GUIA GINECO GLOBAL

HEMORRAGIAS POSPARTO
ATONIA UTERINA
1. Para la valoración de la atonía uterina vamos a guiarnos por las 4 (tttt) que son tono, trauma, tejido y
trombina, nemotecnia para recordar fácilmente los sangrados que se presentan después del parto.
2. Parto=vida, nacer ya sea vía abdominal o vaginal
3. ¿Por qué se da la atonía uterina?
-Factores de riesgo:
 cuando el útero está más grande de lo normal
(composición de fibras uterinas: fibras longitudinales, fibras transversas las cuales están dispuestas para cerrar espacios
entre las arterias y de esa manera hacer hemostasia entonces se cierran las fibras del útero se hacen más pequeñas
para cohibir la hemorragia después del parto una vez que sale la placenta donde estaba inserta se hace un coagulo
retro placentario que tiene que cerrarse, maso menos el coagulo mide el tamaño de la palma, inmediatamente
después de que se desprendió la placenta se va haciendo más pequeñito conforme el puerperio va avanzando,
entonces el útero tiene que cerrarse, se cierra con la disposición de las fibras ya mencionadas, y se logra hacer
hemostasia
todo lo que haga más grande al útero:
 macrosomia (cuando el feto tiene +4kg), polidramnios, embarazo gemelar, y aquí entran los de alto orden
fetal, diabéticas mal controladas.
no tiene que ver con el aumento del útero:
 uso de oxitócicos: misoprostol y oxitocina
Trabajo de parto prolongado: cuando tiene contracciones mucho tiempo y estas no son efectivas del todo
 Cesarías tampoco tiene que ver con el aumento del útero: en general cicatrices en el útero porque estorbara
para contraerse.
 Tracción brusca del cordón-tiramiento del cordón umbilical
 Malformaciones anatómicas: miomas son los más representativos, ya que estorban al útero para que
regrese este a su tamaño normal.
4. ¿Cómo lo vemos en la evaluación?
 Primero con la evaluación del tono, acordarme de que inmediatamente después de que la mujer halla
parido vía abdominal o vaginal el útero debe estar a nivel de la cicatriz umbilical que es el sitio anatómico de
referencia, si no esté a este nivel entonces esta con atonía uterina y no está donde debería, sino que está por arriba.
5. Evaluación clínica de las 4T
 Evaluamos el Tono ya que si hay perdida del tono uterino será la primera causa de atonía U. Nos damos
cuenta que la px presenta atonía uterina por 2 razones, porque el útero está por arriba de la cicatriz umbilical y por
sangrado tras vaginal abundante, activo e incluso coágulos
-dx es clínico y se evalúa en sala de recuperación
-hemorragias posparto: inmediatas las primeras 24 horas (mas comunes) y tardías después de las 24 hrs hasta el fin del
puerperio.  minimo hospitalizar por 24 horas y optimo 72 hrs
-cuadro clínico clásico: mujer que ya pario y se encuentra en sala de recuperación con hemorragia y con útero por arriba
de la cicatriz umbilical, se pierde por lo menos, perdida hemática 1000ml o +
-activamos código mater, hacemos compresión del útero
-La primera causa es la pérdida del tono uterino
 Trauma: laceraciones o todo lo que pueda desgarrar o lesionar el canal del parto

- ¿Dónde se pueden presentar las lesiones?

Si solamente fue parto vaginal se pudo haber lesionado desde el cérvix, la vagina o genitales externos, si se desgarro el
cérvix o la vagina se llama (desgarro cervical o vaginal)

-clasificacion de sultan:

