RELACIONES LABORALES, CONDICIONES DE TRABAJO Y PARTICIPACIÓN EN EL

SECTOR SALUD.
Pedro Brito, OPS/OMS
Pedro Galin, NOGAL
Marta Novick CONICET/ UNGS

Este documento presenta la evidencia disponible sobre objetivos, modelos y resultados

de las relaciones de trabajo en los sistemas de salud.
Su contenido comprende los siguientes temas:
1. La reforma y reorganización del sector salud: vinculación con relaciones laborales
eficientes.
2. Diferentes modelos de empleo y de relaciones de trabajo en el sector salud, sus
implicancias e impacto sobre la eficacia organizacional.
3. Formas de empleo y condiciones de trabajo en el sector salud: cambios durante el
proceso de reforma: su impacto en la conducta laboral.

1. La reforma y reorganización del sector salud: vinculación con relaciones

laborales eficientes.

El sector salud es un importante empleador en todos los países. Actualmente se estima

en unos 35 millones los empleados en el sector1, en tanto que en la Región de las
Américas se acercaría a los 9 millones2 . Aunque por ahora en América Latina y el Caribe
se observa un estancamiento del ritmo de crecimiento del empleo, es altamente probable
que en un futuro cercano se produzca un nuevo crecimiento, al lo menos en el sector
público. Ello se verificaría a consecuencia de las necesidades de aumento de cobertura y
cambios en los modelos de atención y de las condiciones epidemiológicas, que combinan
altas prevalencias de enfermedades carenciales e infecciosas con las crónicas y
degenerativas.

El componente de trabajo en la producción de servicios de salud es crucial para el éxito

de la adaptación de los servicios a las nuevas necesidades y es, a su vez impactado por
las modificaciones estructurales. El análisis de estas mutuas interacciones y sus
consecuencias en las relaciones laborales, es el propósito de esta sección.

1 International Labour Organization (ILO). "Terms of employment and working conditions in

Health Sector Reforms" Report for discussion at the Joint Meeting on Terms of Employment
and Working Conditions in Health Sector Reforms. Geneva, 1998.
2
Organización Panamericana de la Salud. La Salud de las Américas, Tomo 1. Washington DC,
1998.

1
Durante los años 80 y 90 hubo un interés sin precedentes en la reforma de la atención
de la salud a nivel mundial. A pesar del carácter “mano de obra intensiva” del sector ( que
ocupa entre el 50 y el 75% de los presupuestos sectoriales), no se ha prestado la debida
atención a las repercusiones de las reformas sobre la gestión de los recursos humanos,
aunque organismos como la OMS identifican los temas de recursos humanos ( como
ejemplo remuneraciones e incentivos) “como uno de los aspectos más difíciles de la
agenda internacional de salud” 3
En América Latina, el origen de los procesos de reforma del sector de la salud se ha
derivado, en unos casos, de procesos de reforma del Estado o de la Constitución, en
otros, de meras consideraciones financieras, y en algunos otros, de ambas. Ha sido
escasa la participación de los ministerios o del sector de salud en su diseño, con o sin
comisiones nacionales de reforma4
En pocos casos en la región latinoamericana las reformas han influido en todas las
funciones del sistema de salud o modificaron substancialmente la combinación público-
privado. En su mayoría han sido de alcance limitado (solamente en la prestación de
servicios de salud, pero no en el financiamiento) o en el ámbito de aplicación (abarcan
solamente los ministerios de salud o las instituciones del seguro social). Los criterios
formales para los ejercicios nacionales de evaluación han sido reducidos5 .
Si bien la participación del personal, sus características y sus acciones, para beneficio o
perjuicio de esos procesos tiende a determinar la viabilidad y sostenibilidad de las
reformas6, los problemas, políticas e intervenciones relacionadas con los recursos
humanos han tenido poca cabida en las agendas estratégicas. Las decisiones de política
de RRHH en las reformas han sido subordinadas a razones económicas. En el mejor de
los casos, las cuestiones referidas al personal han merecido atención sólo como acciones
gerenciales, como parte de otras intervenciones orientadas a la eficiencia y el incremento
de la productividad. Paradójicamente, esto ha ocurrido al tiempo que las
transformaciones del Estado, la economía y las instituciones han revolucionado las
condiciones económicas y las relaciones de trabajo previas. De otro lado, se ha
soslayado también la importancia de la acción del personal. Los trabajadores de salud,
individual y colectivamente debieran ser protagonistas de la reforma del sector. Buena

3
Bach, S: “Tendencias de las reformas sectoriales de salud en Europa y sus repercusiones
sobre la gestión de recursos humanos” en Observatorio de los Recursos Humanos en
salud, OPS/OMS, Quito, 2000
4
Infante A., I. De la Mata y D. López Acuña: “Reforma de los sistemas de salud en América
Latina y el Caribe: Situación y tendencias” en . Revista Panamericana de Salud Pública, 2000;
8 (1-2): 13-19.
5
Infante A., I. De la Mata y D. López Acuña, op cit
6
Brito Quintana: "Impacto de las reformas del Sector de la Salud sobre los recursos humanos y
la gestión laboral " en Revista Panamericana de Salud Pública, 2000 N° 8, pp 43-54

2
parte de los fallos en la implementación de los cambios se explican por la tendencia a
instrumentalizar al personal, olvidando que su involucramiento es condición de éxito.
En las llamadas reformas de segunda generación, se han impulsado algunos cambios
culturales y gerenciales de importancia, como la sustitución de la lógica de programas por
la lógica de proyectos, la búsqueda de costo -beneficio y costo -efectividad en la
definición de intervenciones y la instalación de una dinámica competitiva en la asignación
de recursos y en la gestión de las acciones sociales. Estos cambios han sido muy
significativos en el sector salud con importantes consecuencias sobre los recursos
humanos, tal como se desarrolla más adelante.

