COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.

A
TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ODONTOLOGOS GENERALES

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE

2019
Cod. DIAGNOSTICO
890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL 30,500
890703 CONSULTA DE URGENCIAS 30,500
8902A97 CONSULTA DE ADAPTACIÓN CON ODONTOPEDIATRA 27,900
890204 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECIALIDADES EN ODONTOLOGIA 35,000

Cod. AYUDAS DIAGNOSTICAS

870450 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPlCALES MILIMETRADAS 8,800
870440 RADIOGRAFIAS INTRAORALES OCLUSALES 19,000
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MAXILARES, SUPERIOR E INFERIOR
870114 (ORTOPANTOMOGRAFIA) 16,700
870002 PERFILOGRAMA CON CEFALOMETRIA 20,300
8701A22 TRAZOS CEFALOMETRICOS 15,700
893101 MODELOS DE ESTUDIO (CADA UNO)DE ESTUDIO Y CONCEPTO 31,800
893104 ESTUDIO DE OCLUSION Y ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR 175,200
893102 FOTOGRAFIA CLINICA EXTRAORAL, INTRAORAL, FRONTAL O LATERAL 35,700
870131 RADIOGRAFIA DE ARTICULACION TEMPOROMAXILAR (ATM) 43,600
8701A23 RADIOGRAFIA DE SENOS MAXILARES CONVENCIONAL 18,000
8704A80 RADIOGRAFIA PERIAPICAL JUEGO SIN CORONALES 44,500
870456 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES JUEGO COMPLETO 50,900
870460 RADIOGRAFIAS INTRAORALES CORONALES 8,800
PAQUETE DE ORTODONCIA(PANOREX, LAT.CRÁNEO,MODELOS,
8704A81 FOTOSOTOGRAFÍAS Y TRAZOS CEFALOMÉTRICOS) 88,800
8704A83 PAQUETE DE ORTODONCIA SIN PANORAMICA 72,100

Cod. PREVENCION
REALIZACIÓN DE PAQUETE PREVENTIVO SALUD ORAL (PROFILAXIS,
9973A31 DETARTAJE, FLUOR) 52,500
997102 APLICACION DE SELLANTES DE FOTOCURADO 9,900
997103 TOPICACION DE FLUOR EN GEL 18,900
997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL 18,500
9973A30 DESENSIBILIZACION DE CUELLOS 12,000
997106 TOPICACION DE FLUOR EN BARNIZ 29,300

Cod. OPERATORIA
232101 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA 29,800
2321A20 OBTURACION DENTAL CON DOS SUPERFICIES DE AMALGAMA 59,800
2321A21 OBTURACION DENTAL CON TRES SUPERFICIES DE AMALGAMA 89,400
232102 OBTURACION DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO 30,800
2321A24 OBTURACIÓN DENTAL CON DOS SUPERFICIES DE RESINA DE FOTOCURADO 61,000
2321A25 OBTURACIÓN DENTAL CON TRES SUPERFICIES RESINA DE FOTOCURADO 91,400

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.

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TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ODONTOLOGOS GENERALES

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE
2019
Cod. OPERATORIA
2363A22 ELABORACIÓN, ADAPTACIÓN Y COLOCACIÓN DE CARILLA FOTOCURADO 108,600
232401 RECONSTRUCCION DE ANGULO INCISAL, CON RESINA DE FOTOCURADO 91,500
232103 OBTURACION DENTAL CON IONOMERO DE VIDRIO 30,800
2321A26 OBTURACIÓN DENTAL CON IONOMERO DE VIDRIO DOS SUPERFICIES 61,000

Cod. ENDODONCIA
237301 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE UNIRRADICULAR 96,400

237302 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE BIRRADICULAR 149,700

237303 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE MULTIRRADICULAR 218,400

237304 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE TEMPORAL UNIRRADICULAR 59,900
237305 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE TEMPORAL MULTIRRADICULAR 108,200
237102 PULPOTOMIA 34,800
237901 BLANQUEAMIENTO DE DIENTE (INTRINSECO) POR CAUSAS ENDODONTICAS 65,300
2374A24 DESOBTURACION DE CONDUCTOS 30,800

Cod. PROSTODONCIA
2341A26 COLOCACIÓN DE PROVISIONALES EN ACRILICO DE AUTOCURADO 47,300
234201 COLOCACION O INSERCION DE PROTESIS FIJA CADA UNIDAD (PILAR Y PONTICOS) 579,000
2342A24 COLOCACIÓN DE PROTESIS FIJA POR UNIDAD (EMPRESS INCERAM) 739,400
973500 EXTRACCION DE PROTESIS DENTAL SOD 81,000

2351A20 REHABILITACION SOBRE IMPLANTE DE DIENTE 836,400

2323A21 ELABORACIÓN, INSERCION Y ADAPTACIÓN DE NUCLEO UNIRRADICULAR 149,300
2323A22 ELABORACIÓN, INSERCION Y ADAPTACIÓN DE NUCLEO MULTIRRADICULAR 176,200
INSERCION, ADAPTACION Y CONTROL DE PROTESIS MUCOSOPORTADA TOTAL
234401 MEDIO CASO SUPERIOR O INFERIOR 593,800
2342A26 ELABORACIÓN, INSERCIÓN Y ADAPTACIÓN DE PROTESIS INMEDIATA, CADA UNO 216,400
2343A24 REBASADO DE DENTADURA TOTAL/PARCIAL 162,200
INSERCION, ADAPTACION Y CONTROL DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL
234302 (SUPERIOR O INFERIOR) DENTOMUCOSOPORTADA 447,100
2343A25 COLOCACIÓN DE DIENTES DE PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE, CADA UNO 23,700
2332A24 RESTAURACION EN CEROMERO 456,000
248200 AJUSTAMIENTO OCLUSAL SOD 175,800
2474A23 ELABORACIÓN Y ADAPTACIÓN DE PLACA DE BRUXISMO (INCLUYE 3 CITAS) 204,200
2332A22 RESTAURACION DE DIENTES MEDIANTE INCRUSTACIÓN INLAY METAL BASE 309,200
2482A20 DESPROGRAMADORES ANTERIORES 93,800
2379A20 BLANQUEAMIENTO COSMÉTICO X 2 ARCADAS 394,800
NOTA: Todos los procedimientos de protesis incluyen en su valor los modelos de trabajo que se requieran y el

costo del laboratorio trabajando con metales base. En caso de realizar tratamientos de prótesis fija libre de metal

base debe contar con la autorización previa del usuario. Se recomienda a los odontólogos generales hacer una muy

buena evaluación de los pacientes antes de ser sometidos a rehabilitaciones. Cuando estas sean más de cinco

unidades evalue la posibilidad de remitir al especialista de su confianza.

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.

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TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ODONTOLOGOS GENERALES

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE

2019
Cod. CIRUGIA
230103 EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES 46,000
230203 EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES 34,400
2314A20 EXTRACCION CON ODONTOSECCION 80,800
2314A21 EXODONCIA DE RAIZ ABANDONADA 74,200
2491A19 TRATAMIENTO QUIRURGICO HEMORRAGIA POST-EXODONCIA 70,600
243502 OPERCULECTOMIA 36,200
241101 BIOPSIA INCISIONAL DE ENCIA 40,400
243110 RESECCION DE LESION DE ENCIA 108,800
274100 FRENILLECTOMIA LABIAL SOD 94,200
275802 PROFUNDIZACION DE PISO DE BOCA 275,400
COLGAJO DESPLAZADO PARA ABORDAJE DE DIENTE RETENIDO (VENTANA
231500 QUIRURGICA) SOD 88,100

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.

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TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ESPECIALISTA EN PERIODONCIA

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE

2019

Cod. PERIODONCIA
242201 CURETAJE A CAMPO ABIERTO 207,300
240300 ALISADO RADICULAR, CAMPO CERRADO 101,900
242102 PLASTIA MUCOGINGIVAL CON INJERTO GINGIVAL LIBRE 53,900
242101 PLASTIA MUCOGINGIVAL CON INJERTOS PEDICULADOS (COLGAJOS PEDICULADOS) 149,600
2424A20 CIRUGIA OSEA PERIODONTAL DIENTE 95,900
2424A21 CIRUGIA OSEA PERIODONTAL/CUADRANTE 292,900
242300 PLASTIAS PREPROTESICAS (AUMENTO DE CORONA CLINICA) SOD 127,500
2341A27 AUMENTO CORONA CLINICA POR CUADRANTE 287,800
2421A23 CIRUGIA MUCOGINGIVAL 287,800
242204 AUMENTO DE REBORDE PARCIALMENTE EDENTULO (SIN MATERIAL) 287,800
9973A34 REALIZACIÓN DE MANTENIMIENTO PERIODONTAL 52,500
REPARACION O PLASTIA PERIODONTAL REGENERATIVA (INJERTOS,
242400 MEMBRANAS) SOD 464,100
2375A24 REGENERACION OSEA GUIADA POR DIENTE 310,400
2375A25 REGENERACION OSEA GUIADA POR CUADRANTE 431,700
2363A20 IMPLANTE DENTAL FASE QUIRURGICA 646,900

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.

