SCMS20 3 Ancam

Cardiovascular and
Metabolic Science
Continuation of the Revista
Mexicana de Cardiología
Official communication organ of:

• Asociación Nacional de Cardiólogos de México
• Sociedad de Cardiología Intervencionista de México
• Sociedad Nacional de Ecocardiografía de México
• Asociación Nacional de Cardiólogos del Centro Médico La Raza Asociación Nacional de
• Asociación Nacional de Cardiólogos al Servicio de los Trabajadores del Estado Cardiólogos de México
• Asociación Mexicana para la Prevención de la
Aterosclerosis y sus Complicaciones
• Alianza por un Corazón Saludable Board of Directors 2018-2020
• Sociedad Mexicana de Cardiología Preventiva
• Sociedad Mexicana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca
President: Dr. Pedro Gutiérrez Fajardo
• Asociación Médica del Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI Vice President: Dra. Gabriela Borrayo Sánchez
• Fundación InterAmericana del Corazón México Secretary: Dr. Octavio Beltrán Nevárez
Assistant Secretary: Dr. Guillermo Saturno Chiu
Editor-in-Chief Treasurer: Dra. Alejandra Madrid Miller
Dr. Eduardo Meaney Nurses Chapter:
Chair: Verónica Jiménez Lozada, RN
Executive Editor Scientific Committee: Sonia González Mejorada, RN, MSc.
Dra. Thelma Rodríguez López
Founder President: Dr. Guillermo González Ramírez
Editor Emeritus
Dr. José Navarro Robles
National Associate Editors

Dr. Pedro Gutiérrez Fajardo (ANCAM) Sociedad de Cardiología
Dr. Jorge Cortés Lawrenz (SOCIME)
Dra. Nydia Vanzzyni (SONECOM) Intervencionista de México
Dr. Germán Ramón Bautista López (ANCCMR)
Dr. Francisco Valadez Molina (ANCISSSTE) Board of Directors 2020-2021
Dr. Ulises Rojel Martínez (SOMEEC)
Dr. Alfredo Estrada Suárez (AMPAC) President: Dr. Yigal Piña Reyna
Dr. Adolfo Chávez Mendoza (AMEHCARDIO CMN Siglo XXI A.C.) Vice President: Dr. Andrés García Rincón
Dra. Juana Pérez Pedroza (SMCP)
Secretary: Dr. Alejandro Ricalde Alcocer
Dr. Rafael Shuchleib Chaba (FIC MX)
Assistant Secretary: Dr. José Luis Leiva Pons
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Myocardial Infarction Program: Dr. Patricio H. Ortiz Fernández
Dr. Amadeo Betriu, Barcelona, España
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Dr. Francisco Villarreal, San Diego, USA
Dr. Sami Viskin, Tel Aviv, Israel
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Dr. Efraín Arizmendi Uribe, CDMX
Dr. Roberto Arriaga Nava, CDMX Sociedad Nacional de
Dr. Víctor Bernal Dolores, Veracruz, Ver.
Dra. Lidia Angélica Betancourt, CDMX Ecocardiografía de México
Dra. Gabriela Borrayo Sánchez, CDMX
Dr. Guillermo M. Ceballos Reyes, CDMX Board of Directors 2019-2021
Dr. Armando Cruz Vázquez, CDMX
Dr. Jesús de Rubens Figueroa, CDMX President: Dra. Nydia Ávila Vanzzini
Dr. José Manuel Enciso Muñoz, Zacatecas, Zac. Vice President: Dr. Noé Fernando Zamorano Velázquez
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Dr. Efraín Gaxiola López, Guadalajara, Jal.
Dra. Araceli Noemí Gayosso Domínguez, CDMX Assistant Secretary and
Dr. Juan Rafael Gómez Vargas, Guadalajara, Jal. International Affairs: Dr. Rafael Rascón Sabido
Dr. Miltón Ernesto Guevara Valdivia, CDMX Treasurer: Dra. Nilda G. Espínola Zavaleta
Dr. Hugo Ricardo Hernández García, Guadalajara, Jal. Scientific Committee: Dra. Rocío Aceves Millán
Dr. Héctor Hernández y Hernández, CDMX
Dr. Mariano Ledesma Velasco, Morelia, Mich.
Dr. Francisco Javier León Hernández, CDMX
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Dr. Juan Carlos Necoechea Alva, CDMX
Dr. Salvador Ocampo Peña, CDMX
Dr. Arturo Orea Tejeda, CDMX
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Dr. Erick Ramírez Arias, CDMX
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Dr. César Rodríguez Gilabert, Veracruz, Ver.
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Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez, CDMX Vice President: Dr. Carlos Obeth Ferreyra
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Asociación Nacional de
Cardiólogos
al Servicio de los
Sociedad Mexicana de
Trabajadores del Estado Electrofisiología y Estimulación Cardiaca
Board of Directors 2018-2020 Board of Directors 2019-2020
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Treasurer: Dr. Alejandro Alcocer Chauvet Assistant Secretary: Dr. Arturo Enriquez Silverio
Assistant Secretary: Dr. Roberto Muratalla González Treasurer: Dr. Alex Daniel Pacheco Bouthillier
Assistant Treasurer: Dr. Carlos de la Fuente Macip
Asociación Mexicana para

la Prevención de la Aterosclerosis
y sus Complicaciones
Asociación Médica del
Board of Directors 2020-2022 Hospital de Cardiología
President: Dr. Guillermo Fanghänel Salmón
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Vice President: Dr. José Manuel Enciso Muñoz
Board of Directors 2019-2021
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Treasurer: Dr. Alfredo Servín Caamaño President: Dra. Karina Lupercio Mora
Treasurer: Dra. Diana Romero Zertuche
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Vice President: Dr. Héctor Galván Oceguera
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Luis Antonio Moreno Ruiz, Rutilio Jiménez Espinoza
InterAmericana
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Board of Directors
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Sociedad Mexicana de
Cardiología Preventiva
Board of Directors 2019-2021
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por la adaptación al formato de la revista Cardiovascular and Metabolic
Dr. Héctor Hernández y Hernández
Secretary: Dr. Gustavo Solache Ortiz Science, el texto es copia fiel del publicado en el suplemento correspondiente
Treasurer: Dr. Héctor Hernández Pérez de Archivos de Cardiología de México.
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Cardiovascular and
Metabolic Science Contenido / Contents
Vol. 31 supl. 3
Julio-Septiembre 2020
Editoriales
s166 La comunidad cardiológica ante la pandemia de COVID-19
The cardiology community in the face of the COVID-19 pandemic
Eduardo Meaney
s168 La práctica de la cardiología ante la pandemia por COVID-19.

Recomendaciones de la comunidad cardiológica mexicana
Practice of Cardiology during COVID-19 pandemic.
Recommendations of the Mexican Cardiology Community
Carlos R Sierra‑Fernández, Marco A Alcocer‑Gamba, Alfonso Buendía‑Hernández
Artículos especiales
s170 La pandemia de coronavirus
SARS‑CoV-2 (COVID‑19): situación actual e implicaciones para México
The SARS-CoV-2 (COVID-19) coronavirus pandemic: current situation and implications for Mexico
Xavier Escudero, Jeannette Guarner, Arturo Galindo‑Fraga,
Mara Escudero‑Salamanca, Marco A Alcocer‑Gamba, Carlos Del‑Río
s178 Uso de ultrasonido pulmonar para la detección de neumonía intersticial en la COVID-19

Lung ultrasound for the identification of COVID-19 pneumonia
Rodrigo Gopar‑Nieto, Mercedes Rivas‑Lasarte, Alejandro Moya‑Álvarez,
Edgar García‑Cruz, Daniel Manzur‑Sandoval, Alexandra Arias‑Mendoza,
Daniel Sierra‑Lara Martínez, Diego Araiza‑Garaygordobil
s182 COVID-19 y el sistema renina, angiotensina, aldosterona. Una relación compleja

COVID-19 and the renin, angiotensin, aldosterone system. A complex relationship
Luis A Díaz-Barreiro, Jorge Cossio-Aranda, Juan Verdejo-Paris, Manuel Odín-De los Ríos,
Héctor Galván-Oseguera, Humberto Álvarez-López, Marco A Alcocer-Gamba
s190 Recomendaciones para la atención de pacientes con insuficiencia cardiaca y COVID-19

Recommendations for the care of patients with heart failure and COVID-19
José A Cigarroa-López, José A Magaña-Serrano, Amada Álvarez-Sangabriel,
Vicente Ruíz-Ruíz, Adolfo Chávez-Mendoza, Arturo Méndez-Ortíz, Salvador León-González,
Carlos Guízar-Sánchez, Pedro Gutiérrez-Fajardo, Marco A Alcocer-Gamba
s197 Atención de los síndromes coronarios agudos durante la

contingencia sanitaria por brote de SARS-CoV-2
Care of acute coronary syndromes during the health contingency due to a SARS-CoV-2 outbreak
Yigal Piña‑Reyna, Andrés García‑Rincón, Patricio H Ortiz‑Fernández, Pedro Gutiérrez‑Fajardo,
Marco A Alcocer‑Gamba, José A Merino‑Rajme, Gustavo Reyes‑Terán
s199 Potenciales efectos proarrítmicos de la farmacoterapia contra SARS-CoV-2

Potential proarrhythmic effects of pharmacotherapy against SARS-CoV-2
Argelia Medeiros‑Domingo, Omar F Carrasco, Ana Berni‑Betancourt
s205 Estudios de imagen cardiaca en la pandemia COVID-19

Cardiac imaging studies in the COVID-19 pandemic
Patricia Pérez‑Soriano, Magali Herrera‑Gomar, José J Lozoya‑del Rosal,
Armando I Fajardo‑Juárez, Sergio G Olmos‑Temois
Cardiovasc Metab Sci 2020; 31 (supl 3) www.medigraphic.com/cms

s164 Contenido / Contents
s209 Protocolos de atención de pacientes y medidas de seguridad personal de los profesionales

de la salud en salas de cateterismo cardiaco durante el brote de COVID-19
Patient care protocols and personal safety measures of health professionals in
cardiac catheterization departments during the COVID-19 outbreak
Guering Eid-Lidt, Jorge Cortés-Lawrenz, Julio López-Cuellar, José L Leiva-Pons,
Marco A Alcocer-Gamba, Julio I Farjat-Pasos, Juan A García-Alcántara
s217 La educación médica durante la contingencia sanitaria

por COVID-19: lecciones para el futuro
Medical Education during the health contingency by COVID-19: lessons for the future
Carlos R Sierra-Fernández, Mauricio López-Meneses,
Francisco Azar-Manzur, Sergio Trevethan-Cravioto
s222 Protocolo para la prevención de arritmias ventriculares debido

al tratamiento en pacientes con COVID-19
Protocol for the prevention of ventricular arrhythmias due to treatment in COVID-19 patients
Ángel Cueva-Parra, Diego Neach-De la Vega, William Ortiz-Solís, José Fernández-Domenech,
Selene Lara-Aguilera, Sandra Chi-Pool, Guillermo Muñoz-Benavides,
Gabriela Bustillos-García, Manlio Márquez-Murillo, Jorge Gómez-Flores,
Moisés Levinstein-Jacinto, Celso Mendoza-G, Santiago Nava-Townsend
s229 Impacto de la contingencia sanitaria por COVID-19 en las

estrategias de reperfusión del síndrome coronario agudo
Impact of COVID-19 on reperfusion strategies for acute coronary syndromes
Gabriela Torres-Escobar, Héctor González-Pacheco, José Luis Briseño-De la Cruz,
Alexandra Arias-Mendoza, Diego Araiza-Garaygordobil
s235 Infección por coronavirus en pacientes con diabetes

Coronavirus infection in patients with diabetes
Margarita Torres-Tamayo, Nacú A Caracas-Portillo, Berenice Peña-Aparicio,
Juan G Juárez-Rojas, Aida X Medina-Urrutia, María del R Martínez-Alvarado
s247 Recomendaciones para la atención de pacientes con diabetes mellitus con

factores de riesgo o enfermedad cardiovascular establecida y SARS-CoV-2
Recommendations for the care of patients with diabetes mellitus with risk
factors or established cardiovascular disease and SARS-CoV-2
Pedro Gutiérrez-Fajardo, Marco A Alcocer-Gamba, Alejandro Sosa-Caballero,
Alfredo Cabrera-Rayo, Raquel N Faradji-Hazán, Francisco G Padilla-Padilla,
Juan C Garnica-Cuellar, Leticia M Hernández-Arispe, Fernando A Reyes-Cianeros,
Andrés León-Suárez, José de-Jesús-Rivera, Leonardo Mancillas-Adame, Manuel Gaxiola-Macías,
Eduardo Márquez-Rodríguez, Emma Miranda-Malpica, Valentín Sánchez-Pedraza,
Daniel S Lara-Martínez, Antonio Segovia-Palomo, Ángeles Nava-Hernández, Romina Rivera-Reyes
s255 Anotaciones breves sobre el síndrome de liberación de citocinas y el

bloqueo terapéutico de la interleucina-6 en SARS-CoV-2/COVID-19
Brief annotations on cytokine release syndrome and interleukin-6
therapeutic blockage in SARS-CoV-2/COVID-19
Luis M Amezcua-Guerra
s259 Telemedicina como instrumento de consulta cardiológica durante la pandemia COVID-19

Telemedicine as an instrument for cardiological consultation during the COVID-19 pandemic
Francisco J Roldán-Gómez, Antonio Jordán-Ríos, Amada Álvarez-Sangabriel,
Carlos Guízar-Sánchez, Leopoldo Pérez-De Isla, Luis A Lasses-Ojeda,
David U Domínguez-Rivera, Ramiro P Correa-Carrera, Jorge E Cossío-Aranda

Contenido / Contents s165
s265 Enfermería ante el COVID-19, un punto clave para la

prevención, control y mitigación de la pandemia
Nursing before COVID-19, a key point for the prevention, control and mitigation of the pandemic
Julio C Cadena-Estrada, Sandra S Olvera-Arreola, Liliana López-Flores, Elvia Pérez-Hernández,
Gabriela Lira-Rodríguez, Noé Sánchez-Cisneros, Martha M Quintero-Barrios
s271 Extractos de los documentos de posicionamientos y recomendaciones

mexicanas en enfermedades cardiovasculares y COVID-19
Excerpts from the documents of Mexican positions and recommendations
in cardiovascular diseases and COVID-19
Pedro Gutiérrez‑Fajardo,1 Marco A Alcocer‑Gamba,2 Alfredo Cabrera‑Rayo,3 Alejandro Sosa‑Caballero,4
Yigal Piña‑Reyna,5 José A Merino‑Rajme,6 José A Heredia‑Delgado,7 Jaime E Cruz‑Alvarado,8
Jaime Galindo‑Uribe,9 Ulises Rogel‑Martínez,10 Jesús A González‑Hermosillo,1 Nydia Ávila‑Vanzzini,12
Jesús A Sánchez‑Carranza,13 Jorge H Jiménez‑Orozco,14 Guillermo Sahagún‑Sánchez,15
Guillermo Fanghänel‑Salmón,16 Rosenberg Albores‑Figueroa,17 Raúl Carrillo‑Esper,18
Gustavo Reyes‑Terán,19 Jorge E Cossio‑Aranda,2 Gabriela Borrayo‑Sánchez,1 Manuel Odín‑De los Ríos,2
Ana C Berni‑Betancourt,2 Jorge Cortés‑Lawrenz,2,5 José L Leiva‑Pons,2,5 Patricio H Ortiz‑Fernández,5
Julio López‑Cuellar,2,5 Diego Araiza‑Garaygordobil,2 Alejandra Madrid‑Miller,1 Guillermo Saturno‑Chiu,1
Octavio Beltrán‑Nevárez,1 José M Enciso‑Muñoz,16 Andrés García‑Rincón,5 Patricia Pérez‑Soriano,2
Magali Herrera‑Gomar,2 José J Lozoya del Rosal,2 Armando I Fajardo‑Juárez,2 Sergio G Olmos‑Temois,2
Humberto Rodríguez‑Reyes,1,2 Fernando Ortiz‑Galván,1,2 Manlio F Márquez‑Murillo,2
Manuel de J Celaya‑Cota,2 José A Cigarroa‑López,1,2 José A Magaña‑Serrano,1,2
Amada Álvarez‑Sangabriel,2 Vicente Ruíz‑Ruíz,2 Adolfo Chávez‑Mendoza,1,2 Arturo Méndez‑Ortíz,2
Salvador León‑González,2 Carlos Guízar‑Sánchez,2 Raúl Izaguirre‑Ávila,18 Flavio A Grimaldo‑Gómez,18
Andrés Preciado‑Anaya,1,2 Edith Ruiz‑Gastélum,1 Carlos L Fernández‑Barros,1 Antonio Gordillo,1
Jesús Alonso‑Sánchez,1 Norma Cerón‑Enríquez,2 Juan P Núñez‑Urquiza,2 Jesús Silva‑Torres,2
Nancy Pacheco‑Beltrán,2 Marianna A García‑Saldivia,2 Juan C Pérez‑Gámez,2
Carlos Lezama‑Urtecho,7 Carlos López‑Uribe,7 Gerardo E López‑Mora,1 Romina Rivera‑Reyes2
s285 Treatment of adult, child and newborn cardiac arrest victims with COVID-19.
Recommendations from the Interamerican Society of Cardiology /
Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), National Association of Cardiologists of
Mexico / Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM) and
Mexican Society of Cardiology / Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC)
Tratamiento del paro cardiaco en adultos, niños y neonatos con COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), Asociación Nacional
de Cardiólogos de México (ANCAM) y Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC)
Humberto Rodríguez-Reyes,1 Fernando Ortiz-Galván,2 Martín Ibarrola,3 Manuel Celaya-Cota,4
Sergio Dubner,5 Enrique Asensio-Lafuente,6 Elaine Núñez Ayala,7 Pablo Mendoza-Novoa,8
Mayela Muñoz-Gutiérrez,9 Georgia Sarquella-Brugada,10 Iván Mendoza,1 Manlio F Márquez12

Cardiovascular and
Metabolic Science Editorial
Vol. 31 supl. 3
La comunidad cardiológica ante

la pandemia de COVID-19
The cardiology community in the face of the COVID-19 pandemic
Eduardo Meaney*
E ste suplemento especial de nuestra revista

Cardiovascular and Metabolic Science,
Órgano Oficial de la Asociación Nacional de
de la humanidad. Algunas como la viruela
que trajeron los conquistadores españoles, la
cual mató a millones de indígenas y facilitó
Cardiólogos de México (ANCAM) y de las la casi supresión de las culturas originales;
numerosas sociedades y asociaciones afines sus consecuencias sociopolíticas todavía las
que componen una especie de fraternidad, estamos padeciendo.
ofrece una serie de artículos y revisiones sobre Esta pandemia de COVID-19 no es más
importantes temas cardiometabólicos relacio- letal que las epidemias que en otros tiempos
nados con la funesta pandemia de COVID-19, asolaron a la comunidad humana, pero acon-
causada por el virus SARS-COVID-2, que ha tece en un mundo, valga decir, «globalizado»,
causado estragos sanitarios y económicos en donde la movilidad de personas y mercancías
todo el mundo. es inconmensurablemente mayor que en la
Las directivas de la ANCAM y de la Socie- época de Gengis Khan. Por ello, es imposible
dad Mexicana de Cardiología (SMC) llegaron al contener la propagación de la enfermedad
acuerdo de que estos materiales fueran publi- aislando por tiempos prolongados no sólo
cados en las revistas de ambos agrupamientos, a individuos o familias, sino a comarcas o
dada la importancia de llevar conceptos claros, naciones enteras. Por ello, a las valiosas vi-
basados en hechos científicos y en la evidencia das humanas perdidas, se suma la catástrofe
clínica disponible, no sólo a los cardiólogos, económica que ya está flagelando a todo el
sino al resto de la comunidad médico-científica mundo y cuyas consecuencias todavía no son
del país. Por ello, aunque nuestra revista desde del todo calculables.
hace algunos años está escrita exclusivamente La epidemia nos ha enseñado que hay
en idioma inglés, dado que estos mensajes medidas médico-preventivas realmente úti-
deben tener la más amplia difusión posible les, que desafortunadamente no siempre son
en el ámbito nacional y latinoamericano, es acatadas por todos, por ignorancia, necedad
que el presente suplemento está publicado en o tozudez. Dicen que la primera víctima en
lengua española, excepto uno de los artículos una guerra es la verdad. Extendiendo este
que forman el fascículo. concepto al campo de la epidemiología y la
La sociedad humana se ha enfrentado a prevención, una de las primeras víctimas de la
enfermedades epidémicas desde su arribo lucha para contener la epidemia es la verdad
a la faz del planeta. Algunas fueron parti- sanitaria. En diversos medios, pero en especial
cularmente letales, como las de la peste en en las famosas «redes sociales» se propagan,
tiempos del emperador Justiniano (a la mitad junto a datos interesantes y verídicos, una sarta
del primer milenio de nuestra era) y la más de necedades, medias verdades, falsedades
grave aún, en el siglo XIV, que mató a uno histéricas y catastrofistas y bulos («paparru-
de cada tres europeos de entonces. Estas chas» o fake news) que desorientan no sólo a
catástrofes dejan siempre terribles cicatrices los legos, sino a muchos médicos. Por ello es
* Editor en Jefe. y miedos ancestrales en la memoria colectiva importante difundir la verdad científica a toda
Cardiovasc Metab Sci 2020; 31 (supl 3): s166-s167 www.medigraphic.com/cms

Meaney E. La comunidad cardiológica ante la pandemia de COVID-19 s167
la comunidad médica. Muchos de nuestros ayudarán en buena medida a que venzamos

colegas, junto a enfermeras, enfermeros y a la enfermedad.
personal de laboratorio y apoyo están en la pri-
mera línea del combate contra el COVID-19, ¡Muchas gracias!
exponiendo heroicamente la vida para ayudar
a las víctimas de esta enfermedad. Pero todos, Correspondencia:
desde nuestro propio lugar y competencia, po- Eduardo Meaney, MD, PhD
demos ayudar a derrotar a la epidemia. Luchar Laboratorio de Investigación
por la verdad científica en estos tiempos de Integral Cardiometabólica
crisis e histeria colectiva proporciona una gran Sección de Estudios de Postgrado
e Investigación.
ayuda al esfuerzo común contra la pandemia. Escuela Superior de Medicina,
Por esto, hay que agradecer la labor de los au- Instituto Politécnico Nacional.
tores de estos trabajos que, indudablemente, E-mail: [email protected]

Cardiovascular and
Metabolic Science Editorial
Vol. 31 supl. 3
La práctica de la cardiología ante la

pandemia por COVID-19. Recomendaciones
de la comunidad cardiológica mexicana
Practice of Cardiology during COVID-19 pandemic.
Recommendations of the Mexican Cardiology Community
Carlos R Sierra‑Fernández,* Marco A Alcocer‑Gamba,‡ Alfonso Buendía‑Hernández§
E n diciembre de 2019, los servicios de

salud de la Ciudad de Wuhan en China
comenzaron a percatarse de un aumento,
narla pandemia el 11 de marzo de 2020. La
dispersión ha alcanzado todas las regiones del
mundo, y los casos confirmados superan en
fuera de lo habitual, en la incidencia de este momento los tres millones.2
cuadros infecciosos respiratorios graves. Se Nunca en tan poco tiempo se había sa-
trataba de una serie de casos de neumonía bido tanto acerca de una enfermedad como
de focos múltiples, de progresión rápida y actualmente sabemos del COVID-19. Los
pronóstico desfavorable. Los sistemas de grupos científicos más destacados a nivel
vigilancia epidemiológica local, que han sido mundial han hecho una pausa en sus líneas
particularmente activos desde la epidemia de de investigación, para concentrar esfuerzos en
SARS en 2002, trabajaron de manera ardua en torno a esta pandemia.
analizar los casos y establecer las características Así mismo, lo han hecho los investigadores
del brote. En poco menos de un mes se había clínicos y los centros sanitarios académicos,
identificado que dicho cuadro clínico corres- quienes han aportado gran cantidad de repor-
ponde a una infección viral, cuyo agente es tes, recomendaciones, observaciones y datos
un nuevo miembro de la familia coronaviridae, sobre el curso de la enfermedad.
específicamente un tipo de betacoronavirus, En este mar de datos e información, es
cuya semejanza genotípica con SARS es muy crucial que las agrupaciones científicas se den
alta; de hecho, es idéntico a formas virales a la tarea de clasificar, organizar, ponderar y
causantes de enfermedad en murciélagos, lo resumir la evidencia disponible, para emitir
que apoya la transmisión zoonótica de un vi- recomendaciones prácticas para el clínico en la
* Director de Enseñanza rus que, por evolución filogenética, adquirió la primera línea de contacto con la enfermedad.
del Instituto Nacional habilidad de infectar al humano y transmitirse Hoy más que nunca es necesario mante-
de Cardiología de una persona a otra a través de gotas.1 ner el rigor científico, distinguir la evidencia
«Ignacio Chávez».
‡ Presidente de la Para inicios de 2020, los científicos chinos de la anécdota, la hipótesis del dato objetivo
Sociedad Mexicana habían secuenciado la totalidad del genoma y la experiencia individual del compor-
de Cardiología. viral, nombrándole en un inicio novel corona- tamiento universal.
§ Editor en Jefe. Comité
virus 2019 (2019 nCoV). Después, se presentó En este sentido, Cardiovascular and Me-
Editorial de Archivos de
Cardiología de México.
a la comunidad científica internacional como tabolic Science, en conjunto con la Socie-
SARS CoV-2, virus causante de la enfermedad dad Mexicana de Cardiología y el Instituto
Ciudad de México. COVID-19. La rápida dispersión del germen Nacional de Cardiología hemos invitado a
por otras regiones de Asia, Europa y norte de un grupo multidisciplinario de expertos en
Recibido:
20/04/2020
América, que causaba un elevado número de cardiología y áreas afines para que, en función
Aceptado: casos graves y contagios totales, motivó a la de la evidencia disponible hasta el momento,
27/04/2020 Organización Mundial de la Salud a denomi- se emitan comunicaciones científicas breves

Sierra‑Fernández CR et al. La práctica de la cardiología ante la pandemia por COVID-19 s169
que den luz y certidumbre al profesional de para orientar al clínico que está en la primera
la medicina cardiovascular. El suplemento línea de combate; que reciba de este texto
extraordinario de nuestra revista toca aspectos los elementos necesarios para su desempeño
relevantes de la enfermedad COVID-19 y la profesional y que las futuras generaciones
cardiología desde un enfoque plural, abierto, encuentren en este ejemplo de cooperación
multidisciplinario y plurigeneracional. En científica abierta y transversal, la inspiración
este suplemento se incluye el documento de para construir una sociedad de conocimiento
postura que encabezan la Sociedad Mexicana libre y colaborativa.
de Cardiología y la Asociación Nacional de
Cardiólogos de México sobre las recomenda- REFERENCIAS
ciones para la práctica clínica en cardiología
relacionado con la pandemia COVID-19. 1. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Med M et al.
Texto fundamental de consulta y referencia Early transmission dynamics in Wuhan, China of novel
para la toma de decisiones informadas en el coronavirus-infected pneumonia. N Eng J Med. 2020;
382 (13): 1199-1207.
contexto clínico, con evidencia científica y 2. Omer SB, Malani P, Del Rio C. The COVID-19
recomendaciones prácticas, donde se aplican Pandemic in the US: a clinical update [published
y adaptan los escenarios a la realidad nacional. online ahead of print, 2020 Apr 6]. JAMA. 2020. doi:
Esta pandemia es el reto profesional más 10.1001/jama.2020.5788.
importante para los médicos de esta genera-
ción; los elementos para enfrentarlo son el Correspondencia:
conocimiento, la práctica basada en evidencias, Carlos R Sierra-Fernández
la empatía y el humanismo. Sirva este esfuerzo E-mail: [email protected]

Cardiovascular and
Metabolic Science Artículo especial
Vol. 31 supl. 3
La pandemia de coronavirus
SARS‑CoV-2 (COVID‑19): situación actual
e implicaciones para México
The SARS-CoV-2 (COVID-19) coronavirus pandemic:
current situation and implications for Mexico
Xavier Escudero,* Jeannette Guarner,‡ Arturo Galindo‑Fraga,§

Mara Escudero‑Salamanca,|| Marco A Alcocer‑Gamba,¶ Carlos Del‑Río**
Palabras clave:
Coronavirus, RESUMEN ABSTRACT
COVID-19,
SARS‑CoV‑2, La pandemia del Coronavirus (COVID-19) es una de las más The Coronavirus pandemic (COVID-19) is one of the
pandemia, México. devastadoras de este siglo. Originada en China en diciembre most devastating in this century. It originated in China in
de 2019 y causada por el virus SARS-CoV-2, en menos December 2019 caused by the SARS-CoV-2 virus, and in
Keywords: de un mes ya había sido catalogada como «Emergencia de less than a month it had been classified as an «International
Coronavirus, Salud Pública de Alcance Internacional». A la fecha hay Public Health Emergency». To date there are nearly 3 million
COVID‑19, cerca de tres millones de personas con infección confirmada people infected and more than 250,000 deaths caused by
SARS‑CoV‑19, y ha provocado más de 250,000 fallecimientos en el mundo. the disease worldwide. Initially it affects the respiratory tract
pandemic, Mexico. Inicialmente afecta las vías respiratorias con neumonías with atypical pneumonia and in severe cases it produces
atípicas y en casos graves provoca inflamación sistémica systemic inflammation with cytokine storm that can cause
con liberación de citoquinas que pueden provocar un rápido rapid deterioration with circulatory and respiratory failure,
deterioro, insuficiencia circulatoria, respiratoria y alteraciones coagulopathy and a lethality rate of approximately 7%. In
de coagulación con una letalidad cercana a 7%. En México, el Mexico, the first case was detected in February 2020, and
primer caso se detectó en febrero de 2020, y a la fecha de esta to date there are 26,616 confirmed cases and 2,961 deaths
publicación se cuenta con 29,616 casos confirmados y 2,961 throughout the country. The low number of diagnostic tests
fallecimientos en toda la extensión del país. La baja tasa de conducted in our country clearly underestimates the real
muestreo diagnóstico en nuestro país claramente subestima incidence and impact of the disease. The most affected
* Servicio de la incidencia e impacto de esta enfermedad. Los grupos más groups are those with risk factors such as age over 60,
Cardiología. afectados son aquéllos con factores de riesgo como lo son presence of hypertension, diabetes or cardiovascular
Hospital Médica Sur. la edad mayor a 60 años, hipertensión, diabetes o historia disease. Of the confirmed cases, 15% are healthcare workers.
American College of de enfermedad cardiovascular. De los casos confirmados, There is no specific treatment or vaccine yet, so it is important
Cardiology Capítulo
15% son trabajadores del sector salud. No existe hasta ahora to have hygiene, social isolation and personal protection
México. Ciudad de
un tratamiento específico o vacuna, de tal manera que es measures. Health, social and economic consequences could
México, México.
‡ Departamento de importante contar con las medidas de higiene, aislamiento have great impact in the near future.
Patología, Escuela social y protección personal. Las consecuencias en salud,
de Medicina, sociales y económicas podrían ser de gran impacto en los
Universidad de Emory. tiempos por venir.
Atlanta, EUA.
§ Subdirección de
Epidemiología
Hospitalaria y Control
de Calidad de la
Cuando queda establecida la permanencia (epidemia) de una
Atención Médica, enfermedad concreta, está claro que la forma de vida es su causa
Instituto Nacional de y que el aire que respiramos es el culpable.
Ciencias Médicas y
Nutrición « Salvador Hipócrates de Cos (460-370 a. C.)
Zubirán». Ciudad de
México, México. De Natura Hominis

Escudero X et al. SARS-CoV-2: situación actual e implicaciones para México s171
D
|| Departamento de esde su origen, el hombre ha sido víctima atípica grave», la mayoría de ellos relacionados
Cardiología Nuclear,
de graves infecciones y pandemias que a con el mercado de comida de mariscos y ani-
Instituto Nacional de
Cardiología «Ignacio través de los tiempos han sido una de las prin- males exóticos en la ciudad de Wuhan, en la
Chávez», Facultad cipales causas de muerte. Las más devastadoras provincia de Hubei en China.6 Este fue el inicio
Mexicana de Medicina son siempre aquéllas que surgen en «brotes» de lo que ahora es una de las pandemias más
de la Universidad
provocados por nuevos microorganismos que devastadoras de los últimos tiempos.
La Salle. Ciudad de
México, México. afectan a un amplio segmento de la población.
¶ Jefatura de Desde la plaga de Justiniano en el siglo VI d. C., EL SARS-COV-2 Y LA PANDEMIA COVID-19
Cardiología o la «peste negra» en el siglo XIV, hasta la pande-
Intervencionista,
mia del virus de la inmunodeficiencia humana El agente causal
Instituto del Corazón
de Querétaro, Facultad (VIH) en el siglo XX, las epidemias han provoca-
de Medicina de la do la muerte de cientos de millones de personas. El virus es conocido como SARS-CoV-2, un
Universidad Autónoma La gran pandemia en tiempos recientes fue la de nuevo betacoronavirus de la familia de los
de Querétaro.
la «influenza española» en 1918, que infectó a Coronaviridae, llamado así por su cápsula lipo-
Ciudad de Querétaro,
Querétaro, México. 500 millones de habitantes con 50 millones de proteica de forma esférica rodeada de múltiples
** Departamento de muertes.1 Aún vivimos el impacto del VIH/SIDA espículas (glicoproteínas-S) que le dan aspecto
Medicina, División que ha infectado a más de 72 millones de seres de corona. El material genético en su interior es
de Enfermedades
humanos y causado 32 millones de muertes des- una sola cadena de ácido ribonucleico (ARN)
Infecciosas. Escuela
de Medicina, de el inicio de la pandemia.2 En 2003, en China, de sentido positivo. La proximidad genética con
Universidad de Emory. apareció un nuevo coronavirus y se inició la dos coronavirus presentes en los murciélagos
Atlanta, EUA. epidemia del SARS (síndrome respiratorio agudo hace altamente probable que ese sea su origen,
grave) provocada por el coronavirus SARS-CoV con la posible participación de uno o varios
Recibido:
24/04/2020 que afectó alrededor de 8,000 personas y causó hospederos intermediarios.7,8 El virus ingresa
Aceptado: más de 700 fallecimientos. En 2009, la llamada usualmente por vía respiratoria (aun cuando
29/04/2020 «gripe porcina» causada por un nuevo virus de lo puede hacer a través de las mucosas como
la influenza A (H1N1) causó la muerte de cerca la conjuntiva) y se fija mediante las espículas a
de 500,000 personas, y en 2012 la epidemia su receptor: la proteína de membrana enzima
de MERS (síndrome respiratorio del Oriente convertidora de angiotensina tipo 2 (ECA-2) de
Medio) fue producto de un nuevo coronavirus las células del epitelio y alveolares tipo II. Una
(MERS-CoV) con 2,500 casos reportados. Con vez interiorizado, el ARN es liberado para su
los brotes de ébola en África, en particular el transcripción y replicación.
que ocurrió en 2013-2014 en Sierra Leona,
Nueva Guinea y Liberia, las fiebres hemorrágicas La enfermedad
fueron temidas en el resto del mundo, ya que
hubo pacientes con la enfermedad en Europa La OMS, llamó a esta enfermedad «CO-
y Estados Unidos.3 La vigilancia epidemiológica VID-19» (COronaVIrus Disease 2019) el 11 de
y el haber podido contener los casos logró que febrero de 2020 por el tipo de virus y el año
no se expandiera la enfermedad. En 2015-2016, de aparición. Esta infección es principalmente
el virus Zika tuvo consecuencias devastadoras transmitida de humano a humano por con-
en América del Sur debido a sus efectos en el tacto mediante gotas de Flügge (secreciones
sistema nervioso central, con malformaciones respiratorias > 5 µ) y en ocasiones también
congénitas importantes y fue considerada por por aerosoles. A pesar de ser un virus envuelto,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo que lo hace relativamente inestable, puede
«emergencia de salud pública con alcance in- permanecer en superficies de plástico o metal
ternacional», y en años subsecuentes disminuyó de 24 hasta 72 horas. Su índice de contagio
su transmisión.4,5 es alto (R0 = número de reproducibilidad hasta
Una nueva pandemia de origen viral era 5), lo que hace que una persona infectada
temida y esperada a nivel mundial desde hace pueda contagiar de dos a cinco personas, con
varios años. Y así ocurrió: el 31 de diciembre de lo cual se explica su crecimiento exponencial.9
2019, el Ministerio de Salud de China informó El periodo de incubación es de uno a 14 días
a la OMS sobre 41 pacientes con «neumonía con una media de cinco a seis días.

s172 Escudero X et al. SARS-CoV-2: situación actual e implicaciones para México
La información sobre características clínicas parche, zonas de consolidación o derrame

generales reportadas varían de acuerdo con pleural.11 El diagnóstico se confirma con la
las series y se basan fundamentalmente en los prueba de RT-PCR (reacción en cadena de
casos de pacientes hospitalizados.6,10-14 En la polimerasa por transcriptasa reversa en tiem-
serie de China, la edad promedio fue de 47 po real) de muestra por hisopado directo de
años, en comparación con los datos de España mucosa nasofaríngea, secreciones o aspirado
donde fue de 58 o en Italia con promedio de bronquial. El pronóstico y la letalidad son
64 años.12,13 Hay una ligera predominancia del muy variables. En el registro del Centro de
género masculino (51-59%) en las diferentes Control y Prevención de Enfermedades de
series. Los signos y síntomas más frecuentes China de pacientes hospitalizados, la mayoría
fueron: fiebre (> 90%), tos seca (70%) y difi- (81%) fueron reportados con afección leve,
cultad respiratoria (37%). Hubo presentación 14% con afección severa y 5% con afección
variable de otros síntomas como fatiga/astenia crítica. La mortalidad general fue de 2.3%
(38-69%), mialgias, cefalea, congestión conjun- que se incrementó a 8% en pacientes mayores
tival o diarrea en pocos casos.8,11 La presencia de 80 años, 10% en aquéllos con enfermedad
de comorbilidades también fue variable en los cardiovascular y 49% de mortalidad en los
diferentes reportes, con presencia de diabetes pacientes en estado crítico.14
de 13 a 32%, hipertensión arterial de 18 a 49%
y presencia de enfermedad cardiovascular de La pandemia mundial
4 hasta 42%. Esta gran variación se debe al
número de pacientes estudiados, las diferencias Desde los primeros casos reportados en Wuhan,
en la edad de la población afectada y el estado China, la expansión local y finalmente mundial
de gravedad en el momento de la inclusión en llegó rápidamente a niveles alarmantes. Para
cada serie11,13,14 (Tabla 1). el 11 de enero de 2020 ya había cobrado la
En cuanto a los estudios de laboratorio, primera víctima mortal y un mes después, el
fue frecuente la presencia de linfocitopenia 11 de febrero, el Centro de Control y Preven-
(80%) y trombocitopenia (36%). La elevación ción de Enfermedades de China tenía 72,314
del dímero-D presente en 46% de los pa- casos reportados.14 El 30 de enero de 2020, la
cientes hospitalizados y la elevación de la OMS declaró al COVID-19 como «emergencia
troponina son marcadores de mal pronóstico. de salud pública de alcance internacional», y
Los hallazgos radiográficos o tomográficos el 11 de marzo con 37,364 casos reportados
son frecuentes (84%) y consisten en imágenes fuera de China, se catalogó oficialmente como
focales unilaterales o bilaterales en «vidrio «pandemia». Por primera vez en la historia se ha
deslustrado», infiltrados micronodulares en dado seguimiento a esta enfermedad en «tiem-
po real» a través de las diferentes plataformas
digitales, con estadísticas y datos detallados día
Tabla 1: Edad, género y comorbilidades en pacientes con a día y minuto a minuto. Al momento de esta
COVID-19 en varias series internacionales.11-14 publicación, en el mundo, se han reportado
más de cuatro millones de casos y 300,000
China España Italia* EUA* muertes en 214 países, lo que aporta una leta-
n = 1,099 n = 18,609 n = 1,043 n = 1,069 lidad global cercana a 7%.15 El comportamiento
de las curvas epidemiológicas de casos positivos
Edad (años) 47.0 58 64 54 y de mortalidad han sido muy variables en di-
Género masculino 58.0 51 59 58 ferentes regiones (Figura 1).22 Llama la atención
Diabetes 16.0 13 17 32 el marcado crecimiento e impacto en ciertos
Hipertensión 24.0 18 49 34 países como Italia, España y sobre todo en
Enfermedad cardiovascular 4.0 8 30 23 Estados Unidos de América, donde a la fecha
EPOC 3.5 11 4 21
hay alrededor de 1,400,000 casos confirmados
y más de 86,000 muertes. Esta gran diferencia
* Pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva.
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica. en la velocidad de crecimiento y magnitud
del impacto depende de múltiples variables

Casos
81,462
Nuevos casos
Figura 1:
4,248,389
Casos confirmados
Impacto mundial por la pandemia

de COVID-19. Número de casos
294,046
confirmados, nuevos y muertes
Muertes reportadas por país (actualizado
al 14 de mayo de 2020).15
como lo son la edad promedio en la población secreciones respiratorias, teniendo detección

afectada, prevalencia de factores de riesgo, as- de ácidos nucleicos hasta por 21 días.18 En la
pectos raciales, sociales y climáticos, pero sobre fase de convalecencia lo que se encuentra son
todo en los sistemas de salud de cada país y anticuerpos en suero anti-SARS-CoV-2. Estos
de las diversas estrategias para la aplicación de anticuerpos pueden ser IgM que generalmente
medidas de detección y prevención. Estamos aparecen después de la invasión a nasofaringe o
sin duda ante un fenómeno epidemiológico y IgG que se detectan después de la IgM. Algunos
de salud sin precedentes para este siglo y las han buscado también IgA anti SARS-CoV-2, ya
consecuencias sanitarias, sociales y económicas que al ser una enfermedad inicialmente de la
permanecerán por mucho tiempo. mucosa respiratoria, este tipo de respuesta es
pronunciada. Lo cierto es que la realización de
El uso de pruebas diagnósticas pruebas de detección es clave para conocer
la magnitud real de la pandemia y ayudar a
Durante la fase aguda de la infección el virus contener su expansión.
se puede encontrar utilizando pruebas que
detectan ácidos nucleicos en secreciones de la Evaluación del paciente
nasofaringe.16 Generalmente se amplifican dos
genes blancos (RdPR y E, en el llamado proto- Aproximadamente 80% de los casos son leves
colo Berlín, que es el que se corre en México)17 y por lo tanto no requieren de hospitalización
y se utiliza un gen humano para definir que la ni de alguna intervención terapéutica. En
prueba funcionó de manera adecuada. Lo que dichos pacientes se recomienda su manejo
es importante reconocer es que la presencia de en casa donde deben permanecer en aisla-
ácidos nucleicos no necesariamente indica que miento estricto por aproximadamente siete
el virus es viable. Para determinar la viabilidad días después del inicio de síntomas o 72
es imprescindible hacer cultivos virales, que horas luego de la resolución de la fiebre sin
en realidad sólo son realizados en laboratorios antipirético. Es importante recalcar que un
de referencia especializados en virología como porcentaje de pacientes que inicialmente
es el Centro de Control y Prevención de En- tienen síntomas menores pueden tener un
fermedades (CDC) en los Estados Unidos. La deterioro subsecuente en la primera semana,
duración del virus en la nasofaringe no es del por lo que aquéllos con factores de riesgo para
todo conocida en la actualidad y es posible que enfermedad severa requieren de vigilancia
dependa de varios factores relacionados con estrecha. En los pacientes con disnea que tie-
el huésped. En un estudio europeo se encon- nen hipoxemia y/o infiltrados pulmonares se
tró virus reproducible hasta por siete días en recomienda la hospitalización, lo que ocurre

en 20% de los pacientes positivos. La edad disminuye el contacto y, por lo tanto, la

y la presencia de comorbilidades, afección transmisión. Esta medida se debe aplicar en
cardiaca o alteraciones de coagulación son todos los niveles: individual, familiar o a nivel
marcadores de alto riesgo, y de los pacientes comunitario con la limitación en la asistencia
que llegan a requerir de apoyo de ventilación laboral, en transporte o mediante el cierre
mecánica el 80% de ellos fallece.8 de lugares de consumo y áreas públicas. La
ciudad de Wuhan, donde se inició la epide-
Perspectivas terapéuticas mia, fue aislada por el gobierno de tal forma
que hubiera distanciamiento entre la ciudad
Hoy en día no existe ningún medicamento en donde ocurrían los casos y las demás
que se haya aprobado para el tratamiento del ciudades de China. Este mismo método se
SARS-CoV-2. Varios fármacos y estrategias se ha replicado en algunas ciudades de Europa
han utilizado, pero no existe evidencia para y Estados Unidos.
recomendar ninguno de ellos fuera de un Finalmente, es de particular importancia
ensayo clínico. Entre los medicamentos que la protección del personal de salud en los hos-
han sido utilizados está la hidroxicloroquina/ pitales y centros de salud. En ellos se deben
cloroquina con o sin azitromicina y el lopinavir/ extremar las medidas de higiene y el correcto
ritonavir, hasta ahora sin claros beneficios y uso de equipos de protección personal en
con potenciales efectos secundarios.19,20 Hay zonas de valoración médica externa, pero
otros antivirales en investigación incluyendo sobre todo en las áreas de hospitalización o
el remdesivir, o inmunomoduladores como de terapia intensiva. Es estas áreas se debe
el tocilizumab. Otra modalidad terapéutica tener particular atención en las medidas de
que se ha utilizado es el plasma de pacientes prevención por contacto: uso de guantes y
convalecientes. En teoría, aquellas personas bata, y en el caso de este particular virus,
que han sobrevivido a la enfermedad tienen la protección ocular con caretas o goggles
anticuerpos anti-SARS-CoV-2 que pueden y ante gotas con el uso de máscara o careta
ayudar a tratar a otros enfermos. Al igual que quirúrgica. Cuando se realizan procedimien-
otras modalidades terapéuticas ésta tampoco tos que generan aerosoles (uso de equipos de
ha sido investigada en ensayos clínicos aleato- apoyo ventilatorio) existe la posibilidad de
rizados. Un punto importante de mencionar transmisión por vía aérea, por lo que se deben
es sobre el uso de inhibidores de la ECA y utilizar respiradores N95 o equivalentes. La
bloqueadores del receptor de angiotensina. frecuente higiene o lavado de manos es de
No existe indicación para su uso específico fundamental importancia, no sólo en el área
en COVID-19, pero si estos medicamentos clínica, también en el domicilio, así como la
están siendo utilizados para el manejo de limpieza de superficies, principalmente las
hipertensión o insuficiencia cardiaca, éstos no de toque frecuente.
deben ser suspendidos, ya que su uso no está
asociado a mayor propensión o gravedad de Cuestionamientos pendientes
la enfermedad y de hecho parecen disminuir
las complicaciones inflamatorias pulmonares Aún quedan muchas preguntas sin responder
y posiblemente la mortalidad. sobre esta nueva enfermedad.21 Persisten dudas
sobre el comportamiento epidemiológico en
Prevención diferentes entornos, así como sus formas de
contagio y medidas eficaces de prevención. La
En ausencia de una vacuna, las medidas de información sobre la detección de anticuerpos
higiene y el distanciamiento social son las en grandes poblaciones ayudará a establecer la
medidas de prevención más importantes para prevalencia de la enfermedad, pero ayudará
contener esta epidemia. El uso adecuado de también a establecer el grado y la permanencia
mascarillas, el lavado correcto y frecuente de la inmunidad ante la posibilidad de reinfec-
de manos, así como el uso de gel antiséptico ciones. A s i m i s m o , q ueda por aclarar cuál
son importantes. El distanciamiento social es la realidad sobre la interacción con diversos

medicamentos antihipertensivos, antiinflamato- confirmada (21% del total), con mayor afección
rios e hipoglicemiantes. Se evaluará la respuesta de médicos (47%) y enfermeras (35%) y 111
a nuevos tratamientos antivirales o inmunomo- fallecimientos en este sector. México es uno de
duladores y la eficacia de las vacunas. Aún no los países con menor número de pruebas diag-
tenemos claro cuál será el momento adecuado nósticas aplicadas a la población en el mundo,
de reducir el distanciamiento social o reiniciar las y se estima que, de acuerdo a varios modelos
actividades laborales y comerciales. En suma, se epidemiológicos, la cifra real de pacientes in-
deberán determinar las acciones internacionales fectados asciende a varios cientos de miles en
para evitar, en medida de lo posible, un brote el país y seguramente la cifra de muertes por
infeccioso similar en el futuro. COVID-19 es mayor. Se han reportado hasta
ahora 4,220 fallecimientos por esta causa, lo
COVID-19 EN MÉXICO que aporta una letalidad general de 10.5%
(Figura 2).22 Nos encontramos aún en una fase
Origen, evolución y estado actual de ascenso en la curva de la epidemia, en
cuanto a la incidencia en el número de casos
El primer caso detectado en nuestro país ocu- se espera llegue a su punto más alto a mediados
rrió el 27 de febrero de 2020 en el Instituto o finales de mayo, con un descenso esperado
Nacional de Enfermedades Respiratorias, en en julio de 2020.22
la Ciudad de México, en un paciente con an-
tecedente de haber viajado a Italia; el primer Factores de riesgo,
fallecimiento ocurrió el día 18 de marzo. El comorbilidades y mortalidad
24 de marzo, con 475 casos confirmados, se
decretó la Fase 2 de «contingencia sanitaria», El promedio de edad de los pacientes en
con medidas más estrictas de distanciamiento México es de tan sólo 45 años con predomi-
social, confinamiento y restricción laboral. La nancia (58%) del género masculino. De los
propagación de la enfermedad ha abarcado casos activos confirmados 39.8% ha tenido
hasta ahora a todos los estados de la República, que ser hospitalizado y 5% son reportados
con el mayor índice de casos en Ciudad de en estado crítico. La tendencia de hospitali-
México, Baja California y Sinaloa. De acuerdo zación y la mortalidad aumentan con la edad.
con los datos de la Secretaría de Salud, al 14 La letalidad de los casos confirmados en el
de mayo de 2020, se cuenta con 40,186 ca- mes de mayo de 2020 es de 6.6% en meno-
sos confirmados, 24,856 casos sospechosos y res de 60 años y hasta de 24% en mayores
9,378 casos activos. Se han reportado 8,544 de 60 años de edad. De los pacientes que
casos en trabajadores de la salud con infección fallecieron, el promedio de edad fue de 58
Número de casos positivos 50,000

1 a 50 (1 estado)
51 a 100 (0 estados)
101 a 250 (3 estados)
37,500
251 a 500 (8 estados)
501 a 1,000 (12 estados)
1,001 a 3,000 (6 estados)
> 3,000 (2 estados) 25,000
12,500
0
Cierre con corte a las 13 hrs, 13 de Mayo de 2020 17/3/2020 27/3/2020 7/4/2020 17/4/2020 27/4/2020 7/5/2020 11/5/2020
Fuente: Plataforma COVID-19, SINAVE, DGE, SSa.
Fuente: SSA(SPPS/DGE/DIE/InDRE/Informe técnico.COVID-19/México-13 de mayo 2020 (corte 13:00 hrs) Casos acumulados Defunciones
Figura 2. Mapa de número de casos confirmados por entidad federativa y gráfica de la evolución de casos confirmados y fallecimientos por
COVID-19 en México (actualizado al 14 de mayo de 2020).22

El mundo está viviendo una crisis sin pre-

Tabla 2: Número, características y estado clínico de los pacientes con cedente en este siglo. Saldremos adelante de
diagnóstico de COVID-19 en México (al 14 de mayo de 2020).22 esta fase, pero de ella aprenderemos mucho.
Vendrá el dolor de la enfermedad y de la pérdi-
Total de casos confirmados 40,186 da. Valoraremos el compromiso en la atención
Edad promedio (años) 46.0 médica a costa de un riesgo personal. Apare-
Género masculino (%) 58.2 cerán nuevos medicamentos y vacunas. No
Pacientes hospitalizados (%) 39.8 obstante, aprenderemos a cuidarnos mejor y a
Estado crítico (%) 5.0 cuidar de los demás. Revaloraremos la higiene y
Personal de la salud infectado (n) 8,544 la distancia. Aprenderemos nuevas tecnologías
Médicos (%) 47.0 de telecomunicación y apreciaremos la paz del
Enfermeras (%) 35.0 confinamiento y el valor del tiempo.
Otros (%) 18.0 Como nos recordó acertadamente John F
Total de pacientes confirmados fallecidos 4,220 Kennedy: «La palabra ‘crisis’ escrita en chino
Edad promedio (años) 58.0 está compuesta de dos caracteres. El prime-
Género masculino (%) 68.2 ro: Wei (危) representa riesgo, y el segundo:
Hipertensión (%) 42.5 Chi (机) oportunidad».
Diabetes (%) 39.0
Enfermedad cardiovascular (%) 6.3 REFERENCIAS
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hipertensión arterial, 39% diabetes mellitus, 2. Frank TD, Carter A, Jahagirdar D, Biehl MH, Douwes-
28.6% obesidad, 9.6% tabaquismo, 10.5% Schultz D, Larson SL et al. Global, regional and
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, national incidence, prevalence and mortality of HIV
7.2% insuficiencia renal crónica y 6.3% histo- 1980-2017 and forecast to 2030 for 195 countries
and territories: A systematic analysis for the burden
ria de enfermedad cardiovascular (Tabla 2). 22
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europa.eu. http://www.gob.mx/salud/documentos/coronavirus-
14. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and im- covid-19
portant lessons from the coronavirus disease 2019 23. Laurence Boone. OECD Interim Outlook. Corona-
(COVID-19) outbreak in China: summary of a report virus: The world economy at risk. March 02, 2020.
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15. World Health Organization. Coronavirus disease E-mail: [email protected]
(COVID-19) pandemic. [Accesado 14 de abril de
2020] Available in: https://www.who.int/emergen-
cies/diseases/novel-coronavirus-2019 RESPONSABILIDADES ÉTICAS
16. Babiker A, Myers CW, Hill CE, Guarner J. SARS-
CoV-2 testing. Am J Clin Pathol. 2020; 153 (6):
706-708. doi: 10.1093/ajcp/aqaa052.
Protección de personas y animales. Los
17. World Health Organization. Laboratory testing for autores declaran que para esta investigación
coronavirus disease 2019 (COVID-19) in suspected no se han realizado experimentos en seres
human cases. Interim guidance 2 March 2020. [Ac- humanos ni en animales.
cesado el 12 de abril de 2020] Available in: https:// Confidencialidad de los datos. Los auto-
apps.who.int/iris/handle/10665/331329
18. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M,
res declaran que han seguido los protocolos
Zange S, Müller MA et al. Virological assessment of de su centro de trabajo sobre la publicación
hospitalized patients with COVID-2019. Nature. de datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Uso de ultrasonido pulmonar para la detección

de neumonía intersticial en la COVID-19
Lung ultrasound for the identification of COVID-19 pneumonia
Rodrigo Gopar‑Nieto,* Mercedes Rivas‑Lasarte,‡ Alejandro Moya‑Álvarez,§