Desgarro 1: no necesita nada, solo es un

desgarro epitelial
Desgarro 2: suturas de catgut simple
Desgarro 3 y 4: se afecta el esfínter, ano y recto, más grave el 4to ----manejo es con suturas.
-siempre que haya desgarros cuidar la salida de la cabeza del feto
-en trauma siempre valorar desde cérvix, vagina hasta periné.
-si no encontramos nada en tono y en trauma, que no hallas lesiones en el canal del parto descartamos y seguimos con
tejido.
 Tejido: quiere decir que se quedaron restos de placenta dentro del útero, y lo que hacemos después es
revisar la cavidad uterina (revisión de cavidad) y se hace con la px bajo sedación, como un legrado, pero en grande,
limpiando el útero en busca de restos placentarios y siempre que los halla la px va a sangrar.
-Si hay buen tono, no hay lesiones entonces habrá restos de placenta en el útero, ya que lo ideal después de que se realiza
un parto es que no sangre.
 Trombina: alteraciones de la coagulación, esto no da buena hemostasia
-coagulopatias: deficiencia del factor 5 de Leiden o algunos tipos raros de hemofilia, quienes cruzan con trombocitopenias.
-para poder atender un parto basta con 25mil plaquetas o innecesaria 50mil y no está indicado el uso de esteroides en
embarazos que cursen con trombocitopenia gestacional y como factores más raros, la enfermedad de la colágena.
6. ¿Cuál es el abordaje que debemos realizar?
-primero activamos código mater o código de respuesta inmediata obstétrica el cual está conformado por 5 personas, mas
importantes (ginecólogo y anestesiólogo) y en nuestro papel de internos lo que podríamos hacer es realizar una
maniobra que es la compresión del útero (compresión manual del útero), antes de que lleguen los demás médicos
esta maniobra consta de comprimir, tomar el fondo y desplazarlo como si lo quisiéramos regresar hacia el ombligo,
hacia la cicatriz umbilical y así de forma externa ayudamos a que las fibras musculares…
-el código mater se activa dependiendo de cada hospital (algunos por radio, por voceo, por teléfono, boton)
-entonces ya que activamos código mater procedemos con la compresión manual uterina.
-Para todo esto prevemos que este canalizada la px (dos vías periféricas de grueso calibre, permeables que estén arriba
del pliegue del codo), dentro del manejo también les ponen sonda vesical, y tienen que estar haciendo cuantificación
diuresis, la uresis vale .5 a 1ml kilo hora, y si es < .5 hay compromiso renal ósea que la sangre o la depresión
volumétrica es tan severa que está afectando la producción de orina  fisiopatología y se interpreta cuando veamos
anuria u oliguria
-También se usan medicamentos uterotonicos (oxitocina, carbetocina, misoprostol, ergonobina, calcio y el nuevo ácido
tranexamico)
-Cuidar en todos estos casos que la px no caiga en…
-¿Cuál es la consecuencia más importante de esto si no se corrige a tiempo? El choque hipovolémico, y se puede chocar en
65 minutos.
6. Grados de choque: 4 grados

Parámetros

- ¿Alteraciones respecto a la volemia?

- Os molaridad normal de la sangre:
- Ph (presión hidrogena):
- Co2:
- Bicarbonato:
- ¿A qué se va esa gasometría? a acidosis por qué?
- ¿Qué alcaliniza o acidifica la sangre? Mal habito respiratorio (oxigenación)
- ¿Qué son los hidrogeniones? Son protones
- ¿Qué es el ATP? Adenosintrifosfato y sirve para la energía
- ¿Porque se para el corazón en estas px?
- Respuesta hemodinámica compensatoria de una paciente que se está chocando: aquí salió un parámetro nuevo, índice
de choque que se utiliza para evaluar si la px tiene hemorragia obstétrica.
- ¿Cuál es la respuesta compensatoria hemodinámica normal?: 1er paso vasodilatación de los vasos también deben de
activarse los factores de coagulación
- ¿Cómo llega al choque hipovolémico una paciente desde el inicio que comienza a sangrar y hasta que se para el corazón?
- ¿Por qué se para el corazón? Tiene que ver con la depresión volumétrica
- ¿Cuál es la 1era reacción cardiaca? taquicardia y si hay taquicardia ¿que tienen q hacer los pulmones? Exportar más
oxigeno (taquipnea secundaria a taquicardia)
- ¿Qué es lo más importante para que el corazón se pare? que no halla oxígeno, pero lo más importante es que no halla
volumen circulatorio, la depresión volumétrica.
- Entonces lo que más hay que cuidar es que haya volumen circulatorio, evaluarlo cuando hay hemorragia
- Lo que hay que hacer con cualquiera de estas pacientes es prever que tengan volumen circulatorio, concentrados
eritrocitarios (30 o 40) a veces de 9 litros.
- Los dos puntos más importantes son: mantener el volumen y después cohibir la hemorragia, por eso se hace lo de
compresión manual del útero.

8. Medicamentos:

 Oxitocina es una hormona sintética, la cual es un análogo

 Carbetocina: misma función, promover la contracción uterina y es más potente que la oxitocina. si se da
esta ya no damos oxitocina. Ya que tiene mayor afinidad la carbetocina y cubre todos los receptores del útero.
 Gluconato de calcio: antídoto para malversaciones o reacciones adversas
 Ergonobina: derivado del cornezuelo del centeno, contraindicada en px hipertensas, IM o IV c/2 hrs hasta 4
hrs
 Misoprostol: análogo de prostaglandinas que ayuda a la contracción del útero, vía tras-rectal, 800mcg. (px
que tuvo atonía uterina y le pusieron misoprostol se encontrara con fiebre) y le damos paracetamol
- Efectos secundarios más frecuentes son la diarrea y fiebre,
 Ácido tranexamico: vía UV opción para atonía uterina.

9. Resumiendo el manejo se hace la identificación oportuna de manera clínica, la 1ra maniobra es la compresión uterina,
después ver que el aporte de volumen sea el adecuado, y la administración de medicamentos adecuadamente hasta
que se cohíba la hemorragia si no cohíbe el siguiente tx es qx.

- Tx quirúrgico: suturas compresivas, técnica de B-lich, técnica de des-arterialización selectiva de arterias uterinas o sea
quitar irrigación del útero, técnica triple ligadura de tsirulnikov, si ya se hizo todo lo anterior y no cohíbe la hemorragia
lo último por hacer es histerectomía obstétrica o de parto.
- Diferencia importante de este procedimiento es que puede ser parcial - o sea que se deja el cérvix.
- El seguimiento de estas px es en terapia intensiva, en unidad de cuidados intensivos y se estará checando la presión
arterial media, electrolitos, entre otros, después pasar a terapia intermedia y luego regresar a piso.
- Consecuencia a largo plazo: infarto de la silla turca, infarto hipofisario- síndrome de Sheehan.

ACRETISMO PLACENTARIO

- La placenta debe de invadir hasta el tercio interno del miometrio, cuando invade más allá se llama acretismo
placentario.
- Se puede diagnosticar desde que la px esta gestante.
- Método optimo es la resonancia magnética.
- ¿Cuál es la primera aproximación para que pensemos que la px tiene acretismo placentario? Cuando le
hagamos US Doppler que es el 1er US vemos que los vasos placentarios están muy adosados al miometrio y
corroboramos con resonancia magnética.
- La vía de nacimiento es cesaría para acretismo placentario.
- Una de las técnicas actuales es (Cortar, pinzar el cordón cortarlo y dejarlo ahí) dosis de metrotexato y se
vuelve a re intervenir y tratar de quitar la placenta
- Otra opción es la cesaría histerectomía: se trata de quitar el útero, o sea se quitan arterias uterinas y
después de haberlas ligado se hace la cesaría (cesaría junto con histerectomía).
- Cuando está en trabajo de parto como detectamos que esta acreta, pues cuando hay retención de placenta.
- El alumbramiento se tiene que dar 45 min después del parto
- Si no sale, esta rígida y no se mueve también se hace el dx de acretismo placentario.
- Como se hace el Diagnostico en el proceso del trabajo de parto: cuando la placenta no sale, retención de
placenta y se mete a exploración qx para ver si está pegada y ver hasta dónde.
 - En el caso que la px estuviera con invasión hasta la vejiga o el feto se tiene que hacer cx que involucra a
urología, proctología. Abordaje quirúrgico.
- Alteraciones de la coagulación: estas alteraciones diagnosticadas se llevan a urología directamente en
conjunto con… tx hematológico y se individualiza.

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

1. A ciencia cierta no se sabe que produce los estados hipertensivos, la génesis en los estados hipertensivos en
el embarazo no tienen nada que ver con la génesis de los estados hipertensivos en pacientes crónicos, el manejo y la
clasificación son diferentes.
2. La fisiopatología tiene que ver con la interacción de las arterias espirales y basales con el sincitiotrofoblasto
esta es la parte especifica donde existe una alteración (retro placentario) y hay hipersensibilidad.
3. La placenta es el órgano encargado de la perfusión e intercambio gaseoso en el feto, tiene 2 impregnaciones
sobre el útero, la 1ra oleada alrededor de la semana 12 y llega hasta el endometrio y la definitiva de la 14 hasta la 16
ósea la 2da oleada llega al tercio interno del miometrio y es aquí a donde se tiene que quedar.
4. La circulación pélvica deriva de las iliacas comunes: iliaca interna y externa, de la iliaca interna derivan las
arterias uterinas y de estas derivan las arterias arqueadas después braquiales, y finalmente basales y espirales, la
interacción en cuanto al sistema de irrigación se hace entre las arterias espirales y el sincitiotrofoblasto
5. El sincitiotrofoblasto no tiene una delimitación celular especifica como la tiene el cito trofoblasto,
6. El cito trofoblasto es la 1era parte de ensamblaje endocrino de la placenta o de lo que se está formando
como placenta
7. Sincitotrofoblasto sirve para invadir la parte del miometrio lo que es primero (endometrio y después
miometrio) a lo que llamamos oleadas trofoblasticas.
8. ¿Dónde se hace esa interacción del sincitotrofoblasto con el miometrio? En las arterias espirales.
9. Fisiopatología de los estados hipertensivos: Cuando hay una mala interacción del sincitotrofoblasto con las
arterias espirales y basales, ese sistema se convierte en un sistema de alta presión por consecuente se eleva la presión
arterial y se hipertensa la paciente. Se desconoce porque se da esta mala interacción.
10. Factores Pol inflamatorios que se hacen en esta interacción anómala son: marcadores para preclamsia
 Tromboxano A2
 Factor de crecimiento endotelial
 Factor de crecimiento placentario
11. Cuando el tromboxano A2 es derivado del ácido araquidónico se eleva y los otros 2 disminuyen hay mucha
posibilidad que la paciente sea preclamptica.
12. El grosor normal de la placenta es de 3cm muy pequeño, tiene de 20 a 25 cotiledones que se encuentran en
la cara materna y también tiene una cara fetal.
13. La fisiopatología no tiene nada que ver con la alimentación y no es correcto hacer supresión.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

