ustedes sufran. Tienen que conformarse así”.

Después de informar respecto a la muerte del señor Lucas por la explosión

en la fábrica, el médico dice: “Quizás es mejor que no sobrevivió la
explosión. Si hubiese sobrevivido, hubiese quedado inválido y totalmente
dependiente de usted. Usted sabe que tanto para él como para usted vivir
así hubiese sido insoportable”.

• La quinta reacción inadecuada es “hablar de sí mismo”. En vez de

dedicarse a los sentimientos, pensamientos y reacciones del que recibe la
noticia, el médico está ocupado con su propia impotencia y preocupación:
“Señora, debo contarle algo que me cuesta muchísimo. Preferiría poder
darle otras noticias. Quisiera no tener que hacer lo que ahora tengo que
hacer. No me gusta para nada tener que confrontarle con esta noticia.
Para mí tampoco es fácil lo que ahora le vengo a contar”.

b. Segundo paso: el dar tiempo para el desahogo

Después de informar la mala noticia es indispensable dar tiempo a quien recibió

esta información para desahogarse. Caso contrario luego no habrá espacio para
buscar y encontrar posibles soluciones o actitudes que permiten continuar. El que
recibió la información puede desahogarse mejor cuando se crea un ambiente en el
cual él se siente comprendido por el médico.

Algunas personas eligen en este momento no decir nada y encerrarse totalmente.

En este caso no vale la pena decir algo. Lo mejor que se puede hacer es acompañar
en silencio, escucharle y mantener el contacto visual. Es mejor no quedarse detrás
del escritorio o al pie de la cama. Una presencia que busca apoyar pide “cercanía”,
claro que si siempre respetando la distancia (física) que el que recibió la noticia
desea mantener. En este momento puede ser útil dar mas información explicativa
de manera corta y según el receptor de la noticia la solicita. Se debe postergar el
dar explicaciones más largas o información de índole médico hasta cuando pueda
ser asimilada en su totalidad. Expresiones “baratas” de ánimo o aliento tampoco
son útiles y pueden ser percibidas como un juicio negativo sobre los sentimientos
propios. Cuando una persona se siente aceptada en relación a sus sentimientos,
estará en mejor capacidad de movilizar sus propias estrategias para sobrellevar
la situación.

Es muy importante estimular la verbalización de los sentimientos para que la

persona pueda desahogarse. La persona que recibió la noticia debe sentir que su
pena profunda, su agresividad y su ira son reacciones normales para el médico. Es 81
 mejor que esta agresividad se dirija hacia el médico que hacia la persona en sí ya
que esta puede llevar hacia la autodestrucción. Sin embargo, en muchas ocasiones
los médicos sienten que siempre son ellos el blanco de las agresiones. Mediante
una actitud paciente y empática se puede a su vez evitar que la agresión se dirija
de manera exagerada hacia el que comunica la noticia o hacia la unidad de salud
en sí.

Escuchar atentamente y activamente es mucho más importante en este momento

que dirigir la conversación. Una actitud no-directiva permite que surjan las
emociones. A veces se puede sintetizar lo que el otro dice o hacer espejo para
expresar su apoyo y soporte. Cuando la persona que recibió la noticia no dice
nada, puede ayudar la frase: “Se quedó en silencio…”.

Reacciones inadecuadas son: seguir hablando luego de dar la información, iniciar

demasiado temprano con explicaciones, entrar en discusión con la persona
involucrada. Tampoco es adecuado romper demasiado rápido la negación del
hecho con un enunciado como: “Como sea tendrá que conformarse”.

Lo más difícil para los médicos es enfrentarse a las reacciones agresivas y a

menudo se intenta suprimirlas con enunciados como: “Tampoco es nuestra culpa.
No va a cambiar nada con una reacción tan enojada como la suya”. Una actitud
contra-agresiva como la siguiente tampoco ayuda para estimular el desahogo:

El esposo de la señora con la hemorragia intracerebral reacciona de manera muy

agresiva hacia el médico que da la información: “Ahora ella está en uno de los
hospitales supuestamente más especializados y al parecer no pueden hacer nada
más que lo que se hizo en la casa. Solo esperan y esperan mientras mi mujer se
empeora cada vez más”. El médico replica: “Usted no puede esperar de nosotros
que aquí hagamos un montón de intervenciones muy caras que no ayudarán
en nada. Tampoco es nuestra culpa que ella vino tan tarde al hospital. No le
ayuda nada insultarnos a nosotros, justamente nosotros quienes día y noche nos
sacrificamos  por  los  pacientes”.  

Esta actitud contra-agresiva no aporta en nada. Es mejor reaccionar de manera

empática en el sentido de: “Es normal que usted ahora lo mire así. En su lugar yo
también quizás reaccionaria tan enojado y sin saber que hacer”.

c. Tercer paso: cuando el paciente retoma el control…

Después de algún tiempo llega el momento en que la persona que recibió la noticia
dirá algo en el sentido de: “¿Qué tengo que hacer ahora?”. Cuando se ha dado
suficiente  tiempo  para  el  desahogo,  llega  ahora  el  momento  del  “y  ahora  que”,  lo  
cual  no  significa  que  debemos  llegar  con  una  serie  de  soluciones  y  sugerencias.  
82
Las reacciones adecuadas en esta etapa son: escuchar las ideas de las personas
involucradas, sintetizar de manera estimulante, hacer preguntas abiertas respecto
a cómo esta persona ahora lo piensa, lo siente y quiere que se haga algo. Por último
se puede ofrecer ciertas sugerencias, aceptando que estas pueden ser rechazadas
y permitiendo siempre que de nuevo surjan sentimientos que necesitan tiempo
para ser desahogados. En este caso también es necesario estar pendiente de no
defender demasiado estas sugerencias. Siempre hay que dar la oportunidad a la
persona que recibió el mensaje de aceptar o rechazar, aunque de manera temporal,
toda sugerencia, por bien intencionado que sea.

No  es  eficiente  iniciar  muy  pronto  con  esta  etapa.  Cuando  alguien  todavía  está  
lleno de emociones, no ha llegado aun el momento para buscar soluciones. A
veces tan solo se puede llegar a esta etapa en una conversación posterior, luego
de algunas horas o días.

Reacciones a la noticia

La pregunta principal es cómo la persona que recibe la noticia puede reaccionar.

Al no (re)conocer siempre la respuesta a esta pregunta, los profesionales de la
salud reaccionan a menudo no de manera adecuada. Su inseguridad es muy grande
ya que piensan que las personas pueden reaccionar de mil formas diferentes. Sin
embargo, esto no es correcto. En realidad se puede esperar cuatro diferentes
formas de reacción a la noticia mala: negación, agresión, pérdida del autocontrol y
una actitud estereotípica. Al saber que la persona que recibe la noticia reaccionará
de una de las cuatro formas mencionadas, el médico está mejor preparado para
recibir una actitud supuestamente “irracional” frente a su propio esfuerzo y
empatía, sin percibir esta reacción como un ataque hacia su persona o como
menosprecio hacia su esfuerzo. En este caso una reacción adversa o defensiva por
parte del médico es muy irrelevante.