Edgar García‑Cruz,|| Daniel Manzur‑Sandoval,|| Alexandra Arias‑Mendoza,*
Daniel Sierra‑Lara Martínez,* Diego Araiza‑Garaygordobil*
Palabras clave:
COVID-19, neumonía RESUMEN ABSTRACT
intersticial, ultrasonido
pulmonar. La infección por SARS-CoV-2 tiene como manifestación The SARS-CoV-2 infection has as a clinical manifestation
clínica la enfermedad conocida como COVID-19. Si bien el the disease known as COVID-19. Although knowledge of
Keywords: conocimiento de la naturaleza de la enfermedad es dinámico, the nature of the disease is dynamic, with dozens of scientific
COVID-19, interstitial puesto que se publican cada día decenas de artículos científicos articles being published every day about new features of
pneumonia, pulmonary sobre nuevas características de COVID-19,1 la presentación COVID-19,1 the typical presentation is that of interstitial
ultrasound. típica es la de neumonía intersticial.2 A pesar de la gran cantidad pneumonia.2 Despite the large amount of information that
de información que se ha desarrollado en las últimas semanas, has been developed in recent weeks, it has been estimated
se ha estimado que esta enfermedad puede llegar a tener hasta that this disease can have up to 72% underdiagnosis,3 which
* Unidad Coronaria, 72% de infradiagnóstico,3 por lo que se requieren herramientas requires clinical tools that are simple, easily accessible, and
clínicas que sean simples, de fácil acceso, que incrementen la increase the detection of cases in a feasible way and that yield
Cardiología «Ignacio
Chávez», Secretaría
detección de casos de forma factible y que arrojen información information with prognostic value. Given this need, some
de Salud. Ciudad de con valor pronóstico. Ante esta necesidad, han surgido algunas proposals have emerged to be able to diagnose, monitor and
México, México. propuestas para poder realizar el diagnóstico, seguimiento respond to the treatment of patients with COVID-19, such
‡ Cardiology y respuesta al tratamiento de los pacientes con COVID-19, as pulmonary ultrasound (USP). It is worth mentioning that
Department, Montefiore tales como el ultrasonido pulmonar (USP). Cabe mencionar the USP has proven to be an efficient and easily reproducible
Hospital and Medical que el USP ha probado ser una técnica eficiente y de fácil technique for diagnosing heart failure and pleuro-pulmonary
Center, Albert Einstein reproducibilidad para diagnosticar insuficiencia cardiaca pathologies, especially in critically ill patients.4-7 Evidence of
College of Medicine- y patologías pleuropulmonares, sobre todo en pacientes the usefulness of USP in COVID-19 is still scarce, although
Yeshiva University. críticamente enfermos.4-7 La evidencia de la utilidad de USP preliminary, it seems to be a sensitive technique whose
Nueva York, EUA. en COVID-19 es aún escasa, aunque de forma preliminar parece findings have a high gold standard. In this brief review we
§ Servicio de
ser una técnica sensible cuyos hallazgos tienen un elevado will emphasize its technical aspects, the advantages and
Emergencias, Hospital
estándar de oro. En esta breve revisión haremos énfasis en sus disadvantages, and finally a proposal for the approach in
«Dr. Rafael Ángel
Calderón Guardia», aspectos técnicos, las ventajas y desventajas, y por último una this type of patient.
Caja Costarricense propuesta para el abordaje en este tipo de pacientes.
del Seguro Social
y World Interactive
Network Focused on
Critical Ultrasound. ASPECTOS TÉCNICOS son los de 3.5 a 5 mHz, ya que permiten
San José, Costa Rica. tener una buena definición de las estructuras
P
|| Terapia Intensiva
Postquirúrgica, ara obtener imágenes por este método se y alteraciones que se pueden encontrar.6 Por
Instituto Nacional de puede colocar el transductor de manera último, cabe mencionar que para este estudio
Cardiología «Ignacio perpendicular a la pared torácica, o bien si se pueden utilizar transductores lineales, sobre
Chávez», Secretaría
de Salud. Ciudad de se quiere obtener imágenes más nítidas de la todo para tener una adecuada definición de
México, México. pleura, se puede colocar de manera paralela la pleura y estructuras más superficiales, o
a las costillas. Es esencial seguir un orden de sectoriales, para poder visualizar estructuras
Recibido: o artefactos más profundos.
exploración estándar para la consistencia del
20/04/2020
Aceptado: reporte entre operadores (Figura 1). Los trans- De forma general, un pulmón sano está
27/04/2020 ductores más recomendados para este método compuesto en su mayor parte de aire. Cuando

Gopar-Nieto R et al. Utilidad del ultrasonido pulmonar en COVID-19 s179
los ultrasonidos penetran en éste, la mayor para la predicción de desenlaces, así como
parte de ellos son reflejados de nuevo hacia características que permitan el diagnóstico dife-
el transductor debido a la gran diferencia de rencial entre C
OVID-19 y otras enfermedades
densidad entre la pared pulmonar y la pleura y pulmonares agudas.
el parénquima aireado. Esto da lugar a un arte-
facto horizontal, las líneas A, que de forma indi- VENTAJAS Y DESVENTAJAS
recta indican que el pulmón no está ocupado.
Al contrario, a medida que baja el contenido Es una herramienta que puede utilizarse a
del aire en el pulmón y que es sustituido por la cabecera del paciente de manera rápida,
agua u otro componente biológico, aparece un evitando los desplazamientos de los pacien-
artefacto vertical en cola de cometa, las líneas tes necesarios para otras pruebas de imagen
B. Estas líneas B pueden llegar a ser coales- como la tomografía computarizada y, por lo
centes y dar una imagen de pulmón blanco. tanto, limitando la exposición del personal. En
Además, el USP nos permite visualizar áreas de este sentido, se ha propuesto que el uso del
neumotórax cuando se pierde el deslizamiento estetoscopio debe limitarse porque supone el
pleural, el derrame pleural y la consolidación contacto directo con el médico al colocarse
pulmonar o atelectasias.8 directamente sin protección.11,12
El USP, sobre todo en su versión inalámbrica
HALLAZGOS DEL ULTRASONIDO y portátil, puede cubrirse con una bolsa y de-
PULMONAR EN LA COVID-19 bido a su pequeño tamaño se puede esterilizar
por completo. Además, es una técnica segura
Si bien la literatura es escasa, los hallazgos para utilizar en grupos poblacionales espe-
reportados incluyen engrosamiento pleural, cíficos, como las embarazadas, en los cuales
pleura irregular, patrón de líneas B (Figura 1) los métodos de imagen que utilizan radiación
confluentes y en vidrio despulido, consoli- supondrían un riesgo.
dados basales y finalmente en algunos casos Las desventajas que tiene este método es
derrame pleural.7-10 que, como toda técnica ecográfica, puede
Sin embargo, aún se desconoce el punto tener variabilidad entre los usuarios, además
de corte de líneas B, o la confluencia de éstas de que requiere un entrenamiento, el cual por
la situación pandémica en la que vivimos no es
fácilmente reproducible hoy en día. Por otra
parte, se debe tener disponibilidad del equipo,
lo cual no siempre está presente.
PROPUESTA DE USO DE
ULTRASONIDO PULMONAR
Los expertos abogan por el uso de esta técnica

en diferentes contextos durante la pandemia
por SARS-CoV-2:
Figura 1: — En el diagnóstico en urgencias y el triaje

de los pacientes que pueden ser dados de
Ultrasonido pulmonar alta a domicilio.
que muestra — En el seguimiento en el paciente hospitaliza-
múltiples líneas B do como predictor de empeoramiento res-
confluentes y patrón piratorio y necesidad de manejo avanzado
en vidrio despulido de la vía aérea.
en un paciente con — En la monitorización de las terapias utiliza-
diagnóstico de das y como ayuda en el proceso de destete
neumonía intersticial. del ventilador en pacientes intubados.

s180 Gopar-Nieto R et al. Utilidad del ultrasonido pulmonar en COVID-19
Figura 2: CONCLUSIÓN
Ejemplo de un El USP es una herramienta fácilmente re-

protocolo de producible y que puede tener un papel muy
adquisición de seis importante en el diagnóstico y seguimiento de
sitios por hemitórax. los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2
La importancia en los lugares donde el equipo esté disponible
de seguir un y el personal tenga entrenamiento previo.
protocolo ordenado
es esencial. REFERENCIAS
1. Wu Y, Ho W, Huang Y, Jin DY, Li S, Liu SL et al. SARS-

CoV-2 is an appropriate name for the new coronavirus.
Lancet. 2020; 395 (10228): 949-950.
2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al.
— Como parámetro de evaluación para Clinical characteristics of coronavirus dis-ease 2019 in
un alta segura. China. N Engl J Med. 2020; 382: 1708-1720.
3. Tuite AR, Ng C, Rees E, Fisman D. Estimation of CO-
VID-19 outbreak size in Italy. Lancet Infect Dis. 2020;
Sin embargo, en la actualidad, la evidencia 20 (5): 537.
disponible es escasa y uno de los principales 4. Lichtenstein DA. The probe. In: Lichtenstein DA.
retos que se presentan es la estandarización Lung ultrasound in the critically ill. The BLUE Pro-
tocol. Heidelberg, Alemania: Springer; 2016. pp.
de la técnica para que los resultados de los 23-35.
diferentes grupos sean comparables. 5. Lichtenstein D, Méziére G. Relevance of lung ultra-
Ante esta situación, recientemente se creó sound in the diagnosis of acute respiratory failure: the
un sistema de puntuación para poder eva- BLUE protocol. Chest. 2008; 134: 117-125.
6. Gopar-Nieto R, Alanís-Estrada GP, Ronquillo-Ramírez
luar de manera objetiva la lesión pulmonar DE, Vargas-Estrada JL, Arias-Mendoza A, Rojas-Velasco
ocasionada por la COVID-19. Además, los G et al. El ultrasonido pulmonar en cardiología:
artefactos ultrasonográficos pueden utilizarse realidades y promesas. Arch Cardiol Mex. 2019; 89:
para medir los efectos del reclutamiento pul- 369-375.
7. Poggiali E, Dacrema A, Bastoni D, Tinelli V, Demi-
monar y para realizar pruebas con el fin de chele E, Mateo-Ramos P et al. Can Lung US help
efectuar el destete ventilatorio. La propuesta critical care clinicians in the early diagnosis of novel
de esta puntuación se basa en la revisión de coronavirus (COVID-19) pneumonia? Radiology.
seis áreas por hemitórax (12 zonas en total), 2020: 295 (3) E6.
8. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, Buonsenso D,
donde cada una de las zonas puede recibir Perrone T, Briganti DF et al. Is there a role for lung
una puntuación que va desde 0 hasta tres. La ultrasound during the COVID-19 pandemic? J Ultra-
definición de la puntuación se puede realizar sound Med. 2020. 10.1002/jum.15284. [Epub ahead
con esta escala: a) patrón normal (presencia of print]
9. Smith MJ, Hayward SA, Innes SM, Miller ASC. Point-
de líneas A y menos de tres líneas B), lo cual of-care lung ultrasound in patients with COVID-19
equivale a 0 puntos; b) más de tres líneas B, - a narrative review [published online ahead of print,
que equivale a un punto; c) líneas B coales- 2020 Apr 10]. Anaesthesia. 2020. doi: 10.1111/
centes con o sin consolidaciones pequeñas, anae.15082.
10. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, Inchingolo R,
lo cual equivale a dos puntos, y d) consoli- Smargiassi A, Demi L et al. How to perform lung
dación, que equivale a tres puntos (Figura 2). ultrasound in pregnant women with suspected CO-
Cabe recalcar que las puntuaciones de cada VID-19. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 55 (5):
uno de los 12 puntos se suman y al final se 593-598.
11. Kalafat E, Yaprak E, Cinar G, Varli B, Ozisik S, Uzun
puede obtener una puntuación que va desde C et al. Lung ultrasound and computed tomographic
0 hasta 36.7 Debido a la rápida evolución de findings in pregnant woman with COVID-19. Ultra-
la pandemia, este sistema de puntuación aún sound Obstet Gynecol. 2020; 55 (6): 835-837. doi:
no ha sido validado; sin embargo, su aplica- 10.1002/uog.22034.
12. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al.
ción posiblemente nos permitirá conocer de Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as com-
mejor manera la evolución de la enfermedad pared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020; 382
y también su progresión o regresión.12 (16): 1564-1567. doi: 10.1056/NEJMc2004973.

Gopar-Nieto R et al. Utilidad del ultrasonido pulmonar en COVID-19 s181
13. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 out- RESPONSABILIDADES ÉTICAS

break: less stethoscope, more ultrasound. Lancet
Respir Med. 2020; 8 (5): e27. doi: 10.1016/S2213-
2600(20)30120-X. Protección de personas y animales. Los
14. Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, Bonadia N, de autores declaran que para esta investigación
Gaetano Donati K, Franceschi F. Point-of-care lung no se han realizado experimentos en seres
ultrasound findings in novel coronavirus disease-19
humanos ni en animales.
pneumoniae: a case report and potential applica-
tions during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Confidencialidad de los datos. Los auto-
Pharmacol Sci. 2020; 24: 2776-2780. res declaran que han seguido los protocolos
de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Correspondencia: Derecho a la privacidad y consenti-
Diego Araiza-Garaygordobil miento informado. Los autores han obte-
Juan Badiano Núm. 1, nido el consentimiento informado de los
Col. Belisario Domínguez,
Sección XVI, Tlalpan, 14080,
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
Ciudad de México, México. Este documento obra en poder del autor de
E-mail: [email protected] correspondencia.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
COVID-19 y el sistema renina, angiotensina,

aldosterona. Una relación compleja
COVID-19 and the renin, angiotensin, aldosterone system. A complex relationship
Luis A Díaz-Barreiro,*,‡,§ Jorge Cossio-Aranda,‡,|| Juan Verdejo-Paris,‡,|| Manuel Odín-De los Ríos,‡
Palabras clave:
COVID-19, sistema Héctor Galván-Oseguera,§,¶ Humberto Álvarez-López,** Marco A Alcocer-Gamba*
renina angiotensina
aldosterona, enzima
de conversión de
RESUMEN ABSTRACT
angiotensina-2,
coronavirus, SARS- La pandemia por COVID-19 ha tenido muy importantes The COVID-19 pandemic has had major negative health,
CoV-2 2019. repercusiones negativas, sanitarias, psicológicas, sociales y psychological, social and economic repercussions for
económicas para las personas, las familias, las comunidades, individuals, families, communities, countries and for
Keywords: los países y para la humanidad en general. La interrelación humanity in general. The interrelation with age and
COVID-19, con la edad y la presencia de enfermedades crónicas no the presence of chronic non-communicable diseases
renin-angiotensin- trasmisibles (hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo) (hypertension, diabetes, obesity, smoking) seems to go
aldosterone system, parece ir más lejos que lo que explicaría la prevalencia y further than what would be explained by the prevalence
angiotensin conversion distribución de ambas. Los medicamentos que actúan sobre and distribution of both. The drugs that act on the renin-
enzyme type 2, el sistema renina-angiotensina-aldosterona son pilares básicos angiotensin-aldosterone system are in many cases the
coronavirus, SARS- en el manejo de estas enfermedades. Se sabe, de tiempo backbone for the management of these diseases, it has
CoV-2 2019. atrás, que estos fármacos aumentan en forma significativa la been known for a long time that these drugs significantly
expresión en el tejido pulmonar de receptores para la enzima increase the expression of receptors for angiotensin
* Instituto Mexicano de de conversión de angiotensina de tipo 2. Este hecho junto con conversion enzyme type 2 in the lung tissue. This fact,
Salud Cardiovascular, el conocimiento de que la vía de entrada del virus a la célula together with the knowledge that the route of entry of
Interamerican Society es precisamente el receptor de ECA-2, inició una hipótesis, the virus into the cell is precisely the ACE-2 receptor,
of Hypertension. basada en evidencia de muy baja calidad que rápidamente se initiated a hypothesis, based on very low-quality evidence,
Ciudad de México. generalizó en los medios de comunicación, la cual indica que which quickly became generalized in the media, that
‡ Sociedad Mexicana
el empleo de estos medicamentos podría ser negativo y que the use of these drugs could be negative and that they
de Cardiología.
deberían suspenderse. La respuesta de prácticamente todas las should be interrupted immediately. The response of
Ciudad de México.
§ Grupo de Expertos en sociedades científicas fue casi inmediata, con la indicación practically all Scientific Societies was almost immediate,
Hipertensión Arterial. precisa de que no debería suspenderse el tratamiento con with the precise indication that treatment with these
GRETHA México. estos fármacos, puesto que la evidencia de su utilidad está drugs should not be discontinued, since the evidence of
Ciudad de México. basada en una evidencia muy sólida y de gran calidad. Casi their usefulness is based on very solid and high-quality
|| Instituto Nacional simultáneamente también apareció la hipótesis, también basada evidence. Simultaneously, a different hypothesis also
de Cardiología en evidencia muy preliminar, de que estos medicamentos no appeared, also based on very preliminary evidence, that
«Ignacio Chávez». sólo resultan dañinos, sino que son benéficos; sin embargo, these drugs are not only harmful but also beneficial,
Ciudad de México. tampoco se aceptan todavía como agentes para la prevención however these medicaments are not yet accepted as
¶ Hospital de
o tratamiento de esta enfermedad o sus complicaciones. La agents for the prevention or treatment of this disease or
Cardiología, Centro presente revisión relata los conocimientos actuales sobre la its complications. This review reports current knowledge
Médico Nacional Siglo relación entre COVID-19 y SRAA. on the relationship between COVID-19 and SRAA.
XXI, Instituto Mexicano
del Seguro Social.
Ciudad de México.
** Centro Médico INTRODUCCIÓN El fenómeno ha impactado gravemente en
Puerta de Hierro
Andares. Zapopan, la economía de las familias y de los países,
Guadalajara, Jalisco.
Recibido:
L a pandemia global de la enfermedad por
infección del coronavirus SARS-CoV-2 2019
(COVID-19) ha tenido implicaciones negativas
esto ha profundizado de manera grave las
diferencias políticas preexistentes, y a la vez,
como sucede con todo fenómeno que afecte
22/04/2020
Aceptado: de magnitud sin precedentes para la salud al hombre, ha influido favorablemente en
30/04/2020 biológica, psicológica y social de las personas. el progreso de la ciencia. La secuenciación

Díaz-Barreiro LA et al. COVID-19 y el sistema renina, angiotensina, aldosterona s183
genética del virus, la búsqueda de una vacu- en Yahoo! se reportan además resultados de
na y de un tratamiento se han hecho a una cada uno de los términos por separado. En
velocidad nunca vista. Google Scholar se recogen los resultados de
Un aspecto interesante de las discusiones publicaciones de alto impacto, pero también
científicas es que ha resurgido el interés por el en lo que podríamos llamar la literatura gris:
conocimiento de los mecanismos de acción resúmenes, libros y artículos de fuentes de
viral y ha tomado importancia reciente el re- calidad como editoriales académicas, socie-
cordar que la penetración del virus al interior dades profesionales, publicaciones en línea
de la célula (especialmente del endotelio pul- preliminares o universidades.
monar, pero también renal, intestinal y de los La más extensa y completa revisión actual
vasos sanguíneos) se hace por el camino del sobre el tema es la realizada por Sparks MA y
receptor de la enzima de conversión de angio- colaboradores en el Blog NephJC,2 que registra
tensina tipo 2 (ECA-2)1 y esto ha dado lugar a solamente 11 estudios sobre la severidad de
discusiones sobre la pertinencia del empleo de COVID-19 y su mortalidad en pacientes hiper-
los medicamentos que actúan sobre el sistema tensos, nueve de ellos en Wuhan, China, uno
renina angiotensina aldosterona (SRAA) en en Italia y otro en Washington, USA. Reporta
condiciones de la pandemia actual. también cuatro estudios sobre desenlaces clí-
Es motivo de esta revisión destacar las bases nicos con el uso de ARB y ACE en pacientes
científicas de estas discusiones, en ocasiones con COVID-19 en bases de datos de ciudades
controversiales, así como relatar y analizar las chinas. Todos estos estudios comprenden
recomendaciones emitidas por diferentes gru- pocos casos y son retrospectivos. Asimismo,
pos y sociedades cardiológicas sobre el tema. registra la posición recomendada respecto a
la continuación o suspensión del tratamiento
MATERIAL Y MÉTODOS en pacientes, tomando medicamentos que ac-
túan en el SRAASRA de 13 sociedades científi-
Se realizó revisión de la literatura en PubMed cas de Cardiología, Hipertensión, Nefrología,
en el periodo comprendido entre el 1 de di- Diabetes, Insuficiencia Cardiaca, Medicina
ciembre de 2019 y el 14 de abril de 2020, con General y Pediatría, todas ellas publicadas en
la palabra COVID-19, combinada alternativa- marzo de 2020.
mente con ACE-2, ACE-Inhibitors, ARB y RAAS. Otro cambio importante en la vida científi-
Se utilizaron los buscadores Google y ca, provocado por la pandemia, es el hecho de
Yahoo! para recabar información referente a que las revistas médicas más prestigiadas han
los términos COVID-19 y RAAS, y en Scholar acelerado muy significativamente su tiempo
Google con los términos COVID-19 y antihy- de aceptación de trabajos, han hecho casi
pertensive treatment. universal la publicación inmediata en línea y
el acceso sin costo a los artículos.
RESULTADOS
DISCUSIÓN
En el periodo señalado se encontraron 120
publicaciones indexadas con la siguiente La interrelación entre la intervención terapéu-
distribución: con el término COVID-19 y tica sobre el SRAA y COVID-19 se ha prestado
ACE-2 (74 resultados), con COVID-19 y ACE- a una intensa discusión reciente, por lo que
INHIBITORS (35 resultados), con COVID-19 y consideramos pertinente recordar algunos
ARB (seis resultados), con COVID-19 y RAAS conceptos básicos.
(cuatro resultados).
La búsqueda de los términos COVID y Relación entre ECA-2 y virus
ECA-2 en Google arroja 184 millones de men- SARS-CoV-2 (COVID-19)
ciones, en Yahoo! 228 millones y en Scholar
Google 1,890 menciones. La revisión en Debido a que se ha publicado que el virus
Google se ajusta más a la presencia de ambos SARS-CoV-2 requiere formar un complejo con
términos en forma simultánea, mientras que el receptor ECA-2 para penetrar al interior de

s184 Díaz-Barreiro LA et al. COVID-19 y el sistema renina, angiotensina, aldosterona
la célula endotelial, principalmente a nivel cardiovascular subyacente. De especial pre-

pulmonar, apareció enseguida la preocupación ocupación son los pacientes con insuficiencia
relacionada al uso de inhibidores de la enzima cardiaca que se encuentran controlados con
convertidora de angiotensina (IECA) o bloquea- este tipo de fármacos y en quienes constituye
dores del receptor de angiotensina (BRAT), ya una terapia irreemplazable.
que se conoce, por lo menos en animales, que Resulta, pues, pertinente revisar los co-
ambos fármacos incrementan el número de nocimientos actuales sobre el sistema renina-
receptores ECA-2. Al existir un mayor número angiotensina-aldosterona (SRAA), las caracterís-
de receptores ECA-2, en teoría, se facilitaría ticas del virus y la información sobre el efecto
primeramente la infección celular por el virus y, del bloqueo del SRAASRA, en especial con
lo que es aún peor, la gravedad de la infección inhibidores de la enzima de conversión de la
pudiera ser mayor en los pacientes tratados con angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los
estos fármacos. receptores de tipo 1 de angiotensina II (BRAT).
Como se sabe, en la actualidad la hiperten-
sión arterial es una de las principales comorbi- Sistema renina-angiotensina-
lidades en los pacientes graves con COVID-19 aldosterona (SRAA)
y millones de pacientes están siendo tratados
con IECA o BRAT, lo cual provocó que algunos El sistema renina-angiotensina-aldosterona
autores de gran prestigio3 externaran sus opi- (SRAA) es un complejo y multifactorial sis-
niones, seguidos por publicaciones no médicas tema de péptidos y enzimas que participan
que mostraron su preocupación al respecto, tal en múltiples acciones muy protagónicas
como sucedió con el influyente Daily Mail de en el organismo.
Inglaterra del 13 de marzo de 2020,4 en el que Recordemos en qué consiste este complejo
con un lenguaje impreciso se sugirió indicar la sistema: es pilar fundamental en el sostenimien-
necesaria interrupción de estos medicamentos. to de sistemas homeostáticos tan importantes
La noticia se hizo rápidamente viral y en como son el ajuste de la relación entre el
las redes sociales y medios masivos de comu- continente del aparato circulatorio (vasos san-
nicación, como la radio o televisión, se reco- guíneos) y su contenido (volumen circulante),
mendó de manera anticipada a los pacientes además son vitales para el funcionamiento del
interrumpir el uso de IECA y BRAT (aun sin aparato circulatorio (gasto cardiaco y presión
consultar al médico tratante). Existieron opi- arterial) y para el equilibrio electrolítico en los
niones diversas y bastante heterogéneas, des- tres compartimentos del cuerpo (intravascular,
de las que sugerían suspender el tratamiento intersticial e intracelular).
a todos los pacientes no infectados tratados El sustrato fundamental del SRAA lo consti-
con estos fármacos (independientemente de tuye un péptido de 14 aminoácidos, presente,
su indicación terapéutica [hipertensión arte- primordialmente, en el hígado (SRAA circu-
rial, nefropatía, insuficiencia cardiaca, etcéte- lante), aunque también puede encontrarse en
ra]) hasta las que sugerían que sólo deberían prácticamente cualquier célula (SRAA local),
suspenderlo los pacientes infectados o por lo sobre el cual actúa una enzima proteolítica,
menos aquéllos infectados que requirieran conocida como renina, que es principalmente
cuidados intensivos. Esta afirmación, como producida en la mácula densa renal como resul-
explicaremos con mayor amplitud, es en rea- tado de múltiples estímulos, en especial por la
lidad meramente especulativa, pues no existe «percepción» de un flujo renal disminuido, un
a la fecha evidencia clínica alguna sobre la tono simpático aumentado y/o un desequilibrio
existencia de riesgos de adquirir o potencia- electrolítico.
lizar la infección, ni sobre la conducta de La renina acorta al tetradecapéptido an-
retirar estos medicamentos en quienes están giotensinógeno en un decapéptido conocido
controlados con ellos; por el contrario, esta como angiotensina I (At-I) que tiene poca acti-
conducta podría resultar en mayor morbimor- vidad biológica. La enzima de conversión de la
talidad cardiovascular debido al descontrol angiotensina (ECA), presente en la membrana
de la hipertensión arterial o enfermedad de las células endoteliales (existe también una

versión soluble circulante y probablemente una al de la At-II: es un potente vasodilatador,

intracelular), convierte a la At-I en un octapép- estimulador de la producción de óxido nítrico
tido conocido como angiotensina II (At-II) que (NO), que ejerce acciones antiinflamatorias,
ejerce múltiples acciones biológicas al unirse a antiproliferativas y antitrombóticas. Sucede que
su receptor conocido como RAt-1 y que pro- la ECA también tiene como acción enzimática
duce respuestas fundamentalmente vasocons- el degradar a la bradiquinina, de tal forma que
trictoras, protrombóticas, proinflamatorias, de el aumento de la actividad de la ECA resulta,
retención de agua y sodio que en condiciones por un lado, en una mayor disponibilidad
fisiológicas participan haciendo eficiente el de angiotensina II, pero a su vez en menores
gasto cardiaco, redistribuyéndolo hacia las zo- cantidades de bradiquinina. Otro sistema an-
nas que en determinado momento requieran tagónico a la angiotensina II es la existencia de
mayor o menor consumo energético y que en receptores RAt-2, que si bien no están en todos
condiciones de hipovolemia reduce el tamaño los tejidos ni son constitutivos (esto es, que
del sistema arterial para mantener una presión sólo se expresan por ejemplo en condiciones
y un flujo adecuados, además que retiene agua de estrés) su estimulación por variantes de la
y sodio para restaurar el volumen. En caso de angiotensina II (β-Tyr4 AngioI I y β-lle5-AngII) y
ruptura del sistema circulatorio, la angiotensina por LP2-3 o C21 produce efectos contrarios a
II intenta cerrarlo inicialmente con vasocons- los de la estimulación del RAt-1.
tricción y trombosis del sitio y posteriormente se El proceso de degradación de la angioten-
repara con sus mecanismos inflamatorios y pro- sina por enzimas proteolíticas es muy variado:
liferativos. Este sistema vital para el ser humano la acción de la aminopeptidasa A convierte a
(que en un criterio evolucionista permitió a las la angiotensina en un heptapéptido que pierde
especies iniciales abandonar el mar) cuando el primero y los dos últimos componentes de
se sobreexpresa por un estímulo equivocado la cadena peptídica, por lo que se le clasifica
o por una falla intrínseca, se convierte en uno como angiotensina 2-8 y se conoce como an-
de los principales mecanismos fisiopatológicos giotensina III, la que a su vez por acción de la
para enfermedades tan importantes como la hi- aminopeptidasa N se convierte en angiotensina
pertensión arterial, la aterosclerosis, la diabetes 3-8, conocida como angiotensina IV, estos dos
y sus temibles consecuencias: la cardiopatía últimos subproductos son activos, la angioten-
isquémica, la insuficiencia cardiaca y los daños sina III con acción similar a la At-I sobre los
renal, cerebral y hepático. receptores RAt-1 y RAt-2 mientras que la Ang-
Una acción importante de la angiotensina II IV actúa en una aminopeptidasa regulada por
sobre el receptor RAt-1 es la estimulación de la insulina (IRAP, por sus siglas en inglés).
sintasa de aldosterona, con lo que se convierte De manera reciente se describió la existencia
en uno de los más importantes secretagógos de de una variante de la ECA, es la ECA-2, que es
la aldosterona, sustancia con profundos efectos muy similar a la ECA pues conserva 60% de
sobre el equilibrio electrolítico y con efectos homología con ella, su acción es convertir a la
antiproliferativos muy potentes (especialmente Ang-II en angiotensina 1-7 (Ang 1-7) que actúa
antifibrosis). sobre otro receptor de la membrana conocido
En resumen, el SRA es fundamental para como MAS, que se expresa en varios tejidos,
la vida, pero es además uno de los principales entre los que sobresalen los neumocitos tipo 2
mecanismos que explican, sostienen y com- (productor del surfactante pulmonar). Este pép-
plican a las principales enfermedades crónicas tido tiene una acción vasodilatadora y diurética
no trasmisibles que constituyen el principal de agua y sodio, con lo que resulta en un efecto
problema de salud para la especie humana. moderadamente reductor de la presión arterial
Como sucede con todo fenómeno o sistema y al parecer más importante por estimular la
biológico, el SRAA convive e interactúa con producción de óxido nítrico por la célula endo-
otros sistemas antagónicos. El primer sistema telial, que resulta particularmente protector, en
antagónico a SRAA, reconocido históricamen- especial del tejido alveolar.
te, es el sistema de la bradiquinina, sustancia Es relevante para esta revisión hacer hinca-
que ejerce precisamente un efecto contrario pié en que la expresión de ECA-2 se incrementa

sustancialmente en pacientes con diabetes tipo que se expresa en la subpoblación de células

1 o tipo 2, con el uso de IECA y BRAT y con los alveolares de tipo 2 que son las encargadas
bloqueadores de mineralocorticoides, (al me- de producir el surfactante pulmonar, éste
nos con espironolactona),5 además debemos también es el sitio de entrada de otros SARS-
recordar que ECA-2 es una peptidasa unida a CoV, mientras que los virus MERS-CoV usan la
la membrana epitelial, que tiene en una posi- dipeptidil-peptidasa (DPP-4) como receptor de
ción extracelular en la mayoría de su dominio superficie. Además, es probable que el SARS-
peptídico N terminal, que es su sitio catalítico y CoV-2 utilice otros receptores para infectar
que a su vez es el que se une con los virus del macrófagos y células T.8
grupo SARS al que pertenece el SARS-CoV-2.6 Los virus para subsistir requieren crear
incontables copias de sí mismos y para esto se
Características relevantes del virus valen de la maquinaria intracelular, por lo que
SARS-CoV-2 para su relación con SRA requieren infectar a un huésped; en el caso del
SARS-CoV-2, sus espigas actuarían como una
El virus SARS-CoV-2 causante de la actual llave para abrir la cerradura de entrada a las
pandemia de COVID-19, que se inició a finales células, que en su caso es la ECA-2.
de 2019 en la ciudad china de Wuhan, es un Un estudio realizado por Zhou y colegas
coronavirus de la familia de los betacorona- indicó que la ECA-2 es probablemente el re-
virus, similar a otros virus que infectan a los ceptor celular de COVID-2019, que también
murciélagos, y del que también forma parte el fue el receptor de SARS-CoV y HCoV-NL637.9
virus del SARS (síndrome respiratorio severo
agudo) y el agente causal del MERS (síndrome Hipertensión arterial, IECA,
respiratorio de Medio Oriente), así como cuatro BRAT y COVID-19
coronavirus asociados a la gripe común. La se-
cuencia genética de este virus fue rápidamente En un reporte reciente del brote de COVID-19
estudiada y hecha pública en los primeros días iniciado en la provincia china10 de Wuhan,
de enero7 al inicio de la pandemia. Hubei, se muestra que las personas de edad
SARS-CoV-2 es un virus de una cadena avanzada y los portadores de enfermedad
simple de ARN de polaridad positiva, es muy cardiovascular e hipertensión arterial desarro-
grande, pues mide 80-120 nm. Su genoma está llan enfermedad más severa. La hipertensión
integrado por aproximadamente 29,891 bases arterial en pacientes que sufren COVID-19 se
que codifican para 9,860 aminoácidos. Está ha reportado entre 15 y 30% (en México en la
formado por tres proteínas estructurales: espiga actual etapa 2 del contagio, es mayor a 45%) y
(S), envoltura (E) y membrana (M). La proteína en las series italianas hasta dos terceras partes
estructural S es una proteína altamente glico- de los que murieron sufrían de hipertensión
silada y en asociación con otros homotrímeros arterial. De acuerdo a esto, podríamos afirmar
estructura a las espigas tan características del que los sujetos hipertensos efectivamente
virus y es la responsable de permitir el ingre- parecen tener una enfermedad más grave; sin
so de COVID-19 a las células alveolares del embargo, en la mayoría de estos estudios, ni
pulmón, ya que determina el tropismo por el la frecuencia ni la gravedad de la enfermedad
receptor ECA-2. están corregidas por la edad y sabemos que
En otros virus son estas espigas las que son la edad del paciente es el parámetro más
el blanco de los antivirales, que en el caso del sospechoso relacionado con la gravedad de la
agente causal de COVID-19 han sido tres los enfermedad viral. Además, llama la atención
probados sin que se demuestre acción útil. que esta relación no se ha descrito previamente
Son además estas proteínas el principal obje- para otro tipo de infecciones en pacientes que
tivo para ser atacado con una vacuna que se sufren hipertensión arterial.11
busca intensamente. Los BRAT son los medicamentos antihi-
Cada monómero de la proteína S se orga- pertensivos más empleados en el mundo (en
niza en dos dominios: el S1 y el S2. En el S1 se México los IECA los superan), ambos grupos
encuentra el sitio de unión al receptor ECA-2 de medicamentos aumentan la expresión

de los receptores ECA-2, aproximadamente de la permeabilidad vascular, inflamación se-

duplicándolos y hasta triplicándolos.12 Hasta vera y fibrosis intersticial que explicaría la gra-
ahora este hallazgo se ha realizado sólo en vedad del daño que se produce en el pulmón.
animales y a pesar de que no existen estudios Otra explicación alternativa similar a la
en humanos, en la mayoría de los estudios anterior (que favorecería la hipótesis de que
revisados, se extrapolan a los humanos los en realidad el empleo de agentes que actúan
hallazgos en animales. sobre el SRAA y que aumentan los receptores
Curiosamente el único estudio que analiza para ECA-2) sería que el virus rápidamente
el efecto del tratamiento con BRAT o IECA en ocupa todos los receptores ECA-2 disponibles
pacientes con COVID-19 marca exactamente (con mayor razón si han disminuido), dejando
lo contrario. Se trata de un ensayo realizado en sin posibilidad a la Ang1-7 de efectuar su be-
China, este es una revisión retrospectiva de los néfica acción antiinflamatoria y antifibrótica
expedientes electrónicos médicos, de pacien- en los neumocitos, que puede ser vital para
tes hospitalizados con COVID-19, del 11 de la preservación de la integridad anatómica y
enero al 23 de febrero de 2020, en el Hospital funcional de los alvéolos pulmonares.
Shenzhen Third People’s. Se analizaron los
resultados en 42 pacientes que se dividieron Posición de distintas sociedades
en dos grupos, 17 de ellos recibieron IECA o internacionales y mexicanas sobre el uso de
BRAT y otros 25 tratamiento antihipertensor IECA y BRAT en pacientes con COVID-19
que no los contenía. Los autores concluyen:
«Los pacientes que reciben terapia con IECA o Después de la explosión mediática sobre los
BRAT tenían una tasa más baja de enfermeda- posibles peligros del tratamiento con antihiper-
des graves y una tendencia hacia un nivel más tensivos que actúan sobre el SRAASRA en pa-
bajo de IL-6 en la sangre periférica. Además, cientes de alto riesgo para adquirir COVID-19
la terapia IECA o BRAT aumentó el recuento con aquéllos con la enfermedad establecida, un
de células T CD3 y CD8 en sangre periférica y importante grupo de sociedades científicas con
disminuyó la carga viral máxima en compara- interés en el campo emitieron su opinión. Es
ción con otros medicamentos antihipertensivos. de mencionarse que ninguna de ellas se inclina
Esta evidencia respalda el beneficio del uso de por suspender el tratamiento con IECA o BRAT
IECA o BRAT para contribuir potencialmente a por causa de COVID-19.
la mejora de los resultados clínicos de pacientes La primera publicación al respecto es la de
con hipertensión arterial COVID-19».13 la Sociedad Europea de Hipertensión, del 12
La posibilidad de que los BRAT y los IECA de marzo de 2020,17 seguida por la Sociedad
no sean dañinos, sino por el contrario benéfi- Europea de Cardiología (Hypertension Cou-
cos en casos de ataque agudo y severo viral al ncil),18 Hypertension Canada,19 la Canadian
pulmón, se ha explorado desde antes de esta Cardiovascular Society,20 la Sociedad Renal
pandemia en pacientes con neumonía por del Reino Unido,21 la Sociedad Internacional
COVID-1914 y en casos SARS.15 de Hipertensión,22 el Colegio Americano de
Pueden existir hipótesis alternas a la idea Médicos (American College of Physicians),23 la
simple de que el aumento de receptores ECA- Sociedad Española de Hipertensión,24 en forma
2, que produce el bloqueo del SRAA, resulte conjunta la Asociación Americana del Corazón
favorable a la infección y gravedad de CO- (AHA), la Sociedad de Insuficiencia Cardiaca
VID-19 y, por lo contrario, este aumento de de América (HFSA) y el Colegio Americano de
receptores sea favorable, tal como se indica en Cardiología (ACC),25 las Sociedades Europeas
una publicación reciente:16 la proteína del virus Renal y de Diálisis y Trasplante,26 la Sociedad
contenida en sus espigas induce una regulación Americana de Nefrología Pediátrica. Así como
a la baja de ECA-2 en el pulmón, lo cual origina el Consejo Australiano de Presión Elevada,27
una sobreproducción de At-II por la ECA, este la World Hypertension League,28 la Sociedad
exceso no es contrarrestado por la conversión Australiana de Diabetes.29 En México, el Grupo
de At-II a AT(1-7), por lo que el exceso de At-II de Expertos en Tratamiento de la Hipertensión
provoca una severa vasoconstricción, aumento Arterial (GRETHA-México),30 Sociedad Mexi-

cana de Cardiología y Asociación Nacional de puede ser muy peligroso y expresa la práctica
Cardiólogos de México.31 de un pensamiento basado en ocurrencias y
En todas estas declaraciones se recomienda quizá buenos deseos, pero que no tiene cabi-
no retirar el tratamiento con IECA o BRAT en da, en un pensamiento educado en la ciencia
la población general por motivo de la pande- y que basa sus decisiones profesionales en las
mia, ni en pacientes que estén tomando estos evidencias mejores disponibles.
medicamentos por cualquier indicación y que
padezcan COVID-19, tampoco se indican REFERENCIAS
como terapéutica para COVID-19. 1. Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor
recognition by the novel coronavirus from Wuhan:
CONCLUSIONES an analysis based on decade-long structural studies of
SARS coronavirus. J Virol. 2020; 94 (7): e00127-20.
doi: 10.1128/JVI.00127-20.
Por el momento, y a falta de evidencia 2. Sparks MA, Hiremath S et al. The coronavirus conun-
proveniente de estudios comparativos, los drum: ACE2 and hypertension edition. NephJC. [Ac-
expertos y las sociedades médicas coinciden cessed 5 Apr 2020] Available in: https://www.nephjc.
y recomiendan que, todo paciente que esté com/news/covidace2.
3. Esler M, Esler D. Can angiotensin receptor-blocking
tomando medicamentos que actúan sobre el drugs perhaps be harmful in the COVID-19 pandemic?
SRAA, ya sea por hipertensión arterial, sín- J Hypertens. 2020; 38 (5): 781-782. doi: 10.1097/
dromes isquémicos coronarios y, en especial, HJH.0000000000002450.
insuficiencia cardiaca, no deben suspender- 4. https://www.dailymail.co.uk/news/article-8108735/
Medicines-hi-gh-blood-pressure-diabetes-worsen-
los por motivo de COVID-19. Sin embargo, coronavirus-symptoms.html [Revisada 14 abril 2020]
también se recomienda que en pacientes que 5. Karram T, Abbasi A, Keidar S, Golomb E, Hochberg I,
no los están tomando, no se prescriban por Winaver J et al. Effects of spironolactone and eprosar-
razón de COVID-19. El razonamiento ético tan on cardiac remodeling and angiotensin-converting
enzyme isoforms in rats with experimental heart
se basa en que los beneficios del empleo de failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 289:
estos medicamentos en sus indicaciones acep- H1351–H1358.
tadas están bien demostradas con evidencias 6. Chappell MC, Marshall AC, Alzayadneh EM, Shaltout
sólidas, mientras que el perjuicio o beneficio HA, Diz DI. Update on the ACE2-Angiotensin-(1-7)-
MAS receptor axis. Front Endocrinol. 2014; 4: 201-
de su uso en pacientes con COVID-19 son 215.
actualmente hipótesis, sin evidencia razona- 7. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J et al.
ble que las apoyen. A novel coronavirus from patients with pneumonia in
Una de las lecciones que nos reitera esta China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382: 727-733.
8. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh
relación entre COVID-19 y el SRAA es el he- CL, Abiona O et al. Cryo-EM structure of the 2019-
cho que la biología no sigue las leyes humanas nCoV spike in the prefusion conformation. Science.
de la lógica general o del «sentido común», 2020; 367: 1260-1263.
como sería el pensar de manera «muy lógi- 9. Whu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J et al.
A novel coronavirus from patients with pneumonia in
ca, que si el virus requiere para entrar a la China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382: 727-733.
célula del receptor ECA-2, y se aumenta la 10. Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor
expresión por los medicamentos, aumentan recognition by the novel coronavirus from Wuhan:
las posibilidades del virus para infectar y an analysis based on decade-long structural studies of
SARS coronavirus. J Virol. 2020; 94 (7): e00127-20.
dañar» y que la tentación de interpretar a doi: 10.1128/JVI.00127-20.
la salud/enfermedad con estos instrumentos 11. Gutierrez F, Masia M, Mirete C, Soldan B, Rodriguez JC,
«lógicos» o «intuitivos», tan empleados por Padilla S et al. The influence of age and gender on the
varios siglos por la Medicina y actualmente population based incidence of community-acquired
pneumonia caused by different microbial pathogens.
por no pocos legos. J Infect. 2006; 53: 166-174.
Con una enfermedad de impacto catastró- 12. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB,
fico, como COVID-19 para la que no se han Brosnihan KB, Tallant EA et al. Effect of angiotensin-
desarrollado vacunas, ni tratamiento específico, converting enzyme inhibition and angiotensin II
receptor blockers on cardiac angiotensin-converting
la desesperación y el buen deseo predispone enzyme 2. Circulation. 2005; 111: 2605-2610.
para aceptar hipótesis atractivas como las des- 13. Meng J, Xiao G, Zhang J, He X, Ou M, Bi J et al. Renin-
critas; no obstante, esto resulta en un error que angiotensin system inhibitors improve the clinical

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sultada 14 abril 2020] Correspondencia:
20. https://www.ccs.ca/images/Images_2020/CCS_CHFS_ Luis A Díaz-Barreiro
Update_COVID_CV_medications_Mar20.pdf. [Con- E-mail: [email protected]
sultada 14 abril 2020]
21. International Society of Hypertension (https://renal.
org/covid-19/checklist-renal-services-respect-covid- RESPONSABILIDADES ÉTICAS
19-pandemic/), (https://ish-world.com/news/a/A-state-
ment-from-the-International-Society-of-Hypertension-
on-COVID-19/) [Consultada 14 abril 2020]
Protección de personas y animales. Los auto-
22. https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the- res declaran que para esta investigación no se
International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/ han realizado experimentos en seres humanos
[Consultada 14 abril 2020] ni en animales.
23. https://assets.acponline.org/coronavirus/scormcon-
tent/?_ga=2.70091792.1486472653.1584392833-
Confidencialidad de los datos. Los autores
1102360168.1584392833#/ [Consultada 14 abril declaran que han seguido los protocolos de
2020] su centro de trabajo sobre la publicación de
24. https://www.seh-lelha.org/covid-19/ [Consultada 14 datos de pacientes.
abril 2020]
25. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-
Derecho a la privacidad y consentimiento
i-and-arbs-who- contract-covid-19-should-continue- informado. Los autores declaran que en este
treatment-unless-otherwise-advised-by-theirphysi- artículo no aparecen datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Recomendaciones para la atención de pacientes

con insuficiencia cardiaca y COVID-19
Recommendations for the care of patients with heart failure and COVID-19
José A Cigarroa-López,*,‡,§ José A Magaña-Serrano,*,‡,§

Amada Álvarez-Sangabriel,‡,|| Vicente Ruíz-Ruíz,‡ Adolfo Chávez-Mendoza,*,‡,§
Arturo Méndez-Ortíz,‡,|| Salvador León-González,‡,¶ Carlos Guízar-Sánchez,‡,||
Pedro Gutiérrez-Fajardo,* Marco A Alcocer-Gamba‡,¶
Palabras clave:
Insuficiencia RESUMEN ABSTRACT
cardiaca, COVID-19,
pandemia, cardiología, La pandemia por COVID-19 decretada por la Organización The COVID-19 pandemic decreed by the World Health
hipertensión Mundial de la Salud (OMS) desde el 12 de marzo de 2020 Organization (WHO) since March 12, 2020 is wreaking
arterial pulmonar, está produciendo estragos a nivel mundial y es un verdadero havoc globally and it is a true economic, social and
Sociedad Mexicana reto económico, social y sanitario. Aunque las manifestaciones health challenge. Although the clinical manifestations
de Cardiología, clínicas del COVID-19 son síntomas respiratorios, algunos of COVID-19 are respiratory symptoms, some patients
Asociación Nacional pacientes también tienen síntomas cardiológicos. Dentro de also have cardiological symptoms. Among patients with
de Cardiólogos de los pacientes con afecciones cardiológicas1 suponen un grupo cardiological conditions1 they represent a group of higher
México. de mayor riesgo y que de hecho son un grupo especialmente risk and, in fact, they are a particularly vulnerable group,
vulnerable, por su mayor riesgo de contagio y mayor due to their higher risk of contagion and greater severity in
Keywords: gravedad en caso de adquirir la enfermedad,2 aquellos con case of acquiring the disease2 those with heart failure (HF),
Heart failure, insuficiencia cardiaca (IC), incluyendo al trasplante cardiaco including heart transplant (CT) and ventricular assists,
COVID-19, pandemic, (TC) y las asistencias ventriculares, así como los pacientes con as well as patients with pulmonary arterial hypertension
cardiology, pulmonary hipertensión arterial pulmonar (HAP). La IC es la principal (PAH). HF is the main chronic cardiovascular disease
arterial hypertension, patología cardiovascular crónica y los pacientes en este grupo and patients in this group are the most vulnerable for
Mexican Society (y en mayor medida los casos con IC avanzada) son los the development of more serious clinical symptoms after
of Cardiology, más vulnerables para el desarrollo de cuadros clínicos más suffering the infection, and to a greater extent cases with
National Association graves tras sufrir la infección.3 De hecho, la IC es unas de las advanced HF.3 In fact, HF is one of the most frequent
of Cardiologists of complicaciones más frecuentes en los pacientes con COVID-19. complications in patients with COVID-19. Likewise,
Mexico. De igual forma, los pacientes trasplantados, que requieren de los transplant patients who require immunosuppressants to
inmunosupresores para evitar el rechazo del injerto, constituyen avoid graft rejection, constitute a population especially
una población especialmente susceptible a la infección y a susceptible to infection and to develop more serious
desarrollar procesos más graves. Esta situación ha hecho que processes. This situation has made the National Association
la Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC) y la Asociación of Cardiologists of Mexico (ANCAM) and the Mexican
Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM), junto con Society of Cardiology (SMC) together with their respective
sus respectivos capítulos, hayan elaborado las siguientes chapters, have prepared the following recommendations
* Asociación Nacional recomendaciones para el personal médico que participa en la for medical personnel, who participate in the care of this
de Cardiólogos de atención de este grupo especial de pacientes en los diferentes special group of patients in the different clinical settings,
México. Ciudad de escenarios clínicos que padezcan o no COVID-19. who suffer or not, of COVID-19.
México, México.
de Cardiología. Ciudad
de México, México.
§ División de
Insuficiencia y
Trasplante de la UMAE,
Hospital de Cardiología
L a pandemia por COVID-19 decretada
por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) desde el 12 de marzo de 2020 está
nitario. Aunque las manifestaciones clínicas
del COVID-19 son síntomas respiratorios,
algunos pacientes también tienen síntomas
del CMN Siglo XXI,
IMSS. Ciudad de produciendo estragos a nivel mundial y es cardiológicos. Dentro de los pacientes con
México, México. un verdadero reto económico, social y sa- afecciones cardiológicas,1 suponen un grupo

Cigarroa-López JA et al. Recomendaciones para pacientes con insuficiencia cardiaca y COVID-19 s191
|| Insuficiencia
de mayor riesgo y que de hecho son un grupo frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno
Cardiaca y Trasplante
especialmente vulnerable, por su mayor riesgo [SaO2], temperatura, etcétera).
Cardiaco, Instituto
Nacional de de contagio y mayor gravedad en caso de 3. No cambiar o suspender el tratamiento
Cardiología «Ignacio adquirir la enfermedad2 aquellos con insufi- de base en estos pacientes, especialmen-
Chávez». Ciudad de ciencia cardiaca (IC), incluyendo al trasplante te cuando la indicación del mismo es la
México, México.
¶ Instituto de Corazón cardiaco (TC) y las asistencias ventriculares, así mejoría pronóstica, como en el caso de
de Querétaro. como los pacientes con hipertensión arterial la IC con fracción de expulsión reducida.
Querétaro, México. pulmonar (HAP). La IC es la principal patolo- Es importante enfatizar en la continui-
gía cardiovascular crónica y los pacientes en dad del tratamiento con IECA/ARA2/
Recibido:
este grupo (y en mayor medida los casos con Sacubitril-Valsartán y en el recomendado
20/04/2020
Aceptado: IC avanzada) son los más vulnerables para el de acuerdo con guías.
29/04/2020 desarrollo de cuadros clínicos más graves tras 4. En caso de que el paciente cuente con un
sufrir la infección.3 De hecho, la IC es unas dispositivo implantado (DAI, marcapasos
de las complicaciones más frecuentes en los o resincronizador) procurar revisarlos por
pacientes con COVID-19.4 De igual forma, los telemetría. Este tipo de monitoreo remoto
pacientes trasplantados, que requieren de los permite comprobar el adecuado funciona-
inmunosupresores para evitar el rechazo del miento de los dispositivos, así como revisar
injerto, constituyen una población especial- eventos arrítmicos y eventuales descargas.
mente susceptible a la infección y a desarrollar Cuando no se pueda y sea absolutamente
procesos más graves. Esta situación ha hecho necesaria la revisión presencial, se deberá
que la Asociación Nacional de Cardiólogos de acudir al consultorio u hospital y evitar la
México (ANCAM) y la Sociedad Mexicana de estancia en el servicio de urgencias.
Cardiología (SMC), junto con sus respectivos 5. Si el paciente presenta datos de des-
capítulos, hayan elaborado las siguientes re- compensación, procurar la atención en
comendaciones para el personal médico que domicilio o en su defecto, utilizar la corta
participa en la atención de este grupo especial estancia u «hospital de día» para evitar la
de pacientes en los diferentes escenarios clíni- hospitalización, pero en caso de requerirse,
cos que padezcan o no COVID-19. de acuerdo con los criterios establecidos,
deberá procurarse que sea en un ambiente
PACIENTES AMBULATORIOS CON libre de infección por COVID-19.
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL CONTEXTO
DE LA PANDEMIA POR COVID-19 PACIENTE HOSPITALIZADO
POR DESCOMPENSACIÓN DE
Dado que la población con IC tiene un ma- INSUFICIENCIA CARDIACA
yor riesgo de infección y peor pronóstico
si cursan con COVID-19, sugerimos las si- Si el paciente con IC tiene una descompen-
guientes medidas:5 sación y requiere hospitalización (después de
haber agotado los recursos ambulatorios) se
1. En todo paciente con IC es necesario deben buscar dos objetivos: a) evitar el conta-
el aislamiento social y trabajar desde gio del virus, y b) mejorar la IC lo más pronto
casa durante todo el tiempo de la emer- posible. Para ello se requiere:
gencia sanitaria.
2. Procurar establecer consulta a distancia y 1. Planificar desde antes de su ingreso al hos-
limitar al máximo las visitas presenciales pital la terapia a proporcionar.
en el consultorio u hospital durante la 2. Gestionar que su ingreso sea directo a hos-
duración de la contingencia sanitaria. El pitalización, preferentemente sin pasar por
apoyo de enfermería en el seguimiento el servicio de urgencias.
es fundamental, así como complementar 3. Hospitalizarlo en zona libre de COVID-19
la visita con la obtención de los datos que (establecido por cada unidad médica).
el paciente pueda realizar en su domicilio 4. Permanecer en la habitación con un máxi-
(disnea, edema, presión arterial, peso, mo de un acompañante y sin visitas.

s192 Cigarroa-López JA et al. Recomendaciones para pacientes con insuficiencia cardiaca y COVID-19
5. Únicamente se realizarán exámenes de PACIENTE INGRESADO CON

laboratorio o gabinete que se consideren INSUFICIENCIA CARDIACA Y SOSPECHA/
imprescindibles (péptidos natriuréticos, bio- INFECCIÓN POR COVID-19
metría hemática (BH), electrolitos séricos,
gasometría y azoados, entre otros) para la Es importante considerar que el paciente con
estratificación y manejo del paciente. De- IC y sospecha o confirmación de COVID-19
ben evitarse exámenes y procedimientos tiene un pronóstico adverso, debido a que la
que no determinen el tratamiento inme- infección por este virus agrava la enfermedad
diato, que puedan prolongar la estancia de base e incluso se puede agregar daño mio-
hospitalaria y que se puedan realizar en cárdico directo que podría evolucionar a falla
forma externa. multiorgánica o miocarditis fulminante. El daño
6. En cuanto sea factible se deben plantear miocárdico y la IC con o sin insuficiencia res-
estrategias de alta temprana con soporte piratoria representa hasta 40% de mortalidad
de terapias intermitentes mediante hospi- de estos pacientes.
talización a domicilio, visitas en domicilio En caso de síntomas de evolución rápida y
o atención telefónica por parte del personal progresivos de descompensación de IC, más la
médico de insuficiencia cardiaca para dis- presencia de fiebre y tos, deberá realizarse la
minuir el tiempo de estancia en zonas con prueba para determinar COVID-19. Una vez
alto riesgo de contagio y liberar camas de confirmado, se debe iniciar protocolo de aisla-
hospitalización. miento y exámenes de laboratorio pertinentes,
7. Establecer el diagnóstico de sospecha de además de determinación de troponinas (Tn),
infección por COVID-19 ante condicio- NT proBNP, dímero D y LDH, proteína C re-
nes clínicas o de laboratorio (NT proBNP, activa (PCR) y procalcitonina. En caso de que
dímero D, PCR de alta sensibilidad, tropo- la prueba para SARS-CoV-2 fuera negativa (lo
ninas, entre otros). cual puede ser en los primeros tres días de
Tabla 1: Diferencias entre insuficiencia cardiaca descompensada e infección por COVID-19.
COVID-19 Insuficiencia cardiaca
Analítica
Linfopenia +++ –
ProBNP –/+ +++
PCR +++ +
Dímero D +++ –/+
Pruebas de imagen
Radiografía de tórax
Infiltrados Periféricos Centrales, en alas de mariposa
Hilios aumentados –/+ * +++
Cardiomegalia –* +
Derrame pleural –* +
TAC Imágenes en vidrio deslustrado de Imágenes en vidrio deslustrado de
predominio periférico bilaterales (al inicio predominio central
pueden ser unilaterales Condensaciones de predominio central
+/– condensaciones segmentarias Dilatación de venas pulmonares
+/– engrosamiento pleural Derrame pleural
* Puede estar presente en insuficiencia cardiaca previa.

