Manual de Psiquiatria - ROTONDO

MANUAL DE PSIQUIATRÍA
"HUMBERTO ROTONDO"
Perales, Alberto, ed.
TABLA DE
CONTENIDO
Capítulo 1 DE LA PSIQUIATRÍA Y DE LA VOCACIÓN

PSIQUIÁTRICA Dr.
C. A. Seguín
Capítulo 2 NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRÍA Dr. M.

Gaviria
Capítulo 3 ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA LA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Dr. H.
Rotondo
Capítulo 4 ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA EL

EXAMEN MENTAL
Dr. H. Rotondo
Capítulo 5 SEMIOLOGíA PSIQUIÁTRICA Dr. M.

Zambrano
Capítulo 6 EVALUACIÓN CLÍNICA

SEMIESTRUCTURADA: EL FORMATO DE EVALUACIÓN
INICIAL ABREVIADO Drs. J. E. Mezzich & J. Saavedra
Capítulo 7 CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA EN

PSIQUIATRÍA Drs. J.
E. Mezzich & J. Saavedra
Capítulo 8 MODELOS CONCEPTUALES DE
ENFERMEDAD EN LA ENSENANZA DE LA PSIQUIATRíA Dr. A.
Perales
Capítulo 9 EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Drs. A.

Perales & C. Sogi
Capítulo 10 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS Drs. A.

Cáceres & J. Alva
Capítulo 11 RETARDO MENTAL Drs.

E. Majluf & F. Vásquez
Capítulo 12 TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS Y

PSICOSIS AFINES Dr.
G. Berríos
Capítulo 13 TRASTORNOS AFECTIVOS Dr. M.

Gaviria
Capítulo 14 TRASTORNOS DE ANGUSTIA Dr. R.

Alarcán
Capítulo 15 TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS Dr. R.

Ríos
Capítulo 16 TRASTORNOS SOMATOMORFOS Dr. G.

Vásquez-Caicedo
Capítulo 17 TRASTORNOS DISOCIATIVOS Dr. C.

Bambarén & E. Bravo
Capítulo 18 TRASTORNOS SEXUALES Dr. A.

Mendoza
Capítulo 19 TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN Drs. A.

Perales, F. Rivera & 0. Valdivia
Capítulo 20 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Dr. J.
Sánchez
Capítulo 21 ALCOHOLISMO Dr.

M. Almeida
Capítulo 22 FARMACODEPENDENCIA Dr. R.

Navarro
Capítulo 23 TABAQUISMO: DEPENDENCIA A LA

NICOTINA Dr. E. Bazán
Capítulo 24 PSIQUIATRíA INFANTIL Dra. E.

Felipa
Capítulo 25 PSIQUIATRíA GERIÁTRICA Dr. G.

Berríos
Capítulo 26 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Dr. E.

Sánchez
Capítulo 27 PSICOTERAPIA DE APOYO Dr. A.

Perales
Capítulo 28 PSICOFARMACOLOGíA Dr. A.

Castillo
Capítulo 29 PSIQUIATRÍA DE ENLACE
Dr. G. Vásquez-Caicedo
Capítulo 30 MEDICINA Y PSIQUIATRíA Dr. R.

Mujica
Capítulo 31 PSIQUIATRÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN

PRIMARIA EN SALUD MENTAL Dr. E. Bazán
Capítulo 32 PSIQUIATRÍA Y DESASTRES Dra. R.
Cohen
Capítulo 33 PSIQUIATRIA FOLCLÓRICA Dr. C.A.

Seguín
Capítulo 34 INFORME PERICIAL Dr. C.

Gutiérrez
PRUEBA DE CONOCIMIENTOS: HOJA DE RESPUESTAS
ANEXO No 1: CIE-10, 1990
ANEXO No 2: DSM-IV
HOJA DE RETROALIMENTACIÓN
LISTA DE COAUTORES
DR. RENATO ALARCÓN
Profesor de Psiquiatría y Jefe del Servicio de Psiquiatría de Adultos

del Hospital Universitario, Universidad de Emory, Atlanta, USA.
DR. MANUEL ALMEIDA
Director de la Clínica de Alcoholismo. Ex Jefe del Servicio de

Alcoholismo del Hospital "Hermilio Valdizán". Ex profesor Auxiliar de
Psiquiatría de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
DR. JOSÉ ALVA
Ex Profesor Principal de Psiquiatría y Ex Jefe del Dpto. de Psiquiatría

de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex Jefe del Servicio
de Psiquiatría del Hospital Guillermo Almenara.
DR. CARLOS BAMBARÉN
Psiquiatra de la Fundación Pública "Sanatorio Psiquiátrico de Conjo",

Diputación Provincial de la Coruña, España
DR. ETHEL BAZÁN
Profesor Asociado de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San

Marcos. Coordinador del Dpto. de Internado, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex Director de Salud
Mental, Ministerio de Salud
DR. ERIC BRAVO
Profesor Auxiliar y Coordinador de Sede en el Hospital "Hermilio

Valdizán", Universidad Nacional Mayor de San Marcos
DR. GERMÁN BERRÍOS
Profesor de Psiquiatría, Universidad de Cambridge, Director de
Estudios Médicos, Robinson College, Cambridge. Bibliotecario Mayor
del Colegio Real de Psiquiatras del Reino Unido. Inglaterra.
DR. ANDRÉS CÁCERES
Profesor Asociado de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de

San Marcos. Ex-Director del Hospital "Hermilio Valdizán".
DR. AITOR CASTILLO
Profesor Asociado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Jefe

del Dpto. de Psiquiatría Biológica, Instituto Nacional de Salud Mental
"Honorio Delgado - Hideyo Noguchi"
DRA. RAQUEL COHEN
Profesora de Psiquiatría, Universidad de Miami, División de Niños y

Adolescentes. Miami, U.S.A.
DRA. ELSA FELIPA
Profesora Asociada de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de

San Marcos. Jefa del Servicio de Psiquiatría Infantil, Centro Médico
Naval.
DR. MOISÉS GAVIRIA
Profesor de Psiquiatría Clínica y Director de la Unidad de Trastornos

del Afecto, Universidad de Illinois, Chicago, USA. Ex Director del
Programa de Cooperación Internacional de Salud Mental "Simón
Bolívar"
DR. CARLOS GUTIÉRREZ
Profesor Emérito, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex

Director de la Unidad de Postgrado de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos
DR. EMILIO MAJLUF
Profesor de Psiquiatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Ex

Jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital "Víctor Larco
Herrera"
DR. ALFONSO MENDOZA
Profesor Principal de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San

Marcos. Jefe del Departamento de la Familia y Sistemas Humanos,
Hospital "Hermilio Valdizán". Ex Presidente de la Asociación
Psiquiátrica Peruana.
DR. JUAN ENRIQUE MEZZICH
Profesor de Psiquiatría, Mount Sinai School of Medicine of the City

University of New York, U.S.A. Secretario General de la Asociación
Psiquiátrica Mundial.
DR. RAUL MUJICA
Director Asociado, Maimonides Medical Center, Dpto. de Psiquiatría,

New York, U.S.A. Ex Presidente de la Peruvian American Medical
Association, U.S.A.
DR. RAFAEL NAVARRO

Marcos. Director del Centro de Rehabilitación para Drogadictos de
Ñaña, Hospital "Hermilio Valdizán". Presidente de la Asociación
Psiquiátrica Peruana.
DR. ALBERTO PERALES
Director de la Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina y

Marcos. Miembro Asociado de la Academia Nacional de Medicina. Ex
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Peruana.
DR. RUBEN RÍOS

Marcos. Ex-Jefe de la Unidad de Hospitalización, Servicio de
Psiquiatría, Hospital "Edgardo Rebagliati Martins". (Fallecido el 18 de
Marzo de 1997).
DR. FRANCISCO RIVERA FEIJOO
Profesor Asociado de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de

San Marcos. Médico Psiquiatra del Hospital Militar Central.
DR. HUMBERTO ROTONDO
Profesor Principal y Ex Jefe del Dpto. de Psiquiatría, Universidad

Nacional Mayor de San Marcos. ExDirector del Hospital "Hermilio
Valdizán". (Fallecido el 03 de Marzo de 1985).
DR. JOSÉ SÁNCHEZ GARCÍA

Marcos. Director de la Clínica Pinel
DR. ELARD SÁNCHEZ

Marcos. Director Ejecutivo del Hospital "Hermilio Valdizán"
DR. CARLOS ALBERTO SEGUÍN
Profesor Emérito de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San

Marcos. Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Ex
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Peruana. (Fallecido el 26 de
agosto de 1996).
DR. JAVIER SAAVEDRA CASTILLO
Profesor Auxiliar de Psiquiatría, Universidad Peruana Cayetano

Heredia. Jefe de la Unidad de Evaluación y Diagnóstico del
Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo
Noguchi".
DRA. CECILIA SOGI
Profesora Auxiliar de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San

Marcos.
DR. OSCAR VALDIVIA
Profesor Emérito de Psiquiatría y Ex Jefe del Dpto. de Psiquiatría de la

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex Jefe del Servicio de
Psiquiatría, Hospital "Guillermo Almenara". Ex Presidente de la
Asociación Psiquiátrica Peruana.
DR. FRANCISCO VÁSQUEZ PALOMINO
Profesor Principal y Coordinador del Dpto. de Psiquiatría de la

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex Director del Instituto
de Salud Mental del Instituto Peruano de Seguridad Social.
DR. GUSTAVO VÁSQUEZ-CAICEDO
Profesor Principal y Presidente del Comité de Segunda

Especialización en Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Ex Jefe del Servicio de Psiquiatría del Centro Médico Naval.
Ex Presidente de la Asociación Psiquiátrica Peruana. Ex Secretario
Regional: Caribe y Países Bolivarianos, Asociación Psiquiátrica de
América Latina.
DR. MANUEL ZAMBRANO
Ex profesor Principal de Psiquiatría y Ex Director de la Clínica

Universitaria, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Peruana.
CAPÍTULO
1
DE LA PSIQUIATRÍA Y DE LA VOCACIÓN PSIQUIÁTRICA
Carlos Alberto Seguín
INTRODUCCIÓN
Partamos de la base de que hoy la Psiquiatría no puede ser

considerada como una especialidad más. Ha ampliado sus
relaciones con todas las ciencias básicas; la bioquímica, la física
biológica, la inmunología, la neuroquímica, la imagenología y otras;
así como con la sociología, la antropología, la religión, la política y,
por supuesto, la psicología. Puede, pues, ser considerada la
ciencia del hombre en su total ubicación existencial: como un
Dasein que va creando constantemente su mundo y va siendo
constantemente creado por él, lo que la vincula estrechamente con
la filosofía.
La Psiquiatría es, pues, el puente que une a la Medicina con el
resto del conocimiento humanístico, en todas sus dimensiones.
Acaso pudiera considerarse ésta una apreciación exagerada, pero

es fácil convencerse de su realidad, si pensamos en que no puede
comprenderse la normalidad o la patología mental sin tener en
consideración todas las posibilidades que nos ofrecen las ciencias
del hombre.
Si ello es así, la Psiquiatría debe pensar siempre, no en órganos o

sistemas enfermos, sino en la persona total, en su categoría bio-
psico-social. No hacerlo mutilaría su realidad y nos impediría
comprenderla en su verdadero ser.
Se trata, pues, de una tarea ímproba, que debe asentarse en una

verdadera vocación y extenderse, además de ella, a otros
conceptos integradores y fundamentales.
DE LA VOCACIÓN PSIQUIÁTRICA
Mucho se habla de la vocación, pero se conoce muy poco de su

verdadero sentido y alcances. La palabra viene del latín vocatio, de
vocatum, llamar. Se trataría, pues, de un llamado hacia cierta
actividad, en este caso la Psiquiatría.
Es indudable que hay jóvenes que, desde muy temprano, sienten

