Toxicidad ocular medicamentosa

Ocular toxicity induced by medication

A. Garralda

RESUMEN ABSTRACT
En el presente trabajo se analiza la toxicidad ocu- This paper analyses ocular toxicity induced by
lar inducida por cuatro grupos de fármacos sistémicos: four groups of systemic medicines: tamoxifen,
tamoxifeno, cloroquina y derivados, anticolinérgicos y chloroquine and derivatives, anticholinergics and
tamsulosina. El objetivo principal es dar unas normas tamsulosin. Our main aim is to provide some practical
prácticas que sirvan para el manejo diario de los rules that will be of use in the everyday management of
pacientes sometidos a estos tratamientos, más que patients receiving these treatments, rather than to
profundizar en los mecanismos de acción de cada uno examine the mechanisms by which each of these
de ellos. medicines act.
Palabras clave. Tamoxifeno. Hidroxicloroquina. Palabras clave. Tamoxifen. Hydroxichloroquine.
Anticolinérgicos. Tamsulosina. Ifis. Anticholinergics. Tamsulosin. Ifis.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 147-153.

Servicio de Oftalmología. Hospital Virgen Correspondencia:

del Camino. Pamplona. Andrés Garralda Luquin
Servicio de Oftalmología
Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona
Tfno. 848422606
E-mail: [email protected]

An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 147

A. Garralda

INTRODUCCIÓN depósitos brillantes blanquecinos en la

retina interna, especialmente en el área
Se han descrito complicaciones ocula-
paramacular, alteraciones del epitelio pig-
res de casi todos los fármacos existentes.
mentario y edema de mácula. Las dosis
La mayoría son anecdóticas, pero unas
usadas hoy en día son mucho más bajas y
pocas pueden tener gran importancia por
es raro encontrar formas tan severas. Aun-
su frecuencia o gravedad. No es el objetivo
que la incidencia de retinopatía es variable
de este trabajo detallarlas todas. Sería,
según los estudios2-4, se puede estimar en
además de tedioso, poco práctico por
un 5% después de un año de terapia. Las
varios motivos: el medicamento ya no se
manifestaciones clínicas tampoco son
usa o se usa muy poco, no se ha probado
siempre iguales. Hay casos en los que pese
claramente la relación causal, la dosis
a detectarse oftalmoscópicamente depósi-
necesaria para que se produzca el efecto
to macular el paciente está asintomático.
secundario es tan alta que nunca se alcan-
Otras veces, en cambio, aparece dificultad
za en la vida real, etc.
en el reconocimiento de los colores e
Sólo serán tratados en profundidad incluso pérdida de agudeza visual.
cuatro fármacos. Los criterios que se han Se desconoce el mecanismo exacto por
elegido para seleccionarlos han sido los el que el tamoxifeno induce toxicidad ocu-
siguientes: que se usen con mucha fre- lar. Es posible que, al poseer uniones pola-
cuencia (tamoxifeno), que puedan provo- res y apolares con lípidos que no son meta-
car complicaciones quirúrgicas (alfablo- bolizados, se acumule en los complejos
queantes y síndrome del iris flácido intrao- intracelulares de los lisosomas.
peratorio), que no esté claro si pueden
administrarse en pacientes con patología No está claro si la disminución de
ocular (fármacos con efecto anticolinérgi- visión que produce la retinopatía por
co y glaucoma) y que sus efectos oculares tamoxifeno es reversible5 o no6. Tampoco
sean graves pero evitables (cloroquina y se ha establecido un consenso sobre si, en
derivados). Como complemento, y para el caso de que aparezcan trastornos ocula-
que puedan realizarse consultas rápidas, res, debe interrumpirse la medicación (por
se ha añadido una tabla (Tabla 1) que la amenaza para la visión) o no (por el ries-
incluye algunos medicamentos y sus efec- go de reducir la supervivencia)7. No obs-
tos adversos. tante, a continuación damos unas pautas
recogidas de la bibliografía8,9 que pueden
Por último, señalar que en el artículo se resultar útiles en la práctica. Así se ha de:
emplean, en ocasiones, descripciones muy
simples de procesos complejos. Se ha – Hacer un estudio basal oftalmológico
hecho así para que resulte comprensible al antes de iniciar el tratamiento.
profesional médico no oftalmológico. – Hacer controles anuales oculares si no
surgen complicaciones.
TAMOXIFENO – Incrementar la frecuencia de las revi-
siones oftalmológicas (trimestrales) en
El tamoxifeno es un antagonista estro- caso de que aparezcan cristales en la
génico no esteroideo empleado como tra- retina pero sin otros signos o síntomas.
tamiento coadyuvante en los adenocarci- No es necesario interrumpir la terapia.
nomas de mama con receptor estrogénico
positivo. Se administra por vía oral, en – Suspender el tratamiento si se detecta
muchos casos durante cinco o más años. disminución de la visión.
Desde 1974 se sabe que puede provo-
car retinopatía1. Otros efectos adversos CLOROQUINA E
oculares son los depósitos corneales, la HIDROXICLOROQUINA
neuritis óptica y la catarata. Cuando se La primera indicación de la cloroquina
describió la retinopatía, las pacientes eran fue el tratamiento y la profilaxis de la mala-
tratadas con dosis muy altas de tamoxife- ria. Más tarde se le encontraron otros usos
no (del orden de 180 mg/día). Los hallaz- de interés clínico. Los reumatólogos la uti-
gos que se encontraron fueron: pequeños lizan con éxito en la artritis reumatoide y

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Tabla 1. Reacción de fármacos y reacciones adversas más frecuentes.

Fármaco Reacción adversa
Ácido nalidíxico Alteración de la visión cromática. Pseudotumor cerebral
Ácido nicotínico Edema macular
Adriamicina Pigmentación rojiza de la lágrima
Alcohol metílico Atrofia óptica
Alopurinol Cataratas. Hemorragias maculares
Amantadina Alucinaciones visuales
Amiodarona Córnea verticillata
Anticoagulantes Hemorragias intraoculares
Anticonceptivos orales Hemorragias retinianas. Cataratas
Bupivacaína Hemorragias retinianas
Busulfán Catarata subcapsular posterior
Carbamacepina Pigmentación retiniana. Catarata
Carboplatino Ceguera cortical
Ciprofloxacino Visión borrosa. Neuropatía óptica
Cisplatino Ceguera cortical
Cloracepato dipotásico Nistagmo
Clorambucil Queratitis. Hemorragias retinianas. Diplopia
Cloramfenicol Neuropatía óptica. Retinopatía
Clorpropamida Midriasis. Errores de refracción. Diplopia. Neuropatía
Corticoides Catarata. Coriorretinopatía serosa central. Glaucoma
Estreptomicina Neuropatía óptica
Etambutol Neuropatía óptica
Ibuprofeno Neuropatía óptica
Interferón Retinopatía. Hemorragia subconjuntival
Isoniacida Neuropatía óptica
Metoclopramida Nistagmo. Diplopia
Metotrexato Fotofobia. Hiperemia conjuntival
Naproxeno Opacidades corneales. Neuropatía óptica
Oxígeno Retinopatía del prematuro
Practolol Queratopatía
Rifabutina Uveitis anterior
Sales de oro Depósitos corneales
Salicilatos Midriasis. Hemorragias retinianas. Nistagmo. Neuropatía
Tetraciclinas Pseudotumor cerebral
Trimetadiona Diplopia. Nistagmo. Conjuntivitis
Vincristina Neuropatía óptica. Diplopia
Vitamina A Pseudotumor cerebral
Vitamina D Opacificaciones corneales. Estrabismo
Datos publicados por Fontenla y col20.

otras enfermedades del tejido conectivo y interrumpe el tratamiento, llega a ser

los dermatólogos la emplean en el lupus grave e irreversible. No obstante, compa-
cutáneo. La hidroxicloroquina comparte el rada con otros fármacos empleados en las
mismo perfil terapéutico que la cloroqui- enfermedades reumáticas, se considera un
na, pero es la que más se utiliza en la tratamiento bien tolerado y de fácil moni-
actualidad por poseer menor toxicidad. torización. Además, a las dosis empleadas
Aunque es posible encontrar depósitos en la actualidad (menores a 6mg/kg/día) la
de hidroxicloroquina en la córnea, el prin- retinopatía es muy poco frecuente. El ries-
cipal efecto secundario ocular es la retino- go de desarrollarla aumenta si la dosis acu-
patía. Ésta se ha descrito, en casos muy mulada supera los 800 gramos y si el
evolucionados, como maculopatía en ojo paciente tiene más de 70 años10. El meca-
de buey por el aspecto oftalmoscópico que nismo exacto por el que se produce no es
ofrece. La pérdida de la visión, si no se bien conocido, aunque pueden estar impli-

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cados varios factores, como el estrés oxi- nes se busca este efecto (por ejemplo, el
dativo y las mutaciones del gen ABCR11. bromuro de ipratropium empleado en
Para la práctica diaria, el aspecto más bronquíticos), pero en la mayoría de los
relevante a tener en cuenta es determinar casos es una fuente de reacciones adver-
qué pruebas de control, y con qué fre- sas no deseadas (por ejemplo, en los
cuencia deben hacerse para diagnosticar antihistamínicos, en los antiparkinsonia-
precozmente la maculopatía. A pesar de nos, en los antiarrítmicos, etc.). Una de
los muchos años que se lleva usando la estas posibles reacciones adversas es la
hidroxicloroquina, todavía no se ha llega- aparición de un glaucoma agudo de ángulo
do a un acuerdo completo. Posiblemente, cerrado.
la guía dada por el Royal Collage of Opht- Antes de analizar las posibles conse-
halmologist del Reino Unido es la más cuencias de estos medicamentos en los
aceptada por la comunidad médica. De ojos se van a repasar de forma muy breve
forma resumida recomienda: los dos tipos principales de glaucoma: el
– Antes de iniciar tratamiento se debe de ángulo abierto y el de ángulo cerrado.
tener un conocimiento claro del estado Para el adecuado funcionamiento del
ocular del paciente, empleando para ojo es necesario que se renueve el humor
ello los medios que se consideren opor- acuoso. Este líquido se produce en los pro-
tunos (historia clínica, optometrista y cesos ciliares, llena la cámara posterior
oftalmólogo). (espacio comprendido entre el cristalino y
– Una vez que el paciente esté tomando el iris), pasa por la pupila a la cámara ante-
el fármaco habrá que revisarle la agu- rior (espacio entre el iris y la córnea) y
deza visual e interrogarle sobre sínto- sale del ojo, principalmente, a través de la
mas visuales una vez al año. Esto malla trabecular situada en el ángulo irido-
puede hacerlo un médico de Atención corneal. Ésta puede obstruirse poco a
Primaria o un óptico. poco porque se acumulen depósitos (lo
– Si en algún momento se objetiva dismi- que denominamos aumento de la resisten-
nución de agudeza visual o si el pacien- cia a la salida del acuoso), o puede tener
te refiere síntomas visuales deberá un diámetro tan pequeño que se cierre del
interrumpirse la toma de la medicación todo si aparece alguna circunstancia que
hasta que el enfermo sea sometido a reduzca aún más ese diámetro. En el pri-
valoración por un oftalmólogo. mer caso tendríamos un glaucoma crónico
de ángulo abierto (la tensión ocular sube
– Cuando el tratamiento vaya a durar lentamente en un espacio de tiempo pro-
más de 5 años se establecerá, indivi- longado. Aunque el paciente está, aparen-
dualmente para cada paciente, una temente, asintomático su nervio óptico
pauta de controles oftalmológicos. está sufriendo un daño continuo) y en el
– La exploración oftalmológica de estos segundo, un glaucoma agudo de ángulo
pacientes debe incluir: agudeza visual cerrado (la tensión sube bruscamente, el
próxima y lejana, visión cromática, enfermo tiene dolor intenso, náuseas e
campo visual, rejilla de Amsler, biomi- incluso puede perder la visión de forma
croscopía y funduscopia. irreversible en unas horas).
Aunque las normas dadas arriba son Las personas que desarrollan un glau-
las más aceptadas, siguen sin serlo de coma agudo tienen una predisposición
forma unánime. Además, éstas se comple- anatómica para ello: un ángulo camerular
tan con la realización de una campimetría estrecho. El factor que desencadena el
a los dos años de iniciado el tratamiento y glaucoma es, la mayoría de las veces, la
anualmente después12. midriasis pupilar.
La miosis pupilar es dependiente de la
FÁRMACOS CON EFECTO inervación parasimpática y la midriasis de
ANTICOLINÉRGICO Y GLAUCOMA la simpática. Por lo tanto, si a una persona
Muchos fármacos de uso sistémico pre- le administramos un anticolinérgico (aun-
sentan acción anticolinérgica. En ocasio- que sea por vía sistémica) se le va a indu-

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cir una midriasis. Si ese individuo tiene un docorneal) valiéndonos de una linter-
ángulo muy estrecho puede que se le pro- na. Basta con situar esta linterna junto
voque un glaucoma agudo. al limboesclerocorneal temporal y diri-
Es importante señalar que, aunque se gir la luz paralela al plano del iris. Si la
han publicado algunos artículos que inten- cámara anterior es profunda la superfi-
tan relacionar los fármacos anticolinérgi- cie del iris se iluminará en su totalidad
cos sistémicos con la elevación de la ten- y de forma uniforme. En este caso
sión en ojos con ángulo abierto13, no hay podemos administrar el anticolinérgi-
pruebas de que los anticolinérgicos pro- co. Si tenemos dudas o vemos clara-
duzcan empeoramiento de los pacientes mente que la cámara es estrecha lo
con glaucoma crónico simple. Por lo tanto, mejor es no pautar el medicamento y
aquellos enfermos que estén siendo trata- remitir al paciente a un especialista
dos de este tipo de glaucoma (con beta- para que le haga una exploración más
bloqueantes, prostaglandinas o cualquier completa.
otro antiglaucomatoso) y requieran trata-
miento con fármacos sistémicos de acción SÍNDROME DEL IRIS FLÁCIDO
anticolinérgica (por ejemplo, un antidepre- INTRAOPERATORIO
sivo) pueden iniciarlo sin temor a que ocu- Más conocido como IFIS (Intraoperati-
rra nada malo. ve Floppy Iris Syndrome), es una triada qui-
Lo verdaderamente peligroso es emple- rúrgica que incluye ondulaciones del
ar un fármaco con efecto anticolinérgico estroma del iris, propensión al prolapso
en un paciente con ángulo estrecho. En de iris y constricción pupilar. Inicialmente
este caso, la relación causal entre la admi- se describió asociada al uso de la tamsu-
nistración del medicamento y la aparición losina16, un fármaco empleado en el trata-
de glaucoma agudo es clara y se ha descri- miento de la hipertrofia benigna de prós-
to en muchas ocasiones14,15. tata. Aunque puede presentarse con otros
A continuación, y teniendo en cuenta lo antagonistas de los receptores β1 adrenér-
explicado anteriormente, se dan unas pau- gicos, suele hacerlo con menos frecuencia
tas prácticas para aquellos médicos no e intensidad.
oftalmólogos que tengan que prescribir La importancia de este síndrome radi-
fármacos sistémicos con efecto anticoli- ca en que se asocia a un incremento de las
nérgico: complicaciones en la cirugía de la catarata.
Fuera del acto quirúrgico, el efecto de
– Se pueden emplear sin temor en
estos fármacos sobre el iris carece de tras-
pacientes que han sido vistos por un
cendencia clínica.
oftalmólogo y catalogados como nor-
males. En la actualidad y en nuestro medio, las
cataratas se operan utilizando la técnica
– Pueden utilizarse con normalidad en de la facoemulsificación. Esta técnica con-
enfermos diagnosticados de glaucoma siste, básicamente, en introducir en el ojo
crónico de ángulo abierto. No obstan- un instrumento (vulgarmente llamado
te, es aconsejable que se informe al “Faco”) que destruye y aspira el cristalino.
oftalmólogo de que se han prescrito. La punta del Faco entra en el globo ocular
– Pueden utilizarse en pacientes con a través de una incisión en la córnea y
diagnóstico de ángulo estrecho a los alcanza el cristalino después de pasar por
que se les han aplicado las medidas la pupila. Cuanto más dilatada esta la pupi-
profilácticas para evitar el glaucoma la mejor se ve la catarata y más sencillas
agudo (por ejemplo, la iridotomía resultan las maniobras con el Faco. A
YAG). mayor miosis, mayor riesgo de complica-
– Si desconocemos el estado ocular del ciones.
paciente podemos hacer una estima- Si administramos un fármaco que blo-
ción aproximada de la profundidad de quea los receptores β1 adrenérgicos (tam-
la cámara anterior (lo que guarda para- sulosina) vamos a dificultar la midriasis y,
lelismo con la abertura del ángulo iri- por consiguiente, vamos a incrementar el

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riesgo de que surjan problemas quirúrgi- induce ocular toxicity: a prospective study
cos.Visto lo anterior, podría pensarse que of 63 patients. Cancer 1992; 69: 2961-2964.
lo mejor es no prescribir estos fármacos o 5. SEKHAR GC, NAGARAJAN R. Ocular toxicity of
suspenderlos si se están usando. Sin Tamoxifen. Indian J Ophthalmol 1995; 43: 23-
embargo, esto no es así. En primer lugar, la 26.
relación beneficio/riesgo es favorable al 6. ALWITRY A, GARDNER I. Tamoxifen
empleo del medicamento. En segundo, se Maculopathy. Arch Ophthalmol 2002; 120:
ha descrito IFIS tres años después de reti- 1402-1402.
rar la tamsulosina. La actitud más adecua- 7. TSAI DC, CHEN SJ, CHIOU SH, LEE AF, LEE FL,
da será una actuación individualizada. No HSU WM. Should we discontinue tamoxifen
obstante, damos a continuación algunos in a patient with vision-theatening ocular
consejos extraídos de la bibliografía17-19: toxicity related to low-dose tamoxifen
therapy? Eye 2003; 17: 276-278.
– Explicar al enfermo los riesgos quirúr-
8. GORIN B, DAY R, COSTANTINO JP, FISHER B,
gicos asociados al empleo de estos REDMOND CK, WICKERHAM L et al. Long-term
medicamentos. tamoxifen citrate use and potential ocular
– En pacientes que no han recibido trata- toxicity. Am J Ophthalmol 1998; 125: 493-
miento para la hipertrofia benigna de 501.
próstata y tienen una catarata opera- 9. QUIJADA E, SERRANO MA, MORALES M, GARCÍA M.
ble, hacer primero la cirugía e iniciar el Evaluación de efectos secundarios de
tratamiento con tamsulosina, o simila- tamoxifeno a nivel ocular. Arch Soc Canar
res, después. Oftal 1986-1998; 9: 89-92.
10. RESTREPO JF, GUZMÁN R, IGLESIAS A.
– Una vez iniciado el tratamiento no Antimaláricos como drogas inductoras de
merece la pena discontinuarlo unas remisión en la artritis reumatoidea. Revista
semanas antes de la cirugía: normal- Colombiana de Reumatología 2002; 9: 62-68.
mente no se consigue nada. 11. FERRERAS A, PINILLA I, ABECIA E, PAJARÍN AB,
– En el momento de la operación pueden HONRUBIA FM. Toxicidad Retiniana
ser útiles algunas de estas maniobras: Secundaria a Tratamiento con Cloroquina.
dilatación prequirúrgica con colirio de Archiv Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 103-108.
atropina; si se sospecha que el iris se 12. FRANZCO M, RAHMAN A, MCLAY J. Early
va a luxar a incisión o que la pupila se paracentral visual field loss in patients
va a cerrar, colocar retractores de iris taking hydroxychloroquine. Archiv
(o sistemas de midriasis intraoperato- Ophthalmol 2006; 124: 1729-1733.
ria similares); hacer la incisión corneal 13. EKE T, CARR S, BATES AK. Acute galucoma,
lo más alejada del limbo posible; usar chronic glaucoma, and serotoninergic
viscoelásticos de alta densidad; inyec- drugs. Br J Ophthalmol 1997; 81: 252-253.
tar fenilefrina intracamerular si la pupi- 14. KIRWAN JF, SUBAK-SHARPE I, TEIMORY M. Bilateral
la ya se ha cerrado. acute angle closure glaucoma after
administration of paroxetine. Br J
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long-term low dose tamoxifen treatment can B. Síndrome del iris flácido intraoperatorio

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 TOXICIDAD OCULAR MEDICAMENTOSA

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