Tomado de Bagudá y cols.5

iniciados los síntomas), repetirla a las 72 horas los lineamientos de la International Society for
y tratar al paciente como positivo hasta su con- Heart and Lung Transplantation (ISHLT), la So-
firmación. En relación a los estudios de imagen ciedad Europea de Cardiología, la Asociación
es importante realizar una radiografía de tórax Española de Insuficiencia Cardiaca, la Sociedad
e incluso una tomografía de tórax para valorar Española de Cardiología, así como por la Se-
la severidad de la neumonía por COVID-19. cretaría de Salud a través del Centro Nacional
En tanto se tenga la confirmación de la de Trasplantes (CENATRA).6
prueba para SARS-CoV-2, se tienen que va-
lorar los síntomas o signos del paciente con 1. Se recomienda en todo paciente trasplanta-
IC para poder encaminar el diagnóstico y en do aplicar medidas estrictas de aislamiento
ese sentido poder guiar el tratamiento de la y, siempre que sea posible, fomentar el tra-
descompensación de la enfermedad de base. bajo en casa, en caso de requerirlo, realizar
Si el paciente presenta síntomas virales y/o la nota médica para el trabajo a todos los
fiebre es muy probable que tenga COVID-19, pacientes que no puedan evitar el contacto
si el paciente tiene tos, fatiga y disnea puede con otras personas en su actividad laboral.
tratarse de COVID-19 o descompensación 2. Se aconseja que todas las consultas posibles
de la IC. Si por el contrario al paciente le se hagan vía telefónica o por videollamada.
aumenta el edema, la ascitis o la ganancia de 3. En la medida de lo posible se deberán
peso, orienta más a la probabilidad de agudi- posponer las biopsias endomiocárdicas,
zación de la IC. ecocardiogramas de seguimiento o estudios
En el manejo del paciente con IC y CO- electivos para evitar acudir al hospital.
VID-19 debe tenerse una conducta conser- 4. Se aconseja mantener las biopsias endo-
vadora en relación a la administración de miocárdicas o controles clínicos y analíticos
soluciones parenterales. En caso de datos de sólo dentro de los tres primeros meses pos-
hipoperfusión, se recomienda la monitoriza- teriores al trasplante o tras un episodio de
ción invasiva de parámetros hemodinámicos. rechazo. En caso contrario, se deben diferir.
Si existe insuficiencia respiratoria refractaria a 5. Para los pacientes que tengan que acudir al
la administración de oxígeno suplementario, hospital se recomienda contacto telefónico
hay que considerar un modo de ventilación previo para descartar síntomas sugestivos de
no invasiva que no genere dispersión del aire infección y tomar las medidas necesarias si
exhalado. En los casos en los que el paciente hay sospecha de infección por COVID-19.
presente edema agudo de pulmón (EAP) se 6. Se debe buscar atender a los pacientes tras-
prefiere no retrasar la intubación endotraqueal, plantados en zonas libres de COVID-19 y
favoreciendo protocolos de ventilación para tanto el paciente como el personal que les
distrés respiratorio. En aquellos casos en los que atienda deberán llevar mascarilla de triple
no se logra mejorar la oxigenación con ventila- capa como prevención.
ción mecánica podrá considerarse la utilización 7. Se debe evitar al máximo que el paciente
de oxigenación por membrana extracorpórea salga de su casa y acuda al hospital.
(ECMO, por sus siglas en inglés).
Algunos medicamentos utilizados para el PACIENTE TRASPLANTADO CON
tratamiento de COVID-19 pueden generar SOSPECHA/CONFIRMACIÓN DE
arritmias ventriculares, por lo que es importante INFECCIÓN POR COVID-19
hacer las consideraciones necesarias, particu-
larmente medición del QT y QTc, así como de Se deben realizar los estudios de imagen to-
niveles de electrólitos séricos para evitar efectos rácica, dándole preferencia a la tomografía.
adversos potencialmente fatales. Debe realizarse la prueba para determinar
COVID-19 en cuanto se tenga la mínima sos-
PACIENTE TRASPLANTADO DE CORAZÓN pecha de infección.
Con relación al tratamiento inmuno-
Estas recomendaciones se emiten tomando en supresor, se sugieren los ajustes definidos
cuenta la evidencia actual y de acuerdo con en la Tabla 2.

para seguimiento y nuevas citas, incluidas las

Tabla 2: Ajustes al tratamiento inmunosupresor pruebas de laboratorio de rutina. Encontrar
del paciente trasplantado. medios para agilizar la atención ambulatoria
durante este tiempo y descargar el trabajo a
Infección leve – Mantener tratamiento habitual de inmunosupresión los médicos mediante la utilización de médicos
o reducir a un nivel sérico inferior terapéutico y enfermeras especializados, videollamadas,
– Suspender micofenolato o azatioprina por 48 h y así como servicios de farmacia especializados,
revalorar el inicio puede mejorar en gran medida los puntos de
Infección moderada – Considerar suspender micofenolato/azatioprina y contacto con los pacientes para optimizar la
a severa reducir niveles de anticalcineurínicos detección de los signos de empeoramiento del
– Se puede aumentar la terapia con corticosteroides estado clínico y de riesgo de estos pacientes.
o incluso administrar inmunoglobulinas La atención se centra en los siguientes puntos:
Tratamiento – No existe evidencia específica de ningún
farmacológico tratamiento hasta este momento y se deben 1. Recibir nuevos pacientes para el diagnóstico
establecer protocolos en cada centro y tratamiento de HAP, continúa requiriendo
de una evaluación exhaustiva para excluir
cuidadosamente los grupos 2 y 3 de hiper-
PACIENTES CON INSUFICIENCIA tensión pulmonar (HP) antes de comenzar
CARDIACA AVANZADA Y NECESIDAD las terapias específicas para HAP.9
DE TRASPLANTE CARDIACO 2. Se tendrán que ponderar los riesgos de
exposición a COVID-19 durante los pro-
Se recomienda evaluar cuidadosamente el cedimientos electivos, como el cateterismo
riesgo-beneficio de realizar un trasplante cardiaco derecho (CCD) y los beneficios de
cardiaco durante la emergencia sanitaria por esta evaluación para facilitar las terapias
COVID-19. Se debe realizar sólo en casos de específicas para HAP.
urgencia y maximizar el estudio del donan- 3. Para pacientes estables con alta probabili-
te y del receptor con negatividad de frotis dad de tener HP del grupo 2 y 3, la evalua-
para SARS-CoV-2. ción electiva debe diferirse hasta una fecha,
Para pacientes que han tenido infección por ya que el abordaje diagnóstico y terapéutico
COVID-19, antes de proceder al trasplante, se deberá enfocarse al grupo de riesgo.
recomienda esperar 14 días para el trasplante 4. Iniciar y monitorizar las terapias de HAP,
tras el diagnóstico inicial y tener dos frotis nega- puede ser manejado por enfermeras es-
tivos, separados una semana. Debe confirmarse pecializadas en HAP y llamadas/visitas
que no hay afección pulmonar por COVID-19 telefónicas o videollamadas en centros
(mediante TAC) y confirmar con nuevos frotis seleccionados.
seriados negativos. En todo caso, por el riesgo 5. El tratamiento de la HPTEC probablemente
de fibrosis, se debe actuar con gran prudencia será similar al de la HAP durante la pan-
en este contexto. demia de COVID-19, considerando que
la intervención quirúrgica y la angioplastia
PACIENTES CON HIPERTENSIÓN pulmonar con balón estarán menos dispo-
ARTERIAL PULMONAR Y COVID-19 nibles de inmediato.
6. Los pacientes con HAP y HPTEC se atende-
Debido al riesgo incrementado, todo pacien- rán sólo si presentan IC derecha descom-
te con HAP durante la emergencia sanitaria pensada refractaria.
debe mantener el aislamiento social y trabajar 7. En pacientes que reciben anticoagulación
desde casa, así como seguir las medidas higié- para HPTE y fibrilación auricular, entre
nicas recomendadas. otros, se sugiere cambiar a anticoagulantes
En la actualidad, el aspecto más desafiante orales directos o heparina de bajo peso
de la atención continua de los pacientes con molecular para evitar la visita al laboratorio
HAP es considerar el «riesgo de exposición» para obtener y controlar un INR terapéutico
de aquéllos que acuden a la clínica u hospital con uso de warfarina o acenocumarina.

8. En pacientes inestables en la UCI con en especial al grupo más vulnerable dentro de

COVID-19, utilizar oxigenoterapia de alto las cardiopatías que son los pacientes con IC,
flujo, ventilación mecánica (BiPAP/CPAP), trasplantados y con HAP.
intubación y, en algunos casos, ECMO. En Debemos evitar en lo posible las visitas hos-
este contexto, el manejo de la ventilación pitalarias y tratar de resolverlas mediante comu-
y el soporte circulatorio presentan desafíos nicación telefónica o videollamada. Cuando un
únicos y muy complejos que limitan la su- paciente con IC se infecta por COVID-19, la IC
pervivencia del paciente, por lo que se debe se puede agravar tanto por la misma condición
considerar la utilización de una herramienta cardiológica como por la propia infección. Es
de evaluación de riesgos específica de HAP probable que la infección por COVID-19 y la
establecida para ayudar a identificar a los falla cardiaca derecha concomitante conduzca
pacientes que tienen más probabilidades de a una mayor mortalidad en el paciente con
sobrevivir a estas intervenciones durante el HAP. El manejo de la ventilación y el soporte
brote de COVID-19.10-13 circulatorio presentan desafíos únicos y muy
9. En pacientes con HAP y empeoramiento de complejos, que limitan la supervivencia del
la función cardiaca derecha, el diagnóstico paciente, por lo que se debe considerar la
diferencial incluye sepsis, isquemia, pro- utilización de una herramienta de evaluación
gresión de la enfermedad, tromboembolia de riesgos específica de HAP establecida para
pulmonar o infección por COVID-19 (o una ayudar a identificar a los pacientes que tienen
combinación de estos factores). más probabilidades de sobrevivir a estas in-
10. Durante la pandemia actual se debe supo- tervenciones durante el brote de COVID-19.
ner que la fiebre en el hogar de un paciente Por lo anterior, debemos extremar las me-
con HAP representa una infección por CO- didas de prevención y control de los pacientes
VID-19. Si los síntomas respiratorios de un durante la emergencia sanitaria y mantener
paciente están empeorando y requiere de optimizado el tratamiento farmacológico de
hospitalización, debe evaluarse y analizarse nuestros pacientes. Esperemos que médicos,
para detectar COVID-19. farmacéuticas, sociedades médicas, gobierno y
11. Hay datos sobre el riesgo de síndrome de sociedad, en conjunto, podamos combatir de
distrés respiratorio agudo (SDRA) en la enfer- manera eficiente esta pandemia y ofrecer las
medad vascular pulmonar que sugieren que mejores conductas de prevención y terapéuti-
la neumonía por COVID-19 en el contexto cas para el bienestar de los pacientes en este
de la HAP resultará más común en SDR.14,15 grupo especial de muy alto riesgo.
12. En general, las terapias específicas de HAP
deben continuarse durante la hospitaliza- REFERENCIAS
ción y los pacientes que no pueden tolerar
1. Chen N, Zhou M, Dong X et al. Epidemiological and
los medicamentos orales o inhalados pue-
clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coro-
den necesitar pasar de medicamentos orales navirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive
a intravenosos para superar la gravedad de study. Lancet. 2020; 395: 507-513.
una infección por COVID-19.16 2. Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical Characteristics of
138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-
infected pneumonia in Wuhan, China [published
CONCLUSIONES online ahead of print, 2020 Feb 7]. JAMA. 2020; 323
(11): 1061-1069. doi: 10.1001/jama.2020.1585.
El tratamiento farmacológico específico de 3. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the
COVID-19 no se ha definido con certeza y cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020; 17 (5):
259-260. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5.
se están realizando múltiples ensayos clínicos 4. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z. Clinical
para determinar eventualmente un tratamiento course and risk factors for mortality of adult inpatients
estandarizado. Es por ello, que por el momento with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective
cada centro hospitalario debe definir su es- cohort study. Lancet. 2020; 6736: 1-9. doi: 10.1016/
S0140-6736(20)30566-3.
quema. Es importante enfatizar que debemos 5. Bagudá JJ, Farrero TM, Recio MA, García-Cosío MD
extremar las precauciones de protección para et al. Implicaciones de la pandemia por COVID-19
disminuir al máximo el número de contagios, para el paciente con insuficiencia cardiaca, trasplante

cardiaco y asistencia ventricular. Recomendaciones LECTURAS RECOMENDADAS

de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la
Sociedad Española de Cardiología. 2020. Disponible — Hoeper MM, Benza RL, Corris P, de Perrot M, Fadel
en: https://secardiologia.es/images/secciones/insu- E, Keogh AM et al. Intensive care, right ventricular
ficiencia/Implicaciones_de_la_pandemia_por_CO- support and lung transplantation in patients with
VID-19_para_el_paciente_con_insuficiencia_car- pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019; 53 (1):
diaca_trasplante_cardiaco_y_asistencia_ventricular. 1801906.
pdf — https://www.who.int/publications-detail/clinical-
6. Recomendaciones al Subsistema Nacional de management-of-severe-acute-respiratory-infec-
Donación y Trasplantes sobre la Infección Asociada tion-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection- is-
al SARS-CoV-2 (COVID-19). [publicada el 1 de abril suspected
de 2020] www.gob.mx/cenatra. — Padang R, Chandrashekar N, Indrabhinduwat M, Scott
7. Torres A, Rivera A, García A et al. Evaluación y CG, Luis SA, Chandrasekaran K et al. Aetiology and
tratamiento de la insuficiencia cardiaca durante la outcomes of severe right ventricular dysfunction. Eur
pandemia de COVID-19: resumen ejecutivo. Reco- Heart J. 2020; 41 (12): 1273-1282.
mendaciones del capítulo de falla cardiaca, trasplante — Campo A, Mathai SC, Le Pavec J, Zaiman AL, Hummers
e hipertensión pulmonar de la Asociación Colombiana LK, Boyce D et al. Outcomes of hospitalization for right
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8. Krahn A, Bewick SJ, Chow Ch et al. Guidance from Respir J. 2011; 38 (2): 359-367.
the CCS COVID-19 rapid response team. Canadian — Wang D, Li S, Jiang J, Yan J, Zhao C, Wang Y et al.
Cardiovascular Society. Marzo 2020. Chinese society of cardiology expert consensus state-
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Torbicki A et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the myocarditis. Sci China Life Sci. 2019; 62 (2): 187-202.
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: doi: 10.1007/s11427-018-9385-3.
The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment — Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC
of Pulmonary Hypertension of the European Society of Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society and chronic heart failure: The Task Force for the
(ERS): Endorsed by: Association for European Paedi- diagnosis and treatment of acute and chronic heart
atric and Congenital Cardiology (AEPC), International failure of the European Society of Cardiology (ESC)
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calculator 2.0 and comparison with ESC/ERS-based risk
assessment strategies. Chest. 2019; 156 (2): 323-337. Correspondencia:
11. Humbert M, Sitbon O, Yaici A, Montani D, O’Callaghan José A Cigarroa-López
DS, Jais X et al. Survival in incident and prevalent co- E-mail: [email protected]
horts of patients with pulmonary arterial hypertension.
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12. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al.
Clinical features of patients infected with 2019 novel RESPONSABILIDADES ÉTICAS
coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395
(10223): 497-506.
13. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et
al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 res declaran que para esta investigación no se
in China. N Engl J Med. 2020; 382 (18): 1708-1720. han realizado experimentos en seres humanos
14. Price LC, Wort SJ. Pulmonary hypertension in ARDS: ni en animales.
inflammation matters! Thorax. 2017; 72 (5): 396-397.
15. Pandolfi R, Barreira B, Moreno E, Lara-Acedo V,
Morales-Cano D, Martínez-Ramas A et al. Role of declaran que han seguido los protocolos de
acid sphingomyelinase and IL-6 as mediators of su centro de trabajo sobre la publicación de
endotoxin-induced pulmonary vascular dysfunction. datos de pacientes.
Thorax. 2017; 72 (5): 460-471.
16. Pan IZ, Carey JR, Jacobs JA et al. Transitioning between
prostanoid therapies in pulmonary arterial hyperten- informado. Los autores declaran que en este
sion. Front Med (Lausanne). 2020; 7: 81. artículo no aparecen datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Atención de los síndromes coronarios

agudos durante la contingencia
sanitaria por brote de SARS-CoV-2
Care of acute coronary syndromes during the health
contingency due to a SARS-CoV-2 outbreak
Palabras clave: Yigal Piña‑Reyna,*,‡ Andrés García‑Rincón,‡,§
Síndrome coronario
agudo, contingencia Patricio H Ortiz‑Fernández,*,‡ Pedro Gutiérrez‑Fajardo,** Marco A Alcocer‑Gamba,‡,||,¶
sanitaria, brote José A Merino‑Rajme,‡,¶,‡‡ Gustavo Reyes‑Terán§§
COVID-19.
Keywords: Acute
coronary syndrome, RESUMEN ABSTRACT
health contingency,
Las comunicaciones acumuladas en las últimas semanas dejan The communications accumulated in the last weeks make it
COVID-19 outbreak.
claro que no existe un acuerdo para definir la mejor estrategia clear that there is no agreement to define the best treatment
de tratamiento en pacientes con síndrome coronario agudo strategy in patients with acute coronary syndrome (SICA). In
(SICA). En los pacientes que se presentan con un infarto agudo patients presenting with an acute myocardial infarction with
* Instituto Nacional de del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCESST), se ST-segment elevation (IAMCESST), it has been suggested to
Cardiología «Ignacio ha sugerido privilegiar la fibrinólisis (FL) sobre la intervención favor fibrinolysis (FL) over primary percutaneous coronary
Chávez», Secretaría coronaria percutánea primaria (ICPp), reservando la ICP para intervention (PCI), reserving ICP for cases of failed FL;1,2
de Salud. Ciudad de los casos de FL fallida;1,2 sin embargo, algunas sociedades however, some societies have maintained the indication of the
México, México. han mantenido la indicación de la ICPp como el método ICPp as the repercussion method of choice.3 In SICAs without
‡ Sociedad de
de repercusión de elección.3 En los SICA sin elevación del ST segment elevation (SICASESST) the recommendations are
Cardiología
segmento ST (SICASESST) las recomendaciones son muy very similar, favoring medical treatment over percutaneous
Intervencionista de
México. Ciudad de similares, ya que favorecen el tratamiento médico sobre el coronary intervention in this subgroup of patients. Several
México, México. intervencionismo coronario percutáneo en este subgrupo de companies consider the contagion status, particularly in the
§ Hospital de pacientes. Varias sociedades consideran el estado de contagio, SICASESST, to decide which repercussion follow. Anticipating
Especialidades «Dr. en particular en los SICASESST, para decidir qué estrategia de that the epidemiological curve in Mexico will be similar to
Antonio Fraga Mouret» repercusión seguir. Anticipando que la curva epidemiológica that observed in most countries, we recommend continuing
del Centro Médico en México será similar a la observada en la mayoría de los the care of patients with SICA, the catheterization rooms must
Nacional La Raza, países, recomendamos continuar la atención de los pacientes maintain their operation.
Instituto Mexicano del con SICA. Las salas de cateterismo deben mantener su
Seguro Social. Ciudad funcionamiento.
Sociedad de Cardiología
Intervencionista
de México.
IAMCESST menor riesgo de complicaciones y estancia
** Asociación Nacional
de Cardiólogos de hospitalaria más corta. La FL es una opción
México. Hospitales
Mac Bernardette y
Sanatorio San Francisco
E n los pacientes habituales con IAMCESST,
o los que son sospechosos/confirmados
con COVID-19 y que se complican con un
de reperfusión adecuada en los centros sin
sala de cateterismo y en los pacientes con
neumonía o afectación grave por COVID-19.
de Asís. Guadalajara,
Jalisco, México. IAMCESST, se debe mantener la estrategia A diferencia de la estrategia fármaco invasiva
|| Instituto de Corazón fármaco invasiva habitual en México, acep- convencional se debe evitar el traslado de
de Querétaro, Facultad tando que son necesarias algunas modifi- pacientes estables con fibrinólisis exitosa para
de Medicina de la
caciones. Los centros médicos con salas de cateterismo electivo temprano, estos pacien-
Universidad Autónoma
de Querétaro. cateterismo deben favorecer la ICPp sobre la tes se seguirán y estudiarán en un tiempo
Querétaro, México. fibrinólisis, justificada por mayor tasa de éxito, posterior. Únicamente se debe trasladar a los

s198 Piña-Reyna Y et al. Atención del síndrome coronario agudo durante brote de SARS-CoV-2
¶ Sociedad Mexicana
pacientes con fibrinólisis fallida, en especial los REFERENCIAS
pacientes inestables. La FL también se puede
de México, México. 1. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myo-
‡‡ Asociación Nacional considerar una alternativa en centros con salas cardial infarction and COVID-19: the protocols from
de Cardiólogos de hemodinamia cuando el hospital enfrenta Sichuan Provincial People’s Hospital [published online
al Servicio de los una demanda elevada y creciente de casos ahead of print, 2020 Mar 11]. Intensive Care Med.
Trabajadores del Estado 2020; 1-3.
sospechosos o confirmados.
(ANCISSSTE). Servicio 2. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD et al. Catheteriza-
de Hemodinamia, tion laboratory considerations during the coronavirus
Centro Médico Nacional SICASESST (COVID-19) pandemic: From ACC’s Interventional
20 de Noviembre, Council and SCAI. J Am Coll Cardiol. 2020. https://
Instituto de Seguridad doi. org/10.1016/j.jacc.2020.03.021
Los pacientes que se presentan o desarrollan un
y Servicios Sociales 3. Romaguera R, Cruz-González I, Jurado-Román A et
de los Trabajadores SICASESST y son de bajo riesgo, independien- al. Consideraciones sobre el abordaje invasivo de la
del Estado, Ciudad temente de la presencia o ausencia de SARS- cardiopatía isquémica y estructural durante el brote
de México, México. CoV-2, pueden ser dados de alta del hospital de coronavirus COVID-19. Documento de consenso
§§ Comisión
e ir a cateterismo en un segundo tiempo. Si se de la Asociación de Cardiología Intervencionista y
Coordinadora de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados
Institutos Nacionales considera necesario documentar la anatomía Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de
de Salud y Hospitales coronaria antes del alta, una opción es rea- Cardiología. REC Interv Cardiol. 2020. https://doi.
de Alta Especialidad lizar angiotomografía coronaria y en función org/10.24875/RECIC.M20000119
(CCINSHAE). Centro
de los hallazgos plantear la ICP o dar el alta a
de Investigación Correspondencia:
en Enfermedades domicilio. Los pacientes de riesgo moderado Yigal Piña Reyna
Infecciosas, o alto o los que se inestabilizan durante el E-mail: [email protected]
Instituto Nacional curso del tratamiento médico conservador, se
de Enfermedades
deben llevar a sala de cateterismo indepen- RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Respiratorias «Ismael
Cosío Villegas», dientemente de su estado de contagio. En los
Secretaría de pacientes con enfermedad de múltiples vasos Protección de personas y animales. Los auto-
Salud. Ciudad de es preferible acortar su estancia y privilegiar la res declaran que para esta investigación no se
México, México.
revascularización por ICP sobre la cirugía de han realizado experimentos en seres humanos
Recibido: revascularización coronaria. ni en animales.
22/02/2020 Por último, las autoridades de cada hos- Confidencialidad de los datos. Los autores
Aceptado: pital decidirán el método de reperfusión más declaran que han seguido los protocolos de
30/04/2020
adecuado de acuerdo con el equipo, personal su centro de trabajo sobre la publicación de
y recursos existentes. Será necesario ajustar datos de pacientes.
periódicamente la estrategia de reperfusión Derecho a la privacidad y consentimiento
en función del comportamiento de la curva informado. Los autores declaran que en este
epidemiológica. artículo no aparecen datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Potenciales efectos proarrítmicos de la

farmacoterapia contra SARS-CoV-2
Potential proarrhythmic effects of pharmacotherapy against SARS-CoV-2
Argelia Medeiros‑Domingo,*,‡ Omar F Carrasco,§ Ana Berni‑Betancourt‡,||
Palabras clave:
SARS-CoV-2, RESUMEN ABSTRACT
tratamiento
COVID-19, La pandemia por el virus SARS-CoV-2 causante de la The pandemic caused by the SARS-CoV-2 or COVID-19
síndrome de QT enfermedad COVID-19 representa un reto mundial dada su virus has been a global challenge given its high rate of
largo, cloroquina, alta tasa de transmisión y ausencia de una terapia efectiva transmission and lack of effective therapy or vaccine.
azitromicina, o vacuna. Este escenario ha propiciado el uso de diversos This scenario has led to the use of various drugs that have
pandemia. fármacos que in vitro han demostrado un posible efecto demonstrated a potential effect against the virus in vitro.
contra el virus. Sin embargo, el tiempo no ha sido suficiente However, time has not been enough to properly evaluate
Keywords: para evaluar su efectividad clínica con el adecuado rigor their clinical effectiveness. The use of chloroquine/
SARS-CoV-2, científico que precede a la prescripción de medicamentos. El hydroxychloroquine, azithromycin and antiviral treatment
COVID-19 treatment, uso de cloroquina/hidroxicloroquina, azitromicina y esquemas and has been proposed by various groups, supported by
Long QT syndrome, antivirales ha sido propuesto por diversos grupos, apoyado in vitro studies and limited patient series, without the
chloroquine, por una serie de pacientes limitada en número. Si bien puede adequate scientific rigor that precedes drug prescription.
azithromycin, representar la única esperanza para muchos enfermos, es Although it may represent the only hope for many patients,
pandemic. importante conocer los principales efectos adversos asociados it is important to know the main adverse effects associated
al uso de estas drogas y seleccionar mejor a los pacientes with the use of these drugs and to better select patients who
que puedan beneficiarse de ellas. El riesgo de arritmias may benefit from them.
ventriculares incrementa tanto por el uso de fármacos como
* Director Médico. por la gravedad de la propia enfermedad viral.
Swiss DNAlysis,
Dübendorf/Suiza.
de México, México. INTRODUCCIÓN respiratorios; la severidad de los síntomas
§ Departamento de y la mortalidad es mayor en pacientes con
E enfermedad cardiovascular prexistente.1 De

Farmacología y Centro n los últimos meses hemos presenciado la
de Investigación en
pandemia más grave de la era «moderna» acuerdo con los casos reportados de Wuhan,
Políticas, Población
y Salud, Facultad asociada al coronavirus 2 (SARS-CoV-2), dada China, las complicaciones cardiacas en pa-
de Medicina de la su alta contagiosidad, según cifras oficiales (John cientes que requirieron atención en cuidados
UNAM. Ciudad de Hopkins University) ha cobrado la vida de cer- intensivos son choque cardiogénico (30.6%),
México, México.
|| Laboratorio ca de 150,000 personas alrededor del mundo arritmias (44.4%) y daño miocárdico agudo
de Arritmias. (abril, 2020). Este número de defunciones es un (7.2%).2 Los esquemas de tratamiento actual
Departamento de mínimo aproximado, pues los casos sospechosos que parecieran ser de utilidad en COVID-19
Cardiología del Hospital sin prueba confirmatoria no han sido contabili- son cloroquina/hydroxicloroquina, azitromi-
Central Sur de Alta
zados. En medio de este gran reto y sin contar cina, antivirales (lopinavir/ritonavir) y agentes
Especialidad (HCSAE)
PEMEX. Ciudad de aún con una vacuna, se han utilizado múltiples inmunológicos reguladores de inflamación. En
México, México. fármacos en corto tiempo y sin el adecuado espera de estudios más convincentes, en esta
protocolo requerido para evaluar científicamen- breve revisión se describen las propiedades
Recibido:
te su verdadera utilidad en el tratamiento de farmacológicas de los medicamentos así como
20/04/2020
Aceptado: los pacientes. La enfermedad por coronavirus su posible efecto proarrítmico. Se hace un
29/04/2020 COVID-19 se manifiesta por fiebre y síntomas llamado al uso cauteloso de estas drogas que

s200 Medeiros-Domingo A et al. Potenciales efectos proarrítmicos de la farmacoterapia contra SARS-CoV-2
pueden afectar gravemente la repolarización SARS-CoV-2. Se elimina sin cambios en heces

ventricular y condicionar arritmias mortales a través de excreción biliar. Su biotransfor-
en algunos pacientes.3 mación hepática es mínima y, a diferencia de
otros macrólidos, no se metaboliza ni inhibe
PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS al citocromo P450 3A4.10 Los macrólidos son
EN EL TRATAMIENTO DE COVID-19 capaces de prolongar el intervalo QT e inducir
arritmias ventriculares.11,12 Se ha propuesto
Cloroquina/hidroxicloroquina que la exposición crónica a azitromicina in-
crementa la corriente de sodio (Na+), lo que
La cloroquina y su análogo estructural hidroxi- propicia la prolongación del intervalo QT y
cloroquina son agentes antimaláricos con cua- arritmias cardiacas.1
lidades terapéuticas para enfermedades reu-
matológicas.4 Tiene también potentes efectos Lopinavir/ritonavir
inmunomoduladores, entre los que destaca la
reducción de citosinas como interleucina 1 y Es la combinación de inhibidores de proteasa
6 (IL-1, IL-6), factor de necrosis tumoral (TNF) útil en el tratamiento de infección por VIH.
e interferón (IFN).2 Se ha demostrado in vitro Se ha descrito actividad in vitro y en animales
actividad contra virus ARN (rabia, poliovirus, contra otros coronavirus como SARS y MERS.14
dengue, ébola) y coronavirus (SARS-CoV-1 y Las publicaciones iniciales de lopinavir/ritonavir
MERS-CoV) y actualmente utilizado para la como esquema terapéutico de COVID-19 no
enfermedad COVID-19. Su efecto antiviral han mostrado diferencia en tiempo de mejoría
ocurre al limitar la unión de las partículas clínica, disminución de carga viral o mortalidad
virales a la superficie celular, prevención de a 28 días en pacientes con enfermedad seve-
endocitosis, supresión de la fusión del virus ra.15 Su metabolismo es rápido y extenso en el
con endosoma y limitación del proceso de hígado a través de la vía CYP3A4. Se recomien-
maduración del virus.5 Los eventos adversos da usar con precaución debido a sus múltiples
asociados incluyen trastornos de la repola- interacciones con otros fármacos y posibles
rización ventricular (QT prolongado) con efectos secundarios. Las reacciones adversas
mayor susceptibilidad a desarrollar arritmias más frecuentes son de origen gastrointestinal,
ventriculares graves, del tipo de torsade de diarrea, náusea y vómito. Por su influencia en
pointes o torcida de puntas, fibrilación ven- la vía metabólica del CYP3A4 no se debe co-
tricular y muerte súbita. Este efecto es dosis administrar con medicamentos que utilizan el
dependiente y se debe al bloqueo del canal CYP3A4 para su biotransformación.16
de potasio KCNH2. Otros efectos adversos in-
cluyen prurito, náusea, cefalea, hipoglicemia Remdesivir
y alteraciones neuropsiquiátricas. La hidroxi-
cloroquina es metabolizada en el hígado por Es un antiviral de reciente creación que per-
el citocromo CYP3A4.6 tenece a la familia de análogos de nucleótidos
y que inhibe la ARN polimerasa viral. Ha de-
Azitromicina mostrado actividad in vitro en contra de SARS-
CoV-2 y otros coronavirus como SARS y MERS-
Es un macrólido utilizado para diversas enfer- CoV.16 Se ha sido descrito el uso de remdesivir
medades bacterianas. Se ha explorado su uso para el tratamiento de COVID-19 en humanos.
en modelos de infecciones virales como virus Un estudio reciente de uso compasivo en 53
sincitial respiratorio, donde se observó la re- pacientes con enfermedad COVID-19 grave
ducción de inflamación de las vías respiratorias demostró 68% de mejoría ventilatoria, 47%
y de los niveles de citosinas como interleucina de los pacientes fueron dados de alta y 13%
5 y 6 (IL-5, IL-6) e interferón-Gamma.7 Se ha murieron. Las reacciones adversas observadas
demostrado actividad in vitro contra diver- fueron aumento de enzimas hepáticas, diarrea,
sos virus, incluyendo el virus de influenza insuficiencia renal, hipotensión y disfunción
(H1N1), 8 virus del Zika 9 y recientemente orgánica múltiple.17

Medeiros-Domingo A et al. Potenciales efectos proarrítmicos de la farmacoterapia contra SARS-CoV-2 s201
Inhibidores de interleucina 6 (IL-6) fulminante de citoquinas que culmina en la

falla orgánica múltiple.22 El perfil bioquímico
En pacientes con enfermedad COVID-19 predictor de mortalidad es la elevación de
severa se han descrito escenarios clínicos ferritina y niveles séricos de interleucina. (IL-
consistentes con el síndrome de liberación 6).23 En este escenario es frecuente observar
de citosinas con elevación de IL-6; existen alargamiento del intervalo QT y arritmias
reportes anecdóticos con buenos desenlaces ventriculares como torsade de pointes (TdP);
clínicos tras la administración de tocilizumab el sustrato electrofisiológico es un aumento en
(anticuerpo monoclonal recombinante huma- la duración del potencial de acción secundario
nizado, antagonista del receptor de IL-6).18 Su a trastornos en la expresión o funcionamiento
administración subcutánea e intravenosa ha de canales iónicos de K+ y Ca++ por libera-
demostrado utilidad en el tratamiento de artritis ción excesiva de IL-6, IL-1 y factor de necrosis
reumatoide. Las reacciones adversas observa- tumoral (TNFα).24 Existe también evidencia
das incluyen infecciones del tracto respiratorio que asocia la liberación de citoquinas proin-
alto, nasofaringitis y neumonía, perforación flamatorias con hiperactividad del sistema
gastrointestinal, accidente vascular cerebral e simpático, con un efecto mediado por vía
infarto al miocardio. Se ha reportado también central (hipotálamo) y periférica (activación
neutropenia, aumento de enzimas hepáticas e de ganglio estrellado), lo que incrementa el
hiperlipidemia.19 riesgo de arritmias ventriculares.25
MECANISMOS ARRITMOGÉNICOS EN Arritmias en paciente en estado crítico

EL PACIENTE GRAVE COVID-19
El enfermo en estado crítico tiene mayor sus-
Las complicaciones cardiovasculares como ceptibilidad a presentar arritmias por las condi-
daño miocárdico, choque y arritmias son fre- ciones propias del evento agudo: alteraciones
cuentes en el paciente COVID.20 Las arritmias hidroelectrolíticas, sepsis, isquemia miocárdica,
ventriculares malignas como taquicardia/fibri- falla cardiaca, bradicardia, enfermedad renal,
lación ventricular (TV/FV) se presentan hasta uso concomitante de fármacos como sedan-
en 5.9% de los pacientes en estado crítico. tes, analgésicos, antieméticos, antibióticos y
Los factores que predisponen a la presencia de aminas vasoactivas. Es importante considerar
arritmias se describen a continuación: la concentración plasmática y ajuste de dosis
de fármacos concomitantes en el paciente CO-
Daño miocárdico VID, ya que la incidencia de función hepática
anormal puede ser hasta 51% en pacientes que
El daño directo al tejido cardiaco se mani- reciben esquemas antivirales.26 La combinación
fiesta por elevación de troponinas y puede de dos o más fármacos con efecto proarrítmico
acompañarse de síntomas como palpitaciones conocido incrementa el riesgo de prolongar el
y dolor precordial. El nivel de troponinas y QT; sin embargo, el riesgo de TdP inducido
otros biomarcadores es significativamente más por fármacos es variable y depende de cada
alto en pacientes en estado crítico y es factor medicamento en particular.
pronóstico de mortalidad.21 La incidencia de
TV/FV es mayor en pacientes con elevación FACTORES ASOCIADOS A
de troponinas; además del daño miocárdico SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL A
pueden coexistir otros mecanismos arritmogé- DESARROLLAR ARRITMIAS CARDIACAS
nicos como hipoxia, inflamación y citotoxicidad CON EL USO DE MEDICAMENTOS
directa del virus.
Síndrome de QT largo
Tormenta de citoquinas inflamatorias
El síndrome de QT largo (SQTL) se caracte-
Consiste en una respuesta inflamatoria se- riza por una grave alteración congénita en la
vera derivada de la liberación exagerada y repolarización ventricular traducida en pro-

longación del intervalo QT y susceptibilidad SATURACIÓN DE LAS VÍAS DE

a desarrollar arritmias ventriculares graves y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS
muerte súbita.27 Hoy en día, se reconocen tres
principales genes asociados a la enfermedad: Es importante considerar que diversos fár-
KCNQ1 que codifica el canal que genera la macos son metabolizados por las mismas
corriente de repolarización lenta Iks; KCNH2 enzimas y su asociación puede dar signos
que codifica el canal que genera la corriente de intoxicación aun a dosis terapéuticas. La
rápida de potasio IKr; y SCN5A que codifica cloroquina y la hidroxicloroquina son meta-
canal de sodio encargado de la corriente INa. bolizadas principalmente por el citocromo
Desde la descripción de la enfermedad se ha P450 3A4 codificado por el gen CYP3A4 que
reconocido que estos pacientes son particulares responsable del metabolismo de cerca de
mente sensibles a medicamentos que afectan 50% de los medicamentos. Otros potentes
la repolarización ventricular y por ende, pro- inhibidores de esta enzima son: diltiazem,
longan el intervalo QT. Para mayor información itraconazol, ketoconazol, ritonavir, verapami-
sobre medicamentos de riesgo se puede visitar lo, warfarina, amiodarona, lidocaína y antirre-
el sitio: https://crediblemeds.org/pdftemp/pdf/ trovirales.32 Diversos polimorfismos en el gen
DrugsToAvoidList.pdf CYP3A4 reducen la actividad de la enzima, lo
Los tratamientos utilizados para COVID-19 que confiere una susceptibilidad individual a
como cloroquina/hidroxicloroquina y azitromi- los fármacos que son metabolizados por esta
cina son parte de esta lista, su administración en vía.33 Los casos portadores de estos polimorfis-
el contexto de SQTL puede condicionar graves mos pueden presentar signos de intoxicación
arritmias ventriculares y muerte súbita, particu- incluso utilizando dosis convencionales. Dado
larmente si se administran juntos, como algunos que normalmente estos polimorfismos no son
han propuesto, por lo que su administración en diagnosticados con la frecuencia deseada, es
estos casos en particular debe ser en extremo importante considerar ajustar la dosis de me-
cautelosa, limitarse a casos intrahospitalarios dicamentos en caso de tener pacientes que
en los que se pueden monitorizar trastornos reciben múltiples drogas al mismo tiempo,
de ritmo y considerar cuidadosamente el común en el manejo de terapia intensiva, y
riesgo/beneficio. estar atentos a los signos de intoxicación.
QT prolongado inducido por fármacos RECOMENDACIONES FINALES DEL USO DE

MEDICAMENTOS EN CASOS COVID-19
La prolongación del intervalo QT inducida por
fármacos (diSQTL) es una entidad particular en 1. Emplear la menor dosis efectiva, lo ideal
la que los pacientes son susceptibles a prolongar es utilizar sólo un medicamento a la vez,
el intervalo QT con ciertos medicamentos, lo y considerar que la asociación de hidro-
que da lugar a arritmias ventriculares graves.28,29 xicloroquina y azitromicina puede repre-
Estos pacientes suelen tener un intervalo QTc sentar un riesgo, pues ambos fármacos
normal y desarrollan QTc largo sólo cuando prolongan el intervalo QT y los estudios en
son expuestos a medicamentos que afectan cuanto a la utilidad de esta asociación son
la repolarización ventricular. Un tercio de los muy limitados. Evitar la polifarmacia que
casos puede tener una mutación no reconocida pudiera saturar la vía de eliminación de
previamente.30 La susceptibilidad de presentar estos medicamentos.
arritmias se debe a la reserva de repolarización 2. Lo ideal es realizar una medición basal
ventricular reducida, misma que puede ser del intervalo QT y corregirlo mediante la
condicionada por diversos polimorfismos en fórmula de Bazett antes de administrar clo-
canales iónicos que por sí mismos no generan roquina/hidroxicloroquina o azitromicina.
SQTL congénito. El principal mecanismo de
QT (medido sin considerar
prolongación del intervalo QT es el bloqueo la onda U)
de la corriente de potasio Ikr, aunque se han QTc(QT corregido) =
descrito otros mecanismos.31 √ RR medido

Medeiros-Domingo A et al. Potenciales efectos proarrítmicos de la farmacoterapia contra SARS-CoV-2 s203
Los valores deben calcularse en segundos 8. Tran DH, Sugamata R, Hirose T, Suzuki S, Noguchi Y,
Sugawara A et al. Azithromycin, a 15-membered mac-
3. El intervalo QTc debe medirse también rolide antibiotic, inhibits influenza A(H1N1)pdm09
virus infection by interfering with virus internalization
durante el tratamiento. Se considera que un process. J Antibiot (Tokyo). 2019; 72 (10): 759-768.
intervalo QTc mayor de 500 ms tiene alto 9. Li C, Zu S, Deng YQ, Li D, Parvatiyar K, Quanquin N
riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, et al. Azithromycin protects against Zika virus infection
el fármaco debe suspenderse o reducirse si by upregulating virus-induced type I and III interferon
responses [published online ahead of print, 2019 Sep
se obtiene en cualquier momento esta cifra. 16]. Antimicrob Agents Chemother. 2019; 63 (12):
4. Los niveles séricos de potasio y magnesio e00394-19.
deben mantenerse en niveles normales para 10. Parnham MJ, Haber VE, Giamarellos-Bourboulis
evitar arritmias. EJ, Perletti G, Verleden GM, Vos R. Azithromycin:
Mechanisms of action and their relevance for clinical
5. Otros factores como la hipoxemia y aci- applications. Pharmacol Ther. 2014; 143 (2): 225-245.
dosis metabólica deben ser corregidos con doi: 10.1016/j.pharmthera.2014.03.003.
prontitud, pues contribuyen al desarrollo 11. Patel H, Calip GS, DiDomenico RJ, Schumock GT,
de arritmias ventriculares en el contexto de Suda KJ, Lee TA. Prevalence of cardiac risk factors in
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SQTL, el uso de cloroquina/hidroxiclo- arrhythmic syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol.
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roquina y/o azitromicina debe evaluarse
14. Chan JF, Yao Y, Yeung ML et al. Treatment with lopi-
cuidadosamente y con el tiempo, evitarse. navir/ritonavir or interferon-β1b improves outcome of
Su administración, en caso necesario, debe MERS-CoV infection in a nonhuman primate model
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30. Itoh H, Crotti L, Aiba T, Spazzolini C, Denjoy I, Fres- informado. Los autores declaran que en este
sart V et al. The genetics underlying acquired long QT artículo no aparecen datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Estudios de imagen cardiaca en

la pandemia COVID-19
Cardiac imaging studies in the COVID-19 pandemic
Patricia Pérez‑Soriano,*,‡ Magali Herrera‑Gomar,*,§ José J Lozoya‑del Rosal,||

Armando I Fajardo‑Juárez,|| Sergio G Olmos‑Temois¶
Palabras clave:
COVID-19, RESUMEN ABSTRACT
ecocardiografía,
tomografía cardiaca, El COVID-19 es un síndrome respiratorio agudo ocasionado COVID-19 is an acute respiratory syndrome caused by
cardiología nuclear, por el coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Los diferentes métodos coronavirus-2 (SARS-CoV-2). The different cardiac imaging
resonancia magnética, de imagen cardiaca han dictado recomendaciones específicas methods have issued specific recommendations for the
equipo de protección de los diferentes métodos de imagen en esta pandemia, por different imaging methods in this pandemic, so it is essential
personal. lo que es indispensable recalcar las recomendaciones para la to emphasize the recommendations for carrying out these
realización de estos estudios. studies.
Keywords:
COVID-19,
echocardiography,
cardiac tomography,
nuclear cardiology,
magnetic resonance,
E ste síndrome respiratorio agudo severo es
ocasionado por el coronavirus-2 (SARS-
CoV-2), el cual es responsable de la enfermedad
1. El estudio debe ser solicitado sólo por el
personal experto.
2. Debe realizarse por médicos especialistas
personal protection
equipment. COVID-19 y es transmitido de una persona a con la finalidad de evitar repetir estudios
otra por gotas de saliva.1 innecesarios.
Debido a que los ecocardiografistas están 3. El estudio sólo debe efectuarse en caso
* Sociedad Mexicana en contacto muy estrecho con estos pacientes, de cambiar sustancialmente el manejo
de Cardiología. Ciudad se recomiendan medidas de protección perso- del paciente.
‡ Cardióloga- nal indispensables para realizar los estudios. El 4. Se debe considerar el riesgo de infección y
Ecocardiografista del equipo de protección personal indispensable evitar el abuso en el consumo del equipo
Hospital ABC. Ciudad consiste en: máscara con una eficiencia de de protección personal.
de México, México. filtración mínima equivalente a FFP2 o N95, 5. D ebe considerarse cancelar o pospo-
§ Cardióloga-
Ecocardiografista
dos pares de guantes desechables, bata imper- ner los estudios de imagen en pacien-
del Hospital Médica meable de manga larga, gorro o escafandra, tes no urgentes.
Sur. Ciudad de protección ocular ajustada de montura integral 6. Se recomiendan ecocardiogramas enfoca-
México, México. en caso de no utilizar gafas personales, pro- dos (FOCUS) a un objetivo determinado.
|| Cardiología Nuclear,
Centro Médico
tector facial completo que permite el uso de 7. Se recomienda un equipo pequeño de bol-
ABC. Ciudad de gafas personales del médico y botas para cubrir sillo fácil de manejar, de limpiar y de cubrir.
México, México. completamente el calzado.2,3 8. El estudio enfocado debe incluir: evalua-
¶ Cardiología e Imagen
Las diferentes sociedades de ecocardiogra- ción de la función sistólica ventricular iz-
Cardiovascular no
Invasiva, Centro
fía e imagen cardiovascular a nivel internacional quierda, evaluar alteraciones regionales de
Médico Quirúrgico de han dictado ciertas recomendaciones para la contractilidad, dimensión telediastólica,
Celaya, Guanajuato. priorizar las indicaciones de cuándo y cómo evaluación de la fusión sistólica del ventrí-
realizar un ecocardiograma durante esta pan- culo derecho (TAPSE, cambio de la frac-
Recibido:
20/04/2020
demia para proteger tanto al paciente como al ción de acortamiento de área, dimensión
Aceptado: personal de salud, las cuales se resumen de la telediastólica). Alteraciones valvulares por
29/04/2020 siguiente manera:2-4 estimación visual. Derrame pericárdico.

s206 Pérez-Soriano P et al. Estudios de imagen cardiaca en la pandemia COVID-19
9. Omitir el registro del monitoreo eléctrico. — Dolor torácico agudo y alta probabilidad
10. Los ecocardiogramas transesofágicos no de enfermedad arterial coronaria (EAC).
están contraindicados, pero deben evitarse — Síndrome coronario crónico con alta pro-
en lo posible. babilidad de eventos cardiacos mayores.
11. Los ecocardiogramas de esfuerzo con ci- — Planeación de intervención estruc-
cloergómetro deben evitarse en lo posible tural urgente.
por la gran diseminación de virus; debe — Evaluación de posibles trombos in-
optarse por los estudios farmacológicos. tracavitarios.
12. Las mediciones deben realizarse offline. — Miocardiopatía aguda, con baja a interme-
13. En el reporte debe hacerse referencia de dia probabilidad clínica de EAC.
que el estudio fue restringido por la enfer- — Disfunción valvular protésica aguda y/o
medad COVID-19. endocarditis, abscesos.
14. Tener especial cuidado en las áreas — Tumoración cardiaca maligna y planeación
de interpretación y en el manejo de de biopsia o cirugía.6
la computadora.
El médico que interpreta el estudio debe
A medida que la epidemia avanza, se- evaluar los campos pulmonares para bús-
guramente se tendrán que ir normando las queda de hallazgos sugestivos de infec-
conductas de cambio en la atención de los ción por COVID-19.
pacientes y se tendrá que dar prioridad según
la evaluación de primer contacto instituido en CARDIOLOGÍA NUCLEAR
los servicios de salud, tomando en cuenta el
riesgo beneficio de cada caso. La Sociedad Americana de Cardiología Nuclear
Desde su aparición en diciembre de 2019, (ASCN), junto con la Sociedad de Medicina
la enfermedad causada por SARS-CoV-2 repre- Nuclear e Imagen Molecular (SNMMI), tam-
senta un desafío en la atención médica por su bién ha emitido recomendaciones. Si es posi-
alto requerimiento de recursos hospitalarios. ble, se prefiere la perfusión por PET. Se debe
Esto lleva a que se considere con sumo cuidado buscar disminuir lo más posible la estancia de
cuándo realizar métodos diagnósticos de ima- los pacientes en el servicio. Hay que considerar
gen cardiaca, recomendando actualmente sólo usar protocolos de sólo estrés en pacientes
efectuar aquéllos que afecten el manejo o el de bajo riesgo y corrección de atenuación
pronóstico del paciente. Las recomendaciones para disminuir la estancia en el servicio. Se
generales son similares en todos los métodos prefiere el estrés farmacológico al físico por
diagnósticos: diferir estudios no urgentes, ve- menor riesgo de exposición a partículas; si se
rificar el estado de salud del paciente, realizar requiere esfuerzo físico se debe proteger al
programación vía telefónica, uso de equipo personal con EPP.7,8
de protección personal (EPP) por el técnico y
limpiar adecuadamente el equipo utilizado. Antes de realizar el procedimiento
TOMOGRAFÍA CARDIACA (TC) — Respetar horarios de las citas y agilizar en la

medida de lo posible el tiempo del estudio
No es recomendable que estudios no urgentes a llevar a cabo.
como el índice de calcio coronario, el estudio — Sala de espera mantener (2 metros de
anatómico de cardiopatías congénitas o la distancia entre un paciente y otro).
evaluación de venas pulmonares se realicen
— Limitar el número de acompañantes (espe-
por el momento.5,6
cialmente niños y adultos mayores).
De acuerdo con su urgencia, los estudios
se clasifican en: electivos (realizar en ocho se- — Utilizar de preferencia batas y sába-
manas o más), semiurgentes (realizar en cuatro nas desechables.
a ocho semanas) y urgentes (realizar en cuatro — Proporcionar al paciente cubrebocas sim-
semanas o menos). Los urgentes son: ple desde su llegada a recepción así como

