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Los músculos extraoculares son 7:

- 4 músculos rectos:
- 2 músculos oblicuos
- 1 músculo elevador del párpado

Músculos rectos:

Los 4 músculos rectos se originan de la órbita por medio de un anillo tendinoso común
(Zinn).

- El músculo recto medial se dirige hacia adelante en relación a la pared orbitaria

media insertándose a 5.5 mm del limbo
 - El recto lateral se inserta a 6.9 mm del limbo después de su curso en relación a la
pared orbitaria lateral.

- El recto superior se dirige hacia adelante sobre el globo ocular y lateralmente, se

inserta a 7.7 mm del limbo.

- El recto inferior en su curso hacia adelante se dirige hacia abajo y lateralmente en

contacto con el piso de la órbita, se inserta a 6.5 mm del limbo

Músculos oblicuos:

- El oblicuo superior se origina en el vértice de la órbita por encima del anillo de

Zinn. Se dirige hacia delante y hacia arriba a lo largo de la pared superomedial de la
órbita.

- El oblicuo inferior se origina en el periostio del hueso maxilar, por detrás del borde
orbital y lateral al orificio de la fosa lagrimal.

Músculo elevador del párpado:

- El músculo elevador del párpado surge en el ápice de la órbita del ala menor del
esfenoides justo por encima del anillo de Zinn. Se dirige anteriormente por encima
del recto superior y se inserta en tarso y piel.

ACCIONES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES

MÚSCULO ACCIÓN ACCIÓN ACCIÓN

PRINCIPAL SECUNDARIA TERCIARIA
Recto medial Aducción
Recto lateral Abducción
Recto superior Elevación Intorsión Aducción
Recto inferior Depresión Extorsión Aducción
Oblicuo superior Intorsión Depresión Abducción
Oblicuo inferior Extorsión Elevación Abducción
ESTRABISMO EN NIÑOS:

El estrabismo infantil es la pérdida de paralelismo de los ojos del niño. Como

consecuencia, se produce una desviación anormal de uno o ambos ojos en alguna de las
posiciones de la mirada. Esta falta de alineación hace que ambos ojos no puedan enfocar
un mismo punto simultáneamente. Puede ocurrir que uno de los ojos sea el dominante y el
otro sea el que se desvía, así como alternancia entre ambos.

Una de las consecuencias más frecuentes del estrabismo infantil es que al percibir
imágenes diferentes, el cerebro descarta una de ellas para evitar visión doble o diplopía,
por lo que se corre el riesgo de que el ojo que no se utiliza no desarrolle adecuadamente
su visión y se convierta en ojo vago o ambliope.

ESTRABISMO EN ADULTOS:

El estrabismo (independientemente de la edad) es un problema por el cual los ejes

oculares no están paralelos o alineados con el objeto de fijación. Cuando un individuo ha
alcanzado una visión binocular normal plena y más adelante sufre estrabismo, se
denomina “estrabismo del adulto”. En cierta forma podría considerarse “estrabismo del
adulto” a partir de finales de la segunda infancia.

Muchos de los adultos que sufren estrabismo, sufren dicha afección desde la niñez,
aunque de un modo controlado, lo que hace posible su compensación y el hecho de que
dicha afección haya permanecido latente durante un tiempo. Sin embargo, en la mayoría
de los casos, el estrabismo tiene su origen en otras enfermedades, incluso de carácter
general, como pueden ser:

 Diabetes mellitus
 Enfermedad tiroidea (enfermedad de Graves)
 Miastenia Gravis (una enfermedad neuromuscular)
 Tumores del sistema nervioso central
 Traumatismos cefálicos
 Accidentes cerebrovasculares. Infartos o hemorragias cerebrales.

Un adulto que desarrolla una desviación ocular puede experimentar:

 Fatiga visual
 Visión doble (diplopía)
 Superposición de imágenes (confusión de imágenes)
 Sensación de pesadez
 Dificultades en actividades visuales cercanas, como la lectura.
  Pérdida de la percepción de profundidad y sensación de volumen.