Entre los principales mecanismos de la reforma con consecuencias sobre los recursos
humanos pueden identificarse:
a) Descentralización de la gestión de personal
Tal vez la condición que más ha generado cambios en la gestión de personal en el sector
público ha sido la descentralización de los sistemas de salud. La descentralización se
está efectuando en toda América Latina y también en algunos países europeos.7 La
mayoría de los países latinoamericanos analizados han derivado los recursos y las
responsabilidades del sector de la salud al nivel intermedio (gobiernos estatales,
provinciales o regionales) y, aunque en mucho menor grado, a nivel local (municipios o
sus equivalentes). Esto tiende a aplicarse a los servicios prestados por los ministerios de
salud pero no a los proporcionados por instituciones del seguro social.8 En los países
centrales los mismos hospitales adquirieron mayor autonomía en la gestión de los
recursos humanos e incluso en la asignación de remuneraciones. 9
b) Nueva agenda de gestión de recursos humanos
Se puede afirmar que estamos asistiendo a la superposición de dos problemáticas o de
dos agendas de la gestión de RRHH: una agenda vieja o fordista (correspondiente a un
modelo de relaciones de trabajo estables y protegidas, centrado en la carrera de puesto
de duración indefinida) y una agenda nueva o flexible (correspondiente a un nuevo
modelo regulatorio del trabajo caracterizado por la flexibilidad laboral).10
La vieja agenda remite a las cuestiones que la administración de personal no pudo o no
supo resolver y persisten. Debe señalarse que la subsistencia, en muchos casos, de la
rígida normativa previa, configura un círculo de hierro que hace difícil el cambio en la

7
Bach, S: Selected cases in Western Europe, en Gabriel Ülrich (edit) Labour and social
dimensions of privatization and restructuring Health care services, ILO, Ginebra, 1998
8
Infante,A; De la Mata, López Acuña, D, op cit
9
Bach,, op cit,2000

3
gestión. La nueva agenda se refiere a aquellas situaciones y cuestiones problemáticas
instaladas de novo por los cambios derivados de las reformas.

El siguiente cuadro intenta ilustrar tanto algunos de los procesos incluidos en las
reformas, como los eventuales cambios que traen aparejados en materia de recursos
humanos:

Cuadro 1: Impacto de las reformas sobre el trabajo del personal de salud

Procesos sustantivos en las reformas Implicaciones para el trabajo del personal

! Descentralización ! Mayor resolutividad de los servicios e intervenciones

! Cambios en los ministerios: funciones y estructuras ! Cambios en las funciones y nuevas competencias
! Cambios en el financiamiento y en las modalidade ! Exigencia por calidad y productividad
de pago ! Cambios en la organización del trabajo, y promoción d
! Nuevas modalidades de gestión: externalización la conformación de equipos
tercerización, compra de servicios, autonomía d ! Flexibilidad laboral: nuevas formas de de contrata
servicios, etc. ción, tendencias a la precariedad
! Cambios en los modelos de atención, tanto en ! Énfasis en el desempeño y su evaluación
nivel básico como en la complejidad ! Cambios en los sistemas de incentivos
! Extensión de la cobertura ! Regulación de los procesos de desarrollo de recurso
humanos.
! Preocupación por la calidad ! Acreditación y certificación profesional

Fuente: OPS/OMS. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, 1999

c) Las reformas, los actores y sus estrategias

Ciertas condiciones críticas de los recursos humanos en salud, aún cuando ya aparecían
como elementos importantes en etapas previas a la reforma, cobran ahora una renovada
importancia. En primer lugar, cabe señalar la existencia de múltiples, dinámicos y
conflictivos actores sociales e intereses corporativos.
Otra condición es que Se tienden a cuestionar las visiones instrumentales sobre el
personal y su trabajo, sustituidas por visiones sociales e institucionales integrales. Aquí
se puede encontrar un eco tanto de las perspectivas políticas que enfatizan el derecho a
la salud y el estatus de ciudadanía del personal como de los usuarios omco y de los
nuevos paradigmas organizacionales sobre capital humano y el papel del conocimiento
como fuerza productiva.

10
Dal Poz, M: Presentación en la Reunión Regional sobre Recursos Humanos: Factor crítico
de las reformas sectoriales de Salud. OPS-OMS. Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos. Serie Desarrollo de Recursos Humanos 8, 1998

4
Se cuestionan los estilos de planificación, gestión y educación vigentes previamente, el
nuevo enfoque valora la visión estratégica y la construcción participativa de planes
adecuados a las realidades locales; la perspectiva de gestión de personal subordina lo
administrativo y enfatiza la organización, las relaciones sociales e institucionales y la
cuestión del poder.

LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN EL MARCO DE LAS REFORMAS SECTORIALES

A pesar de estas transformaciones sectoriales, sólo una minoría de los países ha

desarrollado o fortalecido unidades específicas para asumir la función de desarrollo de
recursos humanos o puesto en práctica programas de desarrollo de recursos humanos
para hacer frente a los retos generados por la reforma del sector de la salud. A pesar
del reconocimiento generalizado de los cambios que están ocurriendo en los métodos
de gestión dentro del sector público, por ejemplo, en América Latina, todavía no hay
acciones sistemáticas para orientar el proceso. En numerosos países se han
introducido políticas de incentivos ligados a desempeño y mejoría de la productividad,
no obstante, son pocos los casos donde se han desarrollado experiencias más
integrales en gestión del desempeño del personal.

En lo referente a la prestación de servicios se constata que en la mayoría de los

países en vías de desarrollo están redefiniendo el modelo de prestación de atención
de salud de los servicios del sector público, en particular para la red ambulatoria de
dispensarios y centros de salud. Esto se asocia comúnmente con la elaboración de
programas especiales para grupos vulnerables. Sin embargo, poco se ha hecho en lo
que se refiere a mejoras en el sistema de reenvío a los niveles de atención secundaria
y terciaria11. Ese cambio del modelo de atención, en especial del nivel básico, ha
generado demandas de nuevas competencias para el personal que enfatizan la
promoción de la salud y la prevención de enfermedades, énfasis en el desarrollo de
perfiles de tipo generalista para los profesionales y conformación de equipos de
atención efectivos.

Los cambios en los modelos de atención y los desafíos que involucra en cuanto a
transformación en la organización y contenido del trabajo, están obligando a que las
instituciones de formación de profesionales y técnicos tengan que redefinir sus perfiles
de salida profesional y un mayor grado de compromiso e integración en los cambios
que ocurren en los servicios. Por otro lado, las necesidades de aprendizaje para el

11
Infante, de la Mata, López Acuña, op citr

5
cambio y el desarrollo de nuevas competencias ha producido que en numerosos
países se desarrollen componentes educativos de importancia en los proyectos de
fortalecimiento institucional y de inversión definidos para apoyar las reformas en
marcha. Existe en estos momentos una rica experiencia de educación en servicio
basada en nuevos enfoques educativos, de ejecución descentralizada y con una
modalidad de gestión competitiva que requiere ser evaluada.

