Restauraciones indirectas adheridas para dientes posteriores:

la cita de cementación

Cementación adhesiva → prueba →acabado y pulido después de la cementación.

Tratamiento adhesivo para la restauración, para la cavidad y la elección del cemento de resina.

Cementación adhesiva → acción adhesiva de una delgada capa de cemento de resina que cuando polimeriza une las
restauraciones del laboratorio al tejido dentario. La tensión de polimerización se centra solo en esta capa.

Complicaciones:

- Elección del cemento de resina.

- Técnica clínica
- Activación mecánica y química de las superficies tanto de la restauración como la del diente.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO

Paso a paso de la inserción y cementación.

Se requieren 2 citas:

- Provisionalización: acá se prepara la cavidad antes de la impresión, resina compuesta sobre la dentina y
acabado del margen en esmalte.
- Cementación: 6 pasos
1) Prueba y control del color de la restauración enviada por el laboratorio.
2) Tratamiento adhesivo en la superficie interior de la restauración.
3) Tratamiento adhesivo en la superficie de la cavidad.
4) Cementación adhesiva
5) Control y ajuste de la oclusión.
6) Acabado/pulido

*La adaptación marginal y contactos proximales de la restauración se comprueban primero en modelo para luego
probarla en el diente (luego de retirar el material provisional, ya sean resinas blandas (Fermit, Ivoclar Vivadent) o
provisorios de acrílico).

*Mejor ajuste → más fácil la eliminación del exceso de composite de cementación por menos peligro de ruptura del
composite de cementación fuera del espacio de cementación durante la eliminación del exceso.

*Para comprobar la estética de la restauración se debe colocar en la cavidad junto a gel de glicerina (gel aislante
Kulzer) para verificación de la integración cromática.

*La restauración debe requerir pocos ajustes, de lo contrario se envía nuevamente al laboratorio para que la corrija,
se pospone la cementación.

PROTOCOLO CLÍNICO PASO A PASO

1. Comprobar restauración en modelo: contactos proximales, adaptación marginal y ajuste pasivo.

2. Retirar restauración provisional y comprobar restauración en cavidad aplicando una capa intermedia de
glicerina para comprobar el color. (no oclusión → fractura)
3. Anestesia local de ser necesaria y goma dique (autores recomiendan de consistencia pesada por su
estanqueidad, resistencia y muchas veces no necesita ligadura con hilo dental.
4. Tratamiento de superficie de la restauración, luego cubrirla de la exposición de luz.
 - Según composición y material:
• Compuesto de resina (híbrido fino, microhíbrido, nano): superficie interna acondicionada por abrasión
de partículas transportadas por el aire.
a) Abrasión (30-50 micras) con óxido de aluminio aprox a 2 bar para acondicionar.
b) Silano por 60 segundos y secar → prepara la superficie acondicionada para la posterior aplicación
del adhesivo.
c) Resina de unión hidrofóbica fotopolimerizable (capa fina) sin fotopolimerizar, se puede aplicar
chorro de aire para extender la resina.
• Cerámica (feldespática, leucita-reforzado y litio reforzado con disilicato)
a) 5% ácido fluorhídrico 60 seg, aspirar el ácido, lavar 30 segundos con agua pulverizada y secar con
aire suave. → promueve cambios morfológicos óptimos de la superficie para la penetración física
del agente de acoplamiento de silano. No se recomiendan concentraciones más altas o más tiempo
ya que hay peligro de que los cationes puedan formar precipitados que necesitarían otros
tratamientos para eliminarse.
b) Silano prehidrolizado por 60 segundos y secar. → actúa como promotor de humectabilidad de la
superficie rugosa para la posterior aplicación del adhesivo.
c) Resina de unión hidrofóbica fotopolimerizable (capa fina) sin fotopolimerizar, se puede aplicar
chorro de aire para extender la resina.

En algunos solanos, el aire caliente para secar el silano puede mejorar la adhesión ya que probablemente elimina de
forma más eficaz el disolvente.

Mientras que el silano y el bis GMA se consideran generalmente los mejores medios para imprimar y unir superficies
acondicionadas, el acondicionamiento varía según la composición del material de la restauración.

Abrasión con óxido de aluminio en superficies vítreas induce cambios morfológicos pudiendo provocar un
‘‘desconchado’’

No se recomienda grabar la superficie del composite de resina ya sea con ácido fluorhídrico u ortofosfórico ya que
se dirigen selectivamente contra las partículas inorgánicas del composite debilitando la matriz orgánica.

5. Arenar cavidad con abrasión (30-50 micras) con óxido de aluminio a 5mm de distancia para una óptima
limpieza y acondicionamiento de la superficie del compuesto de resina.
6. Grabar márgenes de esmalte con ácido ortofosfórico al 37% o 35% durante 30 segundos, luego aspirar el gel
y lavar con abundante agua pulverizada y secar perfectamente con aire.
7. Aplicar silano sobre la superficie con resina durante 1 minuto y secar con aire tibio para eliminar los
disolventes e imprimar. La aplicación accidental de silano en esmalte no tiene efectos negativos en la
adhesión a esmalte posterior.
8. Aplicar capa delgada de resina adhesiva fotopolimerable hidrofóbica en toda la superficie sin fotopolimerizar
→ esto simplifica el tratamiento adhesivo y reduce la cantidad de pasos y material a utilizar permitiendo un
procedimiento menos sensible a la técnica.
9. Cubrir completamente la cavidad una resina de unión fotopolimerizable precalentada y se extiende con un
chorro de aire suave sin fotopolimerizar.

Para disminuir la viscosidad del cemento de resina se puede calentar hasta 50° aprox.

10. Insertar la restauración en la cavidad aplicando presión de manera manual y luego con una punta ultrasónica.
11. Eliminar excesos de resina compuesta con una espátula fina o una sonda y superfloss.

En cementos fotopolimerizables, tiempo ilimitado de trabajo, pero cuidado con enfocar la luz directamente.
 12. Fotopolimerizar durante 5 segundos por área para fijar la superficie del cemento de composite con lampa
LED de alta potencia.
13. Fotopolimerizar durante 60 según por área y enfriar el diente de manera intermitente con agua y aire
durante la fotopolimerización para evitar la desecación del diente.
14. Terminar los márgenes con diamante fino de ser necesario y pulir con discos o pulidores de silicona.
15. Aplicar gel de fluoruro transparente durante al menos 3 minutos y fotopolimerizar durante 5 segundos por
superficie para eliminar capa inhibidora de oxígeno en la superficie del composite de cementación si es que
queda presente.
16. Retirar aislación absoluta
17. Verificar y ajustar oclusión si es necesario solo sobre la restauración.

La cementación adhesiva crea un contacto íntimo entre la restauración y la cavidad del diente mediante una fina
capa de cemento de resina, la interfaz adhesiva es una especie de sándwich multicapa donde se acoplan sustratos
similares o diferentes.

Por la temperatura de la boca y el poco tiempo disponible para la cementación, la adhesión física es el principal
mecanismo de funcionamiento por lo que el acondicionado, imprimación y unión, son pasos fundamentales en la
preparación adhesiva de las superficies.

No se recomienda para ningún tipo de restauración que el laboratorio les haga un pretratamiento para la adhesión
ya que existe peligro de contaminación irreversible durante el almacenamiento, trasporte o prueba.

Ej. Restauración de cerámica ya está grabada con ácido fluorhídrico en el laboratorio, se recomienda grabarla con
ortofosfórico luego de la prueba. Sin embargo, el frágil patrón de grabado puede destruirse mecánicamente en parte
durante la prueba y en ese caso la limpieza con ortofosfórico no funcionará.

Ej. Si la restauración está grabada con ácido fluorhídrico y silanizada, la superficie se contaminará con la humedad
del aire durante el almacenamiento.

Ej. Si la restauración está grabada con ácido fluorhídrico, silanizada y con adhesivo, lo más probable es que la capa
de adhesivo no tenga suficientes radicales libres para adherirse químicamente al composite de cementación.

La fina capa de composite protege la dentina hibrida lo que permite una abrasión segura de las partículas
trasportadas por el aire y la creación de condiciones perfectamente secas para la cementación adhesiva. Y como
beneficio adicional ya que la anestesia local puede no ser necesaria ya que en la primera cita se sellan los túbulos
dentinarios los cuales se cubren con resina compuesta, que actúa como barrera física y química.

La dentina sellada permite el uso de una resina blanda no cementada (por ejemplo, Fermit, Ivoclar Vivadent) como
restauración provisional que se retira fácilmente sin dejar restos cemento temporal permitiendo la rápida prueba
de la restauración en la cavidad ya que no se necesitan tratamientos mecánicos o químicos en particular, además
de la abrasión por partículas en el aire, para limpiar la cavidad.

La reubicación supragingival de los márgenes subgingivales mediante la aplicación de resina compuesta facilita la
aplicación del dique de goma.

COMPUESTO DE CEMENTACIÓN

Al cementar in composite de resina o restauración indirecta de cerámica, el agente de cementación debe

garantizar:

- Una unión duradera entre las superficies

- Buena adaptación marginal
 - Optimización de las malas propiedades biomecánicas
- Baja solubilidad en el ambiente oral,
- Radiopacidad
- Mayor tiempo de trabajo y fraguado para una fácil manipulación
- Viscosidad adecuada para un asentamiento completo
- Propiedades estéticas óptimas.

En la actualidad, los cementos convencionales /fosfato de zinc, eugenol de zinc, policarboxilato o ionómero de
vidrio) ya no se indican y los cementos de resinas son materiales de elección para cementación adhesiva.

Existen desafortunadamente, muchos productos disponibles con diferentes modos de polimerización (auto, foto o
dual), diferentes propiedades adhesivas (cemento de resina asociado a un sistema adhesivo, con monómeros
reactivos o autoadhesivos) y diferentes viscosidades.

Los autores para las técnicas presentadas recomiendan el uso de composite híbridos de restauración
fotopolimerizables junto a un sistema adhesivo fotopolimerizable compatible.

Razones de recomendación de composites de resina restauradora:

- Exhiben mejor las propiedades biomecánicas y un menor estrés de contracción de polimerización.

- Mayor viscosidad asegura un manejo más fácil de la eliminación de excesos. Aunque una mayor viscosidad
puede impedir el correcto y completo asentamiento de la restauración. Incluso, aunque se caliente el
composite es importante esparcirlo.
- Mejor estabilidad de almacenamiento que los materiales de resina de curado automático o dual.
- Tiempo de trabajo ilimitado, porque necesita fotoactivación,
- Ofrece gran variedad de colores.
- Evitan un material adicional solo para cementar.

Los composites de cementación dual muestran menor dureza sin fotopolimerización, lo que significa que, aunque
se pueda producir un curado químico, la mejor opción parra polimerizar materiales de curado dual es irradiarlos
con luz.

Una base de composite de resina en la cavidad que reduce el grosor de la restauración indirecta + uso de lampara
de fotopolimerización led de 2da generación de alta potencia con un tiempo de curado suficientemente largo es
posible el uso de compuestos de resina puramente fotopolimerizados como agentes de fijación.

Cementos autoadhesivos desarrollados recientemente muestran una eficacia de unión limitada al esmalte si este
no se graba con ácido antes de cementar.

Debido a que un gran número de restauraciones indirectas ya sean de resina o cerámica se encuentran en esmalte
no se recomienda el uso de estos cementos.

La cementación adhesiva de restauraciones indirectas posteriores es un procedimiento complejo que requiere

conocimiento profundo de los principios adhesivos y una correcta planificación de los procedimientos clínicos.

Con la filosofía de los adhesivos y la mejora de los materiales y técnicas, el enfoque simplificado de esta publicación
puede proporcionar resultados de cementación predecibles de este tipo de restauraciones.