Pérez-Soriano P et al. Estudios de imagen cardiaca en la pandemia COVID-19 s207
sanitizar sus manos, independientemente — Lavado de manos con solución hi-

de las condiciones clínicas en las que acu- droalcohólica.
da, así como el protocolo a llevar a cabo. — Guantes de nitrilo estándar.
— Check-list. — Mascarilla quirúrgica (+/gorro desechable).
Motivo de solicitud Si el paciente es de alto riesgo o confir-

mado de COVID-19
Se solicitará al enfermo o su médico tratante
especifique el motivo de su estudio. — Lavado de manos con solución hi-
droalcohólica.
Se llevará a cabo el siguiente interrogatorio: — Guantes de nitrilo largos o guantes estériles.
— Mascarilla FFP2 (+/gorro desechable).
Es un paciente con infección confirmada — Gafas de protección.
por COVID-19 o con alta sospecha clínica — Bata quirúrgica.
Sí No
Al término del estudio
Fiebre en los últimos cinco días
Limpieza del equipo utilizado, camilla, inyec-
Sí No tor, teclado, consola, monitor, etc. y los cables
Tos frecuente en los últimos cinco días del ECG deben ser limpiados con detergente
desinfectante con actividad viricida.
Sí No En caso de paciente confirmado como
Mialgias en los últimos cinco días enfermo, exhaustivo de la sala.
Sí No CONCLUSIONES
Ha estado en contacto con portador CO-
VID-19 en los últimos 15 a 21 días La aplicación de estos métodos diagnósticos de
imagen cardiaca implica la posible exposición al
Sí No agente SARS-CoV-2. Hay que tener en cuenta
el riesgo/beneficio de la realización de los
Ha estado en zona de riesgo de COVID-19
mismos. Es importante mantenerse informado
en los últimos 15 a 21 días
sobre futuros lineamientos para protección de
Sí No pacientes y personal médico.
El estudio por resonancia magnética es
Si alguno de los ítems es SÍ se considera un método que en la actualidad se utiliza
paciente positivo o de alto riesgo: activar pro- ampliamente en escenarios de patología
tocolo local de manejo clínico de paciente con cardiaca diversa.
SARS-CoV-2 o alto riesgo. Su uso es poco frecuente de forma «ur-
gente» en gran parte debido a la duración del
— Limpieza de manos del paciente con solu- mismo estudio. Se sugiere diferir hasta nuevo
ción hidroalcohólica. aviso aquellos estudios que no afecten de
— Recordar al paciente la necesidad de con- manera significativa la evolución clínica o la
tactar mediante el teléfono designado en conducta terapéutica del mismo. En caso de
su comunidad en caso de presentar fiebre no ser posible esperar a llevar a cabo el estu-
o síntomas sugestivos de SARS-CoV-2. dio en mejores condiciones epidemiológicas,
se extienden las siguientes recomendaciones.
Medidas de protección del personal
REFERENCIAS
Sin excepción, se recomienda que todo el 1. COVID-19 Clinical Guidance for the Cardiovascular
personal que tenga contacto con el paciente, Care Team Document. Available in: https://www.
lleve a cabo las siguientes medidas: acc.org//~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-

s208 Pérez-Soriano P et al. Estudios de imagen cardiaca en la pandemia COVID-19
Word-etc/2020/02/S20028-ACC-Clinical-Bulletin- ahead of print, 2020 Apr 20]. Eur Radiol. 2020; 1-7.
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appropriateness of transthoracic echocardiography in
response to the COVID-19 pandemic. J Am Soc Echo-
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6. Choi AD, Abbara S, Branch KR et al. Society of han realizado experimentos en seres humanos
cardiovascular computed tomography guidance ni en animales.
for use of cardiac computed tomography amidst
the COVID-19 pandemic endorsed by the Ame-
rican College of Cardiology. J Cardiovasc Comput declaran que han seguido los protocolos de
Tomogr. 2020; 14 (2): 101-104. doi: 10.1016/j. su centro de trabajo sobre la publicación de
jcct.2020.03.002. datos de pacientes.
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tients and the radiology department - advice from the
European Society of Radiology (ESR) and the European informado. Los autores declaran que en este
Society of Thoracic Imaging (ESTI) [published online artículo no aparecen datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Protocolos de atención de pacientes y medidas

de seguridad personal de los profesionales
de la salud en salas de cateterismo
cardiaco durante el brote de COVID-19
* Departamento de Patient care protocols and personal safety measures of health professionals
Hemodinámica, Instituto in cardiac catheterization departments during the COVID-19 outbreak
Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez
(INCOR). Ciudad de Guering Eid-Lidt,* Jorge Cortés-Lawrenz,‡ Julio López-Cuellar,§ José L Leiva-Pons,||
México, México.
‡ Servicio de
Marco A Alcocer-Gamba,¶ Julio I Farjat-Pasos,** Juan A García-Alcántara‡
Hemodinámica del
INCOR. Hospital CIMA INTRODUCCIÓN profesionales del área de la salud que están
Hermosillo, Sonora.
§ Cardiólogo expuestos a ella. Las salas de cateterismo
Intervencionista, Panorama cardiaco no son la excepción. Esto genera un
adscrito a la LSCV nuevo dilema en la atención de los pacientes
L
Centro Médico a enfermedad por coronavirus 2019 (CO- que serán llevados a un procedimiento invasivo
ABC. Ciudad de
México, México.
VID-19), causada por el nuevo coronavirus cardiovascular. Por un lado, se debe minimi-
|| Cardiología 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS- zar la exposición de pacientes de riesgo a la
Intervencionista, CoV-2) fue descrita por primera vez a finales enfermedad COVID-19, prevenir contagios
Departamento de 2019,1 se transformó rápidamente en una del personal de salud,5 y emplear de manera
de Cardiología y
Profesorado de
emergencia de salud pública y fue declarada racional los recursos disponibles,6 y todo esto
la Residencia de pandemia por la Organización Mundial de la manteniendo siempre una alta calidad en la
Cardiología Clínica, Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020.2 intervención cardiológica. Por otro lado, se
Hospital Central «Dr. El primer caso en nuestro país fue diag- tienen que seguir realizando los procedimientos
Ignacio Morones
Prieto», Facultad
nosticado el 28 de febrero de 2020;3 sin de intervención cardiovascular que sean ne-
de Medicina de la embargo, para el día 16 de abril se estimaban cesarios para incidir en la morbimortalidad de
Universidad Autónoma ya 55,951 casos.4 Estas cifras traducen la alta los pacientes con afecciones cardiovasculares
de San Luis Potosí, SLP. transmisibilidad que este virus tiene entre los agudas y crónicas que ameritan una interven-
¶ Servicio de
Hemodinámica
seres humanos, lo que representa una alta ción, incluso en tiempos de contingencia por
y Cardiología carga de morbimortalidad, así como un alto este nuevo brote.7
Intervencionista, riesgo de contagio comunitario. Sin embar-
Instituto de Corazón go, existe mayor riesgo de contagio entre los Objetivo: Este documento se creó para
de Querétaro.
Querétaro, México.
profesionales del área de la salud durante la informar y capacitar al personal que labora
** Subdirección de atención de estos pacientes, sea en un triaje en las salas de cateterismo cardiaco sobre
Médicos Residentes respiratorio, una terapia intensiva o una sala los riesgos así como el plan de contención,
de Hemodinámica, de cateterismo cardiaco. mitigación y respuesta a la situación global
y local de la infección por SARS-CoV-2. La
Chávez». Ciudad de Dilema de riesgos en la orientación proporcionada en este docu-
México, México. intervención cardiológica mento se basa en la evidencia mundial más
reciente de fuentes médicas y científicas que
Recibido:
20/04/2020
El alto grado de contagio de esta enfermedad rigen la salud global, tales como la OMS y
Aceptado: obliga a adoptar medidas de seguridad para las principales asociaciones de profesionales
27/04/2020 proteger la salud de todos los pacientes y los cardiovasculares del mundo, quienes actual-

s210 Eid-Lidt G et al. Protocolos y medidas de seguridad en salas de cateterismo cardiaco durante el brote de COVID-19
mente se enfrentan ya pasada la epidemia y se deberá priorizar la intervención coronaria

otras en fases avanzadas del brote de esta percutánea urgente en los casos que presenten
enfermedad, y que cuentan con la expe- inestabilidad hemodinámica o eléctrica, y/o
riencia y la evidencia necesaria para emitir angina persistente. En pacientes con trombólisis
estas recomendaciones, mismas que han sido fallida se debe preferir la intervención coro-
adaptadas a nuestro contexto y pueden ser naria percutánea de rescate (ICPr). Aquellos
adoptadas de manera universal. pacientes con IAMSEST y neumonía grave,
miocarditis sin inestabilidad hemodinámica,
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN infarto de miocardio tipo 2 por sepsis, respuesta
DE PACIENTES inflamatoria sistémica o lesión miocárdica o
IAMSEST de bajo riesgo se recomienda evaluar
Recomendaciones internacionales caso por caso y estimar la posibilidad de diferir
la intervención coronaria percutánea según sea
Múltiples sociedades nacionales e internaciona- el caso (Figura 1).
les han adaptado sus protocolos de atención y
de seguridad de acuerdo con lo que recomien- Cardiopatías estructurales
da la OMS. Destacan recomendaciones de la
Sociedad China de Cardiología,8 el Sistema La mayoría de los centros de procedimientos
Nacional de Salud de Londres así como con- estructurales en el mundo han cerrado sus
sensos del American College of Cardiology y la programas de intervención estructural; sin
Society for Cardiovascular Angiography and In- embargo, existen ciertas condiciones en las
terventions7 (incluyendo recomendaciones en que se deberá priorizar llevar al paciente a
procedimientos estructurales),9 la Asociación este tipo de procedimientos:9 pacientes con
del Ritmo Cardiaco, la Asociación de Cardio- estenosis aórtica (EA) grave en clase funcio-
logía Intervencionista y la Sociedad Española nal III/IV de la New York Heart Association
de Cardiología.10 (NYHA) que necesiten un implante transca-
Conjuntando las recomendaciones de la téter de válvula aórtica (TAVI), pacientes con
OMS5,6,11-15 y de todas éstas y otras asocia- insuficiencia mitral (IM) grave que no puedan
ciones,16,17 describimos a continuación los ser egresados del hospital de acuerdo con el
protocolos de atención de los tres grandes criterio del grupo de expertos en insuficiencia
grupos de pacientes que se atienden en cardiaca (IC), pacientes con IM grave postin-
las salas de cateterismo cardiaco, siempre farto de muy alto riesgo quirúrgico, pacientes
tomando en cuenta que se deben seguir con fuga paravalvular en clase funcional III/
las medidas de seguridad y de protección IV de la NYHA y/o hemólisis que no puedan
personal señaladas más adelante, así como ser egresados del hospital de acuerdo con el
tomar en cuenta que todo paciente se debe criterio del grupo de expertos en IC. En pa-
considerar portador asintomático hasta no cientes con EA grave asintomáticos, IM grave
demostrar lo contrario. con adecuada respuesta a tratamiento médico
y los que presentan fuga paravalvular en clase
Síndromes isquémicos coronarios agudos I-II se recomienda evaluar caso por caso y es-
timar la posibilidad de diferir la intervención
Debe priorizarse la intervención coronaria estructural según sea el caso (Figura 1).
percutánea primaria (ICPp) del infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento Cardiopatías congénitas
ST (IAMCEST),7,8,16 sobre todo aquellos de
localización anterior y extenso de menos de Se recomienda privilegiar a los pacientes hos-
12 horas de evolución o aquellos que tengan pitalizados o transferidos de otro hospital (o
contraindicación mayor para trombólisis. Tanto ambulatorios) que requieran un cateterismo
para pacientes con IAMCEST, infarto agudo cardiaco urgente debido a compromiso he-
de miocardio sin elevación del segmento ST modinámico (o compromiso inminente) así
(IAMSEST) o angina inestable de alto riesgo como pacientes que se encuentran esperando

Eid-Lidt G et al. Protocolos y medidas de seguridad en salas de cateterismo cardiaco durante el brote de COVID-19 s211
Criterios para la selección de pacientes para procedimientos intervencionistas

en salas de cateterismo cardiaco
Evaluación en salas de urgencias: definir estatus de COVID-19: negativo, no sospechoso, sospechoso o positivo
Síndromes coronarios isquémicos

agudos Cardiopatías estructurales Cardiopatías congénitas
IAMCEST o IAMSEST
+ IAM anterior extenso < 12 h + TAVI: estenosis valvular aór- + Cualquier paciente hospitali-
+ Inestabilidad hemodinámica tica crítica en clase funcional zado o paciente trasferido de
+ Inestabilidad eléctrica III/IV otro hospital o ambulatorio que
+ Angina persistente + IM funcional: grave (3/4) que requiera un procedimiento de
+ Contraindicación mayor no puede ser egresado del cateterismo cardiaco urgente
a fibrinólisis hospital de acuerdo con el cri- debido a un compromiso he-
+ Trombólisis fallida terio del grupo de expertos en modinámico o con compromi-
insuficiencia cardiaca so hemodinámico inminente
+ IM post-IAM: grave (3/4) de + Cualquier paciente esperan-
muy alto riesgo para cirugía do un cateterismo cardiaco
+ IAM ST en paciente con + Fuga paravalvular: en clase requerido antes de una ciru-
neumonía grave funcional III/IV y/o hemólisis gía en ese internamiento o re-
+ Miocarditis sin datos de que no puede ser egresado querido un cateterismo para
inestabilidad hemodinámica del hospital de acuerdo al cri- poder egresar a domicilio
+ IM tipo II por sepsis o SIRS terio del grupo de expertos en + Cualquier paciente ambula-
+ SICA de bajo riesgo insuficiencia cardiaca torio significativamente sinto-
mático o aquellos asintomáti-
cos en quienes el diferimiento
del procedimiento (> 30 días)
+ TAVI: pacientes con este- pudiera ser deletéreo
nosis valvular aórtica grave
No diferir asintomáticos
+ IM grave: pacientes que res-
pondan al tratamiento médico + Asintomáticos o levemente
+ Fuga paravalvular: pacientes asintomáticos en quienes se
Diferir
en clase funcional I-II podrían esperar > 1 mes
Figura 1: Criterios para la selección de pacientes para procedimientos intervencionistas en salas de cateterismo cardiaco.
un cateterismo cardiaco requerido previo a podría ser deletéreo.17 En pacientes asinto-

una cirugía o para poder ser egresados del máticos o levemente sintomáticos en quienes
hospital.17 También a aquellos pacientes am- sería posible esperar más de un mes como
bulatorios, pero significativamente sintomáticos externos, se recomienda evaluar el caso para
en quienes un diferimiento mayor de 30 días su diferimiento (Figura 1).17

MEDIDAS DE SEGURIDAD PERSONAL DE y sería este personal quien coloque al paciente

LOS PROFESIONALES DE LA SALUD en la mesa del procedimiento y quien retire
al paciente de dicha mesa para su traslado
La importancia de la protección personal al haber finalizado éste. Deben entrar a sala
solamente aquellos profesionales de la salud
Existen múltiples comunicados editoriales y que se consideren indispensables para llevar
estudios observacionales en los que se ha de- a cabo el procedimiento;10 esto incluye a uno
mostrado que instaurar protocolos de seguridad o dos operadores, un anestesiólogo cardiovas-
con el uso apropiado del adecuado equipo de cular, un personal de enfermería y un técnico
protección personal (EPP) disminuye el riesgo radiólogo. Una vez el paciente en la mesa del
de contagio de los profesionales de la salud y procedimiento y con la camilla de traslado
por consecuencia, su riesgo de morbimortali- fuera del área del departamento de cardiología
dad. En China se ha reportado hasta 20% de intervencionista, el equipo de profesionales de
casos positivos a COVID-19 entre personal de la salud que participará en el procedimiento
salud.18 Recientemente, en Italia, el grupo de iniciará con el vestido (ver más adelante), co-
Tarantini G. y colaboradores compararon la tasa menzando con el personal de enfermería para
de contagio de COVID-19 entre el personal de que de esta manera pueda entrar a la sala con
salud de servicios de un mismo hospital, especí- el paciente. Los procedimientos tienen que
ficamente el servicio de cardiología (incluyendo realizarse todo el tiempo a puerta cerrada,
personal de salas de cateterismo), quienes y entre tanto nadie debe entrar ni salir de la
tenían un protocolo de seguridad frente a la sala.10 Se deberá tener todo el material previsto
enfermedad de COVID-19 y los compararon (incluyendo balones, stents u otros materiales
con otros servicios del mismo hospital que no especiales en la medida de lo posible) a ser
tenían un protocolo de seguridad. Tras un segui- utilizado antes de comenzar la intervención.
miento de 20 días, el personal de salud de los Es importante evaluar a todo paciente que
servicios con protocolos de seguridad presentó va a ser llevado a sala de cateterismo antes de
1.2% de casos positivos a COVID-19, mientras su traslado.10 A todos los pacientes se le deberá
que el personal de salud de los servicios sin interrogar en búsqueda de síntomas o signos de
protocolos de seguridad presentó 12.5% de COVID-19 así como determinar la presencia o
casos positivos (p < 0.001).19 ausencia de fiebre.10 De acuerdo con los Cen-
tros de Prevención y control de Enfermedades
Consideraciones de seguridad especiales Infecciosas (CDC) de EE.UU., los síntomas más
frecuentes reportados por pacientes hospitali-
Debido al modelo epidemiológico que se usa zados al inicio de la enfermedad son fiebre,
en nuestro país, será difícil saber qué pacientes tos, mialgias o fatiga y disnea; sin embargo, se
son positivos y cuáles negativos, es por eso, y han reportado hasta 17 síntomas relacionados,
justificado con las altas tasas de contagio, que incluyendo diarrea, anosmia y disgeusia.20
durante el brote de COVID-19 todo paciente
debe ser considerado como positivo hasta que Equipo de protección personal
no se demuestre lo contario. Se deberán diferir
todos los procedimientos electivos y sólo se La importancia de utilizar el adecuado EPP,
realizarán procedimientos urgentes o casos además de las razones expuestas previamente,
electivos que no puedan ser diferidos por un radica en el potencial escenario de máximo
tiempo estimado de tres a cuatro meses.15 contagio al cual estaría expuesto todo el per-
En caso de contar con salas de cateterismo sonal de salud que interviene en estos proce-
con presión negativa, se deberá priorizar el uso dimientos.6 Durante cualquier procedimiento
de esa sala. En caso de contar con múltiples invasivo en una sala de cateterismo cardiaco
salas de cateterismo, centrar la atención de existe la posibilidad de que un paciente pre-
los pacientes en una misma sala.10 Todos los sente deterioro cardiorrespiratorio que amerite
traslados de pacientes deberán ser realizados manejo avanzado de la vía aérea e intubación
por personal de camillería con adecuado EPP orotraqueal urgente, así como maniobras de

reanimación cardiopulmonar avanzadas, esce- el mandil de plomo y antes de colocarse el

narios definidos por la OMS como de máximo EPP, realizar otro lavado de manos universal.
riesgo de contagio y que ameritan protección Después se colocarán, en orden ascendente,
personal máxima.6 Es por esto que se requiere las botas desechables, luego respirador N95 y
EPP de máxima seguridad;6,10,16 también se la mascarilla quirúrgica encima del respirador
recomienda que cualquier otro procedimiento N95. Después las gafas protectoras y por último
invasivo que pueda ser realizado fuera de sala el gorro. Una vez colocado todo esto, el perso-
de cateterismo, se efectúe antes en la sala de nal de salud que no sea operador, se colocará
urgencias o en la unidad coronaria, según sea un primer par de guantes no estériles, seguido
el caso (colocación de catéter central, catéter de la bata desechable no estéril y por último
de flotación, de balón de contrapulsación aór- el segundo par de guantes no estériles. En este
tica, marcapaso temporal así como ventilación momento, el personal ya puede entrar a la
mecánica invasiva según sea el caso) (Figura 1). sala de cateterismo. Para los operadores, antes
Se recomienda para todo el personal de de colocarse el primer par de guantes será el
salud el siguiente EPP (en orden de coloca- momento de realizar el lavado de manos qui-
ción, ver más adelante): uniforme quirúrgico rúrgico. A continuación, se colocará el primer
desechable, mandil de plomo, un par de botas par de guantes quirúrgicos estériles, seguido de
desechables, mascarilla N95 (o de efectividad la bata desechable estéril. Una vez vestido de
superior) desechable, mascarilla quirúrgica des- esta manera, el operador podrá entrar a la sala
echable, gafas de protección de policarbonato de cateterismo. Una vez dentro y sin haber to-
que permitan sello hermético idealmente con cado ninguna superficie, se colocará el segundo
cubierta antiempañamiento, gorro tipo esca- par de guantes quirúrgicos estériles (Figura 2).
fandra impermeable y desechable, dos pares Una vez finalizado el procedimiento, el
de guantes (tipo quirúrgico estériles para los desvestido se tiene que hacer en dos etapas,
operadores, para el resto del personal serán no una dentro de sala y otra fuera de ésta.10,16 Los
quirúrgicos y no estériles) y batas impermeables siguientes pasos aplican para todo el equipo
desechables (las cuales serán estériles en el caso que entró al procedimiento. Dentro de sala,
de los operadores).6,10,14,16 se inicia con la prerretirada del par de guantes
externos, siempre con técnica de pellizco (sin
Vestido y desvestido tocar la parte interna de los guantes). A con-
tinuación prerretirar la bata, la cual se recoge
Es recomendable llegar al hospital con ropa y enrolla sobre sí misma, de tal manera que
informal, la cual se debe cambiar por un uni- se evite que la superficie externa quede en
forme quirúrgico de tela una vez dentro de las contacto con el medio. Proseguir en un solo
instalaciones del departamento de cardiología movimiento, a retirar bata y guantes externos,
intervencionista (se recomienda también traer los cuales se depositarán en un contenedor
unos zapatos de plástico o zuecos, los cuales de desechos contaminados en el interior de
se calzarán también al momento de vestirse la sala. A continuación, y realizando esto a
con el uniforme quirúrgico de tela). No se manera de transferencia entre un área conta-
deben portar alhajas ni accesorios y, antes minada y un área limpia entre el interior y el
del equipamiento de protección, verificar que exterior de la sala, apoyados con un banco, se
el EPP esté completo y en adecuado estado retirarán las botas desechables una por una,
(Figura 2).10,16 de tal manera que al retirarse la primera bota
Se debe designar un área de vestido para el personal pise sin protección el exterior (no
todo el personal de salud. En este lugar se contaminado) de la sala, siguiendo ahora los
deberá tener preparado todo el EPP listo para mismos pasos para el otro pie. De esta manera,
el vestido. Ya en el área de vestido, se iniciará el personal de salud ahora ya se encuentra
con la técnica universal de lavado de manos fuera de sala. Una vez fuera de sala, se retirará
con agua y jabón para proceder a la colocación el equipo de manera inversa a la colocación,
del uniforme quirúrgico desechable sobre el de arriba hacia abajo. Iniciando por el gorro,
uniforme de tela. A continuación, se coloca tomándolo de la parte más trasera y siempre

de la parte externa y desechar. A continuación, uniforme quirúrgico desechable y por último

retirar las gafas de protección, esto cerrando el par de guantes interno. Lo último en retirar
los ojos y tomando la correa de la parte más será el respirador N95, el cual de acuerdo con
trasera. Una vez retirados, depositarlos en un su disponibilidad podría llegar a ser necesario
contenedor de agua clorada al 10% (donde reutilizar (ver más adelante). Es de vital im-
deberán permanecer un tiempo aproximado portancia que entre cada paso del desvestido,
de 20 minutos). Posteriormente, retirar la incluyendo entre bota y bota, se debe realizar
mascarilla quirúrgica y desecharla, se toma un lavado de guantes con alcohol gel por
de los extremos más posteriores de las orejas unos 20-30 segundos. Una vez retirado todo
y cerrando los ojos durante el retiro. A conti- el equipo, realizar un lavado de manos que
nuación, se retirará el mandil de plomo y se se extienda hasta los brazos, para así concluir
colocará en el contenedor. Ahora, se retirará el con el protocolo de seguridad (Figura 2).10,16
Protocolo de seguridad para un procedimiento invasivo cardiovascular

percutáneo vestido y desvestido
ANTES del procedimiento: verificar que se cuenta con todo DESPUÉS del procedimiento: la
el material y éste está en condiciones adecuadas mascarilla N95 es lo último en retirarse
Vestido Vestido Desvestido
Todos
Operadores
No-operadores
DENTRO de la sala:
1. Uniforme quirúrgico desechable*
1. Uniforme quirúrgico desechable*
2. Mandil de plomo* 1. Pre-retiro de guantes y bata
2. Mandil de plomo*
3. Botas desechables 2. Retiro de guantes y bata**
3. Botas desechables
4. Mascarilla N95 3. Transfer retirando botas**
4. Mascarilla N95
5. Mascarilla quirúrgica
5. Mascarilla quirúrgica FUERA de la sala:
6. Gafas de protección
6. Gafas de protección
7. Gorro desechable***
7. Gorro desechable* 4. Retiro de gorro**
8. Primer par de guantes
8. Primer par de guantes 5. Retiro de gafas-agua clorada**
9. Bata impermeable
9. Bata impermeable 6. Retiro de mascarilla quirúrgica**
10. Segundo par de guantes 7. Retiro de mandil de plomo**
Entrar a sala
8. Retiro de quirúrgico desechable**
Entrar a sala 9. Retiro de guantes internos**
10. Segundo par de guantes
10. Retiro de mascarilla N95*
* Lavado de manos universal con agua y jabón. ** Lavo de manos con alcohol gel. *** Lavo de manos quirúrgico.
Figura 2: Protocolo de seguridad para un procedimiento invasivo cardiovascular percutáneo. Vestido y desvestido.

Desinfección del equipo de protección REFERENCIAS

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de enfermería y anestesiología en caso de
int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/
ser necesario que permanecerá en sala hasta situation-reports
después de la salida del paciente), el personal 3. Conferencia de prensa por COVID-19 del 28 de
de camillería trasladará al paciente de la mesa febrero de 2020 [Internet]. México: Secretaría de
Salud, Gobierno de México; 28 de febrero de 2020.
del procedimiento a la camilla y de ahí a su
Disponible en: https://coronavirus.gob.mx/noticias
cama de hospitalización. En este momento, el 4. Conferencia de prensa por COVID-19 del 16 de
personal restante que se encuentre dentro de abril de 2020 [Internet]. México: Secretaría de Salud,
sala procederá al protocolo de desvestido.10,16 Gobierno de México; 16 de abril de 2020. Disponible
Todo el material utilizado en el procedi- en: https://coronavirus.gob.mx/noticias
5. Infection prevention and control during health care
miento tiene que ser desechado de manera when novel coronavirus (nCoV) infection is sus-
apropiada. Es importante esperar una hora tras pected. Interim guidance 06 April 2020 [Internet].
finalizar el procedimiento para que el personal World Health Organization; 6 de abril de 2020. Dis-
de limpieza pueda iniciar la descontaminación ponible en: https://www.who.int/publications-detail/
infection-prevention-and-control-during-health-care-
de la sala del procedimiento, para lo cual de- when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspect-
berían portar un EPP completo.10 ed-20200125
En caso de disposición limitada de EPP, en 6. Rational use of personal protective equipment for
particular de respiradores N95, existen ya diver- coronavirus disease (COVID-19) and considerations
during severe shortages. Interim guidance 06 April
sas técnicas recomendadas por la OMS6,14 y los 2020 [Internet]. World Health Organization; 6 de
CDC21 y avaladas por los Institutos Nacionales abril de 2020. Disponible en: https://www.who.int/
de Salud22 de EE.UU. que pueden utilizarse publications-detail/rational-use-of-personal-protec-
para desinfectar estos respiradores de manera tive-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-
and-considerations-during-severe-shortages
efectiva y sin dañar considerablemente el ma-
7. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, Bortnick AE, Henry
terial o su efectividad como serían la luz ultra- TD, Sherwood MW et al.; American College of Cardiol-
violeta, o el tratamiento con calor o peróxido ogy’s (ACC) Interventional Council and the Society of
de hidrógeno vaporizado.6,14,21,22 Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI).
Catheterization laboratory considerations during the
coronavirus (COVID-19) pandemic: from ACC’s
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largo del mundo ha impactado de manera si- 8. Han Y, Zeng H, Jiang H, Yang Y, Yuan Z, Cheng X
et al. CSC Expert consensus on principles of clinical
milar en la mayoría de los países y ha obligado management of patients with severe emergent car-
a la modificación de los protocolos de atención diovascular diseases during the COVID-19 epidemic.
de los pacientes cardiópatas que ingresan a Circulation. 2020 Mar 27. doi: 10.1161/CIRCULA-
una sala de cateterismo cardiaco, esto con la TIONAHA.120.047011. [Epub ahead of print]
9. Shah PB, Welt FGP, Mahmud E, Phillips A, Kleiman
finalidad de poder encontrar un equilibro en el NS, Young MN et al.; from the American College of
dilema de atención de calidad y diminución de Cardiology (ACC) and the Society for Cardiovascular
riesgos del paciente y de los profesionales de la Angiography and Interventions (SCAI). Triage con-
salud. El mensaje más importante es continuar siderations for patients referred for structural heart
disease intervention during the coronavirus disease
con la atención de calidad en las salas de ca- 2019 (COVID-19) pandemic: An ACC/SCAI consensus
teterismo cardiaco, disminuyendo al máximo statement. Catheter Cardiovasc Interv. 2020 Apr 6. doi:
los riesgos de contagio de los pacientes y del 10.1002/ccd.28910. [Epub ahead of print]
personal de salud, riesgos que se ha demostra- 10. Gestión de salas de procedimientos invasivos cardio-
lógicos durante el brote de coronavirus COVID-19.
do pueden disminuirse hasta 10 veces con el Documento de consenso de la Asociación de Car-
uso de protocolos de seguridad y del apropiado diología Intervencionista y la Asociación del Ritmo
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advice-on-the-use- of-masks-in-the-community-dur- E-mail: [email protected]
ing-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-con-
text-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
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publications-detail/critical-preparedness-readiness- res declaran que para esta investigación no se
and-response-actions-for-covid-19
16. Tarantini G, Fraccaro C, Chieffo A, Marchese A, Tar-
han realizado experimentos en seres humanos
antino FF, Rigattieri S et al.; GISE. Italian Society of ni en animales.
Interventional Cardiology (GISE) position paper for Confidencialidad de los datos. Los autores
Cath lab-specific preparedness recommendations for declaran que han seguido los protocolos de
healthcare providers in case of suspected, probable or
confirmed cases of COVID-19. Catheter Cardiovasc
su centro de trabajo sobre la publicación de
Interv. 2020 Mar 29. doi: 10.1002/ccd.28888. [Epub datos de pacientes.
ahead of print] Derecho a la privacidad y consentimiento
17. Morray BH, Gordon BM, Crystal MA, Goldstein BH, informado. Los autores han obtenido el con-
Qureshi AM, Torres AJ et al. Resource allocation
and decision making for pediatric and congenital
sentimiento informado de los pacientes y/o
cardiac catheterization during the novel coronavirus sujetos referidos en el artículo. Este documento
SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic: A U.S. multi- obra en poder del autor de correspondencia.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
La educación médica durante la contingencia

sanitaria por COVID-19: lecciones para el futuro
Medical Education during the health contingency by COVID-19: lessons for the future
Carlos R Sierra-Fernández,* Mauricio López-Meneses,‡

Francisco Azar-Manzur,§ Sergio Trevethan-Cravioto||
INTRODUCCIÓN sonal médico y paramédico esté preparado y

actualizado con información teórica y práctica
L a sociedad contemporánea vive en un cam-

bio permanente con el avance vertiginoso
en la generación del conocimiento. Los avances
para atender a los pacientes y poder trabajar
en forma coordinada como un equipo multi-
disciplinario.3
en la informática, en computación y en las En este artículo se analizará cuál es el
tecnológicas de la información y comunicación estado actual de la educación virtual, cómo
(TIC) han potenciado su desarrollo. ha sido la respuesta durante la pandemia por
Los problemas sociales exigen conoci- COVID-19 y cómo se transformará la educa-
miento de utilidad de manera casi inmediata. ción médica en todos los niveles y la formación
Actualmente los problemas medioambientales, médica continuada.
de cambio climático, de desigualdad econó-
mica y de salud poblacionales graves han sido ¿QUÉ ES LA EDUCACIÓN MÉDICA?
un reto gigante para organizaciones públicas y
privadas en todos los países, y están condicio- La educación médica se puede conceptualizar
nando nuevas circunstancias epidemiológicas: como la adquisición y desarrollo de conoci-
la mayor incidencia de enfermedades crónico mientos, habilidades y destrezas que ocurren
degenerativas, la aparición de nuevas enferme- durante las diferentes etapas de formación
dades y la reactivación de algunas que ya se de médicos generales y especialistas. Ésta
consideraban erradicadas.1 incluye el ingreso a la carrera de medicina, la
La pandemia por el coronavirus 2 del sín- licenciatura, el postgrado en especialidades,
* Dirección de drome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), los programas de maestría y doctorado, y per-
Enseñanza.
‡ Coordinación de que provoca la enfermedad por coronavirus manece toda la vida en lo que se denomina la
Educación Médica 2019 (COVID-19), ha trastocado el orden educación médica continua.
Continua. mundial en todos los niveles. Es un problema El aprendizaje de la medicina es complejo
§ Coordinación
de salud pública sin precedente que ha obliga- porque implica muchas habilidades teórico-
de Postgrado.
|| Subdirección de do al aislamiento social y a la detención de la prácticas dentro de un marco humanista y
Enseñanza de Pregrado. actividad productiva y educativa en todos los ético. Como comenta el Dr. Lifshifz sobre la
niveles. Se estima que más de 1,500 millones innovación y creatividad en la educación mé-
Instituto Nacional de estudiantes que acuden a escuelas y univer- dica, la educación tradicional de los médicos
de Cardiología
«Ignacio Chávez».
sidades fueron afectados por el cierre en 188 tiene tendencia a la superestabilidad, es decir,
Ciudad de México, países hasta la primera semana de abril de 2020 a la inercia que la hace resistente al cambio,
México. (Organización de las Naciones Unidas para la lo cual ocasiona anacronismos como formar
Educación, la Ciencia y la Cultura).2 médicos para circunstancias pasadas. Por esto
Recibido:
22/04/2020
Por su magnitud y gravedad, la pandemia es necesario un sistema educativo adaptativo y
Aceptado: por COVID-19 necesita generar conocimiento flexible que responda a los cambios mediante
28/04/2020 de aplicación práctica inmediata y que el per- la innovación.4

s218 Sierra-Fernández CR et al. Educación médica a distancia durante la contingencia por COVID-19
Sabemos que el conocimiento médico cam- utilizado en su entorno de aprendizaje per-

bia a una velocidad vertiginosa y si los médicos no sonal las redes sociales (Facebook, Twitter), la
tienen las habilidades para actualizarse y renovar- consulta de noticias y medios de información,
lo de forma continua, rápidamente será obsoleto.5 chats con colegas, foros de discusión y semina-
rios web de diferentes expertos o sociedades
RESPUESTA DE LA COMUNIDAD MÉDICA científicas. Las webs de consulta de revistas
han publicado artículos de investigación de
La aparición de un nuevo virus, el SARS-CoV-2, alto impacto como el New England Journal of
que originó una enfermedad nueva con evolu- Medicine, Lancet o JAMA.
ción acelerada a una pandemia con múltiples
manifestaciones sistémicas, ha suscitado nume- ENCUESTA EN LÍNEA A ESTUDIANTES Y
rosos interrogantes en cuanto su patofisiología PROFESIONALES DE LA SALUD EN MÉXICO
y complicaciones, y aún no se cuenta con un
tratamiento específico y eficiente. La respuesta Con el objetivo de conocer y evaluar la opinión
de la comunidad médica ha sido sorprendente de los estudiantes que reciben diversos conteni-
para actualizar el conocimiento que se publica dos educativos en línea como parte del proceso
de diferentes formas, todos los días, con minutos académico que ha sido impactado por las me-
de diferencia y que en muchos casos tiene una didas de distanciamiento social impuestas ante
utilidad inmediata para la toma de decisiones la pandemia, realizamos una encuesta en línea
en pacientes críticamente enfermos, además de a 228 profesionales de la salud, matriculados
que se debe conciliar con investigación de rápi- en programas académicos formales en Méxi-
da ejecución para continuar generando conoci- co. Los participantes invitados a contestar este
miento ante una emergencia sin precedentes.6 instrumento fueron estudiantes de medicina en
cursos clínicos (12.3%), médicos internos de
DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE LAS pregrado (3.9%), médicos generales en prepa-
TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN ración para el Examen Nacional de Aspirantes
a Residencias Médicas ENARM 2020 (27.2%),
En las últimas dos décadas ha ocurrido un médicos residentes (46.5%) y médicos especia-
avance en el desarrollo y aplicación de las TIC listas que cursan algún programa de educación
para la educación médica y la comunicación. médica continua (10.1%). La distribución de los
En nuestro país su desarrollo ha sido muy hete- encuestados se resume en la Figura 1.
rogéneo, dependiendo de las ciudades donde En este grupo de personas evaluadas, 98.7%
se realiza y el ámbito de formación médica de los encuestados afirmó estar recibiendo algún
(universidades públicas, privadas y hospitales). tipo de educación a distancia como alternativa a
El acceso a la tecnología en dispositivos la suspensión de actividades académicas presen-
móviles o computadoras favorece su utilización. ciales. La mayor parte de los que han recibido
Esto es concomitante con un gran desafío por- educación a distancia lo han hecho por medio
que no hay un acceso generalizado de toda la de videoconferencias, la plataforma Zoom (de
comunidad médica o instituciones formadoras la empresa Zoom Video Communications INC)
a la tecnología de vanguardia. es la más utilizada, seguida de Google Meet,
Esta situación de extrema gravedad en Webex y Skype. Cabe resaltar que aunque la
salud pública para todo el planeta ha obligado mayor parte de los encuestados recibe clases
a la implementación acelerada de educación a distancia, el modelo de enseñanza no se ha
virtual en todos los niveles educativos, incluso modificado, las clases magistrales en formato de
desde la educación básica. Todas las institu- presentación de diapositivas son las más emplea-
ciones educativas y hospitales han adoptado das. Esto refleja que el cambio en el modelo de
clases virtuales, seminarios web, tutoriales y la entrega de contenido educativo ha migrado a un
consulta de bibliotecas digitales para continuar medio digital, pero no ha cambiado la estrategia
con la actividad académica.3,7 docente. La mayor parte de los casos los alumnos
Todo médico o profesional de la salud en reciben una videoclase, pero no necesariamente
forma cotidiana, momento a momento, ha en todos se tiene un seguimiento periódico del

Sierra-Fernández CR et al. Educación médica a distancia durante la contingencia por COVID-19 s219
progreso, ni un medio para retroalimentación y tiempo real, pero que a decir de las personas
trabajo colaborativo. En esta encuesta se reporta encuestadas no sustituye el contacto humano.
que 79.3% de los alumnos participa en algún Una ventaja considerable de las sesiones
gestor colaborativo del aprendizaje, la estrategia tipo clase grabada es la capacidad para repro-
Google Classroom es la más empleada, seguida ducir el contenido a demanda. Esto permite al
de Moodle y Blackboard (Figura 1). alumno consultarlo de manera libre y repetirlo
La experiencia del alumno en las clases a las veces que sean necesarias para poder com-
distancia es en general buena. En la Figura 2 prender los conceptos. Asimismo, la estrategia
se expresan las opiniones sobre este medio en de grabación con respaldo en línea permite
comparación con los formatos presenciales. que este contenido esté disponible para con-
Destaca que 65.4% de los encuestados consi- sulta durante actividades asistenciales, que en
dera que su experiencia con medios a distancia el caso de la formación médica enriquece el
es al menos igual o incluso mejor que las op- proceso de aprendizaje teórico y práctico. El
ciones disponibles de manera presencial. Sin tener la capacidad de consultar y consumir
embargo, la principal limitación sigue siendo la el contenido educativo sin barreras físicas ni
interacción entre docente y alumno que mejora temporales potencia la educación del médico
sustancialmente en las sesiones sincrónicas en con limitación importante de horario.
¿CÓMO SE CONSOLIDARÁ LA
Grado académico del alumno: EDUCACIÓN VIRTUAL?
230 respuestas 10.0%
El cuestionamiento que surge con esta expe-
Estudiante de Medicina
47.0% 12.2% riencia sin precedentes es cómo se transformará
Médico Interno de Pregrado
Médico General la educación y el aprendizaje médico cuando
Médico Residente 3.8% ya se haya controlado la pandemia. Existe
Médico Especialista 27.0% evidencia en la literatura, al igual que los re-
sultados de esta encuesta, de que la educación
virtual para los médicos y personal sanitario
es tan efectiva como los medios tradicionales
Como parte de tu programa académico (presencial en aula o semipresencial). Sin em-
formal, en estas últimas semanas de bargo, la educación en línea debe sustentarse
contingencia, ¿has empleado alguna en una metodología eficiente, con principios
estrategia de educación a distancia? 98.7% 1.3% pedagógicos efectivos y se debe contar con la
230 respuestas tecnología necesaria.8
Sí Para evitar una experiencia de aprendizaje
No virtual de baja calidad deben tenerse en cuenta
algunos lineamientos básicos: a) habilidad para
comprometer a los estudiantes en un ambiente
¿Qué plataforma has empleado en de aprendizaje virtual con una interacción intui-
estos días para recibir clases a distancia? tiva; b) favorecer la comunicación y conexión del
230 respuestas 24.3%
profesor con los estudiantes; c) retroalimentación
y apoyo durante el aprendizaje que puede ser
Skype
en tiempo real o asincrónico; d) utilizar vídeos o
Google Meet/Hangouts
Zoom 58.7% 9.6% presentaciones breves (de cinco a siete minutos)
Webex de alta calidad con conceptos bien definidos
Go to meeting para mantener la atención y evitar el abando-
Otra no de la actividad, y e) emplear herramientas
dinámicas como miniexámenes, casos clínicos,
Figura 1: Resultados de la encuesta en línea a 228 profesionales de la salud, foros de discusión y tecnología interactiva. En la
matriculados en programas académicos formales en México. Grado académico y encuesta realizada los participantes anotaron que
plataforma utilizada. la limitación principal fue la falta de interacción

s220 Sierra-Fernández CR et al. Educación médica a distancia durante la contingencia por COVID-19
Con respecto a las clases tradicionales, y retroalimentación, y que sin duda el contacto
¿cómo calificarías tu experiencia con el profesor es una motivación importante.9
en clases grabadas o videoconferencias?
230 respuestas 23.5% UTILIDAD DE LA TELEMEDICINA
Peor
33.0% 9.1% Otra estrategia de aprendizaje es el uso de la
Igual
Mejor telemedicina, no sólo como herramienta para
Mucho mejor brindar consulta a los pacientes, ajustar trata-
34.3% miento, prevenir complicaciones y evitar visitas
innecesarias a los hospitales, también es útil para
¿Cuál es la principal limitante de estudiantes de medicina que por las circunstan-
las clases a distancia tipo cias de la emergencia sanitaria no pueden tener
videoconferencia en tiempo real? contacto clínico directo, pero entrevistan, dan
230 respuestas orientación a los pacientes y aprenden supervi-
sados por un clínico con experiencia.10
Poca interactividad con
el profesor y compañeros
Es interesante la experiencia reportada por los
40.9% estudiantes de la universidad de Harvard que uti-
Acceso a recursos tecnológicos
Menor capacidad para concentrar 12.2% lizando la gran potencialidad de las redes sociales
la atención en la clase en
7.0%
pudieron conformar grupos de trabajo para dar
un entorno no escolarizado apoyo voluntario a comunidades vulnerables así
El uso de diapositivas como
medio único de explicación
como elaborar herramientas de educación para
40.0%
la salud para médicos o público en general.11,12
FORMACIÓN DOCENTE EN LA
¿Cuál es la principal ventaja EDUCACIÓN VIRTUAL
de las clases a distancia grabadas?
230 respuestas Debe enfatizarse que los médicos y profesionales
Disponibilidad en todo momento que se dediquen a la formación médica virtual o
Capacidad de pausar, repetir a distancia deben tener una formación específica
o adelantar segmentos 57.0% y dominio de las plataformas educativas. Las fun-
para reforzar el aprendizaje ciones del tutor a distancia son relevantes dentro
Contar con el acervo
histórico de las sesiones
del proceso educativo en esta modalidad. Deben
Capacidad de compartir el contenido conocer los contenidos y tener conocimiento del
35.2% modelo educativo virtual, saber de estrategias
de enseñanza innovadoras y poseer habilidades
interpersonales que estimulen a los estudiantes
Principal ventaja de a ser responsables de sus propios ritmos y logros
las clases tipo videoconferencia de aprendizaje autónomo. La actividad docente
en tiempo real
está presente desde la planeación y el diseño
230 respuestas
de contenidos y actividades de aprendizaje, y
Posibilidad de hacer preguntas 15.7% también en el seguimiento, la monitorización y la
al profesor en tiempo real 24.3% evaluación. Debe evaluarse todo el proceso edu-
Interacción con los compañeros cativo igual que en la enseñanza presencial.7,8
Mejora la atención de la
audiencia al tener interactividad
Establecer un horario fijo y CONCLUSIONES
específico para la clase 57.0%
El aprendizaje a distancia apoyado en las TIC
es una herramienta poderosa para optimizar el
Figura 2: Resultados de la encuesta en línea a 228 profesionales de la salud aprendizaje en cualquier etapa de la formación
matriculados en programas académicos formales en México. Experiencia, ventajas profesional y en especial en el proceso de edu-
y limitaciones. cación médica continua. En esta emergencia

Sierra-Fernández CR et al. Educación médica a distancia durante la contingencia por COVID-19 s221
sanitaria se ha catapultado su utilización y con la 7. Cook DA, Dupras DM. A practical guide to developing
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principios pedagógicos, el método científico y Correspondencia:
modelos educativos bien estructurados. Asi- Carlos R Sierra-Fernández
mismo, debe haber un uso ético, consciente y E-mail: [email protected]
prudente de las TIC.
No se debe perder nunca el enfoque hu- RESPONSABILIDADES ÉTICAS
manístico y la cercanía con nuestros pacien-
tes y profesores.
res declaran que para esta investigación no se
Es muy probable que el mayor legado de
la pandemia sea la revolución en la educación
ni en animales.
digital en todos los niveles de formación y en
especial en la educación médica.
declaran que han seguido los protocolos de su
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Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Protocolo para la prevención de arritmias

ventriculares debido al tratamiento
en pacientes con COVID-19
Protocol for the prevention of ventricular arrhythmias
due to treatment in COVID-19 patients
Ángel Cueva-Parra,* Diego Neach-De la Vega,* William Ortiz-Solís,* José Fernández-Domenech,*

Selene Lara-Aguilera,* Sandra Chi-Pool,* Guillermo Muñoz-Benavides,*
Gabriela Bustillos-García,* Manlio Márquez-Murillo,* Jorge Gómez-Flores,
Moisés Levinstein-Jacinto,* Celso Mendoza-G,* Santiago Nava-Townsend*
JUSTIFICACIÓN de los pacientes admitidos en una UCI tienen

intervalo QT prolongado, y que uno de cada
E n la actualidad se están haciendo muchos

ensayos clínicos en pacientes con enferme-
dad por coronavirus 2019 (COVID-19), con la
cinco pacientes tiene intervalo QT corregido
(QTc) mayor de 500 ms al momento de su
admisión en la UCI.5
intención de probar fármacos que sean útiles Algunos de los fármacos que están demos-
para su manejo.1 Algunos de éstos se asocian trando utilidad en el manejo de pacientes con
con la prolongación del tiempo de repolarización COVID-19 son la hidroxicloroquina y la azitro-
ventricular cardiaca (evidenciado en el electro- micina; ambas pueden prolongar el intervalo
cardiograma convencional como prolongación QT y predisponer a arritmias malignas.2,3 Si
del intervalo QT), ello ocurre por alteración de bien el riesgo de prolongar el QT tras el uso
diversos canales iónicos de la membrana celular de estos medicamentos es bajo (alrededor de
en los miocitos cardiacos.2,3 1%), el número de pacientes con COVID-19
La prolongación del intervalo QT predispo- se eleva día a día; actualmente, la cifra mun-
ne a la aparición de arritmias ventriculares que dial de casos supera los 400,000, si todos ellos
pueden causar la muerte. La arritmia que está recibieran estos medicamentos, se esperaría
más relacionada con la prolongación del inter- que al menos 4,000 pacientes prolonguen el
valo QT es la taquicardia ventricular helicoidal QT.2 Por todo lo expuesto anteriormente y en el
o torsión de puntas, que puede degenerar rá- contexto de la epidemia mundial de COVID-19
pidamente en fibrilación ventricular.4 Por otro que también está azotando México, nuestro
lado, es importante mencionar que por cada 10 servicio ha elaborado este protocolo.
ms de prolongación del intervalo QT, el riesgo
de torsión de puntas incrementa 7%.4 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
* Servicio de Los pacientes con COVID-19 podrían lle-
Electrofisiología,
gar eventualmente a desarrollar síndrome de El intervalo QT y el riesgo para
Cardiología «Ignacio dificultad respiratoria aguda, la cual requerirá arritmias ventriculares
Chávez». Ciudad de ventilación mecánica y manejo en una unidad
México, México. de cuidados intensivos (UCI). Debido a su estado El intervalo QT es la representación electrocar-
crítico, alteraciones electrolíticas secundarias a diográfica, tanto de la despolarización como
Recibido:
01/05/2020
ese estado y a los múltiples medicamentos em- de la repolarización de los miocitos cardiacos.
Aceptado: pleados, los pacientes en UCI pueden presentar Este intervalo puede variar a lo largo del día y
08/05/2020 QT prolongado. Se ha reportado que hasta 28% también experimenta cambios en función de

Cueva-Parra A et al. Protocolo para prevención de arritmias ventriculares s223
la frecuencia cardiaca.6,7 Se han elaborado del intervalo QT, esta condición se denomina
múltiples fórmulas para corregir el intervalo síndrome de QT largo. Actualmente, existen
QT en función de la frecuencia cardiaca. En múltiples tipos de este síndrome y es una de
1920, Bazzet describió un método práctico las patologías hereditarias que se asocian con
para poder determinar el QTc, denominado mayor frecuencia a muerte súbita. Se debe
fórmula de Bazzet: tener mucha precaución con los fármacos que
se prescriben a estos pacientes, ya que podrían
QT medido prolongar aún más el intervalo QT y precipitar
QT corregido =
√ Intervalo RR arritmias malignas.7 Por el momento, no hay
reportes de casos con síndrome de QT largo y
El intervalo QT puede ser prolongado por COVID-19, pero si se presentara alguno, habrá
múltiples medicamentos que generan directa que tener mucha precaución con los fármacos
o indirectamente inhibición de los canales que se empleen. Incidencia de QT largo y posi-
iónicos de potasio (Ik). La inhibición de éstos bilidad de esto en infecciones masivas COVID.
traerá consigo una prolongación anormal de
la fase 3 del potencial de acción, lo que se Medición correcta del intervalo QT
traduce electrocardiográficamente como alte-
raciones de la onda T o aparición de la onda Es muy importante realizar una buena medi-
U. La prolongación de la fase 3 puede conllevar ción del intervalo QT. Uno de los errores más
postdespolarizaciones tempranas, debido a la frecuentes al momento de aplicar la fórmula
activación de canales de calcio que permiten de Bazett es no colocar el intervalo RR en se-
el ingreso de éste dentro de la célula; esto úl- gundos. En la Figura 1 se muestra un ejemplo
timo es lo que genera arritmias ventriculares, de la medición correcta del intervalo QT; en
fundamentalmente torsión de puntas.4 este ejemplo, el paciente tiene una frecuencia
Existen pacientes con alteraciones de ca- cardiaca de 63 latidos por minuto y, por consi-
nales iónicos debido a mutaciones genéticas guiente, un intervalo RR de 960 ms, que trans-
que condicionan una prolongación patológica formado a segundos serían 0.96 segundos.8
II Inicio del QRS Final de la T
Intervalo RR
0.960 s
QTm medido
0.42 s
• El intervalo QT se mide desde el inicio del QRS hasta el

final de la T (QTm)
• Para determinar el final de la onda T se traza una línea desde Corrección del QT con fórmula de Bazett:
su vértice (línea azul punteada), siguiendo la pendiente de su
Figura 1: inscripción descendente (línea azul completa) hasta donde QTm 0.42 0.42
= 0.428
se cruza con la línea de base (línea punteada en rojo) √ RR √ 0.96 0.9797
Medición correcta • Idealmente, se debe medir el QT en derivaciones con onda
del intervalo QT Q o DII y VS

s224 Cueva-Parra A et al. Protocolo para prevención de arritmias ventriculares
Finalmente, hay que mencionar que el ras en diversos tipos de infecciones. Entre sus
intervalo QT debe medirse en las derivadas efectos adversos destacan los gastrointestinales,
precordiales, idealmente en la derivada V5.8 toxicidad hepática y prolongación del intervalo
QT. Un estudio demostró que la azitromicina
Hidroxicloroquina y azitromicina era un factor de riesgo para prolongación severa
para pacientes con COVID-19 del QT (definida como mayor o igual de 500
ms), con una odds ratio de 1.43, fundamental-
Recientemente en Francia, Philippe Gautret y mente en adultos mayores.9
equipo llevaron a cabo un ensayo clínico en
pacientes con COVID-19, en el cual emplearon Antivirales
hidroxicloroquina y azitromicina, basados en
sus propiedades inmunomoduladoras demos- Otra de las estrategias en la actualidad es el uso
tradas previamente en estudios in vitro. Se de antivirales, dentro de los cuales destacan el
encontró que la asociación hidroxicloroquina- lopinavir y el ritonavir. Estos fármacos tienen
azitromicina era útil para disminuir la carga viral muchos efectos adversos e interacciones farma-
en pacientes con COVID-19. Por lo tanto, el cológicas; uno de los efectos más reconocido
empleo de estos fármacos es una alternativa es la prolongación del intervalo PR, que podría
razonable para el manejo de la enfermedad. incluso llegar a bloqueo auriculoventricular
Cabe señalar que la duración del tratamiento (AV) de tercer grado, y del intervalo QT, que
fue de siete días y que se excluyeron pacientes puede ocasionar torsión de puntas. Estas alte-
con alergia a la hidroxicloroquina, con retino- raciones de la conducción AV y la prolongación
patía y con QT prolongado.3 del QT son más frecuentes en pacientes con
La hidroxicloroquina es un fármaco con alteraciones de la conducción de base y que
muchas aplicaciones clínicas, fundamental- toman otros fármacos que prolongan el QT. Por
mente en la malaria y enfermedades reumáti- último, debido a que el lopinavir y el ritonavir
cas. Uno de sus efectos adversos es la inhibición inhiben la enzima del citocromo CYP3A4,
del canal de potasio KCNH2 (el mismo que está pueden incrementar los efectos adversos de
afectado en el síndrome de QT largo tipo 2) y, otros medicamentos, como por ejemplo los an-
por ende, puede prolongar el intervalo QT.2 ticoagulantes orales rivaroxabán y apixabán, así
La azitromicina es un macrólido de amplio como del antiagregante plaquetario ticagrelor.10
espectro muy útil, no sólo por sus propiedades Otros fármacos antivirales como la riba-
bactericidas, sino también inmunomodulado- virina y el remdesivir también se encuentran
en estudio y parecen tener un mejor perfil de
seguridad y menor cantidad de interacciones
Tabla 1: Sistema de puntuación para predecir prolongación farmacológicas.10
del intervalo QTc por fármacos (puntuación Tisdale).
Riesgo para QT prolongado inducido por
Factores de riesgo Puntuación fármacos y riesgo de arritmias ventriculares
Edad ≥ 68 años 1 No todos los pacientes tienen prolongación

Sexo femenino 1 evidente del intervalo QT tras el uso de diversos
Empleo de diuréticos de asa 1 medicamentos, existe una respuesta individua-
Potasio sérico ≤ 3.5 mEq/L 2 lizada en cada paciente. Por ello es importante
QTc al momento de la admisión ≥ 450 ms 2 estratificar el riesgo para poder determinar, de
Infarto agudo de miocardio reciente 2 manera más precisa, quiénes podrían presentar
Uso de un fármaco que prolonga el QT 3 una prolongación evidente del QT.5
Uso de dos o más fármacos que prolongan el QT 3 En el año 2014, Tisdale validó un sistema
Sepsis 3 de puntuación para determinar qué pacientes
Insuficiencia cardiaca 3 pueden presentar una prolongación signifi-
Puntuación máxima 21 cativa del intervalo QT tras el uso de ciertos
medicamentos (Tabla 1). Fue empleado en

pacientes en UCI y resultó útil en la prevención Existen puntos de corte de este score. El
de la aparición del intervalo QT mayor o igual riesgo puede ser bajo (menor de 7 puntos),
de 500 ms y/o para determinar un incremento medio (de 7 a 10 puntos) o alto (mayor o igual
de 60 ms, respecto al intervalo QT basal.11,12 de 11 puntos) (Tabla 2). El riesgo para presentar
QTc mayor o igual de 500 ms o prolongación
de 60 ms o más es de 15% para el grupo de
Tabla 2: Riesgo según la puntuación Tisdale. bajo riesgo, 37% para el de riesgo moderado y
73% para alto riesgo.11,12
Tipo de riesgo Puntuación Debido a la pandemia actual, reciente-
mente Giudicessi y su grupo han elaborado
Bajo 0a6 un protocolo de manejo para pacientes con
Medio 7 a 10 COVID-19, con la intención de evitar arritmias
Alto 11 a 21 ventriculares secundarias a la prolongación del
intervalo QT por el uso de fármacos para el
Paciente COVID-19 que

requiere tratamiento
Sí
Paso 1: ¿El QT medido es menor que la Luz Iniciar/continuar tratamiento
mitad del intervalo RR? verde según las Guías Hospitalarias
Inicio del QRS Final de la T
Intervalo RR
0.960 s
QTc < 460 ms
QTm
medido
0.42 s
En el ejemplo se cumple que el QT

medido (0.42 s) es menor que la mitad Corregir alteraciones
del intervalo RR (0.48 s), por lo tanto, QTc ≥ 460 Luz hidroelectrolíticas
este paciente tiene LUZ VERDE ms, < 500 ms ámbar Suspender otras drogas que
prolongan el QT
No
Paso 2: medición del intervalo QTc Corregir alteraciones

