Este documento describe los instrumentos y procedimientos para el registro y reporte de incidentes y eventos adversos en establecimientos de salud. Explica que estos sistemas buscan mejorar la seguridad del paciente mediante la detección oportuna de dichos incidentes para identificar áreas de mejora. Asimismo, provee formatos estandarizados a nivel nacional para el registro y consolidado de datos sobre incidentes y eventos adversos de manera no punitiva.
0 calificaciones0% encontró este documento útil (0 votos)
50 vistas30 páginas
Este documento describe los instrumentos y procedimientos para el registro y reporte de incidentes y eventos adversos en establecimientos de salud. Explica que estos sistemas buscan mejorar la seguridad del paciente mediante la detección oportuna de dichos incidentes para identificar áreas de mejora. Asimismo, provee formatos estandarizados a nivel nacional para el registro y consolidado de datos sobre incidentes y eventos adversos de manera no punitiva.
Este documento describe los instrumentos y procedimientos para el registro y reporte de incidentes y eventos adversos en establecimientos de salud. Explica que estos sistemas buscan mejorar la seguridad del paciente mediante la detección oportuna de dichos incidentes para identificar áreas de mejora. Asimismo, provee formatos estandarizados a nivel nacional para el registro y consolidado de datos sobre incidentes y eventos adversos de manera no punitiva.
Este documento describe los instrumentos y procedimientos para el registro y reporte de incidentes y eventos adversos en establecimientos de salud. Explica que estos sistemas buscan mejorar la seguridad del paciente mediante la detección oportuna de dichos incidentes para identificar áreas de mejora. Asimismo, provee formatos estandarizados a nivel nacional para el registro y consolidado de datos sobre incidentes y eventos adversos de manera no punitiva.
Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1/ 30
INSTRUMENTOS PARA EL REGISTRO Y
REPORTE DE INCIDENTES Y/O EVENTOS
ADVERSOS • VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVESOS
• Conocer los Eventos Adversos e incidentes
• Identificar los factores que lo desencadenan • UN SISTEMA DE VIGILANCIA DEPENDE DE:
El conocimiento que el Una cultura no punitiva
trabajador de salud tiene (castigo o sanción) Experiencias previas para identificar un cuando se descubre un evento adverso error SEGURIDAD DEL PACIENTE • Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente aprobadas que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Atención a la salud Indicio de atención insegura
Servicios recibidos por los
individuos o las poblaciones para promover, mantener, Un acontecimiento o monitorizar o restaurar la circunstancia que pueden salud. alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso FALLA DE LA ATENCIÓN DE SALUD
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o
la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución. Las fallas son por. DEFINICIÓN, NO INTENCIONALES. FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS
Son acciones u omisiones que tiene el potencial de
generar daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, farmacia, fisioterapeuta, epidemiólogo, aux de laboratorio, aux de enf. Odontólogo etc.) FALLA LATENTE • Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)
• FACTORES CONTRIBUTIVOS: Son las condiciones que predisponen una acción
TAREA Y TECNOLOGIA. Documentación ausente, poco clara, no
socializada que contribuye al error. La tecnología de insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal que la usa, contribuyente al error. Ejemplo. Ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas
INDIVIDUO. El equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, auxiliares, etc) que contribuyen a la generación del error. Ejemplo. No cumplimiento de funciones como llenado adecuado de historia clínica. EQUIPO DE TRABAJO ORGANIZACIÓN Y • Todas las conductas de AMBIENTE GERENCIA equipo de salud que Referente al embiente • Ejemplo. contribuyen al error. físico que contribuya al • Políticas, recursos carga Ejemplo. Comunicación error. Ejemplo. Deficiente de trabajo ausente o deficiente iluminación, hacinamiento, entre el equipo de clima laboral • CONTEXTO trabajo (entrega de (físico)deficiencias de INSTITUCIONAL turno), falta de infraestructura. supervisión, • Demoras o ausencia de disponibilidad, de autorizaciones, leyes o soporte (interconsulta) normatividad ¿QUÉ BUSCA LA DIRECCIÓN DE CALIDAD DE SALUD?
Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente
en los establecimientos de salud con el fin de establecer sistemas formadores y no punitivos para la comunicación de los incidentes y eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA
Conocer la magnitud del problema
Conocer los factores de riesgo de EA y sus tendencias
Detectar Eventos Adversos Centinelas para priorizar sus
análisis
Establecer medidas de prevención
Evaluar el impacto de las medidas de prevención
FINALIDAD
Fortalecer la detección de incidentes y eventos
adversos para identificar oportunidades para la mejora de la calidad técnico-asistencial en el proceso de atención de salud. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El formato de Registro y Reporte de
incidentes y Eventos Adversos es de aplicación a nivel nacional en todos los establecimientos de salud públicos y privados • En 1909 la Organización Mundial de la Salud publicó:
• “Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente”. Administración clínica
Proceso-procedimiento clínico
Documentación
Infección asociada a la atención sanitaria
Medicación administración IV.
