FRANK Y DAVINSON

Capítulo 1: Porque se necesita un mapa transdiagnóstico

La ciencia de los tratamientos soportados empíricamente ha reforzado el conocimiento de

los mecanismos psicológicos emocionales subyacentes de los desórdenes emocionales y
comportamentales y el componente de las intervenciones está basado en esos mecanismos.

La formulación de caso es un acercamiento a la evaluación y el tratamiento que le permite a

los clínicos elegir de teorías psicológicas disponibles y tratamientos basados en evidencia
cuando intenta entender las problemáticas del paciente e individualizar el tratamiento para
resolverlas, conociendo cuáles variables causales (implícitas y explícitas) pueden ser
responsables de estas problemáticas es un aspecto fundamental de la evaluación clínica y
un paso necesario para desarrollar tratamientos efectivos para resolver estos problemas. Los
modelos de formulación de caso existentes ofrecen una guía limitada en cómo identificar
mecanismos específicos entre la literatura empírica que son hipotetizados para entender los
problemas que se presentan y cómo seleccionar entre la creciente cantidad de tratamientos
que mejor ataquen esos problemas. Muchos terapeutas buscan resolver esos dilemas al
implementar varios elementos de EST pero la abstinencia de una guía clara para identificar
y abordar los mecanismos puede resultar en algo que comprometa los resultados del
tratamiento.

En el libro se ofrece un mapa que es práctico y flexible para guiar a los terapeutas a tomar
las decisiones entre la creciente literatura basada en evidencia y transdiagnóstica. Este
mapa ofrece caminos para abordar muchos retos desde la evaluación al tratamiento. Esta es
la primera formulación transdiagnóstica que incluye mecanismos específicos derivados de
la literatura empírica, un método para unir esos mecanismos con los problemas de los
pacientes y un proceso paso a paso para guiar a los clínicos a través del tratamiento.

El camino a una solución transdiagnóstica

Los ESTs han optimizado el estándar de oro de la práctica en salud mental por décadas, y
aunque mucha gente se ha beneficiado de los manuales protocolizados, las personas
generalmente no encajan en un diagnóstico claramente definido y delineado, la
comorbilidad es más la norma que la excepción.

ESTs: los límites de los protocolos

Las limitaciones en responder a las múltiples necesidades de los pacientes en la práctica

común han sido reconocidas por mucho tiempo. La APA ha optado por identificar las
mejores prácticas basadas en la integración de investigación empírica, juicio clínico y
características de los pacientes. Se han realizado muchos intentos de sobrepasar los límites
de los protocolos EST. Kendall y colegas motivan a los terapeutas a incorporar la
flexibilidad y creatividad al conceptualizar los problemas de los pacientes, otros trabajos
han delineado formas específicas de hacer ajustes a los componentes de intervención en los
manuales protocolizados para abordar diferencias individuales como habilidades cognitivas
o etapas de desarrollo, pero incluso cuando las ESTs se modifican a las necesidades del
paciente, los manuales protocolizados están enfocados en desórdenes singulares y no
permiten la inclusión de otras intervenciones que sean efectivas n tratar las mismas
problemáticas.

Un camino para un ofrecimiento flexible de las intervenciones sin comprometer la actividad

incluye intervenciones individualizadas y al tiempo preservar los principios subyacentes del
tratamiento, incluye entrenamiento y apoyo para los clínicos y monitorear el progreso del
paciente. Otra opción es separar las intervenciones en componentes que pueden ser
implementados u omitidos dependiendo de las necesidades. Aunque estas recomendaciones
son de ayuda hay pocas guías para ayudar a los terapeutas a navegar estos territorios.

Individualizar el tratamiento: formulación de caso

Pearson fue el pionero en intentar individualizar el tratamiento a las necesidades específicas

de los pacientes en su trabajo de formulación de caso, basado fuertemente en la teoría
cognitiva, la formulación actual de Pearson (2008) también incorpora teorías de aprendizaje
y modelos de la emoción para tener como objetivo los mecanismos psicológicos
subyacentes de los problemas, usando la prueba frecuente de hipótesis y evaluación
constante del progreso del paciente. Otra modelo de conceptualización de caso (Kuyken,
2009) se enfoca en los problemas presentes y los mecanismos psicológicos asociados y al
tiempo enfatiza en la colaboración con el paciente incluyendo variables psicológicas y
ambientales, fortalezas personales son incluidas en el plan de tratamiento.

Nezu y colegas tienen como objetivo los mecanismos psicológico de acción basado en la
teoría de estrategias de diagnóstico, teniendo en cuenta múltiples dimensiones de la vida del
paciente y ofrece guía para escoger las intervenciones basado en esos mecanismos de
acción entre tratamientos específicos de desórdenes mentales pero no tiene en cuenta la
comorbilidad.

La formulación de caso optimiza la flexibilidad y el empirismo al permitir a los terapeutas

alejarse de los protocolos manualizados e individualizar las intervenciones en un esfuerzo
para alcanzar resultados positivos del tratamiento, un loop de feedblack alrededor de la
toma de decisiones colaborativa y un monitoreo constante del progreso del paciente guía el
proceso. Aunque los clínicos tratan problemas singulares o comórbidos hay muchas
opciones y poca claridad frente a cómo desarrollar hipótesis de los mecanismos y planes de
tratamiento efectivos para los pacientes.

A través del mapa transdiagnóstico

En la comunidad científica hay un giro que se aleja de los acercamientos basados en

síntomas o de desórdenes específicos que prescriben en tratamientos diferentes para
desórdenes separados, al contrario hay un interés creciente en un acercamiento que se
enfoque en los procesos psicológicos comunes que subyacen de descripciones topográficas
de los diferentes desórdenes y contribuyen a la etiología y el mantenimiento de la
psicopatología. Esta perspectiva transdiagnóstica se destaca en atender comorbilidades
psiquiátricas y es basada en destilar los principios del tratamiento más que en desarrollar
nuevos prototipos de terapia, la perspectiva transdiagnóstica constituye una base de un
acercamiento funcional al tratamiento que trascienda los límites de una clasificación
categórica y ayuda a sintetizar las comunalidades a través de los constructos teóricos
subyacentes a los modelos de tratamiento y el diagnóstico en un sistema coherente,
integrativo y parsimonioso.

Proceso transdiagnóstico

Ingram (1990) fue un pionero en el proceso transdiagnóstico, identificando la atención

enfocada en sí mismo como una variable de mantenimiento común en un rango de
desórdenes, que distinguía un funcionamiento adaptativo de uno maladaptativo. Beck
(1976) reconoció que su teoría cognitiva y tratamiento para la depresión podría ser aplicado
para desórdenes de ansiedad. Se ha evidenciado que hay mecanismos subyacentes
comparten y mantienen el funcionamiento psicopatológico. Harvey y colegas (2004)
identificaron doce procesos transdiagnósticos entre los dominios de la atención, memoria,
razonamiento, pensamiento y comportamiento que parecían responsables para causar o
mantener la psicopatología a través de categorías diagnósticas.

Modelos transdiagnósticos de tratamiento

Barlow y colegas (2011) desarrollaron un protocolo unificado que integra técnicas clínicas
conocidas que han probado eficacia en el tratamiento de ansiedad comórbida y desordenes
del estado de ánimo unipolares. Fairburn (2008) desarrolló un protocolo para desórdenes
alimenticios que tiene en cuenta múltiples procesos psicológicos y que ahora tiene un
manual de habilidades. Incluso la comunidad de autoayuda se ha movido a soluciones
transdiagnosticas.

Algunos modelos transdiagnósticos se enfocan exclusivamente en uno o dos procesos

subyacentes. A pesar del impacto de estos modelos teóricos y sus correspondientes
protocolos de tratamiento, estos no guían al clínico en considerar como los múltiples
procesos psicológicos pueden interactuar en problemas clínicos singulares o comórbidos.

La necesidad de un entendimiento clínico relevante de los procesos transdiagnósticos que

pueda ser utilizada en la práctica para informar la toma d decisiones clínicas es clara, los
terapeutas y pacientes se beneficiarán de una guía práctica para un acercamiento empírico y
colaborativo para entender los problemas con un contexto comprensivo, desarrollo de
hipótesis sobre los mecanismos etiológicos y funcionales de los problemas de los pacientes
y una selección de intervenciones que ataque estos efectivamente facilitando alcanzar las
metas de tratamiento y mejorado las habilidades funcionales del paciente y su calidad de
vida.

Un mapa transdiagnóstico para la formulación de caso y la planeación del tratamiento

Se desarrolló un constructo de mecanismos transdiagnósticos (TDMs), que integra los

principios de la teoría de procesos trandiagnósticos y mecanismos psicológicos con el
conocimiento actual sobre la teoría y los tratamientos basados en desórdenes. Se define
TDMs como las vulnerabilidades subyacentes y patrones de respuesta que son hipotetizadas
como detonadoras y mantienen los síntomas y los problemas funcionales a través de las
categorías diagnósticas. Son procesos psicologías que pueden ser los objetos de tratamiento
usando el sistema de clasificación, que permite a los clínicos seleccionar las intervenciones
basadas en las acciones necesarias para tratar los mecanismos identificados en la
formulación transdiagnóstica. La identificación de los TDMs es la fuerza del proceso de
formulación.

Se ilustra cómo conducir la evaluación clínica que genera las hipótesis TDM para explicar
los problemas del paciente y se le enseña a los terapeutas como usar las hipótesis de los
mecanismos como guía para colaborar con el desarrollo de metas del paciente, identificar
intervenciones basadas en evidencia e individualizar el tratamiento.

Este mapa es una solución práctica para que los clínicos busquen las estrategias más
efectivas para ayudar a sus pacientes.

Capítulo 2: Mecanismos de vulnerabilidad

Los mecanismos se han discutido como procesos psicológicos, factores de riesgo,

vulnerabilidades transdiagnósticas, vulnerabilidades cognitivas, constructos cognitivos y
emocionales, mediadores o moderadores entre otros mecanismos y síntomas, mantenedores,
estrategias de afrontamiento y patrones de respuesta entre otros. A partir de eso se
desarrolló la lista de TDMs para guiar a los terapeutas en determinar las fuerzas
subyacentes que llevan y mantienen los problemas de los pacientes.

Se ven los TDMs como representantes tanto de la vulnerabilidad y la respuesta de los

componentes del problema, los cuales están interconectados y contribuyen en un continuo
feedback que perpetúa esos problemas, desarrollar las hipótesis sobre como las
vulnerabilidades y la respuesta de los mecanismos puede influencias cada uno más allá del
entendimiento de una imagen clínica. Mientras que la formulación transdiagnóstica se
enfoca alrededor de los TDMs, también incluye variables internas como el riesgo genérico
o estresores ambientales y consideraciones culturales

Predisposición Neurofisiológica

Algunos mecanismos de vulnerabilidad son neurofisiológicos, reflejando déficits

reguladores de factores involucrados en el arousal y la inhibición, funcionamiento
ejecutivo, regulación emocional y del sueño, procesamiento, mantenimiento y recuperación
de la información. Son identificados como mediadores potenciales del cambio de síntomas
y hacerlos objeto de tratamiento puede generar mejoras significativas en el funcionamiento
del paciente, hacerlos objeto y explicárselos a los pacientes puede reducir la sensación de
fracaso y ayuda a los terapeutas a entender posibles problemáticas u obstáculos en el curso
del tratamiento.