Iniciar/continuar el
hidroelectrolíticas
Luz tratamiento sólo con una
Final de la onda T QTc ≥ 500 ms Suspender otras drogas que
roja droga según las Guías
prolongan el QT
Hospitalarias
Intervalo RR Emplear telemetría
0.78 s
V5 QT medido
0.42 s
Paso 3: monitoreo, toma de EKG:

En el ejemplo el QT medido (0.42 s)
es mayor que la mitad del intervalo RR Luz verde: a las 48 h
(0.36 s), por lo tanto, hay que calcular el Luz ámbar: a las 48 y 96 h
QTc, con la fórmula de Bazett Luz roja: a las 4, 24, 48 y 96 h
QTc = QTm/√RR
Paso 4: valoración
QTc ≥ 500 ms, QTc < 500 ms,
de la continuidad
Para el ejemplo: QTc = 0.42/√ 0.78 Δ QT ≥ 60 ms Δ QT < 60 ms
del tratamiento
QTc = 0.42/0.88 = 0.47 s
Figura 2: Algoritmo de manejo de los pacientes con COVID-19 que requieren tratamiento (adaptada de Giudicessi, et al., 2020). QTc = QT
corregido; EKG = electrocardiograma.

manejo de estos pacientes (Figura 2).2 La estra- MANEJO DE LOS PACIENTES

tificación del riesgo se basa fundamentalmente
en la medición del QT: Una vez identificado al paciente con CO-
VID-19 y con indicación de recibir hidroxi-
— Pacientes con QTc menor de 460 ms (se- cloroquina y/o azitromicina, se deben seguir
máforo con luz verde). Son el grupo de los siguientes pasos previo al inicio de estos
bajo riesgo para arritmias ventriculares y en fármacos, para determinar si pueden recibirlos
ellos se puede iniciar el tratamiento con un o no, descartando obviamente a los pacientes
fármaco o los dos. con síndrome de QT largo.
— Pacientes con QTc mayor o igual de 460
ms, pero menor de 500 ms (semáforo con Primer paso: determinar si el intervalo
luz amarilla). Son el grupo de riesgo mode- QT medido es menor de la mitad del inter-
rado para arritmias ventriculares; en ellos valo RR. Para este paso se deberá formular la
se deben vigilar estrechamente variables siguiente pregunta: ¿el QT medido es menor
que alargan el QT, como el uso de otros de la mitad del intervalo RR? Si la respuesta
fármacos, alteraciones electrolíticas, etc. es «sí», este paciente tendrá luz verde para
— Pacientes con QTc mayor o igual de 500 iniciar el tratamiento que se crea conveniente
ms (semáforo con luz roja). Son el grupo de (hidroxicloroquina, azitromicina o antivirales)
riesgo alto para arritmias ventriculares, en y aquí concluye la evaluación para ellos. Si la
ellos debe usarse el tratamiento únicamente respuesta es «no», se deberá pasar al siguiente
si el beneficio supera el riesgo. paso, que es la estratificación del riesgo basado
en la medición del QTc.
Por otro lado, la forma más sencilla de
valorar el riesgo y quizás un poco más práctica Segundo paso: estratificación del riesgo
es considerar si el intervalo QT es menor de la para el inicio del tratamiento.
mitad del intervalo RR precedente; si se cumple
que sí lo es, el QTc siempre será menor de 460 1. Tomar un electrocardiograma de 12 deri-
ms, lo cual indica que el paciente tiene luz vadas, medir el intervalo QT en la derivada
verde para el inicio del tratamiento.2 V5 y corregirlo con la fórmula de Bazzet,
Por el contrario, los pacientes con QTc basal así como niveles de electrolitos séricos
mayor o igual a 500 ms antes del inicio del (K+, Mg+2, Ca+2).
tratamiento sin la presencia de ninguna otra 2. Con las mediciones del QTc, determinar
alteración de la conducción tienen luz roja, es qué color de luz tiene nuestro paciente,
decir, poseen riesgo alto de TV/F. En ellos se según el semáforo anteriormente mostrado
deberán descartar causas secundarias como (véase la fórmula para corregir el QT en
alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, pacientes con QRS ancho).
hipocalcemia o hipomagnesemia) y desconti-
nuar los fármacos innecesarios que pueden pro- a. Los pacientes con QTc menor de 460 ms
longar el QT, colocar telemetría, monitorizar de poseen luz verde; es decir, pueden re-
cerca y, si el beneficio del tratamiento supera el cibir los dos fármacos en combinación.
riesgo, considerar iniciar solo hidroxicloroquina b. Los pacientes con QTc mayor o igual
y esperar con la azitromicina.2 de 460, pero menor de 500 ms poseen
Por último, si la terapia combinada con luz ámbar; es decir, ellos podrían recibir
hidroxicloroquina y azitromicina que se inició uno o los dos fármacos en combinación,
en un paciente con luz verde prolonga el QT valorando la relación riesgo-beneficio,
más de 60 ms, entonces se estará clasificando corrigiendo alteraciones hidroelectrolí-
como un reactor de QT. El caso se deberá eva- ticas si están presentes y suspendiendo
luar y considerar si debe o no continuar con la otros fármacos que prolongan el QT y
azitromicina y mejorar todas las variables que que no son necesarios al momento.
puedan prolongar el QT, como se comentó c. Los pacientes con QTc mayor o igual
anteriormente.2 de 500 ms poseen luz roja; es decir,

ellos sólo pueden recibir uno de los dos Cuarto paso: valoración de la continuidad
fármacos, valorando la relación entre del tratamiento.
riesgo y beneficio.
1. En pacientes que reciben hidroxicloroqui-
3. Otra alternativa válida puede ser aplicar na y/o azitromicina, deberá suspenderse
el sistema de puntuación para predecir la primero la azitromicina sólo en los si-
prolongación del intervalo QTc por fárma- guientes casos:
cos (Tabla 1) y determinar el riesgo según la a. Presencia de taquicardia ventricular o
puntuación (Tabla 2), considerando todos fibrilación ventricular luego de iniciado
los fármacos que se encuentra recibiendo el tratamiento.
el paciente. Los de bajo riesgo tendrán luz b. Hallazgo de intervalo QTc ≥ 500 ms en
verde, los de riesgo moderado tendrán luz los controles.
ámbar y los de alto riesgo luz roja. c. Incremento de 60 ms del intervalo QT
con respecto al intervalo QT basal.
Tercer paso: monitorización y seguimiento.
2. Posteriormente, valorar la necesidad de
1. Monitoreo electrocardiográfico: continuar o no la hidroxicloroquina, to-
mando en cuenta la relación entre riesgo
a. En los pacientes con luz verde, el si- y beneficio, lo cual queda a juicio del
guiente control con electrocardiograma médico tratante. Además, es importante
será a las 48 horas. No requieren otro corregir todos los factores que puedan
electrocardiograma, salvo juicio clínico prolongar el QT.
del médico tratante. 3. De no cumplir las condiciones anterior-
b. En los pacientes con luz ámbar, el si- mente mencionadas se puede continuar el
guiente control con electrocardiograma tratamiento de manera segura.
será a las 48 y luego a las 96 horas. No
se requiere otro electrocardiograma, CONSIDERACIONES ESPECIALES
salvo juicio clínico del médico tratante.
c. En los pacientes con luz roja, el control Pacientes portadores de dispositivos de
con electrocardiograma será a las 4 horas estimulación cardiaca o QRS ancho
de la primera dosis del medicamento,
luego a las 24, 48 horas y a las 96 horas. Los pacientes portadores de dispositivos car-
No requieren otro electrocardiograma, diacos o con alteraciones de la conducción
salvo juicio clínico del médico tratante. intraventricular que generen QRS ancho (defi-
nido como mayor o igual de 120 ms) tienden
2. Monitoreo de electrolitos séricos: a tener una pseudoprolongación del intervalo
QT. En este grupo se debe hacer el ajuste del
a. En los pacientes con luz verde, el si- intervalo QT, según la duración del QRS.2 La
guiente control de electrolitos séricos fórmula para corregir el QT en pacientes con
será a las 48 horas de iniciado el trata- QRS ancho es la siguiente:
miento y se corregirán de ser necesario.
Posteriormente no se requieren contro- QTc ajustado para QRS
les, salvo juicio del médico tratante. ancho=QTc-(QRS-100 ms)
b. En los pacientes con luz ámbar y roja, el si-
guiente control de electrolitos séricos será Por ejemplo, en un paciente con bloqueo
a las 24 horas de iniciado el tratamiento y de rama izquierda con QRS de 180 ms y QTc
se corregirán de ser necesario; el siguiente en 540 ms, impresionará que dicho intervalo
control será a las 96 horas de iniciado el está muy prolongado, pero al momento de co-
tratamiento y se corregirá de ser nece- rregirlo según la fórmula sería así: QTc ajustado
sario. Posteriormente no se requieren para el QRS =540 – (180 – 100), dando como
controles, salvo juicio del médico tratante. resultado final 460 ms.

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Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Impacto de la contingencia sanitaria por

COVID-19 en las estrategias de reperfusión
del síndrome coronario agudo
Impact of COVID-19 on reperfusion strategies for acute coronary syndromes
Gabriela Torres-Escobar,* Héctor González-Pacheco,* José Luis Briseño-De la Cruz,*

Alexandra Arias-Mendoza,* Diego Araiza-Garaygordobil*
Palabras clave:
COVID-19, RESUMEN ABSTRACT
pandemia, fibrinólisis,
angioplastia, STEMI, Las terapias de reperfusión, tales como la intervención Reperfusion therapy is a measure of care in patients with
NSTEMI. coronaria y la fibrinólisis, son las principales medidas de ST-elevation myocardial infarction (STEMI), which should
atención en pacientes con síndromes coronarios agudos. Para be performed once we have the diagnosis. Percutaneous
Keywords: ello, la angioplastia primaria se considera el estándar de oro. coronary intervention is considered the gold standard,
COVID-19, pandemic, Sin embargo, en pacientes con infección por coronavirus however in patients with SARS-CoV-2 infection, the
fibrinolysis, tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), reperfusion strategy is more focused on fibrinolytic therapy
angioplasty, STEMI, la estrategia de reperfusión más recomendada es la terapia due to the shorter time required to perform and less exposure.
NSTEMI. fibrinolítica, debido al menor tiempo requerido para realizarla This pandemic represents a contact problem in health
y por el menor exposición al agente infeccioso. Puesto que personnel, since cases are increasing worldwide, so it is
esta pandemia representa una problemática de contagio en important to know the measures that must be followed to
el personal de salud, ya que los casos van en aumento a avoid coronavirus disease (COVID-19).
nivel mundial, es importante conocer las medidas a seguir a
fin de que se evite, en la mayor medida, la enfermedad por
coronavirus de 2019 (COVID-19).
INTRODUCCIÓN coronavirus de 2019 (COVID-19), tiene altas

tasas de mortalidad (15% en pacientes ancianos
L a intervención coronaria percutánea

(ICP) y la fibrinólisis representan las
estrategias terapéuticas que se enfocan en
e inmunocomprometidos) y contagio, por lo
cual la atención de pacientes con SCA debe
dirigirse a disminuir la exposición y propagación
la reperfusión coronaria en pacientes con de este virus.
síndromes coronarios agudos (SCA). La te- Uno de los principales desafíos en esta pan-
rapia fibrinolítica fue el primer tratamiento demia es el diagnóstico de SCA, ya que ambas
de reperfusión efectivo que se implementó condiciones pueden coexistir y los síntomas
* Unidad Coronaria, sistemáticamente, aunque tiempo después la superponerse, sobre todo si consideramos
ICP demostró ser superior, convirtiéndose en que la mayoría de las pruebas de detección
Chávez», Secretaría el estándar de atención en todo el mundo1 COVID-19 pueden ser negativas (30% falsas
de Salud. Ciudad de al reducir la mortalidad, los reinfartos o los negativas) y < 80% de las infecciones son
México, México. eventos vasculares cerebrales.2 asintomáticas. De acuerdo con la experiencia
Pese a ello, la actual contingencia sanitaria generada por la epidemia de COVID-19 en
Recibido:
22/04/2020
mundial producida por el nuevo coronavirus China, se ha recomendado la realización de
Aceptado: tipo 2 del síndrome respiratorio agudo severo terapia fibrinolítica en lugar de ICP cuando hay
30/04/2020 (SARS-CoV-2), causante de la enfermedad por infarto con elevación del segmento ST (STEMI,

s230 Torres-Escobar G et al. Impacto de COVID-19 en las estrategias de reperfusión del síndrome coronario agudo
por sus siglas en inglés), a fin de permitir el PROBLEMÁTICA DE COVID-19

desarrollo de un cuadro clínico completo del ENFOCADA AL PERSONAL
proceso infeccioso.2 HOSPITALARIO EN OTROS PAÍSES
TERAPIA FIBRINOLÍTICA Al ser este virus altamente contagioso, la

propagación dependiente de la proximidad
El estudio STREAM es un ensayo clínico y viabilidad en aerosoles (durante horas) o
contemporáneo que reclutó pacientes con superficies (durante días), la infección de los
STEMI de ≤ 3 horas de inicio de los sínto- trabajadores de la salud es preocupante. Por
mas, quienes no pudieron acceder a ICP ejemplo, en Italia y España, de 8 a 12% de los
primaria ≤ 1 hora desde el primer contacto infectados son trabajadores de la salud, por lo
médico. Los pacientes fueron asignados al cual se debe enfatizar que el uso de equipos
azar a terapia trombolítica, con ICP después de protección individual minimiza el riesgo,
de 6-24 horas o ICP primaria y diferencia me- pero no lo elimina; probablemente, un factor
dia entre la administración de fibrinolíticos e importante sea el tiempo de exposición.2
ICP ≥ 78 minutos.
Los resultados de la terapia fibrinolítica en ESTRATEGIAS EN SCA Y COVID-19
comparación con ICP primaria fueron similares
para el compuesto de mortalidad, choque, 1) Todos los pacientes STEMI deben some-
insuficiencia cardiaca o reinfarto. Cabe resaltar terse inicialmente a pruebas clínicas para
que la necesidad de angiografía emergente en detectar COVID-19.
el brazo fibrinolítico fue de 36%. La mortali- 2) En pacientes con STEMI y confirmación de
dad fue menor de 5% en ambos grupos y la COVID-19, el aislamiento deberá realizarse
hemorragia intracraneal fue mayor con terapia inmediatamente, además de evaluarse las
fibrinolítica (1.0 contra 0.5%; p = 0.02), lo cual contraindicaciones para trombólisis.3
indicó que, cuando la demora en ICP prima- 3) En los pacientes con riesgo elevado y con-
ria es inevitable, un enfoque farmacoinvasivo traindicación para la terapia trombolítica,
puede ser el adecuado.2 debe valorarse la relación entre el riesgo y
el beneficio de la ICP.
RETRASO DE LA ICP PRIMARIA 4) En pacientes con STEMI y sospecha de
COVID-19 (definida como fiebre, síntomas
El tiempo de retraso para la ICP primaria respiratorios y antecedentes de contacto
puede ser dependiente de varios elementos, con otros casos de COVID-19), el examen
principalmente del sistema de atención y de sanguíneo ordinario, la reacción en cade-
los operadores individuales. Entre pacientes na de la polimerasa (PCR), el examen de
negativos para SARS-CoV-2, puede deberse al esputo para la detección de coronavirus y
tiempo necesario para recolectar un historial la tomografía axial computarizada de tórax
clínico y a los síntomas antes de su ingreso deberían ser realizadas para la confirma-
a una sala de hemodinamia, además de que ción de COVID-19; es primordial que la
el personal requiere tiempo para colocarse decisión para la terapia de reperfusión
equipo de protección personal y para realizar deba iniciarse dentro de los primeros 30
sus funciones habituales. Por estos factores, minutos de haberse realizado el diag-
la administración inmediata de fibrinolíticos nóstico de STEMI.
puede disminuir los retrasos basados en sis- 5) Si el diagnóstico de COVID-19 fue realizado
temas, sobre todo teniendo en cuenta que posterior a la terapia fibrinolítica, el pacien-
un tiempo puerta-aguja de 30 minutos es te debe derivarse a una institución médica
más factible que un tiempo puerta-balón de encargada de enfermedades infecciosas.
90 minutos.2 En estos casos en específico, se 6) En pacientes con STEMI y bajo riesgo de
debe mencionar que la reperfusión tempra- COVID-19 (definido como la ausencia de
na podría ser más importante que el modo fiebre, síntomas respiratorios y antecedente
de reperfusión. de exposición a otros casos positivos de

Torres-Escobar G et al. Impacto de COVID-19 en las estrategias de reperfusión del síndrome coronario agudo s231
STEMI Procedimiento con ICP primaria
No
Evaluación de riesgos
Consideraciones para fibrinólisis
— Ubicación de IRA
— Hipotensión Contraindicaciones absolutas:
— Clase Killip ¿COVID-19 O PUI?
Sangrado activo/diátesis hemorrágica
— Choque cardiogénico Lesión cerebrovascular estructural
— Arritmias peligrosas para la vida EVC isquémico dentro de los 3 meses previos
— Retraso en la atención médica Sospecha de disección aórtica
Traumatismo craneal o facial cerrado ≤ 3 meses
Sí Traumatismo o cirugía intracraneal o intraespinal ≤ 2 meses
Neoplasia, malformación AV o aneurisma
Hipertensión arterial severa descontrolada
Consideraciones para ICP
Valorar riesgo/beneficio del paciente y Riesgo cardiaco
equilibrarlo con riesgo potencial de exposición
durante el cateterismo cardiaco
Riesgo CV Riesgo CV
alto bajo
Considerar
terapia
fibrinolítica
Considerar No Sí Administrar agente

ICP primaria fibrinolítico en bolo
ICP Sí No
ICP de rescate en
fibrinólisis fallida
Manejo conservador
Terapia antiplaquetaria
Anticoagulación
Terapia con estatina de elevada intensidad
Betabloqueadores/Inhibidores
Rutina IP
ECA
(2-24 horas)
Reperfusión
PUI confirmado
negativo
No Sí
Traslado a sala de aislamiento.

Seguimiento por Cardiología
Reperfusión evaluada por:

— Alivio del dolor
— Resolución segmento ST > 50%
Figura 1. Algoritmo manejo de STEMI.

NSTEMI
o angina inestable
Estratificación del riesgo basado

en la escala de TIMI o Grace
Procedimiento de screening
para infección por COVID-19
Riesgo potencial
de infección por
COVID-19
Sí No
Tratamiento médico inicial:

— Oxigenoterapia
No — Antiagregantes plaquetarios
¿Riesgo elevado de NSTEMI? — Vasodilatadores
Sí Realizar examen de laboratorio

para infección por COVID-19
Revisión posterior por Admisión en
un cardiólogo Unidad de Cuidados Coronarios
Considerar estrategia Negativo a infección

Sí
invasiva de acuerdo con por COVID-19
estratificación de riesgo
No
Traslado de pacientes a institución

médica con casos COVID-19
Figura 2: Algoritmo de manejo NSTEMI o angina inestable.
COVID-19), el examen sanguíneo ordina- 7) En caso de complicaciones, los proce-

rio, el electrocardiograma, la tomografía de dimientos de cabecera son preferibles
tórax, los biomarcadores de lesión miocár- (bomba de balón intraaórtico, pericar-
dica y el ecocardiograma en la cabecera diocentesis, oxigenación por membra-
del paciente deberán ser considerados de na extracorpórea y marcapasos veno-
forma inmediata.3 sos temporales).3

Torres-Escobar G et al. Impacto de COVID-19 en las estrategias de reperfusión del síndrome coronario agudo s233
Tabla 1: Uso del equipo de protección personal de acuerdo con el nivel de atención.
Gafas
(protección
Respirador ocular) o
Higiene de Máscara (N95 o protector
Nivel de caso manos Bata médica FFP2) facial Guantes
Triaje X X
Recolección de muestras para diag‑ X X X X X
nóstico de laboratorio
Caso sospechoso o confirmado de X X X X X
COVID-19 que requiere admisión a
un centro de salud y no requiere pro‑
cedimiento generador de aerosoles
Caso sospechoso o confirmado de X X X X X
COVID-19 que requiere admisión a
un centro de salud y sí requiere pro‑
cedimiento generador de aerosoles
8) Para el tratamiento en la sala de hemodi- derivarse inmediatamente a una institución

namia, se debe emplear la máxima protec- médica especializada en enfermedades in-
ción para evitar la exposición del personal fecciosas.4 Si la infección por SARS-CoV-2
(equipos de protección individual). puede ser excluida, está indicado el cambio
9) En caso de ICP, ésta sólo debe realizarse en en la estrategia de tratamiento de acuerdo
el vaso culpable, a menos de que una lesión con la estratificación del riesgo.
no culpable se considere inestable o existan
múltiples lesiones culpables. CONCLUSIONES
10) Evitar la intubación en la sala de hemodina-
mia, así como el uso de la cánula nasal de La infección por SARS-CoV-2 y el SCA pue-
alto flujo, la ventilación no invasiva y el uso den sobreponerse en algunos pacientes. Los
de bolsa-válvula-mascarilla a fin de evitar la estudios publicados actualmente son escasos,
aerosolización y diseminación del virus. ya que COVID-19 se trata de una enferme-
dad emergente. No obstante, debemos estar
ESTRATEGIAS ENTRE EL INFARTO atentos a la manifestación de síntomas de
AGUDO AL MIOCARDIO SIN sospecha en ambos padecimientos y, de ser
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO posible, realizar estudios diagnósticos que
ST Y COVID-19 nos permitan orientar de manera oportuna
el manejo en estos pacientes. Es importante
La terapia de reperfusión en pacientes con además que, ante la sospecha de infección
infarto agudo al miocardio sin elevación del por SARS-CoV-2, se tomen las medidas ne-
segmento ST (NSTEMI, por sus siglas en inglés) cesarias en el personal de salud, pues con
no tiene beneficio clínico. Las estrategias de esto se evitarán contagios dentro de la unidad
tratamiento deben determinarse con base en hospitalaria. Por último, hay que resaltar que
la estratificación de riesgo de la enfermedad en el STEMI se tiene que optar por el método
arterial coronaria. de reperfusión que se pueda administrar con
La escala GRACE (en inglés Grace Risk mayor prontitud, por lo que la balanza en
Score) debe utilizarse mientras se esperan los estos momentos se inclinaría hacia el uso de
resultados de la PCR, y una vez confirmados, trombolíticos.

REFERENCIAS Correspondencia:
Diego Araiza-Garaygordobil
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4. Jing ZC, Zhu HD, Yan XW, Chai WZ, Zhang S. Recom- Derecho a la privacidad y consentimiento
mendations from the Peking Union Medical College informado. Los autores han obtenido el con-
Hospital for the management of acute myocardial
infarction during the COVID-19 outbreak. Eur Heart J.
2020 Mar 31. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa258. [Epub sujetos referidos en el artículo. Este documento
ahead of print]. obra en poder del autor de correspondencia.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Infección por coronavirus en pacientes con diabetes

Coronavirus infection in patients with diabetes
Margarita Torres-Tamayo,* Nacú A Caracas-Portillo,* Berenice Peña-Aparicio,*

Juan G Juárez-Rojas,* Aida X Medina-Urrutia,* María del R Martínez-Alvarado*
Palabras clave:
Infección, coronavirus, RESUMEN ABSTRACT
diabetes.
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, compleja Diabetes mellitus is a complex, multifactorial, chronic
Keywords: y multifactorial, que se caracteriza por alteración en el disease characterized by impaired metabolism of glucose,
Infection, coronavirus, metabolismo de la glucosa, las grasas y las proteínas. fats and proteins. Patients who suffer from it frequently have
diabetes. Con frecuencia, los pacientes que la padecen cursan con hyperglycemia and coronary artery disease is the leading
hiperglucemia y, además, la enfermedad arterial coronaria cause of death. The comorbidities associated with diabetes
es la principal causa de muerte. Las comorbilidades que are overweight and obesity, systemic arterial hypertension,
se asocian con la diabetes son: sobrepeso y obesidad, atherogenic dyslipidemia and in some patients peripheral
hipertensión arterial sistémica, dislipidemia aterogénica vascular disease, kidney damage, neuropathy and retinopathy.
y, en algunos pacientes, enfermedad vascular periférica, Chronic lack of control of the disease is associated with
daño renal, neuropatía y retinopatía. El descontrol crónico increased susceptibility to infections, which generally have
de la enfermedad se asocia con una mayor susceptibilidad few symptoms, but hyperglycemia is generally magnified,
a infecciones, las cuales generalmente cursan con pocos which worsens the course of infections. Since December
síntomas, aunque, generalmente, la hiperglucemia se 2019, when the disease caused by one of the coronaviruses
magnifica, lo cual empeora el curso de las infecciones. (coronavirus 2 of severe acute respiratory syndrome, SARS-
Desde diciembre de 2019, cuando se identificó la enfermedad CoV-2) was identified and has been called coronavirus
producida por uno de los coronavirus (coronavirus 2 del disease 2019 (COVID-19), there have been some reports
síndrome respiratorio agudo grave o SARS-CoV-2), que ha that associate the presence of diabetes with an increased
sido llamada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) risk of mortality. In this review article we have focused on
ha habido algunos reportes que asocian la presencia de four specific points: 1) epidemiology of the prevalence and
diabetes con un mayor riesgo de mortalidad. En este artículo mortality of COVID-19 in the general population and in the
de revisión nos hemos enfocado en cuatro puntos específicos: population with type 2 diabetes mellitus; 2) pathophysiology
1) la epidemiología de la prevalencia y de la mortalidad related to the binding of SARS-CoV-2 to receptors in
de COVID-19 en la población general y en la población subjects with diabetes; 3) the immune response induced by
con diabetes mellitus tipo 2; 2) la fisiopatología que está SARS-CoV-2, and 4) the outpatient and hospital treatment
relacionada con la unión del SARS-CoV-2 a los receptores en recommended in patients with diabetes who become infected
sujetos con diabetes; 3) la respuesta inmunológica inducida with SARS-CoV-2.
por el SARS-CoV-2, y 4) el tratamiento ambulatorio y
hospitalario que se recomienda en los pacientes con diabetes
que se infectan con SARS-CoV-2.
* Departamento de ANTECEDENTES o alta patogenicidad. Los primeros infectan las

Endocrinología,
vías respiratorias superiores y causan un cuadro
E
Cardiología «Ignacio l coronavirus (CoV) es un virus-ARN con respiratorio leve o moderado; los segundos (de
Chávez». Ciudad de apariencia típica en forma de corona, la alta patogenicidad) afectan también las vías res-
México, México. cual se debe a la presencia de glucoproteínas piratorias inferiores, tal como el Middle East res-
puntiagudas sobre su envoltura. Existen cuatro piratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) o el
Recibido:
02/05/2020
géneros diferentes de este virus: α-CoV, β-CoV, severe acute respiratory syndrome coronavirus
Aceptado: δ-CoV y γ-CoV.1 Los CoV que afectan a los (SARS-CoV), incluido el tipo 2 (SARS-CoV-2),
08/05/2020 humanos se han dividido en aquéllos con baja el cual es causante de la pandemia actual. La

s236 Torres-Tamayo M et al. Coronavirus en pacientes con diabetes
neumonía severa se ha asociado con una rápida fómites han mostrado ser la principal forma de
replicación viral, infiltración celular inflamatoria contagio.2 Las secreciones del tracto respiratorio
masiva y elevación de citocinas y quimiocinas que se expulsan durante los estornudos, la tos
proinflamatorias, las cuales producen daño o el habla pueden favorecer el contagio entre
pulmonar agudo y síndrome de distrés respira- individuos, debido a que las gotículas de un
torio agudo (ARDS, del inglés acute respiratory paciente positivo de SARS-CoV-2 entran en con-
distress syndrome). tacto con las mucosas de un sujeto sano. El con-
Por un lado, en México, la Secretaría de tacto con una superficie contaminada también
Salud ha reportado que la hipertensión arterial, puede favorecer el contagio cuando se tocan
la diabetes y la obesidad son los tres factores ojos, nariz o boca, luego de haber tocado di-
de riesgo más importantemente asociados chas superficies. Aunque los pacientes son más
con la muerte por infección de SARS-CoV-2.* contagiosos cuando están sintomáticos,2 algunos
Por otro lado, los sujetos de edad mayor a 65 pueden transmitir la enfermedad aun antes de
años con enfermedades preexistentes como presentar los síntomas.3,4 Se ha propuesto que
hipertensión, diabetes, enfermedad arterial la otra forma de transmisión de la COVID-19 es
coronaria o cerebrovascular, enfermedad pul- el contacto con otros fluidos corporales como la
monar obstructiva crónica y enfermedad renal orina y las heces de pacientes infectados, pero
tienen peores desenlaces cuando se infectan esto es menos probable. Aunque también se
con SARS-CoV-2; sin embargo, los mecanismos han descrito dos casos de recién nacidos posi-
de esta asociación aún se desconocen. tivos de SARS-CoV-2 y provenientes de madres
El presente artículo de revisión aborda los también infectadas con el virus, se desconoce
aspectos generales de la infección por SARS- el modo de esta transmisión.5,6
CoV-2 y está enfocado hacia los pacientes que La tasa de mortalidad del SARS-CoV y
presentan diabetes mellitus (DM) tipo 2. MERS-CoV en pacientes embarazadas es de
Los CoV comprenden una gran familia de 25 y 40%, respectivamente; con respecto a la
virus que son comunes en humanos y en ani- mortalidad de COVID-19, sólo se ha reportado
males (camellos, vacas, gatos y murciélagos). un caso de muerte materno/fetal.7
En ocasiones, los CoV de animales infectan a
los humanos y posteriormente se transmiten ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
de humano a humano, como ha sucedido DE LA ENFERMEDAD
con el MERS-CoV, el SARS-CoV y, en parti-
cular, el SARS-CoV-2, que es causante de la La enfermedad causada por el virus SARS-
enfermedad conocida como enfermedad por CoV-2 ha mostrado ser una enfermedad que
coronavirus 2019 (COVID-19).1 En diciembre se contagia rápidamente. La severidad de esta
de 2019, el SARS-CoV-2 se identificó en Wu- enfermedad ha variado desde una gripe auto-
han, China, como causante de infecciones del limitada hasta una neumonía fulminante, que
tracto respiratorio inferior. Debido a la rápida implica falla respiratoria y muerte. La aparición
diseminación de la COVID-19 en este país y de nuevos casos es mayor en número fuera de
en otras partes del mundo, en marzo de 2020 China, lo que llevó a la OMS a declarar una
la Organización Mundial de la Salud (OMS) de- pandemia. Según el sitio worldometers.info,
signó el estado pandémico de la enfermedad.1 el 20 de abril de 2020 había 2,436,811 casos
Aunque el modo de transmisión inicial de reportados como positivos para COVID-19, con
SARS-CoV-2 es desconocido, investigaciones 638,078 pacientes recuperados y 167,278 de-
epidemiológicas en un mercado de Wuhan funciones en todo el mundo; mientras que en
sugieren que el inicio de la enfermedad ocurrió México se reportaron 8,261 casos, con 2,627
por consumo de víboras y, posteriormente, de pacientes recuperados y 686 muertes.
murciélagos. Conforme la diseminación aumen-
tó, la transmisión de persona a persona y los ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD
La mayoría de las infecciones causadas por

* (https://coronavirus.gob.mx/datos/, revisado el 20 de abril de 2020). SARS-CoV-2 son autolimitadas (~80%). La

Torres-Tamayo M et al. Coronavirus en pacientes con diabetes s237
enfermedad COVID-19 causa manifestaciones frente a 0.97), eritrocitos (3.9 frente a 4.17) y
más severas en personas ancianas y en aquéllas los niveles de hemoglobina (117 frente a 127)
con numerosos problemas médicos de fondo. fueron significativamente más bajos en el grupo
De acuerdo con lo reportado por los CDC de pacientes con diabetes.
(Centers for Disease Control and Prevention) de La exclusión de pacientes con otro tipo de
China,8 —los cuales incluyen 44,500 infeccio- comorbilidades mostró que a pesar de no haber
nes confirmadas— la COVID-19 se presenta de diferencia en la sintomatología basal ni en la
la siguiente manera: prevalencia de sexo, los pacientes con diabetes
se caracterizaron por ser de mayor edad (61
• En forma leve en 81% de los casos. años frente a 32 años) y tener una frecuencia
• En forma severa en 14% de los casos (hi- más alta de náuseas y vómitos. La comparación
poxemia > 50% de la superficie pulmonar de las tomografías de tórax expuso que los pa-
afectada en 24 a 48 horas). cientes con diabetes mostraron alteraciones pa-
• En forma crítica o severa en 5% de los ca- tológicas más severas que las observadas en los
sos (falla respiratoria, choque y disfunción pacientes sin diabetes (p < 0.04). Finalmente,
multiorgánica). el análisis mostró que la mortalidad fue más ele-
Su tasa de mortalidad se cifra en 6.8%. vada entre los pacientes con diabetes (16.3%)
comparados con aquéllos sin diabetes (0%).11
MORBIMORTALIDAD
INCREMENTO DE LA MORTALIDAD POR
Hasta el 5 de marzo de 2020, se ha reportado COVID-19 ASOCIADA CON DIABETES
una tasa de mortalidad de 3.4%II de un total
de 95,333 casos confirmados como positivos Inicialmente los datos de COVID-19 y diabetes
para COVID-19 en todo el mundo.9 La tasa de eran escasos y contradictorios.12 En un estudio
mortalidad más baja reportada es de 1.4%, la que incluyó 140 pacientes con COVID-19, la
cual considera datos de 1,099 pacientes aten- diabetes no fue un factor de severidad de la en-
didos en 552 hospitales de China continental.10 fermedad.13 Asimismo, en otra serie de 150 casos
Por otro lado, se investigó la presencia de con COVID, Ruan Q. y colaboradores reportaron
factores de riesgo de progresión y pronóstico de que no hubo diferencia en la frecuencia de dia-
la enfermedad en una serie de 174 pacientes betes entre los que fallecieron y los que fueron
confirmados con COVID-19. De éstos, los que dados de alta (18 frente a 16%, p = 0.88).14
padecían diabetes y los que no tenían otras No se encontró asociación de los valores
comorbilidades (n = 24) presentaron un mayor de glucosa ni de la presencia de diabetes con
riesgo de neumonía severa. Además, los pa- la severidad de la enfermedad en el análisis
cientes con diabetes también se caracterizaron de 11 estudios que evaluaron anormalidades
por tener valores más altos de marcadores de bioquímicas de pacientes con COVID-19.15 Por
inflamación y coagulación; comparados con los otro lado, en una serie de casos que incluyó
sujetos sin diabetes, los pacientes con diabetes 138 pacientes hospitalizados con neumonía
tuvieron una prevalencia mayor de enfermedad por COVID-19, un tercio de ellos tenía factores
cardiovascular (32 frente a 14%), pero una pre- de riesgo, entre los que estaba la diabetes.16
valencia menor de fiebre (59.5 frente a 83.2%). En un reporte de 26 defunciones causadas
Los datos bioquímicos mostraron además que por COVID-19 en Wuhan, China, se encon-
los pacientes con diabetes tenían cifras más tró que 42.3% de las muertes se asoció con
altas de proteína C reactiva (PCR) (32.8 frente a la presencia de diabetes.17 En contraste, un
16.3), velocidad de sedimentación globular (67 reporte del CDC chino que incluyó a 72,314
frente a 23) y dímero D (1.15 frente a 0.54). En casos con COVID-19 mostró que la mortalidad
contraste, la cuenta absoluta de linfocitos (0.86 se incrementaba en sujetos con diabetes, en
comparación con aquéllos que no tenían esta
enfermedad (7.3 frente a 2.3%).8 Los datos
II (Según el reporte de situación núm. 45 de la OMS del 5 de marzo reportados sugieren que los pacientes con dia-
de 2020). betes podrían tener mayor riesgo de desarrollar

complicaciones cuando presentan infección trombocitopenia y leucopenia; estas últimas

por SARS-CoV-2. No obstante, no parece que son las más destacadas entre los pacientes con
la diabetes por sí misma incremente la suscep- la forma grave de la enfermedad. Además, se
tibilidad de los pacientes a las infecciones.18 ha reportado que la gravedad de la infección
se asocia con los niveles elevados de citocinas
DIABETES E INFLAMACIÓN proinflamatorias (interleucina [IL] 6, PCR) y
con mayor actividad de coagulación, definida
La diabetes es una enfermedad inflamatoria por concentraciones elevadas de dímero D
crónica caracterizada por múltiples alteraciones que, adicionalmente, se asocia con un mal
metabólicas y vasculares que pueden afectar pronóstico en los paciente con COVID-19.15
la respuesta a diversos gérmenes. La hiperglu- En la diabetes, además del marcado proceso
cemia y la resistencia a la insulina promueven inflamatorio, se produce un desequilibrio
una mayor síntesis de los productos finales de entre la coagulación y la fibrinólisis, con ni-
glucosilación, citocinas proinflamatorias y estrés veles aumentados de factores de coagulación
oxidativo, además estimulan la producción de e inhibición relativa del sistema fibrinolítico
moléculas de adhesión que median la inflama- (inmunotrombosis). Al mismo tiempo, tanto la
ción. Este proceso inflamatorio puede influir resistencia a la insulina como la diabetes están
como un mecanismo subyacente que conduce asociadas con la disfunción endotelial y con
a mayor propensión para infecciones.19 el aumento en la agregación y activación de
La diabetes mal controlada se relaciona las plaquetas, lo que favorece el desarrollo del
con una respuesta inhibida de los linfocitos, así estado protrombótico y de hipercoagulación.24
como con un deterioro en el funcionamiento Estudios en animales infectados con SARS-
de monocitos, macrófagos y neutrófilos. Ade- CoV identificaron que la edad avanzada se
más, existe una disfunción tanto en la reacción relaciona con defectos en la función de las
de hipersensibilidad de tipo retardado como células T y células B, con elevados marcadores
en la activación del complemento en pacientes de inflamación. Esto sugiere que la diabetes sola
descompensados.20 En modelos animales de o en combinación con edad avanzada, hiper-
diabetes se han observado cambios estructu- tensión y/o enfermedades cardiovasculares, las
rales en el tejido pulmonar, los cuales están cuales se caracterizan por estados proinflama-
asociados con un aumento de la permeabilidad torios, pueden contribuir a la replicación del
vascular y con el colapso del epitelio alveolar.21 SARS-CoV-2 y a una respuesta proinflamatoria
Por su parte, los pacientes con diabetes gene- más prolongada, la cual conduciría a una for-
ralmente presentan una reducción significativa ma de la enfermedad más severa y finalmen-
en la capacidad vital forzada y el volumen te más letal.25
espiratorio forzado en un segundo.22
INFECCIÓN POR CORONAVIRUS Y
INFECCIÓN POR CORONAVIRUS CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES
CON DIABETES HOSPITALIZADOS
Tras la exposición, los CoV se unen a las célu-
las mediante una proteína «espiga», la cual se La infección por SARS-CoV-2 desencadena
escinde por una proteasa de la célula huésped, condiciones de mayor estrés en personas con
lo que permite que el virus ingrese y se repli- diabetes, lo que genera un incremento en la
que. La enzima convertidora de angiotensina liberación de hormonas hiperglucémicas, tales
2 (ECA2), que se expresa ampliamente en el como glucocorticoides y catecolaminas; éstas
tracto respiratorio, corazón, riñones, intestinos, favorecen el aumento de la variabilidad y la
neuronas cerebrales, endotelio de arterias y concentración de la glucosa sanguínea.11
venas, células inmunitarias y páncreas ha sido Un estudio realizado en 29 pacientes con
identificada como uno de los principales re- COVID-19 y diabetes mostró que 69% de los
ceptores del SARS-CoV-2.23 pacientes tuvo valores no deseables de glucosa
Los pacientes con COVID-19 comúnmente capilar preprandial y postprandial, además de
muestran linfocitopenia y, en menor medida, que 10.3% sufrió al menos un episodio de hi-

poglucemia (glucosa < 70 mg/dL).26 Aunque positividad de la COVID-19, ya que aproxima-

se ha descrito que la hipoglucemia moviliza damente 30% de los pacientes que ingresaron
monocitos proinflamatorios y aumenta la real hospital con esta enfermedad era portador de
actividad plaquetaria (lo cual contribuye a una diabetes. Aunque la mayoría tenía diabetes tipo
mayor mortalidad cardiovascular en pacientes 2, un paciente fue diagnosticado con dificultad
con diabetes), se desconoce con precisión el respiratoria grave y cetoacidosis diabética con
mecanismo de la respuesta inflamatoria e in- diabetes tipo 1 al requerir terapia con insulina
munitaria en estos pacientes, así como el efecto de inmediato. Al parecer, la infección por el
de la hiperglucemia y la hipoglucemia sobre la SARS-CoV-2 desenmascaró la diabetes.
virulencia del SARS-CoV-2 o viceversa.27 Aunque actualmente se reconoce que la
A pesar de lo antes señalado, Guo y su equi- edad avanzada, la presencia de diabetes, la
po11 reportaron que del total de pacientes con hipertensión y obesidad severa son promotores
diabetes que usaba insulina antes de su hospi- de morbilidad y mortalidad en pacientes con
talización por contagio con SARS-CoV-2, cerca COVID-19,29-32 se ha reportado que las concen-
de 29.2% aumentó la dosis de insulina después traciones de glucosa en plasma y la presencia de
del egreso y que 37.5% de los pacientes que diabetes predicen de manera independiente la
tomaban medicamentos orales antes del ingre- morbimortalidad de estos pacientes.14 Como se
so comenzó una terapia de insulina después de ha descrito previamente, algunos de los meca-
éste. Lo anterior destaca un control glucémico nismos que podrían contribuir con el aumento
deficiente en pacientes con diabetes durante la en la susceptibilidad de COVID-19 en pacientes
hospitalización por COVID-19. Aunque se ha con diabetes son los siguientes: a) unión celular
descrito que los estados inflamatorios agudos de mayor afinidad y entrada de virus eficiente;
y las respuestas agudas al estrés pueden elevar b) eliminación viral disminuida; c) disminución
los niveles de glucosa, los autores sugieren que de la función de las células T; d) aumento de la
el SARS-CoV-2 puede dañar las células de los susceptibilidad a la hiperinflamación y el síndro-
islotes pancreáticos. Esta hipótesis estaría apo- me de tormenta de citocinas y e) presencia de
yada por el estudio realizado durante el primer enfermedad cardiovascular.33
brote de coronavirus de SARS 2003, en China,
en el que se identificó, en 20 de 39 pacientes INMUNIDAD E INFECCIÓN
que no tenían diabetes antes del contagio por POR SARS-COV-2
SARS, que la diabetes se desarrolló dentro de
las dos semanas posteriores a la hospitalización. El análisis de las implicaciones de la respuesta
Aunque el diagnóstico de diabetes pareció ser inmunitaria en el contexto de la presencia
transitorio, ya que sólo seis pacientes perma- de diabetes mellitus y su respuesta ante una
necieron con diabetes al egreso y únicamente infección viral pueden dar luz respecto al
en dos fue permanente, el estudio post mortem incremento en la severidad de la enfermedad
de un paciente mostró una fuerte tinción de por SARS-CoV-2 en la misma diabetes. La
la enzima ECA2 en los islotes pancreáticos del inmunidad innata, que es la primera línea de
paciente con SARS.28 De forma anecdótica, defensa contra el SARS-CoV-2, se encuentra
Joshua Millers refiere que los pacientes con dia- comprometida durante periodos cortos de
betes e infección por SARS-CoV-2 desarrollan hiperglucemia y en pacientes con diabetes
deficiencia insulínica y requieren infusiones de descontrolada, lo que permite la proliferación
insulina tan altas como 30-40 unidades/hora sin del patógeno en el huésped.20,34
éstas estar relacionadas con el efecto de uso Por otro lado, la diabetes se caracteriza por
de esteroides. La glucotoxicidad parece estar una respuesta exagerada de citocinas proin-
presente incluso en pacientes con un control flamatorias como el factor de necrosis tisular
glucémico adecuado, lo que se manifiesta (TNF) y las IL 1 y 6, lo que puede inducir una
desde disglucemia hasta cetoacidosis diabética. respuesta exagerada ante un estímulo, como
Jean-François Gautier del Hospital Lariboi- se ha observado en pacientes con COVID-19
sière (París) reportó que la diabetes de nueva complicados que presentan síndrome de
aparición fue descubierta en el contexto de la dificultad respiratoria aguda.35 Es escasa la

información que se ha generado durante la Los PAMP contienen ARN genómico viral
pandemia relacionada con este tema, pero en o ARN intermediario producido durante la
un reporte de 99 casos en Wuhan se encontró replicación y son reconocidos por receptores
un incremento en los neutrófilos totales (38%), endosomales de ARN, por el receptor parecido
en la IL-6 (52%) y en la PCR (84%), mientras a Toll 3, el receptor parecido a Toll 7 y el sensor
que los linfocitos disminuyeron 35%.36 En citosólico de ARNr, gen inducible de ácido re-
otro reporte, de 41 pacientes admitidos en tinoico I/gen asociado con la diferenciación de
un hospital de Wuhan, la mediana de edad melanoma 5. Estos eventos de reconocimiento
fue de 49 años (rango intercuartil: 41-58) y activan la cascada de señalización por medio
73% de los pacientes fue hombres y 32% te- del factor nuclear-κB y el factor regulador de
nía comorbilidades (20% tenía diabetes, 32% IFN 3 con la consecuente translocación nuclear.
hipertensión y 15% enfermedad cardiovascu- En el núcleo, estos factores de transcripción
lar). Todos estos pacientes tuvieron neumonía inducen la expresión de IFN tipo 1 y otras
documentada por tomografía de tórax y la citocinas proinflamatorias, lo que representa
presencia de neutrofilia y linfocitopenia se la primera línea de defensa contra la infección
les asoció con la severidad de la enfermedad viral. El IFN tipo 1 activa la vía JAK-STAT por
y con mortalidad. Además, los pacientes que medio del IFNAR, lo que produce que las cina-
ingresaron a la unidad de cuidados intensivos sas JAK1 y TYK2 fosforilen STAT1 y STAT2. Las
(UCI) tuvieron cifras elevadas de citocinas en STAT1 y 2 se unen con el factor regulador de
plasma (IL-2, IL-7, IL-10, factor estimulante de IFN 9, lo que permite su entrada al núcleo para
colonias de granulocitos, proteína inducida por iniciar la transcripción de genes estimulados
interferón [IFN] 10, proteína quimiotáctica de por IFN tipo 1 bajo el control del elemento de
monocitos 1, proteína inhibidora de monocitos respuesta estimulado por IFN, el cual contiene
1A y TNF) comparados con aquéllos que no promotores; esto finalmente debería suprimir la
estuvieron en la UCI.36 replicación viral y su diseminación en estadios
tempranos de la enfermedad.38
RESPUESTA INMUNITARIA INNATA La respuesta del IFN tipo 1 a la infección
viral por SARS-CoV y MERS-CoV está supri-
La respuesta inmunitaria innata durante la in- mida. Se ignora si esta supresión también se
fección por virus se caracteriza por la expresión presenta con el SARS-CoV-2, aunque podría
del IFN tipo 1 y una cascada de acontecimien- resultar plausible, pero especulativa, debido a
tos subsecuentes que permiten el control de la la similitud en la secuencia genómica del SARS-
replicación viral y la inducción de una respuesta CoV-2 con el SARS-CoV y el MERS-CoV (79 y
inmunitaria adaptativa efectiva. Durante la in- 50%, respectivamente). Es posible que en la
fección, el SARS-CoV-2 utiliza como receptor infección por SARS-CoV-2 ocurra un escenario
la ECA2, la cual está principalmente expresada parecido a la infección letal por SARS-CoV o
en células pulmonares, llamadas células alveo- MERS-CoV, en el cual se ha observado un influ-
lares tipo 2.37 jo incrementado de neutrófilos y de monocitos-
Algunos coronavirus como el SARS-CoV in- macrófagos.35,39 En un modelo experimental,
fectan directamente a macrófagos y células T,35 la causa de neumonía letal fue la desregulación
sin embargo, se ignora si el SARS-CoV-2 tiene del IFN tipo 1 y de la respuesta inflamatoria de
la capacidad de infectar alguna célula inmuni- monocitos-macrófagos.40
taria, debido a que solamente un porcentaje Con base en los datos previos de infección
mínimo de monocitos/macrófagos expresan por CoV, la respuesta inmunitaria participa de
ECA2 en el pulmón. No se descarta la existencia forma muy importante, por lo que una respues-
de otros receptores que participen durante esta ta tardía o suprimida se asocia con gravedad
infección.37 Para iniciar la respuesta antiviral, del daño pulmonar. La replicación viral activa
las células inmunitarias innatas necesitan reco- tardía produce un aumento en el IFN tipo I y
nocer la invasión del virus mediante patrones en el influjo de neutrófilos y macrófagos que
moleculares frecuentemente asociados con desencadenan una «tormenta» de citocinas
patógenos (PAMP). proinflamatorias. En la infección por SARS-

CoV-2 la neutrofilia y la linfocitopenia presentes representan moléculas claves en la modulación

en los pacientes graves posiblemente reflejan de la inmunidad del huésped.
un retraso en la respuesta del IFN tipo 1 y en el De acuerdo con lo mencionado previamen-
control viral en la fase temprana de la infección. te, el análisis de dos individuos infectados con
MERS-CoV con diferente severidad reportó que
RESPUESTA INMUNITARIA ADAPTATIVA la respuesta del IFN tipo 1 fue muy inferior en el
paciente que murió, comparada con el que se
La respuesta inmunitaria de células Th1 es recuperó.43 Para la evasión adaptativa inmuni-
crucial en la respuesta adaptativa en las infec- taria, la presentación de antígenos por la vía del
ciones virales. El microambiente de citocinas complejo mayor de histocompatibilidad clase
generadas por células presentadoras de antí- I y clase II estuvo regulada a la baja cuando
genos representa la respuesta de las células T. macrófagos o células dendríticas se infectaron
Las células T de ayuda dirigen la respuesta total con MERS-CoV, lo cual podría disminuir mar-
adaptativa, mientras que las células T citotóxi- cadamente la activación de células T.44
cas son esenciales en la muerte de las células
infectadas por el virus. La respuesta inmunitaria MANEJO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES
humoral —principalmente la producción de CON DIABETES Y COVID-19
anticuerpos neutralizantes— tiene un papel
protector al limitar la infección en una fase tar- Informes recientes que fueron realizados
día y previene una futura reinfección. En un es- en diferentes países sobre la enfermedad
tudio, los sueros de cinco pacientes infectados COVID-19 indican que la presencia de diabetes
con COVID-19 mostraron reactividad cruzada está relacionada con una mayor mortalidad
con el SARS-CoV, pero no con otros CoV. Estos y mayor necesidad de cuidados intensivos
sueros también fueron capaces de neutralizar durante el contagio por dicha enfermedad.45
el SARS-CoV-2 en un ensayo in vitro, lo que En general, los pacientes con diabetes son más
sugiere una respuesta humoral adecuada.41 susceptibles a las infecciones, debido a un es-
En la infección por SARS-CoV se reportó que tado inflamatorio y prooxidativo crónico que
la respuesta de células T CD8+ fue más fre- impacta negativamente en el perfil glucémico
cuente y de mayor magnitud que la de células y deteriora la homeostasis glucémica y la sen-
T CD4+. Evidencia actual sólida indica que la sibilidad periférica a la acción de la insulina.
respuesta tipo Th1 es la clave para el control Se desconoce si el descontrol crónico de la
de las infecciones por SARS-CoV y MERS-CoV, diabetes contribuye con la virulencia de la
y probablemente también para SARS-CoV-2. expresión de COVID-19.46
La respuesta de células T CD8+, aunque es Como medida preventiva en este grupo
crucial, requiere que esté controlada para evitar de pacientes, es importante indicar vacunarse
la patología pulmonar. contra la influenza y la neumonía. Esto último
puede disminuir las posibilidades de adquirir
MECANISMOS DE EVASIÓN INMUNITARIA una neumonía bacteriana secundaria después
de una infección viral respiratoria, sin embargo,
Algunos reportes indican que los CoV están par- los datos de la epidemia por COVID-19 aún
ticularmente adaptados para evadir y disminuir no están disponibles.47
la respuesta inmunitaria humana. Lo anterior Aunque los datos sobre el manejo de la
podría explicar el largo periodo de incubación diabetes y la COVID-19 aún son escasos, exis-
de 2-11 días en promedio, comparado con 1-4 ten algunas posiciones y/o recomendaciones
días de la influenza.42 En resumen, la mayoría planteadas por diferentes sociedades médicas.
de mecanismos inhiben la respuesta inmuni- En general, estas recomendaciones pueden
taria innata, especialmente el reconocimiento aplicarse en países con alto nivel de escolari-
y la señalización del IFN tipo 1. Las proteínas dad, en donde la mayoría de la población tiene
virales incluyen proteínas de membrana, proteí- acceso a los servicios de salud y en donde es
nas no estructurales (NS) y otras proteínas (por plausible la comunicación vía internet entre los
ejemplo, NS4a, NS4b y NS15), además de que pacientes y los especialistas.

