Universidad Rafael Landivar

Facultad de Ciencias de la Salud

Curso: Fundamentos de la Salud pública

Dr. Gustavo Estrada Galindo

SALUD Y COMPLEJIDAD

El PARADIGMA EMERGENTE
¿Qué es un paradigma?
Las cosas que existen lo hacen porque son objeto de nuestras ideas o existen
independientemente de éstas. El mundo de las ideas o de la razón está separado del mundo
de las cosas tangibles o sensibles como las nombraba Platón, o son una sola realidad
indivisible. Estas interrogantes han acompañado las reflexiones del mundo oriental y
occidental desde hace mucho tiempo. En la antigua Grecia, Platón planteaba que, ya que el
mundo sensible es cambiante, existía otro plano de la realidad donde radicaba la esencia de
las cosas y que solo era alcanzable por la razón. Este filósofo, encontraba tres tipos de
asociación o vínculo entre ambos mundos1: la participación, situación en la que la idea es
una propiedad intrínseca de la cosa, por ejemplo la idea de bello participa en toda cosa
bella; la presencia, que implica que ambas, la idea y la cosa, surgen solo en presencia de
una y de otra; y, la imitación, en la que las cosas y las ideas se parecen una con la otra, las
imágenes se imitan. Esta última cualidad de vínculo entre las ideas y las cosas es a lo que
Platón llamó paradigma, siendo el primer concepto de éste término. En la versión platónica
de paradigma, la representación en el mundo de las ideas de las cosas no es una simple
imitación sino un modelo perfecto a seguir, es decir que la idea es la esencia de la cosa.

Por mucho tiempo éste término se aplicó en la filosofía, siendo hasta el siglo XX que se
inició su utilización en sociología. Si bien diversos autores se valieron del concepto en
distintos contextos,2 fue Thomas Kuhn quien lo utilizó para designar “las realizaciones
científicas, universalmente reconocidas, que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos

1
,Ángel Vassallo 1998, Estudio Preliminar en Diálogos Socráticos de Platón, Editorial Cultura
2
Gonzalez Fredy, 2005, ¿qué es un paradigma?, análisis teórico conceptual y psico lingüístico del término,
investigación y post grado, abril, año/volumen 20 Número 001 Universidad pedagógica experimental
libertador, Caracas Venezuela

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de problemas y soluciones a una comunidad científica y que están integrados por creencias,
principios y valores compartidos”3

Este término fue conceptualizado por Kuhn en 1962 y a partir de esa fecha se han
desarrollado nuevos avances tratando de dar contenido ontológico, epistemológico,
metodológico y hermenéutico al término.4 El uso principal del término es para referirse a
los cambios en la ciencia, en la evolución dinámica del conocimiento científico y su
reproducción. Antes de los escritos de Kuhn, se consideraba que la ciencia se desarrollaba y
evolucionaba por la permanente aplicación del método científico, este desarrollo, si bien
tenía avances de distintita magnitud e intensidad, ocurría de manera continua. Khun postuló
que el desarrollo de la ciencia no ocurría de manera continua sino que existía lo que llamó
revoluciones de la ciencia. De acuerdo a éste autor, existen períodos en el que la comunidad
científica comparte creencias, valores y métodos, y que las ideas surgen dentro de ese
contexto de no cuestionamiento. A este período le llamó período de la “ciencia normal” y
éste constituye un paradigma. Khun estableció que en el seno de esta suerte de consenso
científico, surgen preguntas que no pueden ser respondidas por el conocimiento y los
métodos vigentes por lo que se desarrolla un período al que llamó de crisis, que induce al
desarrollo de nuevo conocimiento que finalmente se constituye en una revolución científica
que de manera progresiva sustituye a la previa y se convierte en el paradigma hegemónico,
y esto ocurre de manera cíclica y repetitiva a lo largo de la historia.

Si bien, la secuencia ciencia normal-crisis-revolución científica-ciencia normal se plantea

de forma lineal, en el plano de la realidad no solo no ocurre necesariamente en la secuencia
prescrita, sino que no se logran sustituciones de paradigmas en su totalidad, dándose la
situación en la que éstos, intrínsecamente contradictorios, conviven y son la base de
argumentos en la misma comunidad científica-social. En los períodos de ciencia normal se
acumula conocimiento y se establecen rutinas en los procesos de investigación que definen

3
Ricardo R. Contreras, Rev. VI Esc. Ven. de Qca., Diciembre, 2004, EL PARADIGMA CIENTÍFICO SEGÚN KUHN.
DESARROLLO DE LAS CIENCIAS: DEL CONOCIMIENTO ARTESANAL HASTA LA CIENCIA NORMAL
4
Gonzalez Fredy 2005, Op Cit.

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lo que se estudia, cómo se estudia, cómo se analiza, y un marco “aceptado” de conclusiones
y recomendaciones. 5

Ahora bien, a partir de los argumentos anteriores es posible caracterizar un paradigma

como la situación social, económica, política, cultural e histórica que posee las siguientes
características:6 1) el paradigma tiene un carácter sociológico, es decir que un paradigma
pre supone que existe una comunidad de científicos o profesionales que comparten las
creencias, valores y métodos. Si bien la investigación científica resulta del trabajo
individual, el conocimiento científico tiene una naturaleza colectiva; 2) el paradigma parte
del consenso, es decir que existe una aceptación más o menos general de los pre supuestos
del modelo explicativo; 3) tiene una naturaleza histórica lo que implica que todo paradigma
tiene vigencia en un período histórico preciso; 4) tiene una naturaleza estructural y
sistémica, es decir que todo paradigma tiene una estructura coherente y armónica entre su
marco teórico, conceptos, metodología y prácticas y que es más que la suma de sus partes,
constituye un todo organizado 5) es un instrumento demarcador, y en este sentido, implica
que el paradigma define los límites de la realidad que se observa, precisa el objeto de
estudio, proporciona una visión global del campo de trabajo, define y delimita los
problemas que son dignos de ser estudiados por los profesionales que se suscriben al
paradigma; 6) constituye un estatuto metodológico, lo que implica que no solo delimita el
problema digno de ser estudiado, sino el método de abordaje para encontrar las soluciones;
7) es un contexto de legitimación, al proporcionar los criterios mediante los cuales se
enjuicia la validez de las soluciones encontradas a los problemas; 8) un lenguaje
compartido que permite comunicar a los suscritos los elementos, hallazgos y soluciones
dadas a los problemas; 9) organizacional, al definir la manera como se organiza y define la
práctica profesional de los miembros suscritos; 10) su naturaleza es epistemológica, es
decir que define la manera en la que se explican, interpretan y comprenden los resultados
de la investigación científica, cómo se produce y reproduce el conocimiento, y cómo se
comprende la realidad; además define la forma de conocer en una época histórica dada; 11)
un paradigma es prescriptivo al proveer las reglas, explícitas o no, que establecen los

5
Marín Ardila Luis, la noción de paradigma, Signo y Pensamiento, enero-junio, año/vol XXVI, número 050,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Colombia
6
Gonzales Fredy 2005, Op Cit

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limites de los enfoques teóricos y prácticos, explican cómo resolver problemas entre esos
límites, determinan nuestras precepciones y actúan como filtros que seleccionan la
información.

