CASO CLÍNICO

Bulimia nerviosa. Un nuevo enfoque terapéutico

M. DIÉGUEZ PORRES

Psiquiatra
Servicios de Salud Mental. Instituto José Germain. Madrid

Introducción antes empezó a vivir con su pareja tras abandonar el

domicilio materno. Había tomado esta decisión poco
tiempo antes y, aunque en un primer momento no pudo
Se describe el trabajo psicoterapéutico con una pacien- hablar de ello, tras varias sesiones de tratamiento me
te diagnosticada de bulimia nerviosa. La terapia inter- comenta que estaba teniendo fuertes discusiones con su
personal de la bulimia nerviosa es una psicoterapia madre en relación con que ésta no veía en su novio a
breve y focalizada, que enfatiza el abordaje de los fac- una persona digna de ella.
tores que actúan como mantenedores del trastorno. Los M. es la menor de seis hermanos. Sus padres se separa-
cambios observados en la paciente, en cuanto a desapa- ron cuando contaba con seis años de edad. El padre era
rición de la sintomatología y modificación de patrones alcohólico y eran frecuentes las escenas de violencia y
disfuncionales en las relaciones interpersonales, sugie- malos tratos hacia la madre. Desde entonces recuerda
ren que se trata de un tratamiento eficaz y, por otra
vagamente haber visitado a su padre algunos fines de
parte eficiente, si tenemos en cuenta el número de
semana antes de romper definitivamente el contacto.
horas utilizadas para el tratamiento de un trastorno que
Estos momentos eran vividos como muy desagradables
suele requerir numerosos recursos asistenciales a largo
porque el padre siempre estaba bebido, sentía asco de
plazo. Constituye, además, una alternativa prometedo-
ra en cuanto a prevención de recaídas frente a otros un exceso de contacto físico con él y de la imagen de
abordajes fundamentalmente centrados en la modifica- descontrol que ofrecía. Aunque sin poder precisar nin-
ción de los síntomas, cuya eficacia depende, en gran guna situación concreta, siempre tuvo la fantasía de
medida, de que se mantenga un contacto terapéutico a que había abusado de ella.
largo plazo. Define a su madre como una mujer con aficiones cultu-
rales, atractiva para los demás porque es “divertida e
interesante” pero con pocas relaciones sociales. Tiende
Descripción del caso a considerarse especial y a descalificar a los demás.
Siempre ha vivido centrada en sus hijos, con grandes
M. es una mujer de 24 años. Acude a consulta por epi- expectativas hacia ellos. Para M. es la persona más
sodios de atracón seguidos de vómitos y alteraciones importante en su vida, con la que siempre ha contado
en el estado de ánimo. Dos años antes comenzó un tra- para tomar decisiones. A pesar de haber tenido grandes
tamiento de orientación cognitivo-conductual que diferencias, no tolera ningún comentario negativo de
había abandonado recientemente porque le hacía sentir nadie hacia ella y minimiza y justifica todos sus aspec-
muy mal hablar de cosas de su pasado. El abandono se tos negativos. Según su relato parece ser una persona
produjo tras una intervención del terapeuta que supuso que no muestra sentimientos de debilidad, pero que en
un desafío a la imagen que tenía de su madre. Estaba de ocasiones se victimiza de sus problemas. No suele
acuerdo en explorar su pasado, sin embargo, un encua- entender los episodios depresivos de M. y le reprocha
dre que sólo permitía una cita cada 20 días le parecía que no sea más fuerte.
insuficiente. Últimamente se encontraba especialmente M. fue una estudiante excelente. Recuerda su infancia
nerviosa y triste, había comenzado a tomar un antide- “sometida a la disciplina del baile”. Desde los cinco
presivo (IRSS). No relaciona su malestar actual con años acudía a una academia de baile donde entrenaba
ningún acontecimiento reciente; sin embargo, un mes tres horas casi a diario. Tenía que renunciar con fre-

