Apuntes para la atención psicoterapéutica en conductas adictivas:

Modelo Transteórico de Cambio de Prochaska y Diclemente

Hasta los años ochenta las intervenciones en conductas adictivas habían sido abordadas desde una
concepción del cambio como suceso dicotómico, es decir, abstinencia versus consumo, las que
enfatizaban la abstinencia como primer objetivo a lograr. Sin embargo, desde esos años comienzan
a aparecer diversos modelos basados en las fases de cambio, describiendo el cambio como un
proceso a lo largo del tiempo, lo cual permitió explicar comprensivamente el proceso de abandono
de las conductas adictivas (Sánchez-Hervás, Tomás Gradolí y Morales Gallús, 2004). El desarrollo
de estos modelos ha permitido integrar y validar diferentes técnicas en los tratamientos, mejorando
notoriamente la eficacia de las intervenciones.

McWhirter, Florenzano y Soublette (2002), mencionan que cerca del 45% de lxs pacientes que
llegan a terapia por conductas adictivas abandonan el tratamiento a las pocas sesiones, siendo un
predictor efectivo del abandono de la terapia el nivel de disponibilidad para el cambio que tiene el
paciente. Esto quiere decir que resulta fundamental construir estrategias de intervención que se
basen en la disponibilidad para el cambio de cada paciente, ya que de esta dependerá la disposición
de la persona a involucrarse activamente en la terapia y, por ende, el impacto de cualquier
intervención terapéutica.

Uno de los modelos más utilizados y efectivos para la intervención en conductas adictivas es el
Modelo Transteórico de Cambio desarrollado por Prochaska y DiClemente. Este modelo aporta
un marco donde situar las intervenciones en pacientes con conductas adictivas que se basa en el
análisis de las etapas constituyente del proceso de cambio de una conducta/comportamiento
(asociado o no a las drogas) en toda persona, con o sin ayuda de psicoterapia.

El Modelo Transteórico es tridimensional pues integra estadios (cómo es la secuencia de cambio),

procesos (cuáles son los procesos subyacentes al cambio) y niveles de cambio (a qué niveles afecta
la conducta problema y dónde debe dirigirse la intervención). Lo que pretende es cubrir
globalmente todo el proceso de cambio, desde que una persona advierte su problema de adicción
hasta que ese problema deja de existir, integrando de esa manera la dimensión temporal en el
proceso de cambio y en la intervención clínica. Esto quiere decir que no sólo se trata de considerar
si una intervención es adecuada en sí misma, sino si se adecúa al momento temporal (estadio) en el
que se encuentra el paciente, y conocer los procesos cognitivos y conductuales que subyacen a
dicho proceso de cambio. La mejor técnica, aplicada en un momento poco adecuado, no valdrá.

De este modo, las intervenciones terapéuticas se dirigen a: conocer cuándo las personas se deciden a
realizar cambios que modifican sus conductas adictivas, cómo se realizan estos cambios, y qué es lo
que necesitan cambiar para superar sus problemas particulares de adicción. Aquí, el «factor de
riesgo» es que, mientras se buscan las soluciones para que pueda darse un proceso en el que se dé el
«cambio», el sujeto retroceda a niveles en los que ya no se decida a cambiar (Sánchez-Hervás et al.,
2004).
Otro aspecto interesante de la propuesta de los autores es que las recaídas son vistas como un
eslabón más dentro del proceso de cambio debido a su frecuencia. Se entiende que las recaídas son
parte normal de la conducta humana en todo ámbito de la vida, volviéndose aún más comprensibles
al incorporar a la reflexión el concepto de craving. El craving y los impulsos por el consumo
tienden a ser automáticos y llegan a ser «autónomos», es decir, pueden continuar incluso aunque la
persona intente suprimirlos. Por ello, las recaídas deben ser integradas a las estrategias terapéuticas
como parte del cambio y no como un “fracaso” en la mantención de la abstinencia.

También cabe mencionar que este modelo considera esencial la colaboración entre paciente y
terapeuta, ambos entendidos como sujetos activos en el proceso, y tiene un enfoque motivacional.
La variable motivación se incluye en el modelo a partir de la operativización realizada por Janis y
Mann de los componentes motivacionales y cognitivos implicados en todo proceso de toma de
decisiones relacionado con un posible cambio conductual, los que se concretan esencialmente en los
beneficios (pros) y costes (contras) para unx mismx y para lxs demás de las diferentes alternativas
conductuales para abandonar la conducta adictiva (balance decisional) (Sánchez-Hervás et al.,
2004).

Estadios del proceso de cambio

Se definen 6 estadios que delimitan los niveles de disponibilidad o preparación del sujeto para el
cambio, los cuales se recorren de manera circular o espiral, no lineal (Cabrera, 2000).

Gráfico de G. Cabrera (2000)

1. Precontemplación: las personas en esta fase no cuestionan su situación y no tienen la

intención de cambiar. Lo gratificante del consumo tiene más peso que los aspectos y
consecuencias negativas, por lo que generalmente niegan tener algún problema o lo
 externalizan (esperan que las personas a su alrededor cambien). No suelen acudir a terapia y
si hubiera tratamiento sería por presión del entorno. Al desaparecer ésta, se volvería a la
conducta de riesgo.

2. Contemplación: en esta etapa empiezan a ser conscientes de que existe un problema y

comienzan a valorar la posibilidad de modificar o abandonar la conducta adictiva en los
próximos meses. Todavía el cambio está planteado a nivel intencional, por lo que no se ha
elaborado un compromiso firme ni se observan conductas manifiestas de cambio. La
persona puede mostrarse más receptiva a la información de su problema y posibles
soluciones, pero vacila respecto al momento de iniciar el cambio. Puede permanecer en esta
etapa por años.

3. Preparación: la persona toma la decisión (intención) y realiza pequeños cambios a su

conducta adictiva (conducta manifiesta). La mayoría del tiempo está planeando acciones a
corto plazo y haciendo ajustes finales antes de comenzar a cambiar su comportamiento.
Algunos pequeños cambios realizados podrían ser reducir la cantidad que se consume,
comprar menos cantidad del producto o fijar una fecha para el cambio. El paso hacia la
siguiente etapa requiere modificaciones respecto a cómo se siente y cómo valora el estilo de
vida vinculado al comportamiento adictivo.

4. Acción: en este estadio las personas ejecutan las acciones que han preparado para superar
su problema (por ejemplo, dejan de fumar, botan la última cerveza, etc.), materializando el
cambio que se venía intencionando en las etapas previas. Requiere un compromiso
importante de parte del sujeto, y le exigirá un gran esfuerzo y tiempo. La acción es una
etapa reconocida como inestable por el potencial de recaída o por la rápida progresión a la
etapa de mantenimiento.

5. Mantenimiento: tiene lugar cuando se estabiliza el cambio (se considera a partir de los 6
meses de abandonada la conducta adictiva). Las personas trabajan activamente en la
prevención de la recaída o el relapso, usando una variada y específica serie de procesos de
cambio. En esta etapa las personas no tienen deseo ni tentación por volver a emitir la
conducta adictiva en cualquier situación problema, y aumentan progresivamente su
autoconfianza para mantener el cambio comportamental.

El avance a través de las distintas fases no se hace de forma lineal, sino que se suele pasar varias
veces por la misma fase hasta que se consigue mantener la abstinencia.

Recaída

La recaída ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su abstinencia fallan.
Son parte del proceso de cambio antes de lograr el abandono definitivo del comportamiento adictivo
y suelen acompañarse de sentimientos de culpa, fracaso y posible desesperanza. Como
consecuencia de volver a emitir la conducta adictiva que se está intentando modificar, la recaída
genera un regreso a un estadio motivacional inferior, de tal forma, si la persona se encuentra en el
estadio de acción regresaría al de preparación o contemplación, y si estuviese en el estadio de
mantenimiento podría regresar al de acción, preparación o contemplación (son muy pocxs lxs
pacientes que regresan al estadio de precontemplación).

Las variaciones observadas en el nivel motivacional a partir de las recaídas advierten de la

necesidad de realizar evaluaciones en repetidas ocasiones a lo largo de la intervención, de manera
que se garantice el mantenimiento de un compromiso adecuado hacia el cambio y se facilite una
progresión adecuada en la consecución de los objetivos.

Consideraciones terapéuticas en cada estadio

Ya que el impacto de la intervención depende del nivel en el que se encuentra el paciente, cada
estadio propone una serie de orientaciones, estrategias y acciones que lx terapeuta debe realizar para
propiciar la adhesión de la persona al tratamiento y su efectividad.
El aporte más práctico del trabajo de Prochaska y DiClemente es que lograron identificar los
enfoques terapéuticos que son más efectivos en cada etapa. Para el estadio precontemplación y
contemplación, la terapia puede ser psicodinámica, experimental y cognitiva. En cambio, para las
fases de preparación y acción, sugieren terapia de comportamiento o existencial (McWhirter et al.,
2002).
Cabrera (2000) plantea que en las primeras fases de la intervención podría ser adecuado centrarse
en la psicoeducación sobre la sintomatología negativa y el distrés emocional que presenta el
paciente, con el objetivo de conseguir un mayor nivel de bienestar psicológico que permita una
mayor adherencia al tratamiento. Mientras que en las últimas fases adquieren mayor importancia los
programas de prevención de recaídas y las estrategias de gestión del estilo de vida, incluyendo la
coordinación con otros recursos, como se muestra en la Tabla 1.

Tabla de G. Cabrera (2000)

Técnicas de intervención para pasar de un estadio a otro (Arias, Barreiro, Berdullas, Iraurgui,
Llorente del Pozo, López, Madoz, Martínez, Ochoa, Palau, Palomares y Villanueva, 2010)
Determinadas técnicas terapéuticas pueden ayudar a lxs pacientes a progresar a lo largo de los
estadios de cambio. La probabilidad de que lxs pacientes utilicen los procesos de cambio, y por
tanto avancen a lo largo de las etapas, se incrementa si se utilizan técnicas que mejoran la
utilización de los procesos de cambio que son relevantes en determinados momentos del
tratamiento. Las técnicas terapéuticas son las siguientes:

1. La psicoeducación. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia, control de

estímulos y liberación social (toma de conciencia de representaciones sociales del consumo
y voluntad social de combatir la conducta adictiva), porque proporciona información con
respecto al uso de sustancias y sus potenciales efectos.

2. La clarificación de valores. El objetivo de la técnica es que el paciente defina sus valores,

así como las cosas que más valora en la vida, para analizar la discrepancia con el consumo
de drogas.

3. Solución de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con su uso se
incrementa la autoeficacia.

4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre objetivos realistas
y no realistas.

5. Planificación de la prevención de recaídas. Durante la fase de acción, la conducta proactiva

de búsqueda de situaciones que provocan tentación para consumir fomenta en el paciente el
compromiso con el cambio al aumentar el compromiso personal y la creencia de que puede
adquirir las habilidades necesarias para el cambio.

6. Técnicas de relajación. Sustituir la ansiedad por la calma a través de esta técnica

incrementa la posibilidad de emitir conductas alternativas al consumo.

7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con éxito a los

ofrecimientos de consumo de drogas. Proporciona respuestas saludables en lugar de
consumir drogas.

8. Técnicas cognitivas. Son útiles tanto para los procesos de cambio experienciales como
conductuales.

9. Reestructuración ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o eviten

situaciones de alto riesgo. La técnica incrementa procesos de cambio de control de
estímulos para ayudar a los pacientes con alternativas.

10. Clarificación del rol. Es una técnica utilizada para abordar los conflictos entre compañeros
de trabajo cuando alguno de ellos es también consumidor de drogas. El paciente aprende a
identificar el rol que ocupa y cómo el consumo de drogas puede afectarle en este aspecto.
La técnica incrementa el proceso de cambio de reevaluación ambiental.
 11. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicación. El aprendizaje de las
habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda, expandiendo de ese
modo sus apoyos.

12. Clarificación de necesidades. La clarificación de necesidades pretende ayudar al paciente a

reevaluar varias áreas de su vida y detectar cuál de ellas necesita mejorar.

13. Evaluación y feedback. La evaluación en sí misma no es una técnica terapéutica pero

sumada al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de
observar de forma más realista la verdadera extensión de su consumo de drogas. Mejora los
procesos de cambio de aumento de concienciación de la verdadera extensión de su
problema.

Estrategias terapéuticas por estadio basadas en el modelo de tratamiento en adolescentes con

conductas adictivas, de McWhirter, Florenzano y Soublette (2002)

1. Precontemplación: en esta fase el énfasis está puesto en la creación de una fuerte alianza
terapéutica con lx paciente, para aumentar el compromiso y la motivación de la persona a
comenzar el tratamiento. Suele utilizarse la entrevista motivacional para promover la
disponibilidad para el cambio.

2. Contemplación: esta etapa se caracteriza por una extrema ambivalencia. Un hábil

cuestionamiento de la situación de la persona y la exploración de sus inquietudes puede
promover su resolución para cambiar. Se busca crear un compromiso que apunte al cambio.

3. Preparación: durante esta etapa lxs participantes que han elegido la opción de tratamiento
formalizan un plan individual y estructurado de tratamiento. El sujeto está listo para
comprometerse con su terapeuta como un total colaborador en el diseño de un plan de
tratamiento individual.

4. Acción: lxs participantes ya están involucradxs en su tratamiento formal individualizado.

Las sesiones individuales se basan en el trabajo de Annis, Schober, and Kelly, enfocadas a
la prevención de recaídas, que implica: (a) establecimiento de metas y auto-monitoreo, (b)
identificar situaciones problema, y (c) contratar para el tratamiento.

5. Mantenimiento: una tarea para lx especialista es reconocer situaciones de peligro para una
recaída y proveer a lx paciente de alternativas. El foco de tratamiento es construir seguridad
en la utilización de las estrategias de mantenimiento de prevención de recaídas.
Referencias
Arias, F., Barreiro, C., Berdullas, J., Iraurgui, J., Llorente del Pozo, J., López, A., Madoz, A.,
Martínez, J., Ochoa, E., Palau, C., Palomares, A. y Villanueva, V. (2010). Manual de
adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación.
Socidrogalcohol: Valencia.

Cabrera, G. (2000). El modelo transteórico del comportamiento en salud. Revista Facultad

Nacional de Salud Pública, 18(2),129-138. https://www.redalyc.org/articulo.oa?
id=120/12018210

Colmenares Peñalver, P. (2013). El proceso de cambio en las adicciones. CINTECO. Recuperado de

https://www.cinteco.com/el-proceso-de-cambio-en-las-adicciones/

Mayor, L. (1995). El cambio en las conductas adictivas. Revista de Psicología de la PUCP, 13(2),
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McWhirter, P., Florenzano, R. y Soublette, M. (2002). El modelo transteorico y su aplicación al

tratamiento de adolescentes con problemas de abuso de drogas. Adolescencia
Latinoamericana, 3(2).

Pedrero Pérez, E., Fernández Hermida, J., Casete Fernández, L., Bermejo González, M., Secades
Villa, R. y Tomás Gradolí, V. (2008). Guía clínica de intervención psicológica en
adicciones. Socidrogalcohol: Valencia.

Sánchez-Hervás, E., Tomás Gradolí, V. y Morales Gallús, E. (2004). Un modelo de tratamiento

psicoterapéutico en adicciones. Trastornos Adictivos, 6(3),159-166.