Ca pítu lo z

LA ALIANZA TERAPÉUTICA
VBnóNIca Leóu, Br,atnrz GÓmtz,Jevrcn LReounr

lntroducción

pensa-
¿Cuál es la primera imagen que nos viene a la mente cuando
mos en la palabra "alianza"? ¿Un pacto? ¿Una coalición? ¿Una aso-
ciación? ¿Un acuerdo estratégico, económico, político, bélico? ¿Un
anillo de boda?
Cualquiera de ellas tiene un elemento en común: supone dos par-
tes que se reúnen para un fin, una unión de fuerzas (pará bien o para
*rlj. f1 este acuerdo entre partes está implícito que se benefician
ambos, que dos podrán más que uno: en la economía, en la contien-
da, en el matrimonio. También supone la participación conjunta,
aunque de diferente manera. Antepuesta a la paiabra "tetapia"',la
alianza supone una unión para mejorar algo que no está bien, una
disfunción.
Parece muy simple. No 1o es tanto. Supone que ambas partes
comparran un acuerdo que desde el principio puede presentar difi-
cultades. cuando un paciente o grupo de pacientes (vínculos, fami-
lias) se presenta a la consulta deben tener en claro en qué consiste la
psicoterapia o aclararlo antes de que comience. Debe estar dispuesto
a asumir el rol de paciente y de recibir lo que el terapeuta le ofrezca
como alternativas para producir los cambios. Aquí ya puede haber
una fuente de confusión y conflicto. ¿Cuál es la índole del cambio
que promueve la psicoterapia? ¿Cuál es el modo en que se consigue?
t 46 . pAtsAJEs DE rA pstcoTERAptA La alianza teraPéutica ' 47

¿Qué se espera del paciente para rograrlo? Muchos desencuenrros en La alianzaterapéutica es condición para la puesta en marcha de
la psicoterapia y experiencias fallidas se apoyan en estas un tratamiento, pero también es el elemento que lo sostiene
a través
formas de
disidencia iniciales, que pueden pasar inadveriidrr. El paciente rJe las inevitables tensiones del mismo. Las
que derivan no sólo de las
enun-
de la
cia un padecirniento' por ejemplo doror cróni ro de ,aL"ra.
¿eué es- clificultades que se presentan, sino de [a condición intrínseca
pera? ¿Una palabra que Io alivie? psicoterapia á. prorrrou.r cambios que la persona tiene naturalmente
¿Una intervención q,r. t.rg, .l
efecto de hacerlo desaparecer como cuando toma ,r,
,rr"lgérico? A difi.rttri prra prodocir. De lo contrario, no requeriría ayuda' lo lo-
veces la consulta se expresa como: *ya le conté graríapo, .rm propios medios, incluyendo los de su entorno' Y aquí
lo que me"pasa, me
leaanto bien y después ua apdreciendo el doror cada-rrz
*ái intensa- se incluye otfa caÍacf.erística implícita en la
palabra "aliartza". solos
a en-
mente hasta que a la tirde ya no lo puedo tolerar. rJsted
dirá qué ten- no podemos o va a ser mucho más difícil, aquello que vamos
go que h^cer" . Otras veces el paciente busca comprender frentar requiere una colaboración. Y esto vale tanto para el paciente
por qué Ie
duele: "Lleuo años con este dolor, los médicos no para
más como para el terapeuta' ya sea para mejorar el primero como
causas que el estrés. Qwisiera entender por qwé "n"r"itran
uiuo tan estresado-. pod..ir.., su trabajo el segundo' La magnitud de lo que deberán
Es frecuente que los pacientes lleguen por sugerencia
de otra per_ determina el peso que tendrá la alianza terapéutica para
sona, un juez, un médico, un amigo, un jefe, un familiar.
Lo expresan
^,rru.rr.
soportar los avatares.
de diverso modo: "vengo porque es una condición por
mi situación Esto es lo que ha llevado a considerar que la alianza terapéutica
judicial", "No quisiera estar acá, pero mi esposa la terapia son
di.e q,r. es la últi_ es menos necesaria cuando los cambios a que apunta
ma oportunidad para que sigamos juntos,', ..Esta cita ia más acotados o focales y de más envergadura cuando se
trata de tras-
arregló mi
mamá, dice que no puedo estar sin estudiar',, *Me
acusan de violen- tornos más comPlejos.
to, pero tengo que ser agresivo para no ser la víctima,,, .,No que no re-
me sien_ Sin embargo, no hay ninguna forma de intervención
to mal pero me gustaría probar en qué consiste la terapia. quiera de una buena alíanza terapéutica'
¿eué se *No
puede conseguir con ella?,,. Si la alianza supone
una coligación, Craighead¡ Sheets, Biornsson y Amarson (2005) afirman:
que una
¿cómo sería posible en cada una de estas situaciones? necesitamos ver muchos pacientes para darnos cuenta de
El terapeuta no está exento de las dificurtades para conectarse l.ruena alianzaterapéutica es un ingrediente esencialpata
una psico-
con el consultante por muy .¡ariados motivos: le produce
temor, terapia efectiva de cualquier tipo que sea"' Sostienen' por ejemplo'
pena, enojo o no se siente preparado para atender que cualqoier profesional bien entrenado en exposición
y prevención
una determinada
situación. terapéuti-
de respuestas, pero que fracasa en desarrollar una relación
A veces hay terceras partes que afectan ra arianzaen el víncuro: ca fuerte,'rr, , arraonrrarse con que es prácticamente
imposible lograr
ra
familia del paciente que exige ciertos cambios o a cierto que un paciente con un trastorno de ansiedad o un TOC severo
se
ritmo que el
la
terapeuta juzga imposible de rearizar, no corabora o pretende
partici- involucre con estos procedimientos; ya es bastante difícil cuando
par más de lo conveniente. Tarnbién el terapeuta p,r"d"
afectar la rc- AT es fuerte (Craighead et al., 2005)'
lación cornetiendo algunos errores: aliarse con un farniliar ,,la Psicoterapia es una interacción planificada, cat-
en contÍa según Frank,
del paciente o con el paciente en contra de un familiar reco-
o desconocer gad^ Áe emoción y de confianza entre un sanador socialmente
eJ peso del contexto en una situación
crínica. Así también, ¡rueden in- nocido y una persona que sufre"' En ella, el sanador intentaría
cidir tra relación del paciente o der profesionar con.l pr.strlo, aliviar el sufrimiento de quien consulta a través de comunicaciones
que se
personas signi-
hace cargo econórnicamente del tratamiento o con
ra institución en simbólicas, pudiendo o no incluir a la familia u otras
qtre tiene lugar el servicio.
ficativas del paciente en el proceso'
 48 . PAISAJES DE [A PSICOTERAPIA
' La allanza teraPéutlca ' 49
Más allá del modelo que se utilice,
toda psicot erapiaes un fenó_
meno complejo que posee cierto, Consiste en el entendimiento, la compatibilidad y el encaje que se
.I.*.rto, esenciares. Er terapeuta y y terapeuta, con un componente no solo relacional
el paciente son quienes conforman dA cntre cliente
el proceso enmarcados en una
lación interpersonar entre elros, re- ¡lno emocional.
Iramada también ,.reración
ca" ' La psicoterapia no sería, i.ruperti_ El objetivo fundamental de la relación terapéutica no es imponer
entonces, un tratamiento que
Ios.pacientes de parte de unterap.oi"."r.*o, reciben un cambio al paciente, sino crear una condición que permita que el
sino una ,,relación de
trabajo-entre terapeutas y crientes, eambio se produzca. Carl Rogers (L902-L987) establece que todos
.r."-irr"du a buscar soruciones a
los problemas de ros clientes, lor terapeutas tendrían que tener siempre presente la siguiente pre-
-ár r.;;;;;sas que las que esros esrán
utilizando hasta ese momento,, (Kleinke,
1.9g5).
§[nta: ¿cómo puedo establecer una relación que esta persona pueda
La relación terapéutica es un elemerrto utilizar para su propio crecimiento personal?
y
un carácter diferente a otro tipo "r.rr.irl como tal tiene
también pueden ser de ,yrrd". por
de relaciones i.rr..p.rrorui., qu.
ejemplo, Kanfer y Goldstein
(1987) describen cuatro características
que diferencian las relaciones Antecedentes históricos
terapéuticas de las de amistad:
Sigmund Freud es considerado el padre de la psicoterapia y, pese
1) Las relaciones terapéuticas & no referirse al concepto de alianza de manera directa, en su trabajo
son unilaterares debido a que
se
centran en el cliente. de 191.2 "La dinámica de la transferencia" menciona que el primer
2) La relación profesional es sistemática en Ia medida objetivo del tratamiento es desarrollar un vínculo entre paciente y te-
en que los
participantes.acuerdan desde
el principio los propósitos y rapeuta, señalando la importancia de que el analista mantuviera un
jetivos de su interacción. ob_
interés y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que
3) Las reraciones terapéuticas son ln parte más saludable de éste estableciera una relación positiva con
formares, dado que Ia inrerac-
ción está limitada a dempos y lugares el analista, disipando las actitudes de resistencia que se manifiestan
concretos.
4) Las relaciones terapéuticas
tienei un riempo limitado. Termi- alprincipio de la terapia (Freud, L91,2).
nan cuando se alcanzan los objetivos En la obra de Freud se pueden distinguir dos conceptualizaciones
y metas inicialmente
acordados. levemente diferentes sobre la relación entre paciente y terapeuta.
En los primeros escritos, aportando consejos sobre la técnica del
A modo de síntesis, podemos decir psicoanálisis, Freud describió el afecto del paciente hacia el terapeuta
que la relación terapéutica
ciertas característica.s que Ia distinguer, tiene
como una forma beneficiosa y positiva de transferencia que revestía
á. or.", relaciones humanas:
es un servicio profesional, de autoridad al analista. Este aspecto transferencial favorccía la acep-
,.rrr,rrr.rado, se establece intencionalmente
con un fin determinrdo y presupor" tación y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del te-
rá1., definidos rrr" i.ri*ri.r_
pantes' Además, Ias distintas rapeuta.
corrientes psicoterapéuricas tienen
rentes maneras de concebir dife- Posteriormente, consideró que una transferencia positiva podía
esta reración, sus componentes
que éstos cumplen en el proceso y ros rores
pri.ot.rápéutico. distorsionar la relación real existente entre ambos, y en sus últimos
Aquí es donde se centrará .rt..rpítrlo, escritos parece haber modificado este concepto, pasando a la posibi-
en esa especial relación
hrlmana enúe el paciente y er lidad de la existencia de un vínculo beneficioso entre terapeuta y pa-
terapeuia conocida como alian
péutica. za tera-
ciente basado en la realidad.
 allanza terapéutlca
So . PAISAJES DE LA PSICOTERAPIA La 5r