Regulación de arousal (excitación) y control inhibitorio

Pueden ser disruptivos en el auto regulación y la inhibición del comportamiento (ADHD),

la desinhibición también está asociada con un estado de ánimo ansioso, consumo de SPA,
comportamiento antisocial, esquizofrenia y PTSD. La impulsividad tiene un correlato con
sustratos neurales de múltiples desordenes y con comportamiento suicida. La hiperexitacion
emocional ha estado relacionada con la preocupación hiperexitación emocional y
fisiológica que puede llevar al insomnio, así como ataques de pánico o depresión.

Funcionamiento ejecutivo

Incluye navegar nuevas situaciones, análisis de problemas y solución de problemas,

inhibición de comportamientos apropiados e inapropiados y evaluación del performance y
ajuste a planeación futura. Asociado con ADHA, también ocurre en depresión, ansiedad,
problemas alimenticios y abuso de sustancias y puede sr trabajada directamente en
tratamiento.

Procesamiento, almacenamiento y recuperación de información

Déficits asociados con múltiples problemas psicológicos como OCD, bases de la memoria
que incluyen codificación y recuperación de información significativa emocionalmente se
han visto que afectan desordenes relacionados con ansiedad y estado del ánimo. Fallas en
las redes neurales que gobiernan el trabajo viso espacial de la memoria se han relacionado
con imágenes intrusivas en desordenes del estado el ánimo y psicosis y una activación
límbica creciente durante la codificación está relacionada con información relacionada al
trauma (síntomas intrusivos en PTSD). Sesgos del procesamiento negativo de la
información son característicos de estados depresivos porque proveen un procesamiento
reflexivo que puede proveer información correctiva, en depresión también déficit en control
inhibitorio de información irrelevante (atención selectiva y memoria de trabajo) puede estar
relacionada con características de rumiacion.

Regulación emocional

Son la base del espectro de condiciones bipolares y personalidad limite. Las disrupciones
en los sistemas dopaminergicos y de serotonina son responsables de regular la emoción y
están asociados con muchos síntomas del desorden bipolar incluyendo depresión, manía y
aumento dl apetito, también la hipersensibilidad emocional ha estado relacionada con la
activación en aumento de la amígdala. Los déficits en RE predicen severidad de síntomas y
funcionalidad en PTSD. Identificar y hacer objeto los mecanismos de la regulación
emocional puede mejorar la resolución del tratamiento

Regulación del sueño.

La regulación emocional y del sueño están relacionadas, excesiva reactividad emocional
puede generar insomnio y otros trastornos del sueño, los déficits en la arquitectura del
sueño y la regulación han sido relacionados con problemas de RE en bipolaridad, depresión
mayor, ADHD y psicosis, las perturbaciones del sueño también se han relacionado con
aumento de la manía y con disfunción regulatoria ene esquizofrenia y episodios psicóticos.

Respuestas aprendidas

Son adquiridas a través de la vida y pueden ser específicas a ciertos eventos o generalizadas
en diferentes situaciones, la terapia incluye consecuencias de las respuestas aprendidas para
revelar patrones contextuales y funcionales del comportamiento problemática y para
motivar a probar nuevos aprendizaje para reducir el malestar y mejorar el funcionamiento y
calidad de vida. Entenderlas puede contribuir a hipótesis de otros mecanismos de
vulnerabilidad y mecanismos de respuesta asociados que ayudan a tomar decisiones de
tratamiento informadas. Los aprendizajes tempranos influencian el foco del malestar de los
pacientes y el desarrollo de distintas vulnerabilidades psicológicas que están detrás de
desórdenes específicos, entender cómo se han aprendido los comportamientos ayuda al
clínico a escoger intervenciones que se ajusten mejor a las experiencias del paciente
(condicionamiento clásico, operante aprendizaje observacional.

Condicionamiento clásico

Subyace muchas problemáticas psicológicas, especialmente respuestas de miedo

maladaptativas que resultan en que un estímulo previamente neutral se aparee con un
estímulo aversivo.

Condicionamiento operante

Afecta los comportamientos a través de las consecuencias recibidas por hacer dichos
comportamientos, la teoría de dos factores usualmente se cita para explicar las respuestas
de afrontamiento en desordenes de ansiedad y el rol del condicionamiento en el desarrollo
de asociaciones temidas, y en eso el condicionamiento operante refuerza comportamientos
de escape y evitación. El reforzamiento negativo mantiene la evitación en situaciones en
donde se evoca el miedo, ansiedad u otras emociones poco placenteras y el castigo añade
una consecuencia negativa al propósito de disminuir o eliminar comportamientos

Modelamiento

Las personas también aprenden por observación e imitación de comportamientos

modelador por otros, consecuentemente, observar como los cuidadores u otras figuras
importantes responden a situaciones puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de
comportamientos problemáticos y estilos de afrontamiento, el modelamiento es una de las
muchas formas en como el contexto familiar ha mostrado afectar el ajuste emocional de los
niño y el desarrollo de regulación emocional, el aprendizaje también puede ocurrir fuera de
la experiencia directa.

Creencias penetrantes
Están relacionadas con las ideas que influencian los patrones de pensamiento, estado de
ánimo e interpretaciones de eventos. Cuando se activan estos constructos generan
mecanismos de respuesta, síntomas y problemas en el funcionamiento

Esquemas negativos

Beck. Esquemas subyacentes de estructuras cognitivas que se desarrollan en la vida

temprana y afectan las interpretaciones de su experiencia. El contenido de los esquemas
puede contener creencias sobre sí mismos, los otros, el mundo y el futuro. Típicamente son
activados por eventos externos pero experiencias internas también pueden detonarlos y
fortalecerlos. Usualmente entran en tres categorías: desesperanza, unlovability y
minusvalía. La activación de los esquemas negativos evoca emociones y respuestas de
mecanismos como las distorsiones cognitivas y mecanismos de evitación.

Creencias metacognitivas

Incluyen creencias sobre las propias cogniciones e influencian como los individuos
responden a sus pensamientos y emociones, la metacognicion lleva estilos repetitivos de
pensamiento que mantienen una sensación de amenaza y contribuyan a los esfuerzos para
controlar, suprimir o deshacer pensamientos. Las creencias metacognitivas también son
objeto de tratamiento y se presentan en varios desordenes como el OCD y GAD.

Constructos cognitivos específicos

Son atribuciones de rasgo que han aumentado el estudio transdiagnóstico. Estos TDMs
interactúan con variables ambientales, del desarrollo, interpersonales y fisiologías para
aumenta el riesgo del desarrollo de problemas emocionales y comportamentales.

Sensibilidad de la ansiedad (AS)

Es el miedo a sensaciones relacionadas a la ansiedad debido a creencias de que experiencia

la ansiedad puede tener implicaciones negativas. Miedo a consecuencias somáticas,
cognitivas y sociales de la ansiedad a tras ves de dimensiones específicas de ciertos
desordenes como el trastorno de pánico y ansiedad social. Este modelo del miedo a la
ansiedad aumenta la investigación en de la ansiedad más allá de la teoría de aprendizaje
para incluir expectativas y procesamiento de la información, aunque puede ser un factor de
riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad y no solo una consecuencia de experimentar
el pánico o la ansiedad, está asociada con el miedo, fobias y abuso de SPA y tiene
correlaciones con la agorafobia, GAD, pánico y PTSD, también puede predecir síntomas
depresivos y ha demostrado ser un factor de vulnerabilidad para comportamientos
compulsivos. Las intervenciones CBT son eficientes en reducir AS.

Control percibido

Barlow. Una sensación disminuida de control sobre eventos aversivos y experiencias

emocionales como una vulnerabilidad psicológica para desordenes emocionales incluyendo
ansiedad crónica y depresión.
Intolerancia a la incertidumbre

Vulnerabilidad transdiagnóstica y factor mantenedor entre desordenes de ansiedad y

depresión. Tendencia a reaccionar negativamente en un nivel emocional, cognitivo y
comportamental a situaciones de incertidumbre y eventos, incluye una sensación de
amenaza relacionada con lo impredecible de los eventos futuros. Ha estado implicada en el
desarrollo y mantenimiento de la preocupación vía procesamiento de la información.
Protocolos cognitivos conductuales han mostrado efectividad en el tratamiento de GAD.
Combinada con el perfeccionismo ´puede ser un factor subyacente de síntomas de OCD.

Perfeccionismo

Es un riesgo transdiagnóstico y de mantenimiento en desordenes de ansiedad, depresión y

problemas alimenticios asociado con pobre tratamiento en esas condiciones, también ha
estado relacionado con el trastorno dismorfico del cuerpo, fatiga crónica, trastorno bipolar e
ideación suicida, así como OCD y ansiedad social. Su definición varía dependiendo de las
medidas de evaluación del constructo. Tendencia de creer que hay una solución perfecta a
cada problema, que hacer algo perfectamente no solo es posible sino necesario e incluso el
más mínimo error tendrá serias consecuencias.

Miedo a la evaluación

Usualmente acompañan problemas como la preocupación transdiagnóstica, vergüenza y

pena relacionada con síntomas psicológicos. El miedo a la evaluación negativa es el centro
de los desórdenes de ansiedad social y ha mostrado aumentar el riesgo de los síntomas de
bulimia asociados con un estándar internalizado y del miedo a la crítica cuando estos
estándares no se cumplen.

Orientación negativa a los problemas

El conjunto de relativamente estales esquemas cognitivos y afectivos que representan las

creencias generalizadas de una persona, actitudes y reacciones emocionales frene a los
problemas de la vida y la habilidad de afrontar exitosamente esos problemas, NPO ha sido
definido como la tendencia de percibir los problemas como amenazas, esperar que los
problemas no se puedan solucionar, dudar de la habilidad de afrontarlos y frustrarse y
molestarse al enfrentarse a los problemas o las emociones negativas

Responsabilidad inflada y estimación de la amenaza

Las creencias de responsabilidad infladas influencian la interpretación de pensamientos y la

relacionan con rumiacion en problemas obsesivos, junto con la sobreestimación del riesgo
son el factor base de OCD. Es multifactorial y ha mostrado ser un predictor de preocuparse
sobre posiblemente tener una enfermedad (ansiedad de salud)

Sensibilidad a la enfermedad o a las heridas

Uno de los tres miedos fundamentales que se creen que son subyacentes a la sensibilidad
de amenazas aversivas y representan una vulnerabilidad a miedos comunes (a volar o a los
hospitales) cuando los pacientes tienen ciertas fobias, ansiedad de salud y dolor crónico es
prudente evaluar este mecanismo como un potencial TDM

Constructos multidimensionales

El grado en que los individuos pueden regular emociones incluye una interacción de
procesos afectivos, cognitivos, comportamentales y fisiológicos y ha estado atada a
numerosas tareas del desarrollo a lo largo de la vida. Relacionado con la regulación
emocional, la tolerancia al estrés es implicado como un riesgo y factor mantenedor de
desórdenes de ansiedad, estado del ánimo, personalidad, uso de Spa y comida. Baja
tolerancia al malestar puede amplificar la experiencia de la ansiedad y es asociado con los
mecanismos d respuesta como retraimiento comportamental, rumiaco depresivo y supresión
o evitación de emociones.

