INFORME POLICIAL DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO No. C- 0 Q 'r O 8 4 ~ ~ ..

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1. ORGANISMO DE TRÁNSITO
~ + .. .I
i 30 Q oO Ü O \~ CON COtl
2
º"'"'º'º SOLO
DANOS

.=ieu e1ana oe mov;lídod de Bolil.A:.l(

MUERTOS HERIDOS I

')( 111111\111111@
3 LUGAR O COORDENADAS GEOGRAFICAS
e¡ ( 3.1 LOCALIDAD O COMÜNA !
Lal. 4 4-3 .:1.
7 B O 3 BodeQCl.s -Morrirox km 30H60
4_ ¿q i lT
1
CÓCllGO DE A!)TA VIA Y -..JLOMETRO O SITÍO, DIA~CCIÓN Y CIUDAD
Long.
7 J l 1\
• FECHA y t➔ORA jr 5 CLASE DE ACCIDENTE [ 5. 1. CHOOUE CON 5.2. OBJETO FIJO ~

o e¡1 j 2 Ú 1 'f 2 Q O Ü CHOOUE 1 CAIUAOCUPMH[ VEIIICULO 1 MURO 1 SU,1AfORO l.lRIM4 CASlTA

9 i
o qFECHA
1
lílEH :miiá~,oo ~

2 Q i q 2 o3 Ó
Y HORA DE OCURRENCIA POSlE INMUEBll 6 10 1

_i i AffiOPELLO 2 lt!CEIIUIO SlMOVIEtlTE .ARDOl. IIIORAlllF 7 OTRO 1j

FECHA Y HORA DE LEVANTAMIENTO VOLCAMIEtlTO 'j( OIAU OBJETO FIJO BAOAtlOA 4 VALLA SEtlAL 11 I ~
,i
6 CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR
6.1 . ÁREA 6.2 SECTOR . 6.3. ZONA 6.4. DISENO 6.5. cm lDICIÓN CLIMATICA
-~
i.
R~~~~ONAL )C RESIOtNCIAl tSCOLAII OEPOIHIIJ/1. GLORIETA PASO A NIV[L PASO E1.mou f'UFPIT[ GRArlllO VIENTO
· OEPARTA.M E•llA.L IIIOU~T RIAL TURlSi lCA PRIVADA IUTEílSECClOII POIHÓll PASO lllfHllOll TRJIMO Ot VfA ~ LLUVIA IIORMAL )(.
• MU!ilCIPA.l
· URBANA COMERCI AL MIUlAíl HOSPll/1.lAI\IA LOTE O PílE010 CICLO íltJTA PEAfOIU\l TU!l[ l IHERLA

7 CARACTERISTICAS DE LAS VÍAS

\'lA 1 2 VlA 1 2 vi• 1 2 VIA 1 2 VIA 1 'i.
7.1 GEOMETRIC AS 7 .5 SUPERFIC IE DE RODADURA !,l, 11 .:. ••11:.,Q O 5[11IILES llOAIZOtnALES F OELIUEAOOA DE PISO
• _. A -.¿_
, . ! , ) "!
!V,n q1/,l Slltll 11 /fltl,\P[1',fll!JAL :A'~!tl,
¡1, ·, ·
X J:(,,', )(¡, l lt!f -', D[ PAflf l',f(i! W¡lll
,\11(1QI it~ ·a, Lt!IEA CEtl TRAL AMARILLA r,.ri 1 -'ll
t1.1h1 k~ 7.8 . ILUMINACION ARTIFICIAl ,,01'HIW/f1 ~ (i'1/f\ ¡
1 ., 1 ll, -r;~~ • í'JU~ e,mr,1,
$f(ir 'fl/TAOA >(
T1[R~ SUf'l'• LltlEA DE CARRIL BLAtlCA lllfll,{M,
\17 !JliLA !'.,Q'. íl!flllA a111-1mJ1¡\~~ .-'.:,nr:
7.2. UTIUZACION B , 11. )' SEC.Mf llTAOA ll1TO\ IUrllJ! ¡,tff
', ·,
7.6. ESTADO 7 .9 . CON1ROLES DE TRÁNSITO 1 LINEA DE BORDE BLAtlCA )( rorm~
.r-,11 )1 1 offj, LlllEA OE BORDEAMARILLA :JTRO
A AGENlE OETRAIISITO
¡,;,, H t.
8 SEMAfORO LltlEAAII TJBLOQUEO
r,..;¡ ,,,tll 1PfRl;,!/íllJ f lEOtA:- 7. 10 VISIBILIDAD
\·. 1r, RfNPACl('l •~1TER!.•1l [IHE LE'<ENDAS A !i1J~1i~l
7.3 CALZADAS _.,:n·!,lifTli l 8 DISf,lll1I IIOAPf}-l
il,;JtJO,';,
f.C'JOM;O'
APAf, AOO
S\MBQU)<;
() IRA r11:ET1' 5
r,npw ,,·. ricuun E AlDUCTOíl DE VELOCIDAD r 'l:iTR!J! l. ,Jt1
lo
!
, f.."\ Ab~E
q¡:11(,,'
nsur;.i.o
C SEIIALES VERTICALES
P.'.R[
B,\NDAS SONORA-
HESALTO
'J,illA'.:i
4113/JL'VEr.Er,:: IC' •
7.4. CARRILES
"'·
7 .7 . CONDICIONES
AWTE
C{OAEL l'~SO
!.OGIR~
MOVtL
f!JO
VEIIICULO ESTAClfJNf 00
HiCAflU1LM,1IUlTO ',(
f
DO, )( ;.¡m.~rni.. SENTIDO\. IAL SONORIZAOOR POSTE
TRL O1/A~ L(,:,o tlO ADflf\tHAR ESTOPERO!. onos
,:.,91,,1i;l[ "l 'Al,i l'-kl.l. ü( l l Pr.{lt., VELOCIOAOMAXIMA OlRO
OTRA
MNGU,JA
8. CONDUCTORES. VEHICULOS Y PROPIETARIOS VEH ÍCULO [D

