Actual. Osteol 2015; 11(2): 151-171.

Internet: http://www.osteologia.org.ar

CONSENSOS Y EDUCACIÓN EN OSTEOLOGÍA / Consense Documents and

Osteology Education

GUÍA DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA DE SOCIEDADES DE

ENDOCRINOLOGÍA SOBRE DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LA HIPOVITAMINOSIS D *
Coordinador: Ariel Sánchez.1
Expertos: Ariel Sánchez,1 Beatriz Oliveri,2 José Luis Mansur,3 Erich Fradinger.4
Colaboradora: Silvina Mastaglia.5

1. Centro de Endocrinología, Rosario. Expresidente de la Asociación Argentina de Osteología y

Metabolismo Mineral. 2. Investigadora del Consejo Nacional de Ciencia y Técnica (CONICET);
Laboratorio de Enfermedades Metabólicas Óseas. Instituto de Inmunología, Genética
y Metabolismo (INIGEM), CONICET-UBA; a cargo de la Sección Osteopatías Médicas.
Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, 3. Centro de Endocrinología y Osteoporosis,
La Plata. 4. Laboratorio del Instituto de Investigaciones Metabólicas, Buenos Aires. 5.
Investigadora Asistente del CONICET, Laboratorio de Enfermedades Metabólicas Óseas,
Instituto de Inmunología, Genética y Metabolismo (INIGEM), CONICET-UBA; y Médica de Planta
Honoraria de la Sección Osteopatías Médicas, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires.

Las recomendaciones hechas en la presen- ble en los sujetos que la siguen, y que esta in-
te Guía se basan en el sistema GRADE usado dicación deberá discutirse entre el médico y el
por la Sociedad de Endo crinología de los Es- paciente, evaluando los riesgos y beneficios.
tados Unidos para sus consensos y guías de
práctica clínica (Swiglo y col., J Clin Endocrinol Introducción
Metab 2008; doi: 10.1210/jc.2007-1907).
La calidad de la evidencia se clasifica en La vitamina D tiene un amplio papel en la
cuatro niveles: ⊕ (muy baja), ⊕⊕ (baja), ⊕⊕⊕ salud, y no sólo en lo relacionado con el me-
(moderada) y ⊕⊕⊕⊕ (alta). tabolismo óseo, sino también en lo referente
al sistema cardiovascular, el desarrollo neu-
Las recomendaciones que hace el panel rológico, la inmunomodulación, y la regula-
de expertos redactores de esta Guía se divi- ción del crecimiento celular.
den en “fuertes” y “débiles”. Una recomenda- Hay más de 900 genes (aproximadamen-
ción fuerte (simbolizada con 1) significa que te 10% del genoma) que responden a la vita-
hay evidencia de alta calidad que la respalda mina D; 80% de esos genes son estimulados
y que la mayor parte de los pacientes implica- por ella; los demás son inhibidos.1
dos se beneficiarán con la indicación sugeri-
da, con mínimos efectos indeseables. Una re- Metabolismo de la vitamina D
comendación débil o sugerencia (simbolizada
con 2) denota que no hay evidencia de alta La vitamina D3 o colecalciferol se genera en
calidad que la respalde, que la posibilidad de la piel de animales superiores por efecto de
obtener un beneficio de la indicación es varia- los rayos ultravioletas de la luz solar, a partir
*Artículo publicado en Rev Argent Endocrinol Metab 50(2), 2013. Se reproduce en Actualizaciones en
Osteología por cortesía de la publicación original.

Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015 151

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

del 7-deshidrocolesterol. Un proceso pareci- Nuevas técnicas de investigación de la