De este modo, Freud destacó la importancia del trabajo con las trnbajar en la consecución de las tareas terapéuticas comunes, introdu-
interpretaciones de la transferencia del paciente y de las capacidades Ciendc¡ de esta manefa un componente de racionalidad a la relación.
y aptitudes de la porción de conciencia intacta de este para desarro- Elizabeth Zetzel (7907-1.970) distinguió entre transfetencia y
llar un compromiso con el terapeuta "Íeal" en cuanto ala tealiza- Alianza sugiriendo que esta última erala parte no neurótica de la re-
ción del tratamiento (Corbella y Botella, 20A3). lación entre el terapeuta y el paciente que posibilita el insight y el uso
Horvath y Luborsky (1993) realizan una interesante explicación de las interpretaciones para distinguir entre las experiencias relacio-
de las implicancias de esta última perspectiva afirmando que, aunque nales del pasado y la relación real con el terapeuta (Corbella y Bote-
la interpretación de las proyecciones o experiencias previas no resuel- 11n,2004).
tas del paciente era central en la terapia,lacapacidad de la porción Ralph Greenson (191,1-1.979) hizo una distinción entre alianza
intacta de la conciencia del cliente, basada en la realidad para esta- de trabajo y alianza terapéutica. La primera sería la habilidad del pa-
blecer un acuerdo con el terapeuta real, permite emprender la tarea Ciente para adaptarse a las tareas del análisis, la segunda hace refe-
de lograr los objetivos del tratamiento. rencia a la capacidad del terapeuta de establecer un vínculo personal.
A partir de Freud se puede trazar el desarrollo de perspectivas psi- Pnra é1, la relación terapéttica consiste en una configuración de
coanalíticas sobre la alianza terapéutica en dos líneas emergentes. Una transferencia y una relación real. La relación real es Ia respuesta hu-
de ellas fue la desarrollada por la influencia de Sandor Ferenczi (1837- mana mutua del paciente y del terapeuta entre sí, incluyendo las per-
1,933), quien fue el primero en sugerir que era fundamental para los cepciones no distorsionadas, el aprecio, la confianza y el respeto
pacientes no solo recordar sino revivir el pasado problemático en la auténtico por el otro. La alianza de trabajo erala capacidad del pa-
relación terapéutica. En este sentido, sembró ideas que luego serían Ciente y del terapeut a paf a trabaiar intencionalmente juntos en el tra-
cultivadas por Michael Balint (1896-1970), Donald Winnicott (1,896- tamiento que ellos acepten. Aunque las reacciones de transferencia
1971.1 y Franz Alexander (189L-1.964) con su concepci6n de experien- rlel paciente podían reforzar la alianza de trabajo, su núcleo esencial
cia emocional correctiua, quien fue también el primero en considerar es la relación real. En la actualidad, este tema toma nuevas conside-
el rol de la personalidady la experiencia del terapeuta en el proceso de raciones, especialmente con Gelso (2009), quien establece la impor-
tratamiento. Subrayó la importancia del analista como persona real y tancia de la relación real y la define como: la relación personal
recnnoció su impacto en la puesta en escena de la transferencia-con- existente entre dos o más personas que refleja el grado en que cada
tratransferencia.La segunda línea puede identificarse como la tra- persona es genuina con la otra percibiéndose y experimentándose
dición de la Psicología del Ego, que da especial importancia ala mutuamente, donde el realismo y autenticidad son los componentes
adaptación del ego a su entorno. Los representantes de esta corriente principales. También se ha señalado de esta manera la importancia
focalizaron su atención sobre aspectos reales de la relación terapéutica de Ia racionalidad y objetividad en la terapia (Norcross, 2404-
y desarrollaron la noción de alianza de trabajo o terapéutica. El con- A lo largo de los años ha habido mucha controversi a acerca del
cepto de alianzaera el intento por plantearlainteracción entre el ana- significado del concepto de alianza terapéutica. Algunos consideran
lista y el paciente. Esto generaba un cambio en el psicoanálisis que la distinción entre transferencia y alia*za no tiene sentido y es
tradicional y el uso de medidas no interpretativas. También generaba totalmente inútil, otros enclrentran útil esta distinción al menos des-
una mayor flexibilidad técnica y permitía la adaptaciín de las técnicas de lo conceptual. Sin ernbargo, los analistas del ego se encargaron de
analíticas a una mayor variedad de pacientes (Safran y Muran, 2000). recordarle a la comunidad psicoanalítica que la relación terupéutica
Richard Sterba (L898-1,989) fue el primero en destacar la impor- es un aspecto real y personal del proceso terapéutico (Safran y Mu-

. tancia de la identificación positiva del paciente con su terapeuta para ran, 2000).
 52. . PAtSAJES oE LA PíCOTERAPIA .
La allanza terapéutica 51