Tolerancia al malestar

Se refiere a la habilidad de tolerar estados internos aversivos como las emociones negativas
y el malestar físico y está asociado con la limitación en la habilidad de estrategias de
regulación emocional, colectivamente contribuye a experiencia la evitación, la intolerancia
de estados emocionales negativos es común y parece tener mucha relevancia en la
psicopatología, puede potenciar los intentos de suicidio. Ha sido conceptualizada con un
constructo que encapsula diferentes dominios en variar la habilidad de tolerar la
incertidumbre, ambigüedad, frustración, emociones negativas y malestar físico. Esta
correlacionado con abuso de SPA, bulimia y PTSD

CAPÍTULO 3
Mecanismos de respuesta

Þ Los mecanismos de respuesta se reconocen como patrones de respuestas a la

activación de mecanismos de vulnerabilidad, y reflejan intentos de hacer frente
o evitar estados emocionales desagradables, compensar los déficits percibidos o
controlar los resultados.
Þ Refuerzan y contribuyen a los circuitos de retroalimentación con mecanismos
de vulnerabilidad para mantener y exacerbar los problemas actuales.
Þ Muchos mecanismos de respuesta representan síntomas definitorios de
trastornos, como evitar en las fobias, la preocupación en el TAG, las
compulsiones en el TOC y los comportamientos impulsados por las emociones,
como la autolesión en el TLP.

1. Evitación experiencial
 Þ La evitación experiencial (EA) : Es "el fenómeno que ocurre cuando una
persona no está dispuesta a permanecer en contacto con experiencias privadas
particulares (por ejemplo, sensaciones corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos, predisposiciones conductuales) y toma medidas para alterar la forma
o la frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan, incluso
cuando hacerlo crea daño
Þ Las intervenciones basadas en la aceptación buscan reducir la EA y se enfocan
en estrategias de regulación conductual dirigidas a controlar emociones,
pensamientos y estados corporales angustiantes, y aumentar la disposición a
permanecer en contacto con esas experiencias internas.
Þ Muchos problemas psicológicos pueden verse como expresiones de EA y de
inflexibilidad psicológica, los cuales pueden evaluarse con el Acceptance and
Action Questionnaire – 2 (AAQ-2; Bond et al., 2011 )

1.1 Estrategias de evasión y escape

Þ Los comportamientos de evasión y escape son una característica definitoria de
muchos trastornos de ansiedad. Estas, funcionan a través de refuerzo negativo,
en donde las personas suspenden o evitan situaciones, sensaciones,
pensamientos desagradables o amenazantes
Þ Comprender las cogniciones relacionadas con la evitación proporciona
información importante sobre los factores de mantenimiento que subyacen a los
comportamientos específicos de evitación
Þ Por lo tanto, dilucidar qué se está evitando
y por qué (por ejemplo, si asisto a la fiesta, nadie me hablará y pareceré un
perdedor) arroja luz importante sobre la función de la evitación en el mantenimiento
de los problemas de los pacientes.
Þ Identificar las razones para evitar situaciones y sus consecuencias temidas aclara
las propiedades funcionales de los comportamientos de evasión y escape en esos
contextos, lo que informa las decisiones de tratamiento.

Búsqueda de seguridad
Þ Los comportamientos de búsqueda de seguridad son respuestas de evitación que
también están relacionadas con las consecuencias temidas .Reducen las
molestias y se perciben como contribuyentes a la prevención de consecuencias
no deseadas y, en algunos casos, potencialmente desastrosas ej: ansiedad social
evita contacto visual .
Þ Los comportamientos de búsqueda de seguridad han sido vistos como
contraterapéuticos porque impiden el aprendizaje.Los tratamientos basados en la
exposición buscan extinguir los comportamientos de seguridad, sin embargo,
 Rachman y colegas (2008) encontraron que el uso de los comportamientos de
seguridad, especialmente al inicio del tratamiento, en realidad puede facilitar el
enfoque hacia los estímulos temidos, promover la autoeficacia y permitir una
mayor integración de la información correctiva.

Búsqueda de tranquilidad
Þ Los comportamientos de búsqueda de tranquilidad apuntan a reducir y escapar
de la ansiedad. Ej: pacientes con TOC a menudo buscan tranquilidad para
aliviar la ansiedad relacionada con la incertidumbre
Þ La búsqueda de tranquilidad también ocurre en el contexto de sensaciones de
pánico, problemas de salud y la evaluación negativa percibida por otros.
Þ Este comportamiento puede proporcionar un alivio temporal a través del
refuerzo negativo, incitando y fortaleciendo la búsqueda de garantías
adicionales, pero estas respuestas no son una solución a largo plazo y solo
empeoran los problemas.

Compulsiones
Þ Las compulsiones se definen como comportamientos repetitivos o actos mentales
realizados al servicio de la reducción de la ansiedad o la angustia y son
fundamentales para el TOC ej: verificar, contar y repetir.
Þ A menudo se realizan de manera ritual y tienen requisitos estructurales
específicos (por ejemplo, revisar la estufa cinco veces antes de irse a trabajar,
usar un atuendo prescrito en un día determinado de la semana)

2. Evitación conductual (situacional)

Þ La evitación conductual de situaciones que activan sentimientos de incomodidad

es un mecanismo transdiagnóstico común y puede involucrar diversos estímulos
ej: baños públicos, hablar en público
Þ La evitación del comportamiento puede deberse a creencias y valoraciones
cognitivas erróneas sobre sí mismo, los demás o las situaciones, y los pacientes
piensan que unirse a las actividades no producirá alivio u otros los verán
negativamente
 Þ La evaluación se centra en las consecuencias temidas de involucrarse en
situaciones que desencadenan angustia, ej: evitar el transporte aéreo podría
deberse al temor de morir en un accidente aéreo.
Þ A veces, los pacientes temen cualquier situación que pueda provocar ansiedad u
otras emociones angustiantes debido a la creencia de que experimentar esos
sentimientos significa que son débiles o que no podrán manejar las emociones.
Þ Las personas que buscan evitar el dolor emocional a menudo reducen sus
repertorios conductuales hasta un punto que impide una vida valorada e
intensifica el afecto negativo .Esto es consistente con los hallazgos de que evitar
las tareas importantes de la vida, las actividades placenteras y las interacciones
sociales empeora la angustia emocional y los impedimentos funcionales a través
de la disminución de las oportunidades de refuerzo positivo

3. Evitación cognitiva
Þ Las estrategias de evitación cognitiva buscan reducir la angustia asociada con
pensamientos perturbadores e incluyen esfuerzos desadaptativos para controlar ,
suprimir, distraer, neutralizar o reemplazar los pensamientos.

Control del pensamiento

Þ Los pacientes utilizan estrategias de control del pensamiento en una variedad de
trastornos emocionales .
Þ La metacognición desempeña un papel clave en la interpretación de los
pensamientos y el Cuestionario de Metacogniciones - 30 (MCQ-30; Wells y
Cartwright-Hatton, 2004) puede usarse para evaluar las creencias sobre las
consecuencias de no controlar los pensamientos (y otros metacogniciones).
Þ Las estrategias de control del pensamiento son comunes a los pacientes con TOC
más que en otros pacientes con ansiedad.El cuestionario de control del
pensamiento (TCQ; Wells y Davies, 1994) mide las estrategias utilizadas para
hacer frente a los pensamientos no deseados.
Supresión del pensamiento
Þ Las personas suprimen los pensamientos no deseados para reducir la angustia
emocional que los acompaña, aunque esto generalmente produce un efecto
paradójico: los esfuerzos de represión en realidad aumentan los pensamientos
Þ The White Bear Suppression Inventory (WBSI; Wegner y Zanakos, 1994) mide
la tendencia disposicional a suprimir los pensamientos no deseados.
Þ Las revisiones del tema hablan de la relevancia clínica de dilucidar las
motivaciones para la supresión del pensamiento, las respuestas a la recurrencia
del pensamiento y las interpretaciones de los esfuerzos fallidos en la supresión
 del pensamiento; esta última está asociada con un aumento de la angustia
emocional a través de múltiples problemas
Þ Los esfuerzos para suprimir las cogniciones relacionadas con el trauma están
relacionados con el aumento de la ansiedad, la depresión y el afecto negativo y
median la relación entre el estado de ánimo negativo y el TEPT en el trauma
sexual

Preocupación
Þ El modelo de evitación de la preocupación y el TAG de Borkovec plantea la
preocupación como un mecanismo de evitación cognitiva que inhibe las
imágenes mentales y la activación somática y emocional, evitando el
procesamiento emocional del miedo. Actúa como una estrategia de evitación
cognitiva para eliminar la sensación de amenaza
Þ El modelo de intolerancia a la incertidumbre del TAG postula que la evitación
cognitiva, junto con la preocupación y la orientación negativa del problema, se
desencadena por la intolerancia a la incertidumbre y se refuerza negativamente,
evitando así la modificación de las evaluaciones de amenazas .

4. Evitación interoceptiva (somática)

Þ La evitación interoceptiva es evitar las sensaciones somáticas que podrían

desencadenar ataques de pánico
Þ Las temidas consecuencias que alimentan la evitación parecen estar
relacionadas con la tolerancia a la angustia e incluyen creencias de que el
individuo no podrá tolerar sensaciones incómodas . Existe la creencia de que las
sensaciones fisiológicas indican amenaza o peligro. Ej:Para evitar sensaciones
fisiológicas, los pacientes pueden evitar el ejercicio, el sexo, la cafeína o
cualquier sustancia que pueda alterar su percepción de control sobre las
sensaciones fisiológicas.

5. Evitación emocional
Þ Las emociones y su regulación implican procesos multisistémicos complejos que
abarcan experiencia subjetiva, cognición (atención y evaluación), fisiología
(respuestas límbicas controladas por estímulos y procesos reguladores
corticales) y respuestas conductuales .La mayoría de los problemas del paciente
 implican una incapacidad para regular las emociones dentro de uno o más de
estos dominios.

Þ La evitación emocional se dirige a estados emocionales desagradables, a menudo

debido al miedo a las consecuencias de experimentar emociones negativas, y
puede expresarse mediante intentos de suprimir emociones, disociarse de ellas o
sustituir diferentes emociones (por ejemplo, enojo en lugar de vergüenza o
decepción).
Þ The Affective Control Scale (ACS; Williams et al., 1997) mide la angustia y el
miedo a perder el control mientras se experimentan estados afectivos fuertes.
Þ La evitación emocional está relacionada con las dificultades de regulación
emocional ej: la autolesión deliberada puede reflejar fuertes tendencias
experimentales de evitación-respuesta, que se ven reforzadas y exacerbadas por
la pobre tolerancia a la angustia y los déficits en la regulación de las emociones
Þ La disociación es una forma extrema de evasión emocional que resulta en
experiencias fragmentadas del yo .Se puede evaluar con el Inventario de
síntomas de trauma - 2 Subescala de disociación o la Escala de experiencias
disociativas .
Þ La disociación cumple la función de evitar la angustia emocional y las señales
relacionadas con el trauma en el TEPT . Los pacientes con TLP también se
disocian para evitar estados internos aversivos asociados con la desregulación de
las emociones, lo que contribuye a autolesiones y trastornos disociativos.