La primera forma de reaccionar es la negación, la cual es un mecanismo natural

de defensa. Se trata de una negación temporal de la realidad ya que esta es
demasiado dura para soportar. Lo importante es no romper esta situación de una
manera demasiado brusca, sin que a su vez se estimule la negación. Una negación
fuerte a menudo es un signo de un miedo inmenso. Al utilizar técnicas empáticas
de comunicación, se invita a la persona verbalizar sus sentimientos. P.ej.: “Siento
que para usted es imposible aceptar que eso le pasó a su esposo”. Luego es mejor
mantener el silencio y escuchar su reacción.

La segunda forma de reacción es mediante rebeldía y agresión. Una mala noticia

derrumba un futuro lleno de expectativas y es normal que esta frustración genere
agresión. La agresión puede dirigirse hacia la mala noticia, hacia la persona que la
comunica, hacia algún instituto o servicio, pero también hacia la misma persona.
Al hacer sentir que la reacción de la persona es normal en este caso y que quizás 83
 uno mismo también reaccionaria de la misma manera, se da reconocimiento a la
persona.

La tercera forma de reaccionar es perdiendo el autocontrol. La persona es

totalmente sorprendida y se ahoga en la pena y pierde toda forma de control sobre
la situación. No sabe que hacer, ni se acuerda nada. En este caso es mejor dar un
poco de tiempo y no forzar nada.

La cuarta forma de reaccionar es mediante una actitud estereotípica. La persona

repite todo el tiempo la misma actitud (p.ej. caminar de arriba hacia abajo, mover
la cabeza,…) o pronuncia todo el tiempo las mismas palabras (p.ej. no puede
ser, nunca sobreviviré esto,…). Es como que la persona entra en una situación
estática y congelada.

Dar una mala noticia vía telefónica

A veces ocurre que por circunstancias se debe llamar por teléfono a la persona
para dar la mala noticia. A medida de lo posible hay que evitar esta situación ya
que la persona puede desmayarse o perder toda forma de autocontrol, lo cual es
peligroso sobre todo cuando esta persona está sola en casa. Sin embargo, a su
vez es mejor dar toda la noticia antes que dejar a la persona en duda. Esta duda
genera demasiado miedo y tensión, lo cual puede ser peligroso p.ej. cuando la
persona maneje el carro. Es mejor perder la conciencia y el autocontrol al teléfono
que  en  pleno  tráfico.  Cuando  una  persona  no  logra  concentrarse  o  cuando  sube  
toda la agresión, el carro se convierte fácilmente en un arma peligrosa.

Lo que se puede hacer de antemano es averiguar si la persona está sola en la casa

o preguntar si un vecino se encuentra cerca. También se puede primero llamar a
algún familiar para que esté en casa cuando reciba la noticia por vía telefónica.

También siempre es muy importante primero saber con seguridad con quién se
está hablando. Es importante hablar de manera clara y lenta, sobre todo cuando el
médico no conoce bien a la persona a quien se da la noticia. También es importante
presentarse y decir cómo se relaciona con el paciente con quien sucedió el hecho
trágico y/o la persona a quién se está llamando.

84
 4. La Verdad en la Comunicación de un
Pronóstico Malo

a. La actitud base

Los médicos, pero también la población en general no siempre han pensado

lo mismo en relación a la comunicación de un pronóstico malo. Hace treinta –
cuarenta años solo una minoría estaba de acuerdo con comunicar a un paciente su
pronóstico, también cuando iba a morir en poco tiempo. Actualmente toma fuerza
la tendencia de comunicar este pronóstico. La forma como tanto los profesionales
del sector salud como también los pacientes y sus familiares tengan la capacidad
de enfrentarse a la realidad de una afección terminal se relaciona con la forma
como  están  en  la  capacidad  de  aceptar  la  finalidad  y  los  límites  de  la  vida.  No  
se trata solamente de los límites de la vida en sí pero también de los límites de la
capacidad técnica y del conocimiento. Tratar los límites, también los límites de
la vida, es una tarea fundamental que es propia de la vida de cada ser humano.
Esto  significa  que  estemos  en  la  capacidad  de  ponernos  en  las  manos  de  algo  o  
alguien que esta fuera de nuestro poder y que reconozcamos nuestra impotencia.
La muerte es parte de la vida. Sin embargo, tanto en la medicina como en la
sociedad, la muerte se ha convertido en tabú, algo en lo cual es mejor no pensar. A
menudo no permitimos pensar en ella. Cuando tomamos esta actitud como punto
de partido, tanto el comunicar un pronóstico malo como también escuchar esta
noticia es una tarea muy dura.

b. Tratar la verdad es más que hablar

Sin embargo, mucha pena tanto del enfermo como de la familia surge desde el
bloqueo de la comunicación, lo cual es mucho más que tan solo hablar. También
implica la comunicación no verbal, el contacto visual o hasta el contacto en
general. La verdad no se expresa solamente mediante palabras. La mayoría de la
información respecto al estado emocional se transmite mediante la comunicación
no verbal, en especial mediante la expresión de la cara y el tono de la voz. La
persona recibe todas estas señales y la naturalidad o acto forzoso con la cual son
transmitidas. Por lo general, los pacientes están muy atentos para las señales no
verbales del médico.

La comunicación con personas que ya no pueden curarse debe ser más amplia que
la comunicación de un simple diagnóstico. Se trata de mucho más que palabras.
Se trata de la comunicación del “cuidar” (“Estaremos aquí para cuidarle”), del
entender, del respeto y apoyo, de la comunicación de una disponibilidad continua
y de un involucramiento, tanto con el paciente como con la familia. Esto a su vez
significa  que  es  necesario  organizarse  y  ponerse  de  acuerdo  en  caso  que  el  médico  
85
 no esté disponible todo el tiempo.

Contrario a las situaciones en las cuales de manera obligatoria se debe comunicar

la mala noticia de inmediato y de manera directa, a menudo se puede tomar (un
poco de) tiempo para preparar esta conversación. Generalmente se puede escoger
el momento y el lugar, y también quien estará presente o no.

Sin embargo, es muy importante estar consciente que, aunque se haya preparado
bien esta conversación, no se puede suavizar la noticia en sí. Una mala noticia
sigue siendo una mala noticia, sin importar que tan bien haya sido comunicada.
No obstante podemos “tomarnos el tiempo” para que el paciente haga de manera
gradual el traspaso desde una persona sana hacia una persona que sufre una
enfermedad terminal. Por lo tanto, en vez de decir “Pienso que usted sufre de
una enfermedad terminal”, se puede avisar al paciente que hay que comunicarle
una noticia grave, y continuar con una frase abierta como “Temo que se trata de
algo mucho más grave que una ulcera en el estomago”. Luego se puede esperar la
reacción del paciente y continuar la conversación según esta reacción.

Escuchar activamente a lo que el paciente pregunta o dice a menudo es mucho

más importante que hablar. Existe la tentación de dar toda la atención al hecho de
comunicar la verdad. Sin embargo, nos parece mucho más relevante concentrarse
en la pregunta: ¿Cómo puede el médico ayudar al paciente y sus familiares a
sobrellevar esta verdad, aunque no haya sido verbalizada aun? Esta pregunta
surge desde una base mucho más amplia que tan solo comunicar la verdad: se
trata del cuidado y del estar cerca. Sobrellevar juntos esta verdad es una función
para todos quienes como seres humanos trabajan en el sector salud. “Comunicar
la verdad” y “sobrellevar juntos el problema” no es lo mismo. Lo último es una
actitud básica ya que se trata de una atención continua para lo que el otro está
viviendo y de una respuesta atenta a aquello. “Hay que decir la verdad” surge desde
el mundo de los médicos, mientras que con la pregunta ¿Como sobrellevar esta
verdad? se concentra la preocupación en la persona enferma y sus familiares.

