Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Medicina
Cátedra de Psicopatología Práctica

TRABAJO AUTÓNOMO

TEMA:
Historia clínica psiquiátrica, examen psicopatológico y examen neurológico

NOMBRE:
Susy Valentina Quiroz Vera

CURSO:
V Ciclo “F1”

DOCENTE:
Dr. Juan Varas

A- 2020
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
La evaluación del paciente con trastornos psiquiátricos va a depender
fundamentalmente de la entrevista clínica en la que, además de establecer el
marco de relación médico- paciente y del proceso terapéutico, se procede a la
elaboración de una historia clínica que ha de incorporar al menos, una
exploración del estado mental del paciente, una formulación diagnóstica y un
planteamiento terapéutico. (1)
La historia clínica psiquiátrica tiene varias partes: una narrativa, otra critica y
una última reflexiva. La anamnesis y la exploración del estado mental forman
parte de la primera, y en ambas se encontrarán datos objetivos, aportados por la
familia y el enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias
palabras del paciente. La parte crítica de la historia clínica hace referencia al
diagnóstico global, al pronóstico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los
contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el
documento.
Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de
entrevista:
- La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada: obtiene toda
la información deseada, pero puede sugerir respuestas o molestar al
paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y
opiniones sobre lo que le ocurre. (1)
- La entrevista libre, espontánea: suele ser preferida por muchos
pacientes ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. (1)
La entrevista con la familia del enfermo, es absolutamente imprescindible, ya que
no solo aporta información sobre los síntomas, conductas y evolución del
paciente, sino que también permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo hacia
el pariente y obtener información relativa a factores desencadenantes o
mantenedores de la enfermedad. (1)
Los apartados de la historia clínica psiquiátrica son:
• Anamnesis:
o Motivo principal de consulta
o Datos de filiación
o Antecedentes familiares psiquiátricos
o Antecedentes personales o psicobiografia
o Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos
o Enfermedad actual
• Exploración
o Exploración física
o Exploración del estado mental o psicopatológica
• Pruebas complementarias
• Orientación diagnóstica y pronóstica
• Orientación terapéutica
• Evolución y epicrisis. (1)
Se debe colocar la información pertinente en cada uno de los puntos:
• Anamnesis
o Motivo principal de consulta
Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea
que visitemos al enfermo. Siempre que sea posible se debe
describir con las propias palabras del paciente.
o Datos de filiación
Nos da información sobre el nivel de colaboración y voluntad de
respuesta del paciente, y nos ayuda a valorar el nivel de
funcionamiento global del paciente.
• Nombres y apellidos
• Edad
• Domicilio
• Lengua materna
• Estado civil
• Raza
• Nivel cultural y educativo
• Profesión
• Situación laboral y socioeconómica. (1)
o Antecedentes familiares psiquiátricos
Se confeccionará un árbol genealógico en el que constará el
número de hermanos e hijos, la edad, las enfermedades médicas
en cada miembro de la familia y las causas y edades de los
fallecimientos. Con este diagrama obtenemos una visión rápida y
sintética de la composición de la familia del paciente y de sus
diferentes relaciones de parentesco.
Es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos,
tratamientos psicofarmacológicos, ingresos psiquiátricos, hábitos
tóxicos. También es interesante comentar la valoración que hace
el paciente sobre su ambiente familiar, las relaciones afectivas
entre sus miembros y la situación económica. (1)
o Antecedentes personales o psicobiografia
Es importante que el paciente nos aporte información sobre su
historia personal, incluyendo sus vivencias subjetivas ante las
diversas circunstancias de su vida. Los aspectos más destacables
serían:
• Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.
• Infancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad
(rendimiento y comportamiento), acontecimientos vitales,
trastornos de lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas,
enuresis, encopresis, tics, etc
• Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta,
problemas emocionales, identidad sexual, relaciones
familiares y sociales, adaptación y resultados escolares.
 • Edad adulta: acontecimientos vitales, situación familiar,
historia profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones
sociales, historia sexual.
• Personalidad premórbida: el paciente debe describir con
sus propias palabras los rasgos de su carácter y
temperamento (extroversión- introversión, optimismo-
pesimismo, dependencia, inseguridad, pasividad,
perfeccionismo, hipocondriasis, tolerancia a la frustración,
autoestima, etc) intentando diferenciarlos de su estado
actual. En ocasiones se deben perfilar los del paciente
utilizando tests o entrevistas adecuadas, aunque solo
aportarán información sobre los rasgos de personalidad
actual, sin poder separar la influencia del estado
psicopatológico del paciente.
• Adaptación previa: Es importante conocer la adaptación
global del paciente durante el año previo al inicio de la
enfermedad, considerando generalmente la mejor situación
alcanzada. (1)
o Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos
• No psiquiátricos: Se recogerá la historia y el estado
médico del paciente, haciendo constar la existencia de
enfermedades somáticas, hospitalizaciones, alergias,
tratamientos habituales y tratamientos actuales, estado
somático actual, etc. Es muy importante profundizar en la
historia de consumo de tóxicos, preguntando
detalladamente sobre cada uno de ellos.
• Psiquiátricos: Se deben describir los episodios previos que
hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o
psicológico, haciendo constar su diagnóstico, duración, los
tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las
consecuencias que tuvieron. Si se trata de una enfermedad
mental crónica, se describe el tipo de enfermedad, el curso
evolutivo, los episodios de agudización y las épocas
asintomáticas, el grado de incapacidad, los tratamientos
recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de
actividad de la enfermedad, los últimos tratamientos
prescritos, etc. (1)
o Enfermedad actual
Se deben conocer aspectos como:
• Precipitaciones: Circunstancias o acontecimientos vitales
que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro
actual (intervenciones, accidentes, pérdidas, etc.).
• Síntomas y signos: Clínica referida por el paciente, su
orden de aparición (Ej.: cuadro iniciado en forma de
síntomas depresivos a los que se suman síntomas
paranoides secundarios, o cuadro paranoide primario con
 sintomatología depresiva reactiva), su intensidad y relación
que existe entre ellos. Evolución del cuadro desde sus
pródromos, duración, fluctuaciones de la clínica y estado
actual.
• Consecuencias y efectos de la enfermedad: Cambios en
el estilo de vida, hábitos y costumbres del paciente.
Repercusión sobre su capacidad e independencia, sobre su
familia y entorno próximo. Repercusión del cuadro
psiquiátrico sobre sus posibles enfermedades somáticas, el
cumplimiento terapéutico, etc.
• Tratamientos e ingresos: Es importante obtener
información detallada sobre los tratamientos recibidos
(dosis, duración, efectos indeseables, cumplimentación), los
ingresos hospitalarios, necesidad de acudir a servicios de
urgencias. (1)
• Exploración
o Exploración física
Habitualmente el psiquiatra no realiza una exploración física
completa, pero es importante considerar que en determinadas