A partir de estas reflexiones, se puede afirmar que los paradigmas se expresan mediante
una forma particular definida e identificable en la siguiente estructura:

a) Problemática: espacio de la realidad que los investigadores y científicos deciden

abordar, esta delimitación implica que las soluciones a los problemas son de alguna
manera prototípicos pues servirán de modelo para solucionar otros problemas
similares debido al corte de la realidad que se hace. Es posible entonces que ante
una misma realidad, los problemas sean distintos de acuerdo al paradigma desde el
que se definen. Esto en el campo de la salud colectiva es fundamental pues ante un
problema de salud pueden coexistir diversos modelos explicativos y por lo tanto
diversos abordajes de solución.

b) Fundamentos epistemológicos: cómo se produce y reproduce el conocimiento, y en

este aspecto es fundamental la posición y relación del sujeto que conoce y el objeto
que es conocido. En el campo de la salud, implica que se puede conocer la realidad
de la salud mediante análisis cuantitativos (tasas, razones, proporciones,
correlaciones, etc.) desconociendo la parte subjetiva de las relaciones entre los
sujetos, o privilegiar este último aspecto, o integrar ambos enfoques.

c) Supuestos teóricos: se refiere a los conceptos, principios, postulados, proposiciones,

enunciados, hipótesis y explicaciones compartidos por los miembros de la
comunidad científica.

d) Metodología: conjunto de métodos, procedimientos, técnicas y reglas que son

utilizadas por la comunidad científica suscrita al paradigma

e) Aplicación: propuestas y tecnología de acción e intervención, que se derivan del

marco teórico y metodológico y que busca resolver los problemas elegidos. En este
aspecto es relevante el marco axiológico derivado del paradigma.

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Otros autores le han conferido a los paradigmas otras características: 7 los paradigmas son
no falsables, no se pueden invalidar o destruir, éste surge progresiva e imperceptiblemente
y se instala como verdades incuestionables, el paradigma excluye los datos y cosas que
dentro de su marco no existen, haciendo invisibles o no perceptibles lo que no “encaja”,
además los paradigmas son invisibles pues nunca son formulados como tales, pero actúan
ordenando nuestras precepciones, marcos mentales, comportamientos y lenguaje mediante
una red de supuestos, valores y valoraciones intangibles. Ahora bien, a partir de que existen
elementos que permiten el ejercicio de caracterizarlos, es necesario dilucidar en la práctica
cuáles han sido los paradigmas que han guiado a la humanidad en su historia.

¿Cuál es el paradigma que decae y cuál el emergente? Ó el viejo y el nuevo

paradigma
De acuerdo con lo discutido arriba, el conocimiento científico, en determinado momento es
permeado por un paradigma hegemónico, que siempre está en una lucha dialéctica con otro
que se ha creado en su seno y pugna por emerger. Ateniéndose a estas afirmaciones, es
necesario caracterizar, por un lado, el paradigma hegemónico dentro del cual se generan las
contradicciones suficientes que inducen al surgimiento de un nuevo paradigma, que
llamaremos el paradigma emergente.

Aún cuando existen muchas posiciones, planteamientos y situaciones que son nombrados
como paradigmas, por ejemplo, el paradigma educativo, el paradigma de la comunicación,
ó el paradigma del deporte justo, éstos son más bien encuadres temáticos y disciplinarios y
por lo tanto no aplicables al propósito de este documento. Existen paradigmas generales
para los que se puede caracterizar e identificar su influencia en casi todas las disciplinas
académicas y actividades humanas, y son esos, los de interés para este texto.

A lo largo de la historia, y particularmente la occidental, se pueden identificar dos

momentos en los que ha predominado un paradigma y que ha tenido expresiones en los
ámbitos de la filosofía, la ciencia natural y física y la sociedad y también es posible
identificar un paradigma emergente el cual intentaremos caracterizar y reflexionar sobre sus
implicaciones en el campo de la salud pública.

7
Marín Ardila Op. Cit

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El primero de estos momentos abarca un período muy largo de la civilización en el que la
explicación del mundo y sus fenómenos se basaba en la experiencia y en la intuición de las
personas; existía una suerte de integración entre la naturaleza y sus fenómenos y la vida
cotidiana, la visión del mundo era orgánica con la naturaleza y las necesidades individuales
se subordinaban a las colectivas8 Muchas cosas se explicaban desde una perspectiva
intuitiva y espiritual (llamada perspectiva mágica-religiosa por algunos autores), y en el
caso particular de la salud y la enfermedad resultaban de la interacción con los Dioses,
9
vinculados al castigo divino o a la virtud Este período en términos generales se puede
llamar pre-moderno. Los problemas estaban vinculados a la cotidianeidad, el conocimiento
se construía mediante la reflexión y la intuición, los postulados teóricos se desarrollaban en
el ámbito religioso, y el método de la adquisición de conocimientos, además de la
experiencia cotidiana, consistía en estados de comunión con la naturaleza o las divinidades.
Era el tiempo de las teorías geocéntricas, en las que el planeta tierra era el centro del
universo y el ser humano un conectado con la divinidad, objeto de la creación de Dios. De
acuerdo con Capra10, el marco científico de esa visión orgánica de la vida se basaba en las
enseñanzas de Aristóteles y la iglesia, la ciencia se basaba en la razón y en la Fe, y su
objetivo era comprender el significado de las cosas, más que dominar la naturaleza.

Esta visión cambió progresivamente en los siglos XVI y XVII mediante los trabajos de
científicos como Copérnico y Galileo quienes demostraron que la tierra no era el centro del
universo sino un planeta más que giraba alrededor del sol y éste a su vez, parte de un
inconmensurable universo. Esto fue parte del origen de un nuevo paradigma que rompió
con las ideas bíblicas y de Tolomeo de que el centro del universo era la tierra, estas ideas
fueron consolidándose con nuevas posiciones entre las que se debe mencionar a Francis
Bacon quien en Inglaterra propuso con claridad una metodología inductiva mediante la
cual, utilizando experimentos, se podían derivar conclusiones generales. Por la misma
época, el matemático y filósofo francés René Descartes, propuso lo que se considera como
la síntesis del paradigma de la modernidad, en el cual se postula, en términos muy
generales, que toda verdad de la naturaleza debe ser reductible y demostrable mediante

8
Capra Fritjof, El punto Crucial
9
Arredondo, A. (1992) Análisis y reflexión sobre modelos teóricos del proceso salud-enfermedad. Cad. Saúde Púb., Río de
Janeiro, 8(3), 254-261, jul/set. www.scielo.br/pdf/csp/v8n3/v8n3a05.pdf
10
Capra Op Cit

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métodos matemáticos, y que existen leyes generales que son aprehensibles por el hombre,
que es posible asumir una posición externa a la realidad que se observa y que existe una
clara separación entre la razón y la intuición, y entre el cuerpo y el alma y entre lo objetivo
reductible a formulas matemáticas y lo subjetivo que solo es reflejo de la realidad objetiva.
Con esta posición se instaura el dualismo reductor en la ciencia. Posteriormente, estos
planteamientos fueron reforzados por los trabajos de Isaac Newton de los cuales merece
especial mención el descubrimiento de las leyes de la gravitación universal que
demostraban como los movimientos planetarios y el movimiento en la tierra era el producto
de leyes naturales no modificables que regían tales acontecimientos. De acuerdo a Capra, la
metáfora de este período es el de hombre-máquina en el que se descalifica el conocimiento
que es producto de la intuición y la emoción. Durante este período, aún vigente, se han
hecho impresionantes avances tecnológicos y del conocimiento, sin embargo, este avance
ha reñido con las relaciones orgánicas de la humanidad con el planeta y le ha dotado de
características particulares a las ciencias de la salud.

