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    Semiologia meningea+HTEC

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    La evaluación del sistema nervioso requiere habilidades complejas de exploración y razonamiento clínico. La exploración incluye evaluar el estado mental, los pares craneales, el sistema motor y sensitivo, y los reflejos. El interrogatorio se enfoca en antecedentes familiares y de la enfermedad actual, incluyendo síntomas como cefalea, mareos, debilidad y convulsiones. El síndrome meníngeo implica irritación de las meninges y puede tener causas inflamatorias o no inflamatorias. Sus manifestaciones clínicas

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    La evaluación del sistema nervioso requiere habilidades complejas de exploración y razonamiento clínico. La exploración incluye evaluar el estado mental, los pares craneales, el sistema motor y sensitivo, y los reflejos. El interrogatorio se enfoca en antecedentes familiares y de la enfermedad actual, incluyendo síntomas como cefalea, mareos, debilidad y convulsiones. El síndrome meníngeo implica irritación de las meninges y puede tener causas inflamatorias o no inflamatorias. Sus manifestaciones clínicas

    Descripción original:

    resumen basado en argente alvarez

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    La evaluación del sistema nervioso requiere habilidades complejas de exploración y razonamiento clínico. La exploración incluye evaluar el estado mental, los pares craneales, el sistema motor y sensitivo, y los reflejos. El interrogatorio se enfoca en antecedentes familiares y de la enfermedad actual, incluyendo síntomas como cefalea, mareos, debilidad y convulsiones. El síndrome meníngeo implica irritación de las meninges y puede tener causas inflamatorias o no inflamatorias. Sus manifestaciones clínicas

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    La evaluación del sistema nervioso requiere habilidades complejas de exploración y razonamiento clínico. La exploración incluye evaluar el estado mental, los pares craneales, el sistema motor y sensitivo, y los reflejos. El interrogatorio se enfoca en antecedentes familiares y de la enfermedad actual, incluyendo síntomas como cefalea, mareos, debilidad y convulsiones. El síndrome meníngeo implica irritación de las meninges y puede tener causas inflamatorias o no inflamatorias. Sus manifestaciones clínicas

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    SEMIOLOGÍA NERVIOSA

    Evaluacion Neurologica
    La evaluacion del sistema nervioso precisa maestria de las complejas habilidades de la exploracion y el razonamiento
    clinico, asi como un compromiso de aprender durante toda la vida.
    La exploracion del sistema nervioso empieza con una evaluacion formal del estado mental para probar la cognicion y la
    memoria. Se prosigue con la exploracion de los pares craneales, el sistema motor, el sistema sensitivo y los reflejos.

    Preguntas guia para la exploracion del S.N.


    Se encuentra intacta la consciencia?
    ¿Son los datos de la exploracion simetricos? ¿Coinciden las observaciones del lado derecho con las del lado izquierdo?
    ¿Donde esta la lesion? Si las observaciones son simétricas o anomalas, se trata de una lesion en el sistema nervioso
    central, que afecta al encefalo, al tronco encefalico o a la medula espinal, o en el sistema nervioso periferico que afecta a
    los 12 pares craneales o a los nervios perifericos?

    Interrogatorio:
    Filiacion y antecedentes individuales:
     Grupo etnico
     Lugar de residencia
     Edad
     Sexo
     Profesion habitual
     Habitos de vida
     Alimentacion

    Antecedentes familiares: las llamadas enfermedades heredogenerativas del sistema nervioso, de tipo familiar, se
    caracteriza por una afectacion de carácter progresivo que termina con grave incapacidad funcional o la muerte.
    Comienzo y evolucion de la enfermedad actual

    La historia de salud
    Sintomas habituales o preocupantes:
     Cefalea
     Mareos o vertigo
     Debilidad generalizada, proximal o distal
     Disminucion o perdida de la sensibilidad
     Perdida transitoria del conocimiento, sincope, desmayos
     Crisis convulsivas
     Temblores y movimientos involuntarios

    CEFALEA
    Cefaleas primarias incluyen migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos y cefalea diaria cronica.
    Las cefaleas secundarias tienen causas estructurales, sistemicas o infecciosas subyacentes, y pueden ser
    potencialmente mortales.
    Evalue siempre la intensidad de la cefalea y su localizacion, duracion y cualquier sintoma asociado, como vision doble,
    cambios en la vista y debilidad o perdida de la sensibilidad. Se agudiza la cefalea con la tos, estornudos o movimientos
    repentinos de la cabeza, que pueden elevar la presion intracraneal? Se observa fiebre, rigidez de cuello o un foco
    parameningeo, como infeccion del oido, el seno o la garganta, que indiquen meningitis?

    La hemorragia subaracnoidea a menudo aparece como ¨el peor dolor de cabeza de mi vida¨. La cefalea intensa y la
    rigidez de cuello son caracteristicas de la meningitis. La cefalea sorda que aumenta con la tos y los estornudos, sobre
    todo en la misma ubicación, se observa en los tumores y abscesos cerebrales.
    Una presentacion atipica de la migraña habitual del paciente puede ser indicativa de ictus, sobre todo en mujeres que
    utilizan anticonceptivos hormonales.
    Migraña va precedida a menudo de un aura o prodromo. La migraña es muy probable si aparecen 3/5 (pulsatil o
    palpitante; de 1 dia de duracion o de 4 a 72 hs si no se trata; unilateral; con nauseas y vomitos; incapacitante o que
    impide la actividad diaria.

    SINDROME MENÍNGEO
    Implica la existencia de un trastorno irritativo de las meninges y de las porciones del tejido nervioso adyacentes a ellas.
    Sx integrado por 3 elementos:
    Sindrome de hipertension endocraneana de intensidad variable.
    Alteraciones del liquido cefalorraquideo.
    Manifestaciones dependientes de la irritacion de las estructuras del sistema nervioso o de su compresion por la
    presencia de exudados.
    Las causas del sindrome pueden agruparse en:
    Inflamatorias:
     Bacterianas: S. pneumoniae, N. meningitidis, Staphylococcus, Streptococcus, bacilos gramnegativos,
    anaerobios, Listeria, micobacterias o espiroquetas.
     Virales: enterovirus, herpesvirus, HIV.
     Micoticas: Cryptococcus, Coccidioides, Candida o Aspergillus.
     Parasitarias: Toxoplasma, Trypanosomas, Plasmodium o Cysticercus.
    No inflamatorias:
     Hemorragicas: sangrados cerebromeningeos debidos a HTA, ruptura de aneurismas, diatesis hemorragicas o
    traumatismos craneoencefalicos.
     Neoplasicas: debidas a tumores y siembras meningeas carcinomatosas.

    Meningismos: reacciones a estimulos diversos caracterizadas por cuadros leves o esbozados causados por inyeccion
    intratecal de sustancia de contraste o medicamentos o golpe de calor.

    Manifestaciones clinicas
    Manifestaciones mas importantes son la cefalea y las contracturas musculares.
    Cefalea: leve y persistente pero no aguda, con frecuencia intensa. La gran intensidad hace que el paciente exprese el
    dolor con gritos (grito hidrocefalico o meningeo). Predomina en region frontooccipital. Es continua. Esta acompañada por
    fotofobia, sensaciones dolorosas causadas por el ruido.
    Contracturas musculares: puede referirse como dolores en el dorso o raquialgias.

    CONTRACTURA MUSCULAR

    Rigidez de nuca: es precoz en meningitis aguda, por ej, las bacterianas producidas por neumococo o meningococo.
    Puede ponerse en evidencia pidiendo al paciente que se toque el pecho con el menton, maniobra que no puede realizar
    sin recurrir a la apertura de la boca (signo de Lewinson). Si se intenta flexionar o extender la cabeza, despierta dolor. La
    actitud opistotonos, forma de espasmo tonico de los musculos de la nuca y del dorso en la cual la cabeza se halla hacia
    atrás y el cuerpo adopta una actitud de arco en la region posterior

    Rigidez del raquis: el paciente no puede doblar el tronco. Al


    sentarse en la cama, lo hace con gran rigidez y envaramiento,
    apoyandose en los miembros superiores colocados por detrás (signo
    del tripode). La rigidez de los musculos de la nuca y del raquis
    permite en ocasiones levantar al paciente del plano de la cama
    tomandolo por la region occipital, como si formara una pieza unica.

    Contractura de los musculos de los miembros inferiores: a nivel


    de los musculos flexores de los muslos es responsable de la flexion
    de los miembros inferiores, que junto con la posicion en decubito
    lateral, suele adoptar el paciente, la “actitud en gatillo de fusil”

    Contractura de los musculos de la pared abdominal: se localiza


    en la pared anterior del abdomen y puede producir su retraccion o
    depresion (vientre en batea).

    Contractura de los musculos de la cara: menos frecuente y puede


    ser responsable de trismus por contractura de los masticadores o de
    risa sardonica por contractura de los musculos de la mejilla.

    Signos de irritacion meningea: estos signos se deben a la


    contractura de los musculos flexores.

    Signo de Kernig: Signo de Brudzinski:


    A- Paciente en decubito dorsal, un brazo debajo de su A- Se explora con el paciente en decubito dorsal, colocando una
    espalda y se lo sienta pasivamente mientras se apoya mano en la region de la nuca y otra sobre el pecho. El signo
    la mano libre sobre sus rodillas tratando impedir que consiste en la flexion simultanea de las rodillas cuando se
    la flexione. El signo consiste en flexion de las rodillas. flexiona con movimiento decidido la cabeza contra el pecho
    B- Con el paciente en decubito dorsal, la mano del mediante la mano colocada en la nuca. Si al hacerlo se produce
    explorador levanta uno de sus miembros inferiores una dilatacion de las pupilas (signo de Flatau).
    por el talon. El signo consiste en que a cierta altura el B- Signo de la pierna o contralateral de Brudzinski se busca con
    paciente no puede mantener el miembro extendido y el paciente en decubito dorsal, flexionando una pierna sobre el
    este se flexiona a nivel de la rodilla muslo y este sobre la pelvis. el signo es en el otro miembro
    inferior de un movimiento que imita la flexion del primero.

    Otras manifestaciones posibles:


     Vomitos de tipo cerebral.
     Convulsiones localizadas o generalizadas.
     Hiperestesia cutanea o muscular.
     Fiebre en las meningitis de etiologia infecciosa.
    Si existe compromiso encefalico puede haber:
     Monoplejias o hemiplejias transitorias o definitivas, disfasias, compromiso de pares craneales III, IV, VI o VII.
     Coma meningeo.
     Signos oculares: oftalmoplejias con ptosis palpebral, estrabismo, diplopia, midriasis, nistagmo o catalepsia
    ocular.
     Alteraciones psiquicas: somnolencia, cambios de carácter o incluso delirios.
     Trastornos cardiorespiratorios: bradicardia o ritmos respiratorios patologicos.
    Diagnostico
    Estudios complementarios: examen del LCR y examenenes neurorradiologicos (TAC y RMN del cerebro).
    PL: extraer 10 ml en tres tubos (fisico-quimico, citologico y bacteriologico).
    El LCR puede ser hemorragico o xantocromico si tiene contenido hematico. El hemorragico puede ser por ruptura
    vascular traumatica durante la puncion, en cuyo caso el aspecto hematico decrece francamente del primero al ultimo
    tubo.
    Si la proteinorraquia es mayor de 80 mg/dl puede observarse cierto grado de xantocromia.
    Siempre que aumenta la proteinorraquia se produce un incremento del componente globulinico del liquido. La existencia
    de una proteinorraquia superior a 1000 mg/dl sugiere bloqueo del espacio subaracnoideo (sindrome de Noune-Froin)
    constituido por: xantocromia; hipercoagulabilidad que a veces produce coagulacion masiva de la muestra;
    hiperproteinorraquia; celularidad normal o escasamente aumentada.
    La proteinorraquia puede superar 300 mg/dl en los tumores.
    Para evaluar la glucorraquia, debe obtenerse una glucemia en el momento de la PL. Toda modificacion de la glucemia se
    refleja en el LCR en un lapso de 2 horas.
    Clorurorraquia para apreciar conviene tener medido el cloro en sangre en el momento de la puncion.
    El recuento celular por mm3, la pleocitosis puede ser: -Leve: hasta 10 celulas. –Moderada: hasta 50 celulas. –Intensa:
    mas de 50 celulas.

    Realizar busqueda de microorganismos, por medio de cultivos o a traves de procedimientos de diagnostico rapido
    (coloracion de Gram, tincion con tinta China, prueba de latex y la reaccion en cadena de la polimerasa).

    LCR Normal Meningitis supuradas Meningitis Meningitis tuberculosa


    virales
    ASPECTO Claro, limpido o incolororo (cristal de Turbio, opalescente, o Claro, con red de fibrina o
    roca) no coagula ni precipita purulento o lechoso Claro velo de novia (signo de
    Mya)
    PROTEINAS (mg/dl) 10-45 albumina 10-30 (80%) 100-10.000 50-200 50-2000
    globulina 5-15 (20%)
    GLUCOSA (mg/dl) 50 (alrededor del 50% de la Menos de 50 hasta 0
    glucemia normal Normal Menos de 50

    CLORUROS (g/L) 7,2 g/L o 120 mEq/L Normales o bajos (hasta Normales Bajos (hasta 5 g/L)
    6.5)
    N DE CELULAS (por mm3) 50 a mas de 100.000 Hasta 1500 50 a 1500
    1a2
    TIPO DE CELULAS Linfocitos o mononucleares grandes Polinucleares (mas del Linfocitos Linfocitos
    80%)

    SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA


    Conjunto de sintomas y signos ocasionados por el aumento de la presion del LCR dentro de la cavidad craneal.
    Causas de SHE
     Lesiones expansivas de crecimiento rapido: tumores, abscesos, granulomas, quistes o hemorragias del encefalo,
    aneurismas cerebrales.
     Afecciones con obstruccion del flujo de LCR: hidrocefalias congenitas o adquiridas, meningitis o
    meningoencefalitis con bloqueos del espacio subaracnoideo, fracturas del craneo.
     Enfermedades con congestion venosa cerebral: meningitis, meningoencefalitis, edema cerebral, encefalopatia
    hipertensiva, compresiones o trombosis venosas.

     Presion endocraneana normal: 2 a 12 mmHg.


     Presion endocraneana entre 15 a 40 mmHg: capaz de comprometer la perfusion cerebral global.
    Cuando la presion de perfusion cerebral es menor de 20 a 30 mmHg puede considerarse que el aumento de la presion
    endocraneana es capaz de producir daño.
    Su volumen total es de 150 ml. Resultado del equilibrio entre produccion y reabsorcion, se renueva 3 a 4 veces por dia.
    Manifestaciones clinicas

    TRIADA CLASICA: CEFALEA. VOMITOS Y EDEMA DE PAPILA.


    Cefalea o cefalalgia es el sintoma mas frecuente y se debe a congestion vascular, hipertension del LCR y traccion sobre
    vasos sensibles al dolor, en especial los ubicados en la duramadre. Puede durar 20 a 40 minutos y luego ceder, para
    reaparecer en forma episodica durante el dia en relacion con ascensos de la presion endocraneana.

    Rasgos caracteristicos de la cefalea:


     Es intensa y persistente.
     Carácter gravativo (acompaña la sensacion de peso en la cabeza).
     Holocefalica.
     Continua o intermitente y menos frecuente que sea pulsatil.
     Exagera con cambios de decubito, posicion o rotacion de la cabeza, con la tos, estornudo o defecacion.
     No se alivia con analgesicos comunes.
     Mas intensa en adultos que en niños (por la distensibilidad del craneo).
     Suele aliviarse temporariamente con la puncion lumbar.

    Los vomitos: solo en la mitad de los pacientes. Acompaña a la cefalea cuando esta alcanza gran intensidad. Conocidos
    como vomitos cerebrales o en chorro o en cohete por su produccion brusca, sin esfuerzo previo y con posible proyeccion
    a distancia del contenido.
    Edema de papila, papiledema o estasis papilar (hallazgo mas importante), obliga a la realizacion sistematica del examen
    del fondo de ojo, presente en un 80% de los casos.
    El edema de papila bilateral es el que tiene valor diagnostico en la HEC.

    Otras manifestaciones clinicas:


     Mareos o vahidos, vertigos o ataxia.
     Trastornos sensoriales auditivos (campanilleos o tinnitus, hipoacusia) u olfatorios (hiposmia o anosmia).
     Convulsiones por compresion de la corteza cerebral o arreflexia.
     Alteraciones psiquicas que dependen mas del sitio de asiento de la lesion que del propio sindrome (excitación,
    depresion, somnolencia o estupor).
     Bradicardia sinusal de 50 a 60 latidos por minuto. Hipertension que progresa a hipotension. Bradipnea, ritmo
    respiratorio de Cheyne Stokes.

    Formas clinicas de presentacion


    Los sintomas preceden a los signos, por lo cual la CEFALEA es la molestia que debe suscitar sospecha diagnostica.
    En instalacion rapida, dominan la cefalea, los vomitos y trastornos del sensorio.
    En proceso Subagudo: cambios en la conducta y alteraciones neurologicas (ataxia y compromiso de nervios
    oculomotores).
    En ocasiones, Sindrome de Foster-Kennedy, vinculado con un tumor de la base de la region frontal, consiste en neuritis
    optica retrobulbar con escotoma central y atrofia del nervio optico del lado de la lesion, asociado con edema de papila
    contralateral.

    Diagnostico
    El dx es de carácter clinico y se basa en el reconocimiento de sus sintomas y signos.
    Existen estudios complementarios para establecer la etiologia (LCR y estudios neurorradiologicos).

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