6. Comportamientos impulsados por la emoción

Þ Los comportamientos impulsados por las emociones son respuestas

contraproducentes a las tendencias de acción impulsadas por las emociones, que
generalmente son contextualmente inapropiadas y aumentan inadvertidamente
las emociones que los pacientes intentan evitar. Ej: pacientes con TLP a menudo
experimentan impulsos de autolesión en respuesta a emociones angustiosas
Þ A través del refuerzo negativo, muchos comportamientos impulsadospor las
emociones se fortalecen porque inicialmente reducen la intensidad del dolor
emocional. Por ejemplo, la autolesión deliberada produce un alivio inmediato de
la angustia emocional , esto impide la oportunidad del nuevo aprendizaje para
desafiar las creencias inexactas sobre los comportamientos
Þ En terapia dirigirse a estos mecanismos de respuesta y enseñar habilidades para
suplantarlos puede reducir los comportamientos de evitación de los pacientes y
mejorar el afrontamiento
7. Evaluaciones erróneas cognitivas
Þ Las evaluaciones cognitivas erróneas implican distorsiones en el pensamiento e
incluyen generalización excesiva, pensamiento de todo o nada, personalización
y lectura de la mente, entre otros
Þ A diferencia de los esquemas, las evaluaciones cognitivas erróneas son
distorsiones específicas relacionadas con eventos situacionales, aunque las
distorsiones a menudo son activadas por esquemas.
Þ Comprender las evaluaciones cognitivas erróneas asociadas con problemas
específicos puede dilucidar los posibles errores de pensamiento para pacientes
individuales. Aaron Beck (1976) observó asociaciones entre el contenido de
errores cognitivos y diferentes trastornos. Ej: como el vínculo entre los temas de
pérdida, expectativas negativas y depresión.

8. Enfoque atencional
Þ El sesgo de atención con hipervigilancia hacia la amenaza está bien establecido
como mecanismo subyacente a los trastornos de ansiedad
Þ El sesgo de atención implica atención fija en los estímulos relacionados con
amenazas y es parte del síndrome de atención cognit iva (Wells, 2009), que
consiste en un patrón de respuestas a pensamientos y creencias negativas (en
lugar de flexibilidad para responder a ellos) que incluye atención fija,
preocupación, rumia y estrategias de autorregulación inútiles.
Þ Ingram (1990) postuló que la self-focused attention (SFA) combinada con
déficits de regulación de la atención contribuye a la psicopatología. Por ejemplo,
las personas con alto SFA demuestran una resolución de problemas deficiente y
son propensas a la ansiedad y la depresión
Þ Los modelos de ansiedad social implican que la SFA genera y mantiene la
ansiedad y prohíbe el procesamiento de información correctiva que podría
desafiar los temores sociales , la focalización de la SFA muestra resultados
prometedores en el tratamiento social trastorno de ansiedad

9. Sesgo atribucional
Þ La teoría de la atribución describe cómo los individuos explican su propio
comportamiento y el de los demás. Las atribuciones causales juegan un papel
clave en la motivación y la emoción, especialmente en el contexto de las causas
percibidas de éxito y fracaso.
Þ El estilo atribucional puede contribuir a exacerbar los síntomas depresivos e
hipomaníacos en individuos bipolares cuando se combinan con eventos de vida
negativos y positivos, respectivamente (Mansell et al., 2011).
 Þ Las atribuciones desadaptativas a menudo surgen en respuesta a sentimientos de
culpa y vergüenza que pueden vincularse con mecanismos de vulnerabilidad,
como déficits de regulación emocional o esquemas negativos .
Þ La reducción de la vergüenza (relacionada con TEPT, ansiedad, depresión) y las
atribuciones de internalización (por ejemplo, la autocrítica) puede conducir a
una mayor empatía y tolerancia al estrés a través de intervenciones centradas en
la compasión que activan la afiliación social y los sistemas neuronales
relajantes.

9.1 Internalización
Þ La auto culpa, la autocrítica y otros comportamientos auto atacantes que
acompañan a los sentimientos de culpa y vergüenza están asociados con
numerosos problemas psicológicos.
Þ Los recuerdos de experiencias vergonzosas que se vuelven centrales para la
identidad propia juegan un papel importante en la paranoia y la depresión, la
última de las cuales está meditada por la autocrítica. La potencia de la
autoculpabilidad, y su importancia como objetivo de tratamiento, puede verse
tanto en su efecto amortiguador sobre los factores de riesgo genéticos como en
su efecto potenciador sobre las variables ambientales en el TDAH.
Þ Las atribuciones internalizantes en respuesta a la vergüenza están asociadas con
la desregulación de las emociones y el pobre autoconcepto en el TLP. La
vergüenza puede predecir los síntomas de TLP a través de las vías de rumia y
enojo y puede contribuir a la depresión, disociación y trastorno de estrés
postraumático complejo en los sobrevivientes de traumas
Þ Las personas que explican el trauma personal con atribuciones auto culpables
experimentan vergüenza, lo que activa esquemas negativos, exacerba los
síntomas y contribuye a evitar la búsqueda de tratamiento

9.2 Externalización
Þ Juzgar y culpar a otros es un estilo de afrontamiento desadaptativo que se asocia
con problemas emocionales y de comportamiento tanto en poblaciones clínicas
como no clínicas
Þ Al igual que con las atribuciones de internalización, las atribuciones de
externalización pueden ser una respuesta al sentimiento de vergüenza y pueden
generar problemas de comportamiento como el acoso escolar
Þ Cuando los individuos responden a la vergüenza juzgando o culpando a otros,
pueden ser más propensos a la ira, la hostilidad y la agresión,lo que implica la
externalización de la culpa como un objetivo de tratamiento importante en una
variedad de problemas.
10. Pensamiento Negativo Repetitivo
Þ El pensamiento negativo repetitivo, como la preocupación y la rumia, implica
estilos de pensamiento problemático en lugar de contenido.
Þ Este mecanismo transdiagnóstico también incluye el procesamiento posterior al
evento, con el contenido de los pensamientos relevantes para el fracaso
percibido en contextos sociales e interpersonales
Þ La preocupación se centra en el pensamiento repetitivo orientado hacia el
futuro, mientras que la rumia implica patrones repetitivos de pensamiento sobre
eventos pasados. Aunque la preocupación y la rumia comparten características
similares, son construcciones distintas y distinguibles.
Þ Recientemente se han demostrado asociaciones entre el pensamiento negativo
repetitivo y las metacogniciones, la evitación cognitiva y las estrategias de
control del pensamiento .El cuestionario de pensamiento repetitivo (RTQ;
McEvoy et al., 2010) puede evaluar el pensamiento negativo repetitivo a través
de la ansiedad y los trastornos depresivos .

10.1 Preocupación
Þ La preocupación es una característica distintiva del TAG y se ha estudiado en
relación con múltiples mecanismos involucrados en el mantenimiento de los
síntomas psicológicos.
Þ El modelo de evitación de la preocupación (Borkovec et al., 2004) postula que la
preocupación cumple las funciones de evitar amenazas percibidas, resolver
problemas y distraerse de pensamientos, imágenes o sensaciones
emocionalmente angustiantes.
Þ El modelo de intolerancia a la incertidumbre de los cuadros GAD se preocupa
como un intento de evitar la incertidumbre, junto con la orientación negativa del
problema, las creencias positivas sobre la preocupación y la evitación cognitiva,
contribuyen a la preocupación
Þ El modelo metacognitivo de GAD (Wells, 1995, 1999) incluye creencias
positivas (p. Ej., La preocupación es útil) y creencias negativas (p. Ej., La
preocupación es incontrolable y peligrosa) sobre la preocupación, y la
frecuencia de la meta-preocupación parece ser una característica definitoria de
GAD. Las creencias metacognitivas negativas sobre la preocupación conducen a
respuestas desadaptativas que mantienen la preocupación, como las estrategias
de evitación, búsqueda de seguridad y control del pensamiento
Þ El Cuestionario de preocupación de Penn State (PSWQ; Meyer et al., 1990) se
usa comúnmente para evaluar la tendencia a involucrarse en una preocupación
excesiva. The Why Worry - 2 (WW-2; ver Hebert et al., 2014) puede predecir la
gravedad de la preocupación y evaluar las creencias que la preocupación facilita
 la resolución de problemas, aumenta la motivación, previene la emoción
negativa, previene resultados negativos y es un rasgo de personalidad positivo
que puede facilitar la resolución de problemas y proteger contra las emociones
negativas a raíz de los eventos negativos

10.2 Rumiación

Þ En depresión, cuando las personas se encofan repetidamente en sus síntomas y

las posibles causas y consecuencias de esos síntomas sin hacer planes o tomar
medidas para aliviar la angustia (es decir, rumiando) experimentarán depresión
prolongada
Þ La rumia se ha relacionado con síntomas de depresión, ansiedad y trastornos
alimentarios en estudiantes universitarios , y tiene un impacto negativo en la
resolución de problemas, el comportamiento dirigido a objetivos y el apoyo
social
Þ La naturaleza transdiagnóstica de la rumia se destaca por los numerosos
problemas en los que aparece: trastornos de ansiedad, depresión, trastorno de
estrés postraumático, insomnio, trastornos alimentarios, hipocondría, abuso de
alcohol, autolesiones, trastorno bipolar y psicosis, TLP
Þ La rumia interactúa con estilos cognitivos negativos para predecir la duración de
los síntomas depresivos ; la rumiación media la asociación concurrente entre los
síntomas depresivos y de ansiedad en los adolescentes, también media la
relación entre la preocupación por los errores (perfeccionismo) y el TEPT y
actúa como mediador y moderador de la intolerancia a la incertidumbre en la
depresión y la ansiedad .
Þ La rumia se puede evaluar con el Cuestionario de estilos de respuesta (RSQ;
Nolen-Hoeksema, 1991).

10.3 Procesamiento posterior al evento

Þ Este proceso implica revisiones cognitivas del desempeño social y las
interacciones interpersonales, incluidos los eventos anteriores en los que los
individuos perciben el fracaso social.
Þ Se ha estudiado como uno de los tres mecanismos transdiagnósticos dentro del
pensamiento negativo repetitivo, que se ha relacionado con la ansiedad, la
depresión, la ira, la vergüenza y el malestar general .

CAPÍTULO 4
Principios básicos de la hoja de ruta transdiagnóstica

Þ El capítulo incluye los principios centrales de la formulación de casos trans

diagnósticos, algunos conceptos se derivan de la TCC, la investigación en
psicoterapia y la formulación de casos. Se habla del consentimiento informado,
el papel de la alianza terapéutica para facilitar el cambio y la importancia de la
capacitación y consulta continuas.

