Encuesta Auto Reporte Condiciones de Salud
Encuesta Auto Reporte Condiciones de Salud
Encuesta Auto Reporte Condiciones de Salud
No. Semanas
ESTATURA
(Mts)
Edad Nivel e PESO
Cedula
(Años) Estudios (KG)
de apoyo?
Con que Antigüedad
altura
en la Tipo de
IMC Definición mano en el cargo
empresa sangre
Escribe (Años)
(Años)
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
altura en inclinación?
OCASIONAL
se puede apoyar los
S
S
4
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
antebrazos con el codo
NO
flexionado?
altura de la pantalla
5
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
corresponde al borde
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
superior de las cejas?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
esta ubicada en frente de
NO
NO
NO
usted?
teclado y el mouse se
7
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
encuentra a la misma
NO
NO
altura?
el teclado se encuentra
8
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
que escribe?
OCASIONAL
OCASIONAL
OCASIONAL
Ha tenido en los ultimos seis meses dolor en algu
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
En la espalda alta?
parte del cuerpo?
La iluminación es
En los hombros?
En la cintura?
En el Cuello?
adecuada
intenso?
intenso?
laboral?
NO SI SI SI NO SI SI SI SI NO
SI NO NO SI SI SI NO NO NO NO
SI NO NO SI NO NO NO SI NO
NO NO NO SI NO NO NO SI SI NO
OCASIONAL NO NO SI NO SI NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO
SI NO NO OCASIONAL NO SI SI SI SI NO
SI NO NO SI NO SI SI NO NO NO
OCASIONAL OCASIONAL OCASIONAL SI NO SI NO NO SI NO
NO NO NO SI NO NO NO NO NO
NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO
OCASIONAL NO NO SI NO NO NO NO NO NO
OCASIONAL NO NO SI NO SI SI SI SI SI
NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO
SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO
OCASIONAL NO NO SI NO SI SI NO NO NO
SI OCASIONAL OCASIONAL SI NO NO NO NO NO NO
SI OCASIONAL OCASIONAL SI NO SI SI SI SI SI
SI NO OCASIONAL SI NO SI NO SI NO NO
eis meses dolor en alguna parte del cuerpo?
21 22 23 24 25 26 27
En las rodillas?
En los tobillos?
En los dedos?
En los codos?
En la cadera?
realiza?
Cual?
Cual?
Cual?
Cual?
Cual?
Cual?
Cual?
NO NO NO NO NO NO SI
NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
SI NO NO NO SI NO
NO SI NO NO NO NO NO
NO NO NO NO SI NO NO
NO NO NO NO SI SI NO
SI SI SI NO NO NO NO
NO NO NO NO SI SI
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO SI SI NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO SI SI NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
Inflamación en las
muñecas?
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
28
Cual?
ESPALDA
Adormecimiento u
SI
SI
SI
hormigueo en las manos?
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
29
alguno de estos sintomas?
Cual?
BRAZ
Disminución de la fuerza
Ha tenido en los ultimos seis meses
de las manos?
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI IZQUIERDA NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
30
Cual?
Enfermedades generales
de los huesos o las
articulaciones como
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Enfermedades generales
OSTEOPOROSISI
de los musculos, tendones
y ligamentos en los
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
TENDINITIS
Tiene diagnostico médico presente de alguna de las siguientes enf
Enfermedades generales
de los musculos, tendones
y ligamentos en los
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
miembros inferiores como
desgarros, bursitis,
tendinitis, esguinces?.
Cual?
33
Enfermedades de los
musculos, huesos,
SI
tendones o articulaciones
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
de alguna de las siguientes enfermedades?
de la espalda?.
Cual?
34
Alteraciones en la tiroides
como hipotiroidismo,
SI
hipertiroidismo?
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Cual?
35
HIPOTIROIDISMO
Enfermedades del
corazón?
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Cual?
NO
ARRITMIA
36
Hábitos?
37 38 39 40 41 42 43
de 20 minutos por lo
Consume sustancias
Trigliceridos alto?
Cual?
Usted Fuma?
psicoactivas
pulmones?
Diabetes?
semana?