TIPOS DE ESTRABISMO

1.- Dependiendo de la dirección en la que el ojo desviado se desplaza:

 Estrabismo convergente: Es el más común, suele aparecer en la infancia y tiene

lugar cuando el ojo se desvía hacia dentro y al mismo tiempo, hacia abajo o hacia
arriba. Suele ir asociado a la hipermetropía, lo que impide ver con nitidez los objetos
situados a una distancia cercana. Al ver los objetos borrosos, nuestro sistema
nervioso ordena a nuestros ojos que se acomoden para enfocar estos objetos que
no vemos bien, habitualmente, cuando acomodamos desviamos los ojos hacia la
nariz. Existen estrabismos convergentes asociados a la hipermetropía, que pueden
desaparecer al corregirse este problema refractivo con el uso de gafas.
 Estrabismo divergente: Se da con menor frecuencia y tiene lugar cuando el ojo
se desvía hacia fuera. La edad a la que aparece este tipo de estrabismo es más
avanzada que en el caso de estrabismo convergente, ya que su manifestación es
progresiva.

2.- Según la preferencia por un ojo u otro:

 Estrabismo alternante: A la hora de fijar la visión se emplea un ojo u otro de

forma indistinta, mientras que el otro se desvía. La imagen del ojo que se desvía es
suprimida por el cerebro, pero al alternar los ojos, estos desarrollan una visión
semejante y por tanto la agudeza visual en ambos es buena.
 Estrabismo monocular: En este caso tan solo se usa un ojo a la hora de fijar la
visión y es el otro ojo el que se desvía de forma constante.

3.- Estrabismos primarios:

 Endotropía: La endotropía (ET) es un tipo de estrabismo horizontal en el que uno

de los dos ojos está desviado hacia adentro. Cuando la desviación es permanente
se habla de estrabismo constante. La desviación se puede poner de manifiesto de
forma intermitente, por lo que debemos hablar de estrabismos intermitente, o ser
latente, siendo así una endoforia. Este tipo de estrabismo es el más común y no
tiene preferencia de género. La edad de aparición normal está entre 1-3 años y si
se desarrolla en la infancia tardía, adolescencia o edad adulta puede estar asociada
a una paresia del músculo recto lateral o a otros desórdenes sistémicos y
neurológicos. La mayoría de las ET son estables y constantes y el error refractivo
total o parcial puede ser la causa de muchas, ya que está asociada a
hipermetropía,
 moderada/elevada. En ocasiones, una distancia interpupilar menor de lo habitual
puede dar sensación de tener uno de los ojos desviados, aunque en realidad no es
así y se conoce como pseudoendotropía.
 Exotropía: Es un tipo de estrabismo horizontal en el que uno de los ojos está
desviado hacia fuera y al igual que la endotropía puede ser constante o
intermitente. El tipo de exotropía más común es la intermitente. La exotropía
aparece entre los 6- 8 años y es más frecuente en mujeres. No está relacionada con
errores refractivos y generalmente no tiene síntomas. En este caso, una distancia
interpupilar mayor de lo habitual puede dar sensación de tener uno de los ojos
hacia afuera, siendo esto pseudoexotropía.

4. Estrabismos secundarios:

Causados por una disminución considerable de la visión debido a la alteración de diferentes

estructuras oculares o porque exista diferencia en la refracción entre un ojo y el
contralateral.

 Endotropía secundaria: más frecuente en la infancia o adolescencia,

 Exotropía secundaria: en edades más avanzadas.

5. Estrabismos especiales:

Producen una alteración en las ducciones, por restricción mecánica o por irregularidad en la
inervación:

 Miopatía tiroidea: la oftalmopatía tiroidea es una enfermedad de origen

autoinmune, suele producir inflamación y un aumento de presión detrás del ojo,
por ello el globo ocular es empujado hacia adelante produciendo un exoftalmos.
 Síndrome de duane: produce una transmisión anómala de estímulos nerviosos
del músculo del recto lateral del ojo.
 Síndrome de moëbius: es un síndrome raro en el que dos nervios craneales muy
importantes no llegan a desarrollarse completamente y causa parálisis fácil y los
músculos del ojo. Éste síndrome impide el poder mover hacia los lados los ojos.

6. Estrabismo paralítico:

Surgen por una lesión en la neurona motora o por la imposibilidad del músculo a la hora
de contraerse. Puede surgir a cualquier edad y se caracteriza por la debilidad de los
músculos extraoculares o por la ausencia de movimiento en estos.
7. Estrabismo según la edad del paciente:
 Estrabismo en bebes: El estrabismo en bebes, cuando aparece en el nacimiento o
en los seis meses posteriores a este se conoce como estrabismo congénito. El más
común es la endotropía y puede estar causado por alteraciones en el desarrollo del
niño o un nacimiento prematuro.
 Estrabismo infantil: Cuando el estrabismo aparece después de los primeros seis
meses de vida hablamos de estrabismo infantil adquirido.
El estrabismo infantil es importante tratarlo antes de los 8 años de edad ya que
tiene el riesgo de producir ambliopía (disminución de la visión en el ojo desviado),
ya que el cerebro suprime la visión del ojo desviado utilizándose menos que el ojo
no desviado.
 Estrabismo en adultos: El estrabismo en el adulto puede aparecer un estrabismo
residual en la infancia o puede estar asociado a enfermedades de carácter general
como problemas de tiroides, miastenia gravis, tumores del sistema nervioso central,
traumatismos encefálicos o accidentes cerebrovasculares.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Y MÉTODO DIAGNÓSTICO PARA EL

ESTRABISMO?

