ICTERICIA Y ESPLENOMEGALIA

ICTERICIA

La ictericia es un signo de enfermedad hepática, biliar o hematológica, caracterizada por la

acumulación de un color amarillo en la piel u otros tejidos. Este pigmento amarillo es producto de la
degradación del grupo hem de la hemoglobina.

- Bilirrubina normal: 1
- Bilirrubina en 2: solo el 70 a 80% de los observadores logran detectar
- Con Bilirrubina de 3: todos están de acuerdo que el paciente está ictérico de acuerdo a la
presunción visual del color amarillo

Procedencia de la bilirrubina:

- 70 a 80% del metabolismo de la hemoglobina

- 20 a 30% de otras hemoproteínas hepáticas (catalas o citocromo oxidasa - P450)
- Menos frecuentes de hemoproteínas extrahepáticas (mioglobina)

La hemooxigenasa rompe el anillo pirrólico en

el grupo hem y forma la biliverdina, la cual se convierte por medio de la biliverdina reductasa a la
bilirrubina no conjugada. Posteriormente, por la glucuronil transferasa (disminuida en los casos de
enfermedad de gilbert, donde se hace más lenta y produce acumulación de bilirrubina indirecta) se
conjuga y luego se excreta (los que tienen rotor y dubin johnson no se excreta de forma normal o los
que tienen VHA tienen un problema para la expulsión de la bilirrubina ya conjugada y por eso tienen
su patrón colestásico). Luego esa bilirrubina conjugada baja por la vía biliar, llega al intestino y le da
el color a la heces.

Bilirrubina:
● Bilirrubina no conjugada o indirecta:
 Captación: entra a la célula hepática
 Conjugación: con el ácido glucurónido por medio de la glucuroniltransferasa y forma
el glucurónido de la bilirrubina
 Excreción de glucurónido a los canales biliares.
● Directa: tiñe los tejidos con alto contenido de elastina (escleras, mucosas)
 Es más soluble que la indirecta
 Bilirrubina indirecta: porque al realizar una reacción indirecta con alcohol la
sustancia toma un color rojo
  Bilirrubina directa: porque su reacción con el reactivo de Erlich da color rojo
 La B. directa se filtra en el riñón, por esto cuando su nivel es elevado se presenta
coluria en el paciente.

Metabolismo de la bilirrubina (parte verde es la vía biliar): Llega al intestino que va a luego a
absorberse por parte del urobilinógeno que se elimina por la orina, normalmente se excretan hasta 4
mg; el resto puede ser la estercobilina que le da el color a las heces.

Coluria: Aumento de bilirrubina directa en la orina, por tinción si en la muestra de orina marca para
bilirrubina conjugada se habla de coluria; hay que tener en cuenta que cuando se está deshidratado se
nota oscura por concentración de la orina y no es que tenga coluria.

Metabolismo: La parte de color amarillo es para mostrar que las cantidades son normales, hay una
captación, expresión, conjugación, desconjugación por parte de las bacterias en el intestino; se elimina
el urobilinogeno y la estercobilina.

Preguntas en Ictericia:
- Tiene o no coluria.
- Tiene o no acolia
 - Tiene o no esplenomegalia → si la hay ayuda a pensar en sepsis o en anemia hemolítica
- Tiene o no consumo de alcohol → Hay episodios de hepatitis alcohólica, es decir, hacen
hepatitis después del consumo de alcohol.

Fisiológicamente la alanino aminotransferasa es más alta que la aspartato aminotransferasa,

excepto en dos condiciones:

- La aspartato aminotransferasa es más alta que la alanino aminotransferasa en hepatitis

alcohólica y en enfermedad de wilson: Una asociación de ASAT/ALAT > 2,2 veces
(2,2 veces mayor la ASAT sobre la ALAT concierne a pensar en estas enfermedades,
porque regularmente la ALAT está por encima de la ASAT)
- Tiene o no factores de riesgo para ETS → Antecedentes, para exposición a VHB o VHC
- Consumo de fármacos o sustancias → hepatotoxicidad o medicamentos automedicados o
herbales (té verde que está asociado a hepatotoxicidad)
- Tiene o no fiebre:

- Si la fiebre es primero que la ictericia: pensar que el hígado se comprometió por una
infección sistémica.
- Sí fue primero la ictericia y luego la fiebre quiere decir que la fiebre es secundaria a
una enfermedad hepática.

Carotinemia: consumo excesivo de auyama, zanahoria y el compromiso es en las palmas y no tiene

otro lugar de compromiso de este color amarillo, no necesariamente es una ictericia, por tanto, las
bilirrubinas saldrán normales.
- Historia de cirugía previa: colelitiasis: Por ejemplo una persona que le sacaron la vesícula por
una colelitiasis y pudo quedar un cálculo, porque cuando se saca la vesícula no se saca la vía
biliar, por tanto, se debe proceder a hacer una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica, que es un endoscopio con una vista lateral en donde se entra a la empolla y
harán una infusión de contraste ascendente para dibujar la vía biliar y puede haber un cálculo
que haya quedado en esta zona, quedó una coledocolitiasis. El colédoco debe tener un
diámetro menor de 8 mm, si está más de 8 el ecografista o radiólogo va a decir que puede
haber una obstrucción de la vía biliar (puede ser un cálculo o un parásito como Ascaris
lumbricoides o una obstrucción propia del esfínter o un tumor propio del esfínter). La
colangioresonancia ayuda a detectar cálculo u otros problemas de la vía biliar con mayor
sensibilidad.

Una complicación que se ve todavía es que el cirujano haya ligado el colédoco,

aproximadamente cada 2 años se escucha el caso de una persona que fue operada de la
vesícula, ligaron o cortaron el colédoco entonces es un problema porque se destruyó la vía
biliar, es un daño que se provocó durante la cirugía. Es por esto que el cirujano debe operar
con tranquilidad, por eso se prefieren realizar las cirugías por la mañana, donde el cirujano
esté más descansado y no cometa ese tipo de errores con los pacientes. También, los cirujanos
deben tener en cuenta que no todas las vías biliares son iguales, existen variaciones
anatómicas importantes a tener en cuenta antes de realizar el procedimiento quirúrgico.

- ¿Historia reciente de acetaminofén o medicamentos herbales o algunos hongos salvajes? En

ocasiones pueden causar hepatitis fulminante (estado confusional y alteración de las pruebas
de coagulación), también pueden ser por otros medicamentos como la rifampicina, isoniazida,
anticonvulsivantes, hongo Amanita.

- ¿Toma alcohol? Más si está asociado con acetaminofén, así hay mayor falla.

- ¿Ha usado drogas inyectables? Para Considerar hepatitis C

- Si el paciente tiene menos de 20 años: Puede ser Gilbert, Criger-Najar, Dubin-Johnson o
síndrome de Rotor

- Si el paciente está entre 15 y 40 años: La ictericia puede ser:

 Enfermedad de Wilson
 Hepatitis autoinmune (más frecuente en mujeres) → se piden anticuerpos anti músculo
liso que puede dar positivo, depende del tipo, puede ser tipo I y tipo II. Estos anticuerpos
se encuentran en el plan básico de atención. También se pueden pedir anticuerpos anti
hígado-riñón pero para eso sí hay que hacer el miprest porque están fuera del plan básico
de atención en salud.
 Colangitis esclerosante primaria (más frecuente en hombres) → también son mediciones
de anticuerpos porque es primario.

- ¿Es mayor de 40 años?

 Incrementa el riesgo de cirrosis biliar primaria (más frecuente en mujeres) → Se

piden anticuerpos antimitocondriales que están en el plan básico de atención.
 Hemocromatosis: alta acumulación de hierro
 Cáncer de páncreas o ductos biliares

- ¿Ha estado recientemente expuesto a alguien con hepatitis? Para pensar en hepatitis A o B

- ¿Ha recibido transfusiones? Hepatitis B y C

- ¿En la familia ha habido alguien con problemas de ictericia o cirrosis de origen no conocido?
Pensar en hepatitis B; podría ser hemocromatosis o Wilson, Criger-Najar, Dubin-Johnson o
síndrome de Rotor

- ¿Ha tenido ictericia con enfermedades previas? Gilbert: una condición como estrés, o algún
trasnocho, e incluso excesivo consumo de chocolate podría darlo. Especialmente el 10% en
blancos y se puede presentar con infecciones virales.