do ocurre en los vegetales, generándose vita- transcripción amplían nuestro conocimiento so-
mina D2 o ergocalciferol. Hay pocos alimentos bre las acciones moleculares de la vitamina D.
ricos en vitamina D (huevos, algunos pesca- El VDR, activado por el ligando, forma en
dos marinos como la sardina, el atún y la ca- el núcleo celular un heterodímero con el re-
balla, leche, manteca, hongos). Sea cual sea ceptor de retinoides (RXR) y se une directa-
el origen de la vitamina D circulante (alimen- mente a regiones regulatorias del locus del
tario, cutáneo o farmacológico), durante su gene blanco. El propio VDR y varias hidroxila-
paso por hígado es hidroxilada en posición 25. sas (CYP24A1, CYP27B1) son también blan-
La 25-hidroxivitamina D, 25OHD o calcidiol cos directos del calcitriol. Luego se sintetiza
es el sustrato de la 1-alfa hidroxilasa, enzima ARNm y siguen luego las cascadas metabóli-
normalmente operante en el parénquima re- cas para dar la respuesta biológica específica
nal, que lo convierte en 1,25-dihidroxivitami- que lleva a la regulación del metabolismo fos-
na D, o calcitriol, que es el metabolito activo. focálcico, entre muchos otros efectos. Cier-
Esta reacción resulta estimulada por la hor- tos cambios en la expresión de algunos ge-
mona paratiroidea (PTH), los estrógenos y la nes blanco pueden resultar en modificaciones
hipofosfatemia, entre otros factores, y resulta biológicas del mensaje hormonal.1, 2
inhibida por su propio producto –el calcitriol–,
la calcitonina, el fósforo y el factor de creci- Efectos de la vitamina D sobre el intestino
miento fibroblástico 23 (FGF-23).
El calcidiol se encuentra en suero en con- El sistema endocrino de la vitamina D tie-
centraciones del orden de ng/ml, mientras ne como actor principal –como se dijo más
que el calcitriol está en cantidades de pg/ml. arriba– a una hormona esteroide, el calcitriol.
La proteína específicamente encargada del Este actúa sobre el intestino por vía genómica
transporte plasmático de la vitamina D y sus y no genómica. La vía genómica sigue un me-
metabolitos es la DBP (D Binding Protein), de canismo muy bien caracterizado, semejante
la familia de la albúmina.Tiene alta capacidad al de otros esteroides. La hormona se liga a
(está saturada en menos del 5% en humanos) un receptor: una proteína intracelular de alta
y alta afinidad por la vitamina, particularmente afinidad presente en el núcleo, que se activa
por los metabolitos 25-hidroxilados.2 El meta- por este fenómeno.
bolito que se usa para evaluar el estatus de El complejo hormona-receptor se liga a
vitamina D corporal es el calcidiol, sobre todo secuencias reguladoras del ADN nuclear y
porque aun en situaciones de hipovitamino- controla la transcripción de ARN mensajeros
sis severa, el nivel de calcitriol se mantiene específicos que a su vez controlan la síntesis
dentro del rango normal, a expensas de un de proteínas específicas (osteocalcina, fosfa-
hiperparatiroidismo secundario. La vitamina tasa alcalina, colágeno, calbindina-D, etc.). La
D se almacena en los tejidos, sobre todo en calbindina-D promueve la absorción de calcio
hígado, músculos y grasa. Las personas que por difusión facilitada: ligamiento del calcio en
se exponen poco al sol, las de piel oscura, las el borde en cepillo o superficie luminal (que se
que habitan en latitudes elevadas y los obe- incorpora por canales de calcio o por trans-
sos tienen mayor probabilidad de sufrir hipo- portadores) y traslado del complejo calbindi-
vitaminosis D. El receptor de vitamina D (VDR) na-Ca a la membrana basal donde transfiere
y la 1-alfa hidroxilasa están expresados en el ion a una bomba Ca-ATPasa que lo vuelca
casi todos los tejidos humanos, lo que plantea a la circulación. Mediante la modulación de la
la probabilidad de efectos autocrinos y para- concentración citosólica de calcio y la síntesis
crinos de la hormona D. de proto-oncogenes regula, además, la proli-

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 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

feración y diferenciación celular. Los efectos y citokinas, aumenta la formación de hueso