Tratamiento no quirúrgico:

El estrabismo se corrige con gafas, rehabilitación visual, cirugía, o bien con toxina
botulínica, o con la combinación de estos recursos. Si la causa son defectos refractivos, el
tratamiento óptico, las gafas, por si solo puede curar el estrabismo (Estrabismo
acomodativo).
 Terapia visual.

Los ejercicios musculares pueden ser de gran utilidad a la hora de tratar una forma
de estrabismo en la cual los ojos no pueden alinearse por sí mismos en un objeto
cercano (trabajos detallados de cerca, lectura, etc.). Esta condición recibe el nombre
de insuficiencia de convergencia. Ver de cerca implica no solo enfocar claramente,
sino llevar ambos ojos hacia dentro de modo que sus ejes coincidan sobre el objeto
de atención (libros, cursores de pantalla de ordenador, aguja e hilo, etc.). Este
movimiento coordinado de enfoque y movimiento hacia adentro se denomina
convergencia.

 Gafas con prismas.

Los prismas pueden corregir ángulos de desviación pequeños, que provocan

diplopías leves o moderadas. Un prisma es una lente transparente con forma de
cuña que desvía (refracta) el curso de los rayos luminosos y, por lo tanto, las
imágenes. No modifican la posición de los ojos, sino que realinean las imágenes
haciéndolas coincidir con los ejes visuales. Alivian la visión doble, pero no corrigen,
por sí mismos el problema de base. Muchas veces se adhieren sobre las gafas del
paciente (como una pegatina: primas de Fresnell) y otras se incorporan
directamente en la graduación de los cristales. Los prismas no llegan a compensar
desviaciones de gran ángulo provocadas por la rigidez de músculos que han
perdido su elasticidad o bien que sufren parálisis severas.

 Ejercicios ortópticos

 Inyecciones de toxina botulínica.

Se aplica sobre músculos con un exceso de actividad (habitualmente porque el

músculo que se opone a su acción ha perdido fuerza debido a una parálisis). En
estos casos la toxina botulínica suele poder estabilizar la función muscular y aliviar
los síntomas propios de la desviación. Esta toxina es una substancia que, inyectada
en pequeñas dosis, paraliza temporalmente los músculos. Inyectada en músculos
extraoculares, sus efectos pueden durar varios meses y a menudo causar cambios
 permanentes en la función, lo que ayuda a restablecer el paralelismo ocular
mediante una técnica mínimamente invasiva.

Métodos diagnósticos:

 Test de Hirschberg, que consiste en la proyección de una luz sobre cada ojo y
observar don-de cae el reflejo luminoso con respecto al centro de la pupila.

 El Test de Hess Lancaster se utiliza en el estudio de la motilidad ocular para

comparar la posición de un ojo con respecto al otro en las diferentes posiciones de
la mirada. Para la realización de este test, el paciente se coloca unas gafas con un
cristal verde en un ojo y un cristal rojo en el otro y debe señalar con una linterna
dónde ve, en la pantalla, la luz que proyecta el explorador.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA CORRECCIÓN DEL ESTRABISMO

- Retroinserción muscular: La recesión o retroinserción muscular desinserta y lleva

hacia atrás el lugar donde el músculo tiene su inserción en la esclera. De este
modo, se acorta el espacio que hay entre el origen muscular en el vértice orbitario y
su inserción anatómica en la esclera, dando lugar a que disminuya el arco de
contacto. Es como si hubiéramos hecho más largo el músculo. La consecuencia
mecánica es un músculo más relajado y distendido. Y la funcional, la disminución
de su fuerza activa contráctil y de su tensión pasiva. Sin embargo, se debe advertir
que la retroinserción excesiva del músculo puede hacer desaparecer el arco de
contacto, llegando a anular su función rotadora, y, entonces, permitir sólo la
posibilidad de tracción. Es prudente no sobrepasar 5,5 mm en el recto medio, 8 mm
en el recto lateral, y 5 mm en los rectos verticales.
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enfermedad-S0716864010706180

- Alargamiento muscular controlado en “Z” y miotomías marginales:

Producen relajación muscular sobre la tensión activa y pasiva, con efectos similares
a los de la retroinserción muscular, pero con menos capacidad de control.