- ¿Es diabético? Pensar en hígado graso no alcohólico. El hígado graso es un hallazgo

ecográfico frecuente.

Causas de hígado graso:

 Alcohol
 Consumo de grasas
 Dieta pobre en proteínas
 Desnutrición
 Embarazo
 Hepatitis B y C. Entre los diagnósticos de hígado graso siempre se debe descartar
hepatitis B y C. El embarazo es otra condición que puede producir hígado graso. No
se puede hablar de hígado graso hasta no haber pedido pruebas de hepatitis B o C.
 En caso de tener paciente con hígado graso, se puede hacer pruebas como:

 Mirar exposición a alcohol

 Hepatitis B: Antígeno de superficie para hepatitis B, no se piden anticuerpos contra
antígeno superficie porque si salen positivos significa que ya le dio la infección o ya
está vacunado, valores > 10 indican que sí hay vacuna o infección. También se puede
medir anticuerpos contra el antígeno E o anticuerpos contra el cuerpo del VHB.
 Hepatitis C: IgG
 Diabético
 Obesidad
 Hemocromatosis puede comenzar con hígado graso
- Enfermedad de células falciformes: puede hacer ictericia por dos razones: hemólisis por la
anemia hemolítica o la presencia de cálculos biliares.

- ¿Tiene historia de colitis ulcerativa? Los pacientes con colitis ulcerativa del 1 al 4% tienen
colangitis esclerosante primaria, mientras que el 67% de los pacientes con colangitis
esclerosante primaria, tienen colitis ulcerativa. La colitis ulcerativa es mucho más frecuente,
regularmente no tiene colangitis biliar primaria, solo en 1-4%

Si el paciente tiene colangitis biliar primaria es más probable que tenga una colitis ulcerativa,
hasta en un 67%

- ¿Tiene historia de falla cardiaca? La falla cardiaca es causa de ictericia por la falla congestiva
(la hepatomegalia que puede ser una causa de dolor en hipocondrio derecho) o la pericarditis
constrictiva que lleva a falla cardiaca derecha

- ¿Tiene historia familiar de coágulos? Estados de hipercoagulabilidad con bloqueo causando

trombosis de las venas suprahepáticas causando síndrome de Budd Chiari

ICTERICIA POR:

→ HEPATITIS A: anorexia (pródromo de 4 a 10 días), cefalea, astenia, malestar, fiebre, rinorrea,

dolor hipocondrio derecho.
- Hepatoesplenomegalia, adenomegalias cervicales y a veces esplenomegalia.
 - La ictericia llega a su máx a las 2 o 3 semanas y desaparece hacia la 6ta semana. Mortalidad
0,5%

→ HEPATITIS B: Inicialmente (urticaria, artritis, edema angioneurótico, a veces hematuria y

proteinuria), transfusiones, jeringas y secreciones.
- Periodo de incubación de 50 a 180 días
- Mortalidad de 2 al 10%
- Ag Hbe son más infecciosos

→ HEPATITIS C: Incubación de 2 meses o más

- Estado de portador crónico
- Su transmisión es más frecuente post transfusiones

→ HEPATITIS D: ARN
- Tiene coinfección con el virus de la hepatitis B, y aumenta su severidad

→ HEPATITIS E: ARN
- Descrito en mexico, Asia y África
- Se puede asociar con la hepatitis A

→ HEPATITIS TÓXICA: Por inhalación

- Administración parenteral de fósforo blanco
- Tetracloruro de carbono y diversas drogas

→ HEPATITIS FULMINANTE: (necrosis hepática masiva, atrofia amarilla aguda del hígado)
- Transaminasas mayores a 1000
- Es una presentación de una hepatitis: Más aún con la hepatitis B o por una hepatitis tóxica
- Se presenta en las primeras 8 semanas de la enfermedad hepática
- Tiene encefalopatía, vómito, puede tener fiebre, dolor hipocondrio derecho, estado
confusional

→ICTERICIA HEPATOCELULAR: HEPATITIS

Hay un aumento en la bilirrubina indirecta, se capta en el hígado, se conjuga en el hígado, tiene

problemas de excreción hacia el intestino, se acumula en la circulación y lleva a que aparezca coluria
y la acolia va a ser variable, asociado a compromiso de hepatitis. Esta sería principalmente la
explicación de hepatitis A por qué se hace coluria, se comporta como si existiera una obstrucción.

→COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en vía biliar, cólico biliar, ictericia acompañado de dolor,

colangitis o pancreatitis
- En 15% de los pacientes con colelitiasis
- Triada colangitis = fiebre + dolor + ictericia
- Ca de vesícula = masa (no muy grande, suele ser tenue) + sin dolor + ictericia

→OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE LA VÍA: Obstrucción en el colédoco

La obstrucción puede variar, el paciente puede tener coluria y acolia variable. La materia fecal no
tiene color y hacen acolia, el cálculo eventualmente puede permitir el paso de bilis y por eso es una
acolia que varía en el tiempo.

→OBSTRUCCIÓN EXTRAHEPÁTICA POR NEOPLASIA: (Cáncer de la cabeza del páncreas,

cáncer de vías biliares o de la ampolla de Vater). Es una obstrucción completa
- Coluria, acolia, pérdida de peso, vesícula palpable (signos de Courvoisier) en un 30% de los
casos
- Paraneoplásico = tromboflebitis en las piernas (signo de Trousseau)

→OBSTRUCCIÓN COMPLETA DE LA VÍA BILIAR:

En este caso, es algo mecánico, expansivo, hace una obstrucción completa del colédoco y la acolia es
constante.

→HEPATITIS ALCOHÓLICA: Cuando la inflamación es repetida se puede presentar como

cualquier otra hepatitis: anorexia, náuseas, vómito, pérdida de apetito, ictericia hepatomegalia
dolorosa y a veces con fiebre.
- Puede tener además ya signos de cirrosis: ascitis, edemas, telangiectasias
- Consumo de alcohol frecuente y excesivo (normalmente más de 60 gr de alcohol al día)

→CIRROSIS HEPÁTICA: La ictericia no es frecuente en las fases tempranas de la cirrosis.

- La cirrosis tiende a ser una característica patológica, hay que hacer biopsia para mirar cuanto
de hígado es cirrótico.
- Presunción a la ecografía: hígado disminuido de tamaño, con micro o macro nodulaciones que
por ecografía se puede pensar en cirrosis hepática

Los pacientes con cirrosis normalmente no hacen ictericia, si hacen ictericia es porque está muy
adelantada esa cirrosis. El paciente puede tener una historia de 120 kg, se ve con 80 kg y se ve bien
pero es posible que esté perdiendo peso por un hígado graso no alcohólico.

El hígado graso no alcohólico se puede dar por consumo de grasas o por la misma obesidad

Del 50% de que se hablaba de cirrosis criptogénica, no se sabía la causa, el 30% en realidad es por
obesidad.

→CARCINOMA PRIMARIO DEL HÍGADO: En un 75% está sobre un hígado cirrótico, todo hígado
cirrótico tiene una predisposición para cáncer de hígado.

Prueba de tamización para cáncer de hígado: Alfa fetoproteína e imágenes como ecografía o
resonancia
Cada seis meses a pacientes cirróticos se les envía examen de alfa fetoproteína, independientemente
de cuál sea la causa de la cirrosis.

De pronto examinar más de cerca los pacientes que tienen cirrosis por hepatitis B o hepatitis C, y
también se solicita una ecografía o resonancia para tamización de cáncer de hígado

Marcador C19→ cáncer de páncreas

→ METÁSTASIS HEPÁTICA: También sería una causa de ictericia

→ SEPSIS

→ FIEBRE AMARILLA: Da un vomito negro, signo de faget que no es patognomico de la fiebre

amarilla, se da en otras condiciones también.