un verdadero interés por los aspectos psicológicos de la Medicina y
piensan hallar en la Psiquiatría una respuesta a sus inquietudes.
Creemos indispensable aclarar que, detrás de ese afán intelectual,
se hallan, como siempre, una serie de factores profundos,
generalmente de naturaleza afectiva, episodios importantes
ocurridos en la infancia y en la relación con seres queridos o
cercanos que pueden enfocar la inquietud en ese sentido.
Problemas personales que no hallan solución están también
presentes y todo ello se traduce en una vocación, un llamado que,
el joven estudiante, une a la comprensible necesidad de hallar
respuesta a los misterios de la relación del cuerpo (principalmente
el cerebro) con la conducta y la acción terapéutica de los
psiquiatras.
EL EROS TERAPÉUTICO
La vocación estaría directamente unida a la relación con el paciente

como un semejante. En realidad, no se puede ser buen médico si
no existe ese interés por la persona del paciente y ese interés es
predominante en el psiquiatra, que debe intervenir en los
problemas más importantes de la vida personal y social de quienes
buscan su ayuda. Si el calor humano es indispensable en todo
ejercicio médico, es más hondamente sentido en la relación
psiquiátrica, ya que el especialista debe entregarse a la labor de
comprender y ayudar a hombres. No se puede, pues, de ninguna
manera, ser psiquiatra si no se posee conocimiento y, paralelo a él,
un afán de comprensión íntima, un especial amor hacia los
pacientes que he llamado, por su parentesco con el "Eros
pedagógico" griego, el "Eros terapéutico".
El Eros terapéutico es un amor desinteresado, no posesivo, no
imperativo, libre de implicaciones sexuales, que une al médico con
el paciente en una cualidad benéfica y floreciente.
La vocación está presente cuando el médico no mira al enfermo

como a un conjunto de órganos o sistemas que funcionan mejor o
peor, sino como a un semejante, un hermano que sufre y cuyo
sufrimiento es causado por motivos que van más allá de la
anatomía y la fisiología y se refieren a lo verdaderamente humano:
la psiquis, que participa en cualquier acontecimiento.
EN POCAS PALABRAS
Si quisiéramos sintetizar los conceptos básicos de la Psiquiatría,

diríamos que ellos se refieren a:
1. La consideración del enfermo como una persona, como un ser

auténtico al que hay que comprender en su realidad total,
sobrepasando la idea de un conjunto de órganos disfuncionantes y
poniendo énfasis en la integridad de, como lo dijera Ortega y
Gasset, el Yo y sus circunstancias.
2. La única forma de hacerlo es poseyendo una vocación auténtica

y siendo capaz de sentir un Eros terapéutico noble y efectivo.
3. Todo lo demás, formación científica y humanista, que no es

poco, debe aunarse a estas dos condiciones básicas, para hacer
del profesional psiquiatra un médico de hombres, de existentes,
en estrecha relación con su ambiente bio-psico-social.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. SEGUÍN, C.A. Tú y la Medicina, Lima. Editorial Poniente, 1993.
CAPÍTULO 1: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
DE LA PSIQUIATRÍA Y DE LA VOCACIÓN PSIQUIÁTRICA
1. Actualmente la Psiquiatría debe ser
considerada: ( ) Exclusivamente como una
especialidad médica. ( ) Como la especialidad
médica más importante.
( ) Como una especialidad médica del mismo valor que las otras.
( ) Como la ciencia del hombre.
( ) Ninguna es válida.
2. La Psiquiatría se orienta a considerar al enfermo
como: ( ) Un conjunto de órganos o sistemas enfermos.
( ) El resultado de alteraciones orgánicas o neuroquímicas

cerebrales.
( ) Una persona total en su categoría bio-psico-social.
( ) Todas son válidas.
( ) Ninguna es válida.
3. Detrás de la vocación psiquiátrica se suele hallar:
( ) Factores profundos, generalmente de naturaleza afectiva.
( ) Episodios importantes ocurridos en la infancia y en relación con

seres queridos o cercanos.
( ) Problemas personales.
( ) Son válidos los dos primeros.
( ) Todos son válidos.
4. La vocación psiquiátrica está unida a:
( ) El interés por la persona del
paciente.
( ) La labor de comprender y ayudar a hombres.

( ) La necesidad de conocimiento científico y humanista.
( ) Todos son válidos.
5. Si quisiéramos sintetizar los conceptos básicos de la psiquiatría

diríamos que ellos se refieren (señale el que no corresponde):
( ) A la consideración del enfermo como una persona.
( ) A la presencia de una vocación auténtica.
( ) Al sentimiento de un Eros terapéutico noble y efectivo.
( ) Al exclusivo interés científico en el funcionamiento cerebral.
( ) A la capacitación científica y humanista amplias.

Capítulo 2
NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRÍA
Dr. M. Gaviria
CAPÍTULO 3*
ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA LA HISTORIA
CLÍNICA PSIQUIÁTRICA**
Humberto ROTONDO
La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en

general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la
anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales
y familiares, en el sentido de una mayor comprensión biográfica; la
presencia de factores precipitantes y desencadenantes, la importancia
de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el
estilo de vida, los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y
actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. Con este
criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas
responsabilidades los puntos más importantes.
ANAMNESIS
1. INFORMANTES
( ) A la capacitación científica y humanista amplias.
Además de anotar los datos de filiación de cada uno de ellos,

consignar la sinceridad aparente, la confianza que merecen, los
posibles prejuicios y aversiones, duración e intimidad en el trato con el
sujeto y actitud del informante acerca de los acontecimientos que
condujeran a la consulta o a la hospitalización del paciente.
2. Episodios Previos
Breve resumen de los episodios de enfermedad mental o de

fenómenos psicopatológicos, relatados en orden cronológico y
anotando los datos siguientes: edad, síntomas, duración,
internamientos, diagnósticos ¿Cómo fueron tratados? ¿Por cuánto
tiempo? ¿Con qué resultado? ¿La recuperación fue
completa o incompleta? Anotar, asimismo, el estado de salud y
nivel de funcionamiento personal entre episodios.
3. Enfermedad Actual
Transcribir brevemente los problemas o molestias principales de

acuerdo a los informantes y al mismo paciente, subrayando las
diferencias significativas entre unos y otro.
3.1 Describir con lenguaje sencillo, evitando juicios y calificaciones,
cuándo se advirtieron las primeras evidencias de cambios de carácter.
En orden cronológico relatar la evolución de estos cambios o
síntomas, prestando especial atención a los de su adaptación a las
diversas situaciones de la vida (trabajo, estudio, relaciones con la
familia y los demás), hasta el momento de la consulta.
3.2 Para la descripción de los síntomas responder a las preguntas

siguientes: ¿Cómo son? ¿Cuál ha sido su curso? ¿Cómo se iniciaron?
¿En qué circunstancias? ¿Dónde se localizan? ¿Cuál es su
severidad? ¿Qué los agrava o qué los mejora? ¿Son continuos o
episódicos? ¿Existen variaciones dentro de las 24 horas? ¿Están
mejorando o empeorando?
3.3 Las circunstancias precipitantes fisiológicas, como el ejercicio, la

alimentación, el ciclo menstrual, la gestación y las relaciones con el
crecimiento, el desarrollo o la involución; o exteriores, como los
estresores físicos en relación a los cambios meteorológicos,
condiciones físicas del trabajo y de la vida, traumatismos, toxinas,
venenos, polen, microorganismos, parásitos, desnutrición o por
estresores interpersonales, como adaptación a nuevas situaciones,
pérdida de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y
amenazas diversas (salud, integridad física, sobrevivencia, frustración
de necesidades básicas y otras). En general, no indagar
exclusivamente acerca de las grandes calamidades de la vida sino
tener en cuenta que las situaciones de estrés moderado y prolongado,
sin esperanza asociada, pueden afectar tanto como serias privaciones,
amenazas o frustraciones.
3.4 Siguiendo el relato de los síntomas comunicados y de la
averiguación de estresores precipitantes, se debe continuar
preguntando por otros síntomas que el paciente no ha mencionado.
Uno de los signos más precoces de enfermedad es la pérdida de los
poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en reserva. Tal
pérdida se demuestra mejor no cuando el órgano sospechoso se
encuentra en reposo, sino cuando debe responder a demandas extras
para su funcionamiento. Así, la averiguación debe incluir los cambios
en la tolerancia al ejercicio físico o a la frustración, a una necesidad
aumentada de sueño o a una tolerancia disminuida al alcohol, por
ejemplo. La revisión de funciones y órganos deberá considerar
cualquiera de ellos, pero haciendo hincapié en el sistema nervioso
central (SNC) y en las funciones vitales. Respecto al primero, indagar
sobre cefaleas, síncopes, vértigos, ataques, dificultad en pensar o
hablar, compromisos de la sensibilidad, insomnio o hipersomnia,
pérdida de conocimiento, automatismos psicomotores, angustia,
depresión, irritabilidad u otros estados emocionales pronunciados,
amnesia o hipomnesia, entorpecimiento o anublamiento de la
conciencia, alteraciones del comportamiento de la niñez o
adolescencia, aspectos desusados del desarrollo psicosexual. Para las
segundas, se precisará los aspectos en cuanto al apetito, sueño,
deseo sexual, movimientos intestinales, menstruación y fuerza
muscular.
4. Historia Personal
Da cuenta al entrevistador sobre factores tempranos que han influido

en el paciente y que, por eso, suelen ser causas, también tempranas,
de su condición presente. Sin embargo, la habilidad de la persona
para reaccionar frente a estresores actuales, deriva del moldeamiento
de su organismo por la interacción, a lo largo de muchos años, de su
dotación genética y de sus experiencias previas. La historia personal,
debe recordarse asimismo, no es sólo un registro de causas exteriores
que obran sobre el paciente, sino, también, de sus respuestas a esos
estímulos.
5. Situación Actual del Paciente
El entrevistador posiblemente no puede comprender el estado
psicológico del paciente y, a menudo, su estado físico, sin un
conocimiento de la situación o circunstancias presentes de su vida.
Este conocimiento sirve para la comprensión del origen de la
enfermedad y para tomar medidas con miras a su rehabilitación y
tratamiento. Los tópicos a considerar son:
5.1 Residencia física
5.2 Comunidad donde se halla ubicada la residencia.
5.3 Pertenencia a grupos.
5.4 Miembros del grupo doméstico (personas con las que

vive diariamente).
5.5 Hábitos sociales.
5.6 Ocupación, como posible fuente de tensión, conflicto,

riesgos diversos, satisfacciones.
5.7 Condición económica y seguridad.
5.8 Actitudes hacia la situación actual de la vida.
6. Personalidad
La enfermedad afecta la personalidad, así como ésta afecta la

enfermedad. Cuando la enfermedad afecta ligeramente la
personalidad el mismo paciente puede, generalmente, proveer
información confiable sobre su personalidad, pero cuando conlleva
grandes cambios, el paciente, comúnmente, es un mal testigo de éstos
y el entrevistador ha de recurrir a los parientes para obtener
información al respecto. Se debe averiguar sobre:
6.1 Inteligencia.
6.2 Satisfacciones.
6.3 Habilidades especiales.
6.4 Hábitos y empleo del tiempo.
6.5 Estado de ánimo habitual.
6.6 Rasgos dominantes.
6.7 Relaciones con otras personas.
6.8 Objetivos y aspiraciones.
6.9 Ideales.
Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente y

más bien precisar las características a través de ejemplos, referencias
a un estilo de comportamiento interpersonal o al modo de responder a
las diversas circunstancias de la vida.
7. Historia Familiar
Debe dar datos sobre los aspectos siguientes:
7.1 La historia pertinente de cada miembro familiar significativo.
7.2 La situación social, cultural y económica de la familia.
7.3 La estructura familiar, incluyendo las relaciones genéticas.
7.4 Los valores y hábitos sociales del grupo familiar.

7.5 Las relaciones interpersonales de sus miembros y con el paciente.
De cada miembro anotar los rubros siguientes: nombre y edad; en

caso de muerte, edad en el momento del deceso, naturaleza y
duración de la enfermedad final (edad del paciente cuando tal
miembro falleció); religión; grupo étnico; ocupación (cambio de
ocupación, razones para ello); educación (razones para no terminarla);
estado marital e
hijos; características físicas, incluyendo la constitución, salud y
enfermedades principales. Características psicológicas a través de
una breve descripción de los hábitos más importantes, valores y
actitudes.
1. SÁNCHEZ GARCÍA, J. Manual para Evaluar el Caso Psiquiátrico.

Diagnóstico. Entrevista Clínica. Anamnesis. Guía para la anamnesis.
Examen Mental. Guía para el Examen Mental. Lima: Eximpress S.A.,
1991.
2. SHEA, S.C. Psychiatric Interviewing. The Art of

Understanding. Philadelfia: W.B. Saunders Company, 1988.
3. ROTONDO H. Métodos para la Exploración y Diagnóstico en

Psiquiatría. [Mimeografiado]. Lima: Dpto. de Psiquiatría, U.N.M.S.M.
1979.
CAPÍTULO 3:
PRUEBA DE CONOCIMIENTOS ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE

PARA
LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1. Respecto a la Historia Clínica general, es:

( ) Totalmente diferente.
( ) Idéntica.
( ) No difiere, salvo en el énfasis que da a algunas áreas.
( ) Más complicada.
( ) Menos complicada.
2. En cuanto a la descripción de los problemas,
debe: ( ) Utilizar términos médicos sofisticados.
( ) Emplear lenguaje sencillo.
( ) Evitar juicios del entrevistador.
( ) La primera y segunda son ciertas.
( ) La segunda y tercera son ciertas.
3. Debe tener en cuenta que:
( ) Situaciones de estrés moderado pero prolongado, sin esperanza

asociada, pueden ser tan nocivas como una de gran intensidad.
( ) Debe indagar sobre los estímulos que afecten al paciente y sus

respuestas a ellos.
( ) Uno de los síntomas más precoces de la enfermedad es la pérdida

de las capacidades mantenidas en reserva.
( ) La primera y tercera son ciertas.
( ) Todas son ciertas.
4. Respecto a la personalidad NO corresponde:
( ) Inteligencia.
( ) Estado de ánimo habitual.
( ) Rasgos dominantes.
( ) Características del sueño.
( ) Ideales.
5. La historia familiar debe informar sobre:
( ) La situación social, cultural y económica de la familia.
( ) La estructura familiar incluyendo las relaciones genéticas.
( ) Las relaciones interpersonales de sus miembros y con el paciente.
( ) Son ciertas la segunda y la tercera.
( ) Todas son ciertas.

CAPÍTULO 4
ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA
EL EXAMEN MENTAL*
Humberto ROTONDO
TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL
La técnica del examen mental carece de los procedimientos

estereotipados del examen físico. Importa más la habilidad del
examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la
sintomatología o enfermedad de éste. Existen, sin embargo, algunos
principios de orientación de índole muy general:
a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas

(miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace
insatisfactoria.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con

naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de la
enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es
enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los
casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver
sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas
preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la
franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que

manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o
problema actual. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de
algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe
animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha
afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas
formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas
parciales) que
pudieran haberle perturbado. Finalmente, algunas preguntas
adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales
completan el examen mental. Recuérdese que el mismo paciente es
un informador de su propia historia personal y familiar.
c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia
principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser
formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de
entender de tal manera que no le perturbe. La aparición de angustia y
hostilidad durante el examen podría estar, muchas veces, confirmando
una mala técnica. Si por algún motivo el paciente se altera debe
cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Nunca
debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado.
La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes

son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador
y se da cuenta de su interés y respeto genuinos.
Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente.

Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la
defensiva, pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el
respeto. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y
usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando
la angustia es intensa, y para los fines de una debida reaseguración.
d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe

desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando
algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. El examen
mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. Los diferentes
tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre
hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y
psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Ningún
paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el
severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es
traumatizado por un examen adecuado y
hábilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente
perturbado, estuporoso o por alguna razón no colaborador, el examen
inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro
preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente
durante tal período, aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos
pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado
debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el
comportamiento.
e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto

completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes
efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más
significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando
sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del
paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda
comprobar, sin dificultad, las bases de la formulación, simples,
descriptivas, no ambiguas, evitándose las expresiones técnicas, así
como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarán tanto los
hallazgos positivos cuanto los negativos.
ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL
1. Porte, comportamiento y actitud
Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la

declarada; el orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de
la mujer, los arreglos o cosméticos que utiliza. Anotar si hay evidencia
de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez,
cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir la expresión
facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombría,
tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de
ensimismamiento, vacía.
Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento

ordinario o indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante,
disártrica, ronca, tartamudeante, monótona o flexible. Otro tanto se
hará con la postura y la marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa o
torpe. Asimismo, se
anotará si se presentan gestos desusados, tics, temblores, tendencia a
pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera, una
rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad
cérea. Por último, describir la actividad general durante el examen,
anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se
encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve
espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. En
general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o
desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los
movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener
actitudes motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del
examinador, por ejemplo.
2. Actitud hacia el médico y hacia el examen
No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará

cualquier comentario a ese respecto. Anotar, entonces, la forma en
que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como
si fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado,
miedoso, no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general
con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante éste o lo
ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida, afectada o
juguetonamente.
3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas
La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,

preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban, aun
cuando no sea lo que más amenaza su salud. Las explicaciones que
el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas, pero
pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o
los psicóticos. La molestia debe anotarse tan literalmente como se
pueda, pero que sea compatible con una razonable brevedad. El
registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de
indicar el orden de importancia o
énfasis que les otorga. Es, asimismo, muy importante anotar la
expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las
emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras
que el contenido de las palabras. Respuestas del tipo de
resentimiento, angustia, culpa y cólera son sugestivas de problemas
significativos.
En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier

malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a
entender que la culpa es de alguna otra persona. La descripción de la
calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible,
con citas textuales expresadas por el paciente. Los temas principales
de la molestia y de las preocupaciones pueden, generalmente, ser
puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes:
¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿En dificultades de
alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad, su
nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha
tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al
médico o que ha sido traído, sin quererlo él, para un examen, hay que
elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes:
¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud.
estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?
Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la

menor interrupción posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para
destacar con mayor claridad los asuntos importantes. Para tal efecto,
el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el
sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente,
de su comportamiento, de los aspectos formales del lenguaje y de su
estado afectivo. Estas preguntas pueden tener las siguientes
características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico?
¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han
perturbado? (situación general en el hogar, en el trabajo, en la
escuela; muertes recientes, fracasos, desengaños, dificultades
económicas, enfermedades; pequeñas dificultades y mortificaciones,
pero constantes).
En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no
sea fácilmente accesible porque no desea el examen, la exploración ni
el tratamiento, o por ser suspicaz, desconfiado o antagonista a tales
procedimientos, es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han
dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso, preocupado o
actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos
ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. ¿Le ha ocurrido a
Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. motivos para quejarse de
algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan
los demás de su estado? Si existe resistencia, debe emplearse mucho
tacto, antes de ejercer presiones, y proceder a una averiguación
indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece, que algo le ha
sucedido, que algo ha ocurrido; me agradaría que me contara lo
sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier
malentendido".
4. Revisión de las funciones parciales
4.1 Atención. Apenas iniciada la observación directa se precisará la

atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o
durante la entrevista. Ante todo se anotará la orientación o dirección
dominante y de qué manera se mantiene despierta. Si es necesario
aplicar pruebas simples como la sustracción seriada, no sólo anotar
las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el
grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de
interferencia.
4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que está disminuida

o alterada la conciencia se describen como estrechamiento,
entorpecimiento y anublamiento y sus variedades (Ver Capítulo 5).
Tener en cuenta, sin embargo, que las alteraciones de la conciencia
se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su
carácter es fluctuante. Asimismo, no sólo compromete la orientación,
la atención, la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación
errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del
comportamiento.
4.3 Orientación. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas:
tiempo, lugar, con respecto a las otras personas y consigo mismo. En
muchos, especialmente en la práctica de consultorio, tratándose de
pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de
preguntas formales concernientes a la orientación y, en ningún caso,
debe prejuzgarse que existe una orientación correcta.
4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente

y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral,
sino, también, del mímico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento
a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones
en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su
aceleración o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad
exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a
la fluidez o a las detenciones, al orden o desorden de las
asociaciones, a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o
no del discurso. Otro tanto hay que anotar a la mímica; si está
exagerada, disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el
estado de ánimo dominante. De otro lado, generalmente, hay
concordancia entre el lenguaje oral y el escrito.
4.5 Afectividad. La evaluación del estado emocional debe tomar en

cuenta criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y
estados de ánimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones
emocionales que son respuestas a una situación significativa de los
estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales
que orientan la conducta dando significación a las situaciones,
pudiendo referirse a otras personas, a la propia persona y, en general,
a todo tipo de situación.
Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento

general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a
la ocurrencia de lágrimas, sonrojos, sudor, dilatación pupilar,
taquicardia, temblores, respiración irregular, tensión muscular,
aumento de presión arterial, modificaciones somáticas presentes en
estados de
tensión, angustia, miedo y depresión. Es importante, para la
conveniente identificación, el aspecto subjetivo, es decir, la descripción
que hace el paciente de su propio estado afectivo, sea
espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. De otra
parte, es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se
producen a propósito de tal o cual declaración. Signo de haberse
tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una
emoción intensa, y una manera de acercarse a su mejor comprensión
es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. Tan importante
como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y
de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el
funcionamiento psicobiológico; por ejemplo, precisa saber qué ha
condicionado ese estado emocional, por qué responde así, tan
intensamente, qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace
en ese sentido.
En cuanto a los estados de ánimo, hágase similares observaciones,

tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la
alternancia con otros estados de ánimo, su presentación accesual o
ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas, por
ejemplo) en general; buscar qué conexiones se dan con alguna
conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva,
pródiga, promiscua u otras. Prestar atención a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional.
Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe
de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; así,
hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Otras variables
importantes son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que
asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos
apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado; en estos casos,
con causa insuficiente, ¿reconoce el paciente lo excesivo e
incontrolable de su respuesta?
4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las

esferas sensoriales, pero las más frecuentes son las
pseudopercepciones auditivas y visuales; luego, las referidas al propio
cuerpo, las táctiles y las olfatorias. Precisarlas a
través de la actitud alucinatoria correspondiente, cuando exista, y
anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no, cuál es el
contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen.
Asimismo, en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado
afectivo. Otro tanto respecto a la explicación del fenómeno y la
conciencia de anormalidad o no.
4.7 Necesidades. Considerar:
. 4.7.1. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración,

profundidad y continuidad. Asimismo, la satisfacción del haber
dormido. Si el paciente se queja de insomnio, ahondar sobre su
significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño, si es
fraccionado o si existe despertar temprano. Luego conviene un estudio
de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el
paciente tenga hacia ellos. Hay algunos que les otorgan gran valor de
realidad y pueden obrar en consecuencia.
. 4.7.2. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución,

sino por la satisfacción o no que produce el comer, la facilidad de
saciarse o no, el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de
sólo algunos. Otro tanto puede hacerse para la sed.
. 4.7.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.

Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo, pero nunca dejar de
hacerlo. Precisar las primeras experiencias, las fantasías, los periodos
de abstención, la satisfacción lograda y las preferencias.
4.8 Acción. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1)

se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más
saltantes de esta función. Es indispensable, además, anotar, entre
otros, la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia,
la mengua o el aumento.
4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la
exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha
vuelto olvidadizo. Si se presenta un defecto de memoria hay que
determinar si el trastorno es difuso, más o menos variable o
circunscrito, anotándose si compromete la memoria para el pasado
reciente o para el pasado remoto. Asimismo, determinar si hay
evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual,
especialmente dificultad en la comprensión de la situación global
inmediata y dificultades en el cálculo. Si el efecto es circunscrito,
anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en
recordar experiencias asociadas a una situación personal
determinada. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar
si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión, a
generalidades o llenando los vacíos con material fabricado.
Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la
entrevista a través del diálogo con el examinador, seguramente, han
sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a
las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso
espontáneo que ha expresado. Pero siempre es necesario precisar el
comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para
ello se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de
cálculo, información general o las funciones intelectuales superiores
como la comprensión, razonamiento, juicio y formación de conceptos.
Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de
inteligencia.
4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad.

Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la
naturaleza general, causas y consecuencias de su enfermedad o
problema. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de
su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. La forma
más elevada de comprensión contempla la penetración y
entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás
y, asimismo, una utilización constructiva de las propias
potencialidades.
Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su
enfermedad o dificultad deben evitarse, en esta fase diagnóstica,
contradecirlo o cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo, usando
preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su
opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión.
Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta, teniendo

en cuenta su grado de inteligencia, educación y condición social, y la
esperada, es importante determinar la razón subyacente. Entre los
factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los
trastornos psiquiátricos, mencionamos los siguientes: simple falta de
conocimiento de los hechos de la situación, falta de experiencia previa
con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar
síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y
trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la
superstición. Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a
conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones
personales o familiares del problema o de la enfermedad, una
necesidad de evitarse turbación o angustia, de guardar las
apariencias. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una
"falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una
personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una
opinión, una actitud de suspicacia, de odio o cólera, un estado
dominante de tristeza o euforia, un alejamiento psicótico de la realidad,
una aversión hacia el médico, una inteligencia defectuosa, un
enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual.
Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno

ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del
paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1)
moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1o Que no haya podido
trabajar, estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama,
sentado o dando vueltas, por ejemplo, por más de dos semanas. 2o
Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 3o Que el
trabajo, el estudio o las labores domésticas sean
interferidas por los síntomas, pero sin encontrarse el paciente
incapacitado totalmente; por ejemplo, llega tarde al trabajo, lo realiza
mal, evita salir de compras, entre otros. 4o Las relaciones
interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos,
tensiones familiares, irritabilidad) durante el último mes.
1. GINSBERG, G.l., "Psychiatric History and Mental Status

Examination" Capítulo 12.2. En: Kaplan, H., y Sadock, B.J.,
Comprehensive Textbook of Psychiatry-IV. Cuarta Edición, Baltimore
Williams & Wilkins, 1985.
2. ROTONDO, H., Métodos de Exploración y Diagnóstico Psiquiátrico.

Lima, Mimeo.- Dpto. Psiquiatría U.N.M.S.M., 1973.
ANEXO
ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)*
I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.
A. Apariencia general y actividad psicomotora.
B. Molestias y maneras de manifestarlas.
C. Actitud hacia el médico y hacia el examen.
II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atención.
1. Orientación en el tiempo, lugar y persona.
III. CURSO DEL LENGUAJE.
A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad.
C. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje.
1. Asociaciones superficiales.
2. Desorden de la asociación lógica.
3. Bloqueo.
4. Perseveración.
5. Afasia.
6. Miscelánea, estereotipia, neologismos, ecolalia.

IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO,
EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES
A. Estado de ánimo dominante.
1. Labilidad.
B. Relación entre el estado de ánimo y contenido.
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS

Y ACTITUDES DOMINANTES.
A. Principales temas de las molestias y preocupaciones.
1. Tendencias pesimistas.
2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación.
3. Tendencia nihilista.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociación esquizofrénica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondríaca.
8. Tendencia obsesiva y compulsiva.
9. Tendencia fóbica.
10. Tendencia histérica.
11. Tendencia neurasténica.
12. Tendencia del tipo de la despersonalización, del sentimiento de

irrealidad, de "lo ya visto" y "de lo nunca visto".
13. Experiencias pseudoperceptivas.

VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.
A. Memoria.
1. Remota.
2. Reciente.
3. Retención y memoria inmediata.
B. Cálculo.
C. Información general.
D. Operaciones intelectuales.
VII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA,

GRADO DE INCAPACIDAD
CAPÍTULO 4: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA EL EXAMEN MENTAL
1. En la técnica del examen mental debe recordarse que:
( ) La entrevista debe ser privada
( ) El acercamiento al paciente debe ser amigable
( ) Debe lograrse información exacta aunque el paciente, por

vergüenza, se resista a ofrecerla
( ) La primera y la segunda son válidas
( ) La primera y la tercera son válidas
2. En general, el acercamiento al paciente debe ser:
( ) Amigable
( ) Respetuoso
( ) Desconfiado por posibles ataques del paciente
( ) Todas son válidas
3. En porte, comportamiento y actitud:
( ) Describir el contraste entre edad aparente y declarada.
( ) Anotar si el paciente está físicamente enfermo
( ) Valorar el habla
( ) La primera y segunda son válidas
4. Respecto a la molestia:
( ) Es la que el paciente comunica acerca de lo que más lo perturba
( ) Las explicaciones del paciente al respecto pueden ser correctas o

erradas
( ) Debe anotarse literalmente en lo posible
5. Si el paciente no colabora conviene:
( ) Emplear preguntas directas
( ) Emplear preguntas indirectas
( ) Emplear mucho tacto
( ) La primera y la tercera son válidas
6. En el examen de la atención, al aplicar la prueba de

sustracción seriada, anotar:
( ) Respuestas logradas
( ) Monto del esfuerzo

( ) Grado de fatigabilidad
( ) Presencia de distraibilidad

7. En el examen de la conciencia puede observarse:
( ) Disminución
( ) Alteración
( ) Fluctuación
( ) Son válidas la segunda y la tercera
( ) Todas son válidas.
8. En el examen de la orientación, señale la que no corresponde:
( ) Ubicación en el tiempo
( ) Ubicación en lugar o espacio
( ) En relación a la propia persona
( ) Orden que el paciente ocupa entre los hermanos
( ) No prejuzgar que está correcta.
9. En las experiencias pseudoperceptivas:
( ) Las más frecuentes son las olfativas
( ) Las más raras son las auditivas

( ) Las más comunes son las auditivas y visuales
( ) Las más comunes son la táctiles
( ) Las más raras son las visuales
10. En la exploración de la memoria, señale la que

no corresponde:
( ) Si compromete a la reciente o remota
( ) Si el trastorno es difuso, variable o circunscrito.

( ) Si el paciente soslaya el problema y trata de disimularlo con
material fabricado
( ) Si puede sumar adecuadamente
( ) Si hay evidencia de otros compromisos.

CAPÍTULO 5
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
Manuel ZAMBRANO
La semiología, o semiótica, es la parte de la medicina que trata del

estudio de los síntomas y signos de las enfermedades; y, la
propedéutica es la enseñanza preparatoria a un determinado
conocimiento. Así, pues, en este capítulo y, teniendo en cuenta estos
dos principios, no sólo se describirá el síntoma o signo sino que se
indicará su forma de exploración y su valor y frecuencia en la clínica
psiquiátrica. De otro lado, aunque la vida mental es una unidad, sólo
con fines didácticos se la estudia dividida en las llamadas funciones
parciales.
CONCIENCIA
1. Definición
Es el conocimiento simultáneo, en la unidad del tiempo, de sí mismo

(sujeto) y del mundo circundante (objeto) y, por lo tanto, es el reflejo
de la realidad.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la conciencia comprenden:
2.1 Estrechamiento anormal. Consiste en la reducción del campo de

la conciencia por selección sistemática de los contenidos actuales y
pasados (toma unos y deja de lado otros). Pueden agregarse juicios
falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones
negativas. Típicamente se presenta en pacientes en disociación
histérica y en sujetos normales bajo gran estimulación emocional.
2.2 Entorpecimiento. La característica fundamental es la mengua o

pérdida de la lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duración
puede variar desde las llamadas ausencias, intermitencias brevísimas
(segundos) de la conciencia sin
recuerdo posterior, presentes en la epilepsia de tipo pequeño mal o los
desmayos, con su carga emocional y neurovegetativa, hasta la que
aparece en los traumatismos encefalocraneanos graves que pueden
durar horas, días, meses y, raramente, años. El embotamiento, la
somnolencia y el coma corresponden a la intensidad del compromiso
de conciencia que va de la respuesta a los estímulos leves, medianos
e intensos hasta ausencia total de ésta en el coma.
2.3 Anublamiento. Consiste en que, además del entorpecimiento en

grado variable, se agrega productividad anormal de otras funciones
parciales (pseudopercepciones, ideas delusivas, trastornos del afecto
y de la cognición, entre otras). Las siguientes son sus variedades:
a. Estado oniroide. Estado que con un leve compromiso de la

conciencia se sufre pasivamente, con predominancia del mundo de la
fantasía e ilusiones, y del cual se guarda recuerdo. Se presenta al
comienzo de la esquizofrenia, en las intoxicaciones medicamentosas,
en la epilepsia psicomotora y por el uso de psicodislépticos.
b. Embriaguez. Tiene un mínimo de entorpecimiento, pero con una

intensa actividad psíquica sobrecargada con exaltación del ánimo,
locuacidad y facilidad asociativa e imaginativa. Hay pérdida de la
autocrítica con exagerada valoración de las capacidades físicas y
mentales. La intensidad y calidad de la embriaguez está en relación a
la calidad y tipo de substancia tóxica utilizada (alcohol, marihuana,
PBC, cocaína, mescalina, LSD, opio, morfina y sus derivados,
analgésicos).
c. Estado crepuscular (automatismo psicomotor). Es el

estrechamiento del campo de la conciencia de manera súbita y con
una variación de minutos a horas, días y hasta meses, de tal manera
que en el sujeto se advierte el predominio de un sistema limitado de
móviles e ideas con desconexión mayor o menor del resto de la
actividad ordinaria y que, por lo tanto, puede aparentar una conducta
normal. En oportunidades se agrega a este entorpecimiento
abundante productividad patológica del tipo de delirium. Se presenta,
especialmente, en los trastornos disociativos y en la epilepsia
psicomotora (etiología psicológica u orgánica, respectivamente). Tiene
además, importancia en Medicina Legal por que bajo este estado un
sujeto puede realizar actos complicados como emprender viajes, actos
de violencia u otros extraños de los cuales, pasado el estado, no
recordará o lo hará sólo en forma borrosa o fragmentaria (Ver Capítulo
34).
d. Delirio (delirium). Antes que síntoma es un síndrome que consiste
en un intenso anublamiento y, por lo tanto, se acompaña de variada
productividad psicopatológica como ser la desorientación, el
pensamiento incoherente, ilusiones y alucinaciones, intranquilidad
motora y labilidad emocional con exacerbación sintomatológica
nocturna. Significativa es la participación activa del sujeto en el mundo
delirante que lo puede llevar a cometer actos insensatos. La duración
varía de horas a días con intermitencias. Deja amnesia total o parcial.
Generalmente se acompaña de fiebre. El más conocido de todos es el
delirium tremens, producido, especialmente, por el alcohol, en que
aparte del temblor característico están las pseudopercepciones
zoomórficas y cenestésicas, el humor patibulario y las
representaciones visuales terroríficas o angustiosas. El delirio, en
general, se presenta en enfermedades febriles o infecciosas, estados
tóxicos, trastornos metabólicos (uremia, coma hepático), insuficiencia
cardíaca, traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales y otros
(Ver Capítulo 15 de T.O.C.).
e. Alucinosis aguda. Aparte del leve compromiso de la conciencia

tiene como característica la presencia de alucinaciones auditivas como
manifestaciones llamativas. El contenido de éstas va de lo simple a lo
complejo: de ruidos o palabras aisladas a voces insultantes,
amenazadoras o acusadoras que son interpretadas delusivamente y
dando como consecuencia un franco tema persecutorio acompañado
de angustia e intranquilidad, además de desorientación. Se presenta
en el alcoholismo y en otras adicciones crónicas
como la cocaínica y barbitúrica. También en algunas
infecciones cerebrales.
f. Confusión mental (amencia). Es el anublamiento de la conciencia

en el cual el pensamiento se muestra incoherente con juicios falsos y
fragmentarios, presencia de alucinaciones e ilusiones con estado de
ánimo variable e inestable. La vigilancia sufre oscilaciones y la
perplejidad es muy característica. La confusión mental acompaña a los
mismos procesos que producen delirium y alucinosis aguda.
Formas de exploración. El mismo paciente puede describir la

alteración manifestando dificultad en el pensar o en el recordar, en
sentirse "aturdido" o "confundido" y preguntar, por ejemplo: ¿Qué me
pasa? ¿Dónde me encuentro?, en forma perpleja.
Se comprueba, también, por el fracaso de la comprensión ante las

circunstancias rutinarias y la situación inmediata, no entender el
porqué del examen o no saber qué hacer con un lápiz y un papel.
Asimismo, la interpretación ilusoria de los estímulos como los ruidos y
las sombras; la desorientación en el tiempo, el lugar y las personas
son otros indicativos importantes. La tendencia al sueño cuando no se
le estimula y la variabilidad en el grado de la vigilancia que va de la
fugaz intermitencia a la desconexión absoluta del ambiente son,
también, confirmatorias de trastornos de conciencia.
ATENCIÓN
1. Definición
Intimamente ligada a la conciencia (vigilancia), es la función

psicológica que permite seleccionar un estímulo o grupo de ellos del
conjunto de una experiencia, y que implica, generalmente, un esfuerzo
del sujeto para conseguirlo.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la atención comprenden:

2.1 Distraibilidad e inestabilidad de la atención. Es cuando la
capacidad de concentración no se mantiene lo suficiente y, por lo
tanto, no existe la tenacidad necesaria para sostener un adecuado
examen del estímulo. Se presenta como signo característico en el
síndrome deficitario de la atención de los llamados niños
hiperquinéticos; asimismo, como componente importante del síndrome
maníaco en adultos.
2.2 Hiperprosexia. Opuesta a la anterior, es la concentración tenaz y

constante de la atención sobre un estímulo o grupo de ellos con
exclusión casi total de los otros que suceden alrededor de la persona.
Se presenta en la depresión, en los obsesivos y en los hipocondríacos.
2.3 Indiferencia anormal. Es la falta de interés (prestar atención) a

los acontecimientos del medio ambiente que normalmente interesarían
a cualquier persona. Se presenta cuando hay fatiga o elevación del
umbral de la atención que acompaña a los síndromes orgánico
cerebrales; también, como signo muy característico de la
esquizofrenia.
2.4 Perplejidad anormal. Deriva de los contenidos extraños y

sobreagregados que impiden la determinación del problema actual y
que pueden producir extrañeza o ansiedad ante esta incapacidad. Se
presenta, especialmente, en la depresión melancólica y en la
esquizofrenia en sus comienzos.
2.5 Frustración del objetivo. Es la falla en la culminación de la

dirección de la atención hacia el estímulo escogido (intencionalidad
correcta) por la aparición de experiencias ajenas que la desvían o
interrumpen de la meta precisa. Es un síntoma importante de la
esquizofrenia que explicaría la disgregación en esta psicosis, y que ha
dado cuerpo a la denominada teoría del déficit psicológico para la
esquizofrenia sustentada por Chapman y McGhie.
3. Formas de exploración
Durante la entrevista, se observa la manera en la que el paciente

presta atención a los procedimientos del examen y la forma
espontánea o meditada (concentrada) como responde a las preguntas.
Precisar la magnitud del estímulo que se requiere para despertar su
atención, el tiempo que la mantiene y la facilidad o dificultad con que
se desprende de ella. Pruebas sencillas pueden ayudar a cuantificar
las alteraciones. Así, la cancelación de ceros (prueba de Valdizán) es
muy útil, pero puede ser reemplazada con la de tachar una letra
cualquiera en un escrito determinado. Asimismo, la substracción
seriada (restar, de 7 en 7, de 100). También la exposición brevísima
(segundos) de una lámina que contenga diez objetos. Se anota
aquellos que capta, aprende o identifica en ese tiempo.
ORIENTACIÓN
1. Definición
Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento

determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo
a sus intereses y necesidades.
2. Alteraciones. Las alteraciones comprenden:
2.1 Desorientación autopsíquica. Es aquella que se refiere a la

persona (no saber quién se es) y que puede estar relacionada con un
trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretación
delusiva.
2.2 Desorientación alopsíquica. Cuando se refiere al tiempo (fecha)

o lugar (ubicación). Se presenta en similares condiciones que la
anterior.
2.3 Desorientación en el cálculo del tiempo. Se presenta la

lentificación o aceleración del tiempo transcurrido, como sucede en los
síndromes depresivos o maníacos respectivamente. Otro tanto
acontece con la doble cronología que se observa en la esquizofrenia
como una contabilidad
peculiar del tiempo ajena a la ordinaria, pero sin desconocer a ésta.
Generalmente, para la orientación autopsíquica basta, previo al

conocimiento del nombre, apellido, edad, profesión, preguntar por
estas condiciones. El desconocimiento de la identidad implica un
severo desorden orgánico cerebral. En la exploración del tiempo,
preguntar por el día de la semana, el momento del día, el mes y el
año. Si no sabe, pedirle que estime aproximadamente o adivine. La
desorientación puede ser parcial; p. ej., saber el año pero no el mes; el
mes, pero no el día de la semana. En cuanto al lugar, preguntar por la
calle, barrio o distrito de la institución o consultorio donde se le
atiende. La orientación con respecto a los lugares habituales no se
pierde sino en las desorientaciones graves. Una forma de explorar es
pedirle que explique el recorrido de su casa al lugar del examen. Tener
en cuenta que la desorientación puede acompañarse de una serie de
condiciones que hay que considerar para precisarlas. Así, la
desorientación puede estar en relación a un trastorno de conciencia,
un estado de ánimo exaltado, de pánico o terror, un déficit de
memoria, una interpretación delusiva, una indiferencia o apatía y a una
absurda desorientación en un simulador.
LENGUAJE
1. Definición
Es la expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de

sonidos articulados o inarticulados (lenguaje oral), de signos gráficos
convencionales (escritura), o mediante ademanes y gestos (mímica)
que permiten la relación y el entendimiento entre las personas.
2. Alteraciones
2.1 Las alteraciones del lenguaje oral comprenden:

a) Disartria. Dificultad para la articulación de las palabras que
contienen determinadas letras; está en relación a lesiones o afección
tóxica de los centros nerviosos o de los nervios periféricos como
sucede en la embriaguez alcohólica, en la intoxicación por drogas y en
la parálisis general progresiva.
b) Anartria. Es el grado mayor de la anterior. El paciente tan sólo

puede emitir un gorjeo. Se presenta en los accidentes cerebro-
vasculares, sífilis del SNC y tumores cerebrales.
c) Dislalia. Es un defecto de pronunciación de las palabras por

dificultad en la emisión del sonido correcto de determinada letra:
rotacismo para la "erre", labdacismo para la "ele" y sigmacismo para la
"ese", entre las más frecuentes. Se presenta por insuficiente
inervación en el aparato fonador, malformaciones de la lengua o del
velo del paladar, tartamudez o disfemia que es la falta de coordinación
en la pronunciación de determinada sílaba de la palabra,
generalmente la inicial al comienzo de la frase. Puede deberse a
lesiones de los sistemas pontocerebelosos, bulbares o trastornos
congénitos del desarrollo o a malos aprendizajes tempranamente
adquiridos.
d) Afasia. Es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje,

oral o escrito, y de entender las palabras que se le dirigen (se estudia
in extenso en el curso de Neurología).
e) Verborrea. (logorrea o taquilalia). Es la exageración del lenguaje

hablado por aumento de su productividad (hablar incesante) y,
frecuentemente, coincidente con una aceleración del tempo psíquico;
se presenta en las excitaciones psicomotrices y en las crisis maníacas,
también en la embriaguez alcohólica.
f)Mutismo. Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la
inhibición grave de la depresión melancólica, en la catatonia
esquizofrénica y en la simulación; en los delirantes, por temor o por
otras razones igualmente delusivas.
g) Musitación. Se trata de movimientos de los labios sin expresión de
sonidos o en los que existe una murmuración constante, en voz muy
baja, como si se hablara consigo mismo. Se presenta en
esquizofrénicos (autistas).
h) Soliloquio. El paciente habla en voz alta acompañándose de

ademanes y gestos, como dirigiéndose a un auditorio imaginario
(generalmente coincide con contenidos alucinatorios).
i) Neologismo. Es el uso de palabras inventadas o condensadas,

comprensibles sólo para el paciente. Se presenta en esquizofrénicos y
es la expresión de conceptos delusionales; también en deficientes
mentales.
j) Ensalada de palabras. Se caracteriza por la emisión de palabras

sin conexión alguna y, por lo tanto, el discurso se torna
incomprensible. Puede presentarse en deficientes mentales graves.
Se denomina esquizofasia en los esquizofrénicos.
k) Ecolalia. Repetición no intencionada por parte del paciente de la

palabra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma
entonación. Se observa en los catatónicos, en pacientes estuporosos y
en algunos orgánico cerebrales. Entre sus variedades tenemos: la
metalalia, que es la repetición también no intencionada pero no de lo
pronunciado por el interlocutor, sino de lo oído de alguna persona del
alrededor, muy característico de los niños autistas; y la palilalia, que es
la repetición múltiple de la misma palabra o frase.
l) Logoclonía. Es la repetición múltiple y compulsiva de la última

sílaba de las palabras. La palilalia y la logoclonía indican organicidad.
m) Coprolalia. Es el empleo incontrolable de palabras obscenas,

como se observa en la enfermedad de Gilles de la Tourette y en
algunos trastornos de personalidad.
n) Verbilocuencia. Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y
formas gramaticales que tornan el discurso artificioso, formalista y
hasta grotesco. Se presenta en pacientes con ideas de grandeza, en
hipomaníacos, en dementes incipientes y en personalidades
histriónicas.
o) Oligofasia. Consiste en la pobreza de la cantidad de palabras y

formas gramaticales utilizadas; muy característico de los deficientes
mentales y dementes, especialmente en aquellos casos incipientes.
Debe distinguirse de la que depende del grado de desarrollo cultural
adquirido.
p) Verbigeración. Es la repetición frecuente y anormal de un vocablo

o frase corta que se intercala en el discurso. Presente en los
esquizofrénicos y deficientes mentales.
2.2 Las alteraciones del lenguaje escrito comprenden:
a) Disgrafia. Es la dificultad de elegir las letras que han de formar las

palabras debido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos
motores.
b) Agrafia. Incapacidad de escribir por ausencia total de las

imágenes gráficas.
c) Macrografia y micrografia. Son formas de disgrafia; la primera

consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con
tendencia a dirigirse hacia arriba, tal como se presenta en la fase
maníaca de la enfermedad maníaco- depresiva; en la segunda, los
trazos son muy pequeños y con tendencia a dirigirse hacia abajo,
como se observa en la melancolía.
Modificaciones serias en los trazos de la escritura habitual se

producen en los casos de parálisis de origen central y periférico, y en
el temblor que produce el alcoholismo, la demencia senil o
arteriosclerótica y la parálisis general progresiva, entre otras.
Actualmente se observan disgrafias como consecuencia de las
impregnaciones medicamentosas, particularmente de neurolépticos.
Los contenidos del lenguaje escrito guardan relación con el estado
mental del paciente de tal manera que pueden estar presentes las
mismas alteraciones del lenguaje oral. En los pacientes
esquizofrénicos de larga data (crónicos), en sus escritos, son
frecuentes los subrayados, adornos, signos cabalísticos, dibujos y
otros, con lo cual el sujeto destaca la importancia de su ideación.
También puede encontrarse microescritura y escritura en espejo
(escritura en forma inversa que para leerla debe ponerse frente a un
espejo).
2.3. Las alteraciones en el lenguaje mímico comprenden:
a) Hipermimia. Es la exageración de los rasgos fisonómicos en

relación o no al estado afectivo dominante. La acentuación de las
arrugas de la frente que forman la omega en la depresión, las
verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, más
las comisuras labiales caídas y la cabeza inclinada, reciben el nombre
de signo de Schule en la melancolía. La perplejidad tiene también una
expresión característica. En la agitación maníaca el rostro es de
alegría, satisfacción y euforia con risa estruendosa o escandalosa. En
estado de éxtasis, cólera, amor y miedo hay también marcada
hipermimia.
b) Hipomimia. Es la marcada disminución de la mímica. La expresión

facial del paralítico general con la desaparición de las arrugas y surcos
nasogeniano y nasolabial es muy característica. En la catatonía
esquizofrénica también se la encuentra.
c) Amimia. Es la inmovilidad de la expresión facial que no traduce

vida afectiva. Muy característica es la facies parkinsoniana o fija (figé).
También se encuentra en el estupor melancólico o en el catatónico y
en los síndromes confusionales.
d) Ecomimia. Es la ecolalia en relación a la mímica.

e) Paramimia. Es la gesticulación que no corresponde ni a las
palabras expresadas ni al estado afectivo dominante. Es un signo muy
característico de la esquizofrenia. Puede también estar presente en
pacientes con deficiencia mental. Es un arma de los simuladores.
Aparte de la atenta observación que se presta a la emisión del discurso

en su entonación, fluidez y contenido, a veces se requiere de
estimulaciones especiales como pedirle que lea en voz alta párrafos
de un escrito o escriba un dictado en un momento determinado.
Asimismo, puede pedírsele que relate su último viaje, si lo ha hecho, o
discierna sobre su tierra natal, las actividades de su profesión u
ocupación y así por el estilo. Precisar si el discurso es espontáneo o si
requiere de constante estimulación. Recordar que existe normalmente
una relación estrecha entre el afecto y el lenguaje.
AFECTIVIDAD
1. Definición
Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los

sentimientos, las emociones y el ánimo (humor). Por sentimientos se
entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos.
Ejemplos: orgullo, celos, amor, vergüenza. En cambio, las emociones
son también estados afectivos que aparecen de manera brusca, más o
menos violenta, pero de pasajera duración. El miedo, la cólera y la
angustia son considerados como típicos ejemplos de emociones. Por
último, el estado de ánimo es la manifestación afectiva prevalente y
subjetiva que domina y colorea la experiencia total de un individuo en
un momento dado, e indicaría el equilibrio que existe entre los distintos
sistemas funcionales del organismo y el grado en que las
circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del
sujeto.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la afectividad comprenden:
2.1 Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lógica del

organismo ante lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces
necesaria (mientras no desorganice la conducta), como sucede
durante el aprendizaje. Como respuesta global del organismo tiene un
correlato fisiológico, especialmente en relación al sistema nervioso
autonómico, que se traduce por tensión, aprensión, temor,
excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial. En la vertiente
psíquica se expresa como un miedo sin objeto actual y definido con
conciencia de peligro o amenaza inminente e insoportable asociada a
un sentimiento de desamparo o incertidumbre. El grado severo de la
ansiedad -y sus concomitantes somáticos- cuando se presenta en
forma de crisis (ataque) se denomina pánico, diferenciándose de la
ansiedad generalizada. La selectividad limitada e intensa genera la
fobia. La angustia acompaña a una serie de procesos orgánicos como
las arritmias cardíacas, las valvulopatías, especialmente al prolapso
mitral, al angor pectoris, a la enfermedad obstructiva pulmonar crónica,
a los tumores aminosecretantes, al hipertiroidismo, a la enfermedad de
Cushing, al síndrome menopáusico, al uso de estimulantes,
alucinógenos o al síndrome de abstinencia del alcohol y otros.
Presente también en la esquizofrenia, sobre todo al comienzo;
frecuentemente complica la depresión y se considera el eje dinámico
de las antes llamadas neurosis.
2.2 Tristeza. Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que

se acompaña de relajación con pobreza de los gestos y movimientos y
de un tono monótono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede
no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo, pese a que
sea contenido por el sujeto. El grado máximo de la tristeza se
denomina melancolía y los intermedios distimias. La tristeza en sus
diferentes gradaciones y presentaciones es un síntoma casi obligado
de los estados depresivos.
2.3 Depresión. Es un síndrome que tiene como síntomas cardinales a
la tristeza o al estado de ánimo venido a menos, a la dificultad para
elaborar el pensamiento, a la lentificación motora. El deprimido se
siente desanimado, pesimista, desesperanzado y desesperado.
Además, se agrega a esta sintomatología la mengua o pérdida del
interés por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de
culpa, ideas de suicidio y muerte, disminución del apetito,
estreñimiento, insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso
del estado vital. La angustia, en mayor o menor grado, siempre está
presente. En los casos graves se comprueba ideas delusivas,
elaboraciones pseudoperceptivas y estupor o agitación motoras. El
síndrome depresivo es uno de los más frecuentes de la clínica
psiquiátrica, y en su etiología confluyen factores genéticos
neurobioquímicos, psicosociales y orgánicos (cáncer pancréatico,
enfermedad de Addison o uso de sustancias hipotensoras,
contraceptivas, digitálicas).
2.4 Alegría. Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfacción

que se acompaña de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y
de un tono de voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas.
El júbilo o euforia es el grado máximo de alegría, y ésta es uno de los
síntomas obligados del síndrome maníaco.
2.5 Manía o síndrome maníaco. Tiene como síntomas cardinales, a

la manera de la depresión, el estado anímico de inestable euforia con
elación, la presión para verbalizar que pueda llegar al pensamiento
ideofugal (fuga de ideas) y el aumento de la actividad motora que
puede ascender hasta una solemne agitación. A esta sintomatología
básica se agregan con frecuencia, la distraibilidad de la atención y el
optimismo con sobrevaloración de las capacidades físicas y mentales
acompañado de ideas megalomaníacas. Cuando el síndrome se
presenta atenuado se denomina hipomanía. El síndrome maníaco no
tiene la misma frecuencia de presentación que el depresivo, pero los
factores etiológicos son similares, especialmente en relación a la
enfermedad bipolar o enfermedad maníacodepresiva. Tampoco hay
que dejar de mencionar los factores orgánicos, como las
endocrinopatías de tipo hipertiroidismo o la enfermedad de Cushing;
los neurológicos, como determinados tumores cercanos al diencéfalo,
la esclerosis múltiple o la epilepsia psicomotora; el uso de sustancias
simpatomiméticas, anticolinérgica o antidepresivas, entre otras.
2.6 Apatía. Es la incapacidad, más o menos prolongada, para

experimentar sentimientos con conservación de las funciones
cognoscitivas. Existe una carencia de afecto o de su expresividad. No
hay capacidad de goce o de sufrimiento. Se presenta en neurosis
graves, en las diferentes formas clínicas de la psicosis esquizofrénica,
en los estados demenciales y como síntoma importante en el
síndrome de estrés-post- traumático. Afín a la apatía y confundiéndose
con ella, se describe la frialdad afectiva, que es la falta de afecto por
las necesidades e intereses de las otras personas, pero no de las
propias y que se manifiesta en la ausencia de resonancia o empatía
afectiva (indiferencia si los demás están tristes o alegres, satisfechos o
descontentos). Se presenta como rasgo de carácter en las
personalidades psicopáticas, como síntoma, en los síndromes
delirantes demenciales de tipo paranoico; en los melancólicos, con la
denominada anestesia dolorosa, en la cual el paciente se queja de no
poder sentir el cariño y la comprensión que le muestran y tienen las
personas que lo rodean, a pesar que lo reconoce; como aplanamiento
afectivo constituye uno de los llamados signos negativos de la
esquizofrenia.
2.7 Ambitimia o ambivalencia afectiva. Es la adjudicación de

sentimientos o emociones opuestos, aparentemente irreconciliables,
sobre un mismo sujeto, objeto o situación en un mismo momento. Se
presenta, a veces, cuando hay compromiso de la conciencia
(confusión), en la esquizofrenia (síntoma cardinal para Bleuler);
también en cuadros psicóticos leves. En las neurosis se presenta
como sentimientos opuestos, pero no en el mismo momento.
2.8 Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas. Es la
falta de relación entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo
cuantitativa y cualitativamente. Este síntoma es privativo de la
esquizofrenia.
2.9 Labilidad emocional. Es la presencia de rápidos y a veces

contradictorios cambios emocionales (falta de resolución). Se nos
impone como desproporcionado a los estímulos de la situación.
Consiste en accesos de risa o de llanto de variable intensidad por
estímulos estresantes o a veces inocuos. La incontinencia emocional,
una forma extrema, se presenta en los orgánico-cerebrales (síndrome
pseudobulbar), pero también en las psicosis y neurosis,
personalidades anormales y hasta en sujetos normales en
determinadas circunstancias como en los velorios, por ejemplo.
2.10 Inversión de los afectos. Se refiere a la irrupción de

sentimientos opuestos a los que anteriormente manifestaba el
paciente hacia otras personas. El cambio puede ser gradual y
comprensible o súbito e incomprensible. El valor clínico será más
severo cuanto más
dramático sea el cambio afectivo. Así, la inversión de afectos
manifiesta indica una franca psicosis. Por este mismo mecanismo se
llega a la negación de la paternidad que el profesor Honorio Delgado
consideraba privativo de la esquizofrenia.
2.11 Anhedonia. Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin

pérdida de las funciones cognoscitivas. Se presenta en la
esquizofrenia (S. Rado la consideraba como patognómica de ésta); sin
embargo, se manifiesta también en las depresiones. En éstas, como
una queja expresada por el paciente y sufrida por él; mientras que en
el esquizofrénico se comprueba por el observador clínico.
2.12 Alexitimia. Es la dificultad o incapacidad de describir con

palabras los estados afectivos. Estos estados afectivos se refieren
especialmente a aquellos que subyacen en los llamados trastornos
psicosomáticos y en algunos síndromes
organicocerebrales. (Se comprueba más en la medicina interna que
en la psiquiatría).
A través de la entrevista se puede comprobar si hay una concordancia

de la afectividad con la ideación y la actividad motora. Averiguar si
existen fluctuaciones del ánimo: diurnas, nocturnas, por períodos o
durante la entrevista ¿Qué parte del día es más difícil? ¿Cuál es la
más desagradable o temida? ¿Por qué?, (ritmo, horario). Partiendo del
pesimismo expresado verbalmente o a través de la actitud o mímica,
establecer la presencia de tendencias suicidas (profundizar al
respecto). La comprobación de tristeza expresada verbalmente o por
respuesta a la pregunta de si es capaz de alegrarse, permite explorar
la depresión. En las facies del depresivo se encuentra el signo de la
omega (pliegues de la frente que simulan esta letra griega), las
comisuras labiales caídas y la profundización de los pliegues verticales
del entrecejo que constituye el signo de la Veraguth y, todos ellos en
conjunto, más la cabeza inclinada, el de Schule. Además, la actitud
general es característica por la lentificación de los movimientos, la
marcha casi arrastrando los pies, encorvamiento del cuerpo y voz
queda. Sugiere apatía la indiferencia con ausencia de reacción a
estímulos habituales, así como la falta de interés por lo que hace o por
lo que sucede a su alrededor. En la angustia, como en el miedo, hay
hipertonia muscular, dilatación pupilar, logoftalmus y sudor facial. Los
movimientos son rápidos (de pies y manos si están sentados) o hay
inquietud motora de traslación. Voz entrecortada. La cuantificación de
los estados depresivos y de angustia puede realizarse a través de
cuestionarios especiales como los de Hamilton, Taylor, Beck, Zung,
subtest del MMPI, los diversos de la Tavistock Clinic de Londres, entre
otros. (Ver anexo No 89-94).
PERCEPCIÓN
1. Definición
Organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo

a través de los órganos de los sentidos. Constituye un proceso que
requiere la integridad anatómica y funcional del SNC y de los órganos
sensoriales especializados. Este proceso implica la relación entre la
vida interior del sujeto y el mundo circundante y la concordancia entre
el estímulo y la significación del objeto.
2. Alteraciones
Las alteraciones en la percepción comprenden:
2.1 En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa

orgánica, lo que significa que las experiencias perceptivas son más
vívidas, cromáticas, sensibles o audibles como sucede eventualmente
en la manía, bajo la
acción de psicodislépticos, en el trastorno de ansiedad generalizada y
en algunos estados de éxtasis. Puede estar disminuida, también sin
causa orgánica, y por lo cual las características de la percepción son
menos vivaces o nítidas que lo normal (hipoestesia), de tal manera
que en la sensibilidad general llega hasta la analgesia; en la esfera
visual que todo aparezca pálido y gris.
2.2 En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la

generalización o falta de uno o más de los caracteres perceptivos
como sucede en la xantopia y cloropsia por altos niveles de
xantosina o bilirrubina circulante, o en la visión coloreada como
consecuencia del consumo de sustancias psicodislépticas, o en la
ausencia de la visión de un color como ocurre en la ceguera
cromática o daltonismo; especial mención merece la sinestesia que
es la unión en un mismo órgano sensorial de la propia respuesta
perceptiva y de otra ajena, como sucede en la audición coloreada. Se
presenta en personalidades impresionables o artísticas o bajo el efecto
de sustancias alucinógenas como la mescalina. Se
denominan alucinaciones funcionales o reflejas, generalmente
auditivas, las que aparecen en relación a determinados estímulos
reales como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de
un ave, el ruido de una canilla que gotea agua. Desaparecen al cesar
el estímulo real. Se presentan en la esquizofrenia y en la psicosis
debida al alcohol con mayor frecuencia.
2.3 En cuanto a la forma espacial, están las dismegalopsias y sus

variedades como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se
caracterizan porque los objetos se perciben más pequeños, más
grandes o con modificaciones simultáneas de la forma y el tamaño en
el mismo objeto, respectivamente; todos estos trastornos se producen
cuando hay lesión cerebral o en casos de delirium tremens o bajo el
efecto de sustancias psicodislépticas; la diplopia y la poliopia, en que
el objeto visual se duplica o multiplica en más de dos; son frecuentes
cuando existen problemas retinianos, de acomodación y convergencia
o por lesiones del lóbulo temporal (epilepsia).
2.4 Pseudopercepciones. Son alteraciones que consisten en percibir

objetos que no existen en la realidad o, si existen, adquieren
apariencia distinta o extraña. A las primeras se les denomina
alucinaciones, que pueden presentarse en cada órgano de los
sentidos, siendo las más frecuentes las auditivas, que varían desde
sonidos elementales hasta pseudoperceptos de contenidos melódicos,
musicales o voces humanas perfectamente organizadas; las voces
que oyen los esquizofrénicos o las que se presentan en la alucinosis
aguda de los alcohólicos son ejemplos característicos. También
pueden estar presentes en los deprimidos y hasta en los maníacos.
Los contenidos alucinatorios auditivos son muy variables en contenido:
persecutorios, denigrantes, acusatorios, mandatorios, comentadores;
raramente halagüeños.
Las alucinaciones visuales también van de las simples a las

complejas: fotopsias o fotomas a fantopsias hasta verdaderas
escenificaciones. Las alucinaciones extracámpicas son las
que se presentan fuera del campo visual; próximas a éstas, están las
cogniciones corpóreas que consisten en la certidumbre de la
existencia de algo o alguien con carácter de percepción real detrás o
arriba del sujeto. La convicción puede tener carácter delusivo o no; las
hipnagógicas y las hipno- pómpicas son las que suceden antes de
conciliar el sueño o al momento de despertar, respectivamente; las
negativas, que se refieren a la ausencia de visión de objetos presentes
como sucede en trastornos disociativos que antiguamente se
calificaban de histeria (escotoma intencional por factores psicógenos).
Las alucinaciones del gusto y olfato son menos frecuentes y

diferenciadas; se presentan en el aura de la epilepsia, especialmente
la psicomotora, y en algunos esquizofrénicos que relatan el envio de
olores o sabores.
En la sensibilidad general se encuentran las alucinaciones táctiles

(hápticas) que se refieren a sensaciones cutáneas indiferenciables de
las corporales en que los pacientes informan que los tocan, los
sujetan, los soplan, los queman, les pinchan, les hacen cosquillas, los
sierran, los estrangulan, los siegan, experimentándolas con dolor o sin
él. También la sensación de ser calentados y de ser enfriados
(alucinaciones térmicas) o de ser humedecidos (alucinaciones
hígricas). Las primeras, frecuentes en esquizofrénicos y, las
segundas, en las psicosis orgánicas. Las denominadas alucinaciones
cenestésicas a partir de las táctiles que se refieren a la sensación de
estar petrificado, desecado, reducido de tamaño, vacío, hueco, de
creerse por dentro de oro o de piedra. El cuerpo recibe corrientes
eléctricas, rayos o fluidos diversos. Con frecuencia afectan a los
órganos genitales y hay extracción del semen, masturbación y
vivencias de coito.
También, en esta esfera, se presentan alucinaciones del esquema

corporal que van desde considerar que el cuerpo crece de tamaño o
disminuye, se desfigura se hace más grueso, más pesado, más ligero
hasta que sólo partes del cuerpo cambian de forma y tamaño. La
pseudolevitación, como la sensación de ingravidez que el paciente
interpreta
como "capacidad de volar". La autoscopia, fenómeno ilusorio raro,
consiste en la visión del propio cuerpo o parte de él, interna o externa,
como un doble o imagen en espejo. Estas alteraciones están
presentes en esquizofrénicos, en el síndrome de Cotard y en
depresivos melancólicos, también bajo el efecto de sustancias tóxicas
para el SNC.
Las ilusiones, la otra gran categoría de las pseudopercepciones,

consisten en la errónea percepción por deformación del estímulo y que
puede ser fácilmente corregible por el sujeto, pero que en el paciente,
especialmente en el psicótico puede no suceder así. Las alucinaciones
pueden presentarse en cada uno de los órganos de los sentidos,
siendo más frecuentes las visuales, las auditivas y las cenestésicas.
Las ilusiones no necesariamente entrañan patología psíquica y suelen
presentarse por fallas en la atención o bajo tensión emocional;
asimismo, cuando hay miedo, angustia o fatiga (oír ruidos como voces
o sombras como personas o animales amenazantes). Las ilusiones
pueden estar presentes en algunos síndromes depresivos, en estados
confusionales y en muchos complejos delirantes, pero su valor clínico
es limitado. La paraidolia, afín al fenómeno ilusorio, consiste en la
percepción de figuras estáticas o móviles en campos pobremente
estructurados como sucede en las nubes, en viejas paredes, en
alfombras o en manchas en los muros. Otro tanto puede suceder con
ruidos monótonos que se tornan musicales. Estos fenómenos se viven
con reconocimiento de su cualidad de erróneo; hay, pues, conciencia
de realidad. En el delirium febril, por ejemplo, pueden acentuarse las
paraidolias hasta hacer desaparecer al objeto real, es decir, la
paraidolia se transforma en ilusión.
Fundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio. La

actitud de escucha, las musitaciones, los gestos y ademanes cuando
están a solas, acciones como coger algo invisible, mirar con atención
aquí y allá o la utilización de tapones en los oídos, por ejemplo, son
claros
indicios de alteraciones perceptivas. Comprobadas estas alteraciones,
es conveniente precisar si se acompañan de compromiso del sensorio
o están en relación con determinado estado de ánimo o si ocurren en
completa lucidez. Los contenidos pseudoperceptivos son importantes
determinarlos tanto en su aspecto formal como en lo temático; así
mismo, las circunstancias en que aparecen o desaparecen: fatiga,
silencio, oscuridad, distracción. Tener en cuenta la conciencia de
anormalidad o no de este tipo de fenómeno. En los pacientes
reticentes muchas veces es necesario partir asumiendo que existen
pseudo-percepciones y en el interrogatorio afirmar: "las voces que Ud.
escucha..." Otro tanto sucede con los esquizofrénicos de larga data, o
en el agudo muy explorado, que tratan de disimularlas al percatarse
del interés del entrevistador.
PENSAMIENTO
1. Definición
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de

un objeto o situación. Así, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en
sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.
Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que antagónicos
son suplementarios en un acto cognoscitivo dado. El pensamiento se
reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
2. Alteraciones
Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el

curso o progresión y en lo formal o intrínseco:
2.1 Contenido. El Pensamiento delusional o delirante es aquel que

se relaciona, especialmente, con la alteración del juicio, es decir, con
la creencia o el saber erróneo e inmodificable pese a los argumentos
lógicos en contra. Cuando esta forma de pensamiento se presenta sin
antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se
denomina delusión o delirio y cuando deriva de una
experiencia mórbida, perceptiva o afectiva frecuentemente se designa
como idea delusiva, delusión secundaria o delirio secundario.
La convicción delusional puede aparecer de un modo súbito o

desarrollarse paulatinamente a partir de un temple o estado de ánimo
delusional caracterizado por un sentimiento de alarma, de que algo va
a suceder sin saberse cómo ni cuándo, que existe un significado no
precisado en el mismo y en su entorno (amenaza, sospecha,
desconfianza, conmoción, horror, inseguridad, agobio, perplejidad,
expectativa angustiada) llamado Trema por Conrad. Cuando cristaliza
la delusión y llega a constituir una estructura coherente cerrada en sí
misma, se trata entonces de un sistema delusional. Los temas son
muy variados y algunos caracterizan determinados síndromes o
entidades psicopatológicas; así, en los deprimidos aparecen ideas
delusivas de ruina, culpa, acusación, minusvalía; en los paranoides las
de persecución, referencia, alusión, daño; alcurnia, grandeza,
megalomaníacas en general, en los episodios maníacos; negación,
nihilista, de enormidad, especialmente, en el síndrome Cotard y en
algunas esquizofrenias; místicas, religiosas, mesiánicas, eróticas, en
los esquizofrénicos hebefrénicos y paranoides; de reforma, de querella
o reinvindicación y celotípicas, en los paranoicos. Adquiere un valor
clínico importante para el diagnóstico de esquizofrenia cuando el tema
es raro y extraño y la claridad de la conciencia está conservada.
Puede presentarse, también, en los trastornos orgánicos cerebrales
(Alzheimer) o en las psicosis tóxicas, como sucede con el delirio
dermatomórfico de la intoxicación cocaínica o en el síndrome
paranoide producido por la anfetamina. Asimismo, la interpretación
delusiva es frecuente en los trastornos de conciencia y en las psicosis
afectivas.
Pensamiento obsesivo. Se refiere a pensamientos, representaciones

o grupos de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la
mente y que, en reaparición constante e inoportuna, tienen tendencia
a la repetición infinita y a la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo
voluntario
para desecharlos. La lid que se entabla entre las representaciones o
pensamientos y el normal fluir de éste provoca un tono afectivo
altamente angustioso. La obsesión como resultante es vivida con
conciencia de falsedad o, por lo menos, de inutilidad y siempre con la
convicción de que no es sugerida del exterior, padeciéndose, además,
a plena lucidez de conciencia. Los temas obsesivos son muy variados
y estarán de acuerdo a la jerarquía de valores del sujeto y a su
actividad preeminente del momento.
Lo más valioso entra en conflicto obsesivo (antinomia); para unos, los

de mayor valor serán la salud, la moral, la religión, la sexualidad, la
existencia, la filosofía; para otros, lo absoluto, los números, el orden, la
limpieza o la verificación. En todo caso son casi siempre de tipo
negativo: tristes, crueles, angustiantes, deprimentes, atormentadores,
odiosos, espantosos, penosos; nunca alegres ni felices. Estos temas
se convierten en preocupaciones exclusivas llevando a la duda que
obliga a la repetición interminable que en el caso del acto, se
denomina compulsión, es decir, el pensar que no se ha ejecutado
bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo
en su totalidad. El lavado repetido de manos es una de las
compulsiones más frecuentes. La duda compulsiva conforma la
famosa locura de la duda. En la clínica el fenómeno obsesivo se
presenta acompañando a la depresión melancólica, a la esquizofrenia,
a algunos síndromes orgánico cerebrales como el epiléptico y por sí
solo, constituye la anteriormente llamada neurosis obsesiva y ahora
denominada trastorno obsesivo compulsivo.
Pensamiento Fóbico. Es aquel que está constituido por ideas que

aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes
cuya presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede
llegar hasta el pánico. El sujeto reconoce como anormal su respuesta.
En la actualidad su clasificación se ha simplificado en tres grupos:
a) Agorafobia. Es el temor de estar o sentirse solo en lugares

públicos y donde podría tener dificultades para escapar o ser auxiliado
en caso
de súbita incapacidad. Ello
motiva una conducta evitativa. Por lo tanto, las muchedumbres, los
grandes almacenes, los cines, se tornan objetos fóbicos. Además, el
agorafóbico puede tener miedo de estar solo o de apartarse de su
fuente de seguridad y, por ello, sentirse indefenso o incapaz de huir.
b) Fobia Social. La característica fundamental es un miedo

persistente e irracional a las situaciones en que el sujeto puede verse
expuesto a observación o evaluación por parte de los demás, con un
deseo apremiante de evitar tales situaciones. También existe miedo a
comportarse de una manera humillante o embarazosa. Los ejemplos
incluyen hablar o actuar en público, utilizar los urinarios o lavabos
comunales, comer en público y escribir en presencia de otras
personas.
c) Las Fobias Simples. Constituyen una categoría residual una vez

excluidas las dos anteriores. Los objetos temidos son a menudo
animales (insectos, reptiles, ratones) y situaciones (claustrofobia o
miedo a los espacios cerrados, aunándose una acrofobia o temor a
las alturas, por ejemplo).
Desde el punto de vista clínico las fobias son manifestaciones de los

trastornos de ansiedad en las clasificaciones actuales. La agorafobia
es más frecuente en las mujeres. La fobia social suele empezar al final
de la infancia o al principio de la adolescencia. (Muchos individuos
normales tienen dificultades de hablar en público, pero sólo será fobia
social a menos que la ansiedad y el miedo provocado se consideren
excesivo e irracional, con conducta de evitación). Como síntoma
puede estar presente en la melancolía, en la esquizofrenia y constituir
por si sola la llamada anteriormente neurosis fóbica y ahora trastorno
fóbico.
Ideas sobrevaloradas. Son pensamientos en que el aspecto afectivo

del convencimiento predomina sobre el racional, de manera que éstos
tienen un lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a orientar
unilateralmente su conducta. Normalmente este tipo de ideas se
encuentra entre los políticos, artistas, religiosos o los partidarios de un
club
deportivo ("hinchas"). Cuando estos contenidos ideicos se manifiestan
como una prolongación de la personalidad se constituye la llamada
personalidad del fanático. Las ideas sobrevaloradas de tipo
hipocondriaco son las más comunes y acompañan con mucha
frecuencia a los estados depresivos, en oportunidades a la
esquizofrenia, en su comienzo, y a la patología de la tercera edad.
2.2 Curso o progresión. La disgregación del pensamiento consiste

en la asociación laxa, distante o ilógica de pensamientos entre sí que
tornan incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el
paciente elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no
están relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento
no llega a una conclusión veraz. Cuando la disgregación no es muy
marcada puede pasar inadvertida en el lenguaje hablado, pero
fácilmente objetivable en el escrito. En otras oportunidades puede ser
tal que el discurso se componga de palabras aisladas o fragmentarias,
condensaciones de ellas, neologismos o solamente sílabas,
constituyendo una ensalada de palabras, como llaman algunos a esta
alteración extrema.
Características similares se observan cuando hay trastornos de

conciencia, especialmente cuando ésta oscila entre el entorpecimiento
y la lucidez, llamándose entonces pensamiento incoherente. La
disgregación está presente en la excitación psicomotora y en sujetos
normales bajo gran tensión emocional. En los procesos
esquizofrénicos tienen valor diagnóstico cuando no hay alteración en
el nivel de la conciencia.
Pensamiento inhibido o lentificado. Es manifestado por el paciente
como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y
existe una franca dificultad en la elaboración mental con una pobre
variedad ideacional que, sin embargo, con esfuerzo logra un
pensamiento completivo. Este trastorno es frecuente en las llamadas
depresiones inhibidas y se presenta, también, en los compromisos de
conciencia, en los síndromes psicorgánicos y en algunos
esquizofrénicos preocupados y afligidos.
Aceleración del pensamiento y fuga de ideas (pensamiento
ideofugal). Aquí la asociación y la facilidad de pasar de un tema a otro
se oponen a la alteración anterior, y se transforma en fuga de ideas
cuando pierde la dirección hacia la meta inicial que lo originó, o se
cambia con frecuencia hacia otras, por intercurrencias externas o
internas intercaladas, que la distraen constantemente o por la
superficialidad y fugacidad de las asociaciones, muchas veces sólo
por asonancia o contiguidad que no permiten la completividad del
razonamiento. Esta alteración asociada a la verborrea y el ánimo
eufórico es muy característica de los episodios maníacos. Presente en
cuantía menor en los estados expansivos, hipomaníacos y en las
diversas embriagueces de grado moderado. La fuga de ideas extrema
por un mecanismo inverso al pensamiento inhibido y exceso de
asociaciones, puede llegar, como éste, al mutismo.
Pensamiento prolijo o circunstancial. Tiene como fundamento la

mengua de la capacidad de síntesis y, por lo tanto, no distingue lo
esencial de lo accesorio, elaborando un discurso cargado de
minuciosidades y detalles que intervienen en los acontecimientos, pero
que alargan innecesariamente el relato, aunque no se pierde el sentido
principal, llegando finalmente a conclusiones precisas y concordantes
con la realidad. Presente en los trastornos orgánico cerebrales como
las demencias y las epilepsias deteriorantes, y en las personalidades
con rasgos pedantes.
Bloqueo o interceptación del pensamiento. La fluidez se detiene
bruscamente por la falta, en ese momento, de asociaciones
consecuentes que le permitan continuar el discurso que, pasado un
breve lapso, puede ser reanudado con el mismo u otro tema. A
diferencia de la ausencia, este trastorno se produce con la conciencia
clara y el sujeto se percata y explica su dificultad. Presente,
especialmente, en los esquizofrénicos catatónicos; también, en los
estados de perplejidad o de terror, y durante el sentimiento de vacío
de los deprimidos y esquizofrénicos en general.
2.3 Formales o intrínsecos. Pensamiento esquizofrénico. Se rige
por una serie de características como que el sujeto "piensa
mayormente en términos más concretos, realistas y factuales y como
consecuencia las cosas tienen un valor más personal que simbólico"
(Kassanin). De otro lado, el pensamiento no tiene una organización
lógica normalmente sindética y sí utilización de metónimos y
expresiones idiosincráticas con interpenetración y sobreinclusión de
temas. De esta manera se puede tipificar, entre otras, las alteraciones
siguientes:
Pensamiento autístico o dereístico, en el que el mundo subjetivo

(recuerdos, vivencias, ensueños o producciones anormales como las
alucinaciones) se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la
realidad presente aunque la percibe correctamente. Afines o derivadas
de esta alteración están el simbolismo primitivo, el poder mágico
del pensamiento y la palabra, la reificación o concretismo de lo
mental y la participación en el alma ajena y en el ser de las cosas.
Enajenación del pensamiento. Implica que éste escapa al control del

sujeto perdiendo su autonomía y son sus variedades los
pensamientos hechos o introducidos, la substracción (robo), la
publicación del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
Ambivalencia. Consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo
sujeto, objeto o situación en un mismo momento. Por ejemplo "José
está vivo pero está muerto".
Adjudicación de significaciones adventicias. Las palabras y

conceptos adquieren denotación distinta de la habitualmente aceptada.
Otra alteración intrínseca es el pensamiento deficitario u

oligofrénico, caracterizado por una estructura rudimentaria donde los
conceptos son escasos, la abstracción y generalización, siempre
difíciles, lo son aún más cuando se trata de lo que está relacionado
con sus propias y elementales

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MANUAL DE PSIQUIATRÍA

Perales, Alberto, ed.

Capítulo 1 DE LA PSIQUIATRÍA Y DE LA VOCACIÓN

Capítulo 2 NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRÍA Dr. M.

Capítulo 3 ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA LA

Capítulo 4 ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA EL

Capítulo 5 SEMIOLOGíA PSIQUIÁTRICA Dr. M.

Capítulo 6 EVALUACIÓN CLÍNICA

Capítulo 7 CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA EN

Capítulo 9 EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Drs. A.

Capítulo 10 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS Drs. A.

Capítulo 11 RETARDO MENTAL Drs.

Capítulo 12 TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS Y

Capítulo 13 TRASTORNOS AFECTIVOS Dr. M.

Capítulo 14 TRASTORNOS DE ANGUSTIA Dr. R.

Capítulo 15 TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS Dr. R.

Capítulo 16 TRASTORNOS SOMATOMORFOS Dr. G.

Capítulo 17 TRASTORNOS DISOCIATIVOS Dr. C.

Capítulo 18 TRASTORNOS SEXUALES Dr. A.

Capítulo 19 TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN Drs. A.

Capítulo 21 ALCOHOLISMO Dr.

Capítulo 22 FARMACODEPENDENCIA Dr. R.

Capítulo 23 TABAQUISMO: DEPENDENCIA A LA

Capítulo 24 PSIQUIATRíA INFANTIL Dra. E.

Capítulo 25 PSIQUIATRíA GERIÁTRICA Dr. G.

Capítulo 26 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Dr. E.

Capítulo 27 PSICOTERAPIA DE APOYO Dr. A.

Capítulo 28 PSICOFARMACOLOGíA Dr. A.

Capítulo 29 PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Capítulo 30 MEDICINA Y PSIQUIATRíA Dr. R.

Capítulo 31 PSIQUIATRÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN

Capítulo 33 PSIQUIATRIA FOLCLÓRICA Dr. C.A.

Capítulo 34 INFORME PERICIAL Dr. C.

PRUEBA DE CONOCIMIENTOS: HOJA DE RESPUESTAS

ANEXO No 1: CIE-10, 1990

Profesor de Psiquiatría y Jefe del Servicio de Psiquiatría de Adultos

DR. MANUEL ALMEIDA

Director de la Clínica de Alcoholismo. Ex Jefe del Servicio de

DR. JOSÉ ALVA

Ex Profesor Principal de Psiquiatría y Ex Jefe del Dpto. de Psiquiatría

DR. CARLOS BAMBARÉN

Psiquiatra de la Fundación Pública "Sanatorio Psiquiátrico de Conjo",

DR. ETHEL BAZÁN

Profesor Asociado de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San

DR. ERIC BRAVO

Profesor Auxiliar y Coordinador de Sede en el Hospital "Hermilio

DR. ANDRÉS CÁCERES

Profesor Asociado de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de

DR. AITOR CASTILLO

Profesor Asociado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Jefe

DRA. RAQUEL COHEN

Profesora de Psiquiatría, Universidad de Miami, División de Niños y

DRA. ELSA FELIPA

Profesora Asociada de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de

DR. MOISÉS GAVIRIA

Profesor de Psiquiatría Clínica y Director de la Unidad de Trastornos

Profesor Emérito, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex

Profesor de Psiquiatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Ex

DR. ALFONSO MENDOZA