situaciones (Servicios de urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.)
será necesario tener en cuenta el estado físico del paciente (Sx
febril, sx anémico, etc.). Es conveniente conocer y saber realizar
una exploración neurológica detallada, ya que hay muchos
síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnóstico
diferencial con patologías neurológicas. (1)
o Exploración del estado mental o psicopatológica
Consiste en una descripción de tosas las áreas del funcionamiento
mental del paciente, trata de recoger toda la información posible en
el curso de la entrevista y mediante la exploración de áreas
funcionales concretas. (2)
➢ Descripción y comportamiento generales
• Apariencia, atractivo personal, modales, manera de vestir,
alguna prueba de descuido.
• Respuesta a la separación de los familiares, modo de entrar
en la sala de la consulta y a los intentos del doctor de entrar
en contacto.
• Cantidad de movimiento: reducido o incrementado.
• Coordinación
• Movimientos involuntarios (temblores, tics, movimientos…)
• Actitud (postura)
• Grado de agitación
• Presencia de rituales
• Hiperventilación (2)
➢ Conciencia
Nivel de vigilancia, campo de la conciencia, el yo psíquico y
corporal.
➢ Atención
Grado con el que un paciente puede advertir estímulos
necesarios para orientarse. Observar si el paciente es capaz de
fijar y mantener su atención o si permanece distraído. Existen
algunos tests que ayudan a valorar esta capacidad como
preguntarle los días de la semana en orden inverso u
operaciones matemáticas como hacer sustracciones de 7
empezando desde el 100, considerando las respuestas
correctas como el tiempo que emplea. (2)
➢ Lenguaje
- Lenguaje hablado: sonido, lenguaje
- Comprensión
- Expresión, vocalización, fluidez: espontaneidad, cantidad,
tipo de entonación y acento, articulación (por ejemplo;
disartria).
- Precisión gramática y complejidad
- Anormalidades específicas: repetición, rasgos
estereotipados, trastorno del yo/tu (contemplo escrito si
es necesario).
- Gesticulación: imitación, comprensión, empleo adecuado.
Es importante considerar más que el contenido del mensaje, la
forma. ¿dice mucho?, ¿habla de forma espontánea o por el
contrario solo responde a preguntas?, ¿habla de manera
rápida, ansiosa, sin interrupciones o con repentinos silencios?,
¿cambia de tópico con frecuencia?, ¿utiliza de forma adecuada
las reglas gramaticales y sin sintáctica? (2)
➢ Orientación
Si existe alguna razón para dudar de la capacidad de
orientación del individuo, se le preguntará acerca de su
identidad, el lugar donde está, la hora del día y la fecha. (2)
➢ Memoria
En cualquier caso, se deberá comparar los datos que el
paciente aporta en relación a acontecimientos vividos y la
información recogida de los familiares y amigos. Se deberá
prestar especial atención a la memoria y lo que ha sucedido
desde entonces.
Las pruebas se alteran por los déficits sensoriales se explorará
la memoria reciente (captar, retener y reproducir) cubre ¿cuál
es su actitud respecto a supervisión y cuidados, cree que los
necesita o no?, cubre de minutos a horas, se suele pedirle que
recuerde algunas palabras al cabo de unos minutos. Para
explorar la memoria remota (evocar e identificar) les solemos
preguntar por eventos sociales, culturales y familiares.
Si se sospecha alteraciones de memoria se le pedirá al
individuo que repita el nombre d algunos objetos al cabo de un
 tiempo, por ejemplo, se le pedirá que repita el nombre de una
flor, color y ciudad, al cabo de 1 y 5 minutos. (2)
➢ Inteligencia
Es un concepto extremadamente complejo en el que se
incluyen multitud de dimensiones.
El coeficiente intelectual del paciente se podrá estimar en
función de sus conocimientos generales, su educación y labor
profesional. Cuando estos datos son desconocidos, se
valorarán sus experiencias e intereses. Una medida también
indirecta de la inteligencia, la aportarán sus resultados
académicos, niveles de estudios alcanzados, habilidades de
lectura y escritura. (2)
➢ Pensamiento
Se refiera a la existencia de preocupaciones o pensamientos
mórbidos, de refiere a aquello sobre lo que el paciente habla.
Se harán preguntas tales como: ¿cuáles son sus principales
preocupaciones?, ¿está usted preocupado con su situación
vital, con el futuro o con el pasado, por su seguridad personal o
la de otros?, ¿interfieren estas preocupaciones con su
concentración o le afectan el sueño?, ¿tiene alguna fobia o
rumiaciones obsesivas compulsivas o rituales?
El psiquiatra evalúa cómo formula, organiza y expresa sus
pensamientos. Explora la presencia de obsesiones y
compulsiones. También explora la existencia de delirios; que
son convicciones sin fundamento en la información disponible.
(2)
➢ Sensopercepción
Anomalías de percepción, características, percepciones
alteradas.(1)
➢ Afectividad
Humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva, lenguaje
afectivo. (1)
➢ Sueño
Los enfermos pueden referir dos quejas principales la
hipersomnia, o somnolencia excesiva, y el insomnio. (2)
➢ Apetito
Las alteraciones en el apetito también aparecen de forma
inespecífica en innumerables enfermedades psiquiátricas y no
psiquiátricas. La falta de apetito es un indicador de malestar, y
cuando el enfermo tiene su atención en diferentes
preocupaciones o molestias físicas el interés por la comida
decrece. (2)
➢ Sexualidad
Disfunciones sexuales e identidad sexual. (1) El funcionamiento
sexual es uno de los mejores indicadores de bienestar en el
individuo, por ello un déficit en este campo indica malestar. (2)
➢ Estado de ánimo
 Deben recogerse respuestas a preguntas tales como: ¿cómo
se siente consigo mismo?, ¿cómo es su estado de ánimo?,
¿cómo es su humor?
Incluye:
• Expresividad y alcance emocional
• Felicidad
• Ansiedad: sensación de flotar, alteración de la situación o
fobias específicas.
• Ataques de pánico, angustia
• Tensión observable
• Alteraciones del sistema autónomo
• Tristeza, desdicha, descontento, apatía
• Vergüenza, perturbación, perplejidad
• Ira, agresividad
• Irritabilidad. (2)
➢ Relaciones con el medio social
Es importante saber con quién convive el paciente y quiénes
son sus apoyos por varios motivos:
• Razón diagnóstica: A veces existen problemática familiares
y sociales que pueden suponer o bien un factor precipitante
o predisponente del cuadro clínico.
• Razones de manejo clínico, a veces es más fácil contener a
los pacientes con ayuda de sus acompañantes.
• Razones terapéuticas y pronósticas, a menudo el paciente
no puede entender con claridad nuestras explicaciones y
necesita de sus familiares para que le ayuden a cumplir
nuestras indicaciones. (2)
• Pruebas complementarias
Un uso correcto y adecuado de los diferentes medios diagnósticos puede ser
necesario por factores como: la obligación de detectar cualquier trastorno
orgánico subyacente que pueda explicar la clínica psiquiátrica o bien
agravarla, la necesidad de monitorizar y controlar los posibles efectos de la
intervención psicofarmacológica sobre el paciente.
o Hemograma completo
o Bioquímica: sodio, potasio, calcio, fósforo, glucosa, proteínas,
creatinina, nitrógeno ureico en sangre, función hepática, fosfatasa
alcalina.
o Función tiroidea: TSH y T4
o Análisis de orina
En casos en los que se sospechen otras patologías orgánicas, se realizan
estudios más específicos:
o Exploración de las glándulas suprarrenales.
o Exploración más detallada de la función tiroidea
o Pruebas serológicas ante sospecha de etiología infecciosa
 o Pruebas serológicas ante sospecha de enfermedad autoinmune
o Determinación de los niveles plasmáticos de psicofármacos
o Otras exploraciones complementarias: radiografía de tórax,
electrocardiografía, examen del líquido cefalorraquídeo, EEG,
polisomnografía, potenciales evocados.
o Neuroimagen. (1)

• Orientación diagnóstica y pronóstica

Con la información recogida será posible configurar un cuadro clínico
susceptible de un determinado diagnóstico. El médico deberá razonar los
argumentos que le conducen a ese diagnóstico apoyándolo en los datos
que aparecen en el historial clínico de su paciente. En determinados casos
pueden concurrir uno o más diagnósticos. (1)

• Orientación terapéutica
El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas
intervenciones terapéuticas farmacológicas, psicológicas, sociales,
educativas y rehabilitadoras que el paciente precise, orientadas a la
resolución de los distintos problemas que presente. También hay que
tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros
de la familia o a la pareja (terapia familiar, grupos psicoeducativos, etc.).
Se anotará el tratamiento administrado al paciente, así como las razones
en las que se apoya tal indicación. Es preciso establecer desde el principio
los objetivos del tratamiento (curación, mejoría, adaptación a situaciones
de cronicidad, etc.). (2)

• Evolución y epicrisis
Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas, así como
los cambios de medicación, de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera.
Por último, cuando se dé el alta médica, realizaremos una valoración
general del caso desde su inicio, pasando por el curso y la evolución,
hasta el momento del alta, denominada epicrisis. Este es un buen
momento para analizar posibles errores diagnósticos, la confirmación o
no del pronóstico, la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones,
etc. (2)
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA
Ficha de identificación
Nombre: José Ramón Vásquez Sexo: masculino Edad: 24 años
Lugar y fecha de nacimiento: 23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de
México.
Raza: Mestizo Religión: católica
Ocupación: Bombero Ocupación anterior: Torero
Domicilio: Silverio Pérez, Nicolás Romero Estado de México #121
Telf: 166007923
Responsable: José Ramón Pérez Alvarado Relación: Padre
Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte Estado civil: Soltero
Tipo de interrogatorio: Directo
Motivo de consulta:
Paciente masculino de 24 años que es referido de PEMEX Azcapotzalco por
presentar heteroagresividad y errores de juicio.
Padecimiento actual:
Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas
familiares y económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de
tristeza, anhedonia, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después
se suma a su cuadro abulia y soliloquios por lo que acude al servicio de
Psiquiatría en el Hospital de Pemex Norte y se le inicia tratamiento antipsicótico
(Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una mejoría parcial pero presentó
una pérdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual ocurrió al
estar en una alberca y requirió maniobras de resucitación por aproximadamente
5 minutos. Posteriormente despertó con mascarilla para O2. El paciente estuvo
hospitalizado por tres días donde se le tomó un EEG que a decir del paciente
estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como
Quetiapina, olanzapina, fluoxetina, Lorazepam, risperidona y midazolam, son los
que el paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no
especifica cuales fueron aunque tuvo mejoría con estos.
A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que
escuchaba una voz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras.
También presentó desde temprana edad alteración de la memoria; “Se me
olvidaba todo, olvidaba donde dejaba la mochila, los cuadernos, todo.” Así como
fenómenos de lo ya vivido (Deja vu) que fue notorio al ingresar a este hospital
“Siento que ya había estado en este hospital”.
El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde
del 28 de diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad
heterodirigida, manifestada rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar
de trabajo además de tomar por el cuello a un compañero e insultar verbalmente
a otros. El paciente comenta: “Me desperté para ir al trabajo y tuve una pelea
con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y al llegar me dio un ataque de ira.”
Refiere haber escuchado una voz femenina mientras agredía a sus compañeros
(no recuerda que decía esa voz) y no recuerda con detalles todo el suceso. Fue
acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de trabajo para
posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte. Durante su
internamiento se encontró tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones,
continúa desorientado y con alteración de memoria. Tras dos semanas fue dado
de alta por mejoría y continuará tratamiento en casa
Antecedentes heredofamiliares:
Abuelo paterno con diagnostico de esquizofrenia, abuela paterna con
antecedentes de glaucoma, abuela materna murió de cáncer (no especifica),
abuelo materno con EPOC, madre hipertensa.
Antecedentes personales no patológicos
Padeció varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo de los 17 a los 19 años
a base de cerveza, tequila, ron cada 8 días, llegando hasta la ebriedad y 3 veces
hasta quedar inconsciente. Tabaquismos desde los 18 años a razón de una
cajetilla al día. Es alérgico al polvo. A la edad de 19 sufrió un episodio convulsivo,
se le dio tratamiento que no especifica. Niega antecedentes quirúrgicos y
transfusionales. Fractura de nariz por un golpe directo.
Antecedentes familiares
Su familia está conformada por 4 miembros: padre, madre, una hermana mayor.
Su familia pertenece a un nivel socioeconómico medio, hermana en el Estado de
México.
Vivió con sus padres y hermana hasta la edad de 18 años, momento en que
estos se separaron. Con su hermana también llevaba una buena relación hasta
la adolescencia, donde tuvieron problemas donde tuvieron problemas cuando el
estaba alcoholizado e intentó golpearla.
Actualmente ella vive en el Estado de México y casi no tiene comunicación con
ella. El padre terminó sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX,
quien mantenía a la familia. La madre estudió una carrera técnica la cual ejerció
durante un tiempo con un trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al
nacer sus hijos. Es con quien tiene buena relación.
Antecedentes escolares
En la escuela primaria tuvo buena relación con profesores y compañeros, su
desarrollo académico fue bueno obteniendo el “primer lugar” hasta 5to de
primaria y en 6to obtuvo el “tercer lugar”. Por estos logros es compensado por
sus padres con regalos. En la escuela secundaria también tuvo un buen
desempeño hasta que “comenzó a juntarse con unos amigos” y se distrajo de los
deberes escolares, lo que se reflejó en su promedio que fue de 7. En la escuela
preparatoria tenía muchos amigos, se llevaba bien con todos. Reprobó materia
de matemáticas y en sexto semestre decidió dejar la escuela para estudiar
música. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.
Historia psicosexual
Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de
aproximadamente 7 meses de duración. La cuales terminaban porque ellas
salían con alguien más o conocían a alguien. Su primera y única relación sexual
fue a los 23 años con preservativo y con una prostituta.
Historia ocupacional
Ha tenido 3 empleos, el primero después de desertar de la preparatoria a los 18
años en un Burger King, abandonó este trabajo porque lo acusaron de haberse
robado $200 sin ser cierto después de 6 meses de laborar ahí, después de un
año consiguió otro en un taller de torno, lo abandonó después de un año de
laborar. Por influencia de su padre entró a trabajar como bombero y actualmente
sigue allí, aunque no le guste (porque es mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir
laborando ahí para ahorrar dinero y establecer una zapatería.
Tiempo libre
Ocupa su tiempo en tocar guitarra, batería, escuchar música. Algunas veces
también ayuda a su madre en las tareas de la casa.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Síntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida
de peso ni modificaciones del hambre.
Aparato respiratorio: No presenta rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos,
expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni
sibilancias.
Aparato cardiovascular: No presenta palpitaciones, dolor precordial, disnea de
esfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope,
lipotimia ni edemas.
Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticación, salivación,
disfagia, alitosis, nausea, vomito, rumiación regurgitación, pirosis, aerofagia,
eructos, meteorismo, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo ni prurito anal.
Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria,
oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia,
el chorro es de fuerza norma.
Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo,
disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de
transmisión sexual.
Sistema endócrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o
hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni
cambios en las características sexuales secundarias.
Sistema hematopoyético y linfático: No presenta palidez, disnea,
fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o
adenomegalias.
Piel y anexos: Presenta una costra serohemática en el dorso de la mano
derecha sobre el primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración,
prurito, hiperhidrosis.
Musculoesquelético: No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía ni
disminución de la masa muscular.
Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, parálisis, parestesias,
vértigo, mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales.
Órganos de los sentidos: No presenta alteraciones de la visión, audición,
olfato, gusto o tacto.

Exploración física y neurológica

Signos vitales y somatometría:
Presión arterial: 120/80mmHg Frecuencia respiratoria: 20 x min
Frecuencia cardíaca: 89 x min Temperatura: 36.5 °C Peso: 70 kg
Talla: 1,73cm Índice de masa corporal: 23.4
Cabeza
-Cráneo: normocefaleo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia
e implantación normales, sin exostosis.
- Ojos: Pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y
conjuntiva pálida.
- Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpánica normal.
- Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique
nadal normal.
- Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe
normal, amígdalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución, no se palpa
tiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos
simétricos, normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con el radial.
Tórax: Normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos de amplexación y
amplexión, choque de punta en 5- 6 espacio intercostal, dinámico, rítmico con un
área de aproximadamente 1-2 cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad,
ruidos respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del
diafragma normal.
Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando,
depresibe, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin
viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: Bien conformadas, simétricas, con
reflejo patelar y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y
anexos normales y pulsos pedios de baja intensidad y sincrónicos. Tono
muscular y fuerza normales.
Exploración neurológica: Funciones mentales superiores conservadas, pares
craneales normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal,
reflejos osteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda
normales.
Examen mental
Paciente masculino de edad aparente a la cronología, se encuentra en posición
libremente escogida sin facies características, higiene y aliño adecuado. Alerta,
atento al entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con
el interlocutor.
Complexión mesomórfica, integra, marcha adecuada. Se encuentra,
parcialmente orientado en la esfera del tiempo (no sabe el día, pero sí el mes y
el año) orientado en lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con
comprensión adecuada.
Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso
es coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patología médica.
No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes. Niega alucinaciones,
deja vu, jamais vu mas no se descartan. Talanteerutímico. Su juicio autocrítico y
heterocrítico están dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel
promedio de acuerdo a su escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada
con conservación de la memoria reciente y remota. Pensamiento es organizado
con capacidad de análisis y síntesis adecuados. El paciente es parcialmente de
su enfermedad psiquiátrica.
Diagnósticos
DSM-IV-TR
Eje I Trastorno esquizofrénico orgánico
Eje II Aplazado
Eje III Probable epilepsia del lóbulo temporal
Eje IV Problemas relativos al grupo primario. Sobreprotección de los padres.
Eje V 60-51 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar. (3)

Fundamentación
En los adultos, la Epilepsia del Lóbulo Temporal se caracteriza por crisis
estereotipadas que consisten en la sensación de malestar epigástrico, detención
de la actividad, mirada perdida, cambios en el estado de conciencia (agitación,
desorientación, confusión), automatismos oroalimentarios, automatismos de las
manos como el rascado nasal que focaliza hacia el lóbulo temporal ipsilateral,
sensación de temor con activación autonómica manifestada por palidez de piel y
mucosas, piloerección, rubefacción facial, midriasis, taquicardia y taquipnea;
estas crisis reflejan la activación de las estructuras temporolímbicas, así como
de los circuitos de la corteza prefrontal, relacionados con la amígdala, el giro del
cíngulo y los ganglios basales. Igualmente, los pacientes refieren episodios
síquicos, como de haber vivido algo previamente (deja vú) o de no haberlo vivido
antes (jamais vu). Además, es posible encontrar alteraciones del lenguaje
durante la crisis que sugieren un foco en el lóbulo temporal dominante o
alteraciones del lenguaje en el estado posictal que sugieren un foco del lóbulo
temporal no dominante. (3)
 EJEMPLO DE EXAMEN PSICOPATOLÓGICO

1. Observaciones Generales:
1.1. Circunstancias del examen
Fecha del examen: 16/02/01
Numero de entrevistas: 02
Duración de las entrevistas: 45 minutos c/u
Lugar de aplicación: Servicio de Psicología del “CEM”
PROMUDEH – Jauja
Objetivo del examen: Evaluar el funcionamiento de las
áreas mentales y el estado emocional
y psíquico de la examinada.

1.2. Fuente de la Información

Directa
1.3. Apariencia General
Persona de sexo femenino, raza mestiza, contextura
delgada de figura proporcionada, con una estatura aproximada
de 1.60 mts. Y un peso aproximado de 52kg; aparenta una edad
acorde a su edad cronológica (23 años). Rostro ovalado,
agraciado, de tez clara, ojos de tamaño mediano, de color pardo
claro, ligeramente rasgados, pestañas rizadas, las bases de los
parpados lucen ojeras; nariz afilada, alargada proporcional al
rostro, la boca es pequeña de labios delgados con las comisuras
ligeramente plegadas hacia abajo, se aprecia un lunar sobre el
labio superior izquierdo, el cabello lacio de color negro, que le cae
hasta los hombros, se encuentra sostenido por una vincha.
Viste con sencillez una chompa de lana gruesa de cuello alto y
amplio de color claro, pantalón y zapatos oscuros, acorde al clima
y al status socioeconómico de la paciente. Su arreglo personal
demostró sobriedad en la vestimenta e higiene personal, el rostro,
cabello y uñas lucieron sin afeites. La expresión facial denoto
tristeza y preocupación, la mirada por momentos fue directa y
por momentos permanecía baja, mientras que la postura corporal
fue algo encorvada, los brazos se mantenían pegados al
cuerpo y las manos reposaban entrecruzadas en el regazo
realizando movimientos que denotaban ansiedad. (sobarse,
apretarse las manos, etc.).

1.4. Actitud Durante el Examen

La paciente asistió con puntualidad a las citas
previamente establecidas, mostrándose atenta y colaboradora,
esforzándose por cumplir con las tarea asignadas;
 advirtiéndose el mantenimiento de la postura corporal algo
encorvada, con la barbilla y hombros sumidos; la
observación de los movimientos corporales gruesos y finos al
ejecutar las tareas fueron normales.
Durante el desarrollo del examen la paciente demostró
inseguridad para dar respuestas, buscando constantemente la
aprobación ¿del examinador (“…no sé, no estoy segura … no
sé si decirlo…”, “¿Ud. Cree que este bien?..” etc. ), también se
advirtieron signos de ansiedad como labios resecos, sudoración
de manos y frases expresando “nerviosidad” y temor a “fallar”,
además se observó que el contacto visual directo se dio por
momentos, mientras que la mayor parte del tiempo desviaba
la mirada o la mantenía baja.
El lenguaje de la paciente se caracterizó por la buena articulación
de las palabras, mientras que la secuencia tuvo algunas pausas y
vacilaciones, el tono de voz empleado fue moderado y suave.

2. Evaluación de las Funciones Superiores

2.1 Conciencia:
Paciente vigilante, atenta a los estímulos del miedo, se encuentra
conscientes de sí misma y de su propia realidad.
2.2. Orientación:
Se encuentra orientada en tiempo, espacio, persona y lugar.
2.3. Percepción:
No presenta trastornos perceptivos, ni sensoriales.
2.4. Atención – Concentración:
Se observan dificultades en el test de sustracción de sietes (100-7) no
pudiendo culminarlos, en el resto de pruebas no presento dificultades.
2.5. Lenguaje:
Se observaron pausas y vacilaciones en la secuencia del lenguaje. Los
aspectos comprensivos y expresivo del lenguaje fueron normales.
2.6. Inteligencia:
2.6.1. Información Gereral: Posee conocimientos concordantes con
su nivel de instrucción. Su contacto con el medio ambiente vivido y el
presente se mantienen en un nivel adecuado.
2.6.2. Calculo: Presenta dificultades para resolver problemas
mentalmente, dando algunas respuestas erradas. En operaciones simples
de adicción, sustracción, división y multiplicación no presento dificultades.
2.6.3. Abstracción: Su capacidad para realizar generalizaciones
validas es adecuada; no se observan respuestas bizarras o
idiosincráticas, que indiquen desorden del pensamiento.
2.6.4 Juicio: Su actividad mental de comparación y evaluación de
alternativas para decidir el curso de sus acciones frente a problemas son
apropiadas.
El desempeño de la paciente, durante las pruebas aplicadas permiten
ubicarla en el nivel normal promedio de inteligencia.

2.7. Memoria.
2.7.1. Memoria Reciente: El desempeño registrado durante las pruebas
demuestran que la paciente tiene una capacidad promedio para la
memoria de fijación.
2.7.2. Memoria de Evocación: Su capacidad para recordar eventos
remotos y eventos recientes, personales y generales, indican que posee
una buena memoria.

2.8. Pensamiento:

2.8.1. Anormalidades Cuantitativas: Se observo parquedad en la

producción del pensamiento.

2.8.2. Anormalidades Cualitativas: La asociación y progresión del

pensamiento se dieron en términos lógicos.

2.8.3. Contenido: Los pensamientos se caracterizaron por

manifestaciones de preocupación (por su situación actual), de temor y
ansiedad (por las reacciones de su esposo y el futuro de su situación) y
de depresión ( falta de sentido a la vida, sensación de malestar y tristeza).

2.9. Afectividad:
Se observan signos ansiosos depresivos que se encuentran en relación
directa al contenido de sus pensamientos, a su apariencia general y a la
actitud mostrada durante las entrevistas, concordantes a su situación
actual.

3. Funciones de Integración:

3.1. Relación Consigo Mismo:

Se observa una autoestima baja, escasa interacción social y relaciones
con el sexo opuesto reducidas por el temor (celos y violencia del esposo).
Se percibe a si misma como “torpe e inútil”, limitada para actuar
autónomamente, frente a las frustraciones reacciona con pasividad y
sumisión, evitando la confrontación. Manifiesta incapacidad para tomar
decisiones fundamentales en su vida por temor al fracaso.

3.2. Relación con los Demás:

Es pasiva y dependiente, con una autonomía disminuida para
interaccionar con los demás, que restringe sus relaciones interpersonales.
Le preocupa “el que dirán” de las personas lo que la conduce a mantener
la reserva de las situaciones.

3.3. Relación con las Cosas:

Es ordenada, cuidadosa e higiénica con sus cosas y la de los demás. Se
encarga de realizar los quehaceres del hogar y criar a su hijo.
 4. Necesidades Vitales:

Sueño : Dificultades para conciliar el sueño, desde hace mas de un

mes.

Hambre : Apetito disminuido.

Sed : Normal.

Sexo : Siente “rechazo y asco” a tener relaciones sexuales con su

esposo, manifiesta que últimamente siente “algo” de dolor en la vagina.

. Auto-conservación de la Vida: Registra un intento de suicidio.

. Comportamiento Maternal: Señala que su hijo es la “razón de su Vida”.

5. Comprensión del Problema:

La paciente es consciente de su situación real y se encuentra preocupada
por hallar una solución a su problema. Considera la separación como un
último recurso. (3)
 EXAMEN NEUROLÓGICO
Un examen neurológico, es una evaluación del sistema nervioso de una persona
que, se puede realizar con instrumentos, como lámparas y martillos de reflejos,
y generalmente no causan ningún dolor al paciente. Hay muchos aspectos de
este examen, incluyendo una evaluación de las destrezas sensoriales y motrices,
equilibrio y coordinación, estado mental. La extensión del examen depende de
muchos factores, incluido el problema inicial que el paciente está
experimentando, la edad del paciente, y la condición del paciente. (4)
Durante en examen neurológico, el medico probara el funcionamiento del
sistema nervioso. El cual consiste en el cerebro, la medula espinal, los 12 nervios
que vienen del cerebro, y los nervios que vienen de la medula espinal. Se
examina también la circulación al cerebro que surge de las arterias en el cuello.
En bebes y niños pequeños un examen neurológico incluye la medición de la
circunferencia de la cabeza. (4)
Áreas examinadas durante el Examen
Estado Mental: El nivel de conciencia del paciente e interacción con el medio
ambiente, estableciendo su reconocimiento de persona, lugar y tiempo. La
persona también será observada en cuanto al habla y si tiene sentido lo que dice.
(4)
Función y Equilibrio Corporal: Se puede evaluar haciendo que el paciente
empuje y hale contra las manos del médico con sus brazos y piernas. El equilibrio
se puede revisar evaluando como la persona se mantiene de pie y camina o
haciendo que el paciente se pare o que cierre sus ojos mientras es empujado
suavemente a un lado o al otro. (4)
Examen sensorial: El medico puede realizar al paciente una prueba sensorial
que compruebe su capacidad de sentir. Esto se hace usando diferentes
instrumentos: agujas sin filos, diapasones u otros objetos. El medico puede tocar
las piernas brazos del paciente y hacer que este identifique la sensación.
(caliente o frio, filoso o no filoso). (4)
Exploración del estado de alerta y las funciones cerebrales superiores
Debe iniciar por la evaluación del estado de alerta y el estado mental, ya que
para algunas de las maniobras clínicas será necesario contar con la atención y
colaboración del paciente, por lo que conocer cómo se encuentra su estado
mental, nos permitirá, además de evaluar sus funciones cognitivas, conocer cuál
será su grado de cooperación. (4)
Estado de Alerta: iniciaremos por la descripción del estado de alerta o estado
despierto. Se describen cinco estados. (4)
1. Alerta o Despierto: El paciente tiene los ojos abiertos, interactúa y
responde adecuadamente a los estímulos verbales. (4)
 2. Confusión: Se describe como obnubilación. El paciente tiene los ojos
abiertos e interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de atención, por
lo que es probable que responda inadecuadamente a las preguntas. (4)

3. Somnolencia o Letargo: El paciente tiende a quedarse dormido si no es

estimulado de alguna manera, para alertarlo es suficiente el estímulo
verbal o algún estimulo táctil. (4)

4. Estupor: El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta
cuando el estímulo es muy intenso o doloroso. (4)

5. Coma: No existe respuesta alguna a estímulos. (4)

Funciones cerebrales superiores

1. Orientación: Se le pide que diga su nombre completo, se le pregunta si
sabe dónde se encuentra y se le pide que diga la fecha actual.

2. Lenguaje: Primero se evalúa su lenguaje espontaneo, por ejemplo, pedir

que describa a que se dedica. Se evalúa si el lenguaje está bien o hay
palabras que no se entiendan, si la respuesta es coherente con la
pregunta. Posteriormente se le puede pedir al paciente que repita algunas
frases complicadas, que nombre algunos objetos cotidianos al
mostrárselos como una pluma, un reloj etc. Finalmente, para evaluar la
comprensión se le puede dar la indicación de realizar algún acto que
implique varios pasos. Ejemplo “tome este papel con la mano derecha,
dóblelo por la mitad con ambas manos y colóquelo sobre el suelo con la
mano izquierda”. (4)

3. Memoria: Para la evaluación de memoria de corto plazo se le puede pedir

al paciente que memorice una lista de tres objetos (por ejemplo, bicicleta,
escritorio, cepillo, etc.) unos minutos después se le pide que los recuerde,
pero después de haberle realizado otra pregunta diferente que funcione
como distractor. Para la memoria de mediano y largo plazo se le puede
preguntar, “a donde fue”, “que comió ayer”, “donde nació” “cuál es su
fecha de nacimiento”. (4)

4. Calculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 de manera

consecutiva en 5 ocasiones, de la siguiente manera ¿Cuánto es 100
menos 7? Respuesta 93…. ¿Cuánto es 93 menos 7? Respuesta 86… y
así sucesivamente. (4)
Exploración de los nervios craneales
Deberá realizarse en forma ordenada, bilateral y comparativa, en este apartado
se harán mención de 12 nervios craneales. (5)
• Nervio Olfatorio (I)
No se explora de manera rutinaria, ya que en la mayoría de los caos los
trastornos de la olfacción son provocados por patologías o problemas naso-
sinusalesy no de origen central. En caso que el paciente refiera alguna
alteración, es importante considerar sus antecedentes e identificar factores que
se encuentren asociados a ella (tabaquismo, exposición a sustancias toxicas o
ilícitas etc.). (5)
• Nervio Óptico (II)
Su exploración comprende cuatro pasos, que deben realizarse en el siguiente
orden:
- Agudeza Visual (lejana y cercana): Para evaluar la agudeza visual
lejana, se suele utilizar la tabla Snellen, que consiste en una serie de
letras de tamaño decreciente colocadas a una distancia de seis
metros. El paciente debe leer cada línea desde la primera hasta que
no sea capaz de distinguir más detalles. En cuanto a la agudeza visual
cercana, se utiliza la tabla de Jaeger, que muestra una serie de texto
en tamaño decreciente, o la carta de Rosenbaum que muestra letras
y números que deben colocarse a 30cm de distancia y se identifica
cual es la línea de tipo más pequeño que puede leer correctamente.
(5)
- Visión Cromática: La forma más sencilla de evaluarla es mostrarle al
paciente objetos de colores primarios (azul, amarillo, rojo, verde)
evaluando cada ojo por separado. Primero se le pregunta si distingue
el color y después se le pide que lo nombre. (5)
- Campos Visuales: La prueba clínica más sencillo para evaluarlos es
la campimetría por confrontación, en la que el medico compara sus
campos visuales con los del pacientes, se colocan frente a frente (
para comodidad sentados a una distancia de un metro), ambos cubren
un ojo de manera contralateral (el medico cubre su ojo derecho y el
paciente su ojo izquierdo) y deberán mantenerse mirando fijamente el
ojo descubierto del otro, el medico desplaza su dedo índice a lo largo
de los ejes principales del campo visual. Esta técnica permite detectar
defectos importantes del campo visual, como las hemianopsias y
algunas cuadrantanopsias. (5)
- Oftalmoscopia directa o examen de fondo de ojo: Si el médico
utiliza lentes puede utilizarlos durante el examen, aunque es preferible
que se los retire para mayor comodidad. La habitación deberá
oscurecerse lo más que se pueda con el fin de favorecer la dilatación
pupilar y facilitar la exploración; adicionalmente se le indica que mire
hacia un punto fijo lo más distante que se pueda (esto también
 favorece la dilatación pupilar). El médico sostiene el oftalmoscopio
con la mano ipsilateral al lado que está explorando (explora el ojo
derecho-sostiene el oftalmoscopio con la mano derecha) colocando el
dedo índice en el disco de las dioptrías, y en caso de ser necesario,
puede elevar el párpado del paciente con la otra mano. Se le pide que
mire a un punto fijo distante. Se hace incidir el rayo de luz en el ojo a
explorar a una distancia de 30-35 cm en dirección nasal. Una vez
identificado el reflejo rojo, se acerca el oftalmoscopio lentamente
hasta que se obtenga una imagen, teniendo precaución para no
incomodar al paciente. Se observará la retina y se siguen los vasos
hacia la retina nasal hasta encontrar el disco óptico. (5)
A continuación, se siguen los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro
direcciones. Finalmente, se pide al paciente que mire directamente a la luz, para
inspeccionar brevemente la mácula. (5)
• Nervios oculomotores (III, IV y V)
Se evalúan en conjunto, puesto que inervan a los músculos relacionados
con los movimientos oculares. (5)
o Motilidad extrínseca del ojo: El médico debe estar mirando
continuamente los movimientos oculares del paciente para evaluar si
son conjugados o simétricos. (5)
a) Inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura
palpebral: Dada por el músculo elevador del párpado,
inervado por el III nervio craneal. La paresia completa del III
nervio produce caída del palpado o ptosis palpebral. (5)
b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea normal: Que
ambos globos oculares se encuentran simétricos, en posición
central cuando se encuentran en reposo y no presenten
ninguna desviación. Para explorar los movimientos oculares,
se pide al paciente que siga con la vista un objeto o dedo del
explorador, el cual deberá moverse en las direcciones de la
mirada: lateral (músculo recto externo- inervación: VI nervio),
medial (músculo recto interno- inervación: III nervio), arriba y
lateral (músculo recto superior- inervación: III nervio), abajo y
lateral (músculo recto inferior- inervación: III nervio), arriba y
medial (músculo oblicuo inferior- inervación: III nervio), y abajo
y medial (músculo oblicuo superior- inervación: IV nervio). Se
sugiere hacerlo tomando como referencia el esquema de “la
doble H” o un movimiento radial. (5)

o Motilidad intrínseca del ojo (III par)

a) Morfología y diámetro de las pupilas: Forma (circular),
contorno (regular), situación (central), tamaño (2-5 mm) y
simetría; si son iguales en tamaño se denomina “isocoria”, si
hay asimetría en el diámetro se denomina “anisocoria”. (5)
 b) Reflejos pupilares: Se trata de reflejos mixtos en los que
participa tanto el II nervio (componente aferente), como el III
nervio (componente eferente). (5)
- Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente al ojo,
se dirige un haz luminoso a la oreja del paciente y se
desplaza medialmente hasta que incide sobre la pupila;
esto provocará un cambio drástico de iluminación sobre
la pupila y favorecerá que el reflejo sea más evidente.
Deberá observarse la contracción de la pupila (miosis)
en el ojo estimulado. (5)
- Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El estímulo
y la respuesta son los mismos que el reflejo fotomotor
directo, solo que esta vez deberá observarse el ojo
contralateral, en el cual deberá observarse la
contracción de la pupila contralateral. (5)
La realización de ambos reflejos permitirá, en el caso de una
midriasis pupilar unilateral, diferenciar si se trata de una
alteración del nervio óptico (II) o del nervio oculomotor (III).
(5)

• Nervio trigémino (V)

Se trata de un nervio mixto, pues se encarga de transmitir la sensibilidad
de la cara y dar la inervación motora a los músculos de la masticación
(pterigoideos, temporales y maseteros). (5)
o Evaluación de la función motora: Por inspección se valora el
trofismo de los músculos masetero y temporal. Posteriormente se
le pide al paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras se
palpan ambos músculos maseteros, y después se hace lo mismo
palpando ambos músculos temporales con el fin de evaluar el tono
y la fuerza. Puede también explorarse solicitando al paciente que
realice movimientos contra resistencia (puesta por la mano del
médico), por ejemplo, abrir la boca o mover la mandíbula
lateralmente (músculos pterigoideos). (5)
o Evaluación de la función sensitiva: Se explora la sensibilidad
facial táctil de las tres ramas del nervio (oftálmica, maxilar y
mandibular). La exploración completa requiere la evaluación de la
sensibilidad al tacto grueso superficial, con un objeto delgado y
romo (cepillo de cerdas suaves, algodón, papel higiénico, etc.); al
dolor con un objeto puntiagudo, y a la temperatura. Se pide al
paciente que cierre los ojos y con el objeto elegido se toca
suavemente en el territorio inervado por cada una de las ramas de
manera bilateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera
instancia el paciente deberá indicar sólo si siente o no (se
identifican áreas de probable anestesia), y en un segundo
momento se preguntará si existe una diferencia entre la sensación
 de un lado y otro de la cara (áreas de hipoestesia). decirle al
paciente: “cada vez que sienta algo en la cara, indíquemelo
diciendo ‘sí’…”.
La exploración del reflejo corneal (se produce cierre palpebral
rozando suavemente el borde de la córnea con un objeto limpio y
romo) solo se recomienda en el caso de pacientes que no cooperan
adecuadamente para la exploración sensitiva o en pacientes con
alteraciones del estado de alerta. (5)

• Nervio facial (VII)

Es también un nervio mixto cuya función es la inervación motora de la
mayoría de los músculos de la cara y la sensación gustativa de los dos
tercios anteriores de la lengua. No se sugiere la exploración de la función
gustativa. (5)
o Para evaluar la función motora: se pide al paciente que realice
diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la frente y
terminando con la boca, esto tiene la finalidad de identificar asimetrías
faciales que sugieran paresia o parálisis de la musculatura facial. (5)

• Nervio vestíbulo- coclear (VIII)

Está formado por dos nervios: el nervio vestibular (transmite impulsos
relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo) y el
nervio coclear (nervio sensorial encargado de la audición). (5)
o Exploración del componente acústico: Se evalúa la capacidad
del paciente de percibir el sonido del frote de los dedos del médico.
Para ello, primero se le muestra al paciente el sonido que debe
detectar, después se le pide que cierre los ojos, el médico frotará
sus dedos cerca del conducto auditivo externo y los alejará poco a
poco, el paciente debe indicar el momento en que deje de escuchar
 el sonido. Se realiza lo mismo en el oído contralateral y se compara
la distancia a la que escucha tanto uno como otro. En caso de que
el paciente no perciba el sonido o lo perciba menos de un lado,
deberá valorarse, con ayuda de un diapasón, la conducción aérea
y ósea del sonido mediante las pruebas de Rinne y de Weber, lo
cual permitirá distinguir entre una alteración de origen conductivo
(oído externo y medio) vs. Alteración sensorio-neural (daño coclear
o del nervio coclear). (5)

• Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)

Se exploran juntos, pues inervan estructuras relacionadas
funcionalmente. Se le solicita al paciente que diga el fonema “A” de
manera prolongada (debe observarse si la elevación del velo del paladar
es simétrica y si la úvula se encuentra en posición central, además de
evaluar si existen problemas en la fonación). En caso de una paresia
unilateral de los nervios IX y X, se observa que uno de los pilares del
paladar no se eleva, lo cual produce una deviación de la úvula hacia el
lado sano. En segundo término, se pide al paciente que abra la boca y se
toca la pared posterior de la faringe con un abatelenguas (debe
observarse la contracción de los pilares simultáneamente y el reflejo
nauseoso). (5)

• Nervio accesorio (XI)

Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo, por lo tanto, su exploración consiste en evaluar
el trofismo (por inspección), tono y fuerza (pidiendo al paciente que eleve
los hombros y gire la cabeza contra resistencia) de ambos músculos. (5)

• Nervio hipogloso (XII)

Al dar inervación motora de la lengua, se explora solicitando al paciente
que la protruya y la movilice en todas las direcciones. (5)
 BIBLIOGRAFÍA
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https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/RelatedItems/85,P0387
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general. :15.