1. Empirismo colaborativo

Þ La psicoterapia es una asociación entre el médico y el paciente. La capacitación

y la experiencia del terapeuta determinan el tipo y la calidad del tratamiento,
pero sin el compromiso y la participación activa del paciente, la probabilidad de
éxito es mínima, ya que las personas son quienes conocen sus experiencias
internas
Þ La TCC se basa en métodos empíricos y la colaboración entre el paciente y el
terapeuta . Es necesario involucrar a los pacientes en un esfuerzo de
colaboración para comprender sus problemas y desarrollar estrategias efectivas
para abordarlos, al tiempo que enfatizar la participación activa de los pacientes
en todas las fases del tratamiento.
Þ El empirismo colaborativo involucra al terapeuta y al paciente trabajando juntos
para explorar hipótesis sobre los problemas del paciente y desarrollar un plan de
acción para abordarlos . Adoptar una postura curiosa en lugar de autoritaria
contribuye a un proceso empático.
Þ Esto refleja un respeto positivo incondicional por los pacientes y resalta la
influencia de la alianza terapéutica en los resultados de la psicoterapia , estos
elementos son cruciales para abordar la vergüenza, lo que hace que los
pacientes compartan abiertamente información valiosa y se involucren en una
exploración significativa de los problemas críticos que subyacen a sus
problemas.
Þ La observación y la recopilación de datos, las pruebas de hipótesis y la
monitorización de los síntomas y el progreso crean un ciclo de retroalimentación
continua que impulsa el tratamiento y contribuye a su éxito.
Þ También colaboramos estrechamente con otros miembros del equipo de
tratamiento, incluidos psiquiatras y profesionales de la salud aliados, y traemos
a familiares, parejas y amigos según sea necesario (con el consentimiento de los
pacientes) para brindar apoyo y facilitar el logro de objetivos.
Þ La introducción de constructos como la agenda , la estructura de la sesión y la
revisión del progreso se hablan al comienzo del tratamiento y aclara las
 expectativas y la infraestructura de la terapia y facilita la colaboración entre el
terapeuta y el paciente.

2. Preparando el escenario: Consentimiento informado

Þ El consentimiento informado es la piedra angular de cualquier proceso de

tratamiento, tanto desde el punto de vista ético como legal , establece el
escenario para una relación terapéutica positiva, que se relaciona con resultados
positivos y mejora la fuerza y la resistencia de la alianza de trabajo entre el
profesional y el paciente
Þ Permite la comprensión de los beneficios y las limitaciones de cualquier
tratamiento que se ofrezca para que puedan tomar decisiones informadas sobre
sus necesidades.
Þ Los pacientes también deben ser conscientes de las expectativas con respecto a
su participación, como el establecimiento de la agenda, la retroalimentación
bidireccional entre el paciente y el terapeuta, y la realización de actividades
mutuamente acordadas entre las sesiones que hacen avanzar la terapia.
Þ Discutir cómo el nivel de participación de los pacientes influye en los resultados
se combina muy bien con subrayar la naturaleza colaborativa de la terapia.
Þ Informamos a los pacientes de: el trabajo colaborativo, los factores que podrían
ser responsables de sus problemas , que se van a establecer metas medibles y
marcadores observables para el éxito, el concepto de los mecanismos
subyacentes y cómo contribuyen a las dificultades actuales.
Þ Se introduce en concepto de creatividad hábil, que integra los talentos creativos
y las habilidades técnicas del terapeuta y del paciente y los lleva a realizar
intervenciones para individualizar el tratamiento a las necesidades únicas del
paciente.
Þ Por último, se discuten todos los elementos básicos del consentimiento
informado, como las tarifas de sesión, los límites de confidencialidad y la
disponibilidad del terapeuta.
Þ Desde el principio, los pacientes aprenden que, a pesar de que continuamente
hacemos ajustes sutiles en el volante mientras conducimos para llegar a nuestro
destino, la terapia se caracteriza por una serie de cambios progresivos en la
conceptualización de los problemas del paciente y las decisiones sobre cómo
mejorar resolverlos, y los resultados de la evaluación de datos empíricos y la
colaboración dinámica.

Caso lectura: Jonah es un joven soltero que ha sido diagnosticado con depresión bipolar y
su psiquiatra lo ha recomendado para terapia. Tiene episodios frecuentes de depresión, que
incluyen pensamientos suicidas vagos , como que estaría mejor si estuviera muerto, aunque
nunca ha actuado sobre estos pensamientos y no representa un peligro inminente para sí
mismo ni para los demás. También experimenta inestabilidad del estado de ánimo, ansiedad
social y ataques de pánico intermitentes y, a menudo, ni siquiera puede levantarse de la
cama o realizar funciones básicas diarias. Actualmente desempleado y vive con sus padres,
antes ha tenido experiencias terapéuticas sin éxito.
Þ En la sesión el terapeuta le pregunta cómo pueden trabajar juntos en el proceso,
valida sus emociones,indaga sobre sus terapias anteriores, qué funcionó y que
no, introduce la idea de la ruta transdiagnóstica que permitirá ver las
intervenciones que se ajusten a sus necesidades. Habla sobre cómo los
identificar mecanismos puede ayudar a definir el tipo de intervención que se
requiere; este proceso se hará inicialmente a través de una lluvia de ideas de lo
que ha hecho para luchar con el problema, y luego se probarán hipótesis. Por
otra parte introduce el concepto de creatividad hábil y la naturaleza dinámica de
la terapia. Explica cómo “ en el camino para sentirse mejor uno se puede sentir
mal” como parte del consentimiento y los efectos posibles de la terapia;
ahondando en el valor de las tareas que se asignan dentro del proceso.
El terapeuta habla sobre su disponibilidad para el entrenamiento y el apoyo fuera
del horario de oficina, incluidas las limitaciones de tiempo y concluye la sesión
introduciendo el establecimiento de objetivos y volviendo a resolver cualquier
obstáculo anticipado para completar la tarea

Þ Se aborda la naturaleza empírica del tratamiento: Se enfatiza la participación

activa del paciente en todas las etapas de la terapia y el interés del terapeuta en
recibir retroalimentación continua. La empatía y la curiosidad del terapeuta
comunica la aceptación y modelan una perspectiva sin prejuicios, facilitando la
participación del paciente en la alianza de trabajo que sirve como base para los
cambios de comportamiento deseados y los resultados positivos del tratamiento.

3. La alianza terapéutica como plataforma de cambio

Þ Bordin (1979) identificó tres componentes de la alianza terapéutica, todos los

cuales tienen influencia mutua: acuerdo sobre las tareas que comprenderán las
intervenciones del terapeuta y las asignaciones de pacientes; acuerdo sobre los
objetivos de la terapia; y los componentes afectivos de la relación terapéutica
misma.
 Þ Un determinante de los resultados exitosos del tratamiento, es prestar atención a
sus elementos clave: establecer y mantener la confianza, demostrar empatía y
compasión, y facilitar una conexión interpersonal con el paciente
Þ La formulación del caso transdiagnóstico depende en gran medida del
establecimiento y mantenimiento de una alianza terapéutica sólida y duradera
que se controla y fortalece continuamente durante todo el tratamiento.
Þ La relación en sí misma también puede ser poderosa como estrategia de
contingencia para motivar a los pacientes a participar más plenamente en el
tratamiento. Las expresiones de calidez y autenticidad de los terapeutas son
fundamentales para involucrar activamente a los pacientes, transmitir empatía y
construir y fortalecer la alianza terapéutica .
Þ La TCC ha reconocido durante mucho tiempo el papel esencial de la relación
terapéutica, como necesaria pero no suficiente para lograr buenos resultados de
tratamiento.
Þ Algunas terapias, como FAP , DBT, también hablan de la utilidad de la relación
terapéutica como elemento clave en la participación de los pacientes en el
proceso.
Þ La integración de las características centrales de la personalidad del terapeuta en
el tratamiento puede fortalecer la alianza terapéutica y amplificar su impacto
beneficioso en los resultados deseados del tratamiento.

3.1 El terapeuta como persona real

Þ Una de las formas en que se hace práctico el principio de la alianza terapéutica
es siendo real con los pacientes: permitiendo que los aspectos personales de
quienes somos como individuos ingresen en las sesiones manera apropiada, y
comunicándonos de manera sincera y abierta con los pacientes, incluyendo el
uso de la auto-divulgación al servicio de atender las necesidades de los pacientes
y ayudarlos a alcanzar sus objetivos.
Þ Esto refleja la creencia de que la relación entre el terapeuta y el paciente es una
relación real entre iguales, lo que puede parecer contradictorio con nuestro papel
profesional como expertos capacitados que brindan ayuda a los necesitados, y el
terapeuta el terapeuta debe manejar esa dialéctica
Þ Ser real con nuestros pacientes, es decir comentar alguna información personal
es decir, ser nosotros mismos, facilita una atmósfera de apertura y honestidad
en donde se valida al cliente como un igual en la relación terapéutica.
Þ Es crucial monitorear nuestras interacciones con los pacientes y buscar consultas
según sea necesario para garantizar que no perdamos nuestra objetividad y
profesionalismo, siendo conscientes de nuestros prejuicio
Þ Al igual que los efectos positivos de la empatía, ser apropiadamente genuinos en
nuestras interacciones con los pacientes puede ayudarlos a sentirse escuchados y
 entendidos y reconocer que son dignos del respeto y la confianza de los demás,
lo que puede aumentar divulgación de pensamientos y sentimientos.
Þ Dejar que aspectos de nuestras personalidades encuentren expresión en nuestro
papel profesional dentro de los límites apropiados según los estándares éticos y
profesionales, puede facilitar la alianza terapéutica, que está correlacionada con
la mejora de los resultados del tratamiento

3.2 Autorrevelación del terapeuta

Þ En los psicoanalistas esto es algo que está prohibido, sin embargo, aquí , la
revelación personal puede reflejar hechos, sentimientos, ideas o estrategias,
mostrando algo personal del terapeuta con el interés de ayudar al paciente a
avanzar en el tratamiento (en lugar de satisfacer alguna necesidad del terapeuta).
Þ La investigación sobre la divulgación sugiere que si se mantiene dentro de los
parámetros apropiados (no sexuales), y si se ofrece para promover la alianza
terapéutica o beneficiar al paciente, puede ser una intervención útil ej: terapeutas
revelan vulnerabilidades o ejemplos de superación de desafíos, esto motiva a los
pacientes a considerar formas alternativas de pensar sobre sus problemas y los
motiva a avanzar hacia sus valores y metas deseadas. Se puede usar antes de
exposición.
Þ La autorrevelación también se puede utilizar para abordar las preocupaciones de
los pacientes sobre la toma de medicamentos o las dificultades que pueden
encontrar al aceptar la realidad dolorosa de sus problemas, como cuando se trata
de los miedos, los juicios y el estigma social que frecuentemente padecen
afecciones como el trastorno bipolar.

