CASO 1

MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 18 años Profesión: Estudiante de informática País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias por presentar

fractura de cúbito y radio derecho y herida abierta en rodilla derecha por caída
de una moto. ALERGIAS CONOCIDAS: ninguna. MEDICACIÓN QUE
TOMABA HABITUALMENTE EN CASA: Ninguna. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS: Apendicectomía hace 4 años. ENFERMEDAD ACTUAL:
Fractura de cúbito y radio derecho intervenida quirúrgicamente, para
osteosíntesis con placa y tornillo y sutura de herida abierta hace tres días.
TRATAMIENTO MÉDICO: Analgesia según protocolo. Control de constantes C/
8 horas. Control de heridas y apósitos. Control del dolor. Curas según
protocolo. VALORACIÓN FÍSICA: Signos vitales: TA 150/80 Pulso 100
Respiraciones 32 Temperatura 37ºC Talla 167 cm. Peso 58 Kg. Exploración
física: Consciente y orientada, poco colaboradora, intranquila y con mucho
dolor en el momento del ingreso. Auscultación cardiaca y respiratoria sin
hallazgos de interés. Palpación abdominal sin hallazgos. En la actualidad
presenta estabilidad hemodinámica y evoluciona favorablemente.

1. Percepción / Control de la salud: La seguridad en el hogar de la paciente es

buena. Ya no presenta dolor y tiene pautada la analgesia si precisa.
2. Nutricional / Metabólico: La herida de la rodilla derecha está suturada, mide
alrededor de 6-7cm. De momento no presenta signos de infección, al igual que
la cura de la osteosíntesis.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Al ingreso presentó mucho dolor pero actualmente
no refiere dolor, en todo caso sigue teniendo analgesia pautada si precisa.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

ORDENES MEDICAS DIA 1

Ssn 0.9% 2000cc / 24 hr
Signos vitales notificar cambios
Diclofenaco 75mg iv c/ 12hr
Dipirona 2 gr iv c/ 8hr ------------ disponible amp x 2,5 gr
Ranitidina 50mg iv c/8 hr
rx de brazo derecho
Hemograma
Valoración por ortopedia
9:00 am llega ortopedista al servicio y ordena
Cabestrillo talla M
Curación de herida quirúrgica ahora y continuar interdiaria
Cultivo de secreción de herida
Solicito material de osteosíntesis: sutura + injerto oseo, placa en t 4.5, placa de
radio proximal synthes, 2 tornillos de 4,5.
Programar cirugía 25/ sept /20 a las 11:00 am
Valoración por anestesia
Hemograma, tp y tpt
Dejar en ayunas a partir de las 22: 00hr

CASO 2
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 82 años que ingresa en la unidad de

traumatología tras operación por fractura de cadera izqda. Llegó al servicio de
urgencias tras caida accidental en su domicilio. Antecedentes: Enfermedad de
Parkinson, Diabetes Mellitus tipo II, Deterioro cognitivo desde hace 6 años
Tratamiento habitual: Sinemet 25/100mg 1-1-1-1, Dianben 850mg 1-0-0 Vive en
su domicilio con su marido pero diariamente acude al centro de día de su
localidad.

1. Respiración: Sin alteraciones

2. Alimentación / Hidratación: Mantiene dieta diabética
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida tras fractura de cadera. Uso de
andador para deambulación.
5. Dormir / Descansar: Mal descanso nocturno, no puede conciliar el sueño. 1-2
horas de sueño reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda para subir y bajar pantalones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene, precisa ayuda para
ducha.
Herida quirúrgica con buen aspecto.
9. Evitar peligros: Buena tolerancia al dolor.
Pautada analgesia si precisa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación con su familia.
Continuamente acompañada.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Buena predisposición
13. Entretenimiento: Sale a pasear por el pasillo, le gusta relacionarse con el
resto de pacientes.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

ORDENES MEDICAS DIA 1

Ssn 0.9% 1500cc / 24 hr
Signos vitales notificar cambios
Dipirona 2,5 gr iv c/ 8hr
Omeprazol 40 mg iv c/c/8 hr
Tramadol 35 mg iv c/ 12hr
Ceftriaxona 1gr iv c/6 hr
Tratamiento de base según orden medica
Curación de herida quirúrgica
Valoración por medicina interna
10:00 llega médico internista al servicio y ordena
Metformina 850 mg vo dos veces al día después de comidas
Glucometria ahora
Glucometrias preprandiales
Glicemia central
Insulina cristalina 2 unidades según esquema móvil
Nota: Paciente manejando niveles altos de glucosa motivo por el cual se le
ordena valoración por medicina interna

Caso 3

MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 35 años que acude al servicio de urgencias por

dolor abdominal. Ingresa a cargo del servicio de cirugía tras apendicectomía
por laparoscopia para cuidados postoperatorios. Antecedentes personales: -No
alergias medicamentosas conocidas. -Niega hábitos tóxicos. -Fractura de radio
en 2012. -Cesárea en 2015. -Sin antecedentes familiares de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones.