Avances recientes en la teoría psicoanalítica contemporánea

han nocalizado en una perspectiva reracionar enfatizando
5, Que el terapeuta experimente una comprensión empática del
el peso marco de referencia interno del cliente y trate de comunicarle
terpersonal en la participación y subjetividad del
rerapeura. El p.nra Éu experiencia.
miento relacional se opone a la separación rígida
.rr,r. ,r].ro 1 , §, Que la comunicación al cliente de la comprensión empática y
objeto, entre observador y observado, y ...orr..itra
en l^ ruJi la consideración positiva incondicional del terapeuta se logren
dad. No hay una verdad única sino múltiples verdades
que se al menos en un grado mínimo'
truyen socialmente. La distinción entre transferenci"
y ,rp..,o, reare§
de la relación deja así de tener sentido. ya no
se pone er énfasis en rá §in embargo, esta manera de concebir la relación terapéutica se
neutralidad y la abstinencia, sino en er proceso de
interac.iorr, .., r" ar- completamente sobre las cualidades personales del terapeuta.
pontaneidad, en la autenticidad (Safran y Muran,
2000).
definió operativamente las actitudes internas -y no las con-
A diferencia de la lecmra úansferencial proporcionada por s específicas- del terapeuta que son necesarias para establecer
er psi-
coanálisis, el modelo humanístico-existenciar rcarízó vcrdadera relación personal. Según este autor, el poder de la re-
rr, .*t.rro de.
sarrollo de la relación terapéutica, aunque desde esta terapéutica incluye tres ingredientes: autenticidad, empatía y
perspectiva no
se alude a ella con el concepro de arianza terapéutica. ión positiva incondicional.
buriRog.r, .s,
considerado uno de los pioneros en el trabajo de
definir ro, .Ir"po- !, Autenticidad: sinceridad, transparencia o autenticidad perso-
nentes activos de la relación terapéutica. Además,
ha generado im- nfl, El terapeuta debe tener presentes sus propios sentimientos, y no
portantes aportes al considerar que lo fundamental
en el logro de afrecer una fachada externa.
resultados positivos en psicoterapia son las actitudes
del terapeuta o 2. Aceptación positiua incondicional: cálido respeto hacia él como
factores inespecíficos (Salvo, 2OO2).
pcrsona de mérito propio e incondicional, es decir, como individuo va-
Rogers postuló que lo esencial de la psicot erapia
es la calidad lioso independientemente de su condición, conducta o sentimientos.
emocional de la relación terapéutica y sostuvo que
er eremento más 3. Comprensión empática; selogta "cuando el psicoterapeuta lo-
importante para su mantenimiento es la calidad del
ercrerrtro inter_ gra percibir los sentimientos y significados personales que el cliente
personal con el cliente.
experiment a en cada momento, cuando puede percibirlos desde
En el artículo "condiciones necesarias y s,ficientes
del cambio 'Bdentro'tal como se le aparecen al cliente y es capaz de comunicarle
terapéutico de la person alidad" , Rogers (1"9s7) expone
ras condióio- parte de esa comprensión" (Rogers, 1,972). Es la capacidad que per-
nes clave en la calidad y señala que su importancia
radicaen que son mite al terapeuta centrarse en el cliente. El efecto terapéutico de la
universales, es decir, que pueden ser aplicables
a todo tipo de árrpia, empatía como factor primordial de la relación siempre implica la
terapeutas y clientes.
presencia de las otras condiciones.
Estas condiciones son:
Según este autor, la probabilidad de progreso terapéutico depen-
1. Que haya dos personas en contacto psicológico.
dería, más que de la personalidad del terapeuta y sus actitudes, del
2' Que la primera -llamada "criente"- se encuentre en estado de
modo en que esto es experimentado por el cliente en la relación tera-
incongruencia, vulnerabilidad o angustia.
péutica. Por lo tanto, es necesario que perciba, en algún grado, la
3. Que la segunda persona, llamada ,,terapeuta,,, sea congruente
aceptación y empatía que el terapeuta siente por é1. Esto exigiría tam-
o integrada en la relación.
bién la capacidad del terapeuta de comprender sus propios senti-
4' Que el terapeuta sienta una aceptación positiva incondicional mientos y vivencias.
hacia el cliente.
En última instancia, Rogers considera que la calidad del encuen-
I
I
54 . PAtSA.lES DE rA PSTCOTERAPIA

tro importa más que la erudición, formación profesional,

orienta-
ción, asesoría o las técnicas empleadas. En esta relación de
emocional con el terapeuta, el cliente experimenta sentimientos
seguridad en la medida en que encuentra que sus actitudes,
calidez
de
La allanza

Aportes desde la lnvestigación: los factores comunes

teraPéutlca

Saul Rosenzweig (7907-2004) es reconocido como el fundador

. 55

cuarquie* del movimiento de los factores comunes. Realizó su doctorado en la

ra sean, son comprendidas y aceptadas por el profesional.
Este tipo
de relación segura permite que er consurtante pueda Universidad de Harvard, donde fue condiscípulo de B.F. Skinner y de
exprorar y perci- justamente el autor del primer texto
bir por primera vez el significado de ciertos aspectos de su Jerome Frank. Este último fue
conducta.
A su vez, esta nueva percepción de sí mismo puede ser perturbadora declicado por completo a los factores comunes en 1961..
y generadora de ansiedad. sin embargo, al ver y Según Frank (1988), la mayoría de las formas de psicoterapia
senti, ar terapeuta pueden ser vistas como medios para combatir directa o indirectamen-
como un Yo aceptador, el cliente experimenta una actitud
similar te la desmoralización. En cuanto a los componentes terapéuticos
consigo mismo, aceptándose como una persona que puede
atravesar eompartidos, considera los siguientes: a) una relación emocional, de
sentimientos tanto hostiles como de otro tipo si, senti,
curpa e inte-
grarlos como partes de sí mismo (Rogers, 1,957). confianza con una persona que ayuda, a menudo con la participación
Según Gelso y Carrer (1,994),lo planteado por Rogers de un grupo; b) un ambiente de cura que tiene al menos dos funciones
sirvió de terapéuticas propias: en primer lugar afirma el prestigio del terapeuta
base para una gran cantidad de estudios en las
diferentes orientaciones
de psicoterapia. sin embargo, algunas revisiones posteriores
y refuerua la expectativa del paciente ante la ayuda que va a recibir y
muestran en segundo término, le da un lugar de seguridad; c) esquema racional,
que los efectos de estas variabres, aun cuando p"r....r jugar
un rol sig- conceptual o mito que ofrece una explicación plausible pata los sínto-
nificativo para los terapeutas de orientación rogerianr, ,r-o
podri* ge_ mas del paciente y prescribe un ritual o procedimiento para resolver-
neralizarse a otras terapias como se había esperado
originainente. los; d) un ritual que requiere una participación activa tanto por parte
No obstante la afirmación anrerior, la propuesta de Rogers
signi- del paciente como por parte del terapeuta, creyendo ambos que ése
ficó para Ia psicoterapia en generar la posibilidad de cuestiÁ
ar er pa- es el medio de restaurar la salud del paciente.
pel primordial que se les venían otorgando a las
técnicas utilizadas Todos los mitos y rituales terapéuticos, sin tener en cuenta las di-
por los distintos enfoques psicoterapéuticos gradualmente,
¡
zar a dirigir la atención hacia er rol der terapeura y ra
comen- ferencias en su contenido específico, tienen funciones en común que
reración tera- combaten la desmoral |zací6n, reforzando la relación terapéutica, ins-
péutica. Las "variables rogerianas" introducidas
en psicoterapia pirando las expectativas de ayuda, ofreciendo nuevas experiencias de
constituyen condiciones indispensables para el éxito
t.raiérti.o, p.ro aprendizaje, activando al paciente emocionalmente, elevando la sen-
aunque son necesarias no son suficientes, dado que
no se puede soste- sación de dominio o autoeficacia y dando oportunidades para el en-
ner gue los factores inespecíficos, como ra capacidad
de ser empático
y auténtico, actúen independientemente de las técnicas sayo y la práctica.
específicas. A principios de los años ochenta se considera probado que la psi-
si bien el psicoanálisis resarta el fenómeno de la rransferencia,
enfatizando que facilita o dificurta la constitución de ra coterapia, entendida en sentido genérico, es superior al no-tratamien-
arianza, er to. Al mismo tiempo, se va desvaneciendo la posibilidad de mostrar
concepto de alianza terapéutica no ha quedado restringido
al ámbito empíricamente la superioridad de un tratamiento por encima de los
psicoanalítico, sino que ha sido incorporado por la
Áayoría de ras demás. Los investigadores concentran entonces la mayor parte de sus
escuelas psicoterapéuticas, a menudo distanciándose
de la lectura esfuerzos en averiguar cómo funciona, mediante el estudio de las va-
transferencial proporcionada por el contexto psicoanalítico.
riables del cliente, las del terapeuta ¡ finalmente, el estudio del pro-
ceso terapéutico (Feixas y Miró, 1,9931.
 SG . pAtSAJEs DE tA pStCOTERAptA La allanza terapéutlca . J7