Sangre-productos sanguíneos
Nutrición TIPO DE INCIDENTE Oxigeno. Gases, vapores
Dispositivos-equipo médico
Comportamiento
Accidente de los pacientes
Infraestructura local, instalaciones
Recursos-gestión de la organización PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS IMPLEMENTACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS PARA EL REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS • Alianza para la Seguridad del Paciente • Formular una clasificación que sirva para identificar eventos adversos
• 8ª Política Nacional de Calidad en Salud
2009 • “Implementación de Mecanismos de información sobre la ocurrencia de incidentes y Eventos Adversos y el Formato para la consolidación de incidentes y eventos adversos”. INCIDENTE
EVENTO ADVERSO Es una circunstancia que PODRÍA HABER EVENTO ADVERSO OCASIONADO DAÑO al Es un DAÑO, una lesión o un CENTINELA paciente. Es susceptible de resultado inesperado e provocarlo en otras indeseado en la salud del Es un incidente o suceso que circunstancias o que favorece paciente, como consecuencia de produce la muerte o serias la ocurrencia de un evento problemas en la práctica, secuelas físicas o psicológicas, adverso productos, procedimientos más o el riesgo de éstas. que por la enfermedad subyacente del paciente DAÑO EN EL PACIENTE SÍNTOMAS INTERVENCIÓN LEVE Síntomas leves o la perdida funcional o No es necesaria la intervención o es el daño que presenta son mínimos, de mínima sin prolongar la estancia corta duración MODERADO Daño o una pérdida funcional Cirugía al paciente o administrar un permanente o de larga duración, tratamiento suplementario prolongada la estancia hospitalaria GRAVE Acorta la esperanza de vida, o causa un Intervención quirúrgica o médica daño o una pérdida funcional importante mayor y permanente o de larga duración MUERTE Causó la muerte o la propició a corto plazo DAÑO PRODUCTO DE LA • Un evento adverso es el daño causado por la ATENCIÓN EN SALUD atención en salud y no por la patología de base
• Ausencia de injuria accidental ya que el daño
DAÑO NO INTENCIONAL al paciente es involuntario EL FORMATO DE CONSOLIDADO DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS. Se documentará mensualmente por la oficina de calidad
Trimestral y mensualmente enviará a la dirección de calidad en
salud dentro de los 30 días siguientes de vencido el periodo de medición.
En caso de que no haya ocurrido un incidente o un evento
adverso se debe enviar en el reporte que NO HUBO INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS en dicho periodo. ETAPA 1: PLANTEAMIENTO Y ORGANIZACIÓN
• Reunión con los jefes de los
departamentos y servicios: • Designar a un responsable por departamento y/o servicio • Capacitación a los jefes de departamento, servicio y equipos de salud. • Campaña de difusión. ETAPA II: IMPLEMENTACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS Aplicación de la ficha de registro y reporte de incidentes y eventos adversos.
Confirmar si el suceso es un incidente o un evento adverso
Llenar la ficha de registro y reporte de incidentes y eventos adversos detallando el
suceso
Entregar la ficha de registro y reporte de incidentes y eventos adversos a la persona
responsable en cada servicio. APLICACIÓN DEL FORMATO DE CONSOLIDADO DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS Administración Administración de oxígeno o Dispositivos y clínica gases equipos médicos medicinales a). Determinar la causa del incidente o Procesos o Comportamiento evento adverso y procedimientos La nutrición del paciente clasificarlas asistenciales dentro de las siguientes categorías. Errores en la Sangre o sus Accidentes del documentación derivados paciente
Infección Recursos/ asociada a la Medicación o su Infraestructura gestión del atención administración establecimiento sanitaria b). Las categorías SON EXCLUYENTES, tendrá que ser clasificado en una sola categoría c). Después de haber clasificado los incidentes y eventos adversos de un periodo determinado realizar el consolidado de dicho periodo.
IDENTIFICAR OBSTACULOS Identificar los problemas que se presentaron con el uso de los instrumentos
CONTINUAR CON LA RECOPILACIÓN DE DATOS
La oficina de gestión de calidad o la que haga sus veces debe asegurarse que los instrumentos est{en siendo aplicados Realizar un gráfico del progreso semana a semana desde la implementación del formato de consolidado de incidentes y eventos adversos.