2. Alimentación / Hidratación: Buena tolerancia a dieta progresiva durante su
ingreso. No presenta náuseas ni vómitos.
3. Eliminación: Presenta estreñimiento tras intervención quirúrgica.
4. Movilidad / Postura: Reposo las primeras 24h tras intervención.
5. Dormir / Descansar: Necesidad de ayudas farmacológicas para conciliar el
sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para el aseo personal. La
herida quirúrgica presenta cinco incisiones en zona abdominal con grapas en
lecho.
9. Evitar peligros: No signos de infección en la herida. EVA 2 al realizar
cambios de postura o durante la eliminación intestinal; cede con la analgesia
pautada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada por su familia durante el
ingreso.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Se explican los cuidados postoperatorios pertinentes en
cuanto a dieta, actividad física y cuidado de heridas, se muestra receptiva.

ORDENES MEDICAS DIA 1

Ssn 0.9% 1000cc + DAD 5% 1500cc / 24 hr
Signos vitales notificar cambios
1 amp de kcl en cada 500cc de DAD 5% 1500cc / 24 hr
1 amp de Na en cada 500cc de DAD 5% 1500cc / 24 hr
Dipirona 2,5 gr iv c/ 6hr
Ranitidina 50 mg iv c/8 hr
Ampicilina 1,5 gra iv c/6 hr
Curación de herida quirúrgica diaria
NVO
Seguimiento por cirugía general
11:00 am llega especialista tratante y deja ordena
Ordenes iguales
Nota: paciente se descanaliza durante el turno

CASO 4

MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: funcionario retirado País: España

Motivo de consulta: Datos personales • Edad: 56 Años. • Sexo: Masculino. •

Estado civil: Casado. • Estudios: Superiores. • Ocupación: Funcionario
Retirado. • Estructura familiar: Vive con su mujer. • Residencia: Palencia.
Antecedentes clínicos y tratamiento habitual. • No ha sido intervenido con
anterioridad. • No presenta ninguna patología de base, ni ha precisado de
ningún tipo de tratamiento anterior. Datos del ingreso. Varón de 56 años de
edad, ingresa procedente de urgencias, por dolor perianal de una semana de
duración, es trasladado a quirófano y sube a la planta tras ser intervenido de un
absceso isquiorectal izquierdo. Día de la valoración. • Diagnóstico médico
actual: Absceso isquiorectal izquierdo. • Tratamiento el día de la valoración. -
Dietético: dieta progresiva, inicia la toma con líquidos y una vez tolerados se
empieza con dieta normal con sólidos. - Médico: Augmentine, Flagyl,
Pantoprazol, Nolotil y Paracetamol. • Presenta constantes dentro de la
normalidad. - Tensión arterial: 126/86 - Pulso : 72 - Saturación: 95% basal. -
Temperatura: 36º. • Como es habitual se realiza el análisis de la escala de
Norton y la escala de Barthel, aunque no seria necesario ya que se trata de un
paciente de 56 años: - NORTON  Estado físico general: bueno.  Actividad:
Ambulante.  Incontinencia: Ninguna.  Estado mental: Alerta.  Movilidad:
Total.  El resultado indica un riesgo mínimo o nulo de úlceras por presión, con
una puntuación de 20. - BARTHEL  Alimentación: Independiente.  Lavarse /
bañarse: Independiente.  Vestirse: Independiente.  Arreglarse:
Independiente.  Deposición: Continente.  Micción: Continente.  Uso de
retrete: Independiente.  Traslado cama- sillón: Independiente. 
Deambulación: Independiente.  El resultado indica una independencia de 100.