El paradigma de la modernidad y la salud

Estos rasgos característicos del paradigma de la modernidad, se han expresado en la
medicina y en la salud pública a partir de la noción de que el conocimiento en estos
campos, se construye simplificando los procesos complejos hasta encontrar una ley general
o postulados universalizantes y por lo tanto aplicables a todas las situaciones. El paradigma
que en la actualidad rige el pensamiento de las ciencias de la salud, o más bien, es por el
momento el hegemónico, se ha dado en llamar el paradigma bio-médico, el cual opera y se
reproduce mediante diversos mecanismos: la fragmentación-atomización-disyunción, la
binarización, la reducción, la objetivación,11 la individualización biológica, la
deshumanización-mercantilización, y la exclusión. A continuación se desarrollan:

1. En cuanto al mecanismo de fragmentación-atomización-disyunción, las ciencias

logran aproximarse a la realidad de salud mediante fragmentarla para conocer sus
partes, y luego profundizar en cada una sin considerar las relaciones mutuas que
11
Espina Prieto Mayra (2007) Complejidad, transdisciplina y metodología de la investigación social, Utopía y
praxis latinoamericana julio-septiembre, Vol12, Numero 038, Universidad de Zulia, Maracaibo Venezuela, PP
29-43

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 guardan entre ellas; es decir, ignorando que existen atributos solo explicables por
las relaciones de las partes que se ocultan al fragmentar la realidad. Este enfoque ha
permeado de manera profunda e intensa la formación de los profesionales de la
salud, al punto que se han desarrollado súper especializaciones, es decir sub
especialidades dentro de subespecialidades12. El abordaje inductivista, en el que es
mediante la experimentación como se conoce la realidad de salud, ha generado una
corriente llamada “medicina basada en la evidencia” en la que se acepta como
verdad, solamente aquellas afirmaciones que son “demostradas” mediante análisis
estadísticos y comprobaciones experimentales, mismos que se construyeron
fragmentando y simplificando la realidad compleja y generalizando a partir de esta
simplificación. Este enfoque descalifica a priori todo conocimiento que no ha
surgido por experimentación y fragmentación de los problemas en distintos cortes
de la realidad. Las integraciones del conocimiento se hacen mediante procesos
estadísticos, generalmente meta análisis, donde se acepta como verdades las sumas
de distintos experimentos llevados con rigor y que han demostrado asociación con
el fragmento del problema en consideración.

2. La binarización, es decir la explicación de la realidad mediante la separación en

pares opuestos minimizando lo complementario y dialógico de los contrarios,
excluyendo las ambigüedades. Salud y enfermedad, sano y enfermo son opuestos y
excluyentes, y todo se reduce a esta visión dicotómica, se es o no se es. La salud
como lo bueno y la enfermedad como lo malo. En los años 40, cuando la OMS
promovió el concepto de salud como un completo estado de bienestar físico mental
y social y no simplemente la ausencia de enfermedad, inauguró un nuevo abordaje
de la salud pública: los sanos; el término “completo estado” se inscribía en esta
binarización en la que se es sano o se es enfermo. Los ulteriores aportes y
reflexiones van por cuestionar la situación de “estado” como un punto de llegada,
pues en realidad, la salud constituye un devenir entre la salud y la enfermedad. No
se puede hablar en términos excluyentes, sino es necesario hacerlo en un sentido

12
Un buen ejemplo sería que dentro de la especialidad de Medicina Interna, existe una sub especialidad de
Hematología, dentro de la cual existe una subespecialidad de Hemorreologia que se encarga del estudio del
glóbulo rojo, y dentro de esta, una sub especialidad de farmacología molecular hemorreológica.

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 procesal de salud-enfermedad, unido y simultáneo. La introducción de estos
conceptos supuso el desarrollo de nuevas manera de construir el conocimiento de la
realidad en salud, especialmente la introducción del concepto de riesgo que, sin
dejar de ser un enfoque positivista, propone conocer situaciones que no son
enfermedades pero que construyen posibilidades de enfermar. No obstante, en las
consideraciones de riesgo, aún cuando se invoca una correlación entre dos
circunstancias, ésta tiene una temporalidad y direccionalidad que va de riesgo hacia
enfermedad, es decir un modelo causal unidireccional y lineal. En este sentido, se
visibiliza otro rasgo del paradigma biomédico, el de la causalidad tradicional y
lineal. En términos de causalidad, se han desarrollado modelos explicativos que se
basan en la noción de que existe lo que se han llamado las variables dependientes e
independientes en las cuales la variación de ésta última modifica la primera, sin
embargo, la variación de la dependiente no modifica la independiente. Esto no es
más que una nueva fragmentación de la realidad y la binarización de sus relaciones.

3. La reducción implica tomar una realidad compleja y reducirla a leyes generales que
anulan los efectos individuales y surgen de apreciaciones o experimentos de
fragmentos de la realidad que pretende representar. Estas leyes generales se
“descubren” mediante investigaciones en las que el observador es ajeno a lo que
investiga, es neutro y capaz de controlar el azar. Los cuestionamientos
epistemológicos a esta postura dieron lugar al desarrollo de los enfoques
cualitativos en la investigación general, y en salud pública han generado
importantes desarrollo en la comprensión de los procesos de salud-enfermedad.

4. La objetivación parte de concebir una realidad-objeto separada del sujeto que la

conoce y que ésta puede ser aislada, estudiada, manipulada sin que el sujeto sea
afectado por dicha realidad, en otras palabras, el sujeto está separado de esta
realidad que observa y por lo tanto puede ser objetivo. Niega la posibilidad de que
el investigador forme parte de la realidad que estudia, y por lo tanto, se influencian
mutuamente.

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 5. El otro mecanismo mediante el cual se reproduce el paradigma hegemónico es la
individualización biológica, mecanismo que aborda los problemas de salud “hacia
adentro”, hacia la realidad biológica, aislando a las personas de su entorno. A lo
sumo, y en el caso particular de la salud, este aislamiento se rompe al considerar
mecanismos de contagio provenientes del ambiente inmediato, pero no considera las
interacciones con el mundo cultural, político, simbólico y energético por citar
algunos. Uno de los resultados de este mecanismo de reproducción, es que el énfasis
en la investigación es el desarrollo de fármacos y tecnología para el “tratamiento”
individual de problemas complejos y que trascienden a los individuos.

6. La deshumanización-mercantilización, es una característica que resulta de la

consideración de las personas como objetos de la atención de la salud y no sujetos
con derechos y capacidades de participación. Soslayar el derecho a la salud, y basar
el desarrollo de la atención de la salud en aspectos tecnológicos privados en
detrimento de intervenciones públicas genera uno de los rasgos definitorios del
paradigma biomédico, la exclusión y las desigualdades.

La transición hacia un paradigma emergente

En palabras de Morin, los principios fundamentales del paradigma hegemónico son:

legislar, desunir y reducir, y expresar en números; no obstante, estos rasgos, expresados en
el campo de la salud no deben conducir a la percepción de que todo ha sido negativo, por el
contrario, durante su vigencia se han desarrollado los más importantes avances científicos
que han permitido a la humanidad la resolución de muchos problemas y el mejoramiento de
las condiciones de vida de algunos segmentos de la población. Ahora bien, la expresión
política de este paradigma, en términos de exclusión e inequidades, si bien son condiciones
negativas, no han sido los motores de los cuestionamientos sino estos han venido de las
ciencias de la física y la biología.

Los cuestionamientos hechos hacia la concepción de un mundo mecánico, reductible y

explicable mediante fórmulas matemáticas se inició en el siglo XIX mediante los

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planteamientos evolucionistas, en donde se estableció que la compleja interrelación de las
especies con su entorno daban lugar al surgimiento de características biológicas que, no
solo eran impredecibles, sino que se basaban en el aumento de la complejidad, más que en
la simplificación. Las teorías evolucionistas aportaron una visión del mundo donde el
paradigma antropocéntrico se derrumbaba. A esto se contrapuso el descubrimiento de las
leyes de la termodinámica de las cuales, la segunda, postula que todos los sistemas tienden
hacia el desorden –entropía- es decir contrario a lo que postulaba en ese momento la física
clásica, de tender al orden.

