SUNAT

FORMULARIO
REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL RUC
( 00000999
USOSUNAT
)
1
2119
O COMUNICACIÓN DE AFECTACIÓN DE TRIBUTOS LOTE FOLIO
(Incluye Exoneraciones)
t
RUBROl . INFORMACIÓN GENERAL

TIPO DE SOLICITUD (MARCAACON"X, NÚMERO DE RUC APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

1 )
(

5�lva
INSCRIPCIÓN

AFECTACIÓN DETRIBUTOS 1 l04LI0.28q 6ÓO Í8.pu(l�rna ?:i,uno

RUBRO 11. DATOS GENERALES DEL CONTRIBUYENTE

TIPO DE CONTRIBUYENTE NerTablaAnexaN° 2\ ¡ rnn,r-r, lELÉFONOS CÓDIGO DE

</838llOO�S ºROFESIÓN U OFICIC
t;::kr-s.ooa /Ja➔ura\ (O(\
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N" 11) I

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NOMBRE COMERCIAL ) ( N"LICENCIAMUNICIPAL

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ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (Ver Tabla Anexa Nº 1) CÓDIGO CIIU 1[

Otra5 Ac.h.)�c\aa� �e $1a"u'?805 Persor.a..\<o /.J.C. P. 9, 6 1 O , 9 , _, SIST. DE EMISIÓN
DE COMPROB.
MANUAL
MAQUINAREGtST.
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ACTIVIDADES ECONOMICAS SECUNDARIAS (Ver Tabla Anexa Nº 1) CÓDIGO CIIU DE PAGO
{MARCAR CON •x•) COMPUTARIZADO

o(/) 1 1 1 ,_,
SISTEMADE
CO>ll'ABILIDAO
MANUAL >< enm
{MARCAR CON "X') COMPUTARIZADO
CÓDIGO CIIU
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EXPORTADOR
OMERCIOEXTERIOR
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IMPORTADOR
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CORREO ELECTRÓNICO CORREO ELECTRÓNICO

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•bruno. O?>n � qrna,l.corf)
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RUBRO 111. DOMICILIO FISCAL
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DEPARTAMENTO PROVINCIA

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o::: DISTRITO USO SUNAT

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( ZONA NerTabfaAnexs W3\ VlA {YerTablaAnexa N"4} (1)
o::: TIPO 1 NOMBRE TIPO NOMBRE
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Interior CONDICIÓN
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Número OTRAS REFERENCIAS Da INMUEBLE
Kilometro Opto. s
Manzana s Lote B oiro5 m
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RUBRO IV. DATOS DE LA PERSONA NATURAL

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DOCUMENTO DE IDEr/TIDAD ( Tabla 5) ) �CHA DE NACIMIENTO O SEXO NACIONALIDAD PAISOEPROCEDENCIA DOMICILtAOO
1
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(Tabla 6) /Tabla 81
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(Tabla7) lSólo Si es extranlHo)

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TIPO NÚMERO

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RUBRO v. DATOS DE LA EMPRESA

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(Ver Tafita Anexa N'" 9)
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ot. MES AÑO

RUBRO VI. TRIBUTOS AFECTOS

CÓDIGO FECHA DESDE LA CUAL ESTA CÓDIGO FECHA DESDE LA CUAL ESTA
(VerTablaAnexa AFECTACIÓN EXONERACIÓN AFECTO O EXONERADO Al r,JerTabtaAnexa AFECTACIÓN EXONERACIÓN AFECTO O EXONERADO Al
(MARCAR CON •x-¡ (MARCAR CON "X") {MARCAR CON "X") (MARCAR CON "X") TRIBUTO
N'10) TRIBUTO N'10)
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES /\NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

OIA MES AÑO 01A '"= ""º

OIA MES AÑO OlA ..,, MIO
'
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

MARQUE CON"X". SI AUTORIZA o NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DEClARACIÓN:SO NO

IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA:
□ CONSTANCIA
DE RECEPCION

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

DECLAR MENTOQUELOSDATOSEXPRESANLAVERDAD
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/) ···
FIR'<:.Y""" "'-'Uf'. ,,--UYB'<fE O
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APELLIDOS Y NOMBRES HUEUA DIGITAL
REPRESENTANTE LEGAL PERSONA AUTORIZADA SELLO Y FIRMA