Los pacientes con diabetes y COVID-19 por un periodo prolongado. La Asociación

que presentan síntomas leves a moderados (sin Americana de Diabetes (ADA) publicó
compromiso respiratorio) se pueden atender recientemente algunas recomendaciones
en el hogar sin la necesidad de realizar visitas ambulatorias para pacientes con diabetes
físicas al consultorio. Adicionalmente, en las y COVID-19, las cuales incluyen:48
instituciones de salud como el Instituto Mexica-
no del Seguro Social, la Secretaría de Salud y el • Beber suficientes líquidos para evitar la
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los deshidratación.
trabajadores del Estado se recomienda que los • Mantener niveles de glucosa cercanos a los
familiares de los pacientes contagiados acudan valores objetivos individualizados.
por las recetas médicas y por los medicamentos. • Monitorización de los niveles de glucosa en
También existe un centro de atención telefónica sangre capilar en momentos adicionales al
para que los pacientes que tienen dudas rela- plan cotidiano (durante el día, la noche,
cionadas con la COVID-19 puedan ser informa- al acostarse, etc.) para evitar episodios de
dos y, en caso de ser necesario, instruidos para hipoglucemia y cetoacidosis.
acudir a las unidades hospitalarias. Finalmente, • Preservar una higiene rigurosa, como lavarse
también existe un porcentaje de pacientes que las manos, limpiar las zonas de pinchazos,
continúa acudiendo a sus consultas privadas y inyección e infusión mediante agua y
otros que se ponen en contacto con sus médi- jabón o alcohol.
cos mediante las redes sociales. A continuación, • El tratamiento de las comorbilidades,
se mencionan algunas recomendaciones que se especialmente de la hipertensión arterial
han establecido en algunos países. coexistente, la dislipidemia, las enferme-
dades cardiovasculares y renales no debe
• En países del primer mundo, los pacientes interrumpirse.
envían mensajes directos a sus médicos • Evitar la hospitalización tanto como sea po-
tratantes, externando preguntas y preocu- sible. Existen lineamientos para el manejo
paciones. En estos casos, la mayoría de las de pacientes hospitalizados con diabetes,
plataformas de expedientes clínicos ofrecen los cuales deben adaptarse para aquellos
la opción de registrarse en un portal que pacientes que cursan con COVID-19 en
se vincula de manera confidencial a la las diferentes unidades hospitalarias.27,49
dirección de correo electrónico. También Como se mencionó previamente, en un
se pueden enviar mediciones de glucosa reporte de 29 pacientes hospitalizados
sanguínea, ya sea trascribiendo o adjun- con diabetes, el control glucémico no fue
tando las descargas de los medidores de adecuado en cerca de 70% de éstos (29.4%
glucosa en sangre capilar o de técnicas de de hiperglucemia preprandial y 64.5%
monitoreo continuo de glucosa. de hiperglucemia posprandial).50 Estos
• Se requiere que los sistemas de atención resultados sugieren el reto que representa
mantengan un mecanismo automatizado el manejo de los pacientes hospitalizados
o servicio de contestación, ya que muchos que padecen diabetes y COVID-19 para
pacientes mayores podrían verse desafiados que se mantengan óptimos sus niveles de
por la tecnología. Un médico de guardia o glucosa. Para poder afrontar este desafío se
un profesional de la salud aliado puede ser requiere:47-49
vital en este respecto.
• Encuentros de telemedicina con interacción • Contar con médicos especialistas en los
audiovisual cara a cara. Tales instancias pro- hospitales denominados como COVID
porcionan un nivel similar de satisfacción para que éstos puedan ser consultados
igual al de las visitas reales del paciente y acerca del tratamiento de los fármacos que
del proveedor, además el examen se presta se utilizan para controlar la glucosa de los
también a la apariencia general y a la ins- pacientes con diabetes.
pección. Estas visitas pueden convertirse en • Mantener los objetivos de glucemia reco-
la forma habitual si la pandemia continúa mendados por la Asociación Americana de

Endocrinólogos Clínicos y la ADA (140 mg/ beneficiosos en pacientes con diabetes y

dL para glucemia preprandial y 180 mg/dL COVID-19, ya que mejoran el metabo-
para glucemia posprandial). lismo de la glucosa y no tienen riesgo de
• Manejo de la variabilidad de la glucosa interacciones farmacológicas con el uso de
como parte del enfoque integral para con- fármacos disponibles contra la infección por
trolar la hiperglucemia, principalmente y SARS-CoV-2; sin embargo, las sociedades
de forma urgente en UCI. médicas en el área sugieren mantener la
• Coordinación con los nutriólogos y servicios terapia farmacológica habitual y hacer
de comedor de hospitales para ofrecer una ajustes sólo en beneficio de la evolución y
dieta integral y equilibrada. requerimientos del paciente vigilado intra-
• Proporcionar instrucciones de ejercicio en hospitalariamente.46
el interior de las instalaciones. • Inhibidores de la ECA. Estos fármacos son
• Evaluar los niveles de ansiedad de los pa- utilizados con frecuencia en pacientes
cientes (la intervención psicológica debe con diabetes e hipertensión y deberán
llevarse a cabo para pacientes necesitados). de continuarse durante la infección por
• Garantizar las mejores opciones terapéu- SARS-CoV-2.45,46
ticas de sostén para el tratamiento de la • Cloroquina e hidroxicloroquina. Es escasa
infección por COVID-19, manteniendo el la información relacionada con el uso de
enfoque en el manejo de pacientes con estos medicamentos en pacientes con dia-
diabetes y sus posibles complicaciones betes. Se postula que la cloroquina tiene
crónicas, asociadas y agudas. un amplio potencial antiviral al bloquear la
• Establecer el tratamiento farmacológico con infección y la replicación viral, además de
el rigor científico que se requiere mediante tener un efecto inmunomodulador y anti-
los protocolos de investigación. inflamatorio que ha sido observado en es-
• Actualmente no se recomienda el uso de tudios in vitro.45,50-52 Aunque los resultados
monitoreo continuo de la glucosa en el hos- no han sido concluyentes, algunos estudios
pital, por lo que este método no se puede han mostrado que la hidroxicloroquina me-
recomendar fuera de un ensayo clínico. jora el control glucémico en pacientes con
diabetes descompensada (promoviendo la
El tratamiento farmacológico de los pacien- reducción de la degradación de insulina
tes con diabetes infectados por SARS-CoV-2 intracelular). Si se decide el uso de este tipo
será el mismo que en pacientes con diabetes de medicamentos, podría ser necesario un
que requieren hospitalización. Las estrategias ajuste de las dosis de los medicamentos an-
terapéuticas y los objetivos óptimos de control tidiabéticos orales y/o insulina para prevenir
de la glucosa deben formularse en función de posibles eventos hipoglucémicos.
la gravedad de la enfermedad, la presencia de • Corticosteroides. Su efecto en la CO-
comorbilidades y complicaciones relacionadas VID-19 también está bajo investigación.
con la diabetes, la edad y otros factores. Se Como ya se mencionó, el daño pulmonar
debe prestar especial atención a las personas agudo y el síndrome de distrés respiratorio
con nefropatía diabética o complicaciones agudo ocurren, en parte, por la respues-
cardiacas relacionadas con la diabetes, ya que ta inmunitaria del huésped. Si bien los
corren un mayor riesgo de desarrollar CO- corticosteroides suprimen la inflamación
VID-19 grave y de muerte.27 pulmonar, también inhiben la inmunidad y
la eliminación de patógenos. Actualmente
Se han reportado algunas consideracio- no hay datos disponibles sobre el manejo
nes particulares para el uso en pacientes de pacientes con diabetes infectados por
con diabetes y COVID-19 de ciertos grupos COVID-19. Aunque la hiperglucemia
farmacológicos: suele ser la principal preocupación en este
contexto, no se debe descartar la posibili-
• Incretinas. Los análogos del péptido simi- dad de episodios de hipoglucemia como
lar al glucagón tipo 1 han mostrado ser resultado de la interacción del tratamiento

farmacológico con la patogénesis viral y Hasta el momento, aunque existe plau-

con las alteraciones metabólicas típicas sibilidad en la asociación de diabetes y una
de la diabetes. El monitoreo riguroso de la mayor frecuencia de infecciones, no hay datos
glucosa puede atenuar el empeoramiento concluyentes de que la prevalencia de diabe-
de los síntomas y los resultados adversos. La tes sea mayor en los pacientes infectados. Sin
orientación provisional de la OMS sobre el embargo, algunos reportes han documentado
manejo clínico de la infección respiratoria una progresión más severa y un riesgo de mor-
aguda grave cuando se sospecha que hay talidad incrementado en 2.3 veces cuando se
infección por SARS-CoV-2 limita el uso compara con sujetos sin diabetes. Las medidas
de corticosteroides fuera de los ensayos que se recomiendan para prevenir la infección
clínicos, considerando el efecto hiperglu- por SARS-CoV-2 prácticamente son las mismas
cémico y el impacto de estos fármacos en que para la población sin diabetes.
la respuesta inmunitaria.52-54 Por otro lado,
la Surviving Sepsis Campaign recomienda el REFERENCIAS
uso de corticosteroides sólo en pacientes
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Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Recomendaciones para la atención de pacientes

con diabetes mellitus con factores de riesgo o
enfermedad cardiovascular establecida y SARS-CoV-2
Recommendations for the care of patients with diabetes mellitus with
risk factors or established cardiovascular disease and SARS-CoV-2
Pedro Gutiérrez-Fajardo,* Marco A Alcocer-Gamba,‡ Alejandro Sosa-Caballero,§

Alfredo Cabrera-Rayo,|| Raquel N Faradji-Hazán,§ Francisco G Padilla-Padilla,*,‡
Juan C Garnica-Cuellar,§ Leticia M Hernández-Arispe,§ Fernando A Reyes-Cianeros,*,‡
Andrés León-Suárez,§ José de-Jesús-Rivera,*,‡ Leonardo Mancillas-Adame,§
Manuel Gaxiola-Macías,*,‡ Eduardo Márquez-Rodríguez,§ Emma Miranda-Malpica,*
Valentín Sánchez-Pedraza,§ Daniel S Lara-Martínez,* Antonio Segovia-Palomo,§
Ángeles Nava-Hernández,* Romina Rivera-Reyes*
Palabras clave:
Diabetes mellitus RESUMEN ABSTRACT
tipo 2, COVID-19,
tratamiento, Este trabajo contiene una revisión sobre el riesgo de los A review is carried out to examine the risk of patients suffering
enfermedad pacientes que padecen diabetes mellitus dentro del contexto from diabetes mellitus in the context of general morbidity and
cardiovascular, de morbimortalidad general y su relación con la infección por mortality and related to infection by SARS-CoV-2. Likewise,
factores de riesgo, coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS- the general recommendations for food and the prevention of
SARS-CoV-2. CoV-2). Asimismo, se repasan las recomendaciones generales, comorbidities that most these patients suffer most frequently
las de alimentación y las de prevención de las comorbilidades are also studied. Finally, a review of the pharmacological
Keywords: que más frecuentemente padecen dichos enfermos. Finalmente, recommendations on both oral and parenteral treatment in
Type 2 diabetes se hace una revisión de las recomendaciones farmacológicas, the outpatient, in hospitalization and in critical states infected
mellitus, COVID-19, tanto orales como parenterales, en el paciente ambulatorio, with SARS-CoV-2 is made.
cardiovascular disease durante la hospitalización y en pacientes estados críticos
treatment, risk factors, infectados por SARS-CoV-2.
SARS-CoV-2.
*Asociación Nacional
de Cardiólogos INTRODUCCIÓN virus padecen DM.2 También el incremento de
de México. riesgo se asocia con una mayor susceptibilidad
E
de Cardiología.
ntre 5 y 7% de las personas infectadas por a infecciones e incremento de la mortalidad
§ Sociedad Mexicana coronavirus tipo 2 del síndrome respirato- ante éstas, aunque, en la actualidad, esto es
de Nutrición y rio agudo grave (SARS-CoV-2) tiene diabetes un punto a discusión.4
Endocrinología. mellitus (DM), aunque este porcentaje puede Ahora bien, evidencia más consistente
|| Colegio de Medicina
Interna de México.
llegar hasta 50% en aquéllos que presentan demuestra que niveles de hemoglobina glu-
hiperglucemia durante el evento infeccioso.1 cosilada A1c (HbA1c) arriba de 9% aumentan
Ciudad de México, Esta asociación incrementa al doble los riesgos 60% de hospitalización por neumonía grave en
México. para la población sin comorbilidades;2,3 de este personas con DM.5 Además, la tasa de mortali-
porcentaje, en alrededor de 10% se requerirá dad con DM descontrolada puede variar de 22
Recibido:
20/04/2020
manejo intensivo por la presentación severa a 31%.6,7 Esto significa un mayor riesgo, debido
Aceptado: de SARS-CoV-2, y se ha demostrado que más a que la población mexicana tiene bajos niveles
26/04/2020 de 20% de las personas que fallecen por este de control glucémico con base en la HbA1c,

s248 Gutiérrez-Fajardo P et al. Recomendaciones para la atención de pacientes con diabetes y SARS-CoV-2
pues se ha estimado que sólo 25% de las per- es altamente susceptible de complicaciones,
sonas que viven con diabetes se encuentran por lo que la mejor estrategia de protección
en sus metas; hay además pobre frecuencia es mantener un control adecuado de todos los
de medición de HbA1c, ya que sólo 15% de factores de riesgo y considerar las siguientes
la población se realiza el estudio y únicamente recomendaciones fundamentales:
una sola vez al año.8
• La prescripción de alimentación debe ser
DIABETES MELLITUS Y SARS-COV-2 supervisada por el personal de la salud,
idealmente por un nutriólogo, quien indi-
Está fuertemente establecida una vinculación vidualizará los requerimientos de calorías,
entre el control y la estabilidad glucémica micronutrientes y macronutrientes.
para el pronóstico evolutivo de la infección • Los lineamientos de alimentación están
por SARS-CoV-2.9,10 Esto es, por un lado, el enfocados en disminuir los estados de
SARS-CoV-2 se une a los islotes de Langerhans malnutrición (desnutrición y obesidad),
por el receptor de la enzima convertidora de principalmente en los más vulnerables: los
angiotensina (ECA) 2, los destruye y favorece adultos mayores.
la progresión de hiperglucemia. Por el otro, • Se debe evitar la dieta típica occidental (rica
también favorece un estado inflamatorio con en grasas saturadas, carbohidratos refinados
el incremento de la interleucina (IL) 6 y la pro- y azúcares simples, bajos niveles de fibra,
teína C reactiva —un estado proinflamatorio ya antioxidantes y grasas no saturadas).
conocido, que se prolonga en las personas con • No comprar o empezar a consumir su-
diabetes—. Asimismo, es un estado procoa- plementos ni complementos alimenticios
gulante con aumento en las concentraciones sin haber sido prescritos por un profesio-
de dímero D, así como la asociación con una nal de la salud.
inadecuada regulación del sistema inmunita- • Moderar el consumo de sodio, alimentos
rio.11-14 Es conocido que la hiperglucemia cró- procesados (industrializados) y de bebi-
nica, la hiperglucemia aguda, la hipoglucemia das alcohólicas.
y la alta variabilidad glucémica son estados que • En los pacientes infectados con enfermedad
se vinculan con la sobreexpresión de citocinas, por COVID-19 y desnutridos, los requeri-
y éstas, a su vez, favorecen las tormentas in- mientos son de 25 a 30 kcal/kg y 1.5 g de
flamatorias.15-17 proteína/kg/día.36
Es importante considerar que México tiene • La adecuada suplementación de vitami-
uno de los más altos índices de enfermos con na D se recomienda sobre todo en áreas
DM tipo 2 (DM2) con alrededor de 12 millo- endémicas que ya se conozcan con hipo-
nes de pacientes. Esta enfermedad es uno de vitaminosis D.37
tantos factores que predisponen y complican la • La presión arterial debe mantenerse de
infección por SARS-CoV-2. Ante el incremento acuerdo con las guías internacionales. Las
exponencial de dicha pandemia, es importan- guías europeas, en 2018, establecieron
te considerar todas las recomendaciones a la como primera meta por debajo de 140/90
fecha para evitar el contagio y mantener las mmHg, aunque puede elegirse una meta
mejores condiciones de salud ante la posible inferior de presión sistólica por abajo de
infección. En el registro DISCOVER realizado 120-129 mmHg en menores de 60 años.
en el país, encontramos que 50% de los en- En mayores de 60 años, puede elegirse una
fermos con DM2 tiene hipertensión arterial meta inferior a 130-139 mmHg, siempre
sistémica, 45.9% presenta elevación de cifras analizando la relación entre el riesgo y el
de colesterol, vinculado a lipoproteínas de baja beneficio.18 De acuerdo con las guías nor-
densidad (c-LDL), 40.2% presenta obesidad teamericanas (2017), se recomienda una
y 13% padece cardiopatía isquémica. Todas meta de presión menor a 130/80 mmHg.19
estas comorbilidades son factores para el agra- • El nivel de c-LDL idealmente se debe
vamiento por infección de SARS-CoV-2. Por llevar a ≤ 70 mg/dL y, en caso de haber
lo anterior, la población mexicana con DM2 enfermedad cardiovascular, por debajo

Gutiérrez-Fajardo P et al. Recomendaciones para la atención de pacientes con diabetes y SARS-CoV-2 s249
de 55 mg/dL, o bien considerar las guías briendo nariz, boca y mentón) y respetar
norteamericanas de la American College of el distanciamiento social, además de no
Cardiology/American Heart Association, que saludar de mano ni tocar las superficies de
recomiendan una reducción de al menos los consultorios.
50% del c-LDL basal para todo paciente • Los médicos deben sugerir a los pacientes
diabético con y sin enfermedad cardiovas- que tengan suficiente cantidad de medi-
cular establecida.20 camento, y a los que requieren insulina,
• La recomendación de la Asociación Ame- proveerlos lo suficiente de ésta, para que
ricana de Diabetes, en 2020, sugiere man- no tengan que realizar visitas a las farmacias
tener la glucosa en ayuno entre 80 y 130 de manera frecuente. Asimismo, se debe
mg/dL y es recomendable tener entre 140 tener suficiente cantidad de tiras reactivas
y 180 mg/dL dos horas después de comer. para glucómetros capilares y sensores para
En los pacientes que usan monitoreo con- la determinación del nivel de glucosa.
tinuo, es recomendable mantener tiempos • Nos enfocaremos en reforzar en los pa-
en rango mayores a 70% de las mediciones, cientes el impacto en su alimentación sana
es decir, entre 70 y 180 mg/dL. De ahí, la y mantener el aislamiento social; la trans-
importancia de tener un plan de alimenta- gresión de estas recomendaciones puede
ción mucho más estricto en casa, sobre todo derivar en el descontrol de la glucosa y ge-
ahora en tiempos de aislamiento social, lo nerar internamientos innecesarios; hay que
que permitirá, dentro de lo posible, evitar promover el ejercicio físico y el incremento
episodios de hipoglucemia. de la actividad física en casa. Para ello, se
• Para adultos mayores con manifestación de pueden usar recursos como programas
SARS-CoV-2 leve a moderada o en aquéllos audiovisuales y de equipos de ejercicio
que están usando esteroides con cifras de doméstico, siempre bajo la autorización
glucemia en ayuno de 110 a 140 mg/dL y del personal médico.
postprandial ≤ 180 mg/dL, debe valorarse el • Es necesario mantener en todo momento
tratamiento actual para la DM con base en el control de todos sus factores de riesgo
los riesgos y advertencias que se presenten en cada paciente; esto implica continuar
a los pacientes. Para casos hospitalizados su tratamiento como ha sido diseñado.
con manifestaciones moderadas por SARS- • De acuerdo con las recomendaciones ya
CoV-2, el régimen de insulina basal en ampliamente difundidas por diferentes so-
bolos es lo más recomendable; en aquellos ciedades médicas nacionales e internacio-
pacientes que se encuentran graves, se nales, los pacientes con DM2 e hipertensión
debe preferir el manejo con insulina por arterial sistémica que estén tomando medi-
vía intravenosa. camentos tipo inhibidor de la enzima con-
• Para una persona con DM2 controlada y vertidora de angiotensina (ECA) (ramipril,
que no está bajo tratamiento con insulina, lisinopril, enalapril, captopril, perindopril,
se recomienda revisar los niveles de glucosa etc.) o antagonistas de los receptores de la
capilar en ayuno y postprandial dos o tres angiotensina II (ARA II) (losartán, valsartán,
veces por semana; si el resultado es ≥ 250 candesartán, azilsartán, telmisartán, etc.) no
mg/dL, se requiere consultar al médico deben suspenderlos por ningún motivo, a
que lo esté tratando para valorar ajustes en menos que su médico lo indique. No existe
su tratamiento. ninguna indicación en este momento para
• No se debe hacer una consulta médica suspender o no iniciar el tratamiento con
presencial, a menos que sea estrictamente este grupo de fármacos.21
necesario o una vez agotado el recurso de • Los medicamentos para la reducción del
consulta a distancia por videollamada o por colesterol como las estatinas (atorvastatina,
llamada telefónica. También enfatizamos rosuvastatina, simvastatina, pitavastatina,
en que a la cita presencial se debe acudir etc.) y la ezetimiba deben seguir con la
con un único acompañante y adherirse en misma dosis indicada. Cuando han sido
todo momento al uso de mascarilla (cu- recetadas por su médico, no se tiene nin-

guna restricción en su uso. Lo mismo aplica existen eventos previos de cetoacidosis

para el uso de anticuerpos monoclonales o en pacientes que reciben insulina. No
que actúan selectivamente sobre la PCSK9 se recomienda iniciar estos fármacos en
(evolocumab y alirocumab). pacientes ingresados con SARS-CoV-2 que
• En caso de estar tomando antiagregantes no los recibían previamente.
plaquetarios como aspirina, clopidogrel, • Si se presentan signos y síntomas sugestivos
ticagrelor o prasugrel, se debe continuar de enfermedad por SARS-CoV-2, se reco-
con el tratamiento. En caso de que haya mienda llamar al 800 00 44 800 o acudir
alguna duda o inquietud sobre la dosis o a un hospital si los síntomas son graves.
para saber qué efectos adversos tiene el • Es fundamental insistir en mantener una
medicamento, es necesario con su médico estrecha comunicación entre el médico y
para resolver dudas de manera conjunta. el paciente para ayudarlo y orientarlo, tra-
• Los anticoagulantes orales antagonistas tando —como se ha venido insistiendo—,
de la vitamina K (AVK) como la warfarina en lo posible, de utilizar herramientas
y la acenocumarina, o los anticoagulantes no presenciales.
directos como el apixabán, el rivaroxabán • Si aparecen síntomas graves o dolor en el
o el dabigatrán no deben suspenderse, y pecho súbito o progresivo, se debe acudir
se deben continuar con las mismas dosis a un servicio de urgencias.23
prescritas sin dejar de tener comunicación
con su médico, sobre todo si tuviera algún ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
efecto adverso o para el ajuste de dosis,
particularmente con los AVK.22 Está establecido el vínculo entre hiperglucemia
• Todo tratamiento, tanto por vía oral como y SARS-CoV-2.24,25 Estudios in vitro muestran
parenteral, debe seguirse de acuerdo con la que el coronavirus se une a células blanco a
indicación del médico. Hasta el momento, través de la ECA 2, la cual se expresa en célu-
no existe ninguna evidencia para cambiar las epiteliales del pulmón, intestino, riñones y
la conducta terapéutica. También se sabe vasos sanguíneos. Es importante recordar que
que los pacientes en los que mejor se la expresión de la ECA 2 está incrementada
controlan sus factores de riesgo tienen una en pacientes con diabetes, especialmente en
menor posibilidad de agravarse en caso de aquéllos que reciben un iECA o un ARA II,
contraer SARS-CoV-2. así como en pacientes que reciben tiazolidi-
• Se debe cuidar de manera muy estricta nedionas e ibuprofeno. Consecuentemente,
el estado de hidratación, evitar ayunos en teoría, la sobreexpresión de ECA 2 puede
prolongados y el consumo excesivo de favorecer la infección severa por SARS-CoV-2.
bebidas embriagantes. Esta información causó alarma en el mundo
• En los pacientes que padecen DM2 y ante el número de pacientes que reciben estos
que tienen múltiples factores de riesgo fármacos, pero la rápida intervención de las
cardiovascular o que tienen enfermedad sociedades científicas contuvo el cambio de
cardiovascular establecida con insuficiencia tratamiento en los pacientes.
cardiaca o con enfermedad renal grado En general, las personas con DM son
leve o moderada, se recomienda que se susceptibles a complicaciones cuando son
les prescriba metformina y, de no existir infectadas por SARS-CoV-2. La DM2 se asocia
contraindicación, se pueden continuar o con un proceso inflamatorio crónico inducido
prescribir medicamentos de la familia de por el tejido adiposo visceral; esto afecta a la
los inhibidores del cotransportador sodio- regulación de la glucosa, así como a la sensi-
glucosa tipo 2 (iSGLT-2) y análogos del bilidad periférica a la insulina. Estos factores
receptor del péptido 1 similar al glucagón (hiperglucemia e inflamación) favorecen una
(GLP-1). Sin embargo, en caso de hospi- respuesta inmunitaria anormal e insuficiente
talización y por el riesgo de cetoacidosis (disminución en la movilización de polimor-
en pacientes con SARS-CoV-2, se debe fonucleares, quimiotaxis, actividad fagocítica,
considerar descontinuarlos, sobre todo si baja producción de citocinas antiinflamatorias,

aumento en la producción de IL-6 y glicación persistente), podría potencialmente ser admi-

de inmunoglobulinas), lo que puede explicar nistrada para reducir el proceso inflamatorio
el incremento de complicaciones en pacientes asociado con SARS-CoV-2, al menos en los
con diabetes y SARS-CoV-2. Sin embargo, pacientes con síndrome metabólico.23
resulta interesante cómo algunos fármacos Otros estudios experimentales24,25 han
hipoglucemiantes pueden (al menos, en forma analizado el comportamiento de las lesiones
teórica) tener implicaciones en el pronóstico pulmonares inducidas y su evolución cuando
de los enfermos. se agrega pioglitazona al manejo. Los resultados
demostraron una reducción significativa en los
Sulfonilureas niveles séricos de IL, TNF y en el grado de lesión
pulmonar inducido por sepsis. Al igual que
Las sulfonilureas aumentan el riesgo de hipo- otros fármacos, el papel de las tiazolidinedionas
glucemia, y es mejor evitarlas en sujetos hos- en el manejo de pacientes con hiperglucemia y
pitalizados con enfermedades médicas graves. SARS-CoV-2 es complejo y controvertido. De-
bemos esperar y observar el comportamiento
Metformina del padecimiento en este grupo de personas
que ya reciben estos medicamentos.
En estudios preclínicos, la metformina tiene
acciones antiinflamatorias y reduce los biomar- Dipeptidil peptidasa-4
cadores circulantes de inflamación en personas
con DM2.35 También, ha sido usada en pa- La dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) humana fue
cientes no hospitalizados con otras infecciones identificada en el síndrome respiratorio de
virales (pero no en casos por SARS-CoV-2), por Oriente Medio (MERS-CoV) como el receptor
lo que debe usarse con precaución en pacientes funcional involucrado en la proteína-espiga
hospitalizados inestables y debe suspenderse del coronavirus. De este modo, este virus se
en personas con sepsis o insuficiencia severa une al receptor de DPP-4 e interactúa con las
de la función hepática o renal. Es importante, células T y el factor nuclear potenciador de las
además, tener presente que se puede provocar cadenas ligeras kappa de las células B activa-
deshidratación y acidosis láctica, particular- das que están implicados en la patogénesis de
mente si el paciente se encuentra con deshi- procesos inflamatorios. Interesantemente, se ha
dratación previa, por lo que, en estos casos, se observado que los anticuerpos dirigidos contra
recomienda suspenderla.26 DPP-4 inhiben la infección de células del epi-
telio bronquial causada por el hCoVEMC (por
Tiazolidinedionas sus siglas en inglés: human coronavirus-Erasmus
Medical Center).
El conocimiento hasta el momento señala que La enzima DPP-4 es una glucoproteína
en las formas graves de infección por SARS- transmembrana que se expresa en varios teji-
CoV-2 existe una liberación importante de dos, incluyendo las células inmunitarias. Partici-
mediadores proinflamatorios (entre los que pa en el metabolismo de la glucosa y la insulina
predominan las IL 2, 6, 7 y 10, el factor estimu- al degradar las incretinas y reducir la liberación
lante de colonias de granulocitos, la proteína de insulina. La expresión de DPP-4 es mayor en
inducible 10, la proteína quimioatrayente de el tejido visceral y se relaciona con el proceso
monocitos 1, la proteína 1 alfa inflamatoria de inflamatorio crónico, la resistencia a la insulina
macrófago y el factor de necrosis tumoral alfa y la desregulación del sistema inmunitario. Si
[TNF-α]), desarrollando una manifestación de bien algunos estudios han demostrado que la
hiperinflamación sistémica. Existe la hipótesis administración de inhibidores DPP-4 reducen
de que la pioglitazona, la cual pertenece a la la posibilidad de infecciones respiratorias, los
familia de tiazolidinedionas y se administra efectos inmunorreguladores de los inhibidores
comúnmente con excelentes resultados para de la DPP-4 aún no son bien conocidos y se
la resistencia a la insulina (en cuyo caso, existe requieren todavía más estudios para determinar
un problema fisiopatológico proinflamatorio si este efecto existe consistentemente. Al enten-

der la relación entre la DPP-4 y el SARS-CoV-2, del GLP-1 en sujetos críticos, como para hacer
se puede ayudar a mejorar el tratamiento en recomendaciones terapéuticas para el uso de
este grupo tan tendente a complicarse a nivel estos agentes y si éstos tienen relación con la
sistémico. En individuos con infección activa infección por SARS-CoV-2.29 Misma razón para
por SARS-CoV-2 y depleción de volumen clí- que las formulaciones basadas en exenatida
nicamente significativa o sepsis sistémica, una deben ser detenidas en sujetos con deterioro
reducción en la función renal puede requerir de la función renal.
un ajuste de la dosis de algunos inhibidores de Se ha demostrado que la liraglutida es se-
DPP-4, que incluyen alogliptina, linagliptina, gura y efectiva cuando se usa para el control
sitagliptina y saxagliptina. perioperatorio agudo de la glucosa en sangre
en pacientes sometidos a cirugía cardiovascu-
Inhibidores del cotransportador lar electiva.30 De manera similar, la exenatida
sodio-glucosa tipo 2 parece segura y efectiva cuando se usa sola
o en combinación con insulina basal para el
Los inhibidores del cotransportador sodio- manejo de la glucosa en sangre en pacientes
glucosa tipo 2 (iSGLT-2), los cuales incluyen hospitalizados no críticamente enfermos con
canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, DM2 que han sido tratados en medicina ge-
son generalmente bien tolerados por pacientes neral o salas de cirugía.31
ambulatorios, además de ser cardioprotectores,
especialmente cuando se presenta insuficiencia Insulina
cardiaca con fracción de expulsión reducida.
No obstante, en el caso de la infección por La insulina se ha utilizado ampliamente durante
SARS-CoV-2 (que puede estar asociada con décadas para controlar la glucosa en diabéticos
anorexia, deshidratación y cetoacidosis diabé- hospitalizados en estado crítico, e incluso pue-
tica,26 así como con deterioro rápido del estado de reducir las tasas de hipoglucemia asociadas
clínico) debe suspenderse de forma sistemática con el uso de insulina en pacientes en unida-
en pacientes inestables con infección grave por des de terapia intensiva.32 Además, la insulina
SARS-CoV-2 que ingresan al hospital. Además, ejerce acciones antiinflamatorias y reduce los
en pacientes estables, cuando se sospeche biomarcadores de inflamación en individuos
deterioro renal, debe reevaluarse o descon- hospitalizados con enfermedades críticas.33 En-
tinuarse37 y monitorizar cuidadosamente la tre los agentes disponibles para el tratamiento
lesión renal aguda. de enfermedades agudas complicadas por dia-
betes, la insulina ha sido el agente más utilizado
Agonistas del receptor del péptido en seres humanos con infecciones bacterianas o
1 similar al glucagón virales y en pacientes hospitalizados en estado
crítico; sin embargo, hay poca información
Los agonistas del GLP-1 son hormonas secreta- sobre los posibles beneficios o riesgos de la
das por el intestino luego de la ingesta calórica. insulina relacionada con la infección aguda
Se han explorado como agentes reductores de por SARS-CoV-2. Se recomienda iniciar con
glucosa en el periodo perioperatorio y en la insulina intravenosa temprana en casos severos
unidad de cuidados intensivos, y en general, de síndrome de dificultad respiratoria aguda
se ha demostrado que son seguros y efectivos con titulación exacta para evitar la reabsorción
para el manejo de la glucosa en la sangre.27 subcutánea variable.26
Sin embargo, el número total de sujetos estu- En conclusión, sabemos que las enfermeda-
diados es pequeño y la duración de la terapia des crónicas, como los son las cardiovasculares
es limitada. Aunque se ha demostrado que el y la diabetes, incrementan la morbimortalidad
GLP-1 reduce de manera segura la glucosa en en pacientes que contraen SARS-CoV-2. Es por
la sangre en estudios a corto plazo de pacien- ello que se insiste en los cuidados generales,
tes ventilados con enfermedad crítica,28 no la alimentación y el control de cada una de
hay experiencia suficiente en términos de la las condiciones y comorbilidades con las que
seguridad y el uso de agonistas del receptor frecuentemente se asocian. Existe una infinidad

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el médico tratante. Finalmente, debemos en- GD, Tornesello ML, Puzanov I et al. COVID-19: A
fatizar la importancia de no suspender ningún paradigm change. Disponible en: https://ssrn.com/
tipo de medicamento y que, como ya se ha abstract=3561224 or http://dx.doi. org/10.2139/
ssrn.3561224.
señalado, solamente en los casos de hospi- 16. Chen C, Zhang XR, Ju ZY, He WF. Advances in
talización se deberán individualizar algunos the research of cytokine storm mechanism in-
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42: 450-456. res declaran que para esta investigación no se
32. Lu M, Zuo Y, Guo J, Wen X, Kang Y. Continuous
glucose monitoring system can improve the quality of han realizado experimentos en seres humanos
glucose control and glucose variability compared with ni en animales.
point-of-care measurement in critically ill patients: A Confidencialidad de los datos. Los autores
randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). declaran que han seguido los protocolos de
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Jones AR et al. SGLT2 inhibitors increase the risk of obra en poder del autor de correspondencia.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Anotaciones breves sobre el síndrome de

liberación de citocinas y el bloqueo terapéutico
de la interleucina-6 en SARS-CoV-2/COVID-19
Brief annotations on cytokine release syndrome and interleukin-6
therapeutic blockage in SARS-CoV-2/COVID-19
Luis M Amezcua-Guerra*
INTRODUCCIÓN Estos criterios consideran la presencia de un

diagnóstico molecular consistente con linfohis-
H asta el 22 de abril de 2020, la enferme-

dad por coronavirus 2019 (COVID-19),
causada por el coronavirus 2 del síndrome
tiocitosis como dato suficiente para su diagnós-
tico; en este sentido, es menester recordar que
la linfohistiocitosis primaria comprende a un
respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), ha sido grupo de alteraciones de la inmunorregulación
confirmada en 2,637,717 individuos en todo por defectos genéticos, e incluyen padecimien-
el mundo, y ha ocasionado una mortalidad tos como el síndrome de Griscelli o el síndrome
aproximada de 184,225 pacientes. En este de Chediak-Higashi. Para ser considerado el
momento hay 1,735,702 con infección activa, diagnóstico de MAS, un individuo debe cumplir
56,680 (~3%) con una enfermedad grave o crí- al menos cinco de ocho criterios clínicos y de
tica.1 La principal causa de muerte en ellos es el laboratorio. En condiciones excepcionales, se
síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS), puede considerar la existencia de MAS e ini-
habitualmente en conjunto con daño miocár- ciar terapias dirigidas aun sin cumplirse todos
dico y niveles séricos inusitadamente elevados los criterios.4
de mediadores inflamatorios.2 La presencia El MAS es una condición hiperinflamatoria
de concentraciones elevadas de mediadores asociada a diferentes disparadores, incluye
inflamatorios en circulación es un fenómeno infecciones, enfermedades autoinmunes y
frecuentemente denominado síndrome de li- neoplasias. Característicamente, se ha ob-
beración de citocinas o tormenta de citocinas.3 servado la inducción de MAS en infecciones
por el virus de Epstein-Barr, influenza H1N1o
SÍNDROME DE ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS citomegalovirus, así como por los coronavirus
causantes del SARS (Severe Acute Respiratory
La linfohistiocitosis hemofagocítica es una Syndrome) y el MERS (Middle East Respiratory
condición aberrante de respuesta inmunitaria Syndrome). El MAS se caracteriza por fiebre,
hiperinflamatoria e hiperferritininémica, dirigi- hepatoesplenomegalia, citopenias, niveles ele-
* Departamento da por diferentes subpoblaciones de linfocitos vados de ferritina, triglicéridos, deshidrogenasa
de Inmunología, T y asociada al síndrome de liberación de ci- láctica, dímero D y aminotransferasas, así como
tocinas. El término síndrome de activación de hipofibrinogenemia. La hemofagocitosis típica-
Chávez». Ciudad de macrófagos (MAS) se refiere a un subgrupo de mente está ausente al inicio de la enfermedad,
México, México. pacientes con linfohistiocitosis hemofagocítica aunque usualmente ocurre en algún punto de
secundaria, en un contexto de autoinflamación la evolución. La fase aguda del MAS refleja un
Recibido:
02/05/2020
o autoinmunidad sistémica.4 En 2004 se realizó estado de activación inmunitaria sistémica,
Aceptado: una actualización de los criterios diagnósticos con niveles extraordinariamente elevados de
07/05/2020 de linfohistiocitosis hemofagocítica (Tabla 1). citocinas como interleucina-6 (IL-6), IL-1β, IL-2,

s256 Amezcua-Guerra LM. Síndrome de liberación de citocinas y bloqueo terapéutico de interleucina-6
IL-12, IL-18, factor de necrosis tumoral (TNF) ticular, la IL-6 es una citocina prototípica
e interferón gamma (IFN-γ).3 Esta tormenta de de este proceso inflamatorio, que señala a
citocinas desencadena una cascada de vías in- través de dos vías principales denominadas
flamatorias que, si no es limitada, lleva a grave señalización cis y trans. En el sistema de
daño tisular y muerte.5 señalización cis, la IL-6 se une al receptor
Se ha desarrollado un sistema de pun- de IL-6 unido a la membrana celular, en un
tuación clínico y de laboratorio para calcular complejo multimolecular con la glucoproteí-
la probabilidad de padecer linfohistiocitosis na gp130. Una vez conformado el complejo,
hemofagocítica reactiva, que puede ser una se inicia la transducción de señales corriente
herramienta útil en el diagnóstico de MAS.6 Éste abajo, mediada por las cinasas Janus (JAK) y
incluye el antecedente de inmunosupresión/ el transductor de señales (STAT3). De manera
inmunodeficiencia subyacente, temperatura interesante, la gp130 se expresa en múltiples
corporal, hepatomegalia, esplenomegalia, estirpes celulares, mientras que la expresión
conteo leucocitario y plaquetario, niveles de del receptor de IL-6 unido a membrana está
hemoglobina y ferritina, triglicéridos, fibri- restringida básicamente a células de estirpe
nógeno, aminotransferasas y la presencia de inmunitaria. La activación de la señalización
hemofagocitosis en el aspirado de médula ósea. cis produce efectos pleiotrópicos en células
Una versión electrónica de esta calculadora se del sistema inmunitario adaptativo (linfocitos
encuentra disponible en línea de manera gra- T y B) e innato (neutrófilos, macrófagos y
tuita (http://saintantoine.aphp.fr/score/). células asesinas naturales), por lo que pue-
de contribuir en el síndrome de liberación
LA INTERLEUCINA-6 EN EL SÍNDROME de citocinas.8
DE LIBERACIÓN DE CITOCINAS En el sistema de señalización trans, las con-
centraciones elevadas de IL-6 en circulación
La infección por parte de los coronavirus a los permiten que ésta se una a la forma soluble
monocitos, macrófagos y células dendríticas del receptor de IL-6, formando un complejo
da como resultado su activación y posterior directo con dímeros de glucoproteína gp130
secreción de IL-6 y otras citocinas.7 En par- sobre la superficie de, prácticamente, cual-
quier célula. Así, la cascada de señalización
resultante se puede activar en células que no
Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de expresan receptor de IL-6 unido a la membra-
linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH). na, tal como las células endoteliales. Esto da
como resultado una verdadera tormenta de
A. Un diagnóstico molecular consistente con LHH citocinas, que implica la secreción sistémica
B. Cinco de los ocho listados abajo de moléculas inflamatorias, quimioatrayentes
1) Fiebre y vasoactivas como el factor de crecimiento
2) Esplenomegalia del endotelio vascular (VEGF), las quimiocinas
3) Citopenias (afectando al menos dos linajes) CCL2 (MCP-1, monocyte chemoattractant
a) Hemoglobina < 90 g/L protein-1) e IL-8, y cantidades adicionales de
b) Plaquetas < 100,000 x 109/L IL-6. En conjunto, esta liberación masiva de
c) Neutrófilos < 1.0 x 109/L citocinas facilita la permeabilidad vascular
y la extravasación de líquido, participando
4) Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia de manera activa en la fisiopatología de la
a) Triglicéridos ≥ 265 mg/dL hipotensión arterial y la disfunción pulmo-
b) Fibrinógeno ≤ 1.5 g/L nar en el ARDS.9
5) Hemofagocitosis en el aspirado de médula ósea o en bazo o en linfo‑ La eficacia de los antagonistas de IL-6 en el
nodos. En ausencia de malignidad tratamiento del MAS, específicamente aquéllos
6) Actividad baja o nula de células asesinas naturales dirigidos contra el receptor de IL-6, enfatiza el
7) Ferritina ≥ 500 μg/L papel central de la señalización de IL-6 en la
8) CD25 soluble (receptor de IL-2) ≥ 2,400 U/mL fisiopatología de los síndromes hiperinflamato-
rios inducidos por citocinas.7

Amezcua-Guerra LM. Síndrome de liberación de citocinas y bloqueo terapéutico de interleucina-6 s257
SÍNDROME DE LIBERACIÓN DE CITOCINAS síndrome de liberación de citocinas asociado a

EN PACIENTES CON COVID-19 la infección por SARS-CoV-2. El uso de fármacos
dirigidos contra el eje de IL-6, como el tocilizu-
En un estudio que incluyó a 41 pacientes con mab, el sarilumab y el siltuximab para manejar el
infección confirmada por SARS-CoV-2 pro- síndrome de liberación de citocinas es un nuevo
venientes de Wuhan, China, se encontraron y excitante campo. De hecho, los resultados
concentraciones plasmáticas elevadas de IL-1β, preliminares de un estudio abierto realizado en
antagonista del receptor de IL-1 (IL-1RA), IL-7, 21 pacientes con COVID-19 en estado grave
IL-8, IL-9, IFN-γ, TNF, factores de crecimiento o crítico, tratados con tocilizumab (anticuerpo
fibroblástico (FGF), estimulante de colonias de monoclonal dirigido contra el receptor soluble
granulocitos (G-CSF), estimulante de colonias de IL-6) son alentadores.12 La fiebre disminuyó
de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), de en todos los pacientes durante el primer día
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y que recibieron tocilizumab. Los requerimientos
VEGF, quimiocinas CXCL10 (IP-10, interferon de oxígeno se redujeron en 75% de ellos y se
gamma-induced protein 10), CCL2, CCL3 (MIP- observó mejoría en las lesiones pulmonares eva-
1-α, macrophage inflammatory protein 1-alpha) luadas por tomografía en 90% de los pacientes.
y CCL4 (MIP-1-β, macrophage inflammatory Más aún, 90% fueron egresados del hospital a
protein 1-beta) en comparación con indivi- los 13.5 días de iniciado el tocilizumab. Mu-
duos sanos. Trece pacientes (32%) requirieron chas otras opciones terapéuticas encaminadas
ingreso a la unidad de cuidados intensivos a modificar la liberación de citocinas se están
(UCI), quienes mostraron niveles plasmáticos trasladando a ensayos clínicos para COVID-19.
más elevados de IL-2, IL-7, IL-10, G-CSF, IP-10, Además del obvio uso de glucocorticoides, estra-
MCP-1, MIP-1-α y TNF en comparación con tegias diversas como el uso de los antimaláricos
aquéllos que no requirieron manejo en UCI.10 (hidroxicloroquina, cloroquina), antibióticos
En un análisis sobre predictores de muerte (azitromicina) y antiparasitarios (ivermectina),
en 150 pacientes con COVID-19 realizado en el bloqueo selectivo de citocinas como TNF
Wuhan, China, se identificaron niveles elevados (adalimumab, etanercept) o IL-1β (canakinumab,
de proteína C reactiva (126.6 ± 106.3 mg/L vs anakinra), la citoablación (rituximab), el uso de
34.1 ± 54.5 mg/L; p < 0.001), IL-6 (11.4 ± 8.5 inmunoglobulina intravenosa, la adsorción de
ng/mL vs. 6.8 ± 3.6 ng/mL; p < 0.001) y ferriti- citocinas, el plasma de pacientes convalecientes
na (1,297 ± 1,030 ng/mL vs. 614 ± 752 ng/mL; y la inhibición de los sistemas JAK/STAT están
p < 0.001) en los pacientes que fallecieron.2 abriendo nuevas perspectivas terapéuticas con
En una caracterización clínica e inmunológi- potencial uso clínico en esta pandemia.
ca de 21 pacientes con COVID-19 provenientes Finalmente, es recomendable que todos
de Wuhan, se identificó que los casos graves los pacientes con COVID-19 sean sometidos a
tenían linfopenia con mayor frecuencia, hipoal- pruebas de detección de hiperinflamación, in-
buminemia, hipertransaminasemia, así como cluyendo marcadores de fase aguda asequibles
niveles elevados de proteína C reactiva, ferritina, en laboratorios generales, tal como los niveles
dímero D, receptor soluble de IL-2, IL-6, IL-10 séricos o plasmáticos de ferritina, proteína C
y TNF, en comparación con los pacientes con reactiva, fibrinógeno y dímero D, así como
enfermedad moderada. Además, se encontra- la relación del conteo de linfocitos/plaquetas
ron conteos disminuidos de linfocitos T, células y la velocidad de sedimentación globular.13
CD4+ y CD8+ en prácticamente todos, aunque Además, el uso sistemático de herramientas
estos conteos fueron particularmente bajos en clinimétricas para evaluar la probabilidad de
los pacientes con enfermedad más grave.11 desarrollo del síndrome de linfohistiocitosis
hemofagocítica (p. ej., la calculadora HScore)
PERSPECTIVAS A CORTO PLAZO puede facilitar la identificación temprana de
subgrupos de pacientes con COVID-19, en
En aras de reducir la mortalidad de pacientes con quienes la inmunosupresión temprana podría
COVID-19, se necesitan esfuerzos estratégicos mejorar los desenlaces clínicamente relevantes
que promuevan el uso de terapias que limiten el y la supervivencia.6

s258 Amezcua-Guerra LM. Síndrome de liberación de citocinas y bloqueo terapéutico de interleucina-6
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Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Telemedicina como instrumento de consulta

cardiológica durante la pandemia COVID-19
Telemedicine as an instrument for cardiological
consultation during the COVID-19 pandemic
Francisco J Roldán-Gómez,*,‡ Antonio Jordán-Ríos,* Amada Álvarez-Sangabriel,*,‡

Carlos Guízar-Sánchez,*,‡ Leopoldo Pérez-De Isla,§ Luis A Lasses-Ojeda,*,‡
David U Domínguez-Rivera,* Ramiro P Correa-Carrera,* Jorge E Cossío-Aranda*,‡
Palabras clave:
Telemedicina, RESUMEN ABSTRACT
COVID-19.
La telemedicina es una herramienta subutilizada en nuestros Telemedicine is an underused instrument along our
Keywords: sistemas de atención sanitaria. Se trata de un recurso healthcare systems. It’s a technological tool that optimizes
Telemedicine, tecnológico que optimiza los servicios de salud, ahorra resources, save money, expands our capacities, decongests
COVID-19. recursos, expande la capacidad de atención especializada our traditional medical services and is an invaluable help for
a lugares remotos, descongestiona servicios médicos teaching and research. The COVID-19 pandemic is forcing
tradicionales y es un instrumento invaluable de enseñanza us to expand its use and it gives us the opportunity to design
e investigación. La pandemia por COVID-19 nos obliga a an appropriate implementation.
extender su uso y supone una oportunidad para diseñar una
adecuada implementación.
INTRODUCCIÓN Sus mayores avances han venido de la mano

de conflictos bélicos, catástrofes naturales,
E l día 11 de marzo de 2020, la Organiza-

ción Mundial de la Salud (OMS) declaró
como pandemia la enfermedad por CO-
progresos tecnológicos, especialmente en la
industria aeroespacial, y durante la expansión
de enfermedades infectocontagiosas, como es
VID-19 y una de las medidas para mitigar su el caso que nos ocupa. Debe ser considerada
* Departamento de impacto sobre nuestros limitados sistemas de como un recurso tecnológico que optimiza los
Consulta Externa, salud ha sido el confinamiento de la pobla- servicios de salud, ahorra recursos, expande la
Instituto Nacional de ción en sus hogares. En este contexto, resulta capacidad de atención especializada a lugares
Chávez». Ciudad de
lógico que se haya incrementado en forma remotos y descongestiona servicios médicos tra-
México, México. exponencial el uso de herramientas muy dicionales. Adicionalmente, es una herramienta
‡ Sociedad Mexicana básicas de telemedicina (Tm), especialmente invaluable de enseñanza e investigación.
de Cardiología. Ciudad llamadas convencionales, videollamadas y La Tm no es sólo un concepto científico y
§ Departamento de aplicaciones de mensajería. En muchos casos técnico, sino que involucra aspectos adminis-
Imagen Cardiovascular. esto ha ocurrido sin una planeación adecuada, trativos, éticos, legales, económicos, deontoló-
Hospital Clínico San sin lineamientos definidos y sin herramientas gicos, políticos e incluso filosóficos. Esperamos
Carlos. Madrid, España. que permitan la evaluación de resultados ni que este artículo ayude a contextualizarla y a
establecer estándares de calidad. visualizar el área de inmensa oportunidad que
Recibido:
22/04/2020
La Tm se encuentra íntimamente liga- representa dentro del ejercicio de la cardiología
Aceptado: da al desarrollo de las telecomunicaciones, y de la reorganización necesaria de nuestros
28/04/2020 siendo tan antigua como el mismo telégrafo. servicios médicos

s260 Roldán-Gómez FJ et al. Telemedicina durante la pandemia COVID-19
LA TELEMEDICINA COMO • Contener diseminación comunitaria del

PARTE DE UNA ATENCIÓN virus SARS-CoV-2, protegiendo a los pa-
CARDIOLÓGICA INTEGRAL cientes con enfermedad cardiovascular
que tienen mayor riesgo de adquirirla y, al
La Tm debe entenderse como un complemento mismo tiempo, al personal de salud.
que debe estar regulado e integrado dentro de • Prevenir las descompensaciones de la en-
los propios procesos de la atención médica. fermedad cardiovascular (ECV); evitando la
Requiere de criterios claros de funcionamiento, saturación del servicio de urgencias.
protocolos que consideren los aspectos propios
de cada individuo, de cada patología y de cada La OMS ha definido a la Tm como uso de
contexto organizativo, incluso de una reorgani- redes de comunicación multimedia para otor-
zación profunda de los sistemas de salud que gar una consulta médica cuando la distancia
permita optimizar sus capacidades. es un factor determinante. En esta plataforma
El éxito de la Tm, entendido éste como se puede utilizar voz y datos con formato ana-
el logro de una mejor atención médica y de lógico y/o digital. Puede otorgarse en tiempo
sistemas de salud más eficientes, dependerá real mediante teleconferencia, que requiere
de que su implementación esté precedida de infraestructura de banda ancha, o en tiempo
un cuidadoso diagnóstico situacional, cuente diferido o asíncrona, de forma no urgente,
con una planeación bien diseñada e incluya con almacenamiento de la información que se
en su funcionamiento sistemas de evaluación puede revisar tiempo después.
y monitoreo. Idealmente, debe contar con En la cardiología y en países de ingresos
marcos regulatorios modernos, aspectos de bajos su uso puede ser trascendente, incluso
seguridad y de confidencialidad muy claros, con menor coste que lo presencial. Se puede
herramientas de telediagnóstico y de telemo- otorgar para reducir la sobrecarga de consulta y
nitoreo confiables y validadas, capacidad para en época de pandemia, para evitar contagios en
el respaldo digital de documentos, así como de salas de espera; en el paciente con emergencia,
herramientas docentes y de investigación. Una como es un infarto agudo del miocardio, la
vez integrada de esta manera, no se concebirá Tm puede asegurar no sólo el traslado y refe-
el mundo de la cardiología sin el concurso de rencia eficiente del paciente a un hospital con
la Tm y de todas sus capacidades. disponibilidad de sala de hemodinámica para
angioplastia coronaria, sino también para ase-
CONCEPTO, EXPERIENCIA gurar un tratamiento adecuado en el momento
E INDICADORES EN EL agudo y antes de llegar al hospital. Los pacientes
INSTITUTO NACIONAL DE en zonas rurales también pueden beneficiarse
CARDIOLOGÍA DE MÉXICO a pesar de las limitaciones en recursos, ya que
permite el acceso a servicios de salud con alto
En la fase 2, o de dispersión comunitaria, de la nivel de especialización y optimizar recursos.
pandemia por COVID-19, existe mayor riesgo Se puede implementar en hospitales no tan
de contagio al otorgar una consulta presencial especializados, en donde el personal es adies-
tanto para el paciente como para familiares y/o trado mediante Tm y, además de mejorar la
personal sanitario, y existe una mayor demanda calidad de salud, pueden establecerse modelos
de camas y ventiladores. Por lo cual se vuelve de evaluación y cooperación en investigación.
prioritario organizar procesos (los cuales se El Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio
resumen en la Figura 1). Chávez» otorga más de 120 mil consultas al año
En la fase 1, llamada de contingencia, todas a población más desfavorecida de México, los
las consultas presenciales y cirugías electivas cuales no tienen acceso a servicios de seguridad
se suspenden por el alto riesgo de contagio. social. Durante esta época de pandemia se ha
Se difunden medidas preventivas y es, des- otorgado la consulta mediante teléfono en las
de esta fase, cuando el uso de la Tm en la 14 clínicas de atención cardiovascular especiali-
consulta cardiológica cobra vital importancia, zada a estos pacientes, aplicando una encuesta
ya que permite: COVID-19 para detectar casos sospechosos y,

Roldán-Gómez FJ et al. Telemedicina durante la pandemia COVID-19 s261
también, identificando los casos de alto riesgo clasifican a pacientes con riesgo bajo (verde),
y grupos vulnerables. Asimismo, la información moderado (amarillo) y rojo (alto). Además,
se ha difundido con el uso de redes sociales identifican a pacientes que ya no requieren la
como Facebook, Instagram y Twitter. Además, atención presencial en el INCICh (violeta) y que
se establecieron grupos de trabajo para optimi- posteriormente pueden ser referidos mediante
zar la estancia en hospital y en casa. «resumen clínico-referencia contra-referencia»
Los médicos de cada clínica hacen una eva- a otros hospitales.
luación de los expedientes, anticipándose una En el expediente electrónico y físico se
semana a su cita programada, detectan median- coloca una nota con la leyenda «Orientación
te un triage a los pacientes de más alto riesgo, telefónica durante la pandemia COVID-19»,
Fase 1
Contingencia:
Los procedimientos quirúrgicos electivos
serán pospuestos indefinidamente
Objetivo principal:
Proteger la salud de los enfermos
crónicos del INCICh y contribuir a la
reducción de la transmisión comunitaria
del COVID-19 al posponer los
procedimientos quirúrgicos electivos
Actividad 1.1:
Documentación Ciclo se repite cada 15 días hasta
y priorización de el término de la contingencia
procedimientos Resultados esperados:
Reducción de la morbimortalidad
relacionada con COVID-19 en pacientes
hospitalizados por cirugía electiva
Reducción de la morbimortalidad
relacionada con COVID-19 en pacientes
Activada 1.2: Actividad 1.3:
hospitalizados por padecimientos médicos
Creación y difusión de Notificación individual a Reducción en la transmisión
material informativo pacientes programados comunitaria de SARS-CoV-2
Fase 2
Reorganización:
Pacientes se reagendarán con base en el
grado de prioridad y orden cronológico
Actividad 3.1: Fase 3

Análisis de indicadores Evaluación
Figura 1:
Actividad 3.2:
Actividad 3.3: Fases de atención de un servicio de
Retroalimentación
Redacción y consulta externa para atender pacientes
presentación de
del personal
resultados
durante la pandemia COVID-19.
Tomado de Bugadá y cols.5

siguiendo lineamientos de la Norma Oficial dos de acuerdo a los criterios de Beers

Mexicana para expediente clínico y del Comité y STOPP/START.
de Expediente en nuestra institución. Se hace • Funcionamiento: se valora la capacidad fun-
especial mención a su estado de salud actual, cional para realizar las actividades básicas
a síntomas y signos de COVID-19 y a la infor- de la vida diaria por medio del índice de
mación sobre la pandemia y prevención por el Katz y las actividades instrumentadas de la
médico que hace la consulta telefónica. vida diaria a través de la escala Lawton y
De igual modo, se hacen consensos en los Brody. Por otra parte, se valora el síndrome
grupos médicos, tomando en consideración la de fragilidad por medio de la escala de
evidencia científica y posicionamiento de las FRAIL y el riesgo de desarrollar úlceras de
sociedades más importantes del mundo y de presión a través de la escala de Norton,
nuestro país sobre el uso de medicamentos (v.g. así como identificación de síndrome de
IECA, inhibidores de receptor AT), así como el caídas e indagatoria sobre su mecanismo y
manejo médico en general y, en particular, lo consecuencias.
cardiovascular de los pacientes con COVID-19, • Cognitivo: escrutinio sobre datos que sugie-
esto con la finalidad de crear información veraz, ran delirium en la última semana, utilizando
con ética y privacidad hacia nuestros enfermos. el método de evaluación del síndrome
Sin embargo, esta información puede compar- confusional agudo (CAM).
tirse a través de Tm no sólo con el personal • Nutricional: valoración del riesgo nutricio-
activo, sino con otras instituciones. nal por medio de la escala Mini-Evaluación
Nutricional Formato Corto (MNA SF) y la
ATENCIÓN EN PERSONAS MAYORES identificación de la presencia de probable
CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR sarcopenia en la persona mayor (SARC F).
EN TIEMPOS DE COVID-19 • Afectivo: evaluación del estado afectivo de
la persona mayor a través de la escala geriá-
En los últimos años existe un incremento verti- trica de depresión de 15 ítems (GDS-15).3
ginoso de la población de personas mayores y
la principal causa de morbimortalidad en este La valoración por Tm nos permite identi-
grupo etario es la patología cardiovascular.1 La ficar a pacientes de alto riesgo, como lo son:
información proporcionada por la Organiza- insuficiencia cardiaca descompensada en el
ción Mundial de la Salud y la evidencia cien- último mes, síndrome coronario crónico con
tífica actual generada a nivel mundial indican incremento considerable de los síntomas en
que las personas mayores son más vulnerables el último mes, hipertensión arterial de difícil
a presentar complicaciones y elevadas tasas control,4 deterioro del estado funcional previo
de mortalidad.2 en el último mes, antecedente de haber presen-
El Servicio de Cardiología Geriátrica del tado delirium en la última semana, síndrome de
Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio caídas de reciente aparición (última semana),
Chávez» ha implementado desde hace varios trastorno depresivo mayor o trastorno de ansie-
años un sistema de clasificación y atención dad con síntomas severos que atenten contra
vía remota (telefónica y correo electrónico); la integridad del paciente o su familia/cuidador
medidas con las que se ha conseguido una en el último mes. De esta manera se prioriza
reducción de alrededor de 80% de visitas al la atención presencial de estos últimos para
Servicio de Urgencias por parte de nuestros realizar una intervención oportuna y atenuar
pacientes. Dentro de la valoración global complicaciones.
cardiogeriátrica que se realiza por Tm se en- Consideramos que esta forma de evalua-
cuentran los siguientes puntos: ción es una alternativa útil en esta pandemia y
debe considerarse como un método permanen-
• Anamnesis general con énfasis en aspectos te tanto para futuras contingencias como para
cardiovasculares. no saturar los servicios de salud en unidades
• Conciliación de medicamentos y revisión donde se brinde atención a pacientes vulne-
de fármacos potencialmente inapropia- rables, especialmente a los adultos mayores.