2. DIFERENTES MODELOS DE EMPLEO Y RELACIONES LABORALES EN EL SECTOR SALUD

La cuestión de los modelos de empleo y las relaciones laborales en el sector salud y su

impacto en la eficacia de las organizaciones (públicas o privadas), tiene como referencia
un marco mucho más amplio que los límites institucionales del sector salud. "Cobra una
gran importancia reparar en los efectos que sobre las condiciones de trabajo y las
relaciones laborales en el sector impulsan las reformas estatales y sus
correspondientes cambios en la administración pública. Es importante también tener
en cuenta los cambios en la situación y en las normas generales de empleo en las
economías nacionales, que configuran las llamadas reformas laborales. El sector de
Salud, con todas sus especificidades, está sujeto a mecanismos de vasos comunicantes
entre sus subsectores y con otros sectores, en lo que se refiere a los mercados de trabajo
y las remuneraciones."12
Por ello, el examen de los modelos de relaciones laborales en el sector salud debe ser
introducido con un examen de los modelos de regulaciones laborales en el conjunto de la
economía, y los de la administración pública. Estos factores codeterminan, junto a las
reformas sectoriales, las características específicas de las relaciones laborales..

a. Los modelos de regulaciones laborales.

En los países desarrollados se han reconocido por lo general tres modelos: el continental,
el anglosajón y el japonés. La ortodoxia económica ha considerado a los Estados Unidos
como país paradigmático de la competitividad y productividad por sus escasas
regulaciones en tanto que Europa continental encarnaría el opuesto. Por su lado, Japón
cuenta con normas laborales y sistemas de protección social más rígidos que los
estadounidenses, aunque el nivel de negociación colectiva es descentralizado. Los
apologistas ortodoxos del modelo norteamericano señalan el crecimiento de la

12
Pedro Brito Quintana, "Desafíos y problemas de la gestión de recursos humanos de salud en
las reformas sectoriales", 3er. Congreso Latinoamericano de Sociología del Trabajo, Buenos
Aires, 2000

6
productividad de su economía en los 90 como prueba de su superioridad, pero tal
afirmación ha sido discutida por diversos estudios. Por ejemplo, se ha afirmado que
"ninguna de las propiedades que se encuentran tras los tres grandes bloques mundiales
tiene una superioridad general sobre sus competidores, teniendo cada uno de ellos sus
méritos y desventajas comparativas"13 Investigaciones de la OECD sobre instituciones
específicas llegaron a similares conclusiones sobre la cuestión de la eficiencia superior
de algunos modelos sobre otros en materia de tiempo de trabajo, los contratos, los
salarios mínimos y los derechos de representación de los trabajadores,14 las
vinculaciones entre las normas laborales fundamentales (libertad sindical y negociación
colectiva) y los flujos comerciales confirmando que las normas laborales apenas influyen
en los desempeños comerciales15. Otro estudio concluyó que la evidencia presentada no
muestra relaciones estadísticamente significativas entre la performance económica y la
negociación colectiva. Una excepción es que las economías con mayor centralización/
coordinación de la negociación observan menor desigualdad de ingresos comparados
con las más descentralizadas/ descoordinadas. También se observa cierta tendencia a
que los sistemas más centralizados/coordinados registren menor desempleo y mayor
tasa de empleo comparados con otros menos centralizados/coordinados y que los países
que se movieron en los 80 hacia negociaciones más descentralizadas o menos
coordinadas han experimentado mayores declives en la tasa de empleo que los más
centralizados o coordinados.16 En 1998 la OCDE concluyó que los países con salarios
mínimos relativamente altos tienen menos desigualdades de ingresos y una menor
incidencia de bajos ingresos17 y en 1999 dio a conocer otro que se refiere a la legislación
protectora del empleo (EPL) y la performance del mercado de trabajo.18 Los nuevos datos
presentados describen la legislación protectora y la práctica de 27 países entre fines de
los 80 y fines de los 90, sobre las regulaciones relativas a las indemnizaciones por
despido en los contratos de trabajo por tiempo indeterminado y las normas sobre
contratos por tiempo determinado, en forma coincidente con estudios previos, aparece
poca o ninguna vinculación entre la estrictez de las EPL y el desempleo global
(énfasis propio). Sintetizando, "Las características idiosincrásicas del mercado de trabajo
o las políticas laborales afectan los resultados económicos de manera significativa? Mi

13
Jacobi, O. "Competitive advantages of European, American and Japanese industrial
th
relations", 4 . Regional Congress, Helsinki, International Industrial Relations Association, 1994.
14
OCDE Perspectivas del Empleo 1994. "Las normas laborales y la integración
económica", Revista de Trabajo, No. 5, MTSS, Buenos Aires, p. 232
15
OECD Les echanges et les normes du travail. París, marzo 1996.
16
OECD. Employment Outlook, July 1997 p. 64.
17
OECD, Employment Outlook, July 1998.
18
OECD, Employment Outlook, Chapter 2, "Employment Protection and Labour
Market Performance", June 1999.

7
respuesta es sí, las instituciones asociadas con la negociación colectiva y otras formas de
determinación institucional reducen sustancialmente la dispersión de ingresos. Pero las
instituciones tienen mucho más débiles e inciertos efectos sobre la eficiencia. Se sugiere
que la hipótesis nula sería que las instituciones tienen efectos despreciables sobre la
eficiencia a nivel nacional, al menos en la experiencia de los países industrializados. 19
En los países en vías de desarrollo se han opuesto por lo general, el modelo
latinoamericano y el del sudeste asiático. El primero ha sido considerado por la ortodoxia
como excesivamente reglamentario lo que habría exacerbado el dualismo estructural e
impedido que el mercado de trabajo se adaptara a la evolución de las fuerzas del
mercado, mientras que en los países asiáticos de industrialización reciente el mercado
de trabajo está muy poco reglamentado, a lo cual se debería el éxito de las estrategias de
desarrollo de las exportaciones. A ese éxito -se ha sostenido-, habría contribuido la
represión a los sindicatos, sobre todo en su función de fijación de salarios. Esta
perspectiva ortodoxa sobre el modelo asiático ha sido cuestionada: a) El crecimiento
económico se produjo en un contexto de elevación de los salarios20, b) En Corea fue
necesario disciplinar también a las empresas, incluso interviniendo para asegurar
condiciones de trabajo compatibles con el grado de desarrollo alcanzado21 y para que los
trabajadores participaran en los frutos del crecimiento. c) La evolución registrada hacia
mediados de la década del 90, con la incorporación de varias medidas protectoras no
alteraron el ritmo de crecimiento22 de esos países. "Esa evolución normativa en Asia
pone, pues, de manifiesto que para el éxito en los mercados de exportación no es
indispensable ni un mercado de trabajo totalmente liberalizado ni la represión de las
reivindicaciones de los trabajadores".23
La argumentación ortodoxa es bien conocida en América Latina: las barreras
arancelarias y el elevado involucramiento del estado alterando las rentabilidades relativas
de los sectores habían generado economías con escasa capacidad de crecimiento y/o
fuertes inestabilidades macroeconómicas. Las normas laborales, en particular, habrían
quitado flexibilidad al mercado de trabajo, aumentado los costos no salariales y elevado
desmedidamente --en algunos casos-- la capacidad de presión de los gremios. En los 90
buena parte de los países latinoamericanos introdujeron "reformas al régimen jurídico de

19
Richard B. Freeman, "Single peaked vs. Diversified capitalism: the relation between
economic institutions and outcomes", NBER, February 2000.
20
G. Fields, "Changing labor market conditions and economic development in Hing Kong, the
Republic of Korea, Singapore and Taiwan", World Bank Economic Review, Vol. 8, no. 3, 1995,
p. 95.
21
Park, Y. State regulation, the labour market and economic development: The Republic of
Korea, G. Rodgers (ed.) Workers, Institutions and Economic Growth in Asia,.OIT, Ginebra, IIEL,
1994.
22
La crisis fue determinada por la del sector financiero, fundamentalmente.

8
protección del empleo que facilitaron despidos y contrataciones flexibles…..(que).no se
tradujeron en un mejor desempeño del empleo, y si tuvieron algún efecto fue
precisamente el opuesto, a causa de la expansión de los despidos y del avance del
24
empleo temporario". En un sentido similar, respecto del nivel de la negociación
colectiva: "La evidencia sugiere que, en los países latinoamericanos, en períodos en que
la negociación colectiva fue irrestricta o relativamente libre, los grados de desigualdad
salarial y centralización de la negociación colectiva se encuentran inversa - pero no
estrechamente- asociadas, reproduciendo el patrón característico de los países de la
OCDE25.
En síntesis, los modelos de relaciones de trabajo, orientados a la flexibilización, la
desregulación y la desconcentración no parecieran demostrar mayores éxitos de
eficiencia que los alternativos más protectorios en el conjunto de la economía. En
cambio, estos últimos revelan mejor comportamiento distributivo y de equidad que los
primeros.

b. Los modelos de reforma de la administración pública

La reforma del sector público en los países desarrollados se ha basado en la idea

de competencia y en los incentivos materiales. En cambio, el modelo de reforma de la
administración pública tradicional en los países en vías de desarrollo, tal como la
promueve el Banco Mundial (muy influyente en la determinación de las reformas del
sector salud en todos los países en vías de desarrollo), incluyó tres objetivos principales:
i) la reducción del personal remunerado con cargo a recursos públicos, ii) la introducción
de diferencias salariales a fin de poder disponer de mayores incentivos, iii) la restauración
de los elementos clave de una "burocracia tradicional" - orden, jerarquía, procedimiento
formal y mayor responsabilidad. Sin embargo, la experiencia de este modelo de reforma
del sector público ha sido desigual, debido en particular a que el propio servicio público
ha opuesto una firme resistencia al mismo. Aunque a menudo tan sólo pasiva, esta
resistencia ha tenido a menudo como consecuencia un retraso indefinido de la reforma.26
Esta resistencia debe considerar que la reducción del personal representa una amenaza

23
OIT, op.cit., p. 95.
24
Adriana Marshall, "Protección del empleo en América Latina: las reformas de los años 1990 y
sus efecto en el mercado de trabajo". Estudios del Trabajo, No. 11, Primer Semestre 1996, p.
25.
25
Adriana Marshall, "Wage determination Regimes and Pay Inequality: a comparative study of
Latin American countries"., International Review of Applied Economies, Vol. 13, No. 1, 1999, p.
33
26
OIT, "Condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector salud",
Ginebra, 1998, p. 30-1.

9
directa para el sustento de la mayor parte de los empleados del sector público y que la
descompresión salarial tan sólo beneficiará a un número reducido de miembros del
personal de las categorías superiores.27
La tendencia a que las reformas de la administración pública tiendan a modificar
la condición jurídica de los empleados se ha observado en países como Austria (los de la
salud pasan a regirse por la legislación general del trabajo), Brasil, Suiza, Italia y en
países anteriormente de economía centralmente planificada de Europa central y oriental,
introduciendo mayor flexibilidad. En los casos en que no se ha revisado esa condición
jurídica, con frecuencia han afectado sus condiciones de contratación, inspirándose en
los métodos de gestión del sector privado: descentralización, subcontratación y
privatización.28.En los ejemplos de privatización, descentralización y subcontratación,
varios son del sector salud, indicando que es uno en los que se inician o aplican más
extensamente las reformas.29
c. Los modelos de empleo y relaciones laborales en el Sector salud.
La interacción de la reformas sectorial, de la administración pública y de los modelos de
las relaciones laborales en su conjunto, condicionan los modelos de relaciones laborales
en el sector salud.
Ambas reformas tienen sentidos coincidentes: privatización, desregulación,
desconcentración y subcontratación. También este es el curso seguido en general por la
evolución reciente de las relaciones laborales en todos los modelos, aunque sin
modificar sus características originales. Esta coincidencia, desde luego no es casual, ya
que se guiaron por igual inspiración en la economía ortodoxa y, particularmente en los
países en vías de desarrollo, por las instituciones de Bretton Woods. Con ello se observa
la tendencia a la individualización, desconcentración, flexibilización y en varios casos,
desregulación de las relaciones laborales. Estos impactos, sin embargo, no han llegado a
disociar los modelos de relaciones laborales en el sector salud de los modelos de
relaciones laborales en el conjunto de la economía. Los modelos de relaciones laborales
en el sector salud son, por ello, similares a los referidos: entre los países industrializados,
el europeo continental, el anglosajón -especialmente el norteamericano- y el japonés,
con sus singularidades. En los países en vías de desarrollo, las polaridades están
representadas por América Latina y los países del sudeste asiático.

27
OMS, Public sector reform: Downsizing, restructuring, improving performance. por Mick
Moore (Ginebra, documento WHO/ARA/96.2, septiembre de 1996), p. 1
28
OIT, "El desarrollo de los recursos humanos de la función pública en el contexto del ajuste
estructural y del proceso de transición", Ginebra 1998, p. 74

10
3. MODALIDADES DE EMPLEO Y CONDICIONES DE TRABAJO EN EL SECTOR SALUD

Las reformas del sector salud, -cualquiera haya sido su punto de partida - se inclinaron a
la introducción de elementos competitivos en sistemas anteriormente integrados, la
mayoría de las veces incluyeron la lógica de mercado y del sector privado como
elementos centrales de la reestructuración . Las situaciones no difirieron demasiado para
los distintos “tipos” de sistemas de salud de Europa Occidental (los estilos de Beveridge y
Bismarckiano), ya que en todos los casos se tendió a incrementar la competencia entre
el sector público y el privado. 30
También se verifican importantes cambios organizacionales en EEUU, que se expresan
en tres tendencias principales: incremento en la diversificación de los tipos y productos
organizacionales, cambios en las configuraciones gerenciales y en la propiedad
tradicional, desarrollo de nuevos “arreglos interorganizacionales” y en la estratificación
de sus estructuras, que combinan múltiples organizaciones y requieren de jerarquías y
tomas de decisiones más complejas. 31 Esta evolución pareciera imitarse en otros países.
De hecho, en EEUU, se registró una importante disminución en la cantidad de hospitales
y en particular de hospitales de comunidad, a partir de cierres o fusiones. Estos factores
han impulsado el énfasis en la competitividad, vinculados a la mayor importancia de los
mecanismos de mercado, el egreso de muchas de las organizaciones sin fines de lucro,
e, incluso cambios en las formas de contratación al personal profesional. En algún caso
se ha observado que "los médicos se comportan cada vez menos como consultores
independientes y más frecuentemente como asalariados debido a consideraciones
económicas". 32
El aumento de la competitividad y el cambio de la naturaleza de los hospitales redujo la
seguridad, aumentó la movilidad laboral verificándose sobreoferta en algunas
33
especialidades. Los análisis realizados en Europa Occidental34 y en otros países 35

29
Idem, p. 76 y 77 y OIT, "Nota sobre las labores. Reunión paritaria sobre el desarrollo de los
recursos humanos de la función pública en el contexto del ajuste estructural y del proceso de
transición". OIT, Ginebra, 1999, p. 44
30
Stephen Bach, op. cit Quito, 2000.
31 Fennell, M; Alexander, J: “Perspectives on organizational change in the US medical care
sector”, en Annual Review of Sociology, Vol. 19. (1993), pp. 89-112.
32
Douglas R. Wholey and Lawton R. Burns, "Convenience and Independence: Do Physicians
Strike a Balance in Admitting Decisions?" Journal of Health and Social Behavior, volume 32,
Issue 3, Sep. 1991, p. 269). El estudio se efectuó en un municipio en el Oeste de EEUU, entre
julio 85-julio 88. (8 hospitales).
33
Loewenberg,J.J: “Industrial relations effects of English care reforms on doctors” en
International Journal of Health services,Volumen 26, Number 4, pages 611-623,1996
34
Bach,op cit, 1997;OIT, op cit, 1998,
35
Bloom, G; Xingyuan, G: Health sector reform: lessons from China, Social Science Medicine,
Vol 45 N°3, pp 351-360, 1997

11
muestran que este incremento de la competencia influyó en “aumentos significativos del
personal empleado con formas más precarias de contratos laborales, especialmente de
plazo fijo y temporales”36

a) Empleo y modalidades de contratación

i. Empleo

37
En términos del nivel de empleo, la OIT identifica tres situaciones diferentes ligadas a
las reformas en salud:
• Las reformas que disminuyeron el empleo. Se mencionan los casos de Letonia,
Chile entre 1974 y 1990 -se recupera en parte en el período democrático-, la
Provincia de Alberta en Canadá, y el Municipio de los Ángeles38. Esta disminución no
siempre fue de carácter global, sino que, en muchos casos, se produjo en algunos
subsectores o grupos en particular. Así, de acuerdo con los datos que surgen de una
encuesta por países realizada por la OIT, se observó mayor reducción de los puestos
ocupados por personal femenino que del masculino o reestructuración del empleo
entre los distintos subsectores de salud. Ejemplos de ello son la disminución de
empleo en el sector farmacéutico, sobre todo en los laboratorios de producción de
medicamentos; así como en el personal de atención geriátrica y del número de camas
de psiquiatría, etc.
• Otro tipo de reformas son las que condujeron a un aumento del empleo, como en
México, Zambia y Suecia. En este último país el empleo en el sector pasó del 6.2%
del total en 1970 al 9.9% en 1980, manteniéndose estable hasta 1992.39
• Las reformas que reestructuran el empleo, son la mayoría, entre las cuales el
Informe de la OIT menciona a Brasil. En materia de reestructuración deben también
mencionarse una importante reducción en el número de personal jerárquico de los
servicios en algunos países como Inglaterra.40 En general, se verificó un aumento en
el número de personal de staff con capacidad de reorganizar y reasignar tareas, lo

36
Bach, op cit.
37
.Informe para el debate de la Reunión Paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el
marco de las reformas del sector de la salud, Ginebra, 1998
38
Polaski, S: Selected cases in America en Gabriel Ülrich (edit) Labour and social dimensions of
privatization and restructuring Health care services, ILO, Ginebra, 1998
39
Bach, op cit, 2000
40
Bach, S, op cit, ILO, Ginebra, 1998

12
 que perfila una nueva estructura en las calificaciones sectoriales, con el reemplazo,
en general, también de personal poco calificado por otro de mayor calificación41..

ii. Marco regulatorio y modalidades de contratación

La flexibilidad emerge como un medio que utilizan algunas empresas para incrementar su
productividad y su competitividad. En una investigación se indica que más de la tercera
parte de las empresas e instituciones del sector que utilizan los servicios de personal de
enfermería reclutado por agencias de colocación ha señalado un aumento del número de
contratos flexibles y más de un cuarto (27%) dieron cuenta de una disminución de los
contratos de empleo a tiempo completo permanentes.42 En Francia, incluso en el sector
público se ha contratado bajo modalidades “flexibles” una proporción cada vez mayor de
empleados. Muchos son trabajadores jóvenes y no calificados, en condiciones
contractuales menos favorables, los que en algunos casos reciben un salario inferior el
mínimo. Se calcula que hasta el 10% de los trabajos de oficina en los hospitales públicos
están ocupados por trabajadores en condición precaria.43
En los países industrializados se ha indicado con frecuencia el incremento del trabajo a
tiempo parcial. Todo indica que, por lo menos en el Reino Unido, en el futuro se reducirán
las plantillas de personal contratado a tiempo completo y aumentará el volumen de
trabajo a tiempo parcial. Sin embargo, aún en Francia, los empleadores del sector
público, han estado contratando bajo modalidades “flexibles”, una cada vez mayor
proporción de empleados bajo regímenes diferentes. Muchos son trabajadores jóvenes y
no calificados, en condiciones contractuales menos favorables, los que en algunos
casos reciben un salario inferior el mínimo. (Se calcula que hasta el 10% de los trabajos
de oficina en los hospitales públicos están ocupados por trabajadores en condición
precaria).44 En los países africanos, en cambio, el trabajo a tiempo parcial es
prácticamente desconocido en el sector, porque en el servicio público la regla sigue
siendo el empleo a tiempo completo45.
Este panorama general, aunque heterogéneo, lleva a la OIT a sostener que en los países
industrializados las modalidades de trabajo flexible están ganando terreno muy
rápidamente en el sector privado A pesar de la heterogeneidad de países y situaciones,
hay menos seguridad laboral para aquellos que conservan el trabajo,