Los trabajos de Einstein a principios del siglo XX con el desarrollo de la teoría de la

relatividad y el trabajo de otros físicos en los años 30, condujeron al desarrollo de la física
cuántica, que necesito de cambios profundos en los conceptos de espacio, tiempo, materia,
objeto, causa y efecto y quedaron demostradas las deficiencias de la física clásica para
explicar el mundo. Luego de este período, las certezas sobre el funcionamiento mecánico
del mundo dejaron de ser tales y surgió la incertidumbre como el motor de las
investigaciones y nuevos desarrollos en estos nuevos hallazgos que en palabras de Capra13
“El universo ya no se ve como una máquina hecha de multitud de objetos, pero debe
dibujarse como un todo dinámico e indivisible, cuyas partes están esencialmente
interrelacionadas y pueden entenderse sólo como patrones de un proceso cósmico”.

Uno de los hallazgos centrales de este paradigma emergente ocurrió al establecer que en el
nivel sub atómico, los elementos encontrados, tales como los electrones, se podían
comportar de manera simultánea como una onda o como una partícula, dependiendo del
entorno con el que interactuaran. Esto dio la pauta al físico Heisenberg para postular el
principio de incertidumbre en el que demuestra de manera matemática que cuando se
enfatiza en una dimensión atómica tal como velocidad, partícula u onda, existen pares de
conceptos o aspectos simultáneos pero poco precisos, y mientras más se enfatiza en uno, el
otro se hace más borroso pero sigue presente. Esto se conoció más adelante como el
principio de la complementariedad, en el que no es posible separar una cualidad de otra,
ambas se complementan. Esta visión de la dualidad de la materia cambió la percepción que

13
Capra Op Cit

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sobre la misma se había desarrollado en la física clásica, donde en el nivel atómico, la
materia se componía de partículas solidas diminutas. De hecho, de acuerdo a la nueva
visión de la física, la materia en realidad se constituye de relaciones entre cosas, que a su
vez son relaciones. En la física clásica, se reconoce que existen relaciones ocultas, sin
embargo son relaciones locales, mientras que en la física cuántica, las relaciones no son
locales sino universales, con un todo. Una detallada descripción y análisis de la evolución
del pensamiento, logros y actores vinculados al desarrollo del paradigma moderno, y al
surgimiento de sus contradicciones y rasgos definitorios del paradigma emergente puede
encontrarse en la obra de Fritjof Capra “el punto crucial”.

Planteamientos del paradigma emergente

A partir de los trabajos de Werner Heisenberg con su principio de la incertidumbre, que
demostró que pueden coexistir orden y desorden y que son dos dimensiones de una sola
realidad, junto con el físico Edward Lorenz, quien actuando como meteorólogo, descubre
el efecto que tienen las pequeñas diferencias iniciales (“efecto mariposa”) sobre la situación
climatológica, sumado al descubrimiento realizado de la llamada geometría fractal,
realizado en 1975 por el ingeniero francés Benoit Mandelbrot, y el trabajo sobre la
denominada teoría de los conjuntos borrosos, elaborada por Lofti A. Zadeh (1965), un
ingeniero iraní que trata de formalizar en un modelo lógico y matemático sobre lo que ha
llamado la lógica borrosa, constituyen los verdaderos hitos en el desarrollo de lo que en su
conjunto se ha llamado ciencias o teorías de la complejidad. 14 Edgar Morin ha hecho
grandes aportes al desarrollo teórico y epistemológico, enfatizando las propiedades
emergentes de los procesos complejos como elementos esenciales para la constitución del
nuevo paradigma15 que junto con otros desarrollos han posibilitado la delimitación de los
principios que son definitorios al nuevo paradigma:

Principios
La Sincronicidad o propiedad dialógica: esta se refiere a que los elementos que se
consideran opuestos y mutuamente excluyentes tales como: objetivo-subjetivo, espacial-no
espacial, cualitativo-cuantitativo, salud-enfermedad, en realidad son aspectos de una misma
14
Ramis Rina, complejidad y salud en el siglo XXI Rev Cubana Salud Pública 2007;33(4)
15
Almeida Filho SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

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realidad indivisible en partes antagónicas. Todo depende de quien observa y desde donde
observa. La realidad es multidimensional y multifacética. Este principio tiene implicaciones
en cómo se concibe la causalidad; de hecho, la visión de una variable que afecta otra pero
que a su vez no es afectada se ve desdibujada al considerar esa relación de modificación-
afectación, como una unidad indivisible que coinciden en un espacio temporal. De hecho
los elementos “antagónicos” son concebidos como un continuo, unidos por un principio
conector acausal: la Sincronicidad. Otra manera de conceptualizar este principio es “la
coincidencia entre una imagen mental y un hecho exterior objetivo que no están vinculados
causalmente, pero que establecen entre sí una relación de significación”16

Este principio da lugar a la conformación de lo que Almeida Filho llama la paradoja No 1

del nuevo paradigma: la coexistencia de orden y desorden como una unidad, en donde los
elementos se relacionan de manera no lineal y donde se admiten situaciones tales como las
discontinuidades, las bifurcaciones, los ruidos, las contradicciones y las paradojas.

La recursividad: implica que las relaciones entre los fenómenos no solo no siguen una
lógica lineal sino todos se afectan en mayor o menor grado. Supera la curva de
retroalimentación en la que los efectos pueden impactar las causas, y se adentra en
relaciones no claras, a veces inscritas en las llamadas variables ocultas, que entran en juego
en las relaciones entre fenómenos y que genera irreversibilidad. Si bien se puede graficar
como que existen relaciones no lineales, se puede pensar como una espiral en donde los
cambios generados se expresan en un nivel distinto al original y en el que las variaciones en
las condiciones iniciales pueden generar cambios de tales dimensiones que no se
corresponden con la intensidad del estímulo inicial.

La cualidad holográfica: esta se refiere a que el todo esta expresado en las partes pero que a
su vez, las partes contienen al todo. Quizás el mejor ejemplo es el ADN contenido en todas
las células del cuerpo y que cada una de éstas, de forma individual, contiene a su vez, la
información de todo el cuerpo

16
Almeida H y col. Principios y valores del paradigma emergente,
http://ded8.blogspot.com/2006/08/principios-y-valores-del-paradigma.html

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¿Complejidad?
Hasta ahora, hemos llamado complejidad o teorías de la complejidad a todos estos
desarrollos epistemológicos, conceptuales, técnicos y metodológicos, tales como la teoría
del caos, la fractalidad, las redes y sus relaciones no lineales y la lógica borrosa. A partir de
estas nuevas maneras de aproximarnos a la realidad, se han desarrollado explicaciones
sobre preguntas que, o no tenían respuestas, o las que había no eran convincentes. No
obstante, definir la complejidad no es tarea fácil. En palabras de Morin, la complejidad es
compleja, especialmente porque todo aquello que llamamos complejo, no es posible
resumirlo en una sola palabra.

