Resúmenes

Cirugía
 Patología
apendicular

Recuerda algunos puntos clave sobre el Apéndice :

Ubicación : Ciego a nivel de confluencia de

3 . / ,
tenias CID FID Punto de McBurney

1 .
pulgada debajo de v ileocecal (2 cm )

Irrigación : Arteria Bicecoapendiculocolica

Rama de Arteria Ileocólica

Función : .
Inmunológica Secreción Ig A

Microbiota : , . , . ,
Bacteroides fragilis E coli Stp Fecalis Anaerobias

Válvulas : Válvula de Gerlach

Diámetro :<6 mm

Posición :+ Frecuente Retro cecal Ascendente . :

Otras Preileal anterior , ,
Pélvica (2 ),
da , , .
paracecal subileal subcecal Gestantes Ombligo :

Causa mas frecuente abdomen agudo

quirúrgico

Apendicitis Incidencia

Edad
:7-10%
10-30 años pico adolescencia

Patología quirúrgica más frecuente

gestantes 2 do Trimestre

Etiología :
Más frecuente hiperplasia linfoide ( niño )
:
Adulto fecalito

:
Parásitos ascaris enterobius ,
 Malestar inicial

Apendicitis
Mc Burney
Válvula ileocecal

Fisiopatología Sensibilidad y

defensa localizadas
Signo de Rosving

Obstrucción del
▲ producción de moco

Inflamación y edema
▲ presión
OBSTRUCCIÓN DE

CIRCULACIÓN
lumen
intraluminal
de pared LINFÁTICA
x Hiperplasia linfoide

o fecalito

OBSTRUCCIÓN ▼ ▲
▲
ISQUEMIA OBSTRUCCIÓN drenaje Congestión

Edema e Inflamación
NECROSIS VENOSA
ARTERIAL

+ Proliferación bacteriana

Fases
PERFORACIÓN

+ fcte: Zona Anti

mesentérica

No complicada Complicada

1. Congestiva o catarral : Edema de

,
pared congestión vascular de predominio

venoso

2. Flemosa o supurada : Mayor

congestión vascular exudado ,

,
fibrinopurulento proliferación bacteriana .
Ulceración de la mucosa .
3. Necrosada : Compromiso arterial ,
Signos ,
venoso y linfático gran inflamación y

exudado purulento .
Mc Burney : Dolor en punto de Mc Burney 4. Perforada : pared se perfora y libera

Blumberg : Rebote (+) en FID

material purulento y fecal a cavidad

Rovsving : Dolor en FID a la presión FII

.
abdominal Se puede originar peritonitis

Psoas : (+) Apendicitis Retrocecal / Hiperextensión

local o generalizada .
cadera

Obturador : (+) Apendicitis Pélvica / Dolor a la

Flexión y rotación interna de muslo

Gueneau de Mussy : Rebote (+) cualquier zona

Adler := Mc Burney Gestante

Bryan := Rosving Gestante

Signo del Psoas Signo del Obturador

Jodice San Martino : (+) Tacto Rectal Doloroso

 Malestar inicial

Evolución Clínica
Cronología de Murphy

1. Dolor (+ Frecuente )
Triada migratoria de Kocher Epigastrio : >> Periumbilical >> Fosa
Válvula ileocecal

Iliaca Derecha

:
Epigastrio Dolor Visceral Ganglio Celiaco , ( 8- 10)
D D

Migración Dolor CID (

Fosa Iliaca Der .) 6-8 h Dolor somático
Sensibilidad y
Irritación Peritoneo Parietal

2. / /
defensa localizadas
Signo de Rosving
Anorexia Nauseas Vómitos

( : , )
Diagnóstico
Anorexia Dato constante nunca antes del dolor

3. Fiebre : Tardía >16-18 h

CLÍNICO

Score de Alvarado Score AIR (

recomendado en Laboratorio : leucocitosis ,
(
muy preguntado ) Guía Jerusalén 2020) aumenta PCR ,
:
orina leucocitaria

Imagen : ante duda Dx

Gold Standar → TOMOGRAFÍA

Ecografía → sg doble halo

útil en Mujer en edad fértil y

niños .

Interpretación Complicaciones
1-4: Baja probabilidad . Seguimiento reevaluación , ,
si persiste nuevo Hemograma . Interpretación

5-6: Indeterminado . Observación Imagen : : 1-4: . Seguimiento ambulatorio Mas frecuentes en niño y AM

, . : .
Baja probabilidad

Tomografía Ecografía Dx Cirugía

7-10: .
si no hay afectación del estado general más frecuente : peritonitis
Alta probabilidad Exploración quirúrgica
5-8: Indeterminado . Observación activa
más grave : pileflebitis ( tromboflebitis

)
intrahospitalalaria con revaloración del puntaje y

séptica de la vena porta

Tratamiento
estudios de imagen o laparoscopía diagnóstica

según los protocolos de la unidad hospitalaria

9-12: Alta probabilidad . Exploración quirúrgica

PLASTRÓN APENDICULAR

Cirugía de /
masa FID dolorosa / no signos

elección
LAPAROSCÓPICA
peritoneales no sepsis / tto :ATBx 7-14 d

Apendicectomia diferida 8-12 sem (3

No complicada
laparoscopia + ATB profilaxis menor 24
h
meses )
Herida abierta , buscar coprolito
ABSCESO APENDICULAR

peritonitis local → Qx + no lavado + drenaje

masa FID + sepsis + Signos peritoneales

+ 7-10
Complicada
ATB x días
Tto : drenaje percutáneo +ATB

peritonitis difusa → +
Qx lavado cavidad + Apendicectomia diferida 8-12 sem (3
drenaje + ATB x 7 – 10 días
meses )
 Patología herniaria
Saco

Contenido Anillo

Recuerda
Cuadrilátero Miopectineo de Fruchaud

- Superior : tendón conjunto

- Inferior : ligamento de cooper

- Medial : .
m recto del abdomen

- Lateral : . m psoas iliaco

Dividido por Ligamento Inguinal de Poupart

POR ENCIMA : región inguinal

- . :
H indirectas canal inguinal

- . :
H directa triangulo de HESSELBACH

POR DEBAJO : : .
Orificio crural H crurales

Triángulos
Triángulo de Hesselbach : .
M recto

abdominal / vasos epigástricos inferiores /

ligamento inguinal

Triángulo de DOOM ( de la muerte ):

conducto deferente y vasos espermáticos

:
Contiene vasos femorales

Triángulo Nervioso ( doloroso ): por fuera de

vasos espermáticos

:
Contiene nervio femorocutáneo
 Conducto inguinal
Anterior : . ap Oblicuo externo o

mayor

Posterior : fascia transversalis +

peritoneo parietal

Techo : tendón conjunto ( oblicuo

interno + transverso abd .)

Suelo : ligamento inguinal

Orificios : anillo inguinal superficial

anillo inguinal profundo lateral a :

vasos epigástricos inferiores

Contenido Varón :
- Conducto deferente / .A

deferencial / .
A espermática /
plexo pampiriforme / .
lig Cloquet /
.
A funicular

- :
Nervios abdominogenital

menor (
ilioinguinal ): lesión mas

frecuente / genitocrural (
rama

crural )
Complicaciones de la cirugía :
,
Contenido Mujer :
- . / .
Hematoma complicación más común junto con la infección

de la herida y la retención urinaria . Lg Nuck lg redondo

Lesión de los nervios iliohipogástrico ( abdominogenital mayor ),

ilioinguinal ( abdominogenital menor ) o genitocrural Puede.
condicionar un dolor persistente hasta en el 15% de los

pacientes .
Lesión de testículo y conducto deferente . Debido a esta disposición

Lesión de vasos epigástricos y femorales . anatómica se pueden presentar

Lesión de intestino o vejiga . algunas complicaciones

 Tipos de Hernias

Clasificación de NYHUS
 H. directa: NO se apertura saco / refuerzo pared con malla

H. indirecta : se apertura y liga saco + malla

Técnicas de reparación T. LICHTENSTEIN :+ USADA / sin tensión : malla / anterior

T. BASSINI : contensión / .
Lig Inguinal + . T conjunto / .
H inguinales

T. MCVAY : contensión / .
Lig Cooper + . T conjunto / .
H crural e

inguinal

T. LICHTENSTEIN

Técnica de Stoppa Técnica de Nyhus

Laparoscópica Técnica de Stoppa : Malla en espacio

de Bogros y Retzius Útil en hernias .

inguinales bilaterales .
Técnica de Nyhus : Malla en espacio

.
de Bogros Abordaje preperitoneal .
Útil en hernia inguinal unitaleral .

TEP : Totalmente ExtraPeritoneal No ,

entra a cavidad abdominal . MEJOR

TÉCNICA .
TAPP : Transabdominal

PrePeritoneal .
 Obstrucción
intestinal

Localización más frecuente : intestino delgado .

Obstrucción mecánica : bridas y

,
adherencias hernias intususcepción , ,
, , ,
Causas
vólvulo ascaris bezoar tumor

Obstrucción paralítica : íleo

,
paralitico post Qx , Hipokalemia ,
Hipocalcemia Hipomagnesemia,
Según edad piensas en
RECUERDA : Tras la cirugía , el intestino delgado es el primero

en recuperar la movilidad a las 24 , h seguido del estómago RN : ileomeconial

(24-48 ),
h siendo más lento en el colon ( entre 3-5 días ). Lactante : invaginación intestinal

: / / Adulto : antecedente Qx (
bridas y

Según
ALTA bridas y adherencias hernias

:
bezoar tricobezoar / áscaris
adherencias ), no Qx (
hernia incarcelada )
localización
BAJA : vólvulo / .
Ca Colorectal
>50 años : vólvulo sigmoides Cáncer ,
colorectal

SIMPLE : oclusión en un solo punto

,
adherencias tumores estenosis , (
Crohn )

EN ASA CERRADA : más riesgo de isquemia ,

,
necrosis perforación

Oclusión en dos puntos

Hernias / vólvulo / adherencias Ca recto con

válvula ileocecal competente .

CASO CLÍNICO CLÁSICO

Paciente con antecedente de Qx presenta cuadro de náuseas , ,

,
vómitos distensión abdominal ausencia de flatos , / ,
heces dolor puede ,
asociarse a trastorno hidroelectrolítico deshidratación - .
Clínica Principal : dolor abdominal , ausencia de flatos

ALTA : ,
vomito precoz dolor tipo cólico c /3-4 ,<
min distensión ,
distensión epigastrio .
BAJA : ,
distensión marcada vomito tardío fecaloídeo ( ), dolor

periumbilical tipo cólico c /15- 20 min .

INSPECCIÓN : cicatrices Qx ./hernias

AUSCULTACIÓN : inicio (↑ ,
RHA tono metálico ruidos de lucha )
Final : ausencia de RHA

Tacto rectal → presencia de fecalomas / tumores

Heces acintadas → Ca colon

Signos de alarma de estrangulación :

ANAMNESIS
Dolor continuo o intenso Fiebre , ,
:
, ,
Antecedente de cirugía previa más asociación

,
apendicectomía la cirugía pélvica y la
Taquicardia Leucocitosis Acidosis

ginecológica ,
metabólica Irritación peritoneal Rx asa , :
Antecedente cólico biliar + aire en vía biliar ,
fija pérdida de patrón mucoso ,
(aereobilia )= ileo biliar
,
neumatosis neumoperitoneo
Antecedente arritmia FA (
cardioembolia )→
inicio súbito → isquemia mesentérica

Diagnóstico: CLÍNICO

Radiografía Signos :
Niveles hidraéreos

ID :> anchos que altos (

central ),
Pila de monedas , No aire en colon

y puede haber aire rectal

Colon :>altos que anchos

(
periféricos ), Aire en colon .
Ausencia aire rectal

Distensión de asas (perdida de

marco colónico )
Signo de grano de café (
vólvulo ) NEUMOPERITONEO
Tratamiento Hidratación

NPO

Sonda nasogástrica

Inicial:( no peritonitis no estrangulamiento ) ATB solo si es

Manejo médico conservador (90% de las

pertinente

obstrucciones de ID se resuelven de forma No resolución > 48 h

conservadora ) (
manejo quirúrgico )

Según tipo de paciente y patología de base :

MANEJO QUIRÚRGICO Paciente estable anastomosis T T : -
Paciente inestable Colon Resección y : :
estomas (
Hartmann )
:
Ilio biliar extracción de cálculo impactado en

:
De inicio si válvula ileocecal .

Signos de estrangulación / peritonitis → neumoperitoneo ( .

sg

Jobert desaparición de matidez hepática )

<6 sem cirugía previa / postoperatorio temprano

Hernia estrangulada

Persistencia de ileo > 72 → h alta sospecha de absceso

Carcinomatosis

Enfermedad de Chron → estricturoplastia / estenoplastia

(evitar resecciones )

Si te sirve de ayuda este post

No olvides
 Vólvulos de colon
Torsión axial de un segmento intestinal

alrededor de su mesenterio (
obstrucción en

asa cerrada ).

Edad : 50-70 años

Vólvulo de Sexo : más frecuente varón

+ : 3000
sigma
frecuente msnm

Factores de riesgo : dieta rica en fibra

Localización más ,
vegetal ancianos con encamamiento

frecuente prolongado y pluripatología .

Distensión marcada , dolor Grados de volvulación

abdominal , fiebre , leucocitosis .

Clínica Rectorragia , Irritación peritoneal ,
(
. <180°
sepsis sugiere isquemia o

) I Vólvulo asintomático

. >180°
perforación

II obstrucción

Clínico . Tacto rectal ausencia de : parcial reducción espontánea o

heces en la ampolla rectal . endoscópica

Diagnóstico
Imagen : :
Rx Imagen en grano de café
III . >180° obstrucción

Gold standar : Tomografía : completa en asa cerrada +

Remolino , pico de pájaro . alteración circulatoria

reversible

IV . >180° obstrucción

completa en asa cerrada +

alteración circulatoria

Irreversible

Si te sirve de ayuda este post

No olvides
Manejo

Paciente estable

PRIMERO ESTABILIZA AL PACIENTE

Primera opción : Colonoscopía

1. Repso con cabecera 30-45° descompresiva ( desvolvulación

2. NPO + SONDA NASOGÁSTRICA neumática endoscópica ).

3. Control de funciones vitales + Balance :
Si es exitosa PROGRAMAR CIRUGÍA

hidroelectrolítico estricto (
evaluar sonda
Bajo riesgo quirúrgico Resección de sigma :
Foley ) + anastomosis

4. 2 Vías permeables de alto calibre

:
Alto riesgo Fijar sigma por colonoscopía .
5. Oxígeno según necesidad

6. HIDRATACIÓN (
pieza fundamental del
Sospecha de Isquemia
tratamiento )
7. Se recomienda el inicio de

Antibioticoterapia ( :
Opción Ceftriaxona Se confirma isquemia :
+ Metronidazol ) Bajo riesgo quirúrgico Resección de sigma :
8. Manejo del dolor
+ anastomosis

Alto riesgo ( Inestable ): Hartmann

(
resección + estomas )

Vólvulo de 2 da localización + frecuente

ciego
Más común en mujeres de edad

media

Clínica : dolor FID + obstrucción de

intestino delgado : vómitos y

distensión abdominal

Rx de abdomen : MANEJO : ESTABILIZAR AL PACIENTE

primera prueba
No desvolvulación
CIEGO OVOIDE MUY
Con gangrena : Resección + Estomas

:
DILATADO EN
Sin gangrena

: +
EPIGASTRIO O

Bajo riesgo Resección Anastomosis

: ( )
HIPOCONDRIO

Alto riesgo Cecopexia alta recidiva

IZQUIERDO
 Patología perianal

RECUERDA
Irrigación del recto

• Superior : Rectal Superior ( .

R Mesentérica Inferior )
• Medio : Retal Media ( .
R Ilíaca Interna o Hipogástrica )
Hemorroides • Inferior : Rectal Inferior ( .
R Pudenda Interna

Drenaje Venoso
)

• Recto superior : Vena Rectal Superior >> .

V Mesentérica Inferior >>
V . Esplénica >> .V Porta

• Recto medio : .
V Rectal Media >> Vena Cava Inferior

• Recto inferior : . V Rectal Inferior >> Vena Cava Inferior

Grados

I II III IV

Externas Internas

Por debajo de la linea pectínea Por encima de la línea dentada

Venas hemorroidales o rectales .

o pectínea Venas rectales

.
inferiores Subcutáneas . superior y media .

FR : Sedentarismo , Estreñimiento crónico , laxitud

de tejidos , aumento de Presión intraabdominal .

( )
Rectorragia

Prolapso hemorroidal
más frecuente

(
picor escozor ano, , .
I Sangrado bulto sin prolapso , ,
Clínica húmedo )
Externas : Trombosis hemorroidal (
gran
.
II Prolapso al defecar Reducción
, ).
Diagnóstico
dolor anal hemorroide indurada y azulada
Espontanea Rectorragia . .
+
: , .
Clínica exploración
Externas baños de asiento fibra

TROMBOSIS : trombectomía <48 h

.
III Prolapso al defecar y
: ( ),
I Dieta fibra y agua

,
haces Evitar sedentarismo SI sangran
ablandadores de

. : espontáneo Reducción Manual . .

Manejo Esclerosis Rectorragia prurito secreción , , .
II o III : Ligadura con Bandas Elásticas

( ):
. ,
IV o III muy sangrantes

Hemorroidectomia ( máximo 3 paquetes ) IV Prolapso persistente no se

1) Ferguson : cerrada , MENOS dolor y sangrado ,

reduce Rectorragia dolor , ,
2) Milligan : Abierta / Cicatrización 2 meses (
más usada )
3) Técnica de Longo : Mejor Técnica (
Hemorroidopexia circular con grapas ) Trombosis
 Fisura anal
Desgarro longitudinal de la piel del canal anal

por debajo de la línea pectínea . 90% Línea

media margen anal posterior

Hipertonía de Esfínter anal Lateral o anterior o múltiples : Dc / . E

Patogenia : Interno ( bajo flujo hipoxia : ) Crohn , CU , Sífilis , TBC , Leucemia .

Trauma mecánico

+
Clínica : Dolor anal intenso con defecación

(heces o papel ). CAUSA MÁS FRECUENTE DE DOLOR ANAL

sangrado rojo rutilante

.
:
AGUDA (<6-8 sem ): Crónica (>6-8 sem ): Medico conservador

+ ablandadores de heces INYECCIÓN DE TOXINA

Baños de asiento

.
Fondo limpio , bordes Triada de Brodie BOTULÍNICA . Pomadas de nitroglicerina

, ( )
: ( )
definidos úlcera superficial papila anal hipertrófica

Dolor ; durante y post defecación +/- + + Qx Esfinterotomia lateral interna ELI

30%
Ulcera colagajo

sangrado ( ) Corte esfínter interno

>90% , 5%
Hemorroide centinela Plicoma

de eficacia riesgo de incontinencia

Manejo conservador Manejo quirúrgico

Absceso
Teoría criptoglandular de Parks

Infección del fondo de una cripta o de una fístula anorrectal

preexistente . Complicación + Grave : Gangrena de Fournier .

Dolor + masa fluctuante con signos de flogosis

Clínica
Puede provocar fiebre

.
E coli , Enterococcus , Bacteroides Etiología

Perianales (60%), submucosos , Interesfinterianos ( se

complican con fistula 50%), isquioanales y pelvis rectales (4%) Clasificación

Pus puede extenderse circunferencialmente en los espacios

( )
imagen
,
Interesfinteriano supraelevador isquioanal o postanal , .
Destechar absceso , cortar en cruz + dejar agujero abierto perianal o isquiorrectal ( ).
Drenaje interno a través del recto ( submucoso , pelvirectal , interesfinteriano ) Manejo

Tratamiento antibiótico : Metronidazol

Trayecto inflamatorio crónico entre piel perianal y conducto anal o recto inferior

Fístula •
Secundaria a absceso anal previo

: /3
, Enfermedad de Crohn

Simples : Superficiales ,
.+ frecuente

Inter esfinterianas
:
,
Interesfinteriana

Anteriores Trayecto Recto cm

.
/ 12
transesfinterianas bajas

: , ,
Termina h

• ( ): Complejas transesfinterianas altas supraesfinterianas Clasificación

( ), ,
Posteriores complejas Trayecto
Regla de Goodsall

/ / / extraesfinterianas del recto a la piel orificio fistuloso

, .
Curvo tortuoso largas terminan

6 h
Interno sobre línea dentada múltiples orificios fistulosos

Clínica : SUPURACIÓN secreción purulenta / Fecalolofa constante

Simple :
Fistulotomía : Destecha fistula / cierre 2
da intención

Fistulectomía : Extirpa trayecto fistuloso / (+) dolor (+)

lesión esfínteres (+) sangrado (-) cicatrización

Tratamiento

Complejas :
Sedal / seton : Canular trayecto retirar cada semana + incontinencia

Lift : Ligadura interesfinteriana . Cortar y ligar trayecto fistuloso

+ efectivo éxito (85%) incontinencia menor riesgo .

Realizar Biopsia de Fistula puede “esconderse ”: cáncer , VIH , TBC , . E Crohn