sobre la proliferación y diferenciación celular cortical, disminuye la porosidad cortical, au-
son evidentes 1-2 horas después de la unión menta el número y la función de osteoblastos
de la hormona al receptor. El proceso de proli- a través de la inducción de factores de creci-
feración y diferenciación celular se manifiesta miento óseo y de la síntesis de proteínas de la
en el aumento del número y en el perfecciona- matriz ósea. Además, aumenta la resistencia
miento de las funciones de las células de las ósea y promueve la reparación de microfrac-
microvellosidades. turas, ya que sostiene la vitalidad y la función
La vía no genómica modula un transpor- de los osteocitos. Los osteoblastos expresan
te rápido de calcio llamado “transcaltaquia”, 1-alfa hidroxilasa y también 24-hidroxilasa; en
que involucra la apertura de canales de calcio cultivos de osteoblastos, la 25OHD permite la
operados por el voltaje a través de la mem- síntesis de osteocalcina, y sus niveles se co-
brana, transporte vesicular de calcio asociado rrelacionan con los de calcitriol en el medio. La
a la polimerización de microtúbulos que mar- carencia de vitamina D disminuye la función
can el camino tráfico entre membranas. de los osteoblastos, induce osteoclastogéne-
El receptor de membrana de la vía no ge- sis mediada por el RANKL generando pérdida
nómica es peculiar porque es afín con el del ósea. La deficiencia de vitamina D también se
citosol (ligan el mismo esteroide: 1,25-dihi- asocia con un mayor cociente RANKL/osteo-
droxivitamina D), pero con diferente dominio protegerina, el mecanismo humoral responsa-
proteico para la unión. Los procesos que par- ble de la mayor actividad resortiva. El calcitriol
ticipan en la absorción intestinal de calcio re- es un inductor del VDR y de la fosfolipasa C (PLC)
presentan el primer paso para el ingreso del en células óseas en cultivo. Muy reciente-
calcio de la dieta en los procesos fisiológicos mente se ha demostrado en cultivos de os-
que contribuyen tanto al crecimiento del es- teoclastos que la 25OHD induce la expresión
queleto como a la homeostasis cálcica (intra de 1-alfa hidroxilasa, sustentando la hipótesis
y extracelular). Existe una gran variación en la de que la vitamina D tiene un efecto modu-
ingesta cálcica del hombre (300-1.500 mg/día) lador sobre estas células. Otras células que
y en las necesidades fisiológicas a través de reciben el mensaje de la vitamina D son los
la vida (crecimiento, pubertad, gestación, lac- condrocitos, y es posible que entre las fun-
tancia, menopausia y envejecimiento). Para ciones de éstos esté controlar la actividad de
asegurar la recuperación del calcio de la los osteoclastos: los condrocitos estimulados
dieta diaria, es necesario que el intestino se por el calcitriol sintetizan el ligando del RANK
adapte simultáneamente a las modificaciones (RANKL), y este estimula la osteoclastogéne-
fisiológicas y a la dieta. Estos procesos son sis. La inactivación del VDR en condrocitos re-
perfeccionados por el sistema endocrino del duce la expresión del FGF-23, hormona expre-
colecalciferol.1 sada habitualmente por los osteoblastos (son
conocidos la acción fosfatúrica del FGF-23,
Efectos óseos de la vitamina D capaz de inhibir un transportador tubular renal
de fósforo, y su efecto reductor de la síntesis
El calcitriol posee una acción similar a la de calcitriol). Se puede concluir que la seña-
parathormona al estimular la resorción ósea lización a través del VDR en condrocitos es
rápidamente ante una disminución de la cal- importante para la función de los osteoclastos
cemia iónica, para favorecer su normalización. y para una correcta homeostasis del fósforo.
La vitamina D favorece la cantidad y cali- Clásicamente se acepta que la hipovitamino-
dad ósea, por los siguientes mecanismos: dis- sis D impide la normal mineralización del oste-
minuye la reabsorción ósea inducida por PTH oide y lleva a una severa enfermedad ósea, la

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 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

osteomalacia o el raquitismo (este es la expre- to renal importante del calcitriol es la inhibi-