1. Es cuando se eleva más de 140/90 en 2 tomas seriadas por 4 horas arriba de la semana 20, y no se quita y
cuando se quita es hasta la semana 12 posparto, para considerar hipertensión gestacional se tiene que elevar la
presión, si se toma la presión en la semana 12 posparto ya se tuvo que haber recuperado al 100%.
2. Si sigue hipertensa después de la semana 12 posparto entonces ya se queda como hipertensa crónica para
siempre.
3. El diagnostico se hace con 2 tomas de 140/90
4. Para que califique como hipertensa crónica no debe de tener ningún dato de afectación a órgano diana y no
debe tener proteinuria.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA o HIPERTENSION CRONICA MAS EMBARAZO

1. Mujer que se embaraza siendo hipertensa, ya tienen el diagnóstico, primero se quita el medicamento, las
características especiales son que nunca hacen datos de afectación a órgano diana y tampoco tienen proteinuria.

HIPERTENSION CRONICA MAS PRECLAMSIA SOBREAÑADIDA

1. Son mujeres que ya son hipertensas, se embarazan y alrededor de la semana 20 o tienen afectación de
órgano diana o tienen proteinuria. Se quedan hipertensas para siempre

PRECLAMSIA, ECLAMSIA Y SINDROME DE HELLP

1. Preclamsia: presencia de hipertensión más de 140/90, más afectación de un órgano diana o presencia de
proteinuria de más de 300mg en recolección de orina de 24 horas o ambas, (no todas las preclamticas tienen
proteinuria)
2. Diagnóstico de una preclamsia: hipertensa más 300mg de proteinuria o afectación a órgano diana.
3. La preclamsia de divide en 2: preclamsia y preclamsia con criterios de severidad
4. Eclampsia: hipertensa que tiene 2 variedades, o convulsiona o entra en estado de coma.
5. Síndrome de Hellp: elevación de enzimas hepáticas al doble de su valor normal, hemolisis y trombocitopenia
o plaquitopenia, este síndrome se podría ver como una complicación de una preclamptica.

AFECTACIONES EN LOS ORGANOS DIANA

- ¿Qué son los órganos diana? Órganos que se afectan por la hipoxia tisular que sugiere un estado
hipertensivo a consecuencia de una vasoconstricción sostenida. (los vasos para poder per fundir tienen que estar
dilatados, si están contraídos no pasan ni oxigeno ni nutrientes y si no hay esto se genera hipoxia.
- ¿Qué órganos son los que se afectan? Hígado, Riñón, Corazón, cerebro
- Cuando el hígado esta lastimado por un efecto tisular hipoxico genera DHL, eleva enzimas hepáticas > DHL
más de 600, TGO y TGP arriba de 70
- Cuando se afecta el cerebro se sabe por los datos de vaso espasmo: acufenos, fosfenos tinitus, Cuidar
mucho los estados de aletargamiento, paciente con sueño muy cansada probablemente tenga una restricción de
oxigeno muy severa a nivel cerebral
- Sabemos que el riñón está afectado cuando deja de producir orina, cae en oliguria o anuria, el marcador
más importante de la falla renal es el incremento de la creatinina y se mide con la química sanguínea y sale la
creatinina de 1.1.
- El corazón se afecta con ventriculomegalia y con una cardiopatía dilatada cuando esto es crónico, los datos
cardiacos se manifiestan con edema de miembros inferiores por la inefectividad de una contracción normal del
corazón, cuando el corazón no se contrae adecuadamente y se empieza a dilatar entonces no es capaz de bombear la
sangre adecuada y toda se estanca y se extravasa.