Signo de Faget: Es una disociación pulso- temperatura. El paciente está con fiebre y se espera que esté
con taquicardia, pero en este caso el paciente tiene bradicardia y fiebre. Ejemplo: Tiene 39-40 de
temperatura y con un pulso de 50. Rickettsia Y Salmonella Typhi puede tener el signo de Faget.
→ ICTERICIA POR HEPATITIS CRÓNICA: El paciente tuvo una enfermedad de hígado, lleva seis
meses y no mejora. No mejora la anorexia, ni el cansancio, ni el hígado grande, sigue perdiendo peso,
no mejora transaminasas, y bilirrubinas, no mejora el antígeno.

La hepatitis B se cura sola, se espera seis meses y se mira si se cura solo. Si no, puede hacer una falla
hepática fulminante que tocara llevarlo a trasplante de hígado o un soporte que sería un manejo
diferente, si no hace esto y continúa el antígeno pues sería una hepatitis B crónica que no se curó.
Pero en caso donde pasen alrededor de 6 meses y se encuentra Acs como contra el antígeno E, core o
de superficie positivos, quiere decir que el paciente ya se curó de la infección y quedó con la memoria
inmunológica. No obstante, si el antígeno de superficie sigue persistente, quiere decir que sigue la
enfermedad, una hepatitis crónica.

Entonces la hepatitis crónica es cuando el antígeno persiste después de 6 meses y quiere decir que no
hubo una remisión espontánea, no se curó solo.

De igual forma también si persiste el antígeno de la hepatitis C después de 6 meses se habla también
de hepatitis crónica o también se puede determinar si hay necrosis multilobular por medio de una
biopsia.

→ ICTERICIA POR HEMÓLISIS:

 Hiperbilirrubinemia indirecta
 Anemia de inicio rápido
 Esplenomegalia
 Coluria sin acolia. Hay un color aumentado en la orina pero en realidad no es por aumento de
la bilirrubina directa sino por aumento de la producción de bilirrubina indirecta, porque al
aumentar la indirecta también se produce un poco más de la directa.
 Reticulocitos aumentados
 Aumento de la LDH y haptoglobina baja
 Historia de cálculos en la vesícula

La línea amarilla quiere decir que aumenta más materia

prima para producir materia prima y llevar a colorear la
materia fecal y en ocasiones habrá un aumento del
urobilinógeno y habrá orina más oscura por el aumento
de la materia prima
→ DÉFICIT HEREDITARIO DE GLUCORONIL TRANSFERASA

→ GILBERT

→ CRIGLER NAJJAR I

→ CRIGLER NAJJAR II

→ DEFECTO ADQUIRIDO DE GLUCORONIL TRANSFERASA: Por leche materna, cretinismo,

cloranfenicol, novobiocina o vitamina K.

→ SÍNDROME DE DUBIN JOHNSON Y SÍNDROME DE ROTOR: Se requiere estudio genético.

La biopsia no suele ayudar en este caso. El Dubin Johnson es un poco más frecuente en mujeres

→ Acetaminofén: Preguntar el consumo de acetaminofén. Si está somnoliento es por esto que se

aplica un antídoto de n-acetilcisteína y se mira si el paciente mejora, en caso de que no mejore toca
pensar en trasplante

→ Por sustancias químicas hepatotóxicas: Medicamentos, reportes de casos por toxicidad hepática por
estos medicamentos. Lo más frecuente en nuestro medio es pacientes con
antituberculosos(rifampicina, isoniazida) hacen ictericia y se debe hacer una modificación en el
algunos casos para estos tratamientos de tuberculosis.

La característica es que estas sustancias pueden tener:

● Reacción similar a una hepatitis: transaminasa elevadas, fosfatasa alcalina elevadas o normal
● Reacción tipo colestasis: Fosfatasa alcalina muy elevada con transaminasas elevadas o
normal. Dentro de ese grupo están los ACOs, pero ya casi no se presenta por el ajuste de dosis