En muchas ocasiones los pacientes mismos sienten lo que está pasando, sin que
sea necesario informarles de manera explícita al respecto. En este caso se trata de
fijarnos  en  sus  propias  expresiones  respecto  a  lo  que  está  pasando:  afirmar  y  no  
negar;;  verificar  como  sobrellevar  esta  realidad  y  que  significa  esta  realidad  para  
él; asegurar que estamos ahí para ayudarle en todo lo que le pasa; hacerle sentir
que no le vamos a dejar solo. Es muy importante “nunca mentir” y no evitar las
oportunidades que el propio paciente nos da para hablar respecto a su situación
sino aprovecharlas. A menudo desaprovechamos sus preguntas y palabras como
se ilustra con el siguiente ejemplo: Un señor mayor contesta la pregunta del
médico respecto a ¿Cómo se siente hoy? de la siguiente manera:

“Poco a poco voy para atrás, cada día un poco más para atrás. Siento que ya no
86 tengo  fuerzas.  Ya  no  puedo  hacer  nada.  Ha  sido  suficiente”.  El  médico  contesta:  
“La medicina hoy en día puede mucho. Se puede curar muchas enfermedades. Ya
verás que todo estará bien”. El paciente dice: “Siento que no voy para adelante.
Yo  sé  lo  que  significa  eso”.  El  médico  dice:  “Mientras  hay  vida,  hay  esperanza”.  
Finalmente el paciente tan solo repite esta frase con un suspiro y cambia el tema
de la conversación hacia cosas irrelevantes.

Una reacción adecuada por parte del médico hubiese sido: “Dígame como quisiera
usted que ahora le ayudemos. ¿Qué es lo que alegraría su día hoy?”.

c. Estimar la capacidad de sobrellevar (coping)

¿Cómo sabemos si el enfermo podrá soportar el peso de la mala noticia? A

menudo pensamos que de antemano no podemos saber aquello, mientras que la
vivencia actual de la enfermedad y la historia de vida del paciente puede darnos
indicaciones claras al respecto. Para estimar la capacidad para sobrellevar la
mala noticia debemos tomar en cuenta los siguientes tres aspectos al escuchar
atentamente al paciente y sus familiares:

• La vivencia actual de la enfermedad: ¿Cómo vive actualmente el paciente

su enfermedad, su salud, sus perspectivas…? ¿Qué preguntas hace al
respecto? ¿Hasta qué punto llega con sus preguntas?
• Su forma de sobrellevar otras experiencias de pérdida a lo largo de su
vida: ¿Cuáles son estas experiencias y cuál ha sido su actitud frente a
ellas? ¿Cómo vivió la muerte de sus propios padres, un divorcio en caso
de haber sucedido, la salida de los hijos de la casa, la terminación de su
vida laboral y jubilación, el cambio de su casa propia hacia un casa hogar
para adultos mayores, …? ¿El paciente realmente vivió estas experiencias
en su interior para luego sobrellevarlas o ha reaccionado mediante
negación? ¿Puede integrar una pérdida en su vida y darle sentido? Sin
embargo,  alguien  quien  nunca  ha  tenido  dificultades  con  una  pérdida  no  
siempre es una persona que sobrelleva con facilidad estas situaciones.
En este caso hay que ser cuidadoso ya que esta pérdida actual, la de
su propia vida, difícilmente puede ser negado y una confrontación muy
explícita puede ser fuente de mucho miedo y angustia.
• Apoyo y seguridad: ¿Quiénes son las personas de real apoyo: familiares,
amigos, personal de los servicios de salud,…? ¿Hasta qué punto es
posible conversar sobre la noticia en la familia? ¿Cuál es su religión o
su  orientación  de  vida  que  le  pueda  apoyar  y  que  significa  para  él:  una  
forma de vivir más libre o más bien el seguimiento obstinado de reglas y
mandamientos?

En base a estos tres aspectos se puede evaluar la capacidad de sobrellevar del

paciente.  No  son  la  inteligencia  o  el  nivel  de  estudios  que  definen  esta  capacidad.  
87
 A su vez depende del tiempo hasta cuando fallece el paciente. Ni el enfermo
ni la familia pueden vivir mucho tiempo con una seguridad fatal absoluta. La
empatía emocional puede desvanecerse. El proceso de duelo puede iniciar de
manera anticipada, mediante el cual los familiares y/o amigos ya se despiden
emocionalmente mucho antes del momento de morir. De esta manera, algunas
personas mueren una muerte social mucho tiempo antes de su muerte real.
Esto  no  significa  que  hay  que  esperar  lo  más  posible  para  conversar  respecto  al  
diagnóstico  y  pronóstico.  Sin  embargo,  esto  implica  dar  suficiente  atención  a  los  
sentimientos del paciente y de los familiares, en cada momento de nuevo. Implica
una actitud con la cual no se quita la esperanza, aunque ya no hay esperanza para
curar. Se puede mantener la esperanza en aun algunos días sin dolor y buscar
cómo se puede encontrar alegría en estos últimos días, semanas, meses o años,
aunque se sabe que son los últimos.

d. La capacidad de sobrellevar de la familia y/o de las personas

cercanas

No hablar solamente con la familia

Respecto a la capacidad de sobrellevar de la familia y de las personas cercanas

existen muchos malos entendidos. A menudo pensamos que es mejor conversar
respecto a la noticia mala con la familia y no con el paciente. Y a veces se les
aconseja no comunicar nada al enfermo. En este caso prescindimos del hecho que
el paciente por su propia cuenta siente lo que esta pasando: porque sus fuerzas
disminuyen día a día, porque surgen otros síntomas,… Además el siente muy
rápido los cambios en la actitud de los familiares: hay más… o a veces menos…
visitas, alguien demuestra mayor preocupación, alguien llora u otra persona no le
mira a los ojos. Los familiares cercanos no pueden esconder su preocupación. Y
al mantener un silencio, se puede desvanecer la posibilidad de una conversación,
en la cual ambos lados podrían ser un apoyo el uno para el otro.

Solamente en ciertas circunstancias puede ser mejor conversar en primera

instancia solo con la familia. En estos casos se puede buscar junto con la familia
la forma cómo se comunicara la mala noticia y cómo se va a sobrellevar esta
situación juntos. En muy pocas ocasiones se debería dar el consejo de no
comunicar nada al paciente respecto a la mala noticia. En el caso que la propia
familia propone no comunicar nada al enfermo, se puede explicar que la mayoría
de las personas que están enfermas sienten muy rápido que algo está mal, que
ellos son las personas que conocen mejor al paciente y que por ende son su mejor
apoyo. Es importante buscar cual es la propia razón de no querer comunicarle al
paciente lo que está pasando. Se puede decir que la experiencia nos ha enseñado
que silenciar alguna situación solamente trae problemas. Luego se puede buscar
juntos cómo sobrellevar y vivir la verdad y cómo se puede poner más énfasis en
88
las cosas positivas, sin callar el resto. De esta manera ayudamos a que el paciente
y su familia se acerquen más y que vivan este último período juntos y de manera
muy intensa. La solicitud o exigencia de la familia de callar un diagnóstico y
pronóstico a menudo es una señal de amor, y no la negación de la gravedad de la
situación. Sin embargo, es mejor vivir de otra manera este hecho.