j
e l CONDUCTOR APELLIDOS Y NOMBRES DOC. IDENTIFICACIÓN No. NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO GRAVEDAD

ABvAl?JARA 'MAcHADo N1col.AS e.e.,

DJRECCION DE DOMICILIO
q.2.67,54'7 1Colornbla11cl1°'60ME
~ ,i'e )( F ~~:.~~º
C IUDAD TELEFONO SE PRACTICO EXAMEN SI NO

AUTORIZÓ EMBRIAGUEZ GRADO S PS\COACTIVA

~JT~9cE~I~L~9c~~o~o:~:!?/Q ( 1
1
.iTAICCIÓN ~t~,~ EX~º~! ji~!~~~.,:!:o INO POS :::LECO CASCOs~INT::ON ~
926'754Y
)'- NO
C,2, }1/ t,_ _ cte 0;31z"z 20011000 SI NO SI NO ~ NO 1
HOSPITAL . CLINICA O SITIO DE ATENCION DESCRIPC!ON DE LESIO NES ~

t-!IA NJA

8.2 VEHiCULO
PLACA PLACA REMOLQUE SEMl NACIONALIDAD MARCA LÍNEA COLOR MODELO CARROCERiA TON. • PASAJEROS LICENC IA DE TAANS. No .

f\4.lfl55i :;::~;:~ >< C:hevrc\~t NI-IR :~""~" 2015 fur3on :if+O iOOOYV26442
EMPRESA MATRICULADO EN INMOVILIZADO EN: l.//A TARJETA DE REGISTRO No.

NIT
Bairdíl!jVll\q A DISPOSIC10N DE:
'11/A NIA
REV TEC MEC. )l( NO N o
44362i53 CANTIDAD ACOMPANANTES O PASAJEROS EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
1

PORTA SO.Al POLJZA No. ASEGURADORA VENC_!!,ilENTO ~

DIA MES ANO ~
~ d~ :Se~(
NO
'638?83~-6O0q3443q ,COrnfOñÍO IYIVl'ldio\ b,8 ,0"'720 ~
1

PORTA SEG RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRACTUAL SI_ ,,e VENCIMIENTO PORTA SEG RESP. EXTAACONlRACTUAL SI 1 ~ VENC IMIENTO
MES
;i:,

No ASEGURADORA DIA ANO No ASEGURADORA DIA MES ANO . ~

\i
~
[ PROPIETARIO
MISMO cotm u c ro~ APELUOOS Y NOMBRES ooc IOENTIFICACION No
z

SI l)Q
OUARIN 'Pie.o LVl5 EDJARDO e.e. 10456 7VC/ 7 2,
8 3 CLASE VEHÍCULO
AUTOMOVtL M AGRICOlA
8.4 . CUSE SER\IICfO
OFICIAL
- - PASAJEROS
COLECTIVO 8.8. DESCRIPCION DAÑOS MATERIALES DEL VEHICULO 1!
X
desl'nJtdo ~end?doro~ 1
BUS M INDUSTRIAL PUBLICO IND1V!DUAL
!füSE.TJ.
CAM10tl
BICICLE"I/..
MOTOCARHO
PARTICULAR
DIPLOMATICO
MASIVO
ESPECIAL TURISMO
'PC\nor<ÍM~to
CA.MION [I A ... MO !OlHICICLO 8,5. MOOALIOAO DE TRANS ESPECIAL ESCOLAR
~a.te,a \ devt:'.c.l-'lo de.l 1
eri -lbrfe
CA.11\PERO TRACCIOll ANIMAL MIXTO ESPECIAL ASALARIADO
t,olCHOBUS
l~CIOCAMIOH
VOLOLJETA
MO !OCICLO
CUATRIMOTO
REMOLQUE
CARGA
EXlRADlMENSIOllADA 8.6
ESPECIAL OCASIONAL