Preguntas en ictericia
- ¿Vive en hacinamiento? Si están presos
- ¿Hay personas con sospecha de hepatitis en la comunidad?
- ¿Ha recibido transfusiones?
- ¿Ha tenido contacto sexual sospechoso?
- ¿Antes de la ictericia tuvo dolor en hipocondrio derecho?
- ¿Que tan fuerte fue el dolor?
- ¿Fue primero la fiebre o la ictericia?
- ¿Ha tenido erupciones en la piel, urticaria o edema?
- ¿Presencia de prurito? Especialmente para colestasis biliar primaria o cirrosis biliar primaria.
El motivo de consulta puede ser prurito
- ¿Cuál ha sido su peso máximo? Recordar que la obesidad es una causa de cirrosis y de hígado
graso no alcohólico. Algunos pacientes se pueden observar de buen peso pero pueden tener un
antecedente de obesidad. Regularmente el NNT para que el paciente llegue a su peso ideal,
haga ejercicio, con una FC máxima, alimentación adecuada es de 550, un número muy alto.
 Frecuencia cardiaca máxima= 220- EDAD. Para que se tenga un ejercicio de reducción de
peso o cardiovascular la frecuencia cardiaca máxima para ejercicio sería el 80% de ese valor
de 220-edad

Ej: Pacientes hospitalizados con ictericia:

● Cáncer de vía biliar o páncreas→ 20 a 35% es por esta condición

● Sepsis → 22%. Recordar que los pacientes con sepsis tienen infección y el hígado es un
compromiso secundario
● Cirrosis alcohólica → 10 a 20%
● Cálculos → 13%
 ● Medicamentos → 5.8%

Entonces lo más frecuente en pacientes hospitalizados por ictericia seria cáncer, sepsis, cirrosis
alcohólica, cálculos.

→ Otras preguntas con tips para una entrevista efectiva.

Se le pregunta:
- ¿Como se sintió cuando por primera vez se dio cuenta del cambio de color? No hay que
juzgar para que los pacientes se puedan sentir tranquilos revelando detalles de sus
comportamientos de alto riesgo como el consumo de alcohol, uso de sustancias ilícitas o
intentos de suicidio
- ¿Qué otros síntomas han acompañado al cambio de color? Comenzar a formular diagnósticos
diferenciales
- ¿Desde cuándo notó por primera vez el cambio de dolor y si lo asocia a otro componente?

No se deben hacer gestos cuando el paciente revela los detalles para que no se sienta inhibido y lo siga
contando

Se va haciendo el algoritmo mentalmente, con preguntas abiertas

- ¿Ha visto algún cambio en su orina? No se pregunta si la orina está oscura. Lo mismo se debe
tener en cuenta al hacer preguntas respecto a la deposición, para evitar obtener mala calidad
- ¿Cuál fue la última vez que se sintió normal de salud?

ESPLENOMEGALIA

El bazo es un órgano linfático que está ubicado en el hipocondrio izquierdo, debajo de la costilla. El
tamaño regular es de 12x6x3. Regularmente no es palpable

Funciones

- Producción de linfocitos
- Elimina hematíes defectuosos
- Puede secuestrar plaquetas
- Puede convertir bastantes monocitos en macrófagos en poco tiempo
- Producción de Acs

Pajarilla: Es un alimento que hace referencia específicamente el bazo de los animales como la vaca
INSPECCIÓN DEL BAZO

Si el ombligo está desplazado hacia la derecha, suele ser que el bazo está grande, pero si está
desplazado hacia la izquierda, quiere decir que el hígado es el que está grande

PALPACIÓN DEL BAZO

Tamaño: El bazo va creciendo hacia el ombligo

- Grado I: Apenas pasa el borde costal el bazo

- Grado II: Si se hace una línea entre la reja costal izquierda y el ombligo, el bazo va creciendo
hacia el ombligo, desde la reja costal hacia el ombligo. En el grado II el bazo es grande pero
no alcanza a pasar la mitad de esa distancia.
- Grado III: Sobrepasa entre la mitad de esa línea entre la reja costal y el ombligo pero no
alcanza a llegar al ombligo
- Grado IV: Alcanza a llegar al ombligo

Regularmente el bazo no es frecuentemente que esté grande.

Normalmente el bazo es no palpable, si se palpa, se debe poner en el listado de problemas. Si el

paciente tiene fiebre se piensa en una infección severa como malaria, pero si no tiene fiebre se piensa
en otras etiologías, como hemólisis

Consistencia: Los congestivos y sépticos suelen ser blandos; los duros son de leucemias y neoplasias.
Los tumores del bazo no son tan frecuentes.

Movilización: No se moviliza con la respiración en caso de neoplasias

Sensibilidad: La mayoría son indoloras, pero son dolorosas en neoplasias o abscesos, embolia o
trombo de una arteria esplénica

Pulsatilidad: Sopla en caso de aneurismas de la arteria esplénica (que es el segundo aneurisma del
abdomen más frecuente, aunque igual esta entidad no es tan frecuente)
La palpación puede ser con una mano como en la imagen izquierda, o puede ser bimanual como la de
la imagen derecha, donde una mano va detrás de las costillas y se intenta encontrar las dos manos.

Prueba de gancho o enganche: Se ubica en el lado izquierdo del paciente, se hace una palpación en
gancho que es la misma cuando se palpa el hígado, se intenta entrar los dedos por debajo de la
costilla, se le pide al paciente que inspire profundo, espire el aire de manera profunda y ahí es donde
más fácil se puede entrar debajo de la costilla.

Palpación de Naegueli: Es más útil para hacer caer un poco el bazo y que pueda ser más fácilmente
palpable al poner la mano

Palpación de Merlo: Usada en pacientes con sobrepeso o con un panículo adiposo importante. Con la
mano izquierda se recoge parte del tejido adiposo que está en la parte baja del abdomen para poder
entrar un poco más con la mano derecha.

Tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico diferencial del cáncer de bazo, porque tiene mucho
músculo

PERCUSIÓN TÉCNICA DE NIXON

Regularmente se puede detectar más tempranamente una anomalía con la percusión del bazo que
incluso palparlo.

El paciente está en posición de Naegueli, lateral derecho, el bazo debe tener una distancia mayor de 8
cm de distancia entre el bazo y el borde costal izquierdo. Se va a percutir desde la línea medio axilar
izquierda desde donde llega a ser mate. Por el lado izquierdo en la linea axilar izquierda todo será
pulmón, por lo que será resonante, pero se va bajando línea por línea hasta encontrar matidez, donde
indica que está el bazo. Luego se empieza a percutir sobre una línea hacia la reja costal izquierda y ahí
debe haber por lo menos 8 cm de un ruido timpánico, desde donde comenzó la matidez (en la línea
axilar izquierda) hasta la reja costal izquierda

Puede que haya otras condiciones alrededor del bazo aumentadas de tamaño, o un estómago muy
lleno que podría hacer perder ese timpanismo, o el páncreas que esté muy duro, o un tumor en el
ángulo izquierdo del colon.

Punto de Castell: Punto en el que se va bajando en el tórax por la línea axilar anterior y se va
percutiendo espacio intercostal por espacio intercostal desde arriba hasta que se llega al último
espacio que se encuentre que sea de pulmón (resonante). Se sigue percutiendo, se le pide al paciente
que haga una respiración profunda, se le pide que tome aire y esa percusión se debe mantener al final
de la espiración profunda. En ese punto donde sea lo más lejano, es decir, octavo o noveno espacio
intercostal, donde se percuta lo resonante del pulmón, al pedirle al paciente que respire profundo,
debe continuar completamente resonante, si se llega a convertir en matidez, quiere decir que hay
esplenomegalia, ya que el bazo asciende cuando espiramos y llegará a ese punto de percusión y se
convertirá en un sonido mate.

Debe permanecer resonante la percusión durante la inspiración profunda en ese punto de la línea
axilar anterior, donde termina el 8 espacio intercostal

CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA

Con adenopatías

- Infección
- Inflamación
- Leucemias
- Linfomas
- Macrófagos cargados de lípidos

Sin adenopatías

- Anemia hemolítica
- Esplenomegalia congestiva por hipertensión portal

Causas según los grados:

- Grado I: Infecciones agudas o subagudas, anemia hemolítica aguda, leucemia aguda

- Grado II: Infecciones subagudas, sarcoidosis, hipertensión portal, anemia hemolítica crónica,
leucemia linfoide crónica, linfomas
- Grado III: Leucemia mieloide crónica, enfermedad de Gaucher (enfermedad de depósito),
policitemia, tumores de bazo, metaplasia mieloide
- Grado IV: Leucemia mieloide crónica, Kala-azar, enfermedad de Gaucher, quistes,
enfermedad de Hodking (ocasionalmente)
Causas de las esplenomegalias

- Tipo inmunológico inflamatorio: Infecciones (malaria, endocarditis, mononucleosis

infecciosa), colagenosis (LES, artritis reumatoide y síndrome de Felty)
- Hematológico: Neoplasias: Linfomas, leucemias, trastornos mieloproliferativos (policitemia
vera, metaplasia mieloide), hemolíticas
- Congestiva: Secundaria a HT portal
- Inflamatorio metabólico: Amiloidosis, enfermedad de depósito
- Miscelánea: Quistes, abscesos, aneurismas de la arteria esplénica

ANEMIA HEMOLÍTICA

- Aumento de la bilirrubina indirecta y de los reticulocitos

- Ictericia
- No hay coluria
- Hemoglobinuria (clave para el diagnóstico de hemólisis intravascular)

● Esferocitosis hereditaria (menor de 20 años cuando es severo)

● Drepanocitosis o anemia de células falciformes (96% a los 8 años)
● Anemia por defectos enzimáticos del eritrocito (enzimopatías): Déficit de G6PDH
● Anemias hemolíticas autoinmunes (cualquier edad, extravascular)
● Hemoglobinuria asociada al frío
● Hemoglobinuria paroxística nocturna (6 a 82 años, media de 33)
● Hemólisis mecánica

PALUDISMO

Si el paciente tiene fiebre y esplenomegalia, se debe pensar en un origen infeccioso, como una sepsis,
y no puede pasar desapercibida la malaria, ya que Colombia es área endémica de este parásito.

PREGUNTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESPLENOMEGALIA

- ¿Ha notado usted que por épocas se le ponen amarillos los ojos? Para el caso de anemia
hemolítica
- ¿Ha tenido crisis o ataques de fiebre, vómito y dolor abdominal?
- ¿Ha tenido cólicos biliares y a qué edad le comenzaron? los cálculos se asocian a anemia
hemolítica
- ¿Le han salido úlceras en las piernas? También se puede asociar a una anemia hemolítica
asociado a esferocitosis
- ¿En su familia ha habido personas con síntomas similares? Por ejemplo ictericia o anemia
hemolítica ya diagnosticada

Drepanocitosis:

- Se debe conocer si el paciente o sus ancestros son afroamericanos para el caso de

drepanocitosis o anemia de células falciformes
- ¿Ha tenido usted dolores en los huesos y/o articulaciones?
- ¿Ha tenido dolores en el lado izquierdo del abdomen hacia la reja costal?
 - ¿Ha tenido dolores en otras partes del abdomen?
- ¿Le han salido úlceras en las piernas?
- ¿Ha tenido cólicos biliares?
- ¿Ha tenido neumonía a repetición? Como manifestación de crisis drepanocíticas

Los pacientes con dengue, especialmente los que han muerto en los últimos años, hay una alteración
de asociación de drepanocitosis con mortalidad con dengue, al parecer, los pacientes con dengue y
que tengan anemia hemolítica se complican más fácil, algunos incluso tienen crisis hemolíticas y las
han manejado inicialmente como un dengue. Esta asociación entre estas dos entidades genera mayor
mortalidad, por eso en Colombia se ha detectado esta asociación para tener en cuenta en las áreas
endémicas

Igualmente se debe indagar de otras enfermedades como

- Anticuerpos calientes
- LES
- Leucemia linfoide o linfomas
- Anticuerpos fríos: Si al exponerse al frío se pone púrpura, las orejas, nariz, manos y pies y
experimenta dolor.
- Crioglobulinas
- Paludismo crónico
- El paciente que está con paludismo agudo o que está muy severo no se tendrá esa fiebre
terciaria o cuaternaria, que hagan fiebre cada 3 día con escalofrío, sino será todos los días. El
escalofrío es más intenso que la fiebre.

También se debe indagar sobre exposición a zonas endémicas

Se debe preguntar si ha venido sintiéndose cada vez más pálido o agotado. Por último, se debe indagar
si siente molestia en su lado izquierdo del abdomen.