La búsqueda de factores cornunes supone identificar con mayor frecuencia y subrayado para el desarrollo de una bue-
aquellos
puntos que comparten la mayoría de res psicoterapias
y se centra en clianza y una estrecha relación de trabaio. La relación terapéuti-
las similitudes que aparecen enúe los ,.ristintos
,roi.lor. La prornesa eonlleva el proceso de implicación emocional entre ambos
implícita de esre enfoque es ra identificación ipantes, que incluye los conceptos de transferencia y contra-
de ros factores qr. op.-
ran en el cambio psicológico en las cristintas ferencia.
terapias. Los halazgos
recientes de la investigación de resurtado,
hr, .orrtribuido a justifi- Los elementos inespecíficos en psicoterapia son compartidos por
car y fomentar este enfoque. La conclusión las formas de psicoterapia. Son los no técnicos, interpersona-
sería que no existe una
eficacia diferencial entre las psicoterapias sino ,lu, independientes de las características distintivas de las teorías que
que .., g.rr.rrl son si-
milarmente efecrivas, y la apreciación de que
l,os fr.ár., comunes ¡Ufan los tratamientos. Los factores
específicos se refieren a las técni-
pueden explicar el doble cLe varianza (30%)
que las técnicas rerapéu- Ee¡ basadas en los modelos teóricos que utilizan los terapeutas. Des-
ticas (Lambert,1992). alianza terapéutica, como vínculo de
de este marco conceptual ,la
Vale la pena mencionar tarnbién los aportes
de Grencavage y Éooperación entre terapeuta y paciente, ha sido descripta como un
Norcross (1,99a), quienes identificaron los siguientes
temas: caracte- Potente factor inespecífico.
rísticas de los pacientes, cualidades de los
,irup.o,"r, pro..ro. d.
cambio, estructura del tratamiento y relación
t.rrperti.r. Dentro
de las características der conswrtante más
comúnmente mencionadas Aproximaciones a una definición de alianza
como importantes por ros psicoterapeutas
citan ra esperanza y la ex- terapéutica
pectativa positiva. Lo centrar en este punto
es que rás pacientes cie-
ben-creer que la psicoterapia los puede ,yudar.
En luanto a las En el intento por definir y sistematizar los elementos que compo-
cualidades de ros terapeutcts más importantes,
se referían a una per- nen la relación terapéutica que sean de utilidad para el éxito de la te-
sonalidad adaptada para curtivar expectativas
positivas de cambio rapia, la noción de alianza terapéutica adquiere especial relevancia y
en el consultante y dera habilidad para
motivar a éstos mediante ha sido objeto de estudio específico y creciente investigación.
una comprensión empática de aceptación y
sostén. Los procesos de Apoyándose en los desarrollos precedentes y en la necesidad que
cambio incluían brindarles ra oportunidad
de expresar s,r, .-ocio- surge en mucircs terapeuí:as e investigadores de una conceptualiza-
nes, ayudarlos a adquirir y practicar nuevos
comportamientos, ofre- ción comprehensiva de la relación terapéutica, en 1.975 Bordin presen-
cer un marco de referencia racional y terapéutico
ql,,e tuviera ta una reformulación transteórica del concepto y propone un modelo
sentido para ellos, promoviendo la adquisición
de insighiy concien- genéric o de alianza de trabajo. Esto es, que incluye características co-
tización, y fomentando er aprendizaje emocionar
interpersonar. La munes de diferentes escuelas psicoterapéuticas, plantea un marco de
estrwctura del tratamiento fue definida como
la ayuda juru ,o, pro_ rercerencia dentro del cual pueden describirse diversos tipos de tera-
blemas de manera qae reforzara Ia sensación
de poder y autoacepta_ pia sin sufrir modificaciones y pueden, al mismo tiempo, compararse
ción' Enfatizaban también ra importancia de
el consultante como un individuo con emociones, "rrfo.r.la atención en sistemáticamente.
varores y formas Según Corbella y Botella (2003), Bordin ayudó a establecer una
particulares de observar el mundo. otro
aspecto destacado era ra conceptualizaciln que aclaró hasta cierto punto las dudas sobre el
noción de que los terapeutas deben desarroilar
una teoría del com- papel de la transferencia y posibilitó una definición de alianza de
portamiento y de cambio que ros guíe durante
sus sesiones de terapia. modo que las principales escuelas terapéuticas se sintiesen cómodas
Finalmente,la relación terapéutica fue er
aspecto común menciona- con un concepto común a todas, aunque la diversidad de matices en
 jB . pAtSAJEs DE LA pSICOTERAptA
La allanza terapéutlca , jg
la conceptualización de alianza terapéutica
según cada particular varíe según la modalidad de la terapia, una alian-
teórica conrinúa siendo debatida.
Aunque Bordin percibe la AI como una po:ltiva no es curativa por sí misma, sino que es el ingrediente que
relación integrada, la aceptación y seguimiento del tratamiento por parte del pa-
tea tres componentes constitutivos: vínculo, ¡
tareas y *""trr, lá, , Hn este sentido y más específicamente, Bordin señala que las
en combinación definen ra caridad y fuerza
de toda arianza.'Aro
go de los años, estos componentes fueron tes formas de psicoterapia establecen distintas exigencias res-
refinados y craú,,ice de la relación, y entiendela alianza de trabajo como un vehículo
(Bordin 1"97 6, 1.994), entendiéndose
como:
1. Vínculo: la compleja red de conexiones permite y f.acilita el uso de técnicas específicas de psicoterapia, y
entre el paciente y e[
terapeura, que incluye ra mutua canfianza eomo una intervención en sí misma.
y aceptación. La calidad Le concepción del consultante sobre los deberes de la terapia está
determina el tono emocional de la vivencia
que el paciente ,i.;;;J
terapeuta e influye en su colaboración lmente determinada por un sentido de consenso sobre lo que se
pro..so ,".upe,rri.o. an los objetivos razonables del tratamiento. A pesar de
2. Metas: son los objetivos generales"nhacia
"l
los qr. ,.iirig. l, p.i.
coterapia. Es el grado de acuerdo entre ambos participantes acuerdan en objetivos globales y a largo pla-
ras paftes respecto de los ob.
jetivos de la intervención. una las expectativas de uno y otro suelen diferir a iorto y mediano
fuerte ari^rr^ r.ruper,i., ..trría
caracterizada por un terapeuta y un paciente , Los pacientes buscan alivio rápido a sus problemas, mientras
qra _r,ur*ente fes_ los terapeutas conciben el tratamiento como un proceso que con-
paldan y valoran las meras establecidas (Horvath
y Luborsky, 1993).
3' Tareas: las actividades específicas (sean.*pií.ir* ducirá a un eventual alivio de los problemas del paciente. Con el fin
o iápr.it".¡ dg establecer una AT adecuada, es importante que el terapeuta ne-
que debe realizar el paciente para beneficiarse
con el ffatamiento. Se
refiere al acuerdo acerca de los medios que ¡ocie las expectativas a corto y mediano plazo y las conecte con los
son adecuados para con-
segrür los objetivos propuesros. son las deseos del paciente.
conductas y cognicii"., a."-
tro de la terapia que forman ra sustancia der proceso Desarrollando estas estrategias, el terapeuta puede obtener la
aJp.i.ot.rrpir. porticipación activa del paciente para alcanzar estos obietivos; una
En una relación de buen funcionamiento,
amba, p".roi". deberían
percibir estas tareas como relevantes y alianza terapéutica firme contribuye a que el paciente aborde aspec-
eficaces y aceptar Ia responsa-
bilidad para lleva¡las a cabo. tos dolorosos y molestos, permitiendo así posponer una gratificación
inmediata. Bordin enfatizó que es el esfuerzo colaborativo entre tera-
Estas dimensiones se infruyen mutuamente peuta y paciente más que el método particular de tratamiento lo que
de manera continua, puede contribuir significativamente a la efectividad de la psicotera-
es decir, la capacidad de lograr un
acuerdo entre terapeuta y paciente
con respecto a las tareas y las metas de pia. En 1.976 afirmó que la efectividad de cualquier técnica tera-
ra terapia influye en la cari_ péutica dependerá de la claridad con que el terapeuta exponga los
dad del vínculo y viceversa (Safran y Muran,
2000). procedimientos técnicos, con las sensaciones que el paciente tenga de
Bordin manifiesta que ra reciprocidad
en ra AT es el ingrediente
esencial de la efectividad terapéutica. sus dificultades y las ideas del modo en que desea cambiar. Antes de
a. tu p.irp..ti*
A diferencia
clue los pacientes modifiquen estas normas básicas, deben adquirir
más tradicionar, que examina ras características
der paciente y del un sentido de confianza y seguridad, así como comprender lo que se
terapeuta de modo independiente, esta
noción otorga i., *arco d..r-
tro del cual pueden ser examinadas ras variables espera de él y sus deberes. Tales explicaciones constituyen, en parte,
reracionares. si bien la base parala formación de una relación sólida de trabajo. Como
para este aLltor el desarrolo de una adecuada
AT es un factor de resultado, se sentirá libre para explorar pensamientos, sentimientos y
cambio esencial en todas las formas de psicoterapia,
aunque su na_ conductas, para comunicarse con el terapeuta y para producir los
 6o . PAISAJEs DE tA PsIcoTERAPIA . 6t
La allanza terapéutica

cambios que disminuyan su sufrimiento. Este

aspecto sinérgico Ita, b) las características (no diagnósticas) del consultante y c)
modelo implica que el paciente desarrolla
,n uír.rlo, .o jrrr. esracterísticas del terapeuta.
acuerdo con la importancia y trascendencia
que le atriúuye a ras i Dentro del amplísimo espectro de disfunciones que son objeto
tervenciones ofrecidas (Horvath y Luborsky
1,993). la psicoterapia, es fundamental distinguirlas en función del tipo de
Gaston (1,990) diferencia cuatro aspectos independientes
de ico, la severidad (nivel de deterioro funcional) y la cronici-
alianza:1) la relación afectiva del paciente con
el terapeuta; 2) Hn cada caso se plantean desafíos disímiles para las díadas tera-
alianza de trabajo o la capacidad del pacienre
para actuar con icas. Así, por ejemplo, la visión negativa del mundo característica
sito en Ia terapia; 3) la comprensión empática y
el compromiso del ln depresión se traslada muchas veces al espacio de trabajo. Los
rapeuta; y 4) el acuerdo entre paciente y rerapeuta
sobre los objetilvo§ paeientes descreen de la posibilidad de recibir ayuda y muestran una
y tareas del tratamiento.
baJn motivación para definir el contrato. Para los pacientes esquizoi-
una alianza terapéutica se verá fortalecida cuando
exista .o.rro.o, de¡, la relación terapéutica se torna muy difícil de establecer por las
miso con el proceso tanto der paciente como
der terapeuta, cuando err Ei¡mas limitaciones de su mundo asocial. Su tratamiento requiere la
terapeuta sea percibido como creíble, seguro,
la reración .. plr.rt.ol ffesencia de un terapeuta provisto con una enorme dosis de pacien-
como una colaboración enffe iguares y exista
una ,,sintoni" ri""" Ele para hacer frente al acentuado retraimiento. En los pacientes de-
ambos, sentimientos positivos y recíprocos (§Tatson "rrira,
& Gelrer, 200s). pGndientes, el miedo al abandono los lleva a establecer vínculos de
lometimiento. En el espacio terapéutico, este miedo se expresa con
mnnifestaciones explícitas de necesi dad exagerada de ayuda. Para el
La Alianza Terapéutica para cada situación t€rapeuta será un desafío alentarlo a salir de una situación de pasivi-
dnd y cuidarse de no alimentar su búsqueda de dependencia. Con el
Los componente.s comunes de la psicoterapia pnciente antisocial, todos los aspectos de la AT plantean dificultades
no se expresan de
manera fija para cada modero de trabajo y situación mnyúsculas. ¿Cómo acordar metas con una persona cuya dificultad
crínica. La psi-
coterapia es considerada no sóro una ciencia
sino también un arte, reside justamente en que no experimenta la necesidad de cambiar?
justamente por ser una actividad que
se apoya en cualidades senso- Por otra parte, cuando la situación clínica que se presenta a la consulta
riales, e'stéticas e intelectuales, que le dan una muy severa, el terapeuta requiere ser paciente par:a acompañar el rit-
tonalidad especial, írri- es
ca. La palabra " afte,, también se utiliza para
design* l" hrbilidad mo de cambios posibles y acordar los medios, ya que habitualmente se
con que algo se hace: "arte para convencer
a alguieÁ,,, ,,artepara de_ requiere un abordaje múltiple y variedad de procedimientos para ha-
corar", y supone el desarrollo de competencias que cerles frente. En los casos crónicos, las metas deben ajustarse a las
se bara, en un
conjunto de reglas propias, tal como existen para posibilidades de cambio, usualmente bajas. Paciente y terapeuta de-
ras artes plásticas,
las artes marciales o las artes visuares. La [:erán aprender a valorar logros mínimos y aumentar la tolerancia a
creatividad reside en el
modo particular de aplicación y combinación la frustración.
de ros elementos de ra
práctica, lo que conduce a la pregunta: Como señala Norcross (2002), puede ser más importante el tipo
¿cómo funciona la AT para
este tipo de ffastorno con este paciente y
este terapeuta? Er resurtado de paciente qwe tiene un trdstorno que el tipo de trastorno que tiene
final en cada espacio y momento de la psicoterapia el paciente. Cada persona tiene un modo particular de vivir y de des-
estará dado por
ca da v ínculo específico.
plegar la disfunción que 1o aqueja, dado por su personalidad, estilo
¿cuáles son los facrores que generan Ia singuraridad de la AT? de afrontamiento, malestar subjetivo, nivel de resistencia y motiva-
Podemos diferenciar los siguientes: a) ra
drsfurrción que motiva la ción para el cambio. Pero también la vivirá diferencialmente en fun-
 Gz. . pArsAJEs DE rA psrcor
rlirrro
La allanza terapéutica . 63

ción de su edad, género, contexto familiar y

socioculturar. En gene.
ral, los pacientes con dificultades de funcionamiento los que atraviesa pueden aumentar la dedicación al trabajo y la
interpersonal ciclad empática en algunos, disminuir el nivel de atención en
presentan más impedimentos para desarrollar
una buena AT. Inuer,
samente' se ven beneficiadas las personas que .'Iambién la edad podrá influir. ¿Cómo se siente un terapeuta
cuentan con un buen con un paciente que lo duplica en edad? ¿Cómo decide si lo tu-
nivel de apoyo social porque tienden a establecer
reraciones instrun
mentales con el terapeuta, es decir que desarrollan tearñ? ¿Conservan los terapeutas de niños la voluntad de jugar con
un buen nivel de pncientes después de muchos años de experiencia? ¿Cómo enfren-
confianzaparatrabaiar en equipo sin tornarse
dependientes. Las per:
sonas que buscan cubrir su soredad corren los profesionales de edad avanzada las consultas de personas que
el riesgo de confundir los
objetivos terapéuticos y frustrarse con los ,esuládos. Lnfrentan Ia muerte?
En cuanto al Otra variable fundamental está constituida por las características
nivel de malestar subjetivo, es uno de ros factores
centrares or" *urr.
tiene Ia motivación para el cambio como un del estilo comunicativo del terapeuta que van estructurando su perfil
hilo que ,.r,rdn ros ere- personal de operar en la terapia, incluyendo la manera de relacionar-
mentos de la AL Si es muy bajo, faltael motor
que la pone en marcha,
si es excesivamente alto puede dificurtar ros lÉ con el paciente (Corbella y cols., 2009). Un programa de investi-
acuerdo, y po.r", .., ,i.r-
go la relación. Por otra parte, los pacientes goción originado en la Fundación Aiglé en Argentina está dedicado
con elevado nivel de re-
sistencia requieren mayor participación en el rl estudio del estilo personal del terapeuta (EPT) (Fernández- Alvarcz
establecimiento de los
objetivos y las técnicas no directivas facilitan su y García, 1,998;2007). Como resultado de un proyecto que se llevó a
adherenc ia ar úata.
miento. En cuanto al género del paciente y el del cnlro conjuntamente con el Servicio de Asesoramiento y Atención Psi-
terapeuta, en gene_
ral no se han hallado diferencias significativas para eolí:gica de la Facultad de Psicología de la Universidad Ramón Llull
er establecimiento
de la At pero hay algunas excepciones. por de Barcelona, se observó que los terapeutas con estilo más flexible
ejemplo: con los adoles_
centes varones parece preferible que coincida en la instalación del dispositivo logran una mejor alianza, ya que tie-
el género, algo que
también ocurre en los casos de problemas de fertilidad nen más facilidad para adaptarse a las diferentes necesidades.
en la mujer. En síntesis, no es el estilo en su globalidad un predictor de la ca-
Para formar una buena AT hay algunas habilidades
del terapeura lidad de la AI, sino la compatibilidad entre el EPT del terapeuta y las
que han probado ser especialmente variosas:
ra sensibiridad a ras ne-
cesidades emocionales de offas personas, Ia cnracterísticas del paciente.
cornorensión intelectual,
la capacidad de generar esperanza, Ia toreranc ia Por último, cuando el consultante procede de un ámbito socio-
a raintimidad y ra cultural muy diferente al del profesional, el trabajo requiere un ajuste
apertura a la experiencia. No obstante, es importante
considerar que especial en el lenguaje y en la comprensión de los usos y costumbres.
muchas de las características der terapeuta no
suelen ser buenas o La ductilidad del terapeuta será una característica clave para adap-
malas en sí mismas sino en relación ,r iipo de
paciente, el contexro y
momento en que laterupia tiene lugar. Así, por tarse con autenticidad, ya que un estilo forzado vuelve artificial el
e¡.emplo, los terapeu_
tas noveles suelen ser muy entusiasras, a vínculo.
diferencia a. io, ."n.rror,
que son cautos y a veces más pesimistas Toda relaciór, qr. se desarrolló en el tiempo, breve o largo, no
respecto de rogros posibles.
Esta diferencia puede incrinar rabaranza ul^uo, permanece idéntico sino que está sujeto a variaciones. Luborsky
d" roJrrrár'¡óu".r., (1,976) desarrolló una conceptualización de la alianza más cercana a
profesionalmente, al establecer víncuros con
pacientes con problemas
crónicos, ya que Ia esperanza en que los cambios la visión psicodinámica original sugiriendo que es una entidad diná-
,..ár, poribles pro- mica que evoluciona con los cambios de las demandas de las diferen-
mueve modvación. por otra parte, la situación
vital del terapeuta da tes fases de la terapia. Describió dos tipos de alianza en función de la
lugar a fluctuaciones en su modo de trabajar.Los
momentos críticos fase o etapa de laterapia.La alianza de tipo 1 se da sobre todo en el
 64 . pAtsAJEs DE tA pstcoTErAplA
La allanza terapéutlca . 65

lnrcro y se caractefiza pot la sensación

que experimenta el pac
"sobre el apoyo y la ayuda que propor.ür, de distancia sino por acercamiento amistoso, ya que un terapeu-
.ir.rrp.ur" .o_o es un amigo no puede cumplir cabalmente con su rol.
tenedor". La alianza de tipo 2 se da en
fases posteriores del procr
terapéutico y consiste en Ia sensación En esta fase intermedia también pueden producirse replanteos
de traiajoconjunto iacia
superación de los impedimentos y el malestar lo¡ objetivos por la aparición de nuevas demandas, cambios o
del paciente. en la vida del paciente, así como replanteo de medios cuando
Siguiendo la conceptu alizaciin de Bordin,
es posible di
la AT en el momento iniciar, durante tvclúan insuficientes o inefectivos. La tarea en esta etapa es man-
er úanscurso y en el finar de
terapia según Ia forma y relevancia que el vínculo para generar las alternativas conducentes al logro
van tomando cada uno de l
tres componentes. le¡ metas.
Inicio: en esta etapa, er primer desafío es Final: el trabajo en esta etapa se centra en el acuerdo sobre la
estabrecer una relaciód
terapéutica de confianza y respeto que ización y el proceso de separación, sobre todo en tratamientos
se constituya en er canar por
el que circulen las intervenciones driigidas dos. Respecto de la decisión sobre el momento: hay dos
,l.r-úio. Las ir*,estiga- bilidades pautadas desde el inicio: a) un número fijo de sesiones
ciones indican que la medida de ra alianza
entre ra 3^ y 5" sesión es establecen los manuales de tratamiento o b) una extensión de
un predictor consistente der resurtado final
de ra terapiá luorvath &
Bedi,2002). En esta fase se establecen ros breve, intermedio o prolongado' En la medida en que se ha-
objetivo, qu. ,o., esenciá- cumplido los objetivos acordados, se restablece una alianza posr-
les para dirigir el proceso porque:
a) aumentan la modvación, como
en cualquier actividad humana dirigida y potente. Sin embargo, también puede suceder que los pacientes
por meras y b) favorecen la
adhesión al ffaramienro en ra medidá lbgndonen pfematuramente el tratamiento. Los motivos son vatia-
en que las actividad.r .rfoer-
zos esrán organizados alrededor de l doo, po, ejemplo las expectativas del consultante no suficientemen-
un porqué. se acuerd, tie-po
esperable y los medios para arcanzar tp detectadas en relación con la duración de la terapia o la severidad
ros rogros, tares como"rra com-
prensión intelectual, la expresión dclproblema.
emociorar o upr"ndirui. d. .ru.-
vas conductas. En esta etapa se instala "í Otra situación que conspira contra la permanencia con mucha
la AT .o*o .oriicio., de
posibilidad para iniciar el rraramiento. ffecuencia es el alivio que puede encontrar el paciente después de
Transcurso: durante er proceso de ra átrilvesar la crisis o el proceso agudo por el que llegó al tratamiento.
terapi a,ra tarea de afianza-
miento de la Ar consiste en sostener er Ln mejor manera de anticipar este obstáculo y mejorar la disposición
vínculo y los acuerdos inicia-
les a ffavés del tiempo. No es extraño delpaciente es mantener muy claramente los obietivos del tratamien-
que después de un momento
de "luna de miel iniciar" tienda , p.odrr.irre to. De esta manera, el alivio puede ser capitalizado por el terapeuta
una caída debido al es-
fuerzo del terapeutapor enfoca, lár rrp"ctos Cotno un factor motivador para que el paciente se comprometa con
disfuncionales, aunque
esto no parece confirmarse en las terapias cl tratamiento. Si, por el contrario, la dificultad reside en finalizar el
breves (Gelso y C^rrrr,
1994)' Los participanres irán resorvienio tratamiento ¡ulfla vez cumplidas las metas, deberán abordarse los pro-
las tensio.rer, por.j.*pto
cuando el paciente se resiste a rearizar blemas que contribuyen a un vínculo dependiente, temor a la separa-
una tarea o se orvida de hacer-
la o cuando se enoja porque el terapeuta ción o f.alta de confianza en los propios logros.
lo estimula ,.,r*uro..ro,
rechazados de sí mismo o a erf..rrta, Los terapeutas también pueden finalizar el tratamiento antes de
una situación temida. Offa cir_
cunstancia que amenaza ra relación terapéutica lo previsto porque atraviesan una situación en su vida que les impide
es er desequiribrio
la distancia interpersonal entre pr.i.rrt. y en continuarlo, no pueden hacerse cafgo emocionalmente o dedicarle al
terapeuta. Debe tenerse caso el tiempo que requiere. Es fundamental estar atentos e interrum-
siempre presente que 10s desencuentro.
.. p.odrcen no solo por ex- pir el tratamiento en estas situaciones ofreciendo una mejor alterna-
 66 . PAISAJES DE tA PSIcoTERAPIA La allanza terapéutica . 67

tiva, para cuidar tanto al paciente como a sí mismos. Del mismo eontrapuestas de alejamiento y cercanía, de autodefinición y de rela-
modo, es importante no extender el tratamiento más allá de lo nece- elén con otros. En una ruptura de distanciamiento el paciente res-
sario, guiados por un exceso de perfeccionismo, sino promover la ponde a esta tensión de la relación terapéutica desconectándose o
confianza en los recursos del paciente. airlándose del terapeuta, ylo de algunos aspectos de su propia expe-
flencia. En algunos casos, es bastante evidente que el paciente tiene
dificultades en expresar sus preocupaciones o necesidades en la rela-
Rupturas e impdsses en ta alianza glén. Por ejemplo, puede manifestar sus preocupaciones de manera
tndirecta. En otros casos, los pacientes se adaptan a los deseos del te-
Los conceptos de impasse y ruptura de ra arianza han sido moti- lspeLlta de una manera tan sutil que el profesional puede llegar a
vo de numerosas investigaciones, especialmente desde safran y Mu- eonfundir colaboración con sumisión. El paciente utiliza varios pro-
ran (2000). se trata de obstáculos que pueden aparecer durante la eesos, incluyendo: negación, producir respuestas mínimas, alternar
constitución, consolidación y desarrollo de la alianza. lin ningún orden los temas presentados e intelectualización. Por
Los impasses y rupturas se refieren a momentos de estancamien. ejemplo, podría negar sentir enojo hacia el terapeuta habiéndolo ex-
to en la relación terapéutica, que son inevitables ya que el paciente presado indirectamente.
protege sus modos habituales de funcionamiento (aun cuando En una ruptura de confrontación, el paciente expresa directa-
sufra
por ellos) de la influencia externa y lo expresa rá delmismo modo en nlente su enojo de manera culpabilizadora, agresiva o "creyéndose
que lo hace habitualmente fuera del espacio terapéutico. Estas con derecho a" . El malestar está dirigido al terapeuta, al proceso
ten-
siones pueden variar en su intensidad e ir desde tensiones menores terapéutico o a una combinación de ambos. Por ejemplo, el pa-
(impasses) a un quiebre mayor en la relación (rupturas). e iente podría quejarse del terapeuta como persona, criticando su
Pueden tener como base desacuerdos sobre las tareas y los objeti- rlctitud por considerarla una intromisión, o podría calificar los co-
vos o problemas en la dimensión del vínculo, y expresarse de manera mentarios del terapeuta como inútiles y cuestionar su habilidad.
directa o indirecta. Las amenazas más evidentes q.r. pro*o.ve el pa- t,os pacientes que presentan principalmente rupturas de retirada
ciente son las críticas y los cuestionamientos a la marcha del trata- tienden a priorizar las necesidades de relación sobre las necesida-
miento, pero el terapeuta debe estar muy atento a la-s situaciones de cles de autodefinición. Los que presentan predominantemente rup-
pasividad, que se expresan como desgano, desinterés, falta de cum- turas de confrontación tienen a menudo dificultades para expresar
plimiento de tareas, desajustes en er encuadre (farta de pago, ausen- §us necesidades de relación.
cias, retrasos), silencios improductivos, aplanamiento de los temas, A lo largo del tratamiento pueden surgir ambos tipos de ruptura
somnolencia. Frente a los impasses y rupturas, se debe reflexionar en en un mismo paciente. A su vez, distintos pacientes presentan un tipo
torno a posibles intervenciones destinadas a negociar la alianza y ma- más que otro. Esta predominancia refleja distintos estilos personales
nejar las tensiones. A su vez, las intervenciones pueden ser directas a la hora de enfrentar una situación. Es entonces fundamental que
o
indirectas. Por ejemplo, si un paciente cuestiona la relevancia der los terapeutas permanezcan atentos a las características específicas
examen de emociones, la respuesta directa sería ofrecer una justifica- del tipo de ruptura que esté emergiendo en ese momento más que en-
ción terapéutica y la indirecta, modificar la tarea. focarse en clasificar a los pacientes de acuerdo con una de las dos
safran y Muran (2000) clasifican las rupruras en dos tipos: por rnodalidades.
distanciamiento o por confrontación. Ambas representan ü for*u Cada ruptura comienza con un "marcador" específico, un enun-
que tienen los pacientes de controlar la tensión entre sus necesidades ciado de un paciente o acción que marca el comienzo del evento de
 68 PAISAJES DE tA PSICOTERAPIA
La allanza terapéutlca , 69

ruptura (ver Tabla 1). El terapeuta debe perrnanecer atento

para de- Ahondando más en la naturaleza de este tipo especial de vínculo,
tectarlos y no demorar la intervención que reencamine
la AL el análisis de los impasses y rupturas y su consecuente reparación po-
nen de manifiesto que el proceso de negociación entre terapeuta y pa-
Taela r. E¡rnnplos oe srñalaoonEs DE RUpruRA eiente es clave para el cambio. La resolución de una ruprura de la
alianza no sólo facilita la ejecución de una particular tarea terapéuti-
ea; también proporciona a los pacientes una oportunidad de aprender
a negociar de forma constructiva sus necesidades tanto de autodefini-
j NeSación (ej.: el paciente que nie_ El terapeuta como persona (ej.: el eión como de relación con otros. Es decir que pueden ser considera-
j Sa su estado de ánimo, como por paciente ataca la manera de ser del d«ls, más que un obstáculo, "oportunidades" para conocer, explorar
§ ejemplo su ira, a pesar de que sea terapeuta y dice que es demasiado en profundidad y resolver conflictos o necesidades de los pacientes.
I evidente) pasivo) Son ventanas de ingreso a la modalidad de funcionamiento interper-
t Respuesta mínima (ej.: el pacient" { Lu competencia del terapeuta (ej.: el
sonal. Al mismo tiempo, le permiten al profesional investigar su pro-
pia contribución a la interacción, identificar sus dificultades, fallas
responde con frases cortas y
"r.r"- | p,""r, ;;. l;;";ir,,;",
paclente
tas a preguntas exproratorias der empáticas y errores para realizar las correcciones necesarias.
{ d"r t.raperta no re sirven y cuestiona

Extendiendo los horizontes de la Alianza Terapéutica

explorando un tema, el paciente ciente se siente irritado por las pre_
cambia de repente a otro que no
{
{ guntas der terapeuta acerca de sus El concepto de AT se ha extendido a todas las tradiciones tera-
tiene nada que ver con er primero) | sentimientos y cuestiona exprícita- péuticas. El modelo cognitivo conductual, que en sus inicios otorga-
ba menos peso a la relación terapéutica, ha ido dando mayor
. lntelectualización (ej.: el paciente
i Continuar en terapia (ej.: el paciente reconocimiento a su influencia en el proceso, fundamentado en los
relata una experiencia dororosa de hallazgos de la investigación. En estos modelos, el nivel de actividad
I confronta ar terapeuta con sus dudas del terapeuta es alto y Cifs¡sn¡. a la.s terapias psicoanalíticas, en las
*::.:*:_**"::J...":cionatizado) *+¡ sobre ta continuación de ta terapia) que el terapeuta se muestra más receptivo. Asimismo, los terapeutas
Historias detalladas (ej.: er paciente
! Encuadre (ej.: er pacíente se queja cognitivos se caracterizan por buscar acuerdos más explícitos en
da demasiados detailes sobre anéc- i sobre ros horarios
asignados porque cuanto a los objetivos y las tareas, mientras que los de orientación
dotas para intentar explicar su ex- le resultan poco convenientes)
periencia)
| integrativa utilizan medios variados y cambiantes durante el proceso.
E" tipo de tareas que requieren los modelos acentúan diferentes as-
E*' 'Í*" - - *-**. *i
,Hablar de otros (ej.: el paciente usa ' Progreso de la terapia (ej.: el pacien_ j prctos de la relación. Por ej.: la asociación libre, la exposición o la
su tiempo para hablar de los otros j tese queja de ta fatta de togros sig- cxploración de la experiencia inmediata demandan distintas formas
más que sobre sí mismo) Í nificativos en el tratamiento) §
de colaboración entre paciente y terapeuta.
t*,_-"".,_r#/,/@ Í*""_"__{ E
Los modelos sistémicos extendieron el concepto de AI al trabajo
Fuente: Safran y Muran (zooo). con parejas y familias. Abordaron temas tales como el funcionamien-
to de la alianza cuando los miembros de una pareja o familia tienen
percepciones diferentes, la relación entre el nivel de malestar en la
 7o PAISAJES DE I.A PSICOTERAPIA
La allanza terapéutica , 7r
pareia y la constitución de ra
arianzao el peso de la relación preexis-
tente entre los miembros de la pareja. ñlentos, así como no hay técnicas sin alguna forma de impacto rela-
Por otra parte, con ra diversificación
de ros contextos en ros que
Elonal (Norcross, 2002). Sería un error considera\a la luz del cono-
se aplica la psicoterapia, la arianza
se fue modificando sustanciar. Elmiento actual, que los factores inespecíficos son más relevantes que
mente. Así,
___> por
r"^ ejemplo,
vrv¡¡rl/rv, rv§
los objetivos
uujcLlvos oel tratamiento se .rr.,
del tratamrento lo¡ factores específicos en los resultados de la psicoterapiay viceversa.
ven condi,
por las necesidades del pacienre, sino ".,r,.1,-, Todavía hay mucho camino por recorrer para identificar con más
;:::::.T':,u-"lr:
las especificaciones de ros sistemas
po¡ precisión los mecanismos causales del cambio en esta kuctífera amal-
de sarud qu. r*rr.-*"'..""uir]
EBma entre rigor científico
tratamiento. A diferencia de una consulta y compromiso emocional.
:iT1,::t
do el paciente busca Ia prestación que
privada, cuan-
ofrece su obra sociar o seguro
médico, parte del contrato está preesrablecido
por el or*rrrir_o n..r_ Blbliografía
tador' También serán difere.rr., r* formas
que toma ra arianza tera-
péutica en función de.los contexros
en que tenga lugar la ayuda; por Arnkoff, D.B. (2000). Two Examples of Strains in the Therapeutic Alliance
ej.: en un contexto de internación
hospitalaria, clo.rdJ.l p;;;;;: in an Integrative Cognitive Therapy. Journal of Clinical Psychology. ln
parte la habitación Session. 5 6, (2), 187 -200.
ffi
v a, e n e r d o m i c, i o
:H: ff , ll JJ i : *.1..:Tlriffi.':il: Bcutler, L.E. &
Harwood, T.M. (2000). Prescriptiue Psychotherapy. A Prac'
para trasladarse, en el ámbito en",1'l
que tuvo rugar un evento traumáti- tical Guide to Systematic Treatment Selecticn. New York: Oxford Uni
co o en el espacio temido por el paciente versity Press.
(la calle, el ascensor, etc.).
Las condiciones de ra práctici se
renuevan incesantemente, dan- Borclin, E. (1.976). The generalizabílity of the psychoanalytic concept of the
do lugar a desafíos cambiantes en er working alliance. Psycbotherapy: Theory, Research and Practice, 16,
estabrecimienro de ra AT. con el
aumento de la demanda, (3),252 260.
¿cómo se estabrece la AT en centros de sa- -
lud en los que el paciente ha tenido
una larga espera para recibir asis- llordin, E. (1,994). Theory and research on the therapeutic working alliance:
tencia? ¿cuáles son las cuaridades New Directions. En A.O. Horvath y L.S.Greenberg (Eds). Tbe \Yorking
de ra AT para intervenciones en
situaciones de catástrofe: incendios, Alliance: Theory, Research and Practice (pp. 1,3-37). New York: §liley.
accidentes, inundaciones, aten-
tados, situaciones dericti-.ras, etc.l
ique características tiene en los Corbella, S., Balmaña, N., Fernández-Alvarez,H., SaúI, L.A., Botella, L., Gar-
tfaramientos de sesión única? cía, F. (2009). Estilo personal del terapeuta y teoíía de la n-ente. Reuisie
¿cómo se desarrolra en situaciones crí
nicas cada vez más frecuentes en ros Argentina de Clínica Psicológica, XVilI, (Z),125 - 1'33.
últimos años, por ej. en ra rera-
ción enffe el receptor y el donante en
un t.rrplrrri" de órgano, los Corbella, S y Botella, L. (2003). La alianza terapéutica: historia, investiga-
padres de un bebé prematuro internado ción y evaluaciín. Anales de Psicología.lg, (2),2029-241,.
en neonato rogía, ravíctima
de un abuso sexual, er victimario, ras
personas internadas en centros Corbella, S. y Botella, L. (2004). lnuestigación en psicoterapia: proceso, re-
comunitarios por consumo de drogas y subado y factores cornunes. Madrid: Vision Net.
sus famirias? t más reciente-
mente' el desafío de los úatamientos
basados en ras nuevas tecnolo- Coutinho, J., Ribeiro, E. y Safran, J. (2010). Transacciones interpersonales
gías' se estudia actuarmente er efecto
der contacto a través de skype, en episodios de Rupturas de alianza. Reuista Argentina de Clínica Psi-
correo elecúónico, etc. y de ros programas cológica, XlX, (Z), 101-1 1 5.
terapéuticos administra-
dos por Internet.
Craighead,'W.E., Sheets, E.S. & Bjornsson, A.S. (2005). Specificity and non-
Para finalizar, es importante destacar specificity in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Prac-
que ra relación en psicote-
rapia no existe con independencia tice.l.2,2, 1.89-L93.
de ra aplicación de lo, p'ro..di-