Caso Lectura: Claudia, ha estado en terapia durante varios meses después de haber sido
derivada para el tratamiento de PTSD derivado del abuso infantil. El terapeuta ha
completado una evaluación de los síntomas y ya ha explicado el concepto de exposición y
ha discutido lo que implica el tratamiento. Caluda tiene dudas frente a la exposición y el
terapeuta describe cómo logró superar su propio miedo a las alturas practicando esquí, lo
que ha estado haciendo durante varios años. Le explica como quería lograr que sus miedos
no le impidieran hacer cosas importantes como estar fuera, en entornos agradables y
divertidos con su familia; y cómo el trabajo con los pacientes lo lleva a “ practicar lo que
predica”. Le explica que aunque el miedo no desaparece del todo, no le le impide hacer lo
que quiere y no significa necesariamente que está en peligro.

Þ La divulgación por parte del terapeuta con sus propias respuestas emocionales
al intentar superar los desafíos puede ser tanto validadora como motivadora,
 facilitando la participación del paciente en algunas de las intervenciones de
tratamiento más difíciles y potencialmente provocadoras de ansiedad.

3.3 Abordar errores del terapeuta y reparar rupturas de relaciones

Þ Terapeutas deben tener voluntad de reconocer cuándo estamos cometiendo

errores, y hacer esfuerzos para reparar las rupturas de la alianza de tratamiento.
Esto puede tener un beneficio significativo para los pacientes.
Þ Ej: Terapeuta pide excusas a un paciente por su enojo hacia él; lo que para el
paciente fue valioso , al experimentar a alguien que se responsabiliza por su
propio comportamiento en lugar de racionalizarlo, y que atiende plenamente sus
necesidades.
Þ A veces, los errores del terapeuta pueden ser más graves que una mala
interpretación del comportamiento o un comentario irreverente mal
programado; especialmente en pacientes que son más vulnerables debido a
historias de trauma .Los esfuerzos del terapeuta para comprender y explicar es
un paso crucial para hacer las reparaciones apropiadas a la relación y avanzar
en el tratamiento.
Þ Aunque se intente abordar los errores, ocasionalmente no podemos evitar las
rupturas de relaciones, y no todas las rupturas son reparables. Ej: los terapeutas
difieren en su capacidad de tolerar y responder de manera efectiva a los
comportamientos que interfieren con la terapia (insultar al terapeuta, mentir
sobre autolesiones , incumplir con tarea o medicamentos. En estos casos, el
terapeuta debe trabajar con el paciente para ayudarla a comprender lo que
sucedió en el contexto de comportamientos ineficaces, y facilitar las
derivaciones apropiadas lo antes posible para que el tratamiento pueda
continuar con otro clínico.

4. Flexibilidad dentro de la fidelidad

Þ En la formulación de casos , el mapa de ruta adapta las intervenciones a las
necesidades específicas de los pacientes individuales y mantiene la fidelidad a
los protocolos de tratamiento basados en evidencia que generan esas
intervenciones
Þ La flexibilidad dentro de la fidelidad describe cómo los protocolos de
tratamiento manual normalmente deben modificarse para abordar las
necesidades individuales del paciente, lo que se debe al hecho de que los EST
están limitados por sus construcciones teóricas subyacentes y las entidades de
diagnóstico, y los pacientes tienen múltiples problemas
Þ Con pocas excepciones, como el protocolo unificado de Barlow para los
trastornos emocionales o el protocolo de Norton para los trastornos de ansiedad
comórbidos no existen tratamientos basados en la evidencia para las
comorbilidades psiquiátricas.
Þ Los terapeutas pueden seleccionar una serie de intervenciones que se dirijan
mejor a las variables hipotéticas que mantienen los problemas y adaptarlas a las
necesidades de cualquier individuo, esto no significa que los terapeutas puedan
alterar las intervenciones de manera que comprometan potencialmente la
integridad de los componentes. Se debe preservar la integridad teórica y
estructural de la intervención.
Þ Aunque la hoja de ruta transdiagnóstica permite una flexibilidad en el diseño y
la entrega de planes de tratamiento individualizados, las decisiones sobre qué
elementos de EST utilizar para un paciente se basan en la identificación de la
vulnerabilidad y los mecanismos de respuesta, los objetivos de resultados
deseados , las necesidades clínicas y particularidades culturales del paciente.

5. Creatividad hábil
Þ Esta creatividad individualiza el tratamiento al incorporar la combinación de los
talentos, habilidades e ideas creativas del terapeuta-paciente en las
intervenciones clínicas.
Þ Puede incluir el uso de humor, música, libros, metáforas, videos, arte y cualquier
otra cosa que el terapeuta o el paciente piense para mejorar las intervenciones,
adaptarlas a las necesidades individuales y facilitar los objetivos de la terapia ej:
escribir una carta a uno mismo para promover la autocompasión
Þ Alentar a ser creativos , transmite el mensaje de que son miembros importantes
del equipo de tratamiento y puede aumentar la autosuficiencia para continuar
con el trabajo de la terapia mucho después de su finalización.
Þ La incorporación de metáforas, como observar gentilmente que un paciente ha
"caído por una madriguera de conejo" y ofrecerle alcanzar y ayudarlo a salir,
puede ser un catalizador empático y efectivo para volver al momento presente
cuando los pacientes se sienten consumidos por sus problemas y perdiendo
perspectiva.
Þ La creatividad hábil es especialmente útil para problemas trans diagnósticos (ej:
Arrebatos furiosos) o cuando no hay EST disponibles para los problemas que
presenta una persona (ej: Trastorno de identidad disociativo).
Þ Las metáforas y las imágenes con frecuencia se utilizan como intervenciones
clínicas directas y pueden ayudar a los terapeutas y pacientes a desarrollar un
léxico compartido para describir experiencias internas y hacer que las
intervenciones sean más significativas y efectivas. El uso de metáforas que
reflejan los problemas, objetivos y valores del paciente ayuda a que este enfoque
sea mucho más significativo y efectivo.
 Þ Los pacientes a menudo demuestran una creatividad excepcional al diseñar
intervenciones para satisfacer sus propias necesidades ej. Una mujer que ingresó
a la terapia para superar su historia de trauma en la infancia construyó muñecas
para representarse a sí misma en las etapas críticas de la vida para poder usarlas
como vehículos de auto-alivio y autocompasión.

6. Consulta continua y capacitación

Þ Los terapeutas deben tener una capacitación y experiencia adecuadas en las

intervenciones y técnicas que se utilizan, incluida una comprensión integral de
sus respectivas construcciones teóricas y estructurales.
Þ Esto contribuye a la conceptualización de la presentación de problemas y guía el
desarrollo de hipótesis de mecanismos y la planificación del tratamiento
correspondiente. Las pruebas empíricas, la recopilación de datos y el monitoreo
del progreso proporcionan un ciclo de retroalimentación continua para evaluar la
veracidad de las hipótesis TDM y la idoneidad de las intervenciones de
tratamiento.
Þ La consulta y orientación continua de pares por parte de clínicos más
experimentados puede garantizar que los planes de tratamiento reflejen la
ciencia psicológica sólida y la práctica clínica basada en evidencia. Los
terapeutas deben actualizarse de los nuevos desarrollos a través de lectura de
literatura y asistir a talleres.
Þ Otro aspecto importante de la consulta, la capacitación y la educación continua
es ayudar a los terapeutas a manejar sus propias emociones y desarrollar
resistencia a la naturaleza intensa de trabajar con personas que sufren.
Þ Cuando se trabaja con personas de diversos orígenes culturales, los terapeutas
deben mantener la conciencia y la sensibilidad a sus propias limitaciones y
reacciones personales para minimizar el impacto en los pacientes, sus problemas
clínicos y el tratamiento.
Þ La consulta profesional y entre pares es importante para respaldar los esfuerzos
para estar al tanto de nuestros propios mecanismos para que podamos
monitorearlos y modificarlos para evitar que comprometan nuestro trabajo con
los pacientes. Ej: la intolerancia a la incertidumbre y los esfuerzos
perfeccionistas pueden interrumpir el tratamiento si el terapeuta se frustra
porque la formulación no está clara o el paciente no está progresando

p. 68-101
CAPÍTULO 5

Valoración y colecta de datos: El camino a para hipótesis de mecanismo

Para la valoración se debe obtener info. Sobre los problemas del paciente, el contexto,
estresores y la información histórica. Las observaciones sobre conductas problemáticas,
creencias centrales, experiencias emociones y respuestas, dentro y fuera de sesión se
complementan con entrevistas , toma de datos y reportes históricos → para desarrollar
hipótesis (H) y excepciones de sugieran posibles TDMs, para considerar basándose en
protocolos de tratamiento desordes-específicos y basados en la teoría.
Para esto se utilizan técnicas estándar de CBT.

Entrada y valoración

La colección de datos empieza desde conocer el paciente y se alarga a todo el tratamiento.

Se puede utilizar la TDM Hypotheses Worksheet (available in the appendix and as a
download at http://www.newharbinger.com/28951) , que tiene en cuenta mecanismos en los
que el clínico se debe fijar, por ej. Tiene en cuenta 4 aspectos importantes:
1. Consideraciones diagnósticas
2. Observaciones del paciente y el terapista
3. Deconstrucción de los problemas del paciente, con ejemplos
4. Mecanismos estandarizados de medición

Identificando los problemas del paciente

Desde el primer contacto, por mail celular, en persona, con familiares, se toma nota de
observaciones y cosas que sirvan para crear hipótesis de mecanismo. Por ejemplo, formas
de interactuar con el clínico.

Impresiones iniciales

Es importante considerar que el paciente pudo ser diagnosticado anteriormente y que puede
presentar comorbilidad o pudo estar mal diagnosticado, pues se basaron en los síntomas
superficiales. Por lo tanto, se necesita profundizar sobre los problemas y los dominios en el
espectro de estrés psicológico y daños funcionales. Mantener una aproximación sin juzgar y
siento curioso, permite que los pacientes profundicen también, manteniendo al paciente
involucrado en la formulación de H.
Medidas estandarizadas

Medidas como formatos y autoreportes permiten obtener info rudimentaria sobre el

contexto actual e histórico, para entender las dificultades del paciente. Revelando los
síntomas y vulnerabilidades genéticas y ambientales.
Esas medidas estandarizadas también permiten utilizar el tiempo de forma efectiva, por
ejemplo, al pedirle que los llena antes de iniciar la sesión.
Se pueden dar formatos con info relacionada al consentimiento, pero también sobre
medidas generales de síntomas para entender el problema del paciente (por ejemplo,
evaluación de conducta en diferentes aspectos de la vida).
Recomiendan : Symptom Checklist –90 –Revised (SCL-90- R; Derogatis, 1977), el
Depression Anxiety Stress Scales (DASS; Lovibond & Lovibond, 1995), el Beck
Depression Inventory –2
(BDI-2; A. T. Beck et al., 1996) y el Burns Anxiety Inventory (BAI; Burns, 1999).
Dependiendo de lo obtenido → se puede pasar a utilizar tests que evalúan síntomas más
específicos como:

A. TOC : Obsessive Compulsive Scale –2 (Y-BOCS-Storch et al., 2010)

B. Desorden emocional : Yale-Brown Mood Disorder Questionnaire (MDQ;
Hirschfield e al., 2000).
C. Desórdenes emocionales y de trauma: MDQ and either the Detailed Assessment of
Posttraumatic Stress (DAPS; Briere, 2001)
D. Síntomas específicos del desorden, por trauma: Trauma Symptom Inventory –2
(TSI-2;Briere,2011) → al ser más específico ayuda al diseño de hipótesis
E. Percepciones, funcionamiento, satisfacción, importancia en diferentes dominios de
la vida: Functioning and Satisfaction Inventory (FSI; Davidson et al., 2006) or the
Quality of Life Inventory (QOLI; Frisch, 1994) → también evalúa el apoyo social
percibido, para H de TDM y plan de tratamiento.