NACIONAL
RADIO DE ACCION x Veh:tulo; ~\\Jnd:m',-enf<:> ~n pu1e1tq 1 1
~
EXTRAPESAOA
M0 10CICl.EtA SEMl,H[MOLOUI: MCFICAtl CIA PELIGROSA MUNICIPAL 1 lateral d-m:>c\.-io i g
· CLASE DE MERCANCIA
g
a7 FAU.AS EN rnrno~ DIRLCClOII LUCES ijOCINA LLArlíAS SUSPt:NSION 1 Ol RA

tui LUGAR DE lMPAClO fllONTAl LATERAL 'I,.. POSTERIOR 0110

.J
ORIGINAi AUl ORIOi.O COMPCTENTE::
 .
, ,om s. VE HICULOS V PROPIETARIOS
O 0 1 oa45 q~ -
,v, f ,11 IU' ll(' <.; YIJ(lt/9l1ES VEHICULO 2
00C : IO(m•i:,r A Í?Jt. No /il'í,lmlAllO>O 1 EC,11.A Oi: W,(,!YIE.IHO fJRA./EO~O
u l/ll L,C..1nN l)[ Dür.AICU 'º DI.A IAE'; MI')
M F
f,JUE::fTO
f--'LPIDO
~
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SE PHl,CTICÓ E,<M.tHl r,o

$
C.IU0/1D TELEJ-0,JQ
~
1
AUTORIZO E"MFJAIJIGUE.l r,f1AOO S pS;o),&CTtlAS g
PORTA LICENCIA LICtNC
Si '<O IA OE CONOUCCIÓN No
1 SI t,O POS N(G SI 't,K)

.•o z

HOSPITAL CLÍNIC
A o sino DE ATENCIÓN
,CAT[GORIA¡RESlRK:C,0,¡

DESCRIPCION DE LESIONES
I EXP
01,
Vftl
t,lf'.S "1K)
CÓDIGO OF TRÁNSITO
1
CtiAlECO

SI f/0
CASCO
SI NO
Cit/TUAÓtl
51 NO .
6
o
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m
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18.2 YEHICULO !~
PLACA
8z
PlACA REMOLO\Hc , SEMI NACIONALIDAD o
MARCA LINEA COL011 1MODELO I CARROCERIA I TON PASAJEROS UCENCIA DE TRANS No e
n
COLOMBIANO
ó
::PRESA
EXTRANJERO
'íA.fUETA DE REGISTRO tlo
"~
MATíl!CULAOO El~ INMOV1UZAOO EN

A DISPOSICIÓN DE
1 REV. TEC ME~. 51 No' No
CANTIDAD ACOMPArilANTES O PASAJEROS EN EL MOMENTO DEL ACCIOEWE
1 PORTA SOAT I PóUZA No
ASEGURADORA VENCIMIENTO
SI NO 0IA MES ltNO

i PORTA SEG RESPON~BIUD~D CIVIL CONTRACTUAL , SI !NO' 1

VENCIMIENTO PORTA SEG RESP EXTRACONTRACTUAL SI¡ ':'9 VENCIMIENTO
No ASEGURADORA oiA MES ANO No ASEGURADORA Dt.A MES .ANO
1
1PROPIETARIO ~
MISMO CONDUCTOR APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN No
□oc
1
SI NO
IU. CLASE VEHÍCULO 8.4. CLASE SERVICIO PASAJEROS

1BUS
AUTOMOVIL M AGR1COlA OFICIAL COlECTIVO 7 8.a. DESCRIPCIÓN D~OS MATERIALES DEL VEHICULO
M INDUSTRIAL PUBLICO INDIVIDUAL _J
BUSEl~ BICICLETA PAATICULAR MASIVO '.]
CAM>ON MOTOCAARO OIPLOMATICO ESPECIAL TURISMO 7
CAMIONETA MOTOTRICICLO e.s. MODALIDAD DE TRANS. ESPECIAL ESCOLAA 1
CAMPERO
MICROBUS
TAACCIÓN AN!t,IAL M1KTO ESPECIAL ASALARIADO 7
IAOTOOCLO CARO, ESPECIAL OCASIONAL '7
TRACTOCAMION CUATRIMOTO EXTRAOIMENSIONAOA U . RADIO DE ACCION
VOLOUETA
MOTOCIClElA
REMOLQUE
SEMl•REMOLOUE
EXTRAPESAOA
MERCANCIA PELIGROSA
J NACIONAL
,._.UNICIPAL
o)
ClASE DE t.-1ERCA.NClA 7
l 8.7. FALI.AS EN FRENOS OIRECCION LUCES BOCINA r UANTAS '7 --;USPENSIÓN u o OTRA

8.9. LUGAA DE IMPACTO FRONTAL LATfRA.L POSTERIOR e Otro

rr=_J
:~=~~;;--;;---~~-;;-;;=~=~;;;;;;;;;;_:;;;;;;~=~===========:::::::========-=---=---~ 1
,!
9. VÍCTIMAS: PASAJEROS, ACOMPAÑANTES O PEATONES No.[I] □ DEL VEHÍCULO No. n
APEWOOS VNOMBR~ OOC- IOENTIFlCACIÓN No NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO j g
DI.A MES ANO M F :!:.1
D!RECCION DE DOMICILIO CIUDAD_ ~ ONO CINTURON
¿!_ ~
-
9.1. DETALLES DE LA VÍCTIMA!
CONOICION
ª
n

1
HOSPITAL CLlN1CAOSlTI OE A ~

-
SE PFIACTICON ~\EN
AUTOOIZO EMBRIAGUEZ -
SI
GAA00
NO
S PSICOACTIVAS
CASCO
PEA.TON a
! DESCR1PC10N DE LE(,CtONE'; @ 1io eosC NEG L¡_c:=:= (o) ~ PASAJERO L.
l_s1 NO¡
ACOMPAÑANTE L I
¡~
CHALECO
MUER~~IJEOAD 1 ~
.s1 1 ,NO
HERIDO j
7
1O. TOTAL VÍCTIMAS: PEATÓN ACOMPANANTE PASAJERO! CONDUCTOR [ TOTAL HERIDOS MUEATOS l
J
---,
11 , HIPÓTESIS DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
--, 7
DEL VEHICULO DEL PEATÓN
DEL CONDUCTh R 7-
V -2 j__oM
DE LA VÍA DEL PASAJERO

OTRA ESPECIFICAR lCUÁL?:

-
- -
-- -- - - -
--
12. TESTIGOS
APELLIDOS Y NOMBRES □oc 1 IDENTIFICACIÓN No
t DIRECCIÓN Y CIUDAD TELEFONO

APELLIDOS V NOM B ~ □oc IDENTIFICACIÓN No OtRECCION Y CIUDAD TELEFONO

APELLIDOS V NOMBRES □oc IDENTIFICACIÓN No DIRECCIÓN Y CIUDAD TEL~FONO

113 OBSERVACIONES .El 'lleh~cvl o niJr,ierO d<:is

el ,no!á!u~ l)H:rdot -t\ ten·h'ol, e\ v~\-ilcvlo 11~rruo cl<l.:s
el 1J_g\.,1c1,\o nórn<.r.9 IJY\O <'¡lt ~1/í·+Olr
~n(Qrtd~lg al ve\.ilw\o n~ •~YO vno, ( QU5Qndo ~ue 1
al ,Per <ct1'a(5e del awd-trite se dto a Jg fug~, t i {Onducfcr d<l V.:\iícvlo n~~ro uno
,'p,~sj?~ru forr,qto d ( lq o .se9vtodQ(C-\ . j ur_g" r\ Íirn<YO d, !'IJ II~~ Q4-Q00674-í09f.
114. ANEXOS ANEXO , (CG11dur,1c,rt1:. Vclr1::ule.~ ANEXO 2 w·mn.~. pc..1h>no~ oµ;.• .IJ• IO!»/ OTROS ANEXOS (Fotos y ,iJ,:o:;1
•¡1 15. DATOS DE QUIEN CONOCE EL ACCIDENTE

i¡PT 0VZ\1AlJ -KA1hJ€l 1)( UA~~"

UOC llANIIHCAl'IÓN No

1"e,:1 Cl-6oJ . 220 .H ZH3b ,5ctrq J)cbol

í'lACA LNIIC)AO

! pr ÍOf<l!(Gi05A }l\/\',]Ez :fuA..l U 84 .0%-'7.2..5 08 C/l5.5 5l-/ra '/kbol

16 CORRESPONDIO I ' ' l l
NUMERO UNICO DE INVESTIGACIO N
1
º'" (111 U IOCUJIIOI•
"""
CRIC' 1 , ' ~•,• 1r ',D C0!.1PETENfE
 ~
17. CROQUIS (BOSQUEJO TOPOGRÁFICO) 0 )0 845 5 3 @
INFORME POLICIAL DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO No. C l., -- -
PUNTO DE REFERENCIA P R

t- . í l 1 TABLA DE MEOlD.S

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•~- DATOS DE OUIEN CONOCE EL ACCIDENTE

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