Recurrent Definition and Etiology

13/5/2020 Recurrent pregnancy loss: Definition and etiology - UpToDate
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Pérdida recurrente del embarazo: definición y etiología

Autores Togas Tulandi, MD, MHCM, Dr. Haya M Al-Fozan
Editor de sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM
Subdirector: Kristen Eckler, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 13 de abril de 2020.
INTRODUCCIÓN
parejas con pérdida de embarazo necesitan empatía y comprensión. En nuestra opinión, la

pérdida temprana del embarazo, especialmente cuando es recurrente, es una experiencia
emocionalmente traumática, similar a la asociada con la muerte fetal o neonatal.
La pérdida recurrente del embarazo (RPL) es una de las áreas más frustrantes y difíciles en la
medicina reproductiva porque la etiología es a menudo desconocida y hay pocas estrategias de
diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia. Los estudios sobre la etiología, la evaluación y
el manejo de la RPL a menudo son defectuosos. Las debilidades metodológicas comunes
incluyen el incumplimiento de los criterios generalmente aceptados para RPL, sesgo de
verificación, selección inadecuada de controles, monitoreo desigual de cohortes, no exclusión de
fetos aneuploides, falta de estratificación para factores importantes como el número de pérdidas
previas, finalización prematura del estudio después del análisis intermedio, y la retirada excesiva
de pacientes después de la aleatorización [ 1 ].
DEFINICIÓN
La definición de RPL varía, lo que hace que estudiar el fenómeno y determinar qué parejas
aconsejar o tratar sean más desafiantes. Como ejemplos, las diferentes definiciones han incluido:
● Dos o más embarazos clínicos fallidos según lo documentado por ecografía o examen
histopatológico [ 2 ].
● Tres pérdidas de embarazo consecutivas, que no requieren ser intrauterinas [ 3,4 ].
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En nuestra práctica, comenzamos a investigar después de dos embarazos clínicos fallidos,

incluidos los embarazos bioquímicos para mujeres sometidas a FIV. La razón para incluir
embarazos bioquímicos y embarazos no visualizados (embarazos ectópicos) en la definición de
RPL proviene de un estudio de cohorte retrospectivo de 587 mujeres que tuvieron tres o más
pérdidas de embarazo consecutivas antes de las 12 semanas de gestación [ 5 ]. Las pérdidas no
visualizadas del embarazo (pérdidas bioquímicas del embarazo y / o embarazos de ubicación
desconocida) tuvieron el mismo impacto negativo en el futuro nacimiento que las pérdidas
intrauterinas del embarazo.
En respuesta a estas variadas definiciones, la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología

Humana emitió una declaración de consenso de 2014 proponiendo que RPL describe la pérdida
repetida de embarazos, independientemente de la ubicación anatómica, pero no recomendaron la
cantidad de pérdidas necesarias para que el problema se defina como recurrente [ 6 ]. Más bien,
para facilitar comparaciones significativas de estudios, la declaración aconsejó a los
investigadores y clínicos que describan claramente el tipo de pérdida de embarazo, la edad
gestacional, el número de pérdidas de embarazos anteriores y los detalles relevantes de las
mediciones de ultrasonido [ 6 ].
RPL se puede dividir en procesos primarios o secundarios [ 7 ]. La RPL primaria se refiere a la

pérdida del embarazo en mujeres que nunca han tenido viabilidad. Por el contrario, la RPL
secundaria se refiere a la pérdida del embarazo en una mujer que ha tenido un parto previo. El
pronóstico para un embarazo exitoso es mejor con la RPL secundaria [ 7 ].
No existe un término específico para describir a las mujeres que han tenido múltiples abortos
espontáneos intercalados con embarazos normales (es decir, pérdidas de embarazo no
consecutivas).
INCIDENCIA
Aproximadamente el 15 por ciento de las mujeres embarazadas experimentan la pérdida

esporádica de un embarazo clínicamente reconocido. Solo el 2 por ciento de las mujeres
embarazadas experimentan dos pérdidas de embarazo consecutivas y solo del 0,4 al 1 por ciento
tiene tres pérdidas de embarazo consecutivas [ 8 ]. La frecuencia observada de tres pérdidas de
embarazo consecutivas es ligeramente mayor que la esperada por casualidad: si la frecuencia de
aborto espontáneo es del 15 por ciento, entonces la probabilidad de tres abortos espontáneos
consecutivos sería (0.15) (0.15) (0.15), o 0.003 (0.3 por ciento). En comparación, la frecuencia
observada de dos pérdidas de embarazo consecutivas es la que se esperaría por casualidad
(0.15) (0.15) = 0.0225 (2.25 por ciento).
Estas relaciones matemáticas constituyen una base para definir el trastorno, pero no tienen en
cuenta el efecto de la edad materna o la edad gestacional en la que ocurrió el aborto espontáneo

(ver "Definición" más arriba). La prevalencia del aborto espontáneo es mayor con el aumento de
la edad materna ( tabla 1 ) y a edades gestacionales muy tempranas (por ejemplo, a menos de 6
semanas de gestación, el riesgo de aborto espontáneo es del 22 al 57 por ciento frente al 15 por
ciento a las 6 a 10 semanas y 2 a 3 por ciento después de 10 semanas [ 9 ]).
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA Las
parejas que han tenido una pérdida de embarazo tienen dos preocupaciones principales: la causa
y el riesgo de recurrencia. Aunque la RPL es un problema importante en la salud de las mujeres,
hay muchas preguntas sin resolver con respecto a la etiología, la evaluación y el manejo.
Desafortunadamente, la causa de la RPL se puede determinar en solo el 50 por ciento de los
pacientes [ 10 ]. Las categorías etiológicas generales de RPL incluyen factores anatómicos,
inmunológicos, genéticos, endocrinos, infecciosos, trombofílicos y ambientales.
Pérdida de embarazo anterior : en un primer embarazo, el riesgo de aborto espontáneo es del

11 al 13 por ciento [ 11 ]. Después de un aborto espontáneo, esta tasa aumenta ligeramente a 14
a 21 por ciento. Después de dos o tres abortos espontáneos, la tasa es del 24 al 29 por ciento y
del 31 al 33 por ciento, respectivamente. Sin embargo, varios factores influyen en estas tasas:
● La causa de la pérdida del embarazo afecta el riesgo de aborto espontáneo. Como ejemplo,
las portadoras de una translocación 22:22 casi siempre abortarán, mientras que las mujeres
con translocación 13:14 tienen un riesgo del 25 por ciento.
● La edad gestacional de la pérdida previa del embarazo y el intervalo de interpretación (IPI)

pueden afectar el riesgo de pérdida repetida del embarazo. En un análisis secundario de 677
mujeres con una pérdida de embarazo previa (edad gestacional media de 8,6 ± 2 semanas),
el IPI después de una pérdida del primer trimestre no afectó la tasa de nacimientos vivos en
un embarazo posterior [ 12 ]. Sin embargo, en un estudio de mujeres con pérdida de
embarazo entre 14 y 19 semanas de gestación (que se ajustó a la edad materna), un IPI ≤3
meses se asoció con una mayor tasa de pérdida recurrente en comparación con un IPI de> 9
a 12 meses ( 22 versus 11 por ciento) [ 13 ].
● Elavance de la edad materna se asocia con una mayor tasa de pérdida del embarazo de los
conceptos normales y anormales [ 14 ]. Esto probablemente refleja la mala calidad de los
ovocitos en este grupo de edad. El aumento del riesgo de aborto espontáneo con la edad
avanzada se ilustró en una revisión de más de 1 millón de embarazos con resultado conocido
y con ingreso en un hospital [ 14 ]. La tasa general de pérdida espontánea del embarazo fue
del 11 por ciento. Las tasas aproximadas de aborto clínicamente reconocido según la edad
materna fueron: 20 a 30 años (9 a 17 por ciento), 35 (20 por ciento), 40 (40 por ciento) y 45
(80 por ciento). (Ver "Efectos de la edad materna avanzada en el embarazo" .)

● Elaumento de la paridad también se asocia con una mayor tasa de aborto espontáneo. Esto
puede explicarse parcialmente por la correlación entre la edad materna y la paridad y por la
"compensación reproductiva" (es decir, un patrón de comportamiento en el que las parejas
hacen intentos repetitivos de tener hijos después de un aborto espontáneo).
● El resultado del embarazo anterior puede afectar positiva o negativamente el riesgo en el

próximo embarazo. En general, se acepta que el riesgo de aborto espontáneo aumenta con
cada pérdida de embarazo sucesiva [ 15 ], mientras que algunos estudios informan que un
embarazo que termina en un parto vivo reduce el riesgo de aborto espontáneo en la
gestación posterior [ 15 ].
● La edad gestacional en el momento de la pérdida del embarazo debe considerarse al

determinar tanto la etiología como el riesgo de recurrencia. RPL generalmente ocurre a una
edad gestacional similar en embarazos consecutivos [ 16 ]. El riesgo de recurrencia aumenta
a medida que aumenta la edad gestacional en el momento de la pérdida.
Factores uterinos : las anormalidades uterinas adquiridas y congénitas son responsables del
10 al 50 por ciento de la RPL [ 17 ].
Anomalías : las anomalías uterinas congénitas ( figura 1 ) están presentes en 10 a 15 por

ciento de las mujeres con RPL versus 7 por ciento de todas las mujeres [ 18 ]. La pérdida del
embarazo puede estar relacionada con la distensión uterina deteriorada o la implantación anormal
debido a la disminución de la vascularización en un tabique, aumento de la inflamación o
reducción de la sensibilidad a las hormonas esteroides [ 19 ].
El útero septado es la anomalía uterina asociada con el peor resultado reproductivo y la

anormalidad uterina más común asociada con RPL [ 20,21 ]. La tasa de supervivencia fetal en
mujeres con útero septado no tratado es del 6 al 28 por ciento y la tasa de aborto espontáneo es
mayor del 60 por ciento. Cuanto más largo es el tabique, peor es el pronóstico [ 22 ]. Sin
embargo, los datos sobre los efectos del embarazo de las anomalías del tracto reproductivo se
han derivado de estudios de observación relativamente pequeños que están sujetos a sesgos de
verificación.
El mecanismo por el cual un útero septado causa la pérdida del embarazo no se entiende
claramente, pero un suministro de sangre deficiente al tabique que conduce a una mala
implantación es una posibilidad [ 20 ]. (Ver "Anomalías uterinas congénitas: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" .)
Leiomioma : los leiomiomas submucosos que sobresalen en la cavidad endometrial pueden

impedir la implantación normal como resultado de su posición, la pobre receptividad endometrial
de la decidua que recubre el mioma o la degeneración con el aumento de la producción de
citocinas ( figura 2 ) [ 23 ]. Una asociación entre la pérdida del embarazo y los miomas

intramurales o subserosos es menos clara, ya que se ha demostrado en algunos, pero no en

todos, los estudios.
Pólipos endometriales : no ha habido datos que muestren una relación entre los pólipos
endometriales y la RPL. La infertilidad y los pólipos endometriales se discuten en detalle por
separado. (Ver "pólipos endometriales" ).
Las adherencias intrauterinas - Las adherencias intrauterinas o sinequias conducen a la

pérdida del embarazo porque no hay suficiente endometrio para soportar el crecimiento
fetoplacentario. La causa principal de las adherencias intrauterinas es el legrado por
complicaciones del embarazo. El legrado del endometrio, especialmente dentro de las primeras
cuatro semanas posparto, traumatiza la capa basal, que luego se cura mediante la formación de
tejido de granulación. El tejido de granulación en las superficies opuestas del útero puede
eventualmente fusionarse y producir puentes de tejido, que van desde adherencias sucias
compuestas de tejido endometrial hasta adherencias densas que consisten completamente en
tejido conectivo. La adherencia resultante de las paredes uterinas, con obliteración parcial o
completa de la cavidad uterina, conduce a irregularidades menstruales (hipomenorrea,
amenorrea), dolor pélvico cíclico, infertilidad y RPL. (Ver"Adherencias intrauterinas: manifestación
clínica y diagnóstico" .)
Insuficiencia cervical - insuficiencia cervical es una causa del segundo trimestre de la

recurrente, pero no muy temprano, la pérdida del embarazo. (Ver "Insuficiencia cervical" .)
Receptividad endometrial defectuosa : el estrógeno y la progesterona preparan el

endometrio para el embarazo [ 24 ]. La receptividad endometrial normal permite la unión del
embrión, la implantación, la invasión y el desarrollo de la placenta. Es probable que estos
procesos se alteren cuando la receptividad endometrial es defectuosa, lo que resulta en
infertilidad inexplicable y RPL. Se están investigando las causas de la receptividad endometrial
defectuosa y los biomarcadores para la evaluación de la receptividad endometrial [ 25 ]. Un
ejemplo es un defecto primario del receptor endometrial [ 26] Investigaciones adicionales sugieren
que la RPL está asociada con la deficiencia de células madre uterinas y una mayor senescencia
celular, lo que resulta en una preparación endometrial anormal para el embarazo que conduce a
una pérdida recurrente [ 27 ]. Las pruebas clínicas aún no están disponibles.
Factores inmunológicos : cada paso en el establecimiento del embarazo normal se ha

implicado como un posible sitio de falla reproductiva inmunomediada. Se han propuesto
mecanismos autoinmunes y aloinmunes. Dado que los mecanismos que permiten que una madre
tolere su concepto semi-alogénico no están bien definidos, es difícil evaluar el papel de los
factores inmunológicos aberrantes en la insuficiencia reproductiva [ 28 ]. (Ver "Inmunología de la
interfaz materno-fetal" .)

Síndrome antifosfolípido : varias enfermedades autoinmunes se han relacionado con un

mal resultado obstétrico, pero el síndrome antifosfolípido (APS) es la única afección inmune en la
que la pérdida del embarazo es un criterio diagnóstico para la enfermedad. Cinco a 15 por ciento
de los pacientes con RPL pueden tener APS [ 29 ]. (Ver "Síndrome antifosfolípido: implicaciones y
manejo del embarazo en mujeres embarazadas" ).
Otros factores inmunológicos - factores alogénicos pueden causar RPL por un mecanismo
similar a la de rechazo del injerto en los receptores de trasplantes. Si el blastocisto es normal e
intacto en el desarrollo, el embrión debe estar completamente protegido por las células
trofoblásticas. Sin embargo, en algunos embarazos, el blastocisto está genéticamente deformado
y no está completamente intacto. Como resultado, los antígenos derivados de la madre están
expuestos al sistema inmune materno, lo que conduce a una respuesta de rechazo del injerto. Se
esperaría que una respuesta inmune secundaria causara un rechazo temprano en casos de
aborto espontáneo recurrente. (Ver "Inmunología de la interfaz materno-fetal" .)
Alternativamente, algunas madres con RPL pueden carecer de componentes esenciales de las
redes que proporcionan protección inmunológica a los embriones, como la expresión apropiada
de proteínas reguladoras del complemento (p. Ej., Lectina de unión a manosa, miembros de la
superfamilia TNF inductora de apoptosis, citocina inhibidora de macrófagos 1, Th1 / Th2 / Th3-
type cytokines, y HLA-DR, HLA-G o HLA-E) [ 30-34 ]. La desregulación del mecanismo inmune
normal probablemente opera en la interfaz materno-fetal y puede implicar una mayor actividad de
las células asesinas naturales uterinas (uNK), que parecen regular el crecimiento placentario y
trofoblasto, la inmunomodulación local y el control de la invasión del trofoblasto [ 35-37 ] . Estos y
otros aspectos de la infertilidad mediada inmunológicamente no están bien definidos.
Una causa rara de RPL mediada inmunológicamente es la aloinmunización al antígeno P del