Respeto por la cultura de la familia

No siempre es necesario que en un contexto familiar se converse de manera

explicita una realidad terminal. En algunas familias algunas cosas a menudo no
son “conversadas” pero son “sentidas” sin palabras. Con una actitud de evitar el
tema en sí se puede sentir el dolor y la pena del otro y en ciertas familias es su
costumbre de no exteriorizar estos sentimientos mediante palabras. Es importante
respetar estas reglas propias del sistema y de la historia familiar.

La familia no siempre es el mejor apoyo

Generalmente pensamos que la familia es el mejor apoyo para el paciente. A

menudo eso es verdad. Sin embargo, en ciertas circunstancias la pena de los
familiares cercanos es tan grande que no logran dar la atención oportuna a la
persona enferma. La pena les envuelve totalmente18. Por lo tanto es indispensable
que   el   médico   también   de   las   suficientes   oportunidades   a   los   familiares   para  
expresar su pena y conversar al respecto, lo cual permite oxigenar la situación
y libera espacio y energía que permite girarse de nuevo hacia el paciente. La
pena de los familiares y su actitud egocéntrica que esta pena conlleva, a menudo
injustamente es vista como indiferencia hacia el paciente.

“La familia” ya no es la misma

Cuando hablamos de la familia del enfermo debemos tomar en cuenta que esta
familia ya no existe como tal. En una familia hay diferentes personas quienes cada
uno se ha relacionado de su manera con el paciente: la situación es muy diferente
para un esposo quien pierde su esposa luego de cuarenta años de matrimonio que
para los hijos ya casados quienes cada uno ya construyeron su propia vida.

La hija que nunca se casó y vivió todo el tiempo con su madre vivirá de manera
muy diferente está pérdida que sus hermanos casados. Escuchar esta mala noticia
a veces es mucho más difícil para el uno que para el otro, dependiendo de su
relación con el enfermo, de la magnitud de la perdida, de las experiencias vividas
juntas  y  de  los  conflictos  que  puedan  existir.  
18
“Ya que quien ama, también absorbe la pena que se anido en la vida, la vida tan amada, del otro, como una sombra al lado de 89
la luz del sol… como un solo tejido…” (Bertus Aafjes, poeta flamenco)
 Por lo tanto debemos brindar atención individual a cada persona, sin que esto
signifique  que  debemos,  como  profesionales  de  la  salud,  cargarnos  de  todo  el  

cuidado y la atención integral de toda la familia. Generalmente, la mayoría de los

familiares  encuentran  juntos  la  suficiente  energía  para  con  el  paciente  todavía  vivir  
algún  tiempo  lindo  cuando  a  cada  uno  le  damos  el  tiempo  suficiente  en  momentos  
de pena y dolor, cuando reaccionamos con un poco de comprensión y ánimo y
cuando les dejamos expresar todo su dolor. Los recuerdos a aquellos momentos
tan intensos son muy importantes para luego, durante el proceso de duelo.

5. Consejos Prácticos

a. El paciente es quien indica el camino

La estrategia principal que se aconseja utilizar en conversaciones sobre un

pronóstico malo es “dejarse guiar por las propias respuestas del paciente”. No
siempre está claro cuál respuesta busca el paciente cuando formula la pregunta
¿Se trata de cáncer? Puede querer escuchar la verdad como también puede
querer escuchar con seguridad que no se trata de cáncer ya que busca negar la
realidad. Es solo el paciente quien nos puede guiar al respecto y podemos buscar
la respuesta mediante reacciones como ¿Cómo así hace esta pregunta? Puede ser
que  ya  esta  sospechando  un  diagnóstico  malo  y  busca  la  confirmación  de  su  duda.  
Introducir momentos de silencio es muy importante en una conversación que trata
una mala noticia. A menudo hablamos demasiado y también demasiado rápido.
Sin embargo, nos ayuda mucho más escuchar y observar de manera adecuada
las señales del que recibe la noticia, respetar el silencio y mantenerse presente en
este silencio. Continuar una conversación tal como la habíamos preparado, seguir
hablando cuando la otra persona quiere decir algo o utilizar palabras muy técnicas
o  dar  información  muy  ampliada  en  este  momento  no  es  eficiente.  Comunicar  una  
mala noticia tiene mucho más que ver con compartir el sentimiento de no saber
qué hacer.

b. La negación por parte del paciente y su familia

A menudo pensamos que los pacientes quienes niegan la realidad, no saben lo

que les está pasando. Sin embargo, no se puede negar algo que no se sospecha
o teme. La negación generalmente surge del miedo de esta realidad. Cuando
rompemos esta negación, confrontamos al paciente con su miedo. Antes de hacer
eso, debemos evaluar muy bien la capacidad de sobrellevar del paciente y analizar
90
hasta qué punto esta confrontación le sirva.

También vemos que esta actitud de negación en cada momento regresa en los
familiares. A veces van a consultar a otros especialistas, en nombre del paciente.
Algunos padres quitan su hijo de todo tratamiento que aun pueda servir, aunque
sea de manera paliativa.

En una ocasión un padre decía de su hijo de 10 meses de edad: “El médico nos ha dicho
que nuestro hijo ya no puede curarse, que se va a morir, que nosotros debemos dejarlo ir”.
Cuando el niño se murió luego de dos meses, el padre dice sobre el mismo médico: “Porque el
nunca nos dijo que mi hijo estaba tan grave, que no se iba a curar. Nos ha mentido siempre
y se comportaba como que nada estaba pasando”

A veces podemos prevenir estas reacciones al averiguar a menudo si el paciente

y/o su familia han entendido lo que se ha conversado.

La mayoría de las reacciones de negación en los profesionales de la salud no son

reacciones saludables. Sin embargo, en los pacientes a menudo no es así. Un
paciente quien se está muriendo tiene el derecho de saberlo… como también tiene
el derecho de no saberlo. Una reacción de negación puede dar la oportunidad de
mantener alguna esperanza y de esta manera interiorizar de a poco la mala noticia.
A veces, esta reacción no es más que una señal que no logran soportar de manera
continua esta realidad. Negar es huir, pero si esto es algo positivo o negativo
depende de lo que le lleva a la negación. Se podría comparar esta situación con
una persona en periodo de exámenes de la universidad, cuyo primer examen fue
tan malo que ya no existe ninguna posibilidad de pasar el año. Si todos los días el
se hunde totalmente en esta realidad, casi sería imposible de seguir estudiando.
Cuando logra negar la gravedad de la situación, quizás encuentre de nuevo algo
de esperanza para seguir estudiando. De esta manera se hace más soportable
todo este episodio y de esta manera se convierte la negación en un instrumento
constructivo.

c. La negación por parte de los profesionales de salud

También ocurre la negación en los profesionales de salud. Puede ser una primera
reacción a un diagnóstico: “No puede ser. ¿No nos habríamos equivocado?”
Esta negación a veces ayuda a los profesionales y los protege de la decepción
y del desánimo. A veces se muestra esta negación mediante la solicitud de más
exámenes y mediante el continuar tratamientos que ya no tienen ningún sentido.
Otros profesionales se sienten, de manera inconsciente, omnipotentes y piensan
que lo pueden curar todo. Consideran que la muerte de un paciente es una forma
inaceptable   de   terminar   su   trabajo.   Cuando   finalmente   ya   no   pueden   negar   la   91
 situación, pueden llegar a negar o rechazar al paciente, p.ej. al ya no visitarlo. De
esta manera se exteriorizan los sentimientos que el médico siente para sobrellevar
la realidad de la muerte. Mediante supervisión o intervisión se puede trabajar de
manera positiva el propio miedo de la muerte del médico.

d. Tratar la negación

El acercamiento adecuado a la negación por parte del paciente no es romper la

negación sino más bien buscar sus inquietudes y necesidades. Se puede hacer
eso mediante la pregunta: ¿Qué desea que yo haga por usted? En este momento
debemos escuchar de manera muy activa la(s) necesidad(es) subliminar(es).
Muchos médicos no se atreven hacer esta pregunta, como se puede ver en el
siguiente ejemplo:

Un paciente terminal dice: “Tengo miedo”. Nadie le pregunta “de que tiene miedo” sino “por
qué” tiene miedo. Cuando hacemos la pregunta “por qué” buscamos a menudo una razón
racional mientras que “tener miedo” generalmente no tiene razones racionales. Cuando
le preguntaríamos al paciente “de qué” tiene miedo, tememos que la respuesta sea: “De la
muerte”.

Es muy importante averiguar si la negación es un problema para el médico y/o si

esta es una necesidad del paciente. A menudo pensamos que es el paciente quien
niega la realidad, mientras que en realidad este siente que son el médico y/o los
familiares quienes no logran confrontarse con el pronóstico malo. El médico da
este mensaje cuando al encontrarse con el paciente comienza inmediatamente a
hablar de “cosas de todos los días”. En este caso, el paciente no va hacer preguntas
difíciles… ya que ya sabe que el médico no va a entrar en la conversación.

Cuando se trata de una negación real por parte del paciente, debemos tomar en
cuenta que nuestra información a veces no llega totalmente. A veces pensamos
que hemos dicho todo al paciente o a su familia. Sin embargo, esto no siempre
significa  que  ellos  también  han  escuchado  todo.  Es  mejor  asegurar  al  paciente  o  a  
la familia que siempre estamos a las órdenes para contestar todas sus preguntas.
Cuando el paciente o su familia llegan al momento de querer salir de esta negación,
se acordarán de esta apertura y posibilidad y comenzarán hacer preguntas.

Cuando un paciente y/o sus familiares no quiere(n) hablar, debemos concederle

esta negación. Nadie puede ser obligado de hablar sobre su muerte. A menudo, el
paciente empezará a hablar sobre la gravedad de su situación de manera simbólica,
como en el siguiente ejemplo:

92
 Un chofer de transporte pesado de 55 años con un linfosarcoma en estado avanzado,
hablaba sobre cómo se sentía cuando durante la noche manejaba su camión por algún
camino interprovincial. Describía con detalle la oscuridad y el miedo porque la gasolina
ya se acababa, y de que tan solo se sentía cuando parecía que no iba a llegar a la siguiente
gasolinera. Hablaba de la soledad, de la falta de contacto humano y de su miedo por la
situación insegura. El médico entró en el simbolismo del chofer… y habló durante media
hora en “idioma de chóferes y camiones” cuando en algún momento el paciente le miraba
directo a los ojos: “Espero que usted se ha dado cuenta que no he hablado sobre los camiones
y el camino”. El médico le dejo ver que había entendido de qué se trataba y le agradecía al
paciente que le haya compartido todos sus pensares y sentimientos…

Al entrar de esta manera en lo que cuenta el paciente, se logra contacto con su

verdadero mundo de pensamientos y sentimientos. Nunca debemos pensar que el
paciente no busca contacto o apoyo porque niega la realidad. Su negación puede
ser un llamado de “no-poder-sobrellevar-la-situación” o un grito en busca de
compañía y apoyo.

Cuando no existe la necesidad de romper la negación, no debemos estimular esto.

A menudo ocurre que el médico estimula romper esta negación desde su propia
necesidad.

Sin embargo, puede ocurrir al revés cuando el médico siguió demasiado al paciente
en su negación, la cual puede tornarse dañina como p.ej. cuando no se realiza un
tratamiento necesario o cuando no se sigue una dieta prescrita.

e. El lenguaje de la comunicación

Los pacientes terminales buscan ellos mismos comunicarse de diferentes maneras

mediante la conversación común y corriente, mediante la comunicación no verbal
(simbólica o directa) y también mediante la comunicación verbal simbólica. En
el primer caso, el paciente formula su mensaje de manera directa desde un nivel
consciente y racional. Mediante la comunicación no verbal el paciente exterioriza
sus preocupaciones y necesidades mediante su actitud, ya que temen que no van
a recibir una respuesta cuando las demuestran de manera directa y verbal. De
esta manera van a pedir ayuda de los médicos o de las personas que le cuidan
de manera constante, en vez de decirles de manera directa de sentarse un rato y
conversar. La tercera forma de buscar comunicación es mediante la comunicación
verbal simbólica en la cual se dice el mensaje en palabras, pero son símbolos o
imágenes. De esta manera el paciente p.ej. habla de un árbol que está perdiendo
todas sus hojas y que busca contra viento y lluvia mantenerse vivo… En realidad
está hablando de su vida. Con estos símbolos el paciente esta explorando hasta
dónde llega la disposición de escuchar del otro.

93
LA COMUNICACIÓN DE UNA MALA NOTICIA
Puntos de atención en la práctica diaria
 f. La importancia de la comunicación no-verbal

La comunicación no verbal juega un rol muy importante al comunicar una mala

noticia. No se trae una mala noticia con una sonrisa en la cara. La mirada, el
contacto visual directo, el tono de la voz, el lugar donde se siente,… todo eso es
muy importante. El paciente siente que el médico que está sentado se siente mucho
más relacionado con el paciente que cuando el mismo médico con las mismas
palabras y con la misma disponibilidad de tiempo se queda parado. También es
mejor sentarse en un ángulo de 90 grados ya que de esta manera el médico y el
paciente pueden verse sin mirarse todo el tiempo de manera directa a los ojos. Así
también están más cerca y pueden tocarse o apoyarse en caso de ser necesario.

95
 Esquema Dos:
Puntos de Atención para la Comunicación
de un Pronóstico Malo
1. Preparar la conversación lo mejor posible al revisar todos los resultados
y toda la información posible de antemano.
2.   Planificar  la  conversación  en  un  lugar  adecuado  y  ubicando  las  sillas  de  
antemano.
3.   Reflexionar   un   momento   respecto   a   sus   propios   sentimientos   antes   de  
recibir al paciente y/o sus familiares.
4.   Proveer  suficiente  tiempo  y  evitar  interrupciones.
5.   Tomar   en   cuenta   que   lo   que   para   uno   todavía   puede   significar  
esperanza, para el paciente puede ser mala noticia y al revés, según las
circunstancias.
6. No suponer que otra persona ya haya comunicado información
importante.
7. No dar falsa esperanza pero tampoco quitarla del todo. Poner énfasis en
la disponibilidad y el apoyo práctico y positivo, para que el paciente se
sienta menos solo.
8.   Dejar  suficiente  tiempo  para  que  el  paciente  asimile  la  información.
9.   Verificar  lo  que  el  paciente  ha  entendido  de  la  información  antes  de  cerrar  
la conversación.
10. Repetir la información dada en otro momento ya que mucha información
no llega al paciente en momentos muy emotivos.
11. Evitar que los padres de un niño se informen el uno al otro: Es
indispensable informar a ambos padres juntos. De esta manera se evita
malos entendidos y más aun agresiones dirigidos hacia la pareja que da la
mala noticia. Estimular que ambos padres exterioricen y comparten sus
emociones.
12. No hacer predicciones respecto al “tiempo que queda”. La pregunta
referente  al  “tiempo  que  queda”  a  menudo  más  bien  significa  “que  pueda  
aun suceder”.
13. Hacer enseguida una cita para una siguiente conversación, preferiblemente
a corto plazo. Dar un teléfono donde las personas se pueden comunicar
con usted o dar las direcciones de los servicios donde el paciente y su
familia pueden acudir en caso de crisis o emergencia.
14. Asegurarse que la persona que recibe la mala noticia se encuentre en
capacidad de llegar a su casa. Eventualmente se puede buscar otra
persona que la lleve.