La manera como obtenemos el conocimiento en la ciencia clásica, en su esencia consiste en

fragmentar el objeto de estudio en diferentes partes, investigarlas, simplificarlas, y
posteriormente extraer conclusiones del objeto como un todo. Este mecanismo de análisis,
el cual divide y simplifica, permite “reunir las partes” nuevamente auxiliándose de teorías
consideradas universales. Esta simplificación obviamente es opuesta a lo complejo, aunque
no es posible definir lo complejo con un postulado contrario al anterior; en palabras de
Morin:
“El término complejidad no puede más que expresar nuestra
turbación, nuestra confusión, nuestra incapacidad para definir de
manera simple, para nombrar de manera clara, para poner orden en
nuestras ideas. Al mismo tiempo, el conocimiento científico fue
concebido durante mucho tiempo, y aún lo es a menudo, como
teniendo por misión la de disipar la aparente complejidad de los
fenómenos, a fin de revelar el orden simple al que obedecen. Pero si
los modos simplificadores del conocimiento mutilan, más de lo que
expresan, aquellas realidades o fenómenos de lo que intentan dar
cuenta, si se hace evidente que producen más ceguera que elucidación,
surge entonces un problema: ¿cómo encarar a la complejidad de un
modo no-simplificador? De todos modos este problema no puede
imponerse de inmediato. Debe probar su legitimidad, porque la
palabra complejidad no tiene tras de sí una herencia noble, ya sea
filosófica, científica, o epistemológica. Por el contrario, sufre una
pesada tara semántica, porque lleva en su seno confusión,
incertidumbre, desorden. Su definición primera no puede aportar
ninguna claridad: es complejo aquello que no puede resumirse en una
palabra maestra, aquello que no puede retrotraerse a una ley, aquello
que no puede reducirse a una idea simple. Dicho de otro modo, lo
complejo no puede resumirse en el término complejidad, retrotraerse a
una ley de complejidad, reducirse a la idea de complejidad. La

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 complejidad no sería algo definible de manera simple para tomar el
lugar de la simplicidad. La complejidad es una palabra problema y no
una palabra solución.”17
Morín explicaba mediante lo que llamó lo mandamientos de la simplicidad,18 las
características del pensamiento complejo, queriendo de alguna manera aproximarse a la
complejidad desde lo que no es. Describió cómo, desde la simplicidad, la cual equipara a la
ciencia clásica, se intenta legislar, es decir reducir el comportamiento del universo y sus
componentes al seguimiento de leyes universales, mientras que el pensamiento complejo
revela que existen leyes singulares más que universales, las cuales son leyes relacionales o
leyes de interacción, que existen solo en el plano de los elementos que relacionan. Por otro
lado, explica que el pensamiento complejo entiende el tiempo como irreversible, y por esto
debe entenderse que todos los constituyentes del universo tienen una historia, un desarrollo,
una evolución en el tiempo; utiliza la metáfora de una espiral ascendente para caracterizar
lo que ocurre. Lo que parece que tiende al desorden y a la disipación, a su vez, está creando
y constituyendo nuevas realidades. La simplificación no explica el Universo, son las
relaciones complejas de sus constituyentes lo que construye la realidad. Morin cita como
ejemplo: “No estamos constituidos de células, sino de las relaciones entre las células”; y en
estas relaciones se establecen nuevas formas de ver la causalidad; no como en la ciencia
clásica que las causalidad es exterior a los objetos y los efectos no afectan a las causas sino
en la profunda y compleja interacción entre los efectos y las causas en contextos
cambiantes e impredecibles.

Implicaciones para la atención de la salud y la formación de recursos

humanos
Los conceptos de salud
La salud, como campo del conocimiento y práctica, ha tenido su más grande desarrollo bajo
la influencia de los principios que rigieron el surgimiento y desarrollo de la época moderna
y el paradigma biomédico. Tanto es así que las instancias de reproducción del conocimiento
de la salud, de manera particular, las escuelas de medicina y otras escuelas formadoras, han

17
Introducción al Pensamiento Complejo, Edgar Morín, Editorial Gedisa 1995
18
Epistemología de la complejidad, Edgar Morín, Gazeta de Antropología 2004, 20, artículo 02,
http://www.ugr.es/~pwlac/G20_02Edgar_Morin.html

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servido para consolidar enfoques basados en el conocimiento científico, biologista y
medico céntrico, descalificando, a priori, todo conocimiento, ahora llamado alternativo, que
no se construye bajo los rasgos definitorios de paradigma biomédico, en el cual la realidad
de la salud es concebida como externa al que la observa –el sujeto- convirtiéndola en -el
objeto- que debe conocerse mediante métodos matemáticos y estadísticos, excluyendo todo
lo que no pueda someterse a estos métodos llamados objetivos.

Esta relación sujeto/objeto, ha dado lugar a distintos abordajes de la salud; los que enfatizan
en el sujeto, en tanto sano o enfermo, dando lugar a la profundización en los procesos
biológicos y fisiológicos; los que enfatizan en el objeto, en tanto noxa-ambiente agresor,
dando lugar a la profundización en la microbiología, y los enfoques sanitaristas, y los que
enfatizan la relación dialéctica de ambos dando lugar a los enfoque histórico sociales.

Estas características de la modernidad en la salud se han visto cuestionadas por las rupturas
epistemológicas que han surgido en otras disciplinas como las citadas en los párrafos
anteriores tales como la trigonometría no euclidiana, el psicoanálisis, la lógica paradojal, y
la mecánica cuántica que cuestionan las certezas y el método científico como fuente única
de conocimiento.

En la salud, el efecto que tiene esta tendencia es el reconocimiento cada vez mayor de que
en la dimensión individual, la subjetividad y lo relacional tiene un papel tanto o más
importante que el ámbito biológico, y admitiendo que en lo colectivo, existe una
intersubjetividad de la salud que impacta y es impactada por las condiciones de vida y las
relaciones sociales, económicas, políticas y culturales que se consideran determinantes y
condicionantes de la salud y que se impactan mutuamente en relaciones no lineales.

Hace ya más de 6 décadas, la OMS declaró que la salud es un estado completo de bienestar
físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad. Este concepto, sin
duda avanzado para su época, promovió nuevos enfoques de la atención de la salud al
introducir el ámbito social y la noción de que la salud se logra mediante el equilibrio entre
los ámbitos considerados, y no simplemente atendiendo los daños a la salud. Con el paso de
los años, y con el desarrollo de nuevos enfoques como la atención primaria en salud y la

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promoción de la salud, este concepto generó críticas entre las cuales la primera fue que no
podía entenderse la salud como un estado, un punto de llegada, sino más bien, un proceso
continuo y complejo que debía nombrarse “proceso salud-enfermedad”. A estas reflexiones
le siguieron las relacionadas con la imposibilidad del “completo estado” pues al entender la
salud como un proceso iterativo, no cabe la posibilidad de los absolutos. En cuanto a los
ámbitos que generan salud, más allá de lo físico, lo mental y lo social, se admitió
posteriormente que también intervienen aspectos económicos, culturales, políticos,
energéticos y espirituales, todos los cuales actúan de forma simultánea en una red de
relaciones no lineales.

Admitir que la salud también es un hecho político, permitió dar un paso hacia adelante en el
análisis de las desigualdades en salud desde las perspectivas del poder. Esto facilitó la
comprensión del porqué las enfermedades o las buenas condiciones de salud no se
distribuyen al azar dentro de la población, sino siguen patrones de exclusión similares a los
de todos los órdenes sociales; es así como los problemas que se enfrentan con la
educación, la seguridad, el empleo, la vivienda etc. comparten con la salud una serie de
determinantes y condicionantes sociales, económicos y políticos, y el patrón de exclusión
mediante el cual se distribuyen dentro de la población. En otras palabras, mediante el
análisis de las desigualdades se ha constatado la compleja red de relaciones sincrónicas que
generan condiciones particulares de salud-enfermedad. Entender la salud desde una
perspectiva política, permitió su concepción como un derecho humano, mismo que reúne
todas las características de universalidad, indivisibilidad, inalienabilidad y
complementariedad.