1. Percepción / Control de la salud: El paciente antes de su ingreso, si percibía

su estado de salud, pues hablamos de un paciente que lleva una semana de
evolución.
No posee ninguna enfermedad invalidante.
No tiene tratamiento habitual
No precisa seguir ninguna dieta especial.
Su régimen de vida no se ha modificado, por lo que no necesita hacer ningún
cambio en su domicilio.
Es consciente del motivo de su ingreso.
No considera que precisará de ayuda, ni cree que le será difícil en el domicilio
llevar el régimen de vida que su nueva situación ha generado.
2. Nutricional / Metabólico: Su digestión habitual es buena, no refiere ningún
problema.
Buen estado de la boca.
Mantiene un peso actual de 77,5 Kg y una talla de 174cm.
No presenta ninguna dificultad para la alimentación, ni es necesaria ayuda para
ello.
Se encuentra correctamente nutrido e hidratado.
3. Eliminación: Su patrón urinario es normal, no presenta ninguna retención o
incontinencia urinaria, ni manifiesta dificultad al orinar.
En cuanto al patrón de evacuación, nunca había tenido alteración en él, hacía
de vientre todos los días, pero en el hospital no mantiene esa rutina, dice que
estar en el hospital compartiendo habitación y con una herida en el culo no le
ayuda a ir al baño.
4. Actividad / Ejercicio: Presenta un equilibrio y marcha estable, sin ningún
dispositivo que le ayude en dicha marcha.
Es una persona que en su vida diaria se siente con energía, aclara que cuando
se tienen nietos pequeños es necesario, pero cuando está cansado, se
recupera sin problemas con el descanso.
No presenta tos ni secreciones y no ha fumado nunca.
Es una persona autónoma, para vestirse, asearse, deambular eliminación,
arreglo personal, etc.
5. Reposo / Sueño: En cuanto al sueño, refiere que este es reparador y que no
acostumbra a dormir siesta. Duerme ocho horas mínimo por la noche y la tarde
la dedica al nieto. Mantiene que cuando se va a la cama se pone a leer hasta
que se duerme.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Se muestra colaborador. Está orientado,
consciente y muestra bastante interés por su proceso. Mantiene una
comunicación buena, tanto con el personal sanitario, como con su familia.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Expresa con facilidad sus sentimientos y
tiene una autoestima alta.
8. Rol / Relaciones: Durante su proceso permanece acompañado por su mujer.
No se muestran en ningún momento conductas inapropiadas por parte de esta.
Tiene una hija de 32 años, que es enfermera, y un nieto que tiene 2 años, que
según manifiesta es el niño de sus ojos.
Este proceso no ha modificado sus relaciones con la familia, sigue siendo muy
buena.
9. Sexualidad / Reproducción: No se recogen datos respecto a la sexualidad
del paciente.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente no ha tenido ninguna
experiencia traumática previa.
Tiene amplios conocimientos sobre su patología, pero aun siendo así, tiene
miedo, pues dice que el médico le ha mandado meter el dedo en la herida y
que él no es capaz de meterle, por miedo a que se le infecte.
11. Valores / Creencias: No se recogen datos sobre los valores y creencias del
paciente
ORDENES MEDICAS DIA 1
Ssn 0.9% 3000cc / 24 hr
Signos vitales notificar cambios
Tramadol 100 mg iv c/ 8hr
Cefradina 1gr iv c/6 hr
Curación de herida quirúrgica
Seguimiento por cirugía general
8:00 llega cirujano general
Curación dos veces día
Resto de órdenes iguales

10:00 médico general ordena acetaminofén 1gr vo PRN

Nota: paciente presenta fiebre durante el turno y reacción adversa al tramadol

Caso clínico 5

MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 22 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Varón de 22 años de edad que acude a la planta de cirugía

torácica tras ser diagnosticado de neumotórax espontáneo y tras la colocación
de un drenaje torácico. En el servicio de urgencias presentaba dolor en el
hemitórax derecho de aparición brusca de más de una hora de evolución, no
irradiado y con dificultad respiratoria. Disnea en reposo. Refiere no haber
recibido ningún traumatismo. No presenta antecedentes personales ni
familiares de interés. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 7
cigarrillos / día y realiza deporte con frecuencia. Realiza una dieta equilibrada.
Calendario vacunal de Navarra completo. No recibe tratamiento crónico.
1. Percepción / Control de la salud: No signos de infección en la herida
quirúrgica. Fumador de 7 cigarrillos/día.
2. Nutricional / Metabólico: Herida quirúrgica en el hemitorax derecho debido a
la inserción del tubo de drenaje.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: TA: 115/70mmHg. FC: 70. FR: 22. Tª: 36.2ºC.
Saturación de oxigeno: 97% con gafas de nasales a 2 litros/minutos. Discreta
disnea. Expansión pulmonar asimetrica. Disminución de ruidos respiratorios en
el lado afectado. Disminución de la movilidad física.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño por dolor e ingreso
hospitalario.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Paciente consciente y orientado. Dolor moderado-
alto en el hemitorax derecho con una puntuación de 7 en la escala visual
analógica. Expresiones faciales de dolor y disminución de movimientos.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones: Gran apoyo familiar durante el ingreso.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No presenta signos ni síntomas de
ansiedad.
11. Valores / Creencias:

ORDENES MEDICAS DIA 1

Ssn 0.9% 1500cc / 24 hr
O2 por cánula nasal a 2 litros/minutos
Signos vitales notificar cambios
Dipirona 2,5 gr iv c/ 8hr
Ranitidina 50 mg iv c/c/8 hr
Tramadol 100 mg iv c/ 12hr
Ampicilina 1gr iv c/6 hr
Curación de herida quirúrgica
Seguimiento por cirugía general
10:00 llega médico tratante y ordena
O2 por ventury a 80 %
Gases arteriales en cada turno
Succión negativa
Cambio de drenaje a necesidad
Nota: paciente inquieto quejumbroso, en la curación salida de secreción
seropurulenta, se infiltra vena periférica a las 10:30
CASO 6

MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad, acompañado de su

esposa y sus 2 hijos, para cirugía programada de RTU de Próstata y Vejiga.
Diagnosticado hace 2 años de HBP en tratamiento farmacológico ,acudió hace
un mes a urgencias por RAO, tras la inserción de sonda vesical, se observó
hematuria franca con coágulos,siendo diagnosticado por ECO de tumor vesical.
No hipertenso, no diabético, no alergias conocidas, se vacuna todos los años
de la gripe, desde que se jubiló, camina todos los días 4 Km. Manifiesta estar
muy preocupado por su enfermedad, ya que su padre murió joven de cáncer de
vejiga. Realizado protocolo de ingreso y preparación quirúrgica, baja a
quirófano a las 9h y sube procedente de recuperación a las 13h, moviliza
extremidades. Trae sonda vesical de 3 luces con irrigación continua y vía
periferica en MSI con sueroterápia hasta iniciar tolerancia oral a la cena.
1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Come de todo y bebe 2 l agua al dia, al ingreso
lleva 12 h de ayunas para la cirugia e iniciará la tolerancia oral progresiva a la
cena.
3. Eliminación: 1 dps al día.Patrón urinario con disminución del chorro en los
últimos meses.Hace 1 mes acudió a urgencias por RAO, al colocarlerle la
sonda, se objetiva, hematuria franca con coagulos, siendo diagnosticado por
ECO de tumor vesical.
Desde el episodio de urgencias lleva insertada una sonda vesical,comenta que
a veces la orina sale con un poco de sangre, al ingreso orina clara
Tras la cirugía sonda uretral de 3 luces con irrigación vesical continua y
drenado con ligera hematuria
4. Movilidad / Postura: Pasea 4 Km en su vida diaria.Tras la cirugía deberá
permacer en reposo al menos 6h por la raquianestesia, e iniciar la
deambulación de forma progresiva
5. Dormir / Descansar: Siempre ha dormido muy bien 7h diarias, en el último
més a veces se despierta a media noche
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones al ingreso, durante el postoperatorio
necesitara ayuda
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones al ingreso, precisará
ayuda para su higiene en el postoperatorio inmediato
9. Evitar peligros: No ha estado nunca ingresado y desconoce la rutina
hospitalaria, le preocupa " el tiempo que va a estar encerrado ", si va a pasar
dolores, pero sobretodo, la evolución de su enfermedad ya que su padre murió
joven de cancer de vejiga.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones, buen apoyo familiar y
dice tener buenos amigos entre los antiguos compañeros de trabajo, con los
que se reune habitualmente
11. Valores / Creencias: Católico practicante, no solicita ayuda espiritual.
12. Autorrealización: Se siente complacido por la vida que ha llevado hasta
ahora, pero verbaliza estar preocupado por lo que pueda ocurrir a partir de
ahora.
13. Entretenimiento: Se ha traido un libro para leer
14. Aprendizaje: Sin alteraciones, solicita informacion sobre la rutina
hospitalaria y evolución de su enfermedad

ORDENES MEDICAS DIA 1

Ssn 0.9% 3000cc / 24 hr
Signos vitales notificar cambios
Tramadol 100 mg iv c/ 8hr
Cefradina 1gr iv c/6 hr
Irrigación continua
Curación de herida quirúrgica
Seguimiento por cirugía urología
8:00 llega urólogo
Curación dos veces día
Resto de órdenes iguales

10:00 paciente manifiesta dolor y deseos de orinar usted comprueba que la

sonda vesical esta tapada con coágulos