41
Brito Quintana, P: Desafíos y problemas de la gestión de recursos humanos de salud en las
reformas sectoriales, presentado en el Tercer Congreso Latinoamericano de Sociología del Trabajo,
Buenos Aires, mayo 2000
42
Según datos del Instituto Británico de Estudios sobre el empleo, citado por el Informe OIT
43
Bach, op cit., 2000, citando Mossé and Tchobanian, 1999
44
Bach,op cit, 2000, citando Mossé and Tchobanian, 1999
45
Informe OIT, 1998, op cit

13
independientemente si son empleados del sector público o el privado46. En los estudios
llevados a cabo en América Latina, se revelan transformaciones importantes de las
modalidades de contratación del sector. En algunos casos, la necesidad de expansión de
la cobertura a vastos sectores de la población47 ha introducido un aumento en las
modalidades “atípicas” de contratación. Son los casos, por ejemplo, de Perú con el Plan
“Salud para todos” y en Brasil del “ Programa de salud de la familia”. Un estudio
brasileño revela la utilización de diferentes modalidades, incluso en los contratos por
tiempo indeterminado. La coexistencia de alternativas diversificadas interfirió en el
desarrollo de estrategias de administración y gestión de los recursos humanos 48
En Perú en 1996, el 76% del personal estaba “nombrado” esto es, contratado por el
régimen de empleo público, pero se verificó la emergencia de un conjunto de nuevas
modalidades. El personal asignado al Programa de Salud Básica para todos (emplea un
12% del total del personal público en salud) está contratado y sin protección social. Entre
1992 y 1996 se observa un crecimiento del número de contrataciones de profesionales,
en especial médicos especialistas, enfermeras y técnicos. (alrededor de 10.000
personas)49. Brito Quintana50 cita también el caso de Ecuador, donde junto a un marcado
deterioro del salario, aparecen formas flexibles de contratación que sustituyen de hecho a
las legalmente vigentes. En el caso de Argentina se observa un incremento de
modalidades de contratación de carácter precario, incluso “fraudulentas”, que encubren
relaciones de dependencia bajo el rótulo de trabajo autónomo profesional51. Los datos
disponibles en América Latina indican la emergencia de formas de trabajo más
autónomo, con menor protección y estabilidad (aún considerando la heterogeneidad
tradicional del sector). En la región pueden advertirse formas de trabajo semidependiente

46
Bach, op cit, 1998
47
En los países de América Latina, otro de los procesos importantes de la Reforma ha sido la extensión y,
en algunos casos, la recuperación de niveles previos de cobertura básica de servicios a la población.
Quince países de esta región están llevando a cabo Programas especiales encaminados a ampliar la
cobertura de los servicios de salud. La mayoría de ellos se basan en la mejora o extensión de la
prestación del nivel primario de los servicios de atención mediante la introducción de paquetes básicos
destinados ya sea a toda la población o a grupos especiales ( madres o niños). Ello implica también la
incorporación de nuevos contingentes de personal en atención primaria.
48
“ Situação de Vinculo do Trabalho nas Secretarias Estaduais de Saúde” , Ministerio da Saúde,
Coordenação Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS, Conselho Nacional de
Secretários Estaduais de Saúde – CONASS, 1999
49
Según informe del experto peruano en el Grupo de trabajo “Definición de un protocolo para el estudio
de la situación y tendencias de la flexibilidad laboral y precarización del empleo en salud en América
Latina y el Caribe”, Buenos Aires: 17–21 de enero, 2000, (Sede de la Representación OPS/ OMS en
Argentina)

50
Brito Quintana, P: “Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la
gestión laboral “ en Revista Panamericana de Salud Pública, 8 (1/2), 2000
51
Marta Novick- Pedro Galin: “Informe del estudio sobre reforma de las relaciones laborales en el sector
salud”, para la OPS/OMS, 1996.

14
y otras seudoautónomas. Esta perspectiva analítica sostiene la tesis del "continuo" de
tipos, que van desde el asalariado “típico” al cuentapropista “típico”, presentándose
diversas formas de empleo asalariado "no típico" u oculto. El tipo "asalariado oculto",
constituye la nota más relevante de este aporte. Estos fenómenos se vinculan con una
cierta difuminación del concepto de "dependencia laboral", cardinal en el derecho laboral
clásico para distinguir a asalariados de independientes: "el pluralismo de los esquemas
normativos del trabajo diluye el límite entre ambas variantes de prestación (dependiente y
autónoma)."52 Parecería ser esta línea de interpretación la que más se acerca a describir
las modalidades emergentes en el sector, en particular en lo que a profesionales se
refiere. La pregunta que surge es cuál es la relación entre estas modalidades de
contratación y la calidad de los servicios prestados. ¿Cómo inciden estas nuevas
situaciones de contratación laboral en la calidad, eficiencia y calidad de los servicios de
salud? Si bien, no se cuenta con estudios específicos, puede presumirse que las
vinculaciones entre ambas dimensiones no son desdeñables.

iii. Pluriempleo
Otro rasgo importante detectado en América Latina se refiere al pluriempleo, en especial
en la Argentina, Brasil, Uruguay, Perú y, en menor medida, Chile53. En el caso de Perú,
un estudio54, detectó que el 71% del personal médico tiene dos o más relaciones
laborales. En Uruguay, desde principios de los 90, a pesar del incremento en el número
de profesionales, se mantiene un promedio de 2,6 trabajos por profesional55, y entre los
odontólogos, del 2,26. El tema del pluriempleo fue detectado también en Panamá y El
Salvador.56 El pluriempleo está ligado a un conjunto diferente de causas. Por un lado, el
mencionado aumento del trabajo a tiempo parcial lo facilita. De otra parte, la baja de las
remuneraciones, impulsa a obtener ingresos de distintas fuentes. Por último, el
desarrollo de un mercado “dual” de trabajo, lo viabiliza, combinando mejores salarios y
condiciones de trabajo en el sector privado y, protección social y otros beneficios, pero
bajos salarios, en el público. El diferencial de remuneraciones induce un importante
desplazamiento del sector público al privado, perdiendo aquel su personal más
capacitado y con mayor experiencia.
En los países en transición del Centro y Este de Europa el personal de salud se está
desplazando hacia el sector privado, aunque sus dimensiones no son precisas. También

52
Adrián O. Goldin, "El concepto de dependencia laboral y las transformaciones productivas", en
Relaciones Laborales, año 12, No. 3, p. 30 y ss. Madrid, febrero 1996.
53
Universidad de Chile “ Mercado de trabajo en el sector salud en Chile” Informe final, 1996.
54
Brito, P; Lip, Cesar y Lazo, O: “ El trabajo médico en el Perú”, Lima, OPS/OMS, facultad de Medina
Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia,1990
55
Rigoli, F, La economía política de los Recursos Humanos, Montevideo, 1999

15
se observa en Europa occidental, como el caso de Suecia. Se trata de la adopción de
estrategias individuales para mantener el ingreso médico en la que parece jugar un papel
importante la acumulación de cargos y la posesión de varias especialidades como forma de
mantener y acrecentar un "ingreso meta". Estas estrategias permitirían a ciertos grupos
mantener su nivel de ingresos a través de la diversificación de puestos de trabajo. Entre los
trabajadores del área de enfermería, el pluriempleo es considerablemente menor, lo que se
explica por la mayor cantidad de horas trabajadas en cada puesto. Para el caso de
Uruguay, donde fue estudiado este problema sistemáticamente, el promedio era 1.34
cargos por persona, es decir la mitad del registrado para los médicos.
Es mencionado- aunque en mucho menor proporción - en China, donde una parte
creciente de los trabajadores de la salud en zonas no urbanas trabajan simultáneamente
a tiempo parcial en ámbitos privados y en hospitales públicos.57 En síntesis, podría
afirmarse que esta tendencia al pluriempleo se está extendiendo considerablemente.

b) Relaciones laborales, organización y condiciones de trabajo

i. Relaciones laborales colectivas
En materia de negociación colectiva, los subsectores han evolucionado en forma
diferente. En el sector público, las negociaciones colectivas antes centralizadas, han
tendido a desconcentrarse “bajando” el nivel de la negociación. En el privado se ha
verificado una "individualización" de las relaciones laborales.

La negociación colectiva en Europa ha sido el método predominante de determinación de

las remuneraciones en el sector salud y siguen centralizadas en la mayoría de los países.
En algunos casos la respuesta fue descentralizarlas a nivel regional o por empresa,
dando mayor poder discrecional a los gerentes para fijar las remuneraciones.58 En el
caso del Reino Unido, la estructura formal de negociación centralizada no cambió,
aunque se observó cierta tendencia a la descentralización y a la creación de entidades
autónomas, sobre todo para fijación de remuneraciones. Al mismo tiempo, se produjeron
grandes transformaciones: Se determinaron incentivos de carácter individual de acuerdo
a calificaciones y otros criterios (antigüedad en la profesión, horas trabajadas, áreas
geográficas, etc.)59. De otro lado, al adquirir mayor autonomía los hospitales y delegación

56
Brito Quintana, P: Impactos….. , 2000( op cit)
57
Bloom y Xinguyan, G: op. cit, 1997
58
Bach, 2000, op. cit
59
Un estudio transversal de remuneraciones entre 1981 y 1992 detectó un crecimiento del 30% en las
remuneraciones de los médicos y enfermeras calificadas y una disminución del 20% para los otros grupos
(Elliott, R and Duffus, K: “What has been happenning to pay in in the public sector –service sector of the
British Economy? Developments over the period 1970-1992 en British Journal for Industrial Relations
citado por Bach, S, op cit, 1998

16
a las autoridades locales para negociar salarios y condiciones de trabajo, los acuerdos
también establecieron remuneraciones vinculadas a productividad y otros incentivos.60
Las remuneraciones por mérito representaron un costo adicional sustancial, lo que llevó a
muchas unidades hospitalarias autónomas a abandonar el sistema.
En Francia la negociación colectiva continúa centralizada en el sector público. En el
privado, los acuerdos tienden a estar alineados con los del sector público. En Suecia se
mantiene la centralización.61 Por lo general, los sindicatos del sector tienen poca
experiencia en la negociación local. El personal de enfermería ha sido el que más se ha
opuesto, tanto a la descentralización como a los cambios en los sistemas de
remuneraciones, por pertenecer en su mayoría al sector público, en el que las
reducciones de costos son más imperiosas.

En los países de Europa Central y oriental las relaciones laborales son turbulentas, con
nuevos empleadores, asociaciones profesionales emergentes y sindicatos reorganizados,
así como falta de experiencia en el manejo de relaciones laborales en una economía de
mercado. Antes de la transición, no existía una clara distinción entre el Estado y el
empleador. Actualmente el monopolio del gobierno central como empleador no existe
más, pudiendo presentarse dificultades para identificar al empleador real, lo que
obstaculiza las negociaciones colectivas centralizadas. 62
En Argentina la negociación colectiva tradicional corresponde al sector privado y sólo
recientemente se ha reglamentado la negociación para el público pero, debido a la crisis
presupuestaria, no se ha negociado en el sector salud. En el ámbito privado, muchos
de los nuevos acuerdos se han realizado a nivel del establecimiento, introducen nuevos
temas en la negociación, tales como “remuneraciones por productividad”, “polivalencia” y
cambios en la organización del trabajo, incluso alteraciones en el régimen de jornada.63
En el caso de Brasil, se desarrollaron . algunas experiencias interesantes en materia de
negociación colectiva en el sector público con la participación de todos los sectores
interesados, incluso de la comunidad. Los ejemplos analizados permitieron
simultáneamente, flexibilidad en la asignación de puestos, fijación de mecanismos de
negociación permanente y mejoras en los servicios y en la calidad de la atención.64

60
Loewenberg, J.J, op cit
61
Bach, op cit, 2000
62
ILO, "Health Care personnel in Central and Eastern Europe", 1997, p. 32 y 36.
63
Novick, M; Galin, P , op cit
64
Braga, D, Jr " Negociación colectiva en el sector público municipal en salud: un resultado en
Camphinas" y Oliveira, J.C y Braga, David, Jr " Sistema permanente de negociación colectiva de trabajo
en el Hospital de IAMSPE/SP" en Brito Q, P; Campos, F y Novick, M Gestión de recursos humanos en las
reformas sectoriales en salud: Cambios y oportunidades , Washington OPS/OMS, 1996

17
c) Condiciones de trabajo

En el contexto actual, los hospitales y las corporaciones de salud se inclinaron hacia

ideologías de gerencia y de gestión desarrolladas fundamentalmente en contextos
industriales. Aplicando métodos de la industria privada, los ejecutivos intentan reducir la
fuerza de trabajo, incorporan gran número de trabajadores no profesionales y crean
mayor flexibilidad en el empleo de trabajadores tanto calificados como no calificados65
Desde una perspectiva positiva, la literatura gerencial argumenta que el rediseño de
métodos para el trabajo corriente brinda una alternativa a los sistemas tayloristas y a la
organización científica del trabajo, los que descomponen los puestos de trabajos en
múltiples subtareas llevadas a cabo por trabajadores poco calificados. Desde una
perspectiva crítica se argumenta que los nuevos métodos se focalizan en incrementar la
productividad y reducir costos, antes que en mejorar la satisfacción del trabajador o del
cliente. La aplicación de los nuevos métodos de diseño de puestos de trabajo al sector
salud muestran estos aspectos contradictorios. Algunos autores66, sostienen que los
cambios en el diseño de la organización del trabajo para mejorar la calidad de la atención
son loables. Sin embargo, las estrategias de rediseño organizacional en salud fueron
diseñadas centralmente para reducir costos, y, para algunos, implementadas para reducir
el poder de los trabajadores, reducir el nivel de profesionalización y destruir instituciones
laborales que interfieren con la racionalización del proceso de trabajo. En efecto, Bach67
sostiene que “hay razones para creer que la intensidad de trabajo del personal de salud
está aumentando". Entre las razones menciona la reducción promedio de estadía de los
pacientes, lo que implica mayor dependencia de los hospitalizados. Las dificultades de
financiamiento obligan a dejar puestos vacantes o suprimirlos, intensificando el trabajo
del personal restante.

La tendencia surgida de una encuesta OIT68 parecería indicar que la duración normal de
la semana de trabajo no aumentó tras las reformas, en particular en el sector público en
salud, aunque en algunos casos, se han detectado modalidades de “anualización” de la

65
Richardson, T: Reengineering the Hospital: Patient-focused care in Working Smart: a Union Guide to
Participation Programs and Reengineering, edited by . M. Parker and J. Slaughter, Labor Education and
Research Project, Detroit, 1994, citado por Brannon, R Restructuring Hospital Nursing: reversing the trend
toward a professional work force, en International Journal of Health Services, Vol 26 N° 4, Págs 643-
654, 1996
66
Brannon, R: “Reestructuring Hospital Nursing: reversing the trend toward a professional work Force” en
International Journal of Health services, Volumen 26 N° 4, Páginas 643-654, 1996
67
Bach, op cit, 2000,pág 117
68
Informe OIT, op cit, 1998, pág 56

18
duración del trabajo ( programación del número total de horas de trabajo previstas para
un año civil). Las jornadas de trabajo prolongadas y el exceso de horas extraordinarias
son problemas que también se plantean al personal de salud. Como ejemplo, se señala
en un estudio sobre Europa que si bien en el 70% de los trabajadores tenían la obligación
de trabajar entre 37 y 45 horas semanales, para una cuarta parte la jornada fluctuaba
entre 46 y 72 horas. Un 67% de los médicos trabaja más de cinco horas extraordinarias
por semana. 69 En Japón, el personal de enfermería ha venido denunciando la excesiva
jornada de trabajo y el ritmo penoso de actividades. En Austria, los médicos trabajan más
de 55 horas; en Rumania, la duración efectiva del trabajo de los médicos varones es
superior en una hora a la jornada normal; el personal de enfermería trabaja tres horas
más que la jornada normal. A pesar de ello, parecería que el problema está más centrado
en el “aumento del volumen de trabajo” por mayor déficit de recursos humanos, vacantes
no cubiertas, reducción del personal de guardia, necesidad de supervisar personal con
menor calificación, antes que el aumento del número de horas trabajadas70. En América
Latina, hay poca información específica al respecto, aunque los datos ya transcriptos de
pluriempleo indican que sería muy diferente la duración de la jornada según se considere
la “legal” en el sector público o la “real” del personal profesional frecuentemente
pluriempleado.

d) Participación en la gestión

Si bien, es escasa la información sobre nuevas modalidades de gestión en el sector

salud, se presume que es mayor la importancia adquirida por las competencias
gerenciales, al pasarse de servicios administrados a servicios "gestionados". Ello se debe
a los cambios introducidos con las reformas y el mayor énfasis en la inclusión de
médicos clínicos y otros profesionales en el proceso de gestión71. En Inglaterra el
sistema de participación se ha convertido en un imperativo legal- casi moral - en el
sector, aunque de diferente tipo y resultados, sobre todo por la distancia entre los
objetivos iniciales y las prácticas cotidianas. En otros casos se señala la dificultad de
establecer objetivos a partir de la prioridad que se le otorga a las demandas de los
72
profesionales sobre la de los pacientes. En América Latina también se han introducido
cambios muy significativos en los modelos de administración. En algunos países (Chile,

69
Realizado por el Grupo de Trabajo permanente de los jóvenes europeos, citado por el Informe OIT, op
cit, 1998
70
Datos del Informe OIT, op cit, 1998
71
Bach, op cit, 2000
72
Plamping, D; Gordon, P; Pratt, J: " Practical partnerships for health and local authorities" in British
Medical Journal, 2000

19
Costa Rica, Perú) en el sector público se han desarrollado modalidades de gestión
participativa, denominados contratos de gestión, que implican un grado de compromiso
mayor por parte del personal. También se observa en veinte países analizados en
América Latina una tendencia cada vez mayor a impulsar mecanismos de participación
social en la reforma del sector de la salud, especialmente en los niveles intermedio y
local. La participación del ciudadano en la definición y evaluación de la atención de salud
prestada se está tornando cada vez más importante. 73

CONCLUSIONES

Dos líneas principales parecerían ser las emergentes del estudio Por un lado, las
prioridades de las reformas- en casi todos los países- pasaron por cambios en los
mecanismos de financiamiento, por intentos de reducción de costos, por incorporación de
mecanismos de mercado, por mejora de cobertura en algunos casos- pero el tema de los
recursos humanos fue, cuanto menos, descuidado. Cuando se realizaron políticas en la
materia, estuvieron dirigidas a sistemas de incentivos y remuneración variable que, en
pocas ocasiones estuvieron acompañadas por acciones sistemáticas en materia de
gestión de los recursos humanos. Esto es observable, incluso por la ausencia de
bibliografía sistemática, producto de estudios específicos en la materia. Ello, a pesar de
ser un sector intensivo en personal, y cercano en parte a la economía de la innovación,
por la importancia que el conocimiento adquiere en la práctica profesional. Las
diferencias encontradas entre países, adquieren desde esta perspectiva sólo una visión
diferencial en el tipo de reformas y en el grado de profundidad que se afectó al personal

En esa línea se encamina otra conclusión que sostiene que, cualquiera sea el tipo de
reformas introducidas, han tendido como señala Bach74, a ser predominantemente
negativas, tanto en materia de modalidades de contratación como de mayor precariedad
laboral, y un consecuente aumento de la segmentación, así como en incremento en la
intensidad de trabajo. La información es insuficiente para conocer plenamente las
consecuencias de las transformaciones en materia de organización y contenido del
trabajo. Asimismo, se requeriría de estudios de carácter sistemático para analizar los
efectos del conjunto de factores sobre la calidad de la atención y la salud de la población.

73
Infante,A; de la Mata, I, López Acuña, D, op cit, 2000
74
Bach, S, Op cit, 1998

20