Neumonia

ANAMNESIS
FECHA DE INGRESO: 10/09/20
FECHA DE VALORACION:11/09/20
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ROSA INES RIVAS CRUZI
EDAD: 40
ESTADO CIVIL: CASADA
GRUPO FAMILIAR: ESPOSO Y 2 HIJAS
OCUPACION: AMA DE CASA
DOMICILIO: ANDAHUAYLAS AV. JUAN ANTONIO TRELLES 385.
Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, ingresa por guardia

acompañada por su hija, proveniente de su domicilio, refiere haber
comenzado, dolor y molestia para comer, tiene tos, ronquera, calambres
musculares en el momento presenta fiebre alta, escalofríos.
Diagnostico Medico: Faringitis
Antecedentes Personales.
-molestia para deglutir los alimentos.
-cefaleas.
Hábitos.
-Tabaquismo (4 cigarrillos/día)
Medicina Habitual.
No refiere medicación prescrita solo analgésicos por presentar cefaleas.
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto.
Frecuencia cardiaca: 74 pulsaciones por minuto.
Tensión Arterial: 120/80 mmHg
Temperatura: 37.8 °c.
EXAMEN FISICO
OBSERVACION GENERAL: al examen físico la paciente presenta estado

de conciencia lucida, con signos de dolor en la parte frontal de la garganta,
buen estado nutricional e hidratación.
TEGUMENTOS, PIEL Y MUCOSAS: buen estado de higiene. Palidez

cutánea con temperatura por fuera de los valores normales. Piel Pálida,
Mucosas rosadas y húmedas.
CABEZA Y CUELLO: normo cefálica, sin dolor a la palpación. Cabello

largo, rizado y grueso, distribución e higiene normal. Ojos húmedos,
conjuntivas rosadas, esclerótica blanca, pupilas isocóricas reactivas. Nariz
simétrica, narinas permeables, presenta tos seca en ocasiones.
Labios rosados, piezas dentarias completas, encías rosadas sin signos de
inflamación, lengua húmeda, adecuada higiene bucal, pero parte paladar se
presenta inflamación de las partes superiores de la faringe.
No presenta secreciones en oídos, buena higiene. Pabellones auriculares
sin deformaciones, en posición normal, no presenta trastornos auditivos.
Cuello simétrico, sin cicatrices, pulso carotideo positivo, no presenta
ingurgitación yugular, no se palpan ganglios. Alineamiento de la tráquea,
palpación de la glándula tiroides sin presencia de nódulos.
No presenta rigidez de nuca, movimientos normales sin dolor.
TORAX: simétrico; patrón respiratorio normal; 17 respiraciones por
minuto. Patrón respiratorio normal. Respiración de sistema bilateral con
regularidad y sin dificultad. Murmullo vesicular normal sin ruidos
agregados en ambos campos pulmonares. Buena higiene general.
Mamas simétricas, turgentes, de acorde a su edad, no se palpan nódulos ni
adenopatías.
Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad.
Posiciones adoptadas: decúbito dorsal, lateral izquierdo o derecho, en
pocas ocasiones sentada.
Columna vertebral alineada en todo su trayecto.
ABDOMEN: blando, depresible, globoso, no doloroso a la palpación
superficial y profunda. Higiene conservada. Presenta ruidos hidroaéreos.
Eliminación urinaria normal, espontanea, de color rojiza, no presenta dolor
ni ardor.
Eliminación intestinal de consistencia normal, con dos deposiciones
diarias.
EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas, no presentan edemas,

buen tono y fuerza muscular, movimientos normales sin dolor.
Sensibilidad conservada al tacto fino y grueso. No presenta signo del
pliegue. Uñas cortas redondeadas, no presenta signos de micosis.
Presenta vía intermitente.
Pulso radial regular en ambos miembros, 74 pulsaciones por minuto, se
constata tensión arterial de 120/80 mmHg en ambos miembros superiores.
EXTREMIDADES INFERIORES: buena higiene, No presenta dolor a la

palpación superficial en ambas regiones inguinales ni en las rodillas
derecha y izquierda.
No presenta edemas. Pulsos periféricos, tibial posterior y pedio
positivos. Pies sin presencia de deformaciones óseas, uñas limpias y bien
cuidadas.
Sensibilidad normal al tacto, fuerza y tono muscular adecuado.
PELVIS: presenta Higiene conservada. No presenta dolor, fuerza y tono
muscular normal.
GENITALES: higiene perineal conservada, no presenta secreciones ni

signos de micosis vaginal, no presenta dolor ni deformaciones.
Periodo menstrual regular, 3 días de duración. Micción espontanea, sin
dolor ni ardor. Distribución del vello púbico normal.
DATOS OBJETIVOS
-Hipertermia.
-Dificultad para comer
-Tos
DATOS SUBJETIVOS
-Dolor (me duele al comer)
- Cefalea
-calambres musculares.
PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE NEUMONIA
Dx de Enfermería Objetivo Planificación Ejecución Principio científico Evaluación
NOC NIC NOC
Dominio 04 Restablecer el Estado Manejo de las vías aéreas Estado
Clase 01 patrón respiratorio: -Tomar signos vitales. respiratorio se
Dx 00032 respiratorio ventilación -posición semi fowler. encuentra dentro
Patrón de 25 Rpm. (00403) -administrar oxigeno de los valores
humidificado según
respiratorio normales 16 rpm.
indicaciones.
ineficaz R/C -administrar
Disnea E/P dolor broncodilatadores previa
al respirar. ind. Md.
- Vigilar la frecuencia,
ritmo, profundidad y
esfuerzo de las
respiraciones.
- Observar si se producen
respiraciones ruidosas,
como cacareos o
ronquidos.
- Auscultar los sonidos
respiratorios anotando las
áreas de disminución /
ausencia de ventilación y
presencia de sonidos
adventicios.
Dominio 4 Recuperar su Estado Monitorización Paciente se
Clase 4 estado de respiratorio: respiratoria. encuentra estable
Dx 00033 ventilación ventilación - Vigilar la frecuencia, dentro de la
Deterioro de la normal. 00403 ritmo, profundidad y frecuencia
ventilación esfuerzo de las respiratoria.
espontanea R/C respiraciones.
- Observar si se producen
Fatiga de los
respiraciones ruidosas,
músculos como cacareos o
respiratorios E/P ronquidos.
Tiraje costal. - Controlar el esquema de
respiración: bradipnea,
taquipnea,
hiperventilación,
respiraciones de
Kussmaul, respiraciones
de Cheyne-Stokes, Bior y
esquemas atáxicos.
- Observar si hay disnea y
sucesos que la mejoran o
empeoran.
- Comprobar la capacidad
del paciente para toser
eficazmente.
- Anotar los cambios de
Sao2, SvO2 y CO2
corriente final y los
cambios de los valores de
gases en sangré arterial, si
procede.

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OBSERVACION GENERAL: al examen físico la paciente presenta estado

TEGUMENTOS, PIEL Y MUCOSAS: buen estado de higiene. Palidez

CABEZA Y CUELLO: normo cefálica, sin dolor a la palpación. Cabello

EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas, no presentan edemas,

EXTREMIDADES INFERIORES: buena higiene, No presenta dolor a la

GENITALES: higiene perineal conservada, no presenta secreciones ni

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