NO NO SI NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO SI NO SI
NO NO NO NO NO NO SI
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO SI NO NO NO SI
NO NO NO NO NO NO SI
NO NO NO NO SI NO SI
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO SI
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO SI NO SI
NO NO NO NO NO NO SI
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO SI
NO NO NO NO NO NO SI
SI ASMA NO NO SI NO NO OCASIONAL
NO NO NO SI NO NO NO
43 44
45
Califique de 1 a 5 el nivel
maneja en la actualidad
embiraguez una o mas
( 1=mín a 5= max)
veces por semana?
aun sin llegar a la
Cual?
OBSERVACIONES
SI 5
NO 4
NO 4
NO 5
NO 4
NO 3
NO 3
TROTAR SI 3
NO 4
NO 1
GYM 1
NO 2
CAMINAR NO 4
NO 3
SI 1 TENGO TRATAMIENTO
CAMINADORA NO 5 MEDICO PARA LA
OSTEOPOROSIS,
NO 1 ARRITMIA,
NO 4 HIPOTIROIDISMO Y ASMA
NO 4
Código: SST-FO-041
ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES
DE SALUD Y TRABAJO Version 01.
PERSONAL OPERATIVO
fecha Marzo del 2019
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Empresa:
Cargo: Fecha de evaluación:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No. Semanas
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigüedad en la Empresa: Antigüedad en el cargo:
CONDICIONES DE TRABAJO
Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es confidencial.
Marque con una X su respuesta.
Siempre o
En su puesto de trabajo: casi Frecuente Ocasional Nunca o casi nunca
Siempre
43 Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por
semana?
44 Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a 5= max) 1 2 3 4 5
OBSERVACIONES
Se encuentra en estado
de embarazo?
No. Semanas
Genero
Fecha de Edad
Cargo Nombre Cedula
Evaluación (Años)
ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES
DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL OPERATIVO
ESTATURA
Antigüedad
(Mts) Con que Antigüedad
Nivel e PESO en la
IMC Definición mano en el cargo
Estudios (KG) empresa
Escribe (Años)
(Años)
sangre
Tipo de
Debe permanecer estático
1
de pie?
Debe Permanencer
2
estático sentado?
Debe Permanecer en
3
cuclillas?
Debe Permancer
4
arrodillado?
intenso?
intenso?
La iluminación es
13
adecuada?
16
En la espalda alta?
17
En la cintura?
18
En los hombros?
19
Cual?
En los codos?
20
Cual?
En las muñecas?
21
Cual?
En los dedos?
22
Cual?
En la cadera?
23
Cual?
En las rodillas?
24
Cual?
En los tobillos?
25
Cual?
Relaciona la sintomatología
con la actividad laboral que
realiza?
26
Inflamación en las
muñecas?
sintomas?
27
Cual?
Adormecimiento u
hormigueo en las manos?
28
Cual?
Ha tenido en los ultimos seis meses alguno de estos
Disminución de la fuerza
de las manos?
29
Cual?
Enfermedades generales
de los huesos o las
articulaciones como
artritis, artrosis, lupus,
reumatismo, osteoporosis?
Cual?
30
Enfermedades generales
de los musculos, tendones
y ligamentos en los
miembros superiores como
desgarros, bursitis,
tendinitis, esguinces?.
Cual?
31
Enfermedades generales
de los musculos, tendones
y ligamentos en los
miembros inferiores como
desgarros, bursitis,
tendinitis, esguinces?.
Cual?
32
Enfermedades de los
Tiene diagnostico médico presente de alguna de las siguientes enfermedades?
musculos, huesos,
tendones o articulaciones
de la espalda?.
Cual?
33
Alteraciones en la tiroides
como hipotiroidismo,
hipertiroidismo?
Cual?
34
Enfermedades del
corazón?
Cual?
35
Enfermedades de los
pulmones?
Cual?
36
Diabetes?
37
Hipertensión arterial?
38
Colesterol alto?
39
Trigliceridos alto?
40
Usted Fuma?
Hábitos?
41
Cual?
42
Califique de 1 a 5 el nivel
de estrés que usted
maneja en la actualidad
( 1=mín a 5= max)
44
Resultados del Indice de Masa Corporal: