Modelo de Informe Psicologico 4

INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE AFILIACIÓN
•
II. MOTIVO DE CONSULTA

Elaboración de informe psicológico para estudio de caso clínico.
III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

La evaluada es una joven de 22 años, de tez blanca, cabello castaño, de contextura
y estatura promedio. Se presenta en condiciones adecuadas de higiene y aliño
personal, orientada en tiempo, espacio y persona. Acude al servicio de psicología
acompañada por su padre (Julio) y su madre (Aurora).
Durante la evaluación se mostró colaboradora, con apertura al diálogo, en
ocasiones evitaba el contacto visual, tenía la mirada baja; de marcha lenta, se
observaron indicadores de ansiedad y depresión.
IV. ANTECEDENTES
• La madre refirió: “Nació por parto normal, mi suegra la criaba como si fuera su
hija, eran muy cercanas. Luisa fue diagnosticada a los 17 años, nos alertó por
sus conductas de agredirse; acudía psicología para tratar esto, pero dejó de ir
porque se aburre y cree que puede controlarlo”.
• Tiene una hermana de padre y madre, un hermano por parte de padre y 3
hermanos por parte de madre, con estos últimos la relación es más cercana.
• Fallece su abuelo, luego su abuela fallece de cáncer renal, cuando ella tenía 15
años.
• Vive con su hermana, padre y madre.
• A los 12 años, sufrió de bulimia y anorexia.
• Estudió en colegio particular, es buena estudiante.
• Trabajaba como anfitriona, pero dejó esto porque ella notó que subió de peso,
constantemente se provoca vómitos.
• En los últimos 5 años ha tenido 3 relaciones de pareja continuas; las dos
primeras la presionaron para tener relaciones sexuales.
• Toma pastillas recetadas por el médico psiquiatra.
• Su padre refiere: “Ha donado óvulos en 3 veces”.
• Ha intentado suicidarse 2 veces, el 10 de febrero y 13 de febrero del presente
año.
• La evaluada refiere: “Ahora estoy mejor, me mandaron estar en reposo luego
de tomar pastillas, a veces tengo ganas de morir, me siento triste, sola y a veces
tengo ganas de seguir estudiando, salir adelante, siento que no puedo controlar
esta enfermedad, algunos días creo que puedo controlarla y por eso a veces
dejo de ir a terapia”.
V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

• Entrevista psicológica
• Observación de conducta
• Test de Bender
• Test de matrices progresivas de Raven.
• Test de la Figura Humana: Machover
• Test de Millon III
• Test de colores
• Test del paisaje
• Cartas sistémicas proyectivas
VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Los resultados obtenidos de la evaluación psicológica se presentan como sigue:
En el área de Organicidad: no se observan indicadores de lesión orgánica

cerebral.
En el área de Inteligencia: Inferior al término medio, ocupando el Rango IV-,

perteneciente al Percentil 10, hay frustración intelectual.
En el área Emocional: tiene poco control de impulsos, conductas agresivas, se

muestra insegura, tiene sentimientos de inferioridad, conductas infantiles e
inmadurez emocional. Quiere ser amada y admirada por sí misma, presenta
conductas histéricas, es oposicionista, dependiente, prefiere que otros decidan
por ella. Tiene necesidad de aprobación, sensación de ser controlada, falta de
confianza en los contactos sociales, agresividad, inmadurez emocional, se le
dificulta manifestar su afecto, hay irresponsabilidad en sus actos.
En cuanto a Funciones Cognitivas: su lenguaje es fluido, lento en ocasiones;

pensamiento coherente en cuanto a discurso y contenido; memoria conservada a
corto y largo plazo.
En sus relaciones interpersonales: al ser una persona sensible, necesita una

pareja comprensiva, con quien pueda compartir una intimidad cálida. Tiene un
deseo insatisfecho de asociarse con aquellos cuyas normas de vida sean tan
elevadas como las suyas y sobresalir entre la gente. Necesita atención,
reconocimiento y estima de los demás. Es cuanto a la relación familiar, siente
protección por parte de sus padres, siente que tiene tanta autoridad como su
madre, la relación más cercana es con su hermana menor.
VII. CONCLUSIONES
F60.3 Personalidad con inestabilidad emocional
VIII. RECOMENDACIONES
• Apoyo de equipo multidisciplinario.

• Psicoeducación a la familia y pareja sobre la situación de la evaluada para
su intervención adecuada.
• Participación en terapia grupal para el desarrollo de habilidades sociales.
• Practicar un deporte que requiera esfuerzo físico.
• Continuar con el tratamiento psicológico.

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III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

En el área de Organicidad: no se observan indicadores de lesión orgánica

En el área de Inteligencia: Inferior al término medio, ocupando el Rango IV-,

En el área Emocional: tiene poco control de impulsos, conductas agresivas, se

En cuanto a Funciones Cognitivas: su lenguaje es fluido, lento en ocasiones;

En sus relaciones interpersonales: al ser una persona sensible, necesita una

• Apoyo de equipo multidisciplinario.

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