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    Formato de Historia Clinica Veterinaria

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    Título original

    106328086-FORMATO-DE-HISTORIA-CLINICA-VETERINARIA

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    de 8

    FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

    I. Nombre: Especie: Raza:


    Sexo: Peso: Alzada:
    Fecha de nacimiento:

    II. Características especiales:


    Color. Pelaje. Cicatrices.
    Cirugías estéticas Tatuajes.
    Condición corporal 0/5 Fin zootécnico:

    III. Datos del propietario:

    Nombre: Dirección:
    Teléfono: Profesión u oficio:

    IV. Motivo de consulta:

    V. Antecedentes de enfermedad actual: (Diagnósticos y Tratamientos anteriores)

    VI. Historia médica

    Constantes fisiológicas:
    Temperatura: Frecuencia cardiaca: Pulso:
    Frecuencia respiratoria

    2. Análisis por sistemas:

    PIEL Y ANEXOS:

    2.1.1 Lesiones:

    Lesiones Primarias SI NO Lesiones secundarias SI NO


    Mácula Comedón
    Pápula Collarete epidérmico
    Pústula Escama
    Habón Costra
    Vesícula Excoriación
    Placa Erosión
    Nódulo Liquenificación
    Tumor Úlcera
    Quiste Hiperpigmentación
    Hipopigmentación
    Cicatriz
    2.1.2 Patrón de distribución:

    A. Vista lateral izquierda B. Vista lateral derecha C. Vista dorsal D. Vista ventral

    2.1.3 Descripción de las lesiones:

    Linfonodos

    Linfonodo Normal Anormal Comentario


    Mandibulares
    Escapulares
    Inguinales
    Poplíteos

    SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

    Inspección:

    Normal Anormal Comentario


    Postura del animal en estación
    Valoración de la marcha
    Valoración del trote

    Palpación

    Normal Anormal Comentario


    I D I D
    Extremidad toráxica
    Región escápulohumeral
    Codo y antebrazo
    Carpo y dedos
    Extremidad pelviana
    Pelvis
    Rodilla
    Corvejón

    Pruebas específicas

    Normal Anormal Comentario


    I D I D
    Prueba de cajón
    Prueba de ortolani
    Otras
    SISTEMA NERVIOSO:

    2.4.1 Pares craneales:

    Normal Anormal Comentario


    I D I D
    I. Olfatorio
    II. Óptico
    III. Óculomotor
    IV. Troclear
    V. Trigémino
    VI. Abducens
    VII. Facial
    VIII. Vestíbulococlear
    IX. Glosofaríngeo
    X. Vago
    XI. Espinal accesorio
    XII. Hipogloso

    Reflejos posturales:

    Normal Anormal Comentario


    I D I D
    Carretilla
    Hemimarcha
    Hemiestación
    Salto
    Propiocepción consiente
    Propiocepción inconsciente

    Estado mental:

    SI NO Comentario
    Depresión
    Estupor
    Coma

    Reacciones posturales

    Normal Anormal Comentario


    Posicionamiento táctil y visual
    Reacción tónica del cuello

    Reflejos espinales:

    Ausente Disminuído Normal Aumentado Aumnetado


    (0) (2) (2) (3) con clonos (4)
    Miembro anterior
    Bicipital
    Tríceps
    Flexor
    Miembro posterior
    Flexor
    Patelar
    Tibial craneal
    Gatronemio
    2.4.6. Otros:

    Normal Anormal Comentario


    Reflejo extensor cruzado
    Sensibilidad superficial
    Sensibilidad profunda
    Reflejo de panículo
    Reflejos sacrales: anal
    Coccígeo
    Signo de babinski
    Reflejo de micción

    SISTEMA GENITAL:

    Normal Anormal Comentario


    Macho
    Prepucio
    Escroto
    Testículos
    Pene
    Próstata
    Hembra
    Vulva
    Vagina
    Útero
    Glándula mamaria

    SISTEMA URINARIO:

    Normal Anormal Comentario


    Uretra
    Vejiga
    Riñones

    SISTEMA RESPIRATORIO

    Vías aéreas:

    Normal Anormal Comentario


    I D I D
    Trufa
    Cavidad nasal
    Laringe
    Tráquea
    Pulmones

    Sonidos respiratorios:
    Si No Comentario
    I D I D
    Normales
    Bronquial
    Vesicular
    Broncovesicular
    Anormales
    Sonido vesicular aumentedo
    Sonido vesicular disminuido
    Soplos primarios o sibilancias
    Estridores
    Soplos secundarios
    Crepitaciones / estertores

    Patrones respiratorios

    SI NO Comentario
    Obstuctivo
    Restrictivo:
    Pulmnar
    Toráccico
    Abdominal
    Diverso:
    Subtipo 1
    Subtipo 2

    Síntomas respiratorios:

    SI NO Comentario
    Estornudo
    Tos
    Secreción nasal
    Tumefacción facial
    Cambio de voz
    Disnea inspiratoria
    Disnea espiratoria
    Polipnea
    Taquipnea
    Hipernea

    SISTEMA CARDIOVASCULAR

    Membranas mucosas:

    Normal Anormal Comentario


    Oral
    Conjuntiva
    Vaginal o prepucial

    Características del pulso:


    Normal Anormal Comentario
    Intensidad
    Frecuencia
    Ritmo
    Femoral
    Yugular

    Región Precordial:

    Normal Anormal Comentario


    Choque precordial

    Auscultación:

    Normal Anormal Comentario


    Pulmonar
    Aórtica
    Mitral
    Tricúspide
    S1
    S2

    Otros:

    Normal Anormal Comentario


    Soplos
    Arritmias
    Tiempo de relleno capilar
    Otros

    SISTEMA DIGESTIVO:

    Normal Anormal Comentario


    Boca
    Lengua
    Dientes
    Faringe
    Esófago
    Estómago
    Intestino Delgado
    Intestino Grueso
    Recto
    Ano
    Hígado

    Signos digestivos:

    SI NO Comentario
    Dolor a la palpación
    Vómito
    Regurgitación
    Diarrea
    Deshidratación
    Otros

    ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

    Normal Anormal Comentario


    Visión
    Párpados
    Conducto nasolagrimal
    Esclerótica
    Cornea
    Cámara anterior
    Cámara posterior
    Iris
    Cristalino
    Segmento posterior
    Papila óptica
    Retina
    Oídos
    Conducto externo
    Conducto medio
    Conducto interno
    Secreciones
    Reflejo Otopodal

    AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Toma e interpretación

    SI NO Interpretación
    Registrada No registrada
    Cuadro hemático
    Parcial de orina
    Coprológico
    Ecografía
    Radiografías
    Electocardiograma
    Perfil bioquímico
    ALT
    AST
    BUN
    Cratinina
    Glucosa
    Bilirrubina
    Trichograma
    Lámpara de Wood
    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
    TRATAMIENTO INSTAURADO.

    PRONÓSTICO.

    HOJA DE SEGUIMIENTO:

    FECHA NOTAS DE PROGRESO


    Subjetivo:

    Objetivo:

    Plan diagnóstico:

    Dr. Juan Manuel Astaiza Martínez – Universidad de Nariño 2007

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