grupo sanguíneo [ 38 ]. El anticuerpo citotóxico IgM o IgG3 dirigido contra los antígenos P y PK se
ha asociado con un aborto espontáneo en más del 50 por ciento de los embarazos afectados, así
como con la restricción del crecimiento fetal en embarazos en curso; Los autores especularon
que la plasmaféresis temprana podría ser terapéutica.
Factores endocrinos - factores endocrinos pueden dar cuenta de 15 a 60 por ciento de los
RPL.
Diabetes mellitus : aunque es poco frecuente, la diabetes mellitus mal controlada se asocia
con la pérdida temprana (y tardía) del embarazo. Varios estudios han relacionado los altos valores
de hemoglobina A1C al inicio del embarazo (particularmente valores superiores al 8 por ciento)
con el aumento de la frecuencia de abortos espontáneos y malformaciones congénitas ( figura 3 )
[ 39 ]. Se cree que el riesgo aumentado en mujeres diabéticas mal controladas es secundario a
hiperglucemia, enfermedad vascular materna y posiblemente factores inmunológicos. No hay un
mayor riesgo de aborto involuntario en mujeres con diabetes mellitus bien controlada [ 40 ].

(Consulte "Diabetes pregestacional (preexistente): asesoramiento, evaluación y tratamiento

previos a la concepción" .)
La resistencia a la insulina, como se ve en mujeres con ovarios poliquísticos, también puede ser
un factor en la pérdida del embarazo. (Ver 'Síndrome de ovario poliquístico' a continuación).
Síndrome de ovario poliquístico : la tasa de aborto espontáneo en mujeres con síndrome

de ovario poliquístico (PCOS) puede ser tan alta como 20 a 40 por ciento, que es más alta que la
tasa de referencia en la población obstétrica general (10 a 20 por ciento) [ 41 ]. Se desconoce el
mecanismo para la pérdida excesiva del embarazo en estas pacientes, pero puede estar
relacionado con niveles elevados de hormona luteinizante (LH) en suero, altas concentraciones
de testosterona y androstenediona (que pueden afectar negativamente el endometrio) o
resistencia a la insulina.
Las anormalidades de la hormona sexual en mujeres con PCOS pueden causar ovulación
prematura o tardía, poca receptividad endometrial y alteraciones en la síntesis / secreción / acción
de prostaglandinas y factores de crecimiento ovárico / citocinas. En un estudio, un ciclo menstrual
de más de 34 días, que es común en mujeres con PCOS, fue el predictor más importante de una
RPL [ 42 ].
Las mujeres con RPL tienen una mayor prevalencia de resistencia a la insulina que los controles
fértiles, independientemente de si PCOS está presente o no [ 43 ]. El papel de la resistencia a la
insulina se sugirió en un estudio que mostró que el tratamiento de la resistencia a la insulina con
metformina en mujeres con PCOS se asoció con una reducción en la pérdida del embarazo [
44,45 ]. Sin embargo, otro ensayo bien diseñado no mostró ningún beneficio de la metformina en
comparación con el clomifeno para reducir la incidencia de aborto espontáneo, lo que arroja
dudas sobre el papel de la resistencia a la insulina en la pérdida del embarazo [ 46,47 ]. (Ver
"Manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico en adultos" .)
Anticuerpos tiroideos y enfermedad : algunos estudios han informado un aumento en la

tasa de pérdida fetal en mujeres con altas concentraciones séricas de anticuerpos tiroideos
(peroxidasa tiroidea o tiroglobulina), incluidas aquellas que son eutiroideas [ 48 ]. La
autoinmunidad tiroidea también se ha relacionado con infertilidad inexplicada y falla de
implantación [ 49 ]. Sin embargo, todavía falta evidencia directa de causalidad [ 50 ] y también se
han informado datos contradictorios [ 51 ].
La enfermedad tiroidea mal controlada (hipo o hipertiroidismo) se asocia con infertilidad y pérdida
del embarazo. El exceso de hormona tiroidea aumenta el riesgo de aborto espontáneo
independientemente de la disfunción metabólica materna [ 52 ]. (Ver "Descripción general de la
enfermedad de la tiroides y el embarazo" ).
Hiperprolactinemia : los niveles circulantes normales de prolactina pueden desempeñar un

papel importante en el mantenimiento del embarazo temprano. Esta hipótesis fue apoyada por un
estudio de 64 mujeres hiperprolactinémicas con RPL asignado aleatoriamente a la terapia con

bromocriptina o sin bromocriptina [ 53 ]. El tratamiento para reducir la concentración de prolactina
se asoció con una mayor tasa de embarazo exitoso (86 versus 52 por ciento). Los niveles de
prolactina durante el embarazo temprano fueron significativamente mayores en las mujeres que
abortaron. (Ver "Manejo de la hiperprolactinemia" .)
Defecto de la fase lútea : un dictamen del Comité de 2015 publicado por la Sociedad
Estadounidense de Medicina Reproductiva concluyó que "no existe un estándar reproducible,
fisiopatológicamente relevante y clínicamente práctico para diagnosticar la deficiencia de la fase
lútea y distinguir a las mujeres fértiles de las infértiles" [ 54 ]. El comité concluyó que no se ha
probado la deficiencia de la fase lútea como causa independiente de infertilidad. No realizamos
pruebas de fase lútea.
La progesterona es necesaria para la implantación exitosa y el mantenimiento del embarazo; por

