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    Solicitud de Arbitraje Rellenable - 7

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    Yodaris del Rosario
    Este documento es una solicitud de arbitraje presentada ante la Consejería de Salud y Familias de Andalucía. Contiene información personal de la persona reclamante, los detalles de la empresa o profesional contra quien se reclama, una breve descripción de los hechos del caso, la pretensión del reclamante, preferencias sobre el procedimiento de arbitraje, una lista de documentos presentados, autorizaciones para el acceso a documentos de otras administraciones, y una declaración del reclamante.

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    Título original

    Solicitud de arbitraje rellenable_7

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    de 3

    IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 3) ANEXO I

    CONSEJERÍA DE SALUD Y FAMILIAS

    SOLICITUD DE ARBITRAJE (Código de procedimiento: 1276)

    1 DATOS DE LA PERSONA RECLAMANTE Y DE LA REPRESENTANTE


    APELLIDOS Y NOMBRE: DNI/NIE: EDAD: SEXO:
    H M
    DOMICILIO:
    TIPO VÍA: NOMBRE VIA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

    TELÉFONO: MÓVIL Nº CONTRATO:

    NACIONALIDAD: CORREO ELECTRÓNICO:

    APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE (si procede): DNI/NIE: EDAD: SEXO:


    H M
    TELÉFONO: MÓVIL Nº COLEGIADO (si es letrado)

    NACIONALIDAD: CORREO ELECTRÓNICO:

    2 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN


    Marque sólo una opción.
    OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en el lugar que se indica:
    DOMICILIO NOTIFICACIONES: (Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1)
    TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

    NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

    NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

    OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificaciones Notific@ de la
    Junta de Andalucía.
    En tal caso:
    Manifiesto que dispongo de una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@.
    Manifiesto que NO dispongo de una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la
    Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
    Indique un correo electrónico y/o un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de
    Notificaciones Notific@.
    Correo electrónico: Nº teléfono móvil:

    3 EMPRESA O PROFESIONAL CONTRA QUIEN SE RECLAMA


    APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL: NOMBRE: NIF:

    DOMICILIO:
    TIPO VÍA: NOMBRE VIA: KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

    TELÉFONO: MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO:


    (Página 2 de 3) ANEXO I

    4 HECHOS (Si necesita más espacio podrá unir hojas numeradas a la solicitud)

    5 PRETENSIÓN (¿Qué es lo que pide?)


    Una compensación de € Una disculpa Nuevo producto Reparación Descuento Multa Que no se repita
    o servicio
    Otro: .................................................................................................................................................................................................................................................

    6 PREFERENCIAS DE ARBITRAJE
    Conforme al art. 38 del Real Decreto 231/2008 de 15 de febrero
    Deseo intento de mediación por parte de la Junta Arbitral.

    No deseo un intento de mediación por parte de la Junta Arbitral.


    En caso de que exista Oferta Pública de Adhesión al Arbitraje en derecho:
    Presto mi conformidad a que se resuelva de esta forma.

    No presto mi conformidad a que se resuelva de esta forma.


    En caso de que el asunto pudiera ser resuelto por un Árbitro único:
    Presto mi conformidad a que se resuelva de esta forma.

    No presto mi conformidad a que se resuelva de esta forma.

    7 DOCUMENTACIÓN, AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTOS


    Presento la siguiente documentación (original o copia autenticada):
    Documento
    1
    2
    3
    4
    5
    AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
    Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y
    autorizo al órgano gestor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren:
    Fecha de emisión Procedimiento en el que se
    Documento Consejería/Agencia y Órgano
    o presentación emitió o en el que se presentó
    1
    2
    3
    4
    5

    AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES


    002085/5D

    Autorizo al órgano gestor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los
    mismos:
    Fecha de emisión Procedimiento en el que se
    Documento Administración Pública y Órgano
    o presentación emitió o en el que se presentó
    1
    2
    3
    4
    5
    (Página 3 de 3) ANEXO I

    7 DOCUMENTACIÓN, AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTOS (Continuación)


    CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE IDENTIDAD DE LA PERSONA REPRESENTANTE
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación de
    Datos de Identidad.
    NO CONSIENTE y aportará copia del DNI/NIE.

    8 DECLARACIÓN
    La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en este documento y en los que los
    acompañan, específicamente:
    Que no ha presentado interpuesto reclamación por el mismo asunto en otra Junta Arbitral, Juzgado, Tribunal ni Administración Pública con
    competencias en la materia.
    Que con respecto al asunto ostenta la condición de consumidor final conforme al artículo 3 de la Ley 13/2003, de 17 de diciembre, de
    Defensa y Protección de los Consumidores y Usuarios de Andalucía, no destinando el bien o servicio objeto del conflicto a la incorporación de
    ninguna actividad profesional, mercantil, comercial o de servicios.
    Ostenta la legitimación necesaria con relación al conflicto planteado
    Que el conflicto afecta a los derechos y intereses legítimos conforme a la normativa aplicable, conforme a la pretensión a la que esta solicitud
    se refiere.
    Que conoce que la decisión que se adopte en el laudo arbitral tiene carácter vinculante, impide acudir posteriormente a la vía judicial y no es
    susceptible de recurso salvo la acción de anulación por los motivos tasados en el artículo 41 la Ley 60/2003, de 23 de diciembre, de
    Arbitraje.

    9 SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA


    La persona abajo firmante SOLICITA tenga por interpuesta la reclamación al objeto de decisión por un Colegio Arbitral o en su caso Árbitro Único,
    conforme a los Arts. 19 y 20 de Real Decreto 231/2008, de 15 de febrero, y previos los trámites procedentes, dicte Laudo estimando su pretensión,
    comprometiéndose a cumplir la decisión del mismo.
    En a de de

    Fdo.:

    A LA JUNTA ARBITRAL DE CONSUMO DE


    Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
    PROTECCIÓN DE DATOS
    En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
    a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Consumo de la Consejería de Salud y Familias cuya dirección es Avenida de la
    Innovación, s/n C.P. 41071, Sevilla.
    b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica [email protected]
    c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para tramitar el procedimiento de arbitraje de consumo, cuya base jurídica es el Real Decreto 231/2008, de
    15 de febrero, por el que se regula el Sistema Arbitral de Consumo, y la Ley 7/2017, de 2 de noviembre, incorpora al ordenamiento jurídico español la Directiva
    2013/11/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de mayo de 2013,relativa a la resolución alternativa de litigios en materia de consumo.
    d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
    información adicional.
    La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
    http://www.juntadeandalucia.es/protecciondedatos
    002085/5D

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