96
 CAPÍTULO OCHO

Fotografía: Galo Sánchez

LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL

Una señora necesitaba hacerse un examen cardiológico preventivo para su seguro médico.
La enfermera la prepara en un cuarto con temperatura baja y la hace tomar asiento
semidesnuda en una bicicleta. Sin saber que está esperando, entra luego de 15 minutos un
médico vestido con mandil blanco para hacer la anamnesis…
“Doctor, me senté un rato en su sala de espera. La música que ahí escucho me tranquiliza
bastante”
“Doctor, esta es la cuarta vez que usted contesta el teléfono durante esta consulta. Mejor
haré una cita en un momento más tranquilo”
Una señora cambia de médico de familia con el siguiente argumento: En la sala de espera
del médico anterior había un rótulo que decía: “La consulta dura máximo 10 minutos”
“Doctor, no pude hablar con el especialista donde usted me mandó. Su escritorio es tan
grande que la distancia se hace inmensa”
Una señora conversa con su amiga sobre su última visita al médico: “El no estaba ocupado
conmigo, sino con su computadora”
Una señora de 80 años aconseja a un médico joven: “Ponga revistas nuevas y lindas en su 97
 consultorio, ya que donde mi médico de familia anterior, pude adivinar su edad en base al
año en el cual fueron editados las revistas de su sala de espera”

Cuando queremos sorprender a nuestra pareja con una salida, buscamos un lugar
agradable en función del ambiente que queremos crear. Cuando los políticos
llevan discusiones importantes, buscan lugares alejados del ruido y de la gente.
Para ciertas psicoterapias basadas en la comunicación, el entorno concreto y
directo es de suma importancia.

Estos  ejemplos  ilustran  como  detalles  grandes  y  pequeños  pueden  influenciar  de  
manera positiva o negativa en la comunicación. Y eso no es diferente respecto al
entorno en el cual los médicos reciben a sus pacientes. Muchas veces se trata de
elementos de los cuales no estamos conscientes o que no tomamos en cuenta al
organizar nuestra práctica diaria. La esencia de este capítulo es que el entorno
organizacional de la consulta médica da muestras de un respeto profundo por
el paciente y fomenta la tranquilidad y el bien-estar del paciente lo cual facilita
la comunicación y por ende una atención de calidad. Los elementos que pueden
influenciar   en   esta   comunicación,   a   más   de   las   destrezas   comunicacionales   del  
médico,   se   clasifican   en   dos   grupos:   Los   elementos   materiales   de   la   practica  
medica (infraestructura, organización espacial,…) y los elementos no-materiales
(contacto telefónico, sistema de citas,…)

1. Los Elementos Materiales

a. La sala de espera

La sala de espera es el lugar donde se recibe a los pacientes. A veces no disponemos

de una persona quien puede estar a cargo de este espacio, por lo cual deberá
estar organizado de otra manera que cuando una persona del centro médico este
ahí presente. En la sala de espera, los pacientes se preparan mentalmente a la
conversación con el médico, por lo tanto este espacio es el primer paso hacia
una buena comunicación. La organización espacial de la misma demuestra como
el médico quiere mostrarse, como quiere funcionar y en que pone énfasis. Un
pequeño rincón con juguetes de muestra p.ej. que la atención a niños es parte de
su paquete de actividades. Un espacio donde las madres pueden cambiar a sus
bebes demuestra que el médico tiene ojo por el cuidado diario de los niños.

Los  afiches  y  avisos

Desde el mundo empresarial, la sala de espera es el medio soñado para acercarse al

cliente. Un espacio limitado donde las personas obligatoriamente pasan un tiempo
es el lugar por excelencia para transmitir mensajes. Estos pueden ser mensajes
prácticos, relacionados con la organización de la práctica médica, o campañas
de promoción de la salud o prevención de enfermedades, o también anuncios
98 culturales y mensajes personales (p.ej. deseos navideños, algún programa en la
comunidad,…).  Todos  aquellos  mensajes  definen  en  cierto  modo  el  marco  global  
de la comunicación.

La música

Existen muchas investigaciones sobre el uso de la música en espacios públicos

y se conoce muy bien cuáles elementos musicales inducen cierta conducta.
Se   ha   investigado   como   la   música   de   fondo   en   centros   comerciales   influye   el  
comportamiento de comprar de los clientes. Sin embargo, no sabemos mucho
al  respecto  en  relación  a  la  influencia  de  la  música  en  los  servicios  médicos.  La  
música  de  fondo  puede  tener  varias  funciones:  puede  introducir  suficiente  “ruido”  
para, en caso de ser necesario, aumentar el grado de aislamiento de ruidos entre
la sala de espera y el consultorio médico. La música puede dar color al silencio
entre varias personas que están esperando sin mirarse. También puede brindar el
espacio a cada uno para ocuparse de sus propios pensamientos y prepararse para la
consulta médica. La música también crea cierto ambiente: El bullicio de la música
pop p.ej. no fomentará una conversación tranquila. Por lo tanto se desaconseja el
uso  de  la  radio,  ya  que  no  podemos  controlar  lo  que  será  escuchado.  Se  prefiere  
el uso de música instrumental ante la música cantada.

El aislamiento de ruidos y conversaciones en espacios aledaños

Los pacientes cuentan en el consultorio sus preocupaciones más íntimas y desean

por  lo  tanto  poder  comunicarse  en  un  ambiente  confidencial.  Cuando  un  paciente  
se da cuenta de una falta de aislamiento entre la sala de espera y el consultorio
médico, se sentirá impedido contar sus preocupaciones personales. Un poco de
música de fondo puede ayudar en este caso, pero aun es mucho mejor anticipar este
problema al diseñar y construir el espacio físico del servicio médico y entreponer
entre la sala de espera y el consultorio médico otro espacio, p.ej. la secretaría o
una bodega.

La temperatura

Los médicos “recibimos” a las personas, por cual debemos ofrecerles un ambiente
con una temperatura adaptado a sus necesidades. Sin embargo, la percepción al
respecto puede ser muy diferente entre uno y otro paciente.

Las sillas

Sillas cómodas y no demasiado unidas promueven el “bien sentir”.

99
 El rincón para los niños

Un rincón para los niños indica que los niños están bienvenidos en este servicio.
Su ventaja principal es que tranquiliza a los niños, y por ende también a sus
padres y a las otras personas que están esperando. Una madre quien durante
una hora tuvo que tranquilizar a su hijo para que no moleste a las otras personas,
generalmente  estará  muy  nerviosa  en  el  consultorio  médico,  lo  cual  dificultará  la  
comunicación entre ella y el médico.

Las revistas y los libros

La elección de las revistas y de los libros es más importante de lo que parece.

La elección de las revistas, p.ej. muchas revistas viejas e incompletas, dice algo
sobre el respeto del médico hacia el público, a menudo muy variado, del servicio
de salud. También dice algo sobre el énfasis que el médico busca poner en su
servicio, p.ej. la presencia de material didáctico sobre promoción de la salud, y es
parte de la imagen que el paciente se forma sobre su médico.

La arquitectura es la concreción de límites

El tratar límites es un elemento muy importante en la comunicación entre el

médico y el paciente. La ubicación de una puerta o de una pared es un ejemplo
muy concreto y material de la ubicación de los límites.

b. El consultorio médico

La organización de los muebles

Hay muchas posibilidades para ubicar el escritorio donde tendrá lugar la

conversación entre el médico y el paciente. Cada ubicación tiene ventajas y
desventajas. Un escritorio entre el médico y el paciente genera una distancia a
veces demasiado grande pero se facilita el contacto visual. Sin embargo, existe
la desventaja que el paciente está obligado mirar en la dirección del médico y
viceversa.

En conversaciones psicoterapéuticos se ubica las sillas de tal manera que cuando

el paciente y el médico miran al frente, se cruzan sus miradas en un punto común.
De esta manera se ubica su campo visual en una zona “tranquila” y cuando cada
actor lo desea, puede dirigir su mirada hacia el otro sin que este contacto quizás
sea demasiado frontal.

100
La separación entre el espacio para conversar y el espacio para examinar

Una buena comunicación pide seguridad e intimidad. Una separación (visual)

clara entre el espacio para conversar y el espacio para examinar puede favorecer
este sentimiento de seguridad. Un espacio que tiene un diseño muy técnico y
frío genera un ambiente totalmente diferente que una ambiente en el cual se ha
tomado en cuenta aspectos que facilitan la comunicación. La ilumación juega un
rol muy importante en ello.

El aislamiento del ruido

Lo que ya mencionamos en relación a la sala de espera, también es importante

para el consultorio médico: no escuchar ni ser escuchado fuera de este espacio
facilita la comunicación.

La relación con la computadora

La computadora ya hizo su entrada en los consultorios médicos. Desde el inicio

de este proceso, tanto los médicos como los pacientes se han dado cuenta que
este  instrumento  puede  influir,  o  mejor  “interferir”,  mucho  en  la  relación  entre  el  
médico y el paciente, hasta tal punto que se habla de una relación “triangular”.
Muchos  elementos  juegan  en  ello:  la  ubicación  de  la  computadora  puede  dificultar  
el contacto visual entre el médico y el paciente. Aunque muchas veces no nos
damos cuenta, el sonido emitido por el ventilador de la computadora puede llegar
a un nivel que no permite escuchar bien. Y el tocar el teclado puede invalidar el
carácter estimulante de los momentos de silencio. Los pacientes también pueden
leer lo que se está anotando, lo cual a menudo les angustia.

Sin embargo, el uso de la computadora en el consultorio también tiene ventajas:

la impresión de recetas legibles ahorra tiempo el cual puede ser reinvertido
en el contacto directo con el paciente. La impresión digital del esquema de
medicamentos, como instrumento de control, puede facilitar la administración de
las medicinas por parte del paciente.

2. Los Elementos No-materiales

a. El contacto telefónico

El teléfono es un instrumento indispensable cuando se trata de la comunicación

entre el médico y el paciente. Nadie negará aquello. Sin embargo, esta accesibilidad
directa también genera desventajas, sobre todo en relación a la interrupción de
la consulta. Esta interrupción puede interferir demasiado en el curso de una
conversación y en el ambiente de la consulta. Otra persona que acoge las llamadas
telefónicas  durante  la  consulta  y/o  el  fijar  momentos  para  el  contacto  telefónico   101
 pueden ser la solución.

Un   detalle   importante,   en   el   cual   a   menudo   no   nos   fijamos,   es   el   hecho   que  

saludamos a la persona que nos llama con su nombre mientras que otros
pacientes están presentes. Al dar luego información médica particular violamos
el  derecho  a  la  privacidad  e  intimidad,  lo  cual  no  fomentará  la  confianza  y  por  
ende  la  comunicación  con  el  paciente  que  esta  presente  en  el  lugar.  Al  final  de  
este capítulo profundizaremos el tema del “contacto telefónico entre el médico de
familia y el paciente”.

b. El sistema de citas

Un sistema de consulta libre sin citas disminuye las barreras de accesibilidad.

Sin embargo, puede existir una fuerte presión respecto al tiempo cuando muchos
pacientes están esperando afuera. Un sistema de consultas con cita puede brindar
más espacio y tranquilidad. Lo mejor es combinar un horario de consulta libre
con un horario de consultas con cita.

c. La visita domiciliaria

En una visita domiciliaria es el paciente quien recibe al médico. El médico

esta de visita, por lo cual tiene que subordinarse a la situación. Pueden existir
interferencias como p.e. la presencia de familiares, animales domésticos, un
televisor a todo volumen u otras fuentes de ruido.

ADENDUM: EL CONTACTO TELEFÓNICO ENTRE EL

MÉDICO DE FAMILIA Y EL PACIENTE

Un estudio sobre a la satisfacción de los pacientes en relación a la calidad de servicio

y de la atención en los consultorios de medicina de primera línea demostró que los
pacientes valoran el contacto telefónico directo con el médico de familia más que
la presencia de una recepcionista en el servicio, un horario de atención extendido,
consultas de larga duración y mejorías en la infraestructura del servicio19.

De hecho esta forma de contacto tiene muchas ventajas para el paciente: De esta
manera es posible reducir rápidamente el nivel de preocupación o miedo. Se evita
largos tiempos de espera. No se debe pedir permiso en el trabajo y no hay la
necesidad de trasladarse. La consulta es gratis, etc.

102 19
Allen D, Leavy F & Marks B (1988) Survey of Patients’ satisfaction with access to general practitioners. Journal of the Royal
Collage of General Practitioners, 38, 163-165.
Los médicos a su vez mantienen una posición ambivalente frente al contacto
telefónico. Ventajas posibles son menos visitas domiciliarias y la posibilidad de
reaccionar más rápido en casos urgentes. Sin embargo, para los médicos también
hay muchas desventajas: Existen interrupciones, a menudo durante las consultas
médicas y muchas veces por cosas no importantes.

El médico debe dar algún consejo sin poder realizar el examen clínico.
Generalmente no se registra este tipo de contacto en la historia clínica, etc.

Por ende, los problemas en relación al contacto telefónico entre el médico y el

paciente se sitúan en diferentes ámbitos:

• Los médicos y los pacientes tienen una diferente opinión sobre el contacto
telefónico y el paciente generalmente no está consciente de aquello por lo
cual se transforma en una fuente de malos entendidos: El médico quiere
estar disponible, pero a su vez no quiere ser interrumpido a cada rato por
cosas no importantes.

• El dar consejos y sobre todo la realización de una consulta médica vía

telefónica (a veces de manera obligatoria) puede no ser seguro, hasta el
punto de llegar a problemas médico-legales.

• El número de estos contactos ya es un problema, el cual aumentará

debido a la creciente “cultura telefónica”.