sión clínica en niños del mismo proceso histo- ción de la 1 alfa-hidroxilasa y la inducción de
patológico conocido como osteomalacia).2 la 24-hidroxilasa. Además, el calcitriol, esti-
La administración oral de vitamina D2, D3, o mulando el FGF-23, participa en la regulación
calcidiol cura la osteomalacia en humanos y del metabolismo del fósforo.3
animales. La administración de calcitriol au-
menta la absorción intestinal de calcio, pero EPIDEMIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA
no es suficiente para normalizar los defectos CARENCIA DE VITAMINA D
de mineralización. Por otra parte, a mayor ni-
vel de 25OHD en el suero de ratas raquíticas, La hipovitaminosis D, definida por los ba-
menor la demora en la mineralización: la ad- jos niveles circulantes de 25OHD, está am-
ministración de pequeñas dosis de vitamina D pliamente distribuida mundialmente en los 6
resuelve la osteomalacia; se requieren niveles continentes y representa un problema de Sa-
séricos >10 ng/ml para su curación, pero los lud Pública.4
animales persisten con osteopenia. Se requie- Las clasificaciones del estado nutricional
ren niveles séricos altos de vitamina D han variado en los últimos años;
(>32 ng/ml) para mejorar la masa ósea. Hay la más aceptada en la actualidad es la que
buena correlación entre la concentración sé- considera como niveles de deficiencia de vita-
rica de 25OHD y la masa ósea. Esto es con- mina D a aquéllos de 25OHD <20 ng/ml,5 acla-
sistente con las actuales recomendaciones de rando que muchos expertos opinan que los
niveles de 25OHD sérico en seres humanos niveles óptimos de 25OHD son de ≥30 ng/ml,
para prevenir fracturas. En ratones knock out tanto por su acción sobre las acciones clási-
para el VDR se produce osteomalacia. Si a cas sobre el metabolismo mineral como sobre
estos ratones se les restaura el VDR humano las no clásicas para la salud general.6 Si bien
en el duodeno por técnicas transgénicas, una los estudios no son siempre comparables, ya
dieta “de rescate” rica en Ca, P y vitamina D que han utilizado diferentes técnicas de medi-
cura la osteomalacia. Por otro lado, la sobre- ción de 25OHD, y éste es un metabolito cuya
expresión del VDR en ratones transgénicos in- cuantificación puede presentar variaciones
crementa la masa ósea. En un modelo de rata según el método utilizado (ver más adelante
castrada, el calcitriol acelera la reparación de en esta Guía), se analizará la prevalencia del
la fractura femoral experimental y la remode- déficit de vitamina D en los diferentes grupos
lación ósea. En animales se ha visto que a ni- de edad, tanto a nivel mundial como nacional,
veles muy altos (160 ng/ml) la 25OHD puede basados en la clasificación mencionada.
activar directamente el VDR, lo que permite
explicar los cuadros de intoxicación por vita- 1.0 Estado nutricional de vitamina D en las
mina D que pueden verse en la clínica.1 diferentes etapas de la vida.

Efectos renales de la vitamina D 1.1 Hipovitaminosis en embarazadas y

neonatos
El calcitriol potencia el efecto de la PTH
para facilitar la reabsorción del calcio en el - Evidencia
túbulo contorneado distal, aumentando el nú-
mero de receptores a PTH y su afinidad por la Se ha reportado que las embarazadas con
hormona. Además la vitamina D aumenta la un nivel menor de 15 ng/ml antes de la sema-
síntesis de calbindinas y del canal epitelial de na 22 tienen un riesgo de preeclampsia 5 ve-
calcio (TRPV5) en túbulos distales. Otro efec- ces mayor. A su vez, los neonatos de las mu-

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 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

jeres con preeclampsia tuvieron un riesgo de (55º S), Río Gallegos (52º S) y Buenos Aires
tener niveles de 25OHD <15 ng/ml dos veces (34º S) al final del invierno mostraron niveles
mayor. Así, el déficit de vitamina D materno promedio de 25OHD de 4,0±2,7, 8,9±5,7 y
puede ser un factor de riesgo independiente 11,3±6,0 ng/ml, respectivamente. Niveles de
para preeclampsia.7 La suplementación con 25OHD <10 ng/ml se observaron en el 100%
vitamina D en el embarazo temprano debe de los neonatos de Ushuaia, 78% de los de
evaluarse para prevenirla.8 Río Gallegos y 28% de los de Buenos Aires.
Los niveles de 25OHD del feto durante Niveles <20 ng/ml en todos los de Ushuaia,
todo el embarazo dependen de los niveles 96% de Río Gallegos y 90% de los de Bue-
maternos de 25OHD, que pasan a través de la nos Aires. En esos mismos grupos los niveles
placenta a la circulación fetal. Se estima que maternos oscilaron entre 6,3±4,8, 15,1±8,1 y
60-80% del nivel circulante de 25OHD en el 14,4±8,7 ng/ml, con porcentajes de deficien-
recién nacido es de origen materno. Al nacer cia severa (inferior a 10 ng/ml) en 81% de las
el bebé, sus niveles circulantes son 60-80% madres de Ushuaia, 30% de las de Río Galle-
de los maternos. Considerando que la vida gos y el 43% de las de Buenos Aires. La pre-
media de la 25OHD es aproximadamente de valencia de niveles de 25OHD <20 ng/ml fue
tres semanas, los niveles de 25OHD comien- del 100% en las madres de Ushuaia, 96%
zan a disminuir en el primer mes de vida si los en las de Río Gallegos y 81% de las Bue-
bebés no reciben suplementación con vitami- nos Aires.17,18 Un estudio posterior realizado
na D o comienzan a sintetizar vitamina D por en embarazadas de hospitales de la ciudad
exposición a la radiación solar. de Buenos Aires en primavera y verano mos-
En los últimos años se ha recomendado tró que 88% presentaban niveles de 25OHD
limitar en los menores de 6 meses la exposi- < 30 ng/ml, siendo menores en aquellas muje-
ción solar por el posible daño cutáneo, con lo res de nivel socioeconómico bajo.19
cual hay mayor riesgo de estado nutricional
inadecuado en infantes. Los niños alimenta- - Comentarios
dos a pecho exclusivamente son un grupo de
riesgo, ya que los niveles promedio en la leche Una reciente revisión Cochrane determina
materna son bajos: ~22 UI/l (rango 15-50 UI/l) que no hay evidencia de ventajas para la mu-
incluso en madres que reciben dosis habitua- jer embarazada con la suplementación de vi-
les de vitamina D.9 A nivel mundial (Europa, tamina D, salvo para la prevención de la pree-
Estados Unidos, Asia, Medio Oriente, Ocea- clampsia en mujeres de riesgo (hipertensas, o
nía) se han publicado en neonatos altas pre- que ya han tenido preeclampsia en embara-
valencias de deficiencia de vitamina D, inclu- zos previos). 20 En los neonatos e infantes la
so utilizando niveles de corte de 25OHD muy deficiencia de vitamina D se asocia a menor
bajos, entre 10 y 15 ng/ml. Dichos porcentajes crecimiento postnatal, mayor riesgo de hipo-
varían entre 10 y 96%. Los mayores porcenta- calcemia –que si es severa puede causar in-
jes se observaron en niños de piel oscura, es- cluso síndrome convulsivo y cardiomiopatía–,
pecialmente de raza negra, en altas latitudes, y se ha asociado a mayor incidencia de otras
nacidos en invierno o al final de primavera, patologías como diabetes tipo 1.21
hijos de madres con muy escasa exposición
solar por razones religioso-culturales, con - Recomendaciones
lactancia materna exclusiva y sin suplementa-
ción de vitamina D.10-16 Idealmente, habría que determinar el nivel
Estudios efectuados en la Argentina en sérico de 25OHD en mujeres embarazadas.
sangre de cordón de neonatos de Ushuaia De no ser posible, nosotros recomendamos

Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015 155

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

suplementar con una dosis de 800-1.200 UI meses y 13 años, los niveles de 25OHD pro-
diarias (1/⊕⊕⊕). medio al final del invierno oscilaron entre 9,3 y
Actualmente se carece de evidencia que 14,1 ng/ml. En Buenos Aires (34º S) en niños
muestre la inocuidad de dosis altas intermi- de 4 a 16 años los niveles fueron 20,2 ng/ml
tentes (100.000 UI o más) en mujeres embara- y en Tucumán (26º S), en niños de 5 a 9 años,
zadas. En neonatos e infantes de hasta 1 año 19,6 ng/ml.17, 27 En los neonatos e infantes la
de edad, la suplementación recomendada es deficiencia de vitamina D se asocia a menor
de 400 UI diarias (1/⊕⊕⊕⊕). crecimiento postnatal, mayor riesgo de hipo-
calcemia –que si es severa puede causar in-
1.2 Hipovitaminosis en niños y adolescentes cluso síndrome convulsivo y cardiomiopatía–,
y se ha asociado a mayor incidencia de otras
- Evidencia patologías como diabetes tipo 1. En la niñez y
adolescencia, hasta completar el crecimiento
Estudios en niños y adolescentes de EUA longitudinal y el cierre de los cartílagos de cre-
muestran también alta prevalencia de niveles cimiento, la deficiencia severa de vitamina D
inadecuados de vitamina D. En una población aumenta el riesgo de raquitismo carencial con
entre 6 y 21 años, 68% presentaban niveles las consecuentes deformidades óseas.2 Las
inferiores a 30 ng/ml; la tasa ascendía al 94% presentes recomendaciones de suplementa-
en la población de raza negra versus el 51% ción en niños y adolescentes coinciden con
en los de raza blanca. En otras ciudades nor- las de la Academia Americana de Pediatría.21
teamericanas más del 50% de los adolescen-
tes hispánicos y de raza negra y 48% de pre- - Recomendaciones
adolescentes presentaban niveles inferiores a
20 ng/ml.22, 23 En países del Medio Oriente las En niños mayores de 1 año y hasta la apa-
adolescentes presentan déficit severo (25OHD rición de la pubertad, la dosis recomendada
menos de 10 ng/ml) con tasas de 70% en Irán, es de 600 UI diarias (1/⊕⊕⊕).
80% en Arabia Saudita, y 32% en el Líbano. Desde la pubertad y hasta los 18 años de
Esto se atribuye principalmente a los hábitos edad, la dosis recomendada es de 800-1.000
culturales, de casi nula exposición solar de la UI diarias (1/⊕⊕⊕⊕).
piel, a pesar de poseer excelente heliofanía.24
En Asia, el 89% de mujeres adolescen- Raquitismo
tes de Pekín (China) presentaban niveles de
25OHD inferiores a 20 ng/ml, y en la India El raquitismo carencial fue descripto por
73% de las adolescentes tenían niveles in- primera vez en el siglo XVII, observándose
feriores a 12 ng/ml.25 En un reciente estudio una alta incidencia con la revolución indus-
que incluyó adolescentes de nueve países de trial, que disminuyó posteriormente mediante
Europa, 39% presentaban niveles de 25OHD la suplementación con aceite de hígado de
entre 30 y 20 ng/ml, 27% entre 19 y 11 ng/ml bacalao y el uso de alimentos suplementados.
y 15% inferiores a 11 ng/ml. 26 Sin embargo, en las últimas décadas han rea-
En la Argentina se han estudiado principal- parecido casos de raquitismo tanto en Europa
mente los niños de ciudades del sur del país: como en EUA, principalmente en grupos mi-
Ushuaia, Río Gallegos y Comodoro Rivadavia noritarios de inmigrantes de piel oscura (de la
(55º a 42º S), y se han comparado con zonas India y del África) o en aquellas comunidades
centrales como Buenos Aires y Tucumán. En con dietas especiales (como las macrobióti-
niños sin suplementación con vitamina D en cas) o con hábitos de poca exposición al aire
las ciudades nombradas, con edades entre 9 libre. En algunos países de Asia (Mongolia, Ti-