- Miotomía y tenotomía total: Ambas técnicas de relajación muscular consisten

en la sección total a nivel del músculo o del tendón respectivamente. Son de
efectos imprevisibles y solo aplicable en casos en que no es posible otra técnica
menos agresiva, tal y como ocurre en la fibrosis del recto inferior, que es forma
restrictiva exagerada no permitiendo, en algunos casos, poder hacer otra cosa. Su
efecto, de igual manera, es la disminución de la tensión activa y pasiva.

- Miectomía: Al igual que en el procedimiento anterior, se secciona el músculo,

pero con escisión de una porción de tejido muscular terminal. Es técnica a la que
hay que recurrir, a veces, cuando hay que hacer debilitamiento importante del
oblicuo inferior.

- Resección muscular: Mediante resección muscular se extirpa de la zona más

cercana a la inserción escleral una porción músculo-tendinosa más o menos
importante. La distancia habida entre las inserciones orbitarias y la del músculo en
la esclera permanece constante. De modo que acortamos el músculo respetando el
arco de contacto. La consecuencia es: “estiramiento muscular”, que no repercute en
mejora de su fuerza activa contráctil, pero sí en aumento de su tensión pasiva,
tirando del globo en su dirección, lo que incide en la posición estático-orbitaria,
además de neutralizar la 13fuerza activa del antagonista homolateral. También hay
un límite en la resección a realizar, que debe respetarse a fin de evitar excesivo
aumento de la
 tensión pasiva que pretendemos conseguir. A nuestro juicio no deben sobrepasarse
8 mm en el recto medio, 10 mm en el recto lateral y 5 mm en los rectos verticales.

- Plegamiento muscular: Con esta técnica se practica una resección muscular más
conservadora, porque así se respeta la vascularización, además de ser reversible,
pues es susceptible de recomposición la situación resultante en las primeras 48
horas. Pero, a fin de cuentas, sus efectos sobre la tensión activa y pasiva muscular
son los mismos que los conseguidos con la resección muscular.

- Avanzamiento muscular: En realidad es otra forma de resección muscular. Al

avanzar la inserción escleral, el cuerpo muscular por su cara escleral se adhiere a la
inserción primitiva, de tal modo que la porción de músculo habida entre las dos
inserciones, la original y la de nueva creación, se suelda a esclera. En la práctica es
como si se le hubiera resecado, manteniéndose el arco de contacto como antes de
la operación a partir de la inserción anatómica primitiva. Por esto, el efecto sobre
las tensiones activa y pasiva es parecido al que se produce en la resección muscular
clásica.

La finalidad de cualquiera de las anteriores técnicas quirúrgicas es la misma, conseguir que

los músculos extraoculares recuperen su función normal y permitan el correcto
funcionamiento del ojo.
LISTA DE CHEQUEO

INSTRUMENTAL DISPOSITIVOS SUTURAS SOLUCIONES Y

MÉDICOS FÁRMACOS
Equipo de ojos o Paquete de ropa Poliamida 10/0 Solución salina
equipo de Bipolar con cable aguja 3/8 círculo balanceada
estrabismo Gasas espatulada
Aplicadores Violeta de genciana
Jeringa 3-5-10 cc Poliglactina 910 7/0
Aguja 26 aguja 3/8 círculo Oximetazolina
Cánulas espatulada
Microesponjas
Guantes Seda 6/0 aguja 3/8
Apósitos de ojos círculo espatulada

PROCESO QUIRÚRGICO:

PROCESO QUIRÚRGICO INSTRUMENTAL

La cirugía se realiza debilitando el músculo Blefarostato, jeringa 5 cc, anestésico local
o músculos más activos junto o no con el de preferencia, seda 3/0, portaagujas,
reforzamiento de los más débiles. Para ello, tijera.
infiltra la conjuntiva y fija el músculo recto.
A continuación, abre la conjuntiva y Tijeras Wescott, pinza con dientes, pinzas
procede a la disección muscular. de disección.
Una vez diseccionados los músculos, se Ganchos romos, sutura espatulada.
separan y se acorta el músculo. Si se desea
reforzarlo o si se desea debilitarlo.