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 Caso clínico. Bulimia nerviosa. Un nuevo enfoque terapéutico

cuencia a salir con las amigas ya que el poco tiempo de de llanto incoercible con una angustiosa sensación de
que disponía lo dedicaba a estudiar. En la academia fue pérdida de control y con gran vergüenza. Siempre está
elegida por la profesora, a quien califica como “una tensa en las interacciones sociales porque realiza un
segunda madre”, entre sus alumnas preferidas y por tal gran esfuerzo para que nadie pueda notar cómo se sien-
motivo solía hacerla repetir delante de las demás los te, “me muestro con una máscara, nadie me conoce en
ejercicios que hacía mal, lo que fue una fuente de sufri- realidad”. Se angustia cuando tiene que realizar tareas
miento importante durante todos estos años. Forzó que de cierta responsabilidad o que suponen dar cuenta de
no se le curara una lesión de tobillo para poder aban- lo que hace, una de estas situaciones la impulsó a rea-
donar los entrenamientos pero tampoco quiso continuar lizar un intento de suicidio.
en otra academia que nunca le proporcionaría la posi-
bilidad de convertirse en profesional del baile.
Actualmente trabaja como secretaria de dirección en Formulación diagnóstica
una gran empresa donde no está satisfecha; sin embar-
go, sólo lo dejaría para trabajar en algo relacionado con M. presenta un trastorno de larga evolución, que con-
el mundo del arte, pero siente que perdió esa oportuni- siste en episodios de atracón-vómito y preocupación
dad al no poder ser bailarina. por el peso y la imagen corporal y que se acompaña de
No refiere ninguna relación de intimidad con amigas. episodios depresivos y estados graves de ansiedad. Fue
Tiene un círculo de amigos que valora porque puede diagnosticada de bulimia nerviosa.
mantener con ellos conversaciones que ella califica de Los síntomas se manifiestan en contextos interpersona-
“profundas”. Su mejor amiga es una de sus hermanas, les determinados. La enfermedad comienza cuando
con la que sí comparte algunas de sus dificultades, pero abandona el baile, que actuaba hasta entonces como
en general la descripción que hace de las relaciones con una fuente de control externo. El mismo papel parecen
el resto de los hermanos es muy superficial, limitándo- jugar la madre y la familia. Por otra parte, las situacio-
se a los aspectos positivos de la vida familiar y a que nes que suponen una fuerte exigencia externa le han
estaban muy unidos, “éramos como una piña”. llevado incluso a realizar un intento autolítico.
Ha tenido varias relaciones de pareja breves. Desde Podemos hipotetizar que M., al ser incapaz de estruc-
hace tres años mantiene una relación estable con un turar un nuevo proyecto vital en una época de cambio y
chico algo menor que ella, manifiesta tener dudas de si de aumento de las exigencias externas, entra en estado
está enamorada o si en realidad depende de él. Valora de desconcierto y de vacío. Hasta este momento había
sobre todo la sensación de seguridad y protección que conseguido compensar un sentimiento de falta de valor
le proporciona. Suele reaccionar con ansiedad y rabia personal (generado por haberse sentido insuficiente-
cuando él sale con sus amigos. Por otra parte, le desca- mente cuidada y atendida por unos padres que no
lifica por sus intereses limitados y le reprocha que con podían ofrecerle un adecuado soporte y modelo) inten-
frecuencia se deja arrastrar por ella. tando responder a las expectativas de los demás
Empieza a tener episodios de atracón-vómito a los 16 –madre exigente, alumna preferida–. Su ideal de ser
años, coincidiendo con el abandono de las clases de competente, excelente, es lo que le proporciona el sen-
baile. Aunque actualmente éstos son menos frecuentes, timiento de ser querida. Esto, que en un principio resul-
mantiene una preocupación constante por el peso y ta adaptativo, se convierte en una fuente de continua
controla su alimentación de forma bastante estricta, insatisfacción ya que no consigue colmar una demanda
pero está en su peso saludable. que supone limitada, por lo que se siente decepcionan-
Tiene un pobre concepto de sí misma y sus constantes te –“horrorosa, monstruosa, débil”–. No poder respon-
autorreproches se dirigen, sobre todo, a su imagen cor- der a estas expectativas constituye una amenaza de
poral (se ve “horrible, monstruosa, gorda”). Pasa por perder el amor de los demás.
momentos de un estado de ánimo depresivo con senti- M. necesita mantener una imagen idealizada de la
mientos de futilidad y de vacío. Últimanente presenta madre buena, puesto que admitir cualquier imperfec-
con frecuencia episodios de intensa angustia y tristeza, ción supondría perder una figura que le ofrece externa-
con explosiones de llanto incoercible para los que no es mente el sentimiento de estima personal y de dominio
capaz de encontrar una explicación y que no relaciona que no encuentra en sí misma. Por otra parte, no ha
con ningún desencadenante. Nunca ha dejado su activi- podido establecer relaciones sociales de apoyo sufi-
dad laboral por este motivo, pero suele encerrarse en cientes, de tal manera que la madre es su único sopor-
casa unos días “para que nadie me vea”. te. La relación con una pareja que le ofrece “protección
M. tiene una enorme dificultad para mostrar y comuni- y seguridad” es la única forma de poder separarse de
car sus sentimientos. Vive los atracones y los episodios ella. El novio se convierte en un sustituto y establece