lo tanto, los trastornos relacionados con la producción o acción deteriorada de progesterona
pueden afectar el éxito del embarazo. Se ha hipotetizado que un defecto en la función del cuerpo
lúteo (es decir, un defecto en la fase lútea) es una causa potencial de producción de progesterona
deteriorada y la infertilidad resultante o falla del embarazo. Sin embargo, es controvertido si este
defecto realmente existe y está relacionado con un aborto espontáneo, y no hay consenso sobre
el mejor método de diagnóstico o tratamiento [ 54,55 ].
Varios estudios han demostrado que el defecto de la fase lútea diagnosticado por biopsia
endometrial no es predictivo de infertilidad; Se ha observado un defecto en la fase lútea en hasta
un 25 por ciento de las biopsias endometriales secuenciales en mujeres fértiles. Las
concentraciones séricas de progesterona no predicen el resultado del embarazo [ 56 ], y no hay
evidencia de alta calidad para apoyar el uso de suplementos de progesterona exógena para
prevenir el aborto espontáneo temprano. (Ver "Evaluación de la infertilidad femenina", sección
sobre 'Biopsia endometrial' ).
La producción anormal de progesterona en la fase lútea puede ocurrir como resultado de

condiciones médicas tales como prolactina elevada o función tiroidea anormal; Las mujeres
sospechosas de tener uno de estos trastornos son evaluadas y tratadas por la afección
subyacente [ 54 ]. (Ver 'Anticuerpos tiroideos y enfermedad' arriba y 'Hiperprolactinemia' arriba).
Factores genéticos : las anomalías en el número o estructura de los cromosomas son la causa
más común de pérdida esporádica temprana del embarazo, y representan al menos el 50 por
ciento de esas pérdidas en múltiples estudios [ 57 ]. Una proporción significativa de RPL también
puede estar asociada con anomalías cromosómicas estructurales o numéricas (p. Ej.,
Aneuploidía, mosaicismo, translocación, inversión, deleción, sitios frágiles) [ 58,59 ]. Los
trastornos de un solo gen, ligados al cromosoma X o poligénicos / multifactoriales también
pueden provocar abortos espontáneos o recurrentes.

Parece haber un mayor riesgo de RPL en familiares de primer grado de mujeres con RPL
inexplicable [ 60 ]. Esto puede estar relacionado con tipos de HLA compartidos, defectos de
coagulación, disfunción inmune u otros factores hereditarios indefinidos.
Aneuploidía : el riesgo de aneuploidía aumenta a medida que aumenta el número de abortos

espontáneos previos [ 61 ]. La relación entre el cariotipo del aborto y el riesgo de RPL requiere
más estudio para definir mejor qué anormalidades pueden ser recurrentes.
En algunas series, tener un aborto espontáneo anormal cromosómicamente parecía aumentar el

riesgo de una pérdida posterior asociada con una anomalía cromosómica [ 62,63 ]. Como
ejemplo, un estudio informó que la frecuencia de un cariotipo anormal en un segundo aborto
después de un primer aborto aneuploide o euploide fue del 70 y 20 por ciento, respectivamente [
62 ]. Otro estudio con diagnóstico genético previo a la implantación informó que 532 de 764
embriones (70 por ciento) eran anormales en parejas con RPL versus 97 de 215 embriones (45
por ciento) entre los controles [ 63 ]. Además, se ha demostrado un aumento en la tasa de
embriones aneuploides en mujeres jóvenes con concepciones aneuploides previas [ 64 ].
Sin embargo, estos hallazgos no fueron validados en otras series [ 57,65,66 ]. Como ejemplo, en
un estudio, no hubo un mayor riesgo de anormalidad cromosómica en el próximo embarazo si el
aborto anterior tenía una trisomía que siempre era letal en el útero o cuando los cariotipos
parentales eran normales [ 65 ]. Las pérdidas aneuploides en este estudio, y otros, pueden haber
estado asociadas, en parte, con la edad avanzada de las madres, en lugar de ser únicamente un
riesgo no aleatorio en una pareja predispuesta.
Reordenamientos cromosómicos : del 3 al 5 por ciento de las parejas con RPL tienen un
reordenamiento cromosómico importante (frente al 0,7 por ciento de la población general);
generalmente una translocación equilibrada (60 por ciento recíproco, 40 por ciento
Robertsoniano) o, con menos frecuencia, una inversión [ 29,67] Uno o ambos socios pueden
albergar genes letales en una combinación heterocigótica o equilibrada que no los afecta, pero
que causa la pérdida del embarazo cuando el embrión lo hereda en un estado homocigoto o
desequilibrado. Las translocaciones equilibradas son más comunes en la mujer que en el hombre
y es más probable que provoquen la pérdida del embarazo si la translocación es de origen
materno. Como ejemplo, una afección dominante ligada al cromosoma X puede no causar
enfermedad o provocar una enfermedad leve en una mujer heterocigótica, pero puede ser letal en
los hombres debido a la falta de un gen compensatorio normal [ 29 ]. (Consulte "Translocaciones,
deleciones e inversiones cromosómicas" ).
La probabilidad de que la RPL esté relacionada con la anormalidad cariotípica de los padres
parece ser mayor cuando se presentan una o más de las siguientes características: edad materna
joven en el segundo aborto espontáneo, antecedentes de tres o más abortos espontáneos o
antecedentes de dos o más abortos espontáneos en un hermano o los padres de cualquiera de
los socios [ 67 ]. Una historia familiar de muerte fetal o un nacimiento anormal también parecen

ser factores de riesgo [ 23 ]. Sin embargo, es importante tener en cuenta que un cariotipo parental
anormal, aunque presente, puede no ser la causa de la RPL; por lo tanto, se indica una
evaluación completa de RPL [ 68 ].
Otros : un metanálisis de estudios que evalúan si existe una asociación entre los
polimorfismos de las citocinas y la RPL concluyó que no hubo asociación o que no hubo más que
un efecto leve [ 69 ]. Los polimorfismos del gen del receptor de progesterona, así como otros
polimorfismos del gen, pueden desempeñar un papel en la RPL [ 70-73 ]. Esta es un área activa
de investigación.
La inactivación X sesgada se asocia con el aumento de la edad materna, pero no parece estar
asociada con la RPL [ 74 ].
Trombofilia y factores fibrinolíticos : la trombosis de las arterias espirales y el espacio

intervelloso en el lado materno de la placenta puede afectar la perfusión placentaria adecuada.
Las anormalidades resultantes de la circulación uteroplacentaria pueden causar pérdida fetal
tardía, restricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento de la placenta o preeclampsia. La
relación con la pérdida temprana del embarazo es menos clara y puede estar restringida a
defectos trombofílicos específicos que no se han definido completamente, o la presencia de
defectos múltiples. Existe una literatura extensa y contradictoria sobre la asociación entre la
trombofilia hereditaria materna y la RPL que ocurre en el primer trimestre; esto se discute en
detalle por separado. (Ver "Trombofilias hereditarias en el embarazo" ).
Una revisión sistemática de la asociación entre defectos fibrinolíticos y RPL encontró una
asociación significativa para la deficiencia del factor XII (odds ratio 18.11, IC 95% 5.52-59.4, cinco
estudios, 1096 mujeres) [ 75 ]. No hubo asociación significativa con el polimorfismo del inhibidor
del activador del plasminógeno-I 4G / 5G, aumento de la actividad del inhibidor del activador del
plasminógeno, polimorfismo del factor XII C46T o polimorfismos del factor XIII. Los datos sobre
otros defectos fibrinolíticos fueron escasos. (Consulte "Descripción general de las causas de la
trombosis venosa", sección sobre "Deficiencia del factor XII" ).
Las micropartículas procoagulantes también pueden contribuir al estado hipercoagulable y, por lo

tanto, pueden interferir con la implantación exitosa y el crecimiento fetal. Se demostró que estas
micropartículas están asociadas con la pérdida de embarazo inexplicable temprana y tardía en un
estudio piloto [ 76 ].
Los mecanismos placentarios pueden desempeñar un papel en la RPL. Algunos datos sugieren
que la expresión dentro del gen de la anexina A5 (anexina A5 es una proteína anticoagulante
placentaria) del haplotipo M2 común está asociada con RPL [ 77-81 ]. Como ejemplo, un estudio
informó que el carro M2 paterno y el carro M2 materno juegan un papel en la RPL [ 80 ].
Químicos ambientales y estrés : aunque es una preocupación frecuente de los pacientes, no

existe evidencia de alta calidad que muestre una relación entre la RPL y los factores
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ocupacionales, el estrés o la exposición de bajo nivel a la mayoría de los químicos ambientales [

23,31 ]. Los productos químicos que se han asociado con la pérdida de embarazo espontánea
esporádica incluyen gases anestésicos ( óxido nitroso ), arsénico, tintes de anilina, benceno,
óxido de etileno, formaldehído, pesticidas, plomo, mercurio y cadmio [ 82 ]. (Ver "Descripción
general de los riesgos laborales y ambientales para la reproducción en las mujeres" y "Cigarrillos
y productos de tabaco en el embarazo: impacto en el embarazo y el recién nacido" ).
Otro
Hábitos personales : la asociación entre la RPL y la obesidad, el tabaquismo, el consumo de

alcohol y el consumo de cafeína no está clara [ 1,83 ]. Estos factores pueden actuar de forma
dependiente de la dosis o sinérgicamente para aumentar la tasa de pérdida de embarazo
esporádica. (Ver "Pérdida de embarazo (aborto espontáneo): factores de riesgo, etiología,
manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica" .)
El ejercicio no parece aumentar la tasa de pérdida de embarazo esporádica o RPL [ 31 ].
Factor masculino : existe una tendencia hacia abortos involuntarios repetidos en mujeres
cuya pareja masculina tiene espermatozoides anormales (p. Ej., Formas normales inferiores al 4
por ciento, aneuploidía cromosómica de los espermatozoides) [ 84-87 ]. El intercambio paterno de
HLA no es un factor de riesgo para RPL, ambos tipos de alelos HLA maternos pueden
desempeñar un papel [ 1 ]. La edad paterna avanzada puede ser un factor de riesgo de aborto
espontáneo. (Ver "Efecto de la edad paterna avanzada sobre la fertilidad y el embarazo" .)
Infección : se sabe que algunas infecciones, como Listeria monocytogenes, Toxoplasma