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TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ESPECIALISTA EN ENDODONCIA

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE

2019
Cod. ENDODONCIA
2373E26 ENDODONCIA UNIRRADICULAR X ESPECIALISTA 145,300
2373E27 ENDODONCIA PREMORAL X ESPECIALISTA 195,500
2373E28 ENDODONCIA MOLAR X ESPECIALISTA 305,400
2373E29 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE TEMPORAL UNIRRADICULAR
POR ESPECIALISTA 61,400
2373E30 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE TEMPORAL MULTIRRADICULAR
POR ESPECIALISTA 110,300
2371E25 PULPOTOMIA POR ENDODONCISTA 35,700
237200 APEXIFICACION (INDUCCION DE APEXOGENESIS) SOD 102,000
2379E23 BLANQUEAMIENTO DE DIENTES NO VITAL POR ESPECIALISTA 66,800
2374A22 TRATAMIENTO PERFORACIONES RADICULAR 98,400
2374A23 TRATAMIENTO RAICES CURVAS Y CONDUCTOS OBLITERADOS
108,200
2314E24 CIRUGIA APICAL UNIRRADICULAR X ESPECIALISTA (NO INCLUYE MTA) 286,400
2314E23 CIRUGIA APICAL MULTIRRADICULAR X ESPECIALISTA (NO INCLUYE MT 400,800
2374E25 DESOBTURACION DE CONDUCTOS POR ENDODONCISTA 35,700
2491A20 CONTROL POSTENDODONCIA 28,000
2491E22 CONTROL POSTTRAUMA POR ESPECIALISTA 27,400
2474E26 FERULIZACION POR TRAUMA POR ESPECIALISTA 106,100
973500 EXTRACCION DE PROTESIS DENTAL SOD 81,000
2404A20 CIRUGIA EXPLORATORIA EN CAVIDAD ORAL 229,200

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.

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TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ESPECIALISTA EN ORTODONCIA Y ODONTOPEDIATRIA

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE

2019
Cod. ORTODONCIA Y ORTOPEDIA
2491A21 CONTROL POST TRAUMA ODONTOLOGICO 27,000
247403 FERULIZACION 103,800
REALIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA PREVENTIVA (APARATOLOGIA
2472A21
REMOVIBLE) DURANTE UN AÑO 480,900
2472E28 ORTODONCIA PREVENTIVA 50% CUOTA INICIAL 96,600
2472E29 ORTODONCIA PREVENTIVA 50% CONTROL TRIMESTRAL 47,900
2472E30 ORTODONCIA PREVENTIVA 100% CUOTA INICIAL 192,600
2472E31 ORTODONCIA PREVENTIVA 100% CONTROL TRIMESTRAL 96,100
2474A24 COLOCACIÓN DE MANTENEDOR DE ESPACIO 251,000
2482A22 COLOCACIÓN DE PLANO INCLINADO 81,000
2482A21 TALLADO SELECTIVO POR APIÑAMIENTO 46,400
2472A25 ORTODONCIA CORRECTIVA CUOTA INICIAL 600,000
2472A26 ORTODONCIA CORRECTIVA CONTROLES FIJOS MENSUALESALES (24 CONTROLES) 80,000
2472E36 ORTODONCIA CORRECTIVA 50% CONTROL 40,000
2472A23 REALIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE ORTOPEDIA MAXILAR DURANTE UN AÑO 784,400
2472E32 ORTOPEDIA FUNCIONAL COBERTURA 50% CUOTA INICIAL 156,800
2472E33 ORTOPEDIA FUNCIONAL COBERTURA 50% CONTROL TRIMESTRAL 78,500
2472E34 ORTOPEDIA FUNCIONAL COBERTURA 100% CUOTA INICIAL 313,700
2472E35 ORTOPEDIA FUNCIONAL COBERTURA 100% CONTROL TRIMESTRAL 156,900
2471A21 COLOCACIÓN DE BRACKETS A RESTITUIR 31,500
247300 COLOCACION DE APARATOS DE RETENCION SOD 236,000
NOTA: El valor de los modelos de trabajo, la aparatología, adaptaciones y readaptaciones estan cubiertas dentro del
costo de la realización del tratamiento de ortopedia maxiliar durante un año de tratamiento. El valor de los
modelos de trabajo y aparatología que se requieran por pérdida o mal uso deberá ser cancelado por el usuario.
En caso de daño de brakets o perdida el paciente pagará por cada uno lo estipulado segun las tarifas vigentes de
Coomeva Medicina Prepagada Salud Oral. El valor de los retenedores no está incluído en el tratamiento. Se
recomienda dividir el valor de la cuota inicial de ortodoncia fija en dos o tres contados.

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.

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TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ESPECIALISTA EN CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE

2019
Cod. CIRUGIA
2313E27. EXODONCIA SIMPLE DIENTES PERMANENTES POR CIRUJANOS ORALES 63,100
2313E25. EXTRACCION POR CON ODONTOSECCION POR CIRUJANO ORAL 81,800
2313E23. EXTRACCIÓN QX DE INCLUIDO POR ESPECIALISTA 172,800
2313E26. EXODONCIA QUIRURGICA DE RAIZ ABANDONADA POR CIRUJANO ORAL 75,300
2491A19. TRATAMIENTO QUIRURGICO HEMORRAGIA POST-EXODONCIA 70,600
243502 OPERCULECTOMIA 36,200
241101 BIOPSIA INCISIONAL DE ENCIA 40,400
243110 RESECCION DE LESION DE ENCIA 108,800
274100 FRENILLECTOMIA LABIAL SOD 94,200
275802 PROFUNDIZACION DE PISO DE BOCA 275,400
COLGAJO DESPLAZADO PARA ABORDAJE DE DIENTE RETENIDO (VENTANA
231500 QUIRURGICA) SOD 88,100
2363A20 IMPLANTE DENTAL FASE QUIRURGICA 646,900
231400 EXODONCIAS MULTIPLES CON ALVEOLOPLASTIA, POR CUADRANTE SOD 165,000
2375A23 REMODELADO OSEO POR ARCADA 220,300
2433A32 ENUCLEACION QUISTE NO RECIDIVANTE 164,100

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.

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TARIFAS REGIONAL SUROCCIDENTE 2019
ESPECIALISTA EN REHABILITACION ORAL

SALUD ORAL Y
DENTAL ELITE

2019
Cod. PROSTODONCIA
2341E32. COLOCACIÓN DE PROVISIONALES EN ACRILICO DE AUTOCURADO 50,200
ELABORACIÓN, INSERCIÓN Y ADAPTACIÓN DE PROTESIS FIJA POR UNIDAD
2342E32. METAL NOBLE POR ESPECIALISTA 632,900
COLOCACIÓN DE PROTESIS FIJA POR UNIDAD EMPRESS Y/O INCERAM POR
2342E31. ESPECIALISTA 776,600
ELABORACIÓN, INSERCION Y ADAPTACIÓN DE NUCLEO UNIRRADICULAR POR
2323E29. ESPECIALISTA 159,800
ELABORACIÓN, INSERCION Y ADAPTACIÓN DE NUCLEO COLADO
2323E31. MULTIRRADICULAR POR ESPECIALISTA 187,200
INSERCION, ADAPTACION Y CONTROL DE PROTESIS TOTAL (CADA UNA) POR
2344E22. ESPECIALISTA 623,500
ELABORACIÓN, INSERCIÓN Y ADAPTACIÓN DE PROTESIS INMEDIATA (CADA
2342E33. UNO) POR ESPECIALISTA 231,300
2343A24 REBASADO DE DENTADURA TOTAL/PARCIAL 162,200
ELABORACIÓN, ADAPTACIÓN Y COLOCACIÓN DE PROTESIS PARCIAL
2343E31. REMOVIBLE ESTRUCTURA CROMOCOBALTO POR ESPECIALISTA 511,700
2343A25. COLOCACIÓN DE DIENTES DE PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE, CADA UNO 23,700
ELABORACIÓN, ADAPTACIÓN Y COLOCACIÓN DE CARILLAS POR
2363E27. REHABILITADORES PROTESISTAS 359,800
2332E28. RESTAURACIÓN EN CEROMEROS POR ESPECIALISTA 501,500
248200 AJUSTAMIENTO OCLUSAL SOD 175,800
ELABORACIÓN Y ADAPTACIÓN DE PLACA DE BRUXISMO (INCLUYE 3 CITAS) POR
2474E28. ESPECIALISTA 220,600
2332A20 RESTAURACION DE DIENTES MEDIANTE INCRUSTACION INLAY 387,100
2482E23. DESPROGRAMADORES ANTERIORES POR ESPECIALISTA 98,000
2379E22. BLANQUEAMIENTO COSMÉTICO X 2 ARCADAS POR ESPECIALISTA 411,500
2363A20. IMPLANTE DENTAL FASE QUIRURGICA 646,900

2342E30. REHABILITACION SOBRE IMPLANTE POR ESPECIALISTA 873,800

NOTA: Todos los procedimientos de protesis incluyen en su valor el costo de los modelos de trabajo que se

requieran y el costo del laboratorio trabajando con metales base. En caso de realizar tratamientos de prótesis fija

libre de metal base, debe contar con la autorización previa del usuario.

Tarifas vigentes a partir del 1 de Marzo de 2019 y hasta el 29 de Febrero de 2020.