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Psiquiatría Pública. Vol. 11. Núm. 2. Marzo-Abril 1999

con él una relación de fuerte dependencia afectiva que nes interpersonales, en especial con la madre, y a desa-
resulta insatisfactoria al no responder a su necesidad de fiar su visión idealizada de ella.
exigencia y competencia –“poco profundo, intereses Se relacionó su necesidad de someterse a una discipli-
limitados”– y que, de nuevo, le devuelve una imagen de na y a un empeño en extremo competente –el baile, los
sí misma despreciable, confirmando así la necesidad estudios, el peso– como una forma de controlar sus
del vínculo infantil con la madre. sentimientos de vacío y para colmar las expectativas
En el resto de las relaciones interpersonales muestran que imaginaba en la madre –“exigente, culta”– como
la misma pauta. Necesita ocultar su debilidad y sus condición para ser amada por ella. De la misma forma,
necesidades y satisfacer las exigencias de los demás, de su deseo de mostrarse fuerte e invulnerable ante los
lo contrario, teme ser rechazada. demás traducían la misma pauta.
La relación de pareja se fue analizando a medida que se
iban produciendo cambios. Al inicio de la terapia, mien-
Discusión tras el trabajo se centraba en analizar sentimientos, se
convirtió en una fuerte relación de apoyo, por lo que no
Con este planteamiento parecía claro desde el princi- parecía adecuado analizar los aspectos más insatisfacto-
pio que era preciso establecer una relación terapéutica rios. Sin embargo, hacia el final de la terapia se produ-
sólida, que le permitiera poder sentirse segura y que jo una ruptura provocada por el novio que nos permitió
fuera, transitoriamente, una fuente de control externo analizar cómo su elección estaba basada en la seguridad
mientras se iban analizando sus temores y que, a su y estabilidad que le ofrecía. Su reacción ante este aban-
vez, le permitiera ensayar otras formas de comporta- dono fue una muestra de los avances que había conse-
miento. El tratamiento debía estar centrado en analizar guido con la terapia ya que no produjo en ella un
los aspectos que subyacían al trastorno por dos moti- desbordamiento con sentimientos de angustia y vacío
vos: un tratamiento centrado en los síntomas no había como en otras ocasiones, sino un adecuado sentimiento
resultado eficaz y ella demandaba este tipo de inter- de pérdida y la posibilidad de experimentar estar sola.
vención. La relación con la madre también cambió. Se produjo
Además de un tratamiento farmacológico (IRSS y ben- un distanciamiento que se entendía como una manifes-
zodiazepinas), se le propuso una psicoterapia breve de tación de rabia como reflejo de una mayor sensación de
orientación interpersonal. Se eligieron dos áreas de fortaleza y dominio personal que le hacía poder pres-
conflicto a trabajar: las dificultades para acceder a una cindir de su apoyo continuo.
vida adulta y autónoma –transición de roles– y las difi- Las últimas sesiones se centraron en analizar los logros
cultades de sus relaciones con los demás, en especial conseguidos y en explorar los sentimientos asociados,
con la madre –disputas interpersonales–. El énfasis se anticipando las posibles reacciones ante la pérdida de
puso en trabajar sobre las relaciones actuales y se acor- lo que, durante un tiempo y de forma muy intensa, fue
dó un tratamiento en 20 sesiones de 50 minutos y de una fuente de apoyo y de contención. Efectivamente,
frecuencia semanal. En algunos momentos especial- aparecieron sentimientos de tristeza, que ella ponía en
mente difíciles se le ofreció la posibilidad de concertar relación con despedirse de mí, y sentimientos de agra-
una cita anticipada o una conversación telefónica. Se decimiento porque la había ayudado a cambiar.
plantearon como objetivos: la normalización del estado En este momento no presentaba episodios de atracón-
de ánimo, controlar los episodios de bulimia y de tris- vómito ni de ansiedad. La medicación se había ido
teza y llanto y obtener una sensación de dominio per- reduciendo gradualmente hasta suprimirla unas sesio-
sonal y autonomía que permitiera la transición de una nes antes del final. Se mantenían, sin embargo, la pre-
vida adulta y la adquisición de nuevas relaciones que ocupación por la imagen corporal y una elevada
actuaran de soporte social fuera del círculo familiar. autoexigencia. Reconocía momentos de tristeza que
Una parte importante del trabajo durante las primeras podía soportar sin dificultad y que relacionaba con
sesiones consistió en ayudar a M. a reconocer senti- acontecimientos desencadenantes. Su imagen de sí
mientos y a poder experimentarlos en las entrevistas, misma había mejorado hasta el punto de animarse a
relacionando sus episodios de angustia y depresión y buscar un trabajo más satisfactorio y a comenzar una
los atracones con acontecimientos interpersonales y nueva relación afectiva.
analizando los sentimientos auténticos asociados con
ellos. Esto permitió algunas autorrevelaciones impor- Conclusiones
tantes que conllevaban una gran carga de angustia y de
vergüenza. Una vez pudo experimentar su rabia y su Para el tratamientro de la bulimia se han propuesto
tristeza, en la seguridad que le ofrecía el vínculo tera- abordajes terapéuticos desde diversos paradigmas. El
péutico, pudimos empezar a conectarlos con situacio- enfoque interpersonal aporta una visión alternativa que

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se ha mostrado eficaz y que difiere de otros en varios bilidad en momentos de estrés y una especial sensibi-
aspectos: lidad hacia la imagen corporal.
- En primer lugar se trata de una psicoterapia breve, de - Del mismo modo, no es el objetivo de este tipo de
final predeterminado en la que es esencial la elección enfoque abordar todas las áreas de conflicto. Al tra-
de un número de focos terapéuticos limitado. tarse de una psicoterapia breve, hay algunos aspectos
- El objetivo no es trabajar sobre el síntoma ni sobre el que se quedan fuera del trabajo terapéutico.
origen del trastorno, sino sobre los factores interper-
sonales que se encuentran con mayor frecuencia
como perpetuadores del mismo.
- En todo momento se ha mantenido el foco en el aquí Bibliografía
y ahora, si bien ha sido útil un gran conocimiento del
pasado del paciente que permite hacer paralelismos y 1. Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ. Interpersonal psy-
aportar luz sobre cómo se han generado los conflic- chotherapy of depresion. New York: Basic Books; 1984.
tos. 2. Fairburn CG. Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa.
En: Klerman G, Weissman MM, eds. New applications of inter-
- Se hace partícipe al paciente de que la “curación” no personal psychotherapy. Washington: American Psychiatric
tiene el mismo sentido que en otros trastornos porque Press; 1993. p. 353-378.
no se pretende una erradicación de todos los sínto- 3. Horowitz MJ. Formulation as a basis for planning psychotherapy
mas, previendo que puede permanecer cierta vulnera- treatment. Washington: American Psychiatrics Press; 1997.

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