156 Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

bet), Medio Oriente, y en ciertas regiones de blemente asociada a niveles bajos de 25OHD
África (Etiopía, Yemen) se ha observado una observados en todas las edades, como se ha
elevada prevalencia (entre 27 y 70%) de raqui- descripto en el Sur del país.27
tismo carencial.24, 28, 29
El cuadro clínico del raquitismo se carac- Efecto del déficit de vitamina D sobre la
teriza por retardo del crecimiento, ensancha- masa ósea pico
miento de las extremidades en zonas epifisia-
rias, con tumefacción dolorosa. A veces se El pico de masa ósea (masa ósea máxima
observa aumento de tamaño de los cartílagos alcanzada entre la 2ª y la 3ª décadas según el
costales (“rosario raquítico”). Cuando inician área esquelética evaluada) está determinado
la deambulación, los niños comienzan a defor- por factores endógenos (genéticos y hormo-
mar sus piernas. El laboratorio muestra típica- nales) y exógenos (nutrición, actividad física).
mente calcemia y fosfatemia bajas y aumento El efecto de la deficiencia de vitamina D y de
de la tasa sérica de fosfatasa alcalina. La PTH la suplementación con vitamina D sobre la
sérica está elevada, y al dosar la 25OHD se masa ósea ha sido escasamente estudiado a
comprueba la deficiencia de mayor o menor nivel mundial, y los resultados son controver-
severidad. La excreción urinaria de calcio dis- tidos.31-35 Con el objeto de investigar el efecto
minuye, y la reabsorción tubular de fósforo es de los bajos niveles invernales de vitamina D
baja. Estos cambios reflejan la baja absorción sobre la masa ósea pico, se estudió un grupo
intestinal de calcio y fósforo, y el aumento de de población adulta joven (18-30 años y de
la reabsorción tubular de calcio por el hiper- ambos sexos) que habían vivido en Ushuaia
paratiroidismo secundario. Los signos radioló- (55º S) durante su infancia, adolescencia y ju-
gicos son deficiente mineralización epifisiaria, ventud, y que nunca recibieron suplementos
márgenes óseos difusos, menor contraste, y de vitamina D (excepto algunos en el primer
disminución de los centros de osificación. La año de vida). Ushuaia se caracteriza por po-
histopatología ósea es característica (ver Os- seer radiación ultravioleta baja, incluso nula
teomalacia, más adelante en esta sección).30 durante el invierno.36 Este grupo se comparó
Nota: existen otras formas de raquitismo no con un grupo similar en edad y sexo de re-
nutricional, cuya fisiopatología y tratamiento sidentes habituales de Buenos Aires (34º S),
son diferentes, y sobre las que no nos pode- que tiene todo el año una adecuada radiación
mos extender acá. ultravioleta. En ambas poblaciones se evaluó
En nuