Guías avanzadas para la interpretación del angioTC en el

protocolo del ictus agudo.

Poster no.: S-1483

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: S. Marqués Llano, H. Vidal Trueba, D. Quintana Blanco, B.
González Humara, E. Sánchez Salmón, E. Marco de Lucas;
Santander/ES
Palabras clave: Neurorradiología cerebro, TC-Angiografía, Procedimiento
diagnóstico, Educación, Embolismo / Trombosis, Isquemia / Infarto
DOI: 10.1594/seram2012/S-1483

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Objetivo docente

1. Revisar el protocolo de estudio con TC multimodal del ictus agudo, centrándonos en

el angioTC.

2. Destacar la utilidad de una lectura precisa y completa del angioTC.

3. Revisar las patologías principales que debemos buscar en el angioTC.

4. Evaluar los cambios, que los hallazgos del angioTC, pueden aportar a la decisión
terapéutica.

Revisión del tema

El protocolo de estudio con TC multimodal del ictus agudo, consiste en la realización de

tres series, con el objetivo de obtener una información básica que debemos proporcionar
al neurólogo.

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Fig. 1: Protocolo de estudio con TC multimodal del ictus agudo.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Habitualmente, cuando analizamos un angioTC nos centramos en localizar la arteria

concreta donde se encuentra el "stop". Sin embargo, existen otros parámetros que se
pueden evaluar. Vamos a ir revisando la importancia de cada uno de ellos.

• Localización de la oclusión o estenosis:

- Parámetro fundamental a evaluar en el angioTC.

- Hay que revisar las principales arterias intracraneales en los tres planos del espacio,
empleando un reformateo multiplanar de máxima intensidad de proyección (MIP) de
20-25 mm, para una rápida identificación de oclusiones o estenosis en las arterias
carótidas o cerebrales medias.

- En nuestro centro, el análisis básico está estandarizado con nueve imágenes

predefinidas reformateadas con MIP del polígono de Willis (cuatro axiales, tres sagitales
-línea media y una en cada valle silviano- y dos coronales).

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Fig. 2: Planos básicos a buscar en el reformateo.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

- Posteriormente, una revisión rápida de las imágenes axiales, sin MIP, de los vasos
desde la aorta hasta el vertex, especialmente para valorar ambas carótidas internas
y vertebrales. Tras ello, obtener imágenes adicionales para detectar obstrucciones en
vasos menores como ramas CM2-CM3.

- Finalmente, se pueden obtener imágenes de dichos vasos realizando un reformateo

curvo y 3D-volume rendering de los mismos. Sobre estas imágenes, evaluamos la
presencia de placas de ateroma calcificadas o no, ulceraciones, y cuantificación del

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grado de estenosis. Este reformateo curvo es especialmente útil para la evaluación de
arterias con características morfológicas complejas.

Fig. 3: Imágenes de reformateo curvo de vasos carotídeos. A)Estenosis en arteria

carótida interna (ACI). B)Oclusión de ACI. C) Placas de ateroma calcificadas en
bifurcación carotídea.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

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Fig. 4: Ejemplos de imágenes de reformateo curvo y 3D-volume rendering de los
vasos carotídeos y vertebrales. A)Imagen de reformateo curvo de la arteria vertebral
izquierda. B, C Y D)Imágenes de 3D-volume rendering y reformateo curvo de la arteria
carótida, donde se observa una placa de ateroma que condiciona una estenosis
significativa.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

- Cuando el vaso afectado por la oclusión o estenosis es uno de gran o mediano calibre,
resulta sencillo localizarlo. Sin embargo, si se trata de un vaso muy distal de pequeño
calibre, la detección del mismo puede ser muy complicada. Un truco para localizar la
oclusión en estos casos, es buscar una rama arterial distal que presente un mayor
calibre del que debería tener en condiciones normales. Se trata de un vaso distal a
la oclusión, que recibe flujo colateral retrógrado, lo cual condiciona aumento de su
diámetro. Buscando ahora el tramo vascular que se continúa con dicha arteria de mayor
calibre, llegaremos al punto de obstrucción.

- En los procedimientos neurointervencionistas se emplea una escala de Trombolisis

en el infarto cerebral (TICI), para la evaluación de la perfusión distal a la oclusión a
través de flujo anterógrado. Se trata de una escala obtenida a partir de la modificación
del TIMI (escala utilizada por los cardiólogos intervencionistas). Existen una serie
de inconsistencias en dicha clasificación, por lo que muchos casos no pueden ser
categorizados usando la escala TICI original. Por ello, otras escalas han sido propuestas
para graduar los resultados angiográficos de la intervención en el infarto cerebral.
Algunas añaden una subcategoría 2C, otras usan el 50%, en lugar de los 2/3, como
punto de corte entre 2A y 2B, y otras incluyen el flujo colateral en los resultados.

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Fig. 5: Escala de Trombolisis en el infarto cerebral (TICI), con la que se evalúa la
perfusión distal a la oclusión a través de flujo anterógrado.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
• La longitud del trombo:

El éxito de la recanalización por trombolisis intravenosa de un vaso obstruido, en el

contexto de un ictus agudo, depende de la longitud del trombo, es decir, de la cantidad
de trombo intravascular a disolver.

Se ha demostrado que, un trombo de longitud menor de 5 mm es altamente probable

que se disuelva con trombolisis intravenosa, mientras que tan sólo el 1% de los
trombos mayores de 8 mm pueden recanalizarse con este tratamiento. En estos últimos
pacientes, la terapia intraarterial inmediata puede ser el tratamiento de elección.

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Fig. 6: Imagen de reformateo con MIP en el plano coronal, donde se visualiza un
trombo de longitud menor de 5 mm, que es altamente probable que se disuelva con
trombolisis intravenosa.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Existen pacientes en los que se aprecia una aparente obstrucción desde la bifurcación
carotídea, realmente causada por un trombo más distal y bloqueo del flujo proximal al
mismo. Es decir, no toda la carótida obstruida es un trombo.

• La densidad del trombo:

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Resulta interesante estimar la densidad del trombo, mediante la cuantificación de sus
Unidades Hounsfield (UH) en un TC sin contraste, puesto que es un parámetro útil para
predecir la probabilidad de recanalización precoz con trombolisis intravenosa. Para ello,
es necesario realizar reconstrucciones finas (con un grosor de corte menor de 3 mm)
del TC sin contraste rutinario.

Existen varios tipos de trombos, que se clasifican en función de su composición.

Trombos blancos, que presentan cantidades variables de fibrina, plaquetas,

ateromatosis, debris celular y pocos eritrocitos, lo que resulta en valores de UH menores
y mayor resistencia a los agentes fibrinolíticos.

Trombos rojos, que contienen altas concentraciones de eritrocitos y pequeñas

cantidades de fibrina, resultando en valores de UH más elevados y mayor susceptibilidad
al tratamiento fibrinolítico.

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Fig. 7: Se realiza tratamiento endovascular (embolectomía), extrayéndose un trombo
rojo. Imagen cedida por el Dr. A. González Mandly (Neuro-radiólogo del HUMV).
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Trombos mixtos, presentando en ese caso un comportamiento variable en función de la

proporción de sus componentes.

Trombo graso. Existen casos excepcionales, en los cuales identificamos una arteria
hipodensa en el estudio basal, con valores de densidad grasa en UH. Este hallazgo
puede confirmarse en el angioTC y en la RM.

Trombos calcificados presentan poca respuesta al tratamiento fibrinolítico, que

únicamente condiciona fragmentación parcial de los mismos, con el consiguiente riesgo
de migración distal de dichos fragmentos. Parece razonable pensar, que en estos casos,
el tratamiento de elección será el manejo endovascular.

Se ha descrito que la cuantificación de las HU del trombo en un TC sin contraste puede

predecir el éxito de la recanalización tras trombolisis intravenosa. El punto de corte
establecido en algunos estudios es de rHU* 1.382, valor obtenido con análisis ROC.
De esta forma, valores de HU menores de dicho punto de corte se asociaban con
ausencia de recanalización tras el tratamiento fibrinolítico endovenoso. Este método, por
tanto, podría resultar de utilidad para el triaje rápido de los pacientes, decidiendo si son
subsidiarios de trombolisis intravenosa, intraarterial o tratamiento endovascular. [J. Puig
et al.]

*(rHU: ratio de HU: valor de HU corregido con la determinación de las HU del segmento
normal contralateral. Esto es necesario porque el valor de las HU está condicionado
por el hematocrito. Así el cálculo del rHU = ACM del lado sintomático/ ACM del lado
asintomático. ACM= arteria cerebral media).

<< El signo de la arteria cerebral hiperdensa es un indicador de trombo intraluminal,

que constituye un hallazgo precoz del TC sin contraste descrito en hasta la mitad de
los casos de ictus isquémicos agudos. Se ha comprobado que la desaparición de este
signo durante el seguimiento es un indicador de resultado favorable tras la fibrinolisis
intravenosa.>>

• Flujo arterial colateral distal:

Los vasos arteriales leptomeníngeos colaterales, probablemente mejoran los resultados

neurológicos, por dos razones fundamentales:

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1.Limitan la extensión del parénquima cerebral infartado, al mantener la viabilidad del
tejido penumbra.

2.La circulación colateral intensa se ha relacionado con mayores ratios de

recanalización, porque puede incrementar la entrada de los fibrinolíticos dentro del
coágulo y facilitar su disolución, o incluso, podría ayudar a la revascularización, al alterar
el grado de impactación del trombo dentro de los vasos sanguíneos cerebrales.

La circulación arterial colateral leptomeníngea constituye un marcador fiable de buen

pronóstico en pacientes con ictus por obstrucción en una arteria intracraneal proximal,
con la disminución del volumen infartado y, por consiguiente, la mejora de los resultados
funcionales, menor mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses post-infarto.

EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN COLATERAL

Ésta es una versión simplificada de la escala clásica de clasificación angiográfica de la

circulación colateral:

Fig. 8: Escala para la evaluación de la circulación colateral.

Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

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Fig. 9: A)No hay vasos colaterales visibles en el sitio de isquemia (grado 1). B)Existen
escasos vasos colaterales visibles en el lecho isquémico (grado 2). C) Se identifica
flujo colateral normal (igual que en el lado contralateral)(grado 3).
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
• Imágenes fuente del angio-TC (CTA 'source images'):

Se ha demostrado que la valoración de las imágenes fuente del angio-TC es más

sensible que la realizada en el TC sin contraste en cuanto a la detección de signos de
isquemia irreversible precoz, y más precisa en la predicción del volumen infartado final.

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Fig. 10: A) TC basal (sin contraste ev): Discreto borramiento de los surcos fronto-
temporales derechos, con ligera pérdida de la diferenciación sustancia blanca-gris.
B) Angio-TC imágenes fuente: Hipodensidad llamativa en la región fronto-temporal
derecha. C) Reformateo curvo de la arteria carótida derecha, donde se observa una
oclusión de la ACI. Se demuestra que la valoración de las imágenes fuente del angio-
TC es más sensible que la realizada en el TC sin contraste, en cuanto a la detección
de signos de isquemia irreversible precoz, y más precisa en la predicción del volumen
infartado final.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Las imágenes fuente del angio-TC proporcionan un mapa de perfusión de todo el

cerebro (más allá del volumen estudiado con la perfusión), ya que el agente de contraste
rellena la microvasculatura del tejido sano, pero no la microvasculatura de las regiones
cerebrales infartadas, viéndose estas últimas zonas como áreas hipoatenuadas.

Para visualizar correctamente potenciales alteraciones de densidad en el parénquima

cerebral, se debe emplear una ventana estrecha. Se puede facilitar la visualización de
las áreas hipodensas bien con pequeños MIP de 10-15 mm o incluso minIP, según la
localización a valorar y el hábito del explorador.

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Fig. 11: Ejemplo de imágenes fuente del angio-TC, en donde las regiones cerebrales
infartadas se visualizan como áreas hipoatenuadas. Como en este ejemplo, se debe
emplear una ventana estrecha, que permita identficar correctamente potenciales
alteraciones de densidad en el parénquima cerebral.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Si el estudio del angio-TC se obtiene en una fase muy precoz (arterial), como es
frecuente en máquinas muy modernas, las áreas hipodensas del parénquima cerebral
se correlacionan con las alteraciones del mapa de flujo del TC perfusión (zona penumbra
+ infartada).

Si el estudio del angio-TC se obtiene en una fase más tardía (venosa), como sucede
en la mayoría de casos tras realizar estudio de TSA, las zonas hipodensas de las
imágenes fuente se correlacionan con las lesiones hiperintensas vistas en las imágenes
potenciadas en difusión (RM) y con las alteraciones del mapa de volumen del TC
perfusión (zona infartada).

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Fig. 12: Resumen de la interpretación de las imágenes fuente del angio-TC, en
función de si el estudio se ha realizado en fase arterial o venosa.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

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Fig. 13: Caso de un paciente con clínica de ACM derecha, a las pocas horas del inicio
de la sintomatología. TC craneal basal: Discreto borramiento de surcos y pérdida de
la diferenciación sustancia blanca-gris en la región fronto-temporal derecha. CBF:
Disminución del flujo en todo el territorio de la ACM derecha. CBV: Disminución del
volumen en gran parte del territorio de la ACM derecha, con volumen conservado en la
región más anterior y posterior de dicho territorio. CTA-SI (imágenes fuente del angio-
TC): Estudio adquirido en fase venosa. Hipodensidad en el parénquima cerebral, en
donde se observa la disminución del volumen. Angio-TC reformateo con MIP axial:
Interrupción de la ACM derecha en CM1 proximal por la presencia de un trombo.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

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Fig. 14: Mismo paciente del caso anterior, tras el tratamiento fibrinolítico. Control a las
24h: TC craneal basal: Áreas hipodensas y borramiento de los surcos adyacentes en
región fronto-temporal derecha, compatibles con isquemia aguda. La zona infartada
es bastante superponible al área hipodensa que se veía en las imágenes fuente del
angio-TC, que cuando se adquiere en fase venosa, aporta una buena aproximación
de qué tejido presenta isquemia irreversible. Angio-TC: Repermeabilización de la ACM
derecha.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Valoración del parénquima con CTA-si + ASPECTS.

Existe una escala para el territorio de la arteria cerebral media y otra para la circulación
posterior.

En el caso de la arteria cerebral media (ACM), la topografía del ASPECTS divide el

territorio en 10 regiones (caudado, núcleo lenticular, cápsula interna, ínsula y M1-M6).

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Fig. 15: Esquema de la topografía del ASPECTS en el caso de la arteria cerebral
media: territorio dividido en 10 regiones (caudado, núcleo lenticular, cápsula interna,
ínsula y M1-M6). Imágenes, en donde con los asteriscos aparecen señaladas las 10
regiones, estando afectadas las áreas hipodensas.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

El paciente sano tiene un ASPECTS de 10. Se resta un punto por cada región afectada
(hipodensidad en las imágenes fuente del angioTC). Así, por ejemplo, si encontramos 4
de estas regiones hipodensas, la puntuación en este caso sería 6.

En el territorio de la arteria cerebral posterior (ACP), la topografía del ASPECTS

divide el territorio en 10 regiones (tálamo, hemisferio cerebeloso, territorio de la ACP,
mesencéfalo y puente, considerando el lado derecho e izquierdo por separado en cada
estructura anatómica). En este caso, se resta un punto por cada región afectada, salvo
en el caso del mesencéfalo o el puente que se restan 2 puntos.

• Patología vascular subyacente de TSA

1- Ateromatosis carotídea:

Sobre las imágenes, especialmente las reconstrucciones curvas, evaluamos la

presencia de placas de ateroma calcificadas o no, ulceraciones, y cuantificación del
grado de estenosis.

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Fig. 16: Ejemplos de ateromatosis carotídea en imágenes de reconstrucciones
curvas.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Para un correcto cálculo de la estenosis se emplean aplicaciones semiautomáticas, que

obtienen el área seccional y los diámetros luminales ortogonales. De este modo, se
reduce la variabilidad interobservador en la medida del diámetro de la luz del vaso.
Sin embargo, es importante correlacionar estos datos con los que obtenemos con la
visualización directa de las imágenes fuente axiales del angio-TC. Estudios recientes
han demostrado que estas medidas son comparables con las de la angiografía.

Trucos para una correcta valoración:

- Realizar un ajuste de la ventana apropiado, debido a que las alteraciones en la densidad

de contraste intraluminal pueden producir diferencias significativas en la medida de la
luz residual.

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- El artefacto provocado por la presencia de placas ateromatosas calcificadas puede
condicionar una sobreestimación del grado de estenosis, aún más acusado en pacientes
con stent.

Fig. 17: El artefacto provocado por la presencia de placas ateromatosas calcificadas

puede condicionar una sobreestimación del grado de estenosis. En este caso, se
demuestra la importancia de la ventana empleada para valorar la luz del vaso. Cuando
se emplea una ventana de partes blandas el artefacto del calcio es más patente que
cuando se emplea una ventana de hueso, sobreestimándose el grado de estenosis en
el primer supuesto.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

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Fig. 18: El artefacto provocado por la presencia de un stent puede condicionar una
sobreestimación del grado de estenosis, aún más acusada que en el caso de las
placas ateromatosas calcificadas. En este caso, se demuestra la importancia de
la ventana empleada para valorar la luz del vaso. Cuando se emplea una ventana
de partes blandas el artefacto del stent es más patente que cuando se emplea una
ventana de hueso, sobreestimándose el grado de estenosis en el primer supuesto.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

2- Disección de la arteria carótida:

- Desgarro de la pared de la arteria, que permite la entrada de sangre y la separación

de las capas murales. Se visualiza como un estrechamiento de la luz del vaso +/-
dilatación focal aneurismática. A veces, se identifica un trombo intramural (semiluna de
baja atenuación).

- Normalmente ocurre en la arteria carótida interna (ACI). Es menos común en la arteria

carótida común, que suele ser una extensión superior de la disección del arco aórtico.

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Fig. 19: Ejemplo de un paciente que presenta una disección del arco aórtico, con
extensión superior hacia la arteria carótida común izquierda.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

- Hallazgos de imagen:

- Patognomónico: flap intimal o doble luz (en menos del 10% de los casos).

- Dilatación aneurismática (en el 30% de los casos): es común en el segmento distal

subcraneal de la ACI.

- En la fase aguda: oclusión de la ACI en forma de llama.

- No realce del vaso si la oclusión es completa, +/- recanalización distal de la porción

cavernosa de la ACI por vasos colaterales.

- La disección normalmente se origina en la ACI en los 2-3 cm distales al bulbo carotídeo.

Se extiende con una longitud variable a lo largo de la ACI distal. El stop de la disección
ocurre antes de la porción petrosa.

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Fig. 20: Disección de la arteria carótida interna(ACI)izquierda. Se visualiza un
estrechamiento de la luz del vaso, con una dilatación focal aneurismática. Como
ocurre típicamente, se origina en la ACI en los 2-3 cm distales al bulbo carotídeo.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

3- Aneurismas arteriales:

Normalmente, es más común encontrar pseudoaneurismas, que pueden aparecer

por múltiples causas (secundarios a una disección, post-traumáticos, por enfermedad
aterosclerótica, iatrogénicos etc).

Se visualizan como un aumento focal del vaso, existiendo en ocasiones trombo

intraluminal. Con el angioTC podemos valorar el tamaño del aneurisma, la extensión del
trombo intraluminal y el flujo sanguíneo en la luz del vaso.

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Fig. 21: Angio-TC: Se identifica un aumento focal de la ACI derecha en su porción
cervical, en relación con un aneurisma. Presenta también, un defecto de repleción
en la luz de la ACI derecha en su porción cavernosa, compatible con un trombo a
dicho nivel. Angiografía de la misma paciente: Imagen pre-trombectomía y post-
trombectomía. Se visualiza también el aneurisma de la ACI.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

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Fig. 22: Angio-TC: Paciente que presenta un aneurisma en la ACI izquierda en su
porción cervical secundario a una disección. Se visualiza(A)un aumento focal de
la ACI izquierda y, en otro corte más superior(B), un estrechamiento de la luz del
vaso con una dilatación aneurismática focal. (C)Reconstrucción sagital del angio-TC.
Angiografía de otra paciente (D), que pone de manifiesto otro aneurisma disecante de
la ACI.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

4- Displasia fibromuscular:

Se trata de una enfermedad arterial de etiología desconocida, que afecta a los vasos
de gran y mediano calibre. La clínica típica de sospecha es una mujer joven con un
accidente isquémico transitorio.

En el angioTC se identifican cambios morfológicos en las arterias carotídeas y

vertebrales:

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- Irregularidad en la pared de los vasos: Imagen en "cadena de perlas".

- Estenosis segmentaria larga sin calcio mural.

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Fig. 23: Mujer joven que acude con clínica de accidente isquémico transitorio. En la
angiografía se identifica una estenosis segmentaria larga, compatible con displasia
fibromuscular.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Puede estar asociada a una disección, un pseudoaneurisma o un aneurisma

intracraneal.

• Anatomía y variantes:

El angioTC constituye una herramienta de utilidad para definir un mapa vascular , que
permita conocer la disposición de los vasos (TSA y polígono de Willis), con el fin de
facilitar la realización de las maniobras intervencionistas.

Fig. 24: Ejemplo de mapa vascular obtenido a partir del angio-TC, con el que
conocemos la disposición de los vasos del paciente.
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

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Fig. 25: Angiografía: Ejemplo de variante anatómica, consistente en una duplicación
de V1 izquierda (origen en arteria subclavia izquierda y en cayado). Imagen cedida por
el Dr. A. González Mandly (Neuro-radiólogo del HUMV).
Referencias: S. Marqués Llano; Radiología, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN

Conclusiones

Tras esta revisión de los diferentes parámetros que se pueden evaluar con el angioTC,
se demuestra que su análisis exhaustivo proporciona una información decisiva, que
conlleva un beneficio indudable en el diagnóstico y manejo de los pacientes con ictus
agudo.

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