gondii, citomegalovirus y herpes genital primario, causan pérdida de embarazo esporádica, pero
no se ha demostrado que ningún agente infeccioso cause RPL [ 31 ]. En un estudio que intentó
determinar el papel de la infección en el aborto espontáneo, se analizaron las vellosidades
coriónicas de material abortado para detectar la presencia de Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, citomegalovirus, virus adenoasociado y virus del
papiloma humano (VPH) [ 88 ] . Las únicas infecciones detectadas fueron el ADN de C.
trachomatis (detectado en una muestra) y el ADN del VPH (detectado en ocho muestras). El
cariotipo fue normal en 54 de 108 muestras, anormal en 38, y no pudo determinarse en 16.
Disminución de la reserva ovárica : las mujeres con RPL inexplicable tienen una mayor
incidencia de niveles elevados de hormona estimulante del folículo sérico (FSH) y estradiol (E2)
en el día 3 que las mujeres con una causa conocida de RPL [ 89 ]. A medida que aumenta el nivel
de FSH en suero del día 3, disminuye la calidad y la cantidad de ovocitos. Por lo tanto, las
mujeres con RPL y concentración elevada de FSH en el día 3 pueden tener ovocitos de baja
calidad que no se desarrollan después de la fertilización.
Enfermedad celíaca : la enfermedad celíaca no tratada, incluso cuando es subclínica, se ha

asociado con pérdida del embarazo, trastornos menstruales e infertilidad. El tratamiento de la
enfermedad celíaca parece prevenir estos problemas [ 90-92 ]. (Ver "Patogenia, epidemiología y
manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en adultos" .)
La relación entre la enfermedad celíaca no tratada y la pérdida del embarazo no está bien
definida. Aunque algunos estudios controlados han observado una asociación significativa entre
el bajo rendimiento reproductivo, incluido el aborto espontáneo y la enfermedad celíaca [ 93,94 ],
varios otros no han confirmado esta asociación [ 95,96 ]. Además, ningún estudio ha demostrado
que la enfermedad celíaca causa la pérdida repetida del embarazo. Sin embargo, debido a los
efectos de la enfermedad en la salud en general, y los posibles efectos positivos del tratamiento
de la enfermedad, sugerimos examinar a las mujeres con RPL para detectar la enfermedad
celíaca.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
(Ver "Pérdida recurrente del embarazo: evaluación" y "Pérdida recurrente del embarazo: manejo"
).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: pérdida recurrente del embarazo" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores
para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: aborto involuntario repetido (Los fundamentos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La pérdida recurrente del embarazo (RPL) se refiere a la ocurrencia de tres o más pérdidas
consecutivas de embarazos clínicamente reconocidos antes de la semana 20 de gestación
(los embarazos ectópicos, molares y bioquímicos no están incluidos). Puede ser primario o
secundario. (Ver 'Definición' arriba).
● 0.4 a 1 por ciento de las mujeres tienen tres pérdidas de embarazo consecutivas. (Ver
'Incidencia' más arriba).
3 y elel
● Entre 5 por ciento de las parejas con RPL tienen una reorganización cromosómica importante
(frente al 0,7 por ciento de la población general); Por lo general, una translocación
equilibrada. La aneuploidía recurrente también parece jugar un papel en la RPL. Las
anomalías cromosómicas son la causa más común de pérdida esporádica temprana del
embarazo, y representan al menos el 50 por ciento de esas pérdidas. (Ver 'Factores
genéticos' más arriba).
● Se ha informado que las anormalidades uterinas, tanto adquiridas (p. Ej., Leiomioma
submucoso, adherencias intrauterinas) como congénitas (p. Ej., Tabique) son responsables
del 10 al 50 por ciento de la RPL en pequeños estudios observacionales. (Ver 'Factores
uterinos' más arriba).
● La pérdida del embarazo es uno de los criterios diagnósticos para el síndrome antifosfolípido.
(Ver 'Otros factores inmunológicos' más arriba).
● Los factores endocrinos (p. Ej., Diabetes mellitus mal controlada, anticuerpos elevados de
peroxidasa tiroidea o tiroglobulina, síndrome de ovario poliquístico, hiperprolactinemia)
pueden explicar algunos casos de RPL. (Ver 'Factores endocrinos' más arriba).
● No existe evidencia de alta calidad que muestre una relación entre la RPL y los factores
ocupacionales, el estrés o la exposición de bajo nivel a la mayoría de los químicos
ambientales. (Ver 'Químicos ambientales y estrés' más arriba).
RPL
● La generalmente ocurre a una edad gestacional similar en embarazos consecutivos. El
riesgo de recurrencia aumenta a medida que aumenta la edad gestacional en el momento de
la pérdida. (Ver 'Pérdida de embarazo anterior ' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 5437 Versión 36.0

GRÁFICOS
Porcentaje de pérdida de embarazo por edad materna en la concepción
Edad Abortos espontáneos Embarazos ectópicos Tasa de muerte

materna (porcentaje) (porcentaje) fetal / 1000
12-19 13,3 2,0 5.0
20-24 11,1 1,5 4.2 4.2
25-29 11,9 1.6 4.0 4.0
30-34 15,0 2.8 4.4
35-39 24,6 4.0 4.0 5.0
40-44 51,0 5.8 6.7
≥45 93,4 7.0 8.2
Adaptado de: Anderson et al. Figuras 2,4,5. La tasa total de aborto espontáneo se estima utilizando el supuesto de que
solo el 80 por ciento de las mujeres con abortos en embarazos reconocidos fueron hospitalizadas. Adaptado de: Anderson
FWJ, Johnson TRB. Mortalidad materna en Y2K. Postgrado de Obstetricia y Ginecología 2000; 20: 1.
Graphic 70032 Versión 4.0

Anomalías uterinas de Muller
Reproducido con permiso de: la American Fertility Society clasificaciones de

adherencias anexiales, oclusión tubárica distal, oclusión tubárica secundaria a
ligadura de trompas, embarazos tubáricos, anomalías mullerianas y adherencias
intrauterinas. Fertil Steril 1988; 49: 944. Copyright © 1988 Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva.

Ubicaciones de fibromas en el útero
Estas cifras representan los diversos tipos y ubicaciones de fibromas. Una mujer puede tener uno
o más tipos de fibromas.

Efecto nocivo del control glucémico deficiente en el

resultado fetal
Incidencia combinada de malformación mayor y aborto espontáneo según el

valor de hemoglobina A1 (HbA1) durante el primer trimestre del embarazo en
303 mujeres con diabetes tipo 1. El riesgo aumentó notablemente con valores de
HbA1 superiores al 11 por ciento (aproximadamente equivalentes a un valor de
AIC del 8,5 por ciento). Otros estudios han encontrado un aumento en el riesgo a
valores de A1C superiores al 9,5 por ciento.
Datos de: Greene MF, Hare JW, Cloherty JP, et al, Teratology 1989; 39: 225.

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13/5/2020 Recurrent pregnancy loss: Definition and etiology - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Pérdida recurrente del embarazo: definición y etiología

parejas con pérdida de embarazo necesitan empatía y comprensión. En nuestra opinión, la

● Tres pérdidas de embarazo consecutivas, que no requieren ser intrauterinas [ 3,4 ].

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En nuestra práctica, comenzamos a investigar después de dos embarazos clínicos fallidos,

En respuesta a estas variadas definiciones, la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología

RPL se puede dividir en procesos primarios o secundarios [ 7 ]. La RPL primaria se refiere a la

Aproximadamente el 15 por ciento de las mujeres embarazadas experimentan la pérdida

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FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA Las

Pérdida de embarazo anterior : en un primer embarazo, el riesgo de aborto espontáneo es del

● La edad gestacional de la pérdida previa del embarazo y el intervalo de interpretación (IPI)

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/recurrent-pregnancy-loss-definition-and-etiology/print?search=SPONTANEOUS ABORTION&sourc… 3/17

● El resultado del embarazo anterior puede afectar positiva o negativamente el riesgo en el

● La edad gestacional en el momento de la pérdida del embarazo debe considerarse al

Anomalías : las anomalías uterinas congénitas ( figura 1 ) están presentes en 10 a 15 por

El útero septado es la anomalía uterina asociada con el peor resultado reproductivo y la

Leiomioma : los leiomiomas submucosos que sobresalen en la cavidad endometrial pueden

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intramurales o subserosos es menos clara, ya que se ha demostrado en algunos, pero no en

Las adherencias intrauterinas - Las adherencias intrauterinas o sinequias conducen a la

Insuficiencia cervical - insuficiencia cervical es una causa del segundo trimestre de la

Receptividad endometrial defectuosa : el estrógeno y la progesterona preparan el

Factores inmunológicos : cada paso en el establecimiento del embarazo normal se ha

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Síndrome antifosfolípido : varias enfermedades autoinmunes se han relacionado con un

Una causa rara de RPL mediada inmunológicamente es la aloinmunización al antígeno P del

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(Consulte "Diabetes pregestacional (preexistente): asesoramiento, evaluación y tratamiento

Síndrome de ovario poliquístico : la tasa de aborto espontáneo en mujeres con síndrome

Anticuerpos tiroideos y enfermedad : algunos estudios han informado un aumento en la

Hiperprolactinemia : los niveles circulantes normales de prolactina pueden desempeñar un

estudio de 64 mujeres hiperprolactinémicas con RPL asignado aleatoriamente a la terapia con

La progesterona es necesaria para la implantación exitosa y el mantenimiento del embarazo; por

La producción anormal de progesterona en la fase lútea puede ocurrir como resultado de

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Aneuploidía : el riesgo de aneuploidía aumenta a medida que aumenta el número de abortos

En algunas series, tener un aborto espontáneo anormal cromosómicamente parecía aumentar el

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Trombofilia y factores fibrinolíticos : la trombosis de las arterias espirales y el espacio

Las micropartículas procoagulantes también pueden contribuir al estado hipercoagulable y, por lo

Químicos ambientales y estrés : aunque es una preocupación frecuente de los pacientes, no

ocupacionales, el estrés o la exposición de bajo nivel a la mayoría de los químicos ambientales [

Hábitos personales : la asociación entre la RPL y la obesidad, el tabaquismo, el consumo de

El ejercicio no parece aumentar la tasa de pérdida de embarazo esporádica o RPL [ 31 ].

Infección : se sabe que algunas infecciones, como Listeria monocytogenes, Toxoplasma

Enfermedad celíaca : la enfermedad celíaca no tratada, incluso cuando es subclínica, se ha

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Porcentaje de pérdida de embarazo por edad materna en la concepción

Edad Abortos espontáneos Embarazos ectópicos Tasa de muerte

12-19 13,3 2,0 5.0