Roldán-Gómez FJ et al. Telemedicina durante la pandemia COVID-19 s263
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EN Tm cierto es que cuando la Tm se usa después de

una primera consulta tradicional en la que el
La Tm tiene dos vertientes: la primera es la médico y el paciente ya se han conocido, el pa-
relación que se establece entre profesionales ciente suele estar mucho más receptivo al em-
o instituciones sanitarias, y la segunda es la pleo de las tecnologías. Existen, en ocasiones,
relación entre un profesional o institución elementos como personal técnico, que asiste
sanitaria y el paciente. Este segundo aspecto durante la teleconsulta para facilitar el uso de
lo abordaremos en este apartado de una for- las tecnologías, que pueden alterar esa empatía.
ma esquemática. También se debe tener en cuenta que cuan-
La demanda de servicios médicos es cre- do la relación médico-paciente se establece
ciente, pero se encuentra con limitaciones, ya mediante Tm, se priva a la relación de dos
sea porque los pacientes, debido a su envejeci- aspectos como son el tacto y la forma no ver-
miento y a otras circunstancias, presentan una bal de comportarse. Sin embargo, no todo son
movilidad reducida, a que los pacientes y los desventajas en la relación médico-paciente, ya
profesionales de la salud están geográficamente que la Tm puede potenciar la participación del
muy alejados unos de otros, o a situaciones paciente a narrar sus vivencias más personales
(como la pandemia actual) que hacen que al no estar físicamente delante de una persona.
sea preferible evitar los contactos personales.5 Por otra parte, el aspecto novedoso que aporta
En estas situaciones la Tm se sitúa como una al paciente la tecnología empleada para tal fin
herramienta eficaz y segura. Su costo puede, puede constituir un elemento atractivo.7
en ocasiones, ser mayor que el de una consulta Para evitar situaciones inapropiadas se de-
tradicional, pero la popularización de las nue- ben desarrollar normas que rijan el tipo de con-
vas tecnologías hace que cada vez los costes tactos médico-paciente en Tm. Existen pocas
sean menores. Hay que recordar este punto: guías de actuación que definan cómo debe ser,
la Tm no solamente es realizar una videocon- pero deberían establecerse una serie de normas
ferencia con un sistema de alta calidad, sino que aborden los problemas que pueden surgir,
que la comunicación mediante sistemas seguros incluyendo las correspondientes normas éticas
de mensajería, videoconferencias con sistemas y normas de conducta. Los aspectos éticos que
sencillos o simplemente la llamada telefónica, deben regir la teleconsulta deben ser los habi-
también pueden y deben ser considerados tuales de cualquier relación médico-paciente,
como formas de Tm. destacando la confidencialidad como pieza
La Tm hace que una serie de aspectos en fundamental. Las reglas legales en este tipo de
la relación médico-paciente tome una especial relación son complicadas de establecer, ya que
relevancia.6 En primer lugar, existe una serie de cada país tiene su propia legislación y es difícil
aspectos técnicos relacionados con las tecnolo- establecer normas para una técnica que cambia
gías de los medios de comunicación utilizados. día a día con una velocidad vertiginosa. Cada
Para ello se requiere una mínima capacitación situación debe ser tratada de forma individua-
por parte del médico y del paciente. Por otra lizada y contrastada con el código legislativo
parte, los aspectos de la relación interpersonal adecuado en cada lugar y en cada momento.
son modificados por el tipo de elemento de Por tanto, para concluir, podemos decir que
comunicación, el tipo de paciente, el tipo de la Tm es un tipo de relación médico-paciente
agente sanitario y el tipo de relación que se con un crecimiento rápido y constante y que,
establece entre ambos. Uno de los principales pese a que presenta una serie de limitaciones
problemas que se presenta con el uso de la Tm y desventajas, cuando la comparamos con la
en la relación médico-paciente es la pérdida de relación médico-paciente tradicional presenta
elementos que todos los profesionales sanitarios otra serie de ventajas. Dependiendo del tipo de
usamos a diario y, muy especialmente, uno de Tm que se use, de los problemas médicos que
ellos es la empatía, es decir, la confianza que se trate y de las tecnologías seleccionadas se
se crea entre el paciente y su médico. Para un deben crear una serie de reglas para conseguir
primer contacto entre médico y paciente, esta asegurar la eficacia de esta nueva aproximación
empatía puede estar muy ausente; aunque lo al manejo de los pacientes.

LA TELEEXPLORACIÓN Y pacientes con enfermedad cardiovascular,

FUTUROS PREVISIBLES y que además en etapa de pandemia tam-
bién evita la diseminación del virus entre
Si bien el examen físico del enfermo genera enfermos, familiares y personal sanitario;
una estrecha relación médico-paciente, la asimismo, ayuda a evitar la saturación de los
teleexploración en caso necesario, como es la servicios de urgencia.
emergencia de una pandemia, se convierte en
una gran herramienta.8 ¿Qué tanto es el futuro BIBLIOGRAFÍA
de muchas de las consultas que se darán en el
ámbito de la cardiología después de la pande- 1. Institute for Health Metrics and Evaluation. Disponible
en: http://www.healthdata.org/mexico?language=149
mia COVID-19? La cardiología tiene la ventaja [accesado el 15 de abril del 2020].
que además de que los signos vitales delatan 2. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Clinical features of CO-
a la víscera cardiaca, el corazón emite ruidos VID-19 in elderly patients: A comparison with young
que pueden ser interpretados como fisiológicos and middle-aged patients. J Infect. 2020; 80 (6): e14-
e18.
y/o patológicos y pueden transmitirse; asimis-
3. Merrell RC. Geriatric Telemedicine: background and
mo los estudios como electrocardiograma y evidence for telemedicine as a way to address the
ecocardiograma pueden también interpretarse challenges of geriatrics. Healthc Inform Res. 2015; 21
hoy en tiempo real. Otros métodos que son de (4): 223-229.
4. Schwamm L, Chumbler N, Brown E, Fonarow G,
telemetría y Tm son el monitoreo ambulatorio
Berube D, Nystrom K et al. Recommendations for the
de presión arterial y electrocardiograma me- implementation of telehealth in cardiovascular and
diante sistema Holter y de dispositivos móviles. stroke care: a policy statement from the American
Además, los monitoreos pueden ser de corto Heart Association. Circulation. 2017; 135 (7): e24-
e44.
y largo plazo, cuya información es inmediata,
5. Gras G. Use of telemedicine in the management of
sobre todo en pacientes con alto riesgo de tener infectious diseases. Med Mal Infect. 2018; 48 (4):
arritmias malignas. 231-237.
A través de telecardiología puede haber en- 6. Wootton R, Darkins A. Telemedicine and the doctor-
lace directo entre el médico de primer contacto patient relationship. J R Coll Physicians Lond. 1997;
31 (6): 598-599.
y el cardiólogo para resolver algún problema 7. Luz PLD. Telemedicine and the doctor/patient rela-
urgente del paciente. Entre las herramientas tionship. Arq Bras Cardiol. 2019; 113 (1): 100-102.
posibles de teleexploración se encuentran: 8. Araiza-Garaygordobil D, Illescas-González E, Cossío-
Aranda J, Kuri-Alfaro J, Guadalajara Boo F. El valor
clínico del examen físico en cardiología: revisión de la
1. Estetoscopio digital y fonocardiograma.
evidencia. Arch Cardiol Méx. 2017; 87 (4): 265-269.
Esto permite una auscultación digital hacia
un software en la terminal del médico Correspondencia:
cardiólogo. Se requiere de un micropro-
cesador y amplificador de la señal para su Jorge E Cossío-Aranda
análisis espectral. E-mail: [email protected]
2. Registro electrocardiográfico. Puede ayudar
en prácticamente todos los pacientes con RESPONSABILIDADES ÉTICAS
enfermedad cardiovascular, pero también
en situaciones urgentes como un infarto del Protección de personas y animales. Los auto-
miocardio y/o arritmias. res declaran que para esta investigación no se
3. Imagen digitalizada. han realizado experimentos en seres humanos
ni en animales.
CONCLUSIÓN Confidencialidad de los datos. Los autores
declaran que han seguido los protocolos de
La telecardiología es la aplicación que ayuda su centro de trabajo sobre la publicación de
a prevenir, diagnosticar y dar tratamiento a datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Enfermería ante el COVID-19, un punto clave para

la prevención, control y mitigación de la pandemia
Nursing before COVID-19, a key point for the prevention,
control and mitigation of the pandemic
Julio C Cadena-Estrada,* Sandra S Olvera-Arreola,‡ Liliana López-Flores,§ Elvia Pérez-Hernández,||

Gabriela Lira-Rodríguez,¶ Noé Sánchez-Cisneros,** Martha M Quintero-Barrios‡‡
Palabras clave:
Coronavirus, SARS- RESUMEN ABSTRACT
CoV-2, atención de
enfermería, prevención El brote de SARS-CoV-2 o COVID-19 originado en China The SARS-CoV-2 or COVID-19 outbreak originated in China
y control, prevención y ha alcanzado a México. No obstante, la comunidad científica, has reached Mexico. However, the scientific community,
mitigación. entre ellas enfermería, ha generado de manera vertiginosa including nursing, has generated vertiginous evidence
evidencia que puede ayudar a tomar decisiones en la atención that can help make decisions in the care of the affected
Keywords: de la población afectada. El presente documento tiene la population. The purpose of this study is to describe the
Coronavirus, SARS- finalidad de describir la experiencia de enfermería ante el nursing experience before COVID-19 as a key point for the
CoV-2, nursing COVID-19 como un punto clave para la prevención, control y prevention, control and mitigation of the pandemic. Based on
care, prevention and mitigación de la pandemia. Con base en las recomendaciones the recommendations issued by the Ministry of Health, the
control, prevention and emitidas por la Secretaría de Salud, la evidencia clínica clinical evidence and the resources available in the health
mitigation. y los recursos disponibles en las instituciones de salud se institutions, the disease prevention measures have been
ha iniciado y mantenido las medidas de prevención de la initiated and maintained both in the community and in the
enfermedad tanto en la comunidad como en las instituciones health institutions. The reconversion of hospitals and care
de salud. La reconversión de los hospitales y los protocolos protocols adapted to our context are trying to strengthen the
* Departamento de de atención adaptados a nuestro contexto están tratando de control and mitigation of the disease.
Investigación en fortalecer el control y mitigación de la enfermedad.
Enfermería del INCICh.
Vocal de Enfermería de
la Sociedad Mexicana
de Cardiología.
‡ Directora de PANDEMIA DE COVID-19: intrahospitalaria en trabajadores sanitarios de
Enfermería del INCICh. SU LLEGADA A MÉXICO los hospitales.
Miembro del Comité Dada la comunicación estrecha que tie-
E
de Enfermería de la
Sociedad Mexicana
n el último día de diciembre de 2019 la ne China con otros países, la enfermedad se
de Trombosis y Comisión Municipal de Salud y Sanidad propagó a la región asiática, y el 21 de enero
Hemostasia, A.C. China informó sobre 27 casos de neumonía el Centro para el Control y la Prevención de
§ Departamento
de causa inespecífica, con el antecedente de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos
de Enseñanza de
Enfermería del INCICh.
exposición común a un mercado de mariscos, de América informó el primer caso confirma-
Miembro del Comité pescado y animales vivos en la ciudad de do importado con el antecedente de viaje a
de Enfermería de la Wuhan. El 7 de enero de 2020, las autori- Wuhan, China. Tal ha sido su expansión de la
Sociedad Mexicana dades sanitarias identificaron como agente enfermedad que el 11 de marzo la Organiza-
de Trombosis y
Hemostasia, A.C.
causante un nuevo tipo de virus de la familia ción Mundial de la Salud la declaró como una
|| Servicio de Coronaviridae que posteriormente fue llama- pandemia. Desde el brote, las autoridades de
Hemodinámica del do SARS-CoV-2 o COVID-19, cuya secuencia la Secretaría de Salud de México comenzaron
INCICh. Vocal de genética fue compartida el 12 de enero. En a emitir recomendaciones para quienes regre-
Enfermería de la
Sociedad de Cardiología
el brote, la transmisión intrafamiliar fue muy saban de viajes de China y para quienes habían
Intervencionista frecuente, lo que ocasionó una rápida propa- convivido con casos sospechosos o confirmados
de México. gación a la comunidad y una alta transmisión de COVID-19, además activó la Unidad de In-

s266 Cadena-Estrada JC et al. Enfermería ante el COVID-19
¶ Departamento de
teligencia Epidemiológica y Sanitaria, logrando necesaria la opción presencial para desarrollar
Mejora Continua del
identificar durante el mes de enero y hasta el habilidades que no se obtienen fácilmente en
Cuidado de Enfermería
del INCICh. Ex Vocal 27 de febrero 22 casos negativos. Sin embargo, línea, un ejemplo de ellas son las carreras que
de Enfermería de la como era de esperarse, la enfermedad llegó a competen al ámbito de la salud, en donde la
Asociación Mexicana México por importación al confirmarse el 28 de práctica clínica es la única opción para adquirir
de Cardiopatías
febrero el primer caso positivo de COVID-19. el aprendizaje y las competencias necesarias
Congénitas, A.C.
** Departamento de Al 16 de abril se han confirmado 6,297 casos para la vida laboral.
Gestión Operativa y desgraciadamente 486 han fallecido.1 En las instituciones de salud como el Insti-
del INCICh. tuto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez»
‡‡ Departamento de
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN (INCICh), se tiene una amplia rotación durante
Gestión Clínica del
INCICh. Ex Vocal ENFERMERAS ROTANTES todo el año de médicos y enfermeros de pre-
de Enfermería de la EN EL ÁREA HOSPITALARIA grado y postgrado en práctica clínica, que ante
Asociación Mexicana esta contingencia hubo la necesidad de res-
de Cardiopatías
El impacto de la pandemia por COVID-19 a tringir su entrada al Instituto para salvaguardar
Congénitas, A.C.
nivel mundial ha venido a mermar todos los su integridad. Esta decisión se tomó con base
Instituto Nacional ámbitos de la sociedad y el ámbito educativo en indicaciones de la Dirección de Enseñanza
de Cardiología no es la excepción. La mayoría de los gobiernos a partir del 17 de marzo, por lo que hubo
«Ignacio Chávez»
de todo el mundo han dado instrucciones para comunicación inmediata con las instituciones
(INCICh). Ciudad de
México, México. cerrar temporalmente las instituciones educati- que se encontraban rotando y con aquéllas que
vas en un intento por contener la propagación iniciarían durante los meses de marzo, abril
Recibido: de esta pandemia. y mayo, con la comprensión de las mismas y
20/04/2020
Una investigación realizada por el Tecno- quedando en acuerdo que las autoridades de
Aceptado:
29/04/2020 lógico de Monterrey pone de manifiesto las cada institución aplicarían la medida inmedia-
afectaciones a la educación en México, señala tamente y establecería actividades en línea para
una serie de retos que el sistema educativo está que los alumnos no perdieran continuidad en
enfrentando ante la contingencia, de manera su aprendizaje. Sin embargo, como se ha men-
puntual que la mayor parte de los planteles (a cionado, estas actividades en línea coadyuvan
todos los niveles) no están preparados para dar al aprendizaje, pero limitan el desarrollo de
una buena educación a distancia, la mayoría competencias, las cuales se adquieren al estar
de los docentes a nivel básico no han sido en el ámbito real ante los pacientes.
capacitados para enseñar de manera remota y,
aunado a esto, no todos los estudiantes tienen RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS,
la posibilidad de llevar clases a distancia, puesto UNA ADQUISICIÓN INTELIGENTE
que no cuentan con acceso a internet. Como CONTRA LA PANDEMIA
una medida para subsanar un poco el cierre de
las escuelas, la Secretaria de Educación se ha En esta época en que el entorno se vuelve tan
apoyado en educación a través de los canales dinámico y el cambio constante se torna com-
de televisión (11 y 22, específicamente) para plejo y lleno de incertidumbre, es imperante
niveles de preescolar, primaria y secundaria; para las instituciones de salud hacer un alto y
esto es una buena opción, pero el alcance es comenzar con la gestión del recurso humano
poco aunado a que debe existir un compromiso de forma estratégica, pero sobre todo eficaz y
por parte de los padres de familia para que el eficientemente. El recurso humano es el eje
estudiante recurra a esta opción de manera rector de la operación de las instituciones, por
puntual y con el sesgo de que en el momento lo cual los directivos se deben enfocar en la
no existe un docente que vaya acompañando al capacitación y el conocimiento de los cola-
alumno en las lecciones que se van mostrando. boradores, ya que esto explicará el resultado,
Para niveles medio superior y superior las encaminado al éxito, el control y la mitigación
opciones en línea son más comunes, puesto de la pandemia de COVID-19.
que se llevan a cabo a lo largo de los ciclos esco- De acuerdo al decreto emitido el día 23 de
lares con apoyo de diferentes plataformas, pero marzo en el Diario Oficial de la Federación,
existen carreras en las que es completamente donde se establece que «se permite el trabajo

Cadena-Estrada JC et al. Enfermería ante el COVID-19 s267
en casa a los servidores públicos mayores de una medición de la temperatura con

60 años, a personas con discapacidad, mujeres técnica de rayo infrarrojo y un test para
embarazadas y con enfermedades crónicas», las detectar signos y síntomas respiratorios
instituciones de salud analizaron el panorama a todos los usuarios de la institución. En
de la operatividad en función de la ocupación caso de encontrar alteraciones según
hospitalaria, de tal forma que se organizó a los los resultados, se refieren a la siguiente
colaboradores activos, por turno y por servicio, estación, triage I.
para que se mantuvieran en resguardo domici- b. Tamizaje o triage I: un equipo de salud
liario, entre 30 y 40%, garantizando la atención realiza la valoración de signos y sínto-
con seguridad para el paciente. Esta decisión mas, principalmente de fiebre, tos seca,
tomada por los directivos de la institución y estornudos, malestar general, astenia,
organizada por las supervisoras y jefes de en- cefalea y dolor de garganta, para iden-
fermería ha sido flexible y ha permitido dismi- tificar y discriminar los caszos sospecho-
nuir el riesgo de contagio, pero sobre todo ha sos, identificar el nivel de sintomatología
permitido al personal de enfermería mantener y repercusión clínica. Se refieren a casa
un equilibrio entre la vida personal y laboral, con indicaciones médicas y datos de
mismo que se ve reflejado en la operatividad alarma a personas con síntomas leves o
en servicio y en la capacidad de respuesta ante moderados (de aquí la gran importancia
esta pandemia. de la teleenfermería y telemedicina). En
caso de datos de insuficiencia respira-
LA RECONVERSIÓN DE LA ATENCIÓN DEL toria se refieren al triage II y con datos
PACIENTE CON COVID-19: de descompensación cardiopulmonar
EL CUIDADO CLAVE DE ENFERMERÍA al consultorio.
c. Triage respiratorio o II: médicos y enfer-
El profesional de enfermería es el elemento cla- meras de primera intención realizan una
ve en el cuidado del paciente cardiópata o no valoración física focalizada, establecen
cardiópata con COVID-19 en las instituciones acceso venoso, toman muestras san-
de salud. Todo debe estar planificado, desde el guíneas, hisopado faríngeo, la decisión
primer contacto en el triage hasta prácticamen- contempla egreso a casa o confinamien-
te el egreso por mejoría o defunción. to hospitalario.
La participación del personal de enfermería
no es ajeno en ninguna de las estaciones o d. Consultorio: denominado así por
etapas de atención al paciente con COVID-19; ser uno de los consultorios de aten-
para la participación del personal de enfermería ción cardiovascular, elegido por su
en esta contingencia se planteó proteger en infraestructura (proximidad, espacio
todo momento al equipo de trabajo y asegurar y aislamiento). En esta estación se
la calidad del cuidado bajo premisas aprendidas otorga atención crítica con monito-
e inferidas de los procesos ya establecidos y de reo hemodinámico y administración
las experiencias de otras instituciones. de medicamentos más cercano, la
decisión contempla egreso a casa o a
Protección del equipo de salud confinamiento hospitalario.
e. TIC COVID: denominado así por ser
1. Se colaboró con el equipo multidisciplinario la terapia intensiva convertida ahora
para establecer las estaciones de tamizaje para la atención del paciente sospe-
y atención con rutas específicas de tránsito choso o confirmado con COVID-19,
de pacientes sospechosos o confirmados el nombre de la estación indica el
de COVID-19 y del resto de usuarios de la grado de atención para este gru-
institución (internos y externos). po de pacientes.
f. Piso 8 COVID: piso de atención desti-
a. Filtros en todas las entradas: personal nado a la atención en convalecencia y
de seguridad y de enfermería realizan rehabilitación del paciente.

2. Se deben adecuar las estaciones o áreas de ropa y desechos se realiza como lo recomenda-
atención bajo las siguientes premisas: do en las normas oficiales mexicanas.
a. Establecimiento de rutas de circulación Consideraciones especiales en

de personal, pacientes y desechos el entorno del cuidado
(diferentes en todo momento o si la
infraestructura no lo permite con deli- La dignidad humana de todos se debe garan-
mitaciones físicas y visuales). tizar, para ello no se debe atrever (dentro del
b. Diseño e implementación de esclusas marco jurídico, administrativo, laboral y social)
de entrada y de salida (instalación y re- a innovar aún más, por mencionar al menos
tiro del equipo de protección personal). cuatro aspectos:
c. Equipo de protección personal (EPP)
semaforizado por el grado y tiem- 1. En el contexto que aquel paciente con-
po de exposición, para la optimiza- tagiado no recibe visitas por las barreras
ción del recurso, en bajo, mediano sanitarias, se desarrolla un proceso para que
y alto riesgo (verde, amarillo y rojo, vía remota pueda realizar videollamadas
respectivamente). con sus seres queridos.
2. La defunción es un egreso posible en esta
3. La capacitación de todas las actividades sus- contingencia, no sólo con fines jurídicos
tantivas para el otorgamiento del cuidado, como la identificación del cadáver, sino
con énfasis en la instalación y retiro de EPP. desde el punto de vista humano, se desa-
rrollaron bolsas de cadáver con una parte
Gestión del cuidado transparente para que la familia pueda
despedirse bajo su cosmovisión.
El cuidado gira en torno a la prevención de 3. Para los registros, con su importancia jurídi-
contagio a través del uso adecuado del EPP ca y administrativa, se estableció un reposi-
en las áreas COVID, higiene de manos, ex- torio de archivos para la consulta y acceso
posición a aerosoles y excretas y el mínimo por cualquier causa o motivo, mientras se
del talento humano para la atención, de tal cumple la cuarentena del papel expuesto
manera que se han protocolizado y adecuado en el área COVID.
los siguientes procesos: 4. Se diseñan y adecuan áreas para que el
equipo de trabajo (todos, desde personal
1. Traslado intrahospitalario (cerrado desde de intendencia hasta el médico líder de
el triage a la UCI y/o hospitalización, res- la jornada) tenga espacios de higiene
tricción de visitas y la sanitización del área mental que soslayen el cansancio de
simultáneo al procedimiento). una jornada breve (en comparación con
2. Manejo de excretas y los utensilios con tal fin. el tiempo de jornada), pero con intensa
3. Baño de paciente (paño húmedo). carga de trabajo.
4. Cambio de posición a decúbito prono (con
tres y cinco personas). En estos momentos el valor agregado a
5. Manejo y traslado de muestras de laboratorio. esta contingencia ha sido el reforzamiento de
6. Alimentación enteral. la fraternidad con disciplinas y áreas afines al
7. Amortajamiento. cuidado, donde los protagonistas no sólo son
8. Egreso del paciente por mejoría. las disciplinas del área de la salud, también son
aquéllas cuyo trabajo son el pivote para des-
Sin duda el resto del cuidado no sufre modi- encadenar procesos, y con la salvedad que en
ficaciones. Dado la cadena de transmisión de la este momento se escape alguna, es todo aquel
enfermedad, es pertinente comentar que el res- personal afanador, seguridad, lavandería y
to de los procedimientos (metas internaciona- mantenimiento, sin estas figuras no sería posible
les, estándares de calidad y cuidados generales) el contener contaminaciones, transmisiones,
no deben sufrir modificaciones y el manejo de otorgar cuidados y asegurar la áreas.

Cadena-Estrada JC et al. Enfermería ante el COVID-19 s269
ANTES DEL PROCEDIMIENTO Sala 5

Vestido - lavado - vestido estéril Enfermería previo al ingreso del paciente, manipula
bulto de ropa estéril, se viste, separa, coloca y
protege batas en segunda mesa que sale al pasillo
Operadores:
Pasillo 1. Colocar primer par de guantes estériles
2. Colocar bata estéril con técnica quirúrgica cerrada
Los operadores se visten

en el pasillo con técnica
quirúrgica cerrada. Para
Área de recuperación
Anestesiología y Radiología la
vestimenta es de protección
estricta. Si fuese necesaria
ÁREA DE RECUPERACIÓN: la intervención de algún
ÁREA DE LAVADO QUIRÚRGICO:
VESTIDO Y LAVADO otro profesional para la
(Sólo operadores)
atención del paciente, se
1. Lavarse con el cepillo de isodine (Operadores, enfermería, técnico, anest.) valora el tipo de vestimenta
1. U
so de uniforme quirúrgico indicada, esto dependerá
2. C
olocar mandil plomado del tipo de intervención
3. R
ealizar lavado de manos, agua/jabón
4. S
entado colocarse botas desechables
5. C
olocar mascarilla N95
6. C
olocar googles
7. C
olocar gorro tipo baño
8. R
ealizar lavado de manos, agua/jabón
Operadores Otros
Inicio del
procedimiento
Paquetes de material Lavado de manos
1 11 11 Ponerse primer par de

Área de recuperación Lavado quirúrgico guantes y bata estéril
Enfermería, Anestesiología, técnico(a)

Fin del
procedimiento
Ponerse batas y
Retiro de botas y Retiro de batas y dos pares de guantes
Googles transfer primer par de guantes
Gorro,
desechable
Materiales plomo
Uniforme
mascarilla,
guantes
Operadores
4 3 3 Segundo par de guantes 2
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO Sala 5

Desvestido 1. Pre-retiro de bata y guantes
Figura 1: 2. Retiro de bata y guantes

3. Sentarse y retirar botas
Protocolo para salas 1. G

orro
2. G
oogles
de hemodinámica Pasillo 3. M
ascarilla quirúrgica N95
4. G
uantes
ante el brote de 5. M
andil de plomo
COVID-19, antes,
durante y después Entre cada pieza/vestido que se retire, debe
aplicar un lavado de manos con alcohol gel
del procedimiento Área de recuperación
En caso de reutilizar el N95, no lo deseche
intervencionista.

El cuidado no es ajeno al entorno local experiencia desarrollada por cada profesional

y global, algunos retos por mencionar es la permite compartir con sus compañeros el co-
gestión y eficiencia de insumos (rapiña, robo, nocimiento desarrollado, las habilidades y las
subutilización, escasez, presupuesto) y asegurar competencias, proporcionando certidumbre
el cuidado de calidad con el talento humano en el manejo de situaciones críticas como las
disponible (grupos vulnerables en resguardo, que estamos viviendo actualmente. Ante esta
incapacidades por diversos motivos, entre pandemia ha sido preciso desarrollar protocolos
ellas contagios con COVID-19, solicitud de que permitan comunicar de manera gráfica y
prestaciones laborales por miedo y ansiedad), específica el procedimiento intervencionista
alusión a la vocación de servicio, limar aspe- por el aislamiento estricto para los pacientes
rezas, convencimiento de realizar actividades con COVID-19, tanto antes, durante y después
de otras áreas. del procedimiento con el EPP especializado.
No hay mejor situación en el año de enfer- Todo inicia activando los códigos descritos
mería que el enfrentarnos a esta pandemia, es en la Figura 1.
el momento y la oportunidad de demostrar con
hechos el compromiso social, la voluntad per- REFERENCIAS
sonal y la esencia profesional. Es momento de 1. Secretaría de Salud [Internet]. Comunicado Técnico
que el mundo vea lo que somos como profesión Diario Nuevo Coronavirus en el mundo (COVID-19).
y como ese engrane imprescindible del sistema México: Subsecretaría de Prevención y Promoción
de salud. De forma personal convocamos a de la Salud; 2020. Disponible en: https://www.gob.
mx/salud/documentos/informacion-internacional-y-
hacernos visibles en todos lados. nacional-sobre-nuevo-coronavirus-2019-ncov
PROTOCOLO PARA Correspondencia:

SALAS DE HEMODINÁMICA ANTE Julio C Cadena-Estrada
E-mail: [email protected]
EL BROTE DE COVID-19
La pandemia de COVID-19 ha llegado a modi- RESPONSABILIDADES ÉTICAS

ficar los procesos de trabajo de todo el personal
profesional y no profesional del área de la salud, Protección de personas y animales. Los auto-
y el servicio de hemodinámica no está exento res declaran que para esta investigación no se
al ser un departamento donde es necesaria la han realizado experimentos en seres humanos
participación de un equipo multidisciplinario ni en animales.
para atender a los pacientes cardiópatas en Confidencialidad de los datos. Los autores
un tiempo que varía de 30 minutos a cinco declaran que han seguido los protocolos de
horas dependiendo de la especialidad. Es su centro de trabajo sobre la publicación de
importante considerar que «no hay emergen- datos de pacientes.
cias en una pandemia», pero es indispensable Derecho a la privacidad y consentimiento
prever los escenarios de posibles complica- informado. Los autores declaran que en este
ciones y asignar un rol a cada integrante; la artículo no aparecen datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Extractos de los documentos de posicionamientos

y recomendaciones mexicanas en enfermedades
cardiovasculares y COVID-19
Excerpts from the documents of Mexican positions and
recommendations in cardiovascular diseases and COVID-19
Palabras clave:
COVID-19,
cubrebocas, paro Pedro Gutiérrez‑Fajardo,1 Marco A Alcocer‑Gamba,2 Alfredo Cabrera‑Rayo,3
cardiaco, la pandemia, Alejandro Sosa‑Caballero,4 Yigal Piña‑Reyna,5 José A Merino‑Rajme,6 José A Heredia‑Delgado,7
hemodinamia. Jaime E Cruz‑Alvarado,8 Jaime Galindo‑Uribe,9 Ulises Rogel‑Martínez,10
Keywords: Jesús A González‑Hermosillo,11 Nydia Ávila‑Vanzzini,12 Jesús A Sánchez‑Carranza,13
COVID-19, Jorge H Jiménez‑Orozco,14 Guillermo Sahagún‑Sánchez,15 Guillermo Fanghänel‑Salmón,16
mouthguards, cardiac Rosenberg Albores‑Figueroa,17 Raúl Carrillo‑Esper,18 Gustavo Reyes‑Terán,19
arrest, pandemic,
hemodynamics.
Jorge E Cossio‑Aranda,2 Gabriela Borrayo‑Sánchez,1 Manuel Odín‑De los Ríos,2
Ana C Berni‑Betancourt,2 Jorge Cortés‑Lawrenz,2,5 José L Leiva‑Pons,2,5
1 Asociación Nacional
Patricio H Ortiz‑Fernández,5 Julio López‑Cuellar,2,5 Diego Araiza‑Garaygordobil,2
de Cardiólogos de Alejandra Madrid‑Miller,1 Guillermo Saturno‑Chiu,1 Octavio Beltrán‑Nevárez,1
México. José M Enciso‑Muñoz,16 Andrés García‑Rincón,5 Patricia Pérez‑Soriano,2 Magali Herrera‑Gomar,2
2 Sociedad Mexicana
José J Lozoya del Rosal,2 Armando I Fajardo‑Juárez,2 Sergio G Olmos‑Temois,2
de Cardiología.
3 Colegio de Medicina Humberto Rodríguez‑Reyes,1,2 Fernando Ortiz‑Galván,1,2 Manlio F Márquez‑Murillo,2
Interna de México. Manuel de J Celaya‑Cota,2 José A Cigarroa‑López,1,2 José A Magaña‑Serrano,1,2
4 Sociedad Mexicana
de Nutrición y
Amada Álvarez‑Sangabriel,2 Vicente Ruíz‑Ruíz,2 Adolfo Chávez‑Mendoza,1,2
Endocrinología. Arturo Méndez‑Ortíz,2 Salvador León‑González,2 Carlos Guízar‑Sánchez,2
5 Sociedad de
Raúl Izaguirre‑Ávila,18 Flavio A Grimaldo‑Gómez,18 Andrés Preciado‑Anaya,1,2
Cardiología
Intervencionista Edith Ruiz‑Gastélum,1 Carlos L Fernández‑Barros,1 Antonio Gordillo,1 Jesús Alonso‑Sánchez,1
de México. Norma Cerón‑Enríquez,2 Juan P Núñez‑Urquiza,2 Jesús Silva‑Torres,2 Nancy Pacheco‑Beltrán,2
6 Asociación Nacional
Marianna A García‑Saldivia,2 Juan C Pérez‑Gámez,2 Carlos Lezama‑Urtecho,7
de Cardiólogos
al Servicio de los Carlos López‑Uribe,7 Gerardo E López‑Mora,11 Romina Rivera‑Reyes2
Trabajadores del Estado.
7 Sociedad Mexicana
de Cirugía Cardiaca.
8 Asociación Nacional RESUMEN ABSTRACT
de Cardiólogos
Se presentan las recomendaciones en las cuales, la Sociedad The recommendations in which, the Mexican Society
del Centro Médico
Mexicana de Cardiología (SMC) en conjunto con la Asociación of Cardiology (SMC) in conjunction with the National
«La Raza».
9 Sociedad Mexicana Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM), así como Association of Cardiologists of Mexico (ANCAM) as well as
de Medicina Crítica diferentes asociaciones médicas mexicanas vinculadas con different Mexican medical associations linked to cardiology
Cardiovascular. la cardiología, después de una revisión y análisis exhaustivo are presented, after a comprehensive and consensual review
10 Sociedad Mexicana y consensuado sobre los tópicos relacionados con las and analysis of the topics related to cardiovascular diseases
de Electrofisiología y enfermedades cardiovasculares en la pandemia de COVID-19, in the COVID-19 pandemic. Scientific positions are analyzed
Estimulación Cardiaca. se analizan posturas científicas y se dan recomendaciones and responsible recommendations on general measures are
11 Fundación Mexicana responsables sobre medidas generales a los pacientes, con given to patients, with personal care, healthy eating, regular
del Corazón. cuidados personales, alimentación saludable, actividad física physical activity, actions in case of cardio-respiratory arrest,
12 Sociedad Nacional
regular, acciones en caso de paro cardiorrespiratorio, la protection of the patient and health personnel as well as
de Ecocardiografía
de México.

s272 Gutiérrez-Fajardo P et al. Posicionamientos y recomendaciones mexicanas en enfermedades cardiovasculares y COVID-19
13 Asociación de
Fellows y Residentes protección del paciente y del personal de salud, así como las precise indications in the use of non-invasive cardiovascular
Cardiólogos de México. indicaciones precisas en el uso de la imagen cardiovascular imaging, prescription of medications, care in specific
14 Sociedad Mexicana
no invasiva, la prescripción de medicamentos, cuidados en topics such as systemic arterial hypertension, heart failure,
para el Cuidado
tópicos específicos como en la hipertensión arterial sistémica, arrhythmias and acute coronary syndromes, in addition to
del Corazón.
15 Sociedad Mexicana insuficiencia cardiaca, arritmias y síndromes coronarios emphasizing electrophysiology, interventionism, cardiac
de Ecocardiografía e agudos, además de hacer énfasis en los procedimientos de surgery and in cardiac rehabilitation. The main interest is to
Imagen Cardiovascular. electrofisiología, intervencionismo, cirugía cardiaca y en la provide the medical community with a general orientation on
16 Asociación Mexicana rehabilitación cardiaca. El interés principal es brindar a la what to do in daily practice and patients with cardiovascular
para la Prevención comunidad médica una orientación general sobre el quehacer diseases in the setting of this unprecedented epidemiological
de la Aterosclerosis y en la práctica cotidiana y pacientes con enfermedades crisis of COVID-19.
sus Complicaciones. cardiovasculares en el escenario de esta crisis epidemiológica
17 Sociedad Mexicana sin precedentes de COVID-19.
de Anestesiólogos
Cardiotorácicos.
18 Sociedad Mexicana
de Trombosis y
Hemostasia.
RECOMENDACIONES GENERALES pia. Se sugiere mantener comunicación por
19 Comisión medios digitales con su médico tratante y si
Coordinadora de
Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales
E n respuesta al aumento de casos con CO-
VID-19 múltiples sociedades médicas en
México y en el mundo hemos emitido reco-
fuera necesario acudir a consulta presencial
hacerlo preferentemente solo o máximo con
un acompañante.
de Alta Especialidad.
mendaciones tanto preventivas como terapéu- En caso de ser un paciente con un disposi-
Recibido: ticas. Todas coinciden en aplicar las medidas tivo implantado (DAI, marcapasos o resincro-
20/04/2020 preventivas básicas que incluyen: nizador), en un gran número de casos están
Aceptado:
29/04/2020 conectados por telemetría (a distancia), por lo
— Quedarse en casa, promover distanciamien- que en caso de notar una señal auditiva del
to social mínimo de 1.5 metros. dispositivo se debe contactar de manera tele-
— Lavarse frecuentemente las manos, al me- fónica a su hospital o a su médico responsable.
nos durante 20 segundos, con agua y jabón En pacientes con diabetes mellitus se deberá
o utilizar alcohol gel. mantener niveles de glucosa adecuados me-
— Evitar tocarse ojos, nariz y boca para evitar diante el apego a su tratamiento, alimentación
la autoinoculación. En caso de tos o es- sana, ejercicio regular y monitoreo frecuente.
tornudos cubrirse la nariz y boca con un Si tiene algún síntoma sugestivo de la en-
pañuelo desechable o el ángulo interno del fermedad por COVID-19, tales como fiebre
brazo (pliegue interno del codo) y lavarse (> 38 oC), dolor de cabeza, dificultad respira-
las manos posteriormente. toria, cansancio, dolores musculares, dolor de
garganta, escurrimiento nasal y tos seca o ha
En el interior de la casa es importante tenido contacto con alguna persona sospechosa
favorecer la iluminación y ventilación natural, o confirmada de COVID-19, comuníquese
se deben desinfectar superficies y objetos de directamente con su médico, quien le indicará
uso común tanto en casa como en oficinas y cuál es la mejor conducta a seguir. También
transporte; asimismo, tener hábitos alimenticios puede llamar al 800 00 44 800 para atención
saludables con calidad y cantidad balanceada, inmediata y cumplir los protocolos establecidos
evitando así el consumo abundante de azúcares por la Secretaría de Salud.
y grasas saturadas. En caso de menor actividad
física se debe disminuir la ingesta calórica para EJERCICIO Y COVID-19
evitar un aumento de peso, pero, sobre todo,
se debe continuar con el régimen de ejercicio Con relación a las medidas para cuidar la salud,
físico aeróbico en la medida de lo posible. el ejercicio es un tipo de actividad física cuyo
Aquellos pacientes que reciben trata- propósito es generar o mantener una aptitud
miento farmacológico deben continuarlo de corporal adecuada, por lo que se debe tener
acuerdo con la prescripción médica y no se el concepto FITT: frecuencia, intensidad, tipo
recomienda suspenderlo por iniciativa pro- y tiempo. Estos deben ser determinados por su

Gutiérrez-Fajardo P et al. Posicionamientos y recomendaciones mexicanas en enfermedades cardiovasculares y COVID-19 s273
médico tratante y que se adecuen a su tolerancia Se sugiere apegarse a la fase de calenta-

al ejercicio, acorde a su historial. Es ideal que el miento, fase principal y estiramientos con las
ejercicio se lleve a cabo en un lugar seguro, con siguientes recomendaciones generales: calen-
luz y ventilación adecuadas y con ropa cómoda. tamiento de cinco a 10 minutos, se puede ha-
De acuerdo con las recomendaciones de institu- cer una caminata de intensidad ligera, o bien,
ciones de salud y gobierno, según el lugar donde empezar con ejercicios de movilidad en las
se radique, se prefiere durante esta contingencia grandes articulaciones repitiéndolos de ocho a
de salud realizar ejercicio en la medida de lo 12 veces cada uno, iniciando desde la cabeza
posible dentro de casa. De no ser posible o las y terminando con pies. Ejercicios aeróbicos:
recomendaciones de salud y gobierno local lo debe ser continuo y rítmico durante el tiempo
permitan, al realizar ejercicio fuera de casa se que tolere dicho ejercicio con movimiento de
debe considerar la distancia al caminar en una grandes grupos musculares. El ejercicio aeróbi-
misma dirección en línea recta y deberá haber co es el que más beneficios brinda para la salud
separación entre las personas de 4-5 metros. cardiovascular, tales como pérdida de peso,
Para aquéllos que corren o realizan bicicleta a disminución de niveles de azúcar, colesterol
baja velocidad, la distancia de separación entre y de la presión arterial. Ejemplos tangibles del
las personas debe ser de al menos 10 metros, ejercicio aeróbico son: nadar, trotar, caminar,
y finalmente en aquéllos quienes realizan bici- andar en bicicleta, baile, entre otros. Lo an-
cleta a alta velocidad, la distancia de separación terior se ejecuta de acuerdo a preferencias,
deberá ser de al menos 20 metros. disponibilidad y tolerancia. Ejercicios de fuerza
Se sugiere seguir estas recomendaciones: o «anaeróbicos»: si bien no serán los que más
La frecuencia del ejercicio aeróbico debe ser beneficios brindan a la salud cardiovascular, no
mínimo 30 minutos, la mayoría de los días de se contraindican con una dosis correcta. Ayu-
la semana, o bien por lo menos cinco días de la dan a ganar fuerza y masa muscular, brindan
semana, lo que permitiría alcanzar un total de fortaleza a su sistema músculo-esquelético,
150 minutos de ejercicio aeróbico de ligera a entre otros beneficios. Al ser ejercicios de
modera intensidad. En caso de no tolerar los 30 mayor intensidad se sugieren periodos cortos
minutos, la sesión se puede fragmentar de acuer- de tiempo. Algunos ejemplos son abdominales,
do a la tolerancia. La intensidad del ejercicio en sentadillas, flexiones, plancha, levantamiento
aquéllos con factores de riesgo para enfermar de pesas (menos de 5 libras). Se sugiere ha-
del «corazón» o quienes ya tienen enfermedad cer desde seis hasta 12 repeticiones de cada
cardiovascular manifiesta, se recomienda sea de ejercicio, esto es una serie, y se puede hacer
ligera a moderada intensidad. El consejo práctico de dos a cuatro series. Se debe coordinar el
corresponde a realizar ejercicio con la intensidad patrón de la respiración, de manera que al
suficiente para «mantener una conversación momento de hacer la fase concéntrica «de
mientras se realiza dicho ejercicio». esfuerzo» en el ejercicio de fuerza se tiene
Tener presente que cada intervención con que exhalar y al disminuir el esfuerzo hay que
el ejercicio debe ser con una dosis correcta, inhalar. Estiramiento: consiste en relajar los
de manera que se obtengan los beneficios músculos trabajados al final del ejercicio para
deseables y duraderos. Evitar la dosis excesiva evitar contracturas y lesiones crónicas. Estos
de ejercicio, porque el sobreentrenamiento son ejercicios de estiramientos estáticos libres
puede provocar cansancio y pérdida de inte- y se deben hacer entre ocho y 12 segundos
rés por el mismo. en cada posición. Es importante realizarlos de
Previo a cada sesión de ejercicio debe ha- forma lenta y progresiva, respetando siempre
ber una autoevaluación y considerar pautas de el umbral de dolor y combinándolos con el
seguridad. No realizar ejercicio si existe fiebre, patrón de la respiración.
algún proceso de infección, cambio en la con- Asimismo, se debe tener presente que para
dición cardiovascular, con ayuno prolongado el personal de salud y para la familia del pa-
(en este caso, se sugiere una ingesta ligera de ciente, la salud, el bienestar y su reintegración
alimentos) o si de acuerdo a lo referido por el en actividades habituales de todo tipo, con la
médico tratante tiene algún dato de alarma. consejería correcta, son lo más importante.

USO DE CUBREBOCAS Y EQUIPO contarse con equipo de protección personal

DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) básico o completo, que comprende gafas,
mascarilla N95, guantes, bata impermeable y
En esta pandemia es clave en un paciente botas para en caso de atender a cualquier pa-
con riesgo cardiovascular reducir la expo- ciente con signos o síntomas de una infección
sición social o a contactos de riesgo. El uso respiratoria. Además, tener presente que la
de un cubrebocas es útil para reducir la tasa evaluación debe ser a una distancia de al menos
de contagio de una enfermedad, ya que los 1.5 metros del paciente, con contacto mínimo
virus y secreciones producidos en la mucosa hasta que se le coloque mascarilla facial. En
nasal y bucal pueden ser expulsados al ha- caso de realizar traslado del paciente, sólo debe
blar, toser y estornudar hasta una distancia estar el personal esencial para reducir el riesgo
de dos metros. de contagio.2
Los cubrebocas de TNT (tela no tejida), El personal de atención prehospitalario sólo
impermeables y caseros son útiles durante la debe llevar al enfermo a un hospital preparado
pandemia, usarlos CORRECTAMENTE reduce para recibir casos con sospecha de COVID-19 y
el contagio y mitiga la duración de la pan- debe notificar a la institución a fin de que pue-
demia; sin embargo, su USO INCORRECTO dan tomar las precauciones de control antes de
puede ser perjudicial, ya que no usarlo de su llegada.3 El conductor de la ambulancia debe
manera adecuada puede convertirlo en un estar aislado del compartimiento del paciente.
objeto transmisor y dispersor del virus. Duran- En caso de usar un vehículo sin compartimiento
te una pandemia el uso del cubrebocas está del conductor aislado, se deben abrir las ven-
indicado a personas con o sin síntomas con tanas en el área del conductor y encender la
igual importancia y rigor, al igual que agregar ventilación en la parte posterior del vehículo al
el uso de lentes que recubren el ojo de forma nivel más alto (esto crea un gradiente de presión
completa. En el caso del personal no médico negativa en el área contaminada).4
con seguimientos previos necesarios deben En el área de urgencias se deben seguir
usar siempre un cubrebocas de tela LIMPIO las precauciones estándares, incluido utilizar
cubriendo boca y nariz. Una vez puesto el un EPP completo, el paciente debe usar mas-
cubrebocas no debe ser manipulado, sino carilla facial para controlar la fuente, si tiene
hasta el momento de quitarlo y no debe ser oxígeno por cánula debe usar una mascarilla
usado como diadema o collar, pero en caso sobre ésta o utilizar mascarilla con oxígeno.5
de llegar a tocarlo se deberá lavar las manos Los procedimientos que generan aerosoles
o usar gel con alcohol de forma inmediata. (RCP e intubación endotraqueal) exponen al
Retirarse el cubrebocas correctamente signi- personal de salud a un riesgo alto de contagio,
fica que no debe tocar la cara, ni sacudirlo y por lo que idealmente se deben realizar en
debe ser tirado a la basura si presenta daños. salas de aislamiento para «infecciones trans-
Los cubrebocas de tela impermeable deben mitidas por el aire». Todo el personal debe
lavarse diario o inmediatamente después de utilizar EPP. Sólo los proveedores esenciales
su uso, se recomienda etiquetar con nombre para la atención del paciente y el apoyo del
y no usarse por más de 2-3 horas, pasado este procedimiento deben estar presentes. La
tiempo debe ser cambiado. Esta aparente pe- habitación deberá limpiarse y desinfectarse
queña protección, sumada millones de veces, después del procedimiento. Los casos sospe-
asociada a las medidas de higiene ya imple- chosos o confirmados con COVID-19 deben
mentadas, se vuelve una fuerza de protección ser atendidos en una habitación individual
masiva que podría llegar a ser significativa y con la puerta cerrada. Las salas de «infeccio-
definitoria en la evolución de la pandemia nes transmitidas por el aire» se deben reservar
para la población de todo el país.1 para pacientes sometidos a procedimientos
En cuanto a la atención prehospitalaria el que generan aerosol. En caso de necesitar
personal de salud debe ser notificado cuando intubación endotraqueal, considere intuba-
se sospecha de COVID-19 en un paciente que ción de secuencia rápida con el EPP completo
requiere atención y traslado, idealmente debe y de ser posible utilice videolaringoscopio

para evitar mayor contacto con la cara y las emergencia médico (SEM) equipados con
secreciones del paciente.6 EPP básico pueden colocar el compresor
torácico. Se debe realizar una revisión y
PARO CARDIORRESPIRATORIO organización del equipo previo a la lle-
gada del paciente, asignando los roles de
Si presencia un paro cardiaco extrahospitalario: cada miembro. El flujo de procedimientos
reducirá el riesgo de contaminación e
a) NO compruebe la respiración, NO realice infección del equipo.
ventilación de boca a boca.
b) Si es posible use guantes y trate siempre de En los Servicios de Urgencias, áreas de hos-
cubrir su boca y nariz (mascarilla). pitalización, transferencia de pacientes dentro
c) Use un desfibrilador automático (DEA) y siga del hospital, etcétera, se recomienda que el
las indicaciones que le proporcionamos. equipo de atención esté compuesto del mínimo
d) En caso necesario sólo realice compre- de personas necesarias para reducir el riesgo
siones torácicas. de contagio, cuatro personas es considerado un
e) Tras la reanimación, lávese las manos tan número apropiado y todos equipados con EPP
pronto como sea posible con agua y jabón. completo. Asimismo, se recomienda personal
de apoyo para labores de logística, para retiro
Soporte vital básico por el personal de de EPP o como personal de reserva.
atención prehospitalaria:
a) En caso de un paro cardiaco, un miembro
a) Si sabe que el paciente está en paro cardia- equipado con EPP básico (gafas, máscara,
co, por lo menos un miembro del equipo guantes y delantal) puede iniciar las com-
se debe colocar el EPP completo duran- presiones torácicas continuas, mientras el
te el trayecto. resto del equipo se viste con un EPP com-
b) Todos los miembros del equipo deben pleto. Una vez equipados con EPP com-
utilizar siempre guantes, gafas protectoras, pleto, un miembro del equipo releva a su
mascarilla o cubrebocas. compañero en las compresiones torácicas
Uno de los miembros del equipo con para que este pueda equiparse.
EPP básico inicia las compresiones torá- b) Continúe la resucitación según el algoritmo
cicas continuas, mientras el otro coloca el estándar de la AHA.
DEA. NO realizar ventilación con bolsa- c) Se hará cargo de la vía aérea la persona más
válvula-mascarilla. experimentada en esta técnica. Se procede
c) En los niños en paro cardiaco, la ventilación a intubación orotraqueal lo antes posible
inicial es crucial: a pesar del riesgo de pro- con un videolaringoscopio con un monitor
pagación del virus, realice cinco respiracio- separado que permita la mayor distancia del
nes iniciales con bolsa-válvula-mascarilla. paciente. Si el primer intento de intubación
d) NO realizar RCP básica ni avanzada sin fracasa, coloque un dispositivo supraglótico
llevar la protección adecuada, ¡protegerse de segunda generación («tubo laríngeo»)
ante la infección! En unidades de Soporte evitar fugas para la aerosolización y colo-
Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA) que un filtro HEPA entre el tubo y la bolsa
extrahospitalaria el miembro del equipo de resucitación.
responsable de la vía aérea colocará un d) NO ventilar con bolsa-válvula-mascarilla
dispositivo supraglótico (DSG) con un por el riesgo de salpicaduras que conlleva.
filtro entre éste y la bolsa de resucitación,
por lo que no se recomienda la intuba- Si cuenta con un dispositivo de compresión
ción endotraqueal, la complejidad de torácica mecánica, dos miembros del equipo
la intubación aumenta sustancialmente vestidos con EPP básico pueden colocar el
el riesgo de contagio. Si cuenta con compresor torácico y luego vestirse con un
un dispositivo de compresión torácica EPP completo para continuar con el algorit-
mecánica, dos miembros del sistema de mo de atención.

ESTUDIOS DE fermedad COVID-19.8,9 En relación a los

DIAGNÓSTICO NO INVASIVO estudios de tomografía, es recomendable
que estudios no urgentes como el índice
La realización de métodos diagnósticos de ima- de calcio coronario, el estudio anatómico
gen cardiaca implica la potencial exposición al de cardiopatías congénitas o la evaluación
agente SARS-CoV-2, por lo que hay que tener de venas pulmonares no se realicen por el
en cuenta el riesgo/beneficio de la realización momento;10 de acuerdo a su urgencia, los
de los mismos.7 En el caso de la ecocardiogra- estudios se clasifican en: electivos (realizar
fía, las recomendaciones para ecocardiograma en ocho semanas o más), semiurgentes
durante esta pandemia, protegiendo tanto al (realizar en cuatro a ocho semanas) y
paciente como al personal de salud, se resumen urgentes (realizar en cuatro semanas o
en lo siguiente: menos). Aquellos urgentes son:
1. El estudio debe ser solicitado sólo por el — Dolor torácico agudo y alta probabilidad
personal experto. de enfermedad arterial coronaria (EAC).
2. Debe realizarse por médicos especialistas — Síndrome coronario crónico con
con la finalidad de evitar repetir estu- alta probabilidad de eventos car-
dios innecesarios. diacos mayores.
3. El estudio sólo debe realizarse en caso — Planeación de intervención es -
de cambiar sustancialmente el mane- tructural urgente.
jo del paciente. — Evaluación de potenciales trombos
4. Se debe considerar el riesgo de infección y intracavitarios.
evitar el abuso en el consumo del equipo — Miocardiopatía aguda, con baja a inter-
de protección personal. media probabilidad clínica de EAC.
5. Los estudios de imagen en pacientes no — Disfunción valvular protésica aguda y/o
urgentes deben considerarse cancelarlos endocarditis, abscesos.
o posponerlos. — Tumoración cardiaca maligna y planea-
6. Se recomiendan ecocardiogramas enfoca- ción de biopsia o cirugía.11
dos (FOCUS) a un objetivo determinado.
7. Se recomienda un equipo pequeño, de bol- El médico que interpreta el estudio debe
sillo, fácil de manejar, de limpiar y de cubrir. evaluar los campos pulmonares para la bús-
8. El estudio enfocado debe incluir: evalua- queda de hallazgos sugestivos de infección
ción de la función sistólica ventricular iz- por COVID-19.12
quierda, evaluar alteraciones regionales de Respecto a la medicina nuclear si es posi-
la contractilidad, dimensión telediastólica, ble, se prefiere la perfusión por PET, se debe
evaluación de la función sistólica del ven- buscar disminuir lo más posible la estancia de
trículo derecho (TAPSE, cambio de la frac- los pacientes en el servicio, hay que considerar
ción de acortamiento de área, dimensión usar protocolos de sólo estrés en pacientes
telediastólica), alteraciones valvulares por de bajo riesgo y corrección de atenuación
estimación visual y/o derrame pericárdico. para disminuir la estancia en el servicio, se
9. Omitir el registro del monitoreo eléctrico. prefiere el estrés farmacológico al físico por
10. Los ecocardiogramas transesofágicos no un menor riesgo de exposición a partículas; si
están contraindicados, pero deben evitarse se requiere esfuerzo físico se debe proteger al
en lo posible. personal con EPP.13,14
11. Los ecocardiogramas de esfuerzo con ci- Es infrecuente el uso de forma «urgente»
cloergómetro deben evitarse en lo posible del estudio por resonancia magnética, en
por la gran diseminación del virus, debe gran parte debido a la duración del estudio;
optarse por los estudios farmacológicos. se sugiere diferir hasta nuevo aviso aquellos
12. Las mediciones deben realizarse offline. estudios que no afecten de manera significativa
13. E n el reporte debe hacerse referencia la evolución clínica o la conducta terapéutica
que el estudio fue restringido por la en- del mismo.15,16

TRATAMIENTO CON IECA’S Y ARA-2 guro?, ¿es ético?, ¿la seguridad de los equipos
de atención está por arriba de la salud de los
De acuerdo con la información obtenida en pacientes?, ¿cuánto tiempo es apropiado man-
múltiples países, se ha pensado en la probabi- tener este cambio?
lidad de que la hipertensión arterial sistémica
puede estar asociada con un mayor riesgo de SÍNDROMES CORONARIOS
mortalidad en sujetos hospitalizados con infec-
ción por COVID-19. Asimismo, se ha conside- Es necesario que los servicios médicos que
rado una relación de posibles efectos adversos reciban pacientes con cardiopatía isquémica
de los inhibidores de la enzima convertidora los clasifiquen en dos grupos de acuerdo con
de angiotensina o bloqueadores del receptor la información disponible en el momento
de angiotensina y que pueden aumentar tanto de su atención para limitar el contagio de
el riesgo de infección como la gravedad del otros pacientes, familiares, personal médico
SARS-CoV-2. La preocupación surge de la ob- y hospitalario de apoyo, evitando poner en
servación en la manera similar al coronavirus contacto o reunir pacientes sin infección con
que causa el SARS, el virus COVID-19 se une pacientes portadores:
a una enzima específica llamada ACE-2 para
infectar células, y los niveles de ACE-2 aumen- 1. Pacientes con sospecha de infección por
tan después del tratamiento con inhibidores SARS-CoV-2 o con diagnóstico confirmado
de la enzima convertidora de angiotensina o de COVID-19 y que se presentan con sínto-
bloqueadores del receptor de angiotensina; mas de isquemia miocárdica concurrente o
esta idea sobre tratamiento con inhibidores de con complicaciones cardiacas secundarias.
la enzima convertidora de angiotensina (IECA’s) 2. Pacientes habituales, sin diagnóstico ni
o bloqueadores del receptor de angiotensina sospecha de infección por SARS-CoV-2, en
(ARA2) en relación con COVID-19 no tiene quienes los síntomas de isquemia miocár-
una base científica sólida ni evidencia que lo dica son el motivo de atención médica.
respalde; de hecho, existe evidencia de estu-
dios que sugieren que estos medicamentos Se debe interrogar presencia de fiebre, tos,
podrían ser protectores contra complicaciones dificultad respiratoria, medir la temperatura y
pulmonares graves en pacientes con infección saturación arterial de oxígeno en todo paciente
por COVID-19. Incluso se publicó una revisión antes de su traslado a sala de cateterismo.
en China, en donde los pacientes hipertensos Existe un acuerdo general en diferir los
que tomaban fármacos antihipertensivos se procedimientos invasivos, percutáneos o qui-
compararon (IECA’s/ARA2 versus tomar otros rúrgicos en los pacientes con SCCE (síndromes
diferentes), mostrando en las conclusiones una coronarios crónicos estables) durante la emer-
reducción de la mortalidad intrahospitalaria de gencia sanitaria actual. Los pacientes con SCCE
9.8 a 3.7%, lo que sugiere un gran beneficio durante el periodo de pandemia deben recibir
de tomar dichos medicamentos. Deseamos tratamiento médico óptimo y ser advertidos de
hacer énfasis en que recomendamos a médicos buscar atención de urgencia en caso de pre-
y pacientes que continúen el tratamiento ha- sentar síntomas de inestabilidad isquémica.17
bitual con cualquier tipo de antihipertensivos, En el contexto actual de la pandemia por
incluyendo los antes mencionados. COVID-19 no existe un acuerdo unánime para
Respecto a la cardiopatía isquémica, a nivel definir la mejor estrategia de tratamiento para
global en varios lugares se ha suspendido la los pacientes con un SICA. El resto del docu-
atención de los pacientes isquémicos o se ha mento se enfoca en revisar la información dis-
optado por un tratamiento menos invasivo, ponible, acumulada en un periodo muy breve
pero también menos efectivo. La intención de tiempo, sobre las diferentes propuestas de
ha sido disminuir el riesgo de contagio a los tratamiento descritas para después presentar
pacientes, familiares y personal hospitalario. nuestro posicionamiento y recomendaciones.18
Sin embargo, esta decisión enfrenta a los Se deben considerar dos situaciones enca-
servicios médicos con varios dilemas: ¿es se- minadas a disminuir el riesgo de contagio: uno,

limitar el acercamiento y el contacto con los la opción del ICP de rescate sólo para casos
pacientes al realizar la exploración física y/o un seleccionados.22
ecocardiograma transtorácico, buscando obte- Múltiples sociedades médicas mantienen
ner el máximo de información con el mínimo sus recomendaciones habituales durante la
de contacto físico con el paciente; y dos, se pandemia, los pacientes (con o sin sospecha
debe considerar el uso de la angiotomografía de infección, con o sin COVID-19) con un
coronaria como una herramienta rápida y no IAMCEST requieren atención obligatoria y
invasiva para confirmar o excluir la presencia deben ser reperfundidos preferentemente por
de enfermedad coronaria como causa de los ICPp, en especial los que tienen angina persis-
síntomas cuando se considere adecuado. Los tente y/o compromiso hemodinámico; además
elementos fundamentales para el diagnóstico mantienen la opción de ICP de rescate (ICPr).
son síntomas sugestivos, un ECG 12 derivacio- Aceptan que la FL puede ser una alternativa
nes y biomarcadores miocárdicos.18 en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2
Angiotomografía coronaria: en caso de que desarrollan un IAMCEST y se encuentran
duda razonada sobre un origen coronario de estables. La Sociedad Española de Cardiología,
los síntomas y si existe la disponibilidad se debe es contundente en reconocer que la ICPp debe
considerar su uso. Agiliza el proceso de confir- seguir siendo la estrategia de reperfusión prefe-
mación o descarte, acorta el tiempo de estancia rida en la mayoría de los pacientes y que la FL
hospitalaria, disminuye el uso de insumos hos- es una opción en los pacientes con neumonía
pitalarios, la ocupación de salas de hemodina- grave y con dificultad para su movilización o
mia y la exposición al contagio del personal que traslado.23 España es uno de los países con la
participa en salas de cateterismo.19 cifra de contagios y tasa de mortalidad más alta
En pacientes con diagnóstico de IAMCEST en este momento de la pandemia, sus servicios
la intervención coronaria percutánea primaria de salud se encuentran sobrepasados y colapsa-
(ICPp) es el método de elección para la reper- dos por la demanda excesiva de pacientes con
fusión coronaria y se reserva la fibrinólisis (FL) COVID-19; en medio de esta crisis sanitaria,
para los casos en los que no está disponible el su consenso es privilegiar la reperfusión del
intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o IAMCEST por ICPp.24 En general, los pacientes
cuando el traslado del paciente a un hospital que se presentan con un IAMSEST o angina
para intervencionismo significa un retraso de inestable se debe identificar el riesgo especí-
tiempo significativo. A raíz de la pandemia fico de complicaciones para decidir el mejor
por COVID-19 han surgido posturas diferentes momento para ser llevados a cateterismo.25
para tratar a los pacientes con IAMCEST, estas Independientemente de su riesgo, es indispen-
diferencias reflejan la situación específica que sable conocer la anatomía coronaria en todos
enfrentan las sociedades médicas al momento los pacientes y, de acuerdo con los hallazgos,
de elaborar sus recomendaciones.20 evaluar el método de revascularización. Esta
Un reporte y opiniones de líderes de opi- conducta habitual, al igual que ocurre con el
nión recomiendan el uso de FL como primera IAMCEST, se ha modificado durante la pande-
opción de reperfusión, tanto en pacientes sin mia y se replican varias de las posturas descritas
contagio como en los que tienen sospecha o para los SICA con elevación del segmento ST.26
diagnóstico de COVID-19, y reservan la ICP
para los pacientes con una FL fallida, siempre RECOMENDACIONES DE CIRUGÍA
y cuando el beneficio sea mayor al riesgo; CARDIACA Y COVID-19
asimismo, proponen que los pacientes que
tienen neumonía grave por SARS-CoV-2, Respecto a las recomendaciones de cirugía
con signos vitales inestables y un IAMCEST cardiaca, aunque todos estamos de acuerdo
concurrente reciban únicamente tratamiento en aplazar las cirugías electivas, desafortuna-
médico de soporte, sin acceder a FL o ICPp damente, la cirugía electiva no está claramente
hasta que ocurra la recuperación de la neumo- definida, y las necesidades y las demandas son
nía.21 Estas recomendaciones son sumamente diferentes para las diversas subespecialidades
restrictivas, cierran la opción de ICPp y limitan quirúrgicas. Esto aunado a que la cirugía cardia-

ca27 no está en la primera línea de trabajo en — Intervenir pacientes con COVID-19 cuya
la pandemia, y ante la alta probabilidad de las cirugía sea de absoluta emergencia.
necesidades que se tendrán, la cirugía cardiaca — Considerar que las recomendaciones abar-
se hará flexible28 y tendrá que adaptarse a esta can a los pacientes que una vez ingresados
postura de reprogramar la cirugía no urgente, al hospital no pueden ser egresados del
intentando generar un equilibrio de los recur- mismo sin haber sido tratados.30
sos, dados los desafíos potenciales que genera
esta pandemia con la necesidad de dispositivos INSUFICIENCIA CARDIACA
médicos, en específico los ventiladores, ECMO
o similares, socorridos en nuestra área quirúrgi- Respecto a la insuficiencia cardiaca (IC) en
ca y necesarios para solventar esta crisis.8 pacientes ambulatorios, dado que la población
con IC tiene un mayor riesgo de infección y
MEDIDAS PARA EL PERSONAL DE SALUD peor pronóstico si cursan con COVID-19, su-
gerimos que es necesario el aislamiento social
Este tipo de consideraciones nos conduce y trabajar desde casa durante todo el tiempo
a proponer una serie de medidas y reco- de la emergencia sanitaria, procurar establecer
mendaciones al personal que pudiera estar consulta a distancia y limitar al máximo las
en posible contacto con esta enfermedad visitas presenciales. Durante la duración de la
por COVID-19.29 contingencia sanitaria, el apoyo de enfermería
en el seguimiento es fundamental, así como
— Cancelar la consulta médica que no sea complementar la visita con la obtención de los
prioritaria bajo la directriz nacional de datos que el paciente pueda realizar en su do-
promover el autoaislamiento en casa y dis- micilio (disnea, edema, presión arterial, peso,
minuir las concentraciones de personas en frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno
salas de espera que funcionan como focos [SaO2], temperatura, etcétera). No cambiar o
de diseminación de la infección. suspender el tratamiento de base, especialmen-
— Prohibir a los mayores de 60 años las visitas te cuando la indicación es la mejoría pronós-
ambulatorias a las salas de cirugía. tica, como en el caso de la IC con fracción de
— Minimizar los tiempos de intervención y de expulsión reducida. Es importante enfatizar en
exposición del grupo de la salud, con el ob- la continuidad del tratamiento con IECA/ARA2/
jetivo de disminuir el riesgo de contagio de Sacubitril-Valsartán y en el recomendado de
personal al realizarse algún procedimiento. acuerdo con guías. En caso de que el paciente
— Limitar el uso de camas en las unidades cuente con un dispositivo implantado (DAI,
de cuidados intensivos, así como el uso marcapasos o resincronizador), procurar re-
de ventiladores. visarlos por telemetría, si el paciente presenta
— Llegar al hospital únicamente con el ma- datos de descompensación se debe procurar la
terial indispensable para la realización de atención en domicilio o en su defecto utilizar
sus actividades. la corta estancia u «hospital de día» para evitar
— Eventualmente, utilizar las salas de cirugía la hospitalización.31
como zonas de expansión de la unidad de En caso de pacientes hospitalizados por
cuidados intensivos en el contexto de una descompensación de insuficiencia cardiaca, se
emergencia nacional. deben buscar los objetivos de evitar el contagio
— Limitar las reuniones médicas y adaptarlas del virus y mejorar la IC lo más pronto posible.32
a reuniones virtuales. Para ello se requiere: planificar, desde antes de
— Suministrar información veraz a todo el su ingreso al hospital, la terapia a proporcionar,
equipo, con fundamento en recomenda- gestionar que su ingreso sea directo a hospita-
ciones mundiales, basadas en la eviden- lización (preferentemente sin pasar por el ser-
cia científica. vicio de urgencias), hospitalizarlo en zona libre
— Postergar cirugías electivas o complejas de COVID-19 (establecido por cada unidad
no urgentes que requieran varios días de médica), permanecer en la habitación con un
unidad de cuidado intensivo. máximo de un acompañante y sin visitas, úni-

camente se realizarán exámenes de laboratorio que tengan antecedentes de algún tipo de trom-
o gabinete que se consideren imprescindibles bosis (evento vascular isquémico, infarto agudo
para la estratificación y manejo del paciente; en del miocardio, enfermedad tromboembólica
cuanto sea factible se deben plantear estrategias venosa, trombosis arterial periférica, trombofi-
de alta temprana con soporte de terapias inter- lia) deben ser considerados como de alto riesgo
mitentes mediante hospitalización a domicilio, de trombosis y se les dará tromboprofilaxis a
visitas en domicilio o atención telefónica por dosis intermedias con HBPM (enoxaparina: 1
parte del personal médico de insuficiencia mg/Kg/día) o HNF en infusión continua a dosis
cardiaca para disminuir el tiempo de estancia suficientes para prolongar el tiempo de trom-
en zonas con alto riesgo de contagio y liberar boplastina parcial activado (TTPa) de dos a tres
camas de hospitalización, finalmente estable- veces el testigo. Los pacientes con ventilación
cer el diagnóstico de sospecha de infección mecánica o aquéllos con diagnóstico o sospe-
por COVID-19 ante condiciones clínicas o de cha alta de tromboembolia pulmonar/trombosis
laboratorio (NT proBNP, dímero D, PCR de alta venosa profunda, si no hay contraindicación,
sensibilidad, troponinas, entre otros).33 se deberá iniciar anticoagulación a dosis de (1
mg/Kg/cada 12 h en caso de enoxaparina).36 En
ANTICOAGULACIÓN caso de terapia con clopidogrel o ticagrelor en
pacientes que requieran tratamiento antiviral,
En relación a los pacientes con enfermedad se recomienda sustituirlos dadas las interaccio-
por COVID-19 con tratamiento con algún an- nes medicamentosas.37 Hay que considerar las
ticoagulante oral directo (ACOD): dabigatrán, posibles interacciones de los anticoagulantes
rivaroxabán, apixabán o con un antagonista de de acción directa y de los cumarínicos con
la vitamina K (AVK), como warfarina o acenocu- los fármacos empleados para el coronavirus,
marol y requieran tratamiento para COVID-19, como antirretrovirales o hidroxicloroquina. En
considerar sustituirlo por heparina de bajo peso especial, los anticoagulantes orales directos.
molecular (HBPM). En pacientes con tratamien- En aquellos sujetos NO COVID-19 que se
to anticoagulante previo que sean dados de encuentren en tratamiento anticoagulante con
alta con tratamiento antiviral, se recomienda AVK (prótesis valvulares, fibrilación auricular
no reiniciar el tratamiento oral y continuar con valvular, síndrome antifosfolípido) y que re-
HBPM a dosis terapéuticas mientras continúe quieren de vigilancia con INR, éste se deberá
éste.34 El tratamiento con antiagregantes no espaciar hasta un máximo de 12 semanas en
contraindica la tromboprofilaxis farmacológica aquéllos que han mantenido un INR estable.
con HBPM o heparina no fraccionada (HNF) o Sugerimos una evaluación virtual o vía telefó-
fondaparinux en enfermos hospitalizados con nica para el ajuste de la dosis de AVK.38
COVID-19 moderada a grave. Si el paciente
tiene indicación para antiagregación, ésta de- CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONES
berá continuarse y agregar la tromboprofilaxis
farmacológica que se requiere de acuerdo a los Como conclusión, es importante enfatizar que
factores de riesgo.35 debemos extremar las precauciones de pro-
Todos los pacientes que se hospitalicen tección tanto del personal de salud como de
por COVID-19 serán evaluados con escala de nuestros pacientes para disminuir al máximo el
Padua para riesgo de ETV, también se evaluará número de contagios; en especial a los grupos
el riesgo de hemorragia con la escala IMPROVE- más vulnerables dentro de las cardiopatías que
Hemorragia. Si no hay contraindicación para son los pacientes con cardiopatía isquémica,
tromboprofilaxis farmacológica, ésta se ajustará hipertensión arterial, IC, trasplantados y con
al peso del paciente, utilizando el medicamento HAP, tratando de resolver las dudas mediante
que se encuentre disponible (HNF, HBPM, fon- comunicación telefónica o telemedicina, ya
daparinux). La tromboprofilaxis se administrará que cuando estos pacientes se infectan por
durante todo el periodo de hospitalización y al COVID-19 se puede agravar tanto por la
egreso se continuará por siete días. Todos los misma condición cardiológica como por la
pacientes con COVID-19 que se hospitalicen y propia infección.

Esperemos que médicos, farmacéuticas, the airway in patients with COVID-19: Guidelines
sociedades médicas, gobierno y sociedad en from the Association of Anaesthetists, the Difficult
Airway Society, the intensive Care Society, the
general, en conjunto, podamos combatir de Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal
manera eficiente esta pandemia y ofrecer las College of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020; 75 (6):
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— Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC
ni en animales.
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis Confidencialidad de los datos. Los autores
and treatment of acute and chronic heart failure of the declaran que han seguido los protocolos de
European Society of Cardiology (ESC)Developed with su centro de trabajo sobre la publicación de
the special contribution of the Heart Failure Associa-
tion (HFA) of the ESC [published correction appears
datos de pacientes.
in Eur Heart J. 2016 Dec 30]. Eur Heart J. 2016; 37 Derecho a la privacidad y consentimiento
(27): 2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. informado. Los autores declaran que en este
— https://www.youtube.com/watch?v=l0_LAsOQExw artículo no aparecen datos de pacientes.

Cardiovascular and
Vol. 31 supl. 3
Treatment of adult, child and newborn cardiac arrest

victims with COVID-19.
Recommendations from the
Interamerican Society of Cardiology /
Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), National Association of
Cardiologists of Mexico /
Keywords:
Cardiopulmonary Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM) and
resuscitation, cardiac
arrest, COVID-19, Mexican Society of Cardiology /
coronavirus, health
care personnel,
Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC)
recommendations.
Tratamiento del paro cardiaco en adultos, niños y neonatos con COVID-19.
Palabras clave: Recomendaciones de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), Asociación Nacional
Reanimación de Cardiólogos de México (ANCAM) y Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC)
cardiopulmonar, paro
cardiaco, COVID-19,
coronavirus, Humberto Rodríguez-Reyes,1 Fernando Ortiz-Galván,2 Martín Ibarrola,3 Manuel Celaya-Cota,4
personal sanitario, Sergio Dubner,5 Enrique Asensio-Lafuente,6 Elaine Núñez Ayala,7 Pablo Mendoza-Novoa,8
recomendaciones. Mayela Muñoz-Gutiérrez,9 Georgia Sarquella-Brugada,10 Iván Mendoza,11 Manlio F Márquez12
1 MD, FACC, FHRS,
BLS, ACLS, AHA

Instructor. Cardiac Abstract Resumen
Arrest, Sudden Death
and CPR Chapter The COVID-19 pandemic presents a large impact on the La pandemia COVID-19 presenta un gran impacto en la
Coordinator ANCAM. general population, but it has taken a specially high toll on población general, pero ha cobrado un número especialmente
2 MD, BLS, ACLS, AHA healthcare personnel. Resuscitation efforts require potential alto de víctimas entre el personal sanitario. Los esfuerzos
Instructor, Cardiovascular modifications of the present Cardiopulmonary Resuscitation de reanimación requieren posibles modificaciones de las
Emergencies Chapter (CPR) International Guidelines because of the infection rate of actuales directrices internacionales sobre reanimación
Coordinator ANCAM. the new SARS-CoV-2 virus. It has been seen that up to 15% of cardiopulmonar (RCP) debido a la tasa de infección del
3 MD, Centro
COVID-19 patients have a severe disease, 5% have a critical nuevo virus del SARS-CoV-2. Se ha visto que hasta el 15%
Cardiovascular BV.
Bella Vista. Buenos
form of infection and the mean death rate is 3%, although there de los pacientes de COVID-19 tienen una enfermedad grave,
Aires. Argentina. are significant differences according to the country that reports el 5% tiene una forma crítica de infección y la tasa media de
4 MD, Sudden Cardiac it and patients’ baseline conditions that include age, presence mortalidad es del 3%, aunque hay diferencias significativas
Death Working Group of arterial hypertension, obesity, diabetes and cardiovascular según el país que lo informe y las condiciones de base de los
Coordinator, SMC. disease. In these high risk subjects, mortality might go up to pacientes que incluyen la edad, la presencia de hipertensión
5 MD, Electrophysiology
24%. There are also reports of a recent increase in out-of- arterial, la obesidad, la diabetes y las enfermedades
and Arrhythmia Service hospital cardiac arrest (OHCA) victims. Cardiac arrest (CA) in cardiovasculares. En estos sujetos de alto riesgo, la
Director, Clínica y
these subjects might be related to many causes, but apparently, mortalidad puede llegar al 24%. También hay informes de
Maternidad Suizo
Argentina. Buenos that phenomenon is related to respiratory diseases rather than un reciente aumento de víctimas de paro cardiaco fuera
Aires, Argentina. cardiac issues. In this context, the decision to start or continue del hospital. El paro cardiaco (PC) en estos sujetos podría
6 MD, FHRS, Cardiology CPR maneuvers has to be carefully assessed, because of the estar relacionado con muchas causas, pero aparentemente,
EP, Internal Medicine low survival rate reported so far and the high contagion risk ese fenómeno se relaciona con enfermedades respiratorias
Division Head, Hospital among healthcare personnel. más que con problemas cardiacos. En este contexto, la
H+. Querétaro, México. decisión de iniciar o continuar las maniobras de reanimación
7 MD, Electrophysiology
cardiopulmonar debe evaluarse cuidadosamente, debido a la
and Arrhythmia
Chapter President of
baja tasa de supervivencia registrada hasta ahora y al alto
the Dominican Society riesgo de contagio entre el personal sanitario.
of Cardiology.

Rodríguez-Reyes H et al. Treatment of adult, child and newborn cardiac arrest victims with COVID-19 s285
8 MD, Arrhythmia and

Abbreviations: as ritonavir and comorbidities as hypokalemia,
Cardiac Stimulation Unit,
Hospital Nacional Dos hypomagnesemia, fever and severe inflam-
CPR = Cardiopulmonary resuscitation.
de Mayo. Lima, Perú. matory response might as well prolong the
9 MD, Sociedad CA = Cardiac arrest.
OHCA = Out-of-hospital cardiac arrest. QTc interval.9
Cardiovascular y
Arritmias. Aguascalientes, PPE = Personal protection equipment. In most subjects, CA will be the conse-
México. AED = Automated external defibrillator. quence of a respiratory problem rather than a
10 MD, PhD. Pediatric
N95 Face mask = Face mask with the ability to filter 95% of cardiac one.6 Ideallly, it is important to clarify if
Arrhythmia, Family
Cardiac Diseases and
the inspired air. there is a do not Resuscitate (DNR) order issued
Sudden Death Unit, SARS = Severe acute respiratory syndrome. by an informed decision from the patient or
Hospital Sant Joan MERS = Middle-east respiratory syndrome. her/his family. It is likely that the pandemic will
de Déu, Barcelona. HEPA filter = High efficiency particulate air filter. induce a global increase in CA victims related
Departamento de IV = Intravenous.
Ciencias Médicas, to COVID-19 infections. The present work
Facultad de Medicina,
IO = Intraosseous.
PECO2 = Carbon dioxide expired pressure. offers some recommendations for healthcare
Universidad de Girona.
11 MD, Tropical VF = Ventricular fibrillation. personnel in order to provide the best possible
Cardiology, Central VT = Ventricular tachycardia. care standards for patients while reducing the
University of Venezuela. TdP = Torsades de pointes. exposure and contagion risk among healthcare
12 MD,
Electrocardiography, professionals, a phenomenon that has serious

Arrhythmia and Sudden INTRODUCTION implications. Adequate precautions might
Death Council Director of reduce the number of cases and slow the
T
the SIAC (ElectroSIAC).
he COVID-19 pandemic is a serious chal- COVID-19 infection spread.
Recibido: lenge for the general population but mainly
19/05/2020 for healthcare personnel. Resuscitation efforts HEALTHCARE PERSONNEL CONTAGION
Aceptado: will potentially require several modifications
08/06/2020
to the present cardio-pulmonary resuscitation The main COVID-19 transmission mechanism
(CPR) International Guidelines because of the is from person to person. Microscopic drops
high transmissibility rate of the SARS-CoV-2 of respiratory secretions («fluge») produced by
virus.1,2 According to recent data from the the infected person while talking, coughing
World Health Organization (WHO), 40% of the or sneezing contain the virus. When in close
infected subjects experience light symptoms, distances, those droplets might get to the
another 40% have a moderate intensity disease, conjunctival, nasal or oral mucosa, and from
15% might have a severe form and 5% will have there, the virus reaches the lungs.1,2 Most of
a critical condition.3 The mean global mortality the infected subjects have no symptoms, thus
rate is 3%, but there are important variations contributing to spread the virus in the general
according to the country of origin of the report, population and in medical professionals.10,11
the age of the patients and presence of other Healthcare personnel can develop a more
comorbidities such as arterial hypertension, severe disease because there might be a larger
cardiovascular disease, diabetes, or obesity, that viral inoculum when exposed to spray directly
might increase mortality up to 24%.3 from the patients’ airway. Worldwide, it is
Italy and the US have acknowledged a estimated that 10% of the infected people
recent increase in OHCA victims.4,5 There are are healthcare providers. The main risk factor
several possible mechanisms to explain that a is lack of PPE.11,12 A recent survey in Latin
COVID-19 patient presents with a CA. These America among 936 health system workers
include a progressive respiratory failure due (95.1% of them physicians) showed that 56.1%
to SARS, septic shock, pulmonary embolism, of them had N95 facemasks, and only 32.6%
myocardial damage and malignant arrhythmias had a face shield. The authors concluded that
due to either direct myocardial injury1,6 or to the health personnel in this region has limited
the use of medications that can prolong the access to essential PPE during the present
corrected QT interval (QTc) and thus induce COVID-19 pandemic.13
ventricular tachycardia (VT) or polymorphic In this regard, China reported a 4.4% in-
VT-torsade de pointes (TdP) such as hydroxi- cidence of infected health personnel at the
chloroquine and azithromycin.7,8 Other drugs beginning of the epidemic, mainly due to the

s286 Rodríguez-Reyes H et al. Treatment of adult, child and newborn cardiac arrest victims with COVID-19
lack of protective equipment and measures. with suspected or infected patients wears
After the implementation of special hospitals to a complete PPE all the time. The equip-
treat COVID-19 patients, and the mandatory ment required for exploration (electro-
use of complete PPE, the contagion rate among cardiogram, echocardiograph, etc.) that
healthcare workers has apparently been re- are used directly on the patients must be
duced in a significant proportion.14 In Wuhan, carefully protected and disinfected after
it was considered that 41% of the initial cases each use.1,2,9
had been infected through hospital-related 4. The healthcare personnel that has no direct
transmission.14,15 contact with suspected or infected patients
In Italy, by April 17th there were 17,000 but works in the same institution should
people infected among healthcare providers. wear at least partial protection equipment
One hundred and twenty five (125) physicians such as face-masks, goggles and even
died as well as 34 nurses.16 Spain has reported face-shields, aside from the usual hygiene
that 14% of its healthcare professionals have and isolation measures recommended by
been infected.17 England has found that 14% the pertinent authorities to reduce the risk
of their caregivers are infected. Among them, of contagion.1,9
81% are professionals directly treating CO-
VID-19 patients, but 8% are persons working CPR GENERATES SPRAYS
in the same hospital, without direct contact
with infected patients, and 11% are administra- Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is a
tion workers.18 coordinated effort of healthcare professionals
In the US, there were 9282 cases of health- working in collaboration and in close proxim-
care personnel infected by April 9th .19 In Latin ity to the patient and between them, thus
America we do not have any readily available giving favorable conditions for contagion.1,2,9
information. Mexico has reported that up to CPR efforts generate sprays, especially when
23% of the infected persons are healthcare administering chest compressions, ventilating
workers, although there are more reports the patient or when trying to establish an ad-
building up.20 vanced airway.1 The N-95 facemasks might not
provide enough protection while administer-
SPECIAL HOSPITALS TO TREAT ing CPR: the intense and dynamic movements
COVID-19 INFECTED PATIENTS of the CPR providers, as well as a defective seal
of the mask imply a higher transmission risk
All COVID-19 patients should be treated in of airborne diseases such as COVID-19. This
specially designed or at least reconfigured phenomenon was also observed in the 2010
hospitals that must be able to control airborne SARS and in the 2015 MERS epidemics.21
infections and where strict risk reduction poli- Table 1 shows general recommendations for
cies directed towards healthcare personnel are CPR in patients with suspected or confirmed
implemented. It is possible that an abrupt COVID-19 infection.
increase in the number of infected patients in
Latin-American countries stresses the health RECOMMENDATIONS BEFORE
system as happened in Spain, forcing to treat INITIATING CPR
patients in any hospital, not only the ones with
special facilities. 1. All personnel participating in the CPR ma-
neuvers must have his/her own complete
1. Patients should be placed in individual PPE.1,2,9 A complete hermetic seal mask
rooms with a closed door.9 that will not preclude adequate com-
2. Every patient should wear a face mask or munication and mobility during CPR is
face shield to control secretion emission to be used.21
while talking, coughing or sneezing.9 2. The patient must have a facemask or a fa-
3. It is advised that every health care and cial tent to control the secretions or sprays
cleaning personnel that has direct contact emission during CPR.1,9

C-Reactive Protein, ferritin or leucocyto-

Table 1: Main adjustments to the cardiopulmonary sis among others.
resuscitation algorithms in patients with confirmed or suspected 4. Patients with a cardiac origin CA and with
COVID-19 infection, prior to initiating CPR maneuvers. VF/VT as the initial rhythm have higher
chances of survival to CPR, although only
1. Reduce health care provider’s exposure to the virus 5% of the in-hospital CA’s correspond to
a) Use a full PPE before initiating CPR, including a hermetic seal facemask this scenario.6
that does not obstruct communications and mobility during CPR 5. It is advisable, when possible, to discuss
b) Limit the number of people involved in CPR with the patient and his/her family if there
c) Initiate the evaluation of the patient 2 meters away is any preference about resuscitative efforts
d) Place a facemask on the patient to reduce spray generation or under what specific conditions a «Do
e) When checking for pulse and respiration, maintain your face away from Not Resuscitate» order might be issued,
the patient’s whenever and wherever the legislation al-
f ) If available, consider using a mechanical chest compressor for adults lows such a possibility.
and adolescents in order to reduce healthcare personnel exposure
g) Inform all of the personnel involved, that the patient is COVID-19 infected EMERGENCY MEDICAL SYSTEM (EMS)
2. The resuscitation team and equipment must be checked and organized
prior to any resuscitation attempt. Everyone’s role in the team has to be It is advisable for the EMS dispatchers (911
previously assigned and the sequence of procedures discussed to minimize in several countries) to look for COVID-19
the contagion risk in health personnel symptoms such as fever, cough and respiratory
3. Consider if resuscitation is an adequate intervention distress, ask if the patient has had any contact
a) Consider the patient’s risk factors such as age, severity of the disease, with other suspected or confirmed subjects
cause of the CA and the opening heart rhythm to establish if it is with COVID-19 infection, and then notify the
adequate or not to start or continue CPR EMS that the victim is a potential COVID-19
case. When in doubt, all patients should be
4. In every patient, the medical team must try to avoid a CA, if it is neces‑
considered as COVID-19 infected until proven
sary to treat it, it is mandatory to be well prepared and equipped
otherwise, and EMS personnel have to take the
5. It is advisable to have a discussion with the patient and family, whenever necessary precautions in every moment. Italy
possible, regarding the presence of «Do Not Resuscitate» orders, wherever and the US have recently reported an increase
the local laws account for that possibility. Those orders must be written in their OHCA cases. In Italy there has been
and preserved in the patient’s file a 58% increase, and among the new cases,
PPE = personal protection equipment; CPR = cardiopulmonary resuscitation; HEPA filter = high
77.4% were suspected COVID-19 patients or
efficiency particulate air filter; CA = Cardiac arrest. had already received an infection diagnosis.4
RECOMMENDATIONS FOR FAMILY

3. Prior to any CPR efforts, and according MEMBERS AND LAY-PERSON RESCUERS
to the patient’s characteristics and evolu-
tion, it has to be established if he/she is a In any case of non-professional rescuers, it is
suitable candidate for resuscitation that is, advised to limit the CPR efforts to hands-only
if there are serious co-morbidities, what CPR, that is, only chest compressions and to
could be the cause of the CA, and the use a face mask that covers nose and mouth.1
initial heart rhythm. It has to be reminded
that asystole is associated with a very poor 1. It is recommended to place a face mask on
success rate of the resuscitation efforts. It the victim to reduce transmission risks.1,9
is important to balance the adequacy of 2. In children, chest compressions and ven-
initiating CPR against the risk of healthcare tilation have to be considered, since the
personnel contagion.1,6,9 In the light of incidence of respiratory arrest is higher in
new information and in a hospital set- the pediatric population.1 Nonetheless,
ting, special attention must be paid to viral load is usually higher among children,
inflammatory markers that are associated thus forcing more strict transmission re-
with a worse prognosis such a D-dimer, duction measures.

3. If there is a EAD available, follow its tively show the present recommendations for
instructions. adult and pediatric basic life support in subjects
COVID-19 suspected or confirmed.
RECOMMENDATIONS FOR
HEALTHCARE PROFESSIONALS 1. The prehospital EMS personnel will have
THAT TREAT OHCA to have full PPE equipment.1
2. Prior to the arrival at the scene, they must
According to the local prevalence and expan- review and organize of the equipment
sion rate of COVID-19 in a specific community, and the team. Assigning specific roles and
it has to be considered that every OHCA is procedures order will reduce the risk of
COVID-19 related.1,4,5 Figures 1 and 2 respec- contagion in the health team.1
Before initiating CPR, wear a full PPE, reduce the risk of contagion, limit the personnel involved in CPR efforts
Victim unresponsive, ask for help, ask for an AED
Place a face mask on the victim, simultaneously check for pulse and
respiration from 10 s. Keep your face away from the patients
No pulse, no breathing Has pulse, but no breathing Has pulse and breathes
Administer rescue ventilation with a bag-mask system Observations

with a hermetic seal and HEPA filter, 1 ventilation
every 5-6 s (10-12/min), continue with rescue
Figure 1: ventilation and check pulse. If it disappears, start CPR.
If opioid overdose suspected: administer naloxone
Adult basic life
support algorithms
in patients having
either suspected
1. If there is a facemask for the patient, or an Use AED:
or confirmed 1. Needs shock: apply first shock, restart
oxygen mask, perform only chest compressions
COVID-19 2. If you have a hermetic seal and HEPA filter CPR for 2 minutes, every 2 minutes
infection. bag-mask device, administer 30 compressions/ follow the AED instructions
2 ventilations and allow complete chest recoil 2. Does NOT need shock: the patient has no pulse,
3. Compress strong (5 cm depth) and restart CPR for 2 min, follow the AED instructions
PPE = personal
fast (100-120/min) 3. Continue until the advanced life support
protection equipment; team takes the patient in charge
4. Minimize interruptions
CPR = cardio-
5. Avoid excessive ventilation
pulmonary resuscitation; 6. If possible, rotate the person administering
AED = automated compressions every 2 minutes, or
external defibrillator; use a mechanic compressor
HEPA filter = high 7. Check that compressions are effective The patient has pulse and breathes:
efficiency particulate place him/her in the recovery position
air filter.

3. Whenever responding to any patient with 7. They will only perform chest compressions.
signs or symptoms of a respiratory infection, 8. The team member in charge of the airway
the evaluation must be initiated at a 2 meter will place a supra-glotic device. Tracheal
distance from the patient. intubation is not recommended since the
4. Any contact with the patient has to be re- procedure’s complexity substantially increa-
duced until she / he has a face mask placed. ses the contagion risk.
5. It is possible that every person in the victim’s Recommendations in Table 2 must be followed
home has already been exposed to COVID-19. at every moment to reduce spray generation.
6. The health team has to consider the pres- 9. The prehospital caregivers must take the pa-
ence of co-morbidities to evaluate the need tient only to hospitals prepared for COVID-19
to initiate or continue CPR efforts. patients’ treatment. Emergency medical per-
Victim unresponsive: ask for help. Sudden collapse: activate EMS and ask for an AED immediately.
Non-sudden collapse: perform CPR for 2 minutes, then activate EMS and ask for an AED
No pulse, no breathing Has pulse, but no breathing Has pulse and breathes
Administer rescue ventilation with a bag-mask system Observations

Figure 2: with a hermetic seal and HEPA filter, 1 ventilation
every 3-5 s (12-20/min); if you’re alone, continue with
Pediatric basic life rescue ventilation for 2 min, then activate EMS. Check
pulse every 2 min; if it disappears, start CPR
support algorithms
with one or two
rescuers for
patients suspected
or confirmed 1. If there is facemask for the patient, or an oxygen Use AED:
mask, perform only chest compressions 1. Needs shock: apply first shock, restart
with COVID-19 2. If you have a hermetic seal and HEPA filter CPR for 2 minutes, every 2 minutes
infection. bag-mask device, administer 30 compressions/2 follow the AED instructions
ventilations (1 rescuer) and 15:2 (2 rescuers) 2. Does NOT need shock: the patient has no pulse,
PPE = personal 3. Compress strong (1/3 of the antero-posterior restart CPR for 2 min, follow the AED instructions
protection equipment; diameter of the chest) and fast (100-120/ 3. Continue until the advanced life support
min) and allow complete chest recoil team takes the patient in charge
CPR = cardio-
4. Minimize interruptions
pulmonary resuscitation; 5. Avoid excessive ventilation
AED = automated 6. If possible, rotate the person administering
external defibrillator; compressions every 2 minutes
HEPA filter = high The patient has pulse and breathes:
efficiency particulate place him/her in the recovery position
air filter.

Victim unresponsive, ask for help, ask for a defibrillator
No pulse, no breathing Analyze rhythm after 2 min:

1. Shockable rhythm (VF/VT): administer
shock, at maximum energy, if biphasic,
120-200 j, monophasic 360 j
2. Non-shockable rhythm (asystole,
pulseless electric activity): CPR, administer
epinephrine IV/IO 1 mg every 3-5 min
Prioritize intubation, limit spray generation
1. Compress strong (5 cm depth) and fast (100-

120/min) and allow complete chest recoil
2. Administer 30:2 compressions/ventilations ratio
Once intubated, restart CPR, administer
3. Use a bag-mask device and
continous compressions and one ventilation
hermetic seal and HEPA filter
every 6 seconds for 2 minutes
Figure 3: 4. Minimize interruptions
5. Avoid excessive ventilation
6. If possible, rotate the person administering
Adult advanced life compressions every 2 minutes, or
support algorithms use a mechanic compressor
Analyze rhythm every 2 minutes:
in patients with 7. Establish an IV or IO access
1. Shockable rhythm (VF/VT): administer shock,
8. Connect the monitor defibrillator
a suspected 9. Prepare for intubation
after the 2nd shock, administer amiodarone
or confirmed IV/IO, initial dose 300 mg, second dose 150
10. Verify the quality of compressions
mg or lidocaine IV/IO 1-1.5 mg/kg initial dose,
COVID-19 a) If PECO2 is < 10 mmHg,
followed by 0.5-0.75 mg/kg second dose
infection. improve compressions
2. Polymorphic VT or TdP: magnesium
b) If intraarterial diastolic pressure is <
sulphate IV/IO 1-2 g, improve potasium
20 mmHg, improve compressions
PPE = personal level, might use lidocaine
protection equipment; 3. Non-shockable rhythm (asystole, pulseless
electric activity): CPR, look for other causes:
CPR = cardio- hypovolemia, hypoxia, hydrogenion (metabolic
pulmonary resuscitation; acidosis), hypokalcemia, hyperkalcemia,
IV = intravenous; hypothermia, tension neumothorax, cardiac
IO = intraosseous; tamponade, toxic (drugs), pulmonary embolism,
PECO2 = expired coronary thrombosis (myocardial infarction)
carbon dioxide pressure;
VF = ventricular
fibrillation;
VT = ventricular Return to circulation: check for pulse and blood pressure. PECO2 has to increase > 40 mmHg, intraarterial pressure
tachycardia; has to show spontaneous pressure waves. In case of TdP, consider keep heart rate between 100 to 140/min with
TdP = Torsade de a pacemaker or an isoproterenol infusion to shorten QTc interval and avoid ventricular premature contraction
pointes.

Victim unresponsive, ask for help, ask for a defibrillator
respiration for 10 s. Keep your face away from the patients
No pulse, no breathing Analyze rhythm after 2 min:

1) Shockable rhythm (VF/VT): first shock, 2 j/kg
2) Non-shockable rhythm (asystole, pulseless
electric activity): CPR, administer epinephrine
IV/IO at 0.01 mg/kg, repeat every 3 to 5 min
Prioritize intubation, limit spray generation
Once intubated, restart CPR, administer

1. Compress strong (1/3 of the anteroposterior continous compressions and one
diameter of the chest), and fast (100-120/ ventilation every 3-5 s for 2 min
Figure 4: min) and allow complete chest recoil
2. Administer 15:2 compressions/
ventilations ratio if two rescuers
Pediatric advanced 3. Use a bag-mask device with
life support hermetic seal and HEPA filter Analyze rhythm every 2 minutes:
algorithms in 4. Minimize interruptions 1. Shockable rhythm (VF/VT): second shock,
patients with 5. Avoid excessive ventilation 4 J/kg, subsequent shock 4 to 10 J/kg. After
6. If possible, rotate the person administering the 2nd shock, administer amiodarone IV/
a suspected compressions every 2 minutes IO, initial dose 5 mg/kg, that can be repeated
or confirmed 7. Establish an IV or IO access twice for refractory VT/VF. May use lidocaine
COVID-19 8. Connect the monitor-defibrillator IV/IO 1 mg/kg initial dose, followed after
infection. 9. Prepare for intubation 15 min by infusion at 20-50 mg/kg/min
2. Polymorphic VT or TdP: magnesium sulphate
IV/IO 25-50 mg/kg, do not exceed 2 g
PPE = personal
3. Non-shockable rhythm (asystole, pulseless
protection equipment; electric activity): CPR, look for other causes:
CPR = cardio- hypovolemia, hypoxia, hydrogenion (metabolic
pulmonary resuscitation; acidosis), hypokalemia, hyperkalemia,
IV = intravenous; hypothermia, tension neumothorax, cardiac
IO = intraosseous; tamponade, toxic (drugs), pulmonary embolism,
PECO2 = expired coronary thrombosis (myocardial infarction).
carbon dioxide pressure;
VF = ventricular
fibrillation;
VT = ventricular Return to circulation: check for pulse and blood pressure; PECO2 has to increase > 40 mmHg, intraarterial pressure
tachycardia; has to show spontaneous pressure waves. In case of TdP, consider keep heart rate between 100 and 140/min with
TdP = Torsade de a pacemaker or an isoproterenol infusion to shorten QTc interval and avoid ventricular premature contractions.
pointes.

that might pose a higher risk for the patient

Table 2: Strategies to generate low amounts of sprays during CPR. and the health personnel.
2. If the patient is at high risk of developing
1. Use a closed system of hermetic seal bag-valve-mask device with HEPA filters a CA, consider his/her transportation to a
2. Make early intubation and connect a mechanical ventilator negative air pressure unit if available, in
3. To achieve a successful intubation in the first attempt, stop chest compres‑ order to reduce the risk of virus exposure
sions and use a videolaringoscope of the health personnel during CPR.1,9
4. Place an isolation and protection system for the patient while intubating 3. Keep the door closed at every moment to
(Figure 5) avoid contamination of adjacent areas.9
5. If intubation is delayed or does not have properly trained personnel, consi‑ 4. It is advisable to compose the resuscitation
der a supraglotic device (laringeal mask or laringeal tube) team with the minimum number of persons
6. Reduce disconnections from the closed circuit system to the maximum possible to avoid contagion. Four persons
are deemed an appropriate team-size.
CPR = cardiopulmonary resuscitation; HEPA filter = high efficiency particulate air filter. 5. Intubate the patient at the moment of the
CA, following the instructions in Table 2 to
minimize spray generation. It is advisable to
sonnel must announce prior to their arrival to use a protection and isolation system during
the selected hospital that they are on transit the videolaryngoscope tracheal intubation
with a COVID-19 case, in order for the hos- to reduce exposure of the health personnel,
pital to prepare the reception of the patient. as shown in Figure 5.
10. Consider using a thoracic compression me- 6. Adjust the mechanical ventilator to the
chanical device to minimize contagion risk. patient’s specific needs.
11. Family and other possible contacts have to 7. If the patient is already intubated that pres-
travel in a different vehicle. ent with CA, increase FiO2 to 1.0, and start
12. If there is no return of spontaneous circu- with continuous chest compressions. The
lation (ROSC) with CPR, consider to not mechanical ventilator should be kept in a
transport the victim to a hospital since the pressure-control mode with the pressure
survival rate is even lower.1 limited to 6 mL/kg of ideal body weight for
13. To withdraw the full PPE, it is recommen- adults and 4-6 mL/kg for neonates, set the
ded to have supervision in order to avoid trigger to Off. Program a ventilator rate of
contamination.22,23 10/min for adults and 30/min for neonates.
RECOMMENDATIONS FOR
HEALTHCARE PERSONNEL THAT
TREAT A CA IN THE HOSPITAL
These recommendations do not apply to pa-

tients without COVID-19, who should receive
standard CPR,1 nonetheless, try to reduce the
number of persons involved in resuscitation
efforts to keep distancing and avoid contagion
during the pandemic. Figures 3 and 4 show the
recommendations for advanced life support in
adult and pediatric patients, respectively with
suspected or confirmed COVID-19 infection.
Both include the treatment for Polymorphic
VT or TdP.24,25
1. It is advised to closely monitor patients in Figure 5: Patient’s protection and isolation system for
order to detect early signs of deterioration intubation with video-laryngoscope to reduce healthcare
and avoid emergency tracheal intubation personnel contagion risk.

Fix the endotracheal tube or tracheostomy 1. Physiological cardiopulmonary changes

cannula as well as the ventilation circuit in during pregnancy might increase the risk
order to avoid involuntary extubation. If the of an acute decompensation in COVID-19
patient has return of circulation, program infected critically ill pregnant patients.
the mechanical ventilator device to the 2. The preparation for a perimortem cesarean
actual needs of the person. section must be done early during the CPR
8. If the patient is in prone decubitus, and is attempts or even better, anticipated, since it
not intubated, try to place him in a supine has to be performed in the first four minu
position to start CPR. It is not sure if prone tes of CPR maneuvers. The planning has
CPR is effective, but in patients already to allow for the obstetrical and neonatal
with prone advanced respiratory support, teams to get fully dressed with PPE, even
any change to a supine position should if afterwards there is a return to spontane-
be avoided because of the high extuba- ous circulation.
tion and spray generation risk. CPR must
be performed in that position, place the ETHICAL ASPECTS
defibrillator patches in the antero-posterior OF CPR DURING
position and perform chest compressions THE COVID-19 PANDEMIC
pushing the T7-T10 vertebral bodies. 1 If
the compressions are ineffective, as shown The present health systems’ crisis induced by
by diastolic pressure records, or if there is the COVID-19 pandemic has forced institu-
accidental extubation of the airway or any tions and healthcare workers to develop crisis
difficulty to have a prompt reestablishment standards that are very different to the estab-
of spontaneous circulation, a change to the lished standards of care. Some aspects must
supine position must be considered. be accounted for in order to protect health
9. It is important to get out of the complete care personnel from an ethical standpoint.26
PPE under supervision to avoid con- Whenever possible, the resuscitation preferen
tamination.22,23 ces should also be discussed with the patient
and his/her family.
SPECIAL CONSIDERATIONS CONCERNING
MOTHERS AND NEONATES WITH CA 1. Start CPR only after the personnel involved
in CPR wears whole PPE that must include
According to unpublished data from the Hospital a face mask for the persons performing
de Sant Joan de Déu in Barcelona, the outcome endotracheal intubation.
data in mothers and children with COVID-19
2. Healthcare personnel will only perform
infection are scarce and show high variability.
interventions in a safe manner, for example,
With this in mind, it is suggested to consider that
defibrillate and use supplemental oxygen
both the mother and the child are contagious.1
on the patient until the proper equipment
and team are available on the scene.
Neonatal CA
3. Healthcare personnel with proper equip-
The umbilical cord route is preferred over the ment and training will not refuse to perform
endotracheal way to administer medications such CPR because of personal safety reasons
as epinephrine to avoid spray generation. Endotra- except in patients with refractory or irre-
cheal intubation procedures must follow the same versible damage.
spray-minimizing techniques suggested in Table 2.1 4. Hospital must establish their own standards
of care defining how, when and to whom
Maternal CA CPR efforts have to be applied. Those
criteria will help physicians to establish
The principles of CA in a mother do not change clear CPR guidelines and establish the ap-
among patients with suspected or confirmed propriate maneuvers and their duration
COVID-19 infection.1 in each case.

CONCLUSIONS REFERENCES
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The COVID-19 pandemic has meant a seri- ance for Basic and Advanced Life Support in Adults,
ous challenge for the general population Children, and Neonates With Suspected or Confirmed
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healthcare professionals that are exposed to Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation
Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart
a very contagious virus, with high morbidity Association in Collaboration with the American Acad‑
and mortality. There are reports of increas- emy of Pediatrics, American Association for Respira‑
ing OHCA cases in several countries. It is tory Care, American College of Emergency Physicians,
important to modify the current strategies The Society of Critical Care Anesthesiologists, and
American Society of Anesthesiologists: Supporting
for the treatment of CA victims, especially Organizations: American Association of Critical Care
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very poor response to CPR maneuvers and source=Sailthru&utm_medium=email&utm_campaign=
MPTExclusives_042420&utm_term=NL_Gen_Int_Med‑
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any conflict of interest.
MMWR. 2020; 69 (15): 477-481.
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espanol.medscape.com/verarticulo/5905310?src=mkm_ any founding.
latmkt_200424_mscmrk_escoronavirus_ For the present research, there were no
21. Hwang SY, Yoon H, Yoon A et al. N95 filtering facepiece
experiments performed on Humans or animals.
respirators do not reliably afford respiratory protection
during chest compression: a simulation study. Am J The present work does not depict any par-
Emerg Med. 2020; 38 (1): 12‐17. ticular data about any patient.

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