Estos contactos pueden tener su origen en el médico o en el paciente:

Los contactos iniciados por el médico son cuando se pide al paciente que le
llame para conocer el resultado de algún examen o para conocer la evolución
intermedia de alguna enfermedad. También puede ser para solicitar una cita o
para que el médico le de al paciente alguna información por la cual el mismo
primero tenía que consultar un libro o una persona. A su vez existen los contactos
iniciados  por  el  paciente  y  pueden  ser  desde  totalmente  justificados,  como  p.ej.  en  
el  caso  de  una  emergencia,  como  también  totalmente  injustificados,  como  cuando  
el  paciente  solicita  un  certificado  médico  para  justificar  una  falta  en  el  trabajo  sin  
ni siquiera haber asistido a la consulta médica.

A su vez también pueden ser sus propios familiares o amigos que llamen al
médico durante el horario de atención médica. Es obvio que para ellos también
deberían existir las mismas condiciones o limites para interrumpirle en su trabajo
y es necesario de antemano ponerse de acuerdo al respecto o indicar durante la
llamada que usted está atendiendo a un paciente y que por lo tanto no dispone de
(mucho) tiempo para conversar por teléfono.
103
 Algunas Indicaciones al Respecto:

Mantén corto el contacto telefónico

Como médicos no disponemos de mucho tiempo para atender detalladamente

al paciente mediante un contacto telefónico. Además en muchas ocasiones está
otro   paciente   presente   en   el   consultorio   lo   cual   dificulta   la   conversación   ya  
que es difícil mantener la “escucha activa” cuando a cada rato se interrumpe la
consulta. Muchos pacientes también se sienten incómodos al escuchar de manera
obligatoria alguna conversación que trata otro problema y otra persona. Y por
último, no se puede garantizar el secreto profesional cuando otra persona de
manera obligatoria está escuchando la conversación.

Por lo tanto pueden ser útiles los siguientes consejos:

• Pronuncie de manera clara su nombre y apellido para que de esta manera

se puede interrumpir rápidamente llamadas no destinadas para usted.

• Pregunte claramente quién está al otro lado de la línea. No se puede

nunca dar información a terceros.

• Como médico está obligado a explorar la llamada. A menudo el paciente

comienza su historia. Intente inicialmente escuchar para obtener
información inicial. Ciertas situaciones (p.ej. una herida, situaciones
sin duda urgentes,…) exigen una acción rápida y se puede terminar
rápidamente con el contacto telefónico. En otras situaciones a veces no
queda muy claro el pedido del paciente. En este caso, no es muy útil utilizar
preguntas abiertas ya que estas dan espacio para una conversación larga.
El uso de preguntas cerradas focalizan y dirigen mas la conversación,
como p.ej. ¿Cuál es su pregunta actual? o ¿Qué mismo desea ahora?

• También se puede utilizar el enunciado “Ahora no puedo profundizar

más esta situación ya que está un paciente conmigo aquí en el consultorio”
para dejar ver a la persona que le llama que el espacio para conversar es
limitado. Además es a la vez una señal hacia el paciente quien está con
usted, que usted no lo ha olvidado y que le respeta.

104
Mantén seguro el contacto telefónico

Pueden existir dudas respecto a la calidad, sobre todo en relación a la efectividad,

de los consejos dados vía telefónico: nos puede hacer falta la comunicación no-
verbal y es más complicado explorar la carga emocional del paciente. No se
puede completar y/o corregir las hipótesis respecto al diagnóstico por la falta
del examen clínico y tenemos menos claridad respecto a cómo el paciente acoge
nuestro consejo.

A menudo este contacto telefónico también deja dudas, y por ende un sentimiento
de inseguridad, en el médico, lo cual puede impedirle estar “plenamente” presente
en las siguientes consultas con los otros pacientes.

Por lo tanto pueden ser útiles los siguientes consejos:

• ¿Quién está al otro lado de la línea?, aunque esto no nos asegura todo.
Generalmente es más difícil valorar en este sentido a pacientes nuevos que
a  pacientes  ya  conocidos.  Sin  embargo,  no  se  puede  confiar  demasiado  
p.ej. en la descripción del nivel de algún dolor, lo cual nos puede llevar a
decisiones fatales o a la vez llevar a acciones no necesarias.

• ¿Existen síntomas de alarma? En este caso nos puede ayudar mucho el

uso de preguntas cerradas, las cuales no serían tan diferentes en un caso
de emergencia en el consultorio médico.

• ¿Cuál es la probabilidad que el paciente sufra de algo grave? Generalmente

no se hace preguntas respecto a la predisposición o los hábitos de vida vía
telefónica ya que toda la atención va hacia las molestias y los síntomas
agudos y actuales del paciente. Sin embargo, a veces nos pueden guiar en
algo.

• ¿Qué tan urgente es este problema? Aquello no depende solamente de

la evaluación por parte del médico, sino también del paciente. Puede ser
útil preguntar por el grado de urgencia al paciente mediante la siguiente
pregunta, en la cual usted también deja ver su realidad: “Aquí esta aun
llena la sala de espera, por lo cual no es tan fácil ahora atenderle de
manera inmediata. ¿Es posible esperar hasta cuando yo acabe?”

• ¿Me puede devolver la llamada un poco más tarde? En el caso de no

poder atender inmediatamente al paciente, dígale que siempre puede
volver a llamarle en caso que lo considere necesario.

Está claro que es mejor no tratar ciertas situaciones vía telefónica, como p.ej.
el dar una mala noticia. Para ello es mejor visitar a la persona en su casa o
invitarle, sin dejar entrever que se trata de una mala noticia, al paciente a 105
 que  acuda  al  consultorio  y  prever  el  tiempo  suficiente  para  esta  conversación.  
También es difícil dar un diagnostico complicado o de alguna enfermedad
crónica vía telefónica. En este caso es mejor formular un enunciado corto y
muy concreto y luego invitar al paciente a que se acerque al consultorio para
una conversación más amplia y detallada.

También debemos estar conscientes que el uso de ciertas palabras (técnicas)

puede confundir al paciente, p.ej. cuando usted dice: “Tengo aquí sus
resultados del examen de laboratorio y todo salió negativo”. El paciente
puede entender que el resultado “no es positivo” y por ende malo.

¿Cómo podemos estructurar los contactos telefónicos?

Ya que como médico debemos, y queremos, estar disponibles la mayoría del

tiempo para nuestros pacientes, siempre recibiremos llamadas telefónicas,
deseadas o no.

Los siguientes consejos nos pueden ayudar a estructurarlos:

• Elabore un folleto y/o rótulo en el cual usted haga conocer que las
citas médicas se haga de preferencia antes de las 9.00 de la mañana
para  de  esta  manera  poder  planificar  bien  el  trabajo.  

• En este folleto también se puede mencionar que las llamadas

telefónicas  durante  las  horas  de  atención  en  el  consultorio  interfieren  
bastante con la consulta y que por lo tanto se debería llamar en este
horario solamente para casos urgentes.

• Póngase de acuerdo con la asistente del consultorio, para acordar

cuales llamadas deben ser pasadas y cuáles no.

• Para todas las llamadas no urgentes usted puede indicar un horario

fijo,  p.ej.  de  las  13.00  hasta  las  13.30  horas,  cuando  usted  puede  estar  
totalmente disponible en caso de una llamada. En algunos países ya
es común esta “media hora de atención vía teléfono” y a veces es
reconocido en la remuneración del médico.

106