Consideraciones diagnósticas

Para desarrollar las H de mecanismo, se consideran los constructos asociados a problemas

específicos que se presenten. Debido a que los TDM se derivan de mucha investigación
empírica, sobre su rol en desórdenes específicos y tipos de problemas.
Ejemplo: El trastorno de pánico involucra normalmente a la sensibilidad a la ansiedad, y
cogniciones sobre evadir sensaciones somáticas.

Identificar las posibilidades diagnósticas → informa a las H iniciales de TDM., que luego
se puede complementar para el caso específico del paciente.
Debido a que hay TDMs en común entre desórdenes, es muy importante el diagnóstico
diferencial (esto no se aleja totalmente de la idea de dejar las categorías diagnósticas).
Entender las entidades diagnósticas y los mecanismos asociados, permite probar hipótesis
basadas en lo que el paciente especifica y cómo se presentan los problemas.
Determinar consideraciones diagnósticas relevantes provee un inicio para construir H de
TDM, que luego se pueden refinar con observaciones conductuales.

Observaciones
Los terapistas utilizan las obsrvaciones clínicas para valorar los problemas de los pacientes
y prueban las ideas por medio del tratamiento.
Las observaciones deben ser explícitas y concretas. Se puede colectar info que un futuro
puede servir para probar H.
Por ejemplo→ poner atención a la forma de primer contacto, si la hace el paciente o un
familiar, por qúe medio y cómo es.
Descripciones de los problemas por parte de personas conocidas del paciente permite
comparar la info sobre cómo lo percibe el paciente y cómo lo ven otros. Esto permite
evaluar recursos sociales del paciente, habilidades para aceptar problemas, nivel de
motivación para abordar los problemas, estresores potenciales, etc.
También es importante fijarse en cambios y similitudes en los problemas en diferentes
situaciones y cómo describe los problemas el paciente y sus allegados, puede dar pistas de
variables que influyen en la conducta, para identificar posibles respuestas al tratamiento.

Mirando bajo la superficie

Observar el estado mental del paciente permite obtener detalles sobre problemas
psicológicos y posibles mecanismos H. Por ejemplo: grado de contacto visual, claridad al
hablar, si las interacciones son apropiadas, etc. O que con este paciente el clínico se sienta
incómodo y con los otros no (puede ayudar a saber sobre las relaciones interpersonales y
posibles impactos en sistemas de apoyo emocional y social).
También es importante observar conductas no verbales, por ejemplo, no tocar nada dentro
de la oficina.
Observación directa

Por ejemplo, conductas que pueden ayudar a realizar H iniciales de mecanismos

potenciales, como dificultades organizacionales, esfuerzos para control sensaciones de
ansiedad o incomodidad, preocupación de ser juzgado, vergüenza por pedir ayuda, etc.

Comparación de datos

Es importante también cómo los pacientes llenan los formatos. Por ejemplo, si se salta
ciertas preguntas, puede indicar que esos temas le producen ansiedad. También , puede
indicar perfeccionismo (o escribir info detallada encima). Esto ayuda a pintar un retrato del
paciente y cómo la persona responde al ambiente y a varios grados de estrés.
También, se pueden notar discrepancias que permiten conocer más sobre los problemas del
paciente.
Igualmente, es importante la info sobre cómo explica los problemas, historias y razones
para buscar el tratamiento. Puede hacer énfasis o evadir hablar de ciertas cosas, así como
tener problemas de regulación emocional al hablar de cierto tema (por ejemplo, no mira a
los ojos).
Algunos minimizan historias psiquiátricas pero hacen énfasis en el autoreporte→ esto
puede indicar bipolaridad, por ejemplo.

Incorporar las observaciones del paciente y la familia

Es importante tener en cuenta las observaciones del paciente, pues hay que involucrarlo en
buscar las H, algunos las tienen muy claras y otros no. Esto se puede obtener si el paciente
lleva a alguien para apoyarlo en consulta, por ejemplo.
Los otros pueden observar conductas que los pacientes no reportan y puede iluminar lo que
ocurre realmente en la casa, incluyendo cómo interactúa, como lidia con el estrés, si
completa las tareas de la casa y si asume responsabilidades. También, se puede observar
cómo interactúa con esa persona en sesión con ellos, dando pistas sobre otros aspectos.

Observaciones en vivo
Acompañar a los pacientes en situaciones difíciles fuera de terapia permite conocer en
condiciones naturales como responde realmente a estas situaciones.
Visitas a la casa crea oportunidades para entender mecanismos. Las oportunidades para
realizar este tipo de observaciones es después de que la alianza terapéutica se halla
establecido.

Deconstruyendo los problemas del paciente

Las consideraciones diagnósticas proveen un punto inicial viable para encaminar las
hipótesis de mecanismo. Pues, las observaciones sólas no pueden confirmar o desconfirmar
las hipótesis de TDM.
Deconstruir los problemas del paciente en sus componentes cognitivos, conductuales,
emocionales y fisiológicos, provee pistas válidas sobre cuáles mecanismos pueden estar
operando y cómo contribuyen a ciertos problemas o puede revelar nuevas hipótesis de
mecanismo.

El análisis funcional → ayuda a identificar antecedentes, consecuentes y funcionamiento de

conductas, pensamientos y emociones problemáticas.
Esto permite identificar estresores situacionales, esquemas, emociones estresantes y
resultados relacionados.

Por ejemplo, una herramienta más general es el análisis conductual en cadena, que se utiliza
en DBT, para identificar confrontación no efectiva o encontrar oportunidades para
encontrar conductas que involucren habilidades para reducir sufrimiento y mejorar el
funcionamiento en eventos estresantes, dolorosos, etc.

Análisis conductual en cadena

Para explicar esto plantean el caso de “Linda”, una mujer que estudia medicina y que tiene
un trastorno bipolar. Ella ha tenido que suspender la universidad y volver después. El
terapista utiliza un formato para estudiar el episodio reciente de hipomanía, que resultó de
no seguir con la medicación, falta de sueño y patrones sociales, así como conducta excesiva
para alcanzar logros. Este formato se llena a lo largo de la asesoramiento con la paciente y
puede contener las H de mecanismo también.

A continuación está el formato y el diálogo se puede leer en las pgs: 82-84

En el diálogo, la terapista usa un tono de voz suave y comprensivo, a pesar de que la
paciente dejara de tomar la medicación. También, escribe los comportamientos en consulta
no verbales, como pegarle al sofá (lo hace en la TDM Hypotheses Worksheet). Considera
que hay déficits de regulación del sueño y de las emociones.
Asimismo, valida a la paciente constantemente. La forma en que el terapista aborda el error
de la paciente hace que aumente la motivación y esperanza.
También, le pregunta qué cree que está pasando, en vez de afirmar o hacer preguntas
asumiendo lo que está sucediendo.
Le menciona a la paciente el conocimiento que tiene sobre lo sucedido, debido a que es
estudiante de medicina y la motiva a colaborar en desarrollar más hipótesis de mecanismo.
Valida la desesperación de Linda, dándole esperanza de que las cosas pueden mejorar.
Log de deconstrucción del problema

Cuando los problemas del paciente no son claras, se empieza por el proceso de
deconstrucción, explorando situaciones específicas en donde ocurre el problema. Se puede
utilizar un registro de pensamientos para identificar las respuestas maladaptativas, que no
ayudan a confrontar la situación → también permite conocer el enlace entre pensamiento-
emoción-conducta.

-> Problem Deconstruction Log (PDL; available in the appendix

and in downloadable format at http://www.newharbinger.com/28951) → para investigar
ejemplos de problemas clínicos relevantes.
El PDL, tiene observaciones de elementos deconstruidos de situaciones problemáticas,
ayuda a generar ideas de cómo podrían responder a los problemas y ayuda a ver los pasos
para desarrollar TDM H.
Los terapistas pueden utilizar el PDL para buscar temas y conductas comunes que sugieren
hipótesis de mecanismo particulares y posibilidades diagnósticas.
De esta forma el PDL muestra los síntomas que están relacionados a cierto trastorno.

Dependiendo de la formulación el terapista puede desarrollar un plan de tratamiento, acorde

al mecanismo identificado. Debido a que es muy probable que haya otros mecanismos
implicados, es importante discutir y valorar a lo largo de la terapia.
El PDL puede ser utilizado en consulta, para que el paciente lo veo y así aumente su
curiosidad y colaboratividad. También, se pueden asignar tareas relacionadas.
Aquí hay un ejemplo de un PDL de Tom:

El terapista recurre al PDL, pues Tom tiene problemas en describir los problemas y
síntomas. Tom tiene una situación ese día en el trabajo, fue escogido para ser transferido,
entonces, el terapista le propone entender lo sucedido, con ayuda del PDL.
De la pg 87-90, hay un diálogo sobre lo anterior. A lo largo del mismo el paciente empieza
a descubrir sus problemas, la terapista no empieza por mencionarcelos, lo invita a que él los
encuentra y luego refuerza lo que él dice y les da claridad. También, a lo largo del diálogo
el terapista nota esquemas y mecanismos de hipótesis. A lo largo valida lo dicho por Tom y
lo motiva para que mencione más sobre lo que piensa y lo que ha descubierto con el PDL.
Al final, ayuda a que el paciente tenga una mirada más optimista de que ahora puede
solucionar el problema, conociendo qué sucede.

El ejemplo es importante porque da cuenta de cómo utilizar el PDL a lo largo de la

valoración y luego del tratamiento, permite reconocer mecanismos que contribuyen al
problema, de forma conjunta con el paciente. Esto puede aportar también a que el paciente
entienda sus problemas y su habilidad para resolverlos.

Herramientas para valorar mecanismos

Hay otras herramientas, que no se centran sólo en medir los síntomas y que pueden ayudar
a confirmar o rechazar mecanismos de hipótesis. Por ejemplo, pueden ayudar a que el
terapista se centre en los mecanismos más relevantes.
Dice que en el capítulo 2 y 3 están las herramientas para medir los mecanismos, ayudando a
clarificar las hipótesis TDM y objetivos del tratamiento, también a evaluar el progreso del
paciente a lo largo de la terapia.
Recomienda hacer búsquedas en línea, pues permite conocer herramientas recientes y
actualizadas, así como utilizar libros con recopilaciones extensivas de métodos de
evaluación.
Esas herramientas también ayudan a que el paciente se concentre en los TDM, ayudándolo
a entender que está llevando a esos síntomas y problemas→ al reconocerlos, se puede
lograr que ellos los aborden y comprendan en tiempo real.
También, ayuda a que el cliente aterrice el problema y no vea el tratamiento como algo
complicado e imposible.

Página 102-112 (Dani)

Hipótesis del mecanismo generadas a partir de un registro de deconstrucción de
problemas
Se vuelve al caso de Tom para ilustrar cómo discutir la formulación de TDM con un
paciente que presenta problemas más difusos y menos conocimiento sobre ellos. A medida
que el terapeuta construye la formulación con Tom, el escribe los diferentes mecanismos,
ilustrando cómo se relacionan con sus problemas. Se recomienda usar diagramas para
ayudar a los pacientes a visualizar la formulación a medida que se discute y dar una copia
de estos:

Este diagrama de formulación es una ilustración rudimentaria de los mecanismos

hipotéticos que están en juego para dar cuenta de los problemas que presenta Tom y lo que
parece haberlos desencadenado en este momento. Si bien no captura las posibles relaciones
de mediación o moderación entre los diferentes mecanismos y problemas, su simplicidad
beneficia tanto al terapeuta como a Tom al aclarar cómo los mecanismos y problemas de
vulnerabilidad y respuesta se unen para desarrollar la formulación.
La asimilación de todos los datos recopilados durante la evaluación (incluidos los
resultados de cualquier medida de mecanismo utilizada) coloca a los clínicos en una buena
posición para discutir la formulación de TDM con los pacientes. Al alentar a los pacientes a
hacer observaciones de sus propias experiencias en torno a la presentación de problemas e
ilustrar cómo los problemas se relacionan con los mecanismos, los terapeutas fortalecen la
alianza de colaboración, facilitan el sentido de autoeficacia de los pacientes y los preparan
para toda una vida manejando sus propios problemas durante mucho tiempo. después de
que termine la terapia.

Factores adicionales a considerar

Es importante tener en cuenta los factores estresantes ambientales, los problemas médicos y
otros factores que pueden empeorar los problemas o impedir el tratamiento. Del mismo
modo, si la situación de vivienda de un paciente es estresante y carece de privacidad, eso
podría dificultar completar los planes de tarea (por ejemplo, ejercicios basados en la
exposición), lo que podría reducir la eficacia de algunas intervenciones. Los pacientes que
no pueden trabajar y mantenerse adecuadamente como resultado de sus problemas pueden
vivir en un entorno invalidante (por ejemplo, con un cónyuge abusivo o un padre muy
crítico), lo que podría potenciar los TDM y reducir la capacidad de respuesta a las
intervenciones. Una afección médica grave puede exacerbar los problemas de ansiedad y
estado de ánimo del paciente o dificultar la asistencia al tratamiento. Las fortalezas de los
pacientes que respaldarán y facilitarán el tratamiento también son cruciales para la
formulación del caso y el plan de tratamiento. Contar con un fuerte apoyo social y
emocional, como amigos y familiares compasivos, redes de 12 pasos y actividades de
voluntariado, crea múltiples formas de compensar el drenaje emocional de la terapia.
Finalmente, el conocimiento de los recursos internos y externos puede informar la selección
de intervenciones que se basan en las fortalezas del paciente.

CAPÍTULO 6

Desarrollando una formulación transdiagnóstica de mecanismos con el paciente

Primero, se busca entrelazar las H de TDM, generadas en el proceso de valoración (esto

hace de base para la formulación).
En la formulación se tiene en cuenta lo mencionado en el anterior capítulo, para que a la
medida que se formule, se piense con el paciente en las relaciones entre los problemas,
mecanismos, impedimentos potenciales y recursos que apoyan al paciente, para que se
mueve en el proceso del tratamiento.
Primero, se empieza por “verificar” los problemas presentados con el paciente. Luego, se
incorporan las impresiones diagnósticas iniciales y observacionales, para visualizar la
relación de los problemas con las hipótesis de mecanismos.
Es importante asegurarse de que se estén abordando todos los problemas, así sea
indirectamente
Ejemplos específicos de los problemas presentes durante la valoración, pueden ayudar a
visualizar las diferentes formas en las que los mecanismos subyacentes se unen y llevan a
mantener los problemas, contribuyendo al sufrimiento del paciente. De esta forma,
caracterizando los problemas como expresiones de vulnerabilidades subyacentes y patrones
de respuesta a estresores → indicando el camino a la intervención adecuada.

Los mecanismos de vulnerabilidad → permiten situar los problemas en el contexto de

rasgos de variables como: predisposiciones genéticas y constructos construidos en etapas
tempranas de la vida.
Los mecanismos de respuesta → Guían al terapista hacia intervenciones que pueden
cambiar activamente cómo el paciente responde y confronta los estresores y se enfoca en
tratar los mecanismos de vulnerabilidad.

La formulación de TDM, también incluye cualquier factor relevante que pueda empeorar
los problemas o impedir el tratamiento, así como las fortalezas del paciente que puedan
maximizar

Introduciendo la formulación

La forma en la que se trabaja en conjunto y los cambios en las hipòtesis de mecanismo, asì
como la formulación de TDm → cambian los progresos de la terapia.
Hacen énfasis en que es un proceso empírico y por eso, se prueban las Hs constantemente,
así como se monitorea las respuestas del paciente a las intervenciones.

Impresiones diagnósticas

Como se vió anteriormente, las consideraciones diagnósticas son importantes para

desarrollar las hipótesis TDM. Asimismo, el diagnóstico diferenciado es vital, cuando los
mismos mecanismos se presentan en diferentes desórdenes. Ej. déficit de regulación
emocional es un mecanismo de vulnerabilidad que se ve en el espectro bipolar, BPD,
PTSD, etc. Sin embargo, entre los trastornos cambia la naturaleza y presentación de la
vulnerabilidad → por esto las intervenciones cambian dependiendo del trastorno (por
ejemplo, si se necesita medicación o no). Para este caso, PTSD se trata mejor con
tratamiento de exposición, para el desorden bipolar medicación y para BPD, el desarrollo
de habilidades.
Cuando se discuten las posibilidades diagnósticas con los pacientes hay que presentar lo
que se cree, teniendo en cuenta lo que ya se conoce del paciente y también, estar atento a la
respuesta del mismo, pues pueda dar pistas de mecanismos de vulnerabilidad. Por ejemplo,
que reaccione sin emociones aparentes quiere decir que es una persona que puede ser muy
afectada por sus emociones y por ello a reparado en distanciarse e ignorarlas. En este
sentido, es importante presentarlo de forma que motive a la colaboración del paciente, en
vez de truncarla.
Generalmente se recomienda utilizar: compasión, respeto y con empatía. Se debe tener en
cuenta que darle esta info al paciente va a hacer que aumente su sentido del control y eso es
positivo.

Datos observacionales

Como se mencionó antes, observar la forma de expresarse, incongruencias, lenguaje no

verbal, comparaciones entre afecto y estado de ánimo → son herramientas claves para
entender al paciente y así escoger un tratamiento efectivo.
Por ej. Considerar un auto-esquema negativo como TDM para la depresión y luego
confirmarlo, porque el paciente casi no mira al clínico, cuando habla de que no es capaz de
levantarse de la cama a veces y ayudar a sus hijos a ir al colegio.

En las pgs. 96-97 hay un diálogo con Linda, en donde se le presentan las Hs TDMs,
basadas en el análisis en cadena: Primero, le agradece por la colaboración previa y
reconoce la dificultad que representa. Luego, le presenta ciertas observaciones relacionadas
a las Hs, y le pregunta a Linda que piensa. La paciente luego lo acepta y es específica,
entonces la terapeuta lo anota. Luego, le habla con un tono “fácil” indicando que no la
juzga, le explica de nuevo la naturaleza del desorden bipolar y luego la motiva diciéndole
cómo lo pueden tratar y con qué intervenciones. Finalmente, le pide que siga con la tarea de
escribir el estado de ánimo y ahora en la libreta la naturaleza de la dinámica de la
formulación y su relación con lo que sigue del proceso.
Mostrando así cómo se enfoca primero en observaciones del comportamiento para discutir
la formulación transdiagnóstica con la paciente (esto varía según la persona).

Incorporando ejemplos de problema y mediciones de los mecanismos

Examinar los ejemplos específicos y los datos de las mediciones de los mecanismos,
permite que los clínicos presenten el problema como cognitivo, conductual, emocional y
fisiológico
En este punto se tienen claros los mecanismos y su correlación con los problemas
específicos, ahora lo que se necesita es probarlo por medio de la ver la respuesta del
paciente a las intervenciones seleccionadas.
Los primeros bloques para construir la formulación transdiagnóstica son las H de
mecanismos generadas en los análisis situaciones y funcionales de ejemplos de problemas
específicos.

Hipótesis de mecanismo (HM) generadas desde el análisis en cadena

Para ilustrar la formulación, se unen los ejemplos de problemas específicos a los

mecanismos particulares → iluminando los problemas y síntoma que presenta.

En la p. 98-100 hya un diálogo, en donde el terapista hace lo mencionado anteriormente

con Linda:Se le aclara al paciente que en análisis en cadena y mirar ejemplos específicos es
importante para reconocer qué desestabiliza su estado de ánimo y contribuye a los
problema en las áreas de vida. Asegurando que el objetivo principal es reconocer esos
mecanismos subyacentes, para así saber qué intervenciones son las adecuadas → esto
ayuda a involucrar a la paciente.
La terapista utiliza la hoja en donde está el análisis en cadena de la sesión pasada, para
revisar los mecanismos y que Linda tenga todo más claro. Y luego saca la hoja con las
hipótesis TDM, para compararlas y asociarlas. Y luego llenar una hoja de formulación
TDM, para así escribir ahí los mecanismos juntas.
A medida que Linda menciona mecanismos (como la vulnerabilidad biológica al desorden
bipolar), la clínica la ayuda a relacionar el problema, con el mecanismo y la intervención.
Asimismo, acompaña todo con psicoeducación. Y también, busca más información sobre
los diferentes componentes de la hipótesis.
También, hace que la paciente se involucre más, recalcando elementos de su inestabilidad
emocional reciente, como manifestación de las TDMs.
Además, personaliza el discurso para la paciente, pues sabe que es muy educada, entonces
utiliza lenguaje técnico, para así comunicarse de forma óptima con la paciente.

Hipótesis de mecanismo generadas con la PDL

Ahora, se presenta el ejemplo de Tom otra vez, pues es un paciente que no tiene sus
problemas tan claros. Por esto, a medida que la terapista construye la formulación, escribe
los diferentes mecanismos, ilustrándole cómo se relacionan al problema y al hacerlo utiliza
diagramas y dibujos → motivandolo a analizar los datos y generar ideas que pueden apoyar
el tratamiento.
En la página que queda (101) es el inicio de un diálogo con Tom, en donde la terapista se
da cuenta de la curiosidad de él para conocer los mecanismos y entonces lo motiva
preguntándole. Luego le presenta lo que ha encontrado sobre los problemas y los
mecanismos.