Gram positivos

Maria Nilse Gonzalez de Arias

Grupo de Microbiologia
Red Nacional de Laboratorio
Instituto Nacional de Salud
Colombia
Enterococcus spp
 Generalidades
 Los Enterococcus spp. son habitantes comunes del tracto
gastrointestinal.

 En la mayoría de individuos inmunocompetentes no causa

infecciones serias, a menos que invada las válvulas cardíacas
causando endocarditis.

 Causa infecciones de vías urinarias, infecciones en heridas y

septicemia, particularmente en pacientes inmunosuprimidos.

 Causante de brotes en UCI

Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278.
Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278.
 Resistencia – Patrones Típicos en especies de
Enterococos
• E. faecalis
Usualmente susceptible a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B.
Ocasionalmente produce beta-lactamasa.

• E. faecium
Con frecuencia resistente a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B.

• E. raffinosus, E. avium y E. durans

Puede adquirir resistencia a vancomicina por los genes vanA o vanB o,
menos frecuentemente, por los genes van D, van E, o van G.

E. gallinarum y E. casseliflavus
Tiene resistencia intrínseca de bajo nivel a vancomicina por el gene van C.
 Diferenciación de Enterococcus spp.
Las pruebas de pigmento y motilidad son usualmente suficientes para
diferenciar entre enterococos con:
Resistencia adquirida a vancomicina (usualmente E. faecalis o E.faecium)
Resistencia intrínseca a vancomicina ( E. gallinarum o E.casseliflavus ).
La prueba de metil-alfa-Dglucopiranósido (MGP) es útil cuando los resultados
de pigmento y motilidad son ambiguos.
 Enterococcus: Resistencia a Glicopéptidos.

Los Glicopéptidos Vancomicina y Teicoplanina son

utilizados en infecciones severas por agentes Gram
Positivos resistentes.
 Han sido utilizados por más de 30 años (previo a
aparición de resistencia)
 1986 primer reporte de VRE en Francia e Inglaterra
 Rápida diseminación mundial
 Resistencia a Vancomicina asociada a UCIs,
Unidades Oncológicas, Unidades de Diálisis,
Glicopéptidos, Mecanismo de
acción:
• Actúa en agentes Gram positivos,
inhibiendo la biosíntesis de la pared celular.
• Gran molécula compuesta estructuralmente
de siete péptidos.
• Los Glicopéptidos forman complejos con D-
alanina-D-alanina terminal de los
precursores (pentapéptidos) del
Peptidoglicáno.
• Se produce bloqueo de la transglicosilación
y transpeptidación, importantes procesos de
la síntesis de la pared celular.
 Enterococcus: Resistencia a Glicopéptidos

Modificación del sitio blanco (D-ala-D-ala cambia a diferente

aminoácido)
El switch produce gran baja de la afinidad del glicopéptido y el
sitio
vanA ( R=Van /Tei )
vanB ( R=Van S=Tei )
Mecanismos genéticos vanC ( Ri=Van S=Tei
vanD
vanE
vanG

 Baja resistencia a aminoglucosidos

 Engrosamiento de la pared celular
o Incremento de monómeros de peptidoglicano
 Sobreproducción de PBP 2 y 2a
 Antibiograma mínimo para:

Enterococcus spp Enterococcus Enterococcus spp

procedentes de resistentes a recuperados de
infección severa vancomicina infecciones
Ampicilina Linezolid urinarias no
complicadas
Teicoplanina Minociclina
Ampiclina
Vancomicina Tigeciclina
Teicoplanina
Gentamicina alta
Vancomicina
carga
Espectinomicina Ciprofloxacina
Recomendaciones:
alta carga CLSI Nitrofuranos
Ampicilina – Servicios de antimicrobianos.
INEI. ANLIS Dr. Carlos G.
Sulbactam
Malbran Buenos Aires,
Argentina
Resistencia intrínseca

CLSI 2013
Como control de calidad se recomienda usar:

Staphylococcus aureus ATCC® 29213 (para los

métodos de difusión en disco)

Enterococcus faecalis ATCC® 29212 (para los

métodos de dilución)

Sistemas automatizados es indispensable usar las

cepas ATCC recomendadas para cada equipo y cada
panel o tarjeta.
Staphylococcus
 Staphylococccus
Resistencia a Blactamicos
PRODUCCION DE β- LACTAMASAS

ALTERACION DE PROTEINAS DE MEMBRANA

 Resistencia Bacteriana: mecA PBP2a
S. aureus
Penicillinas
Ampicilina
Amoxicilina
Cefalosporinas
Proteína ligadora de
PBP 2a
A. Clavulanico PBP
PLP
penicilina

bb-lactam
-lactam
Ribosoma

DNA Membrana
PBP Celular

PBP
Citoplasma
b-lactam PBP
PBP 2a PBP 2a Pared Celular

Inhibición de PBP
Cesar A. Arias, M.D., Ph.D., and Barbara E. Murray 2009. The New England Journal of Medicine 360;5 january 29, p 439 - 443.
 Resistencia a los 4
grupos de antibióticos
SARM β-lactámicos
(Staphylococcus (penicilinas,
cefalosporinas,
aureus resistente a monobactámicos y
meticilina) carbapenemes)

SARM
SARM
(Asociado a la
(Hospitalario)
comunidad)
 Distribución Mundial de poblaciones clonales de SAMR
de origen comunitario

Lancet 2010; 375: 1557–68

 Para determinar la
sensibilidad o
resistencia a meticilina,
el CLSI recomienda
usar cefoxitin (FOX) ya
sea por difusión con
Disco OXA - FOX disco o por dilución en
caldo
Control Pos S. aureus ATCC 29213, Control Neg S. aureus ATCC 25923
 Resistencia al grupo MLSB
Macrólidos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina)
y estreptograminas B.

• Metilinasa ARNr 23S (erm A y C) MLS i o c

• MLSBi
• MLSBc

• Bombas de expulsión (mrs A-B, erp A, vga A-B)

• Inactivación enzimática (Inu, vat A-C, vgb A-B)

 Tipos de resistencia:
Prueba “D”: Relacionadas con la
• Constitutiva (MLSBc) expresión de los genes
• Inducible (MLSBi) erm (erythromycin
ribosome methylation).

Prueba “D” positiva

20 mm
Interpretación:
Si se observa una prueba positiva se debe
informar resistencia a clindamicina a pesar de
que parezca sensible.
 S. aureus Vs. Vancomicina
• Sensibilidad reducida a Vancomicina por adq. de vanA:
– VRSA: Resistentes (CIMs > ó =16 μg/ml)
– VISA: Intermedio (CIM 4-8 μg/ml)
– h-VISA: CIM VAN < 2 μg/ml (sensible) pero capaces
de seleccionar subpoblaciones VISA.
• El mecanismo de resistencia se encontró asociado a una
alteración en la regulación de la síntesis y degradación
de la pared producida que genera cambios en la misma.
• En algunas cepas se observa crecimiento lento y
coagulasa débil.
 Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(1)

Antibiótico Observaciones

No interpretar en Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) e informar la

Oxacilina (OXA)
sensibilidad a este antibiótico en base a FOX.

Usar para la detección de resistencia a meticilino resistencia, importante

tener en cuenta que existen diferencias en los puntos de corte para S.
aureus y S. lugdunensis, versus los demás Staphylococcus y en caso de
presentarse disociaciones entre el resultados de OXA y FOX, se debe
proceder según la especie:
1. Para S. aureus informar directamente según el antibiótico
Cefoxitin (FOX)
que resultara más resistente.
2. En SCN informar según FOX.

En caso de tener aislamientos meticilino sensibles provenientes de

meningitis estafilococcicas se debe adicionalmente realizar CIM de
Cefotaxime y Ceftriazone.
 Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(2)
Antibiótico Observaciones
Es importante tener en cuenta que los puntos de corte para este antibiótico
difieren para S. aureus y para los Staphylococcus coagulasa negativa.
SCoN CIM VAN <=4μg/ml ( S ), 8-16μg/ml ( I ), >=32μg/ml ( R )

Se han descripto tres fenotipos en S. aureus:

1. VISA: CIM VAN 4-8 μg/ml (intermedio),
2. h-VISA: CIM VAN 2 μg/ml (sensible) pero capaces de seleccionar
subpoblaciones VISA
3. VRSA: CIM VAN > 16 μg/ml (resistente) por adquisición del gen
vanA.
Vancomicina
CIM = 2ug/ml
Se debe confirmar e informar una nota al pie así: “El aislamiento presenta
sensibilidad a vancomicina de acuerdo con los puntos de corte CLSI, sin
embargo esta sensibilidad es “borderline” y por lo tanto deberá
monitorearse estrechamente el progreso del tratamiento porque se han
documentado fallas en el tratamiento con este valor de CIM”

En caso de encontrar asilamientos con valores de CIM intermedios o

resistentes, se debe confirmar e informar de inmediato al laboratorio de
referencia.
 Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(3)
Antibiótico Observaciones
Trimetropin /
-------
sulfametoxazol
Gentamicina -------
Ciprofloxacina -------
Rifampicina -------
Se debe informar solo en aislamientos provenientes de
infecciones intraabdminales, de piel y de partes blandas, o en el
caso de aislamientos multirresistentes para los cuales no existan
Tigeciclina
otras alternativas de tratamiento. Para este antibiótico no existen
puntos de corte CLSI, sin embargo se pueden usar los puntos
FDA (R <19mm).

Aún es muy inusual la resistencia a linezolid en Staphylococcus

spp, sin embargo cualquier aislamiento que se encuentre por
Linezolid
encima del punto de corte de sensibilidad debe ser confirmado y
enviado al laboratorio de referencia.

Minociclina -------
 Antibiograma mínimo para Staphylococcus spp
(4)
Antibiótico Observaciones
Eritromicina Para el informe de estos antibióticos es indispensable tener en
cuenta la prueba confirmatoria “D”.
Clindamicina

Prueba “D”: Un grupo importante de antimicrobianos empleados es el

denominado complejo MLSB que incluye macrólidos
(eritromicina), lincosamidas (clindamicina) y estreptograminas B.
Tipos de resistencia:
Relacionadas con la
• Constitutiva (MLSBc) expresión de los genes
• Inducible (MLSBi) erm (erythromycin
ribosome methylation).
Prueba “D” positiva
Interpretación: prueba positiva cuando a las 18 – 24 horas de
incubación se observa un achatamiento de la zona de inhibición
producida por el disco de clindamicina en las proximidades del disco
de eritromicina

Si se observa una prueba positiva se debe informar resistencia a

clindamicina a pesar de que parezca sensible.
Staphylococcus spp en infección urinaria
Oxacilina (OXA)
Cefoxitin (FOX)
Vancomicina
Trimetropin / sulfametoxazol
Ciprofloxacina
Gentamicina
Rifampicina
Nitrofurantoina
Recomendaciones:

Servicios de antimicrobianos. INEI. ANLIS Dr.

Carlos G. Malbran Buenos Aires, Argentina
 Gracias
Maria Nilse Gonzalez de Arias
Andrea Melissa Hidalgo

Grupo de Microbiología
Subdirección Red Nacional de Laboratorios

Instituto Nacional de Salud

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