Esta complejización del concepto de salud, permite entenderla como una unidad procesal y
dialógica “salud-enfermedad”, y que en la práctica constituye un sistema dinámico, que se
integra por las relaciones no lineales de los sujetos considerados sanos o enfermos, con la
familia, los actores institucionales tanto los proveedores de servicios de salud como otros,
con los representantes de los saberes populares relacionados con la salud y otros, con las
personas cercanas y lejanas, todo ocurriendo en espacios de interacción como el hogar, la
escuela, el trabajo y la comunidad.

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Desde esta perspectiva, la salud-enfermedad es el resultado de complejas interacciones, no
siempre visibles, que ocurren en el contexto de la sociedad, por tanto, el proceso es reflejo
de la estructura, relaciones y dinámica de la sociedad en la que ocurre, el nivel de desarrollo
de sus fuerzas productivas, la dinámica de relaciones sociales que se establecen, el modelo
y desarrollo económico, el sistema de organización para la atención en salud, la forma en
que se organiza el Estado, por factores demográficos y poblacionales y las relaciones que se
establecen con el ambiente natural y biológico. La salud entonces es un proceso y producto
social, en constante tensión y conflicto, que evoluciona de manera continua, por tanto es
dinámico y valorado de modo diferente, según el momento histórico y el grupo social que
lo vive y conceptualiza. Este enfoque implica una enorme complejización de la definición
de nuevas responsabilidades, no solo al interior del sector de salud sino para la sociedad en
su conjunto. De tal manera que, no es solo el sector salud el que debe reordenar sus
visiones y estrategias, sino que debe haber un cambio mucho más profundo que toque a la
sociedad como un todo.

El proceso salud-enfermedad, desde una perspectiva compleja, no es el resultado de las

interacciones de elementos caracterizables, tales como la pobreza, la higiene, la educación,
la herencia, entre otros, sino es parte integral de dichos elementos; en otras palabras, no es
la suma de distintos riesgos y factores causales sino la unidad de las relaciones de estos
elementos. (Recordando lo dicho por Morin de que el cuerpo humano no está hecho de
células sino de relaciones de células, podríamos emplear este ejemplo diciendo que el
proceso salud-enfermedad no está integrado de sanos, enfermos, enfermedades, causas y
factores de riesgo, sino de las relaciones entre estos). Bajo tal perspectiva, no se pueden
separar del proceso salud-enfermedad, los procesos de atención, por lo tanto, es necesario
ampliar el binomio a un trinomio, sin detrimento de que concurran otros factores, llamado
proceso salud-enfermedad-atención.

Los procesos de atención, generalmente evocan la prestación de servicios institucionales,

tanto desde el ámbito público y privado, no obstante, desde un enfoque complejo, es
necesario poner de relieve que existen otros procesos de atención, que si bien no son
visibles, (invisibilizados por el paradigma bio-medico hegemónico, tratado anteriormente)
están presentes y moldean de manera directa o indirecta los resultados de las intervenciones

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que de manera intencionada se implementan desde las instituciones. Quizás el espacio más
conspicuo sea el de la auto atención. En este ocurren una serie de “intervenciones” que
realizan las personas para mejorar su situación de salud, pero que excluyen a los servicios
oficiales institucionales aun cuando utilizan sus experiencias previas en éstos.

Las cosas que se hacen para mejorar, tienen que ver con varios factores entre los que se
cuentan las experiencias previas, el lugar que se ocupa en el hogar, las relaciones
familiares, las relaciones comunitarias y los recursos disponibles. Cuando se habla de
recursos disponibles no se refiere únicamente al acceso a medicamentos o insumos
médicos, sino a recursos relacionales, políticos, económicos, culturales, simbólicos y
afectivos.

Dada una situación de pérdida de la salud, las personas, las familias y las comunidades
utilizan recursos vinculados a la bio-medicina (medicamentos o procedimientos, que en
ocasiones anteriores resultaron efectivos para sí mismo o para alguien conocido que
propagó la noticia de su efectividad), a las creencias religiosas (oraciones, rezos,
penitencias, ceremonias, procedimientos), a las creencias culturales (alimentos fríos o
calientes, amuletos). Todos estos recursos, son la parte visible de complejas redes de
actores y relaciones que permanecen ocultas, o descalificadas, para los servicios oficiales
institucionales, pero que poseen una importancia toral en los procesos de atención de la
salud-enfermedad. Dada esta situación, no es pertinente llamar modelo de atención de la
salud, solo a las acciones, intervenciones y relaciones que se establecen desde los servicios
oficiales, por el contrario, es necesario admitir que existen múltiples modelos de atención
y que estos no solo interactúan entre sí, sino que poseen sus propias lógicas y
características.

Desde un punto de vista técnico, un modelo de atención se refiere, aún cuando no se

expresen de manera explícita, a los criterios que establecen de cómo se organiza y divide el
trabajo de la atención, es decir ¿Qué cubrir? (¿Qué tipo de acciones, prestaciones o
servicios se proveen dentro del modelo?), ¿A quién cubrir? (¿Quiénes son considerados
enfermos, o “elegibles” para los tratamientos?), ¿Cómo prestar? (¿Qué prestadores? ¿con

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que frecuencia o modalidad?, ¿Qué instrumentos, procedimientos o rituales utilizar? ),
¿Dónde prestar? (¿en qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta? ¿Qué
criterios de referencia y contra referencia adoptar? ¿A dónde referir?, ¿Qué otros
profesionales, o terapeutas involucrar?), ¿Qué perspectivas y enfoques? ¿Qué valores y
elementos conceptuales vertebran las acciones que se implementan?, ¿Cómo se insertan
los servicios en la red? ¿Con qué otros servicios e instituciones comunitarias y nacionales
se relaciona y de qué manera?.

Los tipos de relaciones que se establecen entre los distintos modelos, configuran el proceso
salud-enfermedad-atención y se expresan en distintos ámbitos. El ámbito de las relaciones
institucionales, matizado por normas y reglamentos que en la práctica se comportan de
manera impredecible; el ámbito de las relaciones culturales, donde la costumbre, las
tradiciones, las experiencias previas, se modifican de manera constante; el ámbito de las
relaciones de poder que se establecen entre hombres y mujeres, entre padres e hijos, entre
empleados y empleadores, entre funcionarios y usuarios, y entre autoridades y ciudadanos.
Estas interacciones se expresan de maneras particulares, y para el caso que nos ocupa,
generan situaciones que las resumen tales como exclusiones-discriminación-inclusiones,
atención-desatención, solidaridad-individualismo-indiferencia.

La situación de salud
Desde la ciencia normal y el paradigma bio-médico, generalmente la situación de salud es
vista como el resultado de las interacciones entre elementos biológicos individuales, un
conjunto de riesgos y una serie de determinantes ambientales que favorecen las
enfermedades. Aún desde ésta perspectiva la situación de salud de Guatemala, es por
demás compleja, complicada y con tendencia al deterioro. Guatemala detenta el vergonzoso
primer lugar en desnutrición crónica de América Latina, la razón de mortalidad materna y
la tasa de mortalidad infantil son unas de las más altas de la región, que junto el
incremento de enfermedades crónicas como obesidad, diabetes, enfermedades
cardiovasculares y cáncer, plantean una enorme necesidad y urgencia por implementar
soluciones. Lamentablemente, el sistema de salud del país está profundamente fragmentado
y segmentado, el gasto público en salud es el mismo en los últimos 10 años a pesar de que

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la situación se ha complejizado y la población ha aumentado. y los procesos de priorización
de intervenciones y entrega de servicios se muestra desorganizado y da pocas muestras de
eficiencia y efectividad.

Esta situación, percibida como problemática, ha recibido abordajes propios de la ciencia

tradicional en la que mediante analizar e intervenir en las partes, se proponen soluciones de
dichas partes. Un ejemplo plausible es la misma organización del Ministerio de Salud, que
ha desarrollado programas verticales para diversos aspectos considerados problemáticos.
En la actualidad existen 20 programas con lógicas distintas, algunos se crearon para
“combatir” una enfermedad, por ejemplo los programas de tuberculosis y VIH, otros para
atender un grupo de enfermedades afines, por ejemplo, el programa de vectores; otros para
atender a un grupo poblacional, por ejemplo los programas de adulto mayor y adolescentes;
otros para desarrollar una estrategia, por ejemplo el programa de inmunizaciones, y otros
para atender un campo disciplinar específico por ejemplo salud laboral. Esta visión
fragmentadora no ha permitido avances en la mejora de la situación de salud. Existen otros
ejemplos de la fragmentación de las intervenciones donde cada quien sabe que le toca hacer
pero está desconectado con el resto, por ejemplo los esfuerzos para la reducción de la
desnutrición crónica que se basan en el trabajo “intersectorial” que finalmente no logra
integrar los esfuerzos.

Los problemas de salud-enfermedad, desde la perspectiva de la complejidad, no se pueden

ver únicamente como eventos con causas multifactoriales que deben ser abordados
disciplinariamente y ser sujetos de tratamiento por especialistas que conocerán una parte y
no verán el todo, es decir, lo abordarán de manera fragmentada, y no a partir de la
comprensión y abordaje de las relaciones de los factores identificados y los actores
involucrados entendidos trans disciplinariamente, es decir, como una unidad. Por ejemplo,
se sabe que los servicios de salud del área rural encargados de atender a la población,
frecuentemente se desabastecen de insumos y medicamentos, y este es visto como un
problema de tipo administrativo financiero; no obstante existen una serie de relaciones
entre los actores involucrados en este evento que no son consideradas, tales como la
exclusión por relaciones inter-étnicas inequitativas o discriminatorias , las asignaciones

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asimétricas de los recursos por indiferencia y otras razones no técnicas, desconocimiento de
los reglamentos y normativas, prioridades en el nivel central determinadas por razones
políticas o clientelares y un largo etc. Abordar los problemas de los servicios de salud con
una óptica administrativa sin considerar la compleja red de relaciones y sus actores
actuando como un todo, es el camino al fracaso de la solución.

El problema de la gestión
Cuando se mencionaba en los apartados anteriores la indisolubilidad de la unidad salud-
enfermedad-atención, faltaba agregar que las relaciones entre estos elementos pueden ser
nombradas como procesos de gestión de la salud, mismos que pueden tomas distintas
modalidades, o modelos de gestión.

Cuando se habla del modelo de gestión básicamente se refiere a la definición de las

prioridades que se establecen, los servicios que se incluyen y sobre todo, cuáles es la
estructura de decisiones que deben ser tomadas para la conducción de la provisión de los
servicios. Se distinguen dos aspectos centrales del modelo de gestión: a) Los valores,
principios y perspectivas que los guían b) Las funciones que se reflejan en los servicios.
Dadas estas características, es apropiado agregar que existen procesos de salud-
enfermedad-atención-gestión.19

En relación con los valores, principios y perspectivas, se puede anotar que cada proceso
salud-enfermedad-atención, privilegia determinados aspectos sobre otros, por ejemplo,
unos se preocupan más por la universalidad de la cobertura, otros privilegian la efectividad
de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos), aunque estos
últimos, pueden o no considerar la universalidad o acoger la focalización. En este sentido,
se han acuñado conceptos como el de ciudadanía plena en salud, que es cuando todos los
ciudadanos, sin excepción, gozan del derecho a la salud, por otro lado, el término
“ciudadanía diferenciada” evoca valores en los que solo algunos, y no todos los ciudadanos,
pueden ejercer su derecho a la salud mientras que otros solo tienen acceso a algunos de los

19
Se prefiere utilizar el término de gestión y no gerencia porque esta última es entendida como el proceso
administrativo de conducción, mientras que la gestión se concibe como un proceso más amplio que, si bien
incluye la gerencia, la trasciende al involucrar aspectos de liderazgo, relaciones inter institucionales, y
participación la dimensión política.

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servicios posible, bajo el argumento de la eficiencia de la focalización o cuando se le
imprime una racionalidad de mercado a la salud. En cuanto a las funciones, cada proceso
salud-enfermedad-atención involucra determinadas formas de participación en la resolución
de los problemas. Estas funciones se pueden ejercer de forma simultánea y no son
excluyentes entre sí, teniendo cada una sus procedimientos y metodología. Se pueden
encuadrar en cuatro categorías: a) administrar los servicios aún cuando no se presten; b)
proveer directamente servicios; c) financiar servicios de salud con proveedores públicos y/o
privados y d) regular dichos servicios mediante disposiciones legales que incluyen limites,
estándares de calidad, acreditaciones, supervisión, entre otras. También es posible incluir
entre las funciones, la coordinación inter institucional, la coordinación entre modelos, y la
participación activa de los ciudadanos.

El modelo de gestión, implica el esquema y estructura de la toma las decisiones (central,

local institucional, local participativa), qué información se usa y cómo (captación,
procesamiento, utilización), niveles de descentralización y desconcentración,
administración de los recursos humanos, niveles jerárquicos, sistemas de monitoreo y
evaluación y mecanismos de transparencia y rendición de cuentas.

Si se admite que los resultados de la atención de la salud en Guatemala, no son los

esperados, es necesario voltear la mirada hacia la forma en la cual se gestionan los servicios
y los hallazgos generalmente son los mismos: existen grandes problemas de gestión. Aún
cuando en la Constitución de la República se consagra el derecho a la salud, existe una falta
de coherencia entre esta declaración, lo que se planifica, lo que se programa y lo que
finalmente se ejecuta. Ante esta situación, ¿cuáles pueden ser los abordajes de gestión de
los servicios que, no solo permitan cerrar la brecha de eficiencia sino le impriman una
nueva dinámica a la entrega de servicios?. Para responder a esta pregunta, a continuación se
realizan algunas reflexiones respecto al aporte que podría proveer un enfoque desde el
nuevo paradigma, y de manera particular, desde la teoría de redes y el enfoque trans
disciplinario.

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Antes de entrar a la reflexión sobre los posibles aportes, se hace necesario discutir
brevemente, y sin pretender ser exhaustivos del tema, las características de estos desarrollos
de las ciencias de la complejidad:

La teoría de redes: parte de superar el concepto de sistemas dinámicos. En estos últimos

existe un sentido de finalidad en el que mediante unos insumos, que entran a un proceso, se
obtienen resultados, que pueden retroalimentar de nuevo el ingreso de insumos modificados
al proceso. Como puede observarse, esta imagen evoca direccionalidad y finalidad. Por el
contrario, de acuerdo a la teoría de redes, la finalidad es una visión parcial de las relaciones
entre las partes del sistema, en realidad, existen distintas finalidades como actores y las
relaciones son en todas direcciones más que en un solo sentido. Finalmente los sistema se
comportan como redes complejas de relaciones que guardan ciertas características entre las
que se mencionan, la organización en niveles, la posibilidad de agregarse y la llamada por
Almeida Filho el mundo pequeñidad, que no es más que la capacidad de los actores o
nódulos de una red de crear atajos para relacionarse. Un rasgo muy relevante de las redes es
la capacidad de auto organización, el cual se caracteriza porque los nodos o actores de la
red, y las relaciones que establecen, no siguen reglas y son capaces de organizarse y
mantener los resultados que emergen de la red, aún cuanto algunas rutas o vías de
relacionamiento sean suprimidas. Esto es particularmente importante en el contexto
institucional.

La transdiciplinariedad: Si se considera que los sistemas abiertos o las redes complejas,

están formadas por actores que se relacionan de manera diversa, y que los problemas desde
la perspectiva de la complejidad son multidimensionales y multifacéticos, los abordajes de
los problemas, particularmente los de salud colectiva requieren un abordaje trans
disciplinario. Este no se entiende como la mirada desde un especialista temático en
aislamiento (disciplinariedad) o el resultado del trabajo de un grupo de especialistas, cada
quien aportando su mirada particular, sin colaborar entre sí (multi disciplinariedad) o
colaborando sin coordinar (pluri disciplinariedad). El enfoque trans disciplinario implica
distintos abordajes unidos por una jerarquía y con un propósito de niveles superiores. Por
ejemplo la medicina es interdisciplinaria por estar constituida por ciencias básicas, que se

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integran en un nivel superior llamado medicina, si a esto se le agregan otros niveles
jerárquicos inter relacionados por ejemplo la planificación y la política, deja de ser una
interdisciplinar y se convierte en una trans disciplina, ya no medicina sino salud pública a la
cual aún se puede agregar un nivel jerárquico superior de índole ético y axiológico. La
transdiciplinariedad implica una compleja red de relaciones y miradas a situaciones
complejas e interconectadas,20 y a diferencia de la mirada disciplinaria o interdisciplinaria,
la transdiciplinariedad significa que se miran distintas realidades y dimensiones como una
sola, por lo tanto supera a las disciplinas mismas pues ya no tienen sentido como tales ni se
pueden precisar sus límites. Ahora bien, ¿cuáles son las implicaciones en el campo de la
atención de la salud?.

Atención de la salud y redes complejas

Debido a la situación de fragmentación y segmentación de los servicios de salud, se ha
planteado la necesidad imperiosa de lograr la integración de dichos servicios mediante una
metodología que intenta superar los efectos de estos problemas. De acuerdo a la
Organización Panamericana de la Salud, las redes integradas de servicios de salud pueden
conceptualizarse de la manera siguiente: “la gestión y prestación de servicios de salud de
forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a
través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus
necesidades a lo largo del curso de vida”. 21

Como puede colegirse de este concepto, lo que se busca es hacer funcionar bien los
servicios existentes y que logren hacer las actividades para lo que fueron creados. OPS
propone que pueden hacerse integraciones horizontales, es decir una suerte de fusiones
entre proveedores para evitar la duplicidad, integraciones verticales que no son más que la
coordinación y coherencia entre los distintos niveles de atención de manera que se trabaje
como una unidad que es capaz de proveer un continuo de atención, integración real que

20
Max-Neef M 2004, fundamentos de la transdiciplinariedad, Universidad Austral, Chile
21
Organización Panamericana de la Salud 2010, Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones
de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Serie: La renovación de la atención
primaria en salud en las Américas, No. 4, Washinton DC

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implica la propiedad única de los servicios y la integración virtual que implica solo las
relaciones entre proveedores sin considerar la propiedad de los servicios.

Se han definido varios atributos que debe reunir una Red Integrada de Servicios de Salud,
todos agrupados en los ámbitos siguientes: modelo de atención, gobernanza y estrategia,
organización y gestión, y finalmente asignaciones e incentivos. Para cada uno de éstos
ámbitos se han definido los atributos.

Respecto al modelo de atención, se necesita haber definido una población y un territorio y

una indagación profunda de sus necesidades y preferencias en salud; una extensa red de
establecimientos con capacidad para la prestación de servicios preventivos, curativos y de
promoción de la salud, un primer nivel “multidisciplinario” que cubra a toda la población y
sirve de puerta de entrada a todo el sistema, acceso a servicios especializados, mecanismos
de coordinación asistencial y atención de la salud individual, familiar y comunitaria.

En cuanto al ámbito de gobernanza y estrategia, se necesita un sistema de gobernanza único

para toda la red, es decir no distintos núcleos tomando decisiones aisladamente, una
participación social amplia y abordajes intersectoriales para los determinantes de la salud y
la búsqueda de la equidad.

En el ámbito de organización y gestión, se necesita la integración de los sistema de apoyo

clínico, administrativo y logístico, recursos humanos suficientes, competentes,
comprometidos y valorados por la red y un sistema de información integrado que vincule
todos los servicios de la red y permita la desagregación suficiente para la toma de
decisiones informadas, además proponen un modelo de gestión basada en resultados. En el
ámbito de la asignación e incentivos, el modelo de OPS propone el financiamiento
adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.

El contraste entre estos atributos y la realidad de la red de servicios en Guatemala supone

una enorme brecha en todos los ámbitos. No obstante, esta propuesta, aún cuando resulta
coherente con las necesidades de mejora de la red de servicios, aun no se adentra en un

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enfoque de redes complejas sino propone acercar el plano del debe ser con el de la realidad
cotidiana.

Un enfoque de atención de la salud y redes complejas debe ser analizado en los diversos
planos de relaciones que establecen los actores sociales. En este sentido una primera tarea
es la de dilucidar quienes son los actores involucrados en la compleja red de atención de la
salud. En este sentido conviene adelantar una clasificación. Se pueden identificar actores
institucionales, y dentro de estos los que corresponden al MSPAS y los que corresponden a
otras instituciones del estado, tanto en el ámbito local como en el departamental, regional y
nacional. Así mismo, dentro de los actores institucionales hay quienes son proveedores
directos de servicios, tales como enfermeras, médicos, técnicos de salud rural, facilitadores
comunitarios, etc., y otros son actores institucionales indirectos, por ejemplo personal de
mantenimiento, técnicos administrativos o de laboratorio.

Por ser fieles a los postulados de las ciencias de la complejidad, no conviene, una vez
identificados los actores, separarlos en gerentes, operativos, apoyo, etc., especialmente
porque en términos de provisión de servicios, no es posible separar estas distintas miradas
de la misma realidad. Invocando la cualidad de agregabilidad de las redes complejas, es
mejor considerarlos como una unidad compleja de provisión de servicios.

Existen otros actores no institucionales, como los mismos usuarios de los servicios, sus
autoridades, tanto oficiales como simbólicas, mismas que hay que considerar en la red de
relaciones, entre estas se incluyen los terapeutas locales tradicionales. Cuando se habló de
la existencia de distintos modelos de atención que conviven, se relacionan y se expresan en
el espacio individual, familiar y comunitario, faltó mencionar que estos modelos tienen sus
actores particulares con distintas legitimidades dentro de los espacios sociales. Cuando se
mencionan los actores relevantes en los distintos modelos, no se refiere únicamente a los
terapeutas reconocidos por el modelo, sino que también incluye a quienes lo usan, a quienes
los legitiman e incluso, a quienes los adversan o descalifican.

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Además de la identificación de los actores sociales, se deben precisar las relaciones que
éstos establecen entre si, y aquí se necesita indagar en las relaciones enmarcadas en el
ámbito oficial y prescriptivo, por ejemplo las políticas, las normas de atención, las normas
administrativas, presupuestarias y demás, así como las relaciones que se inscriben en el
plano informal de las relaciones de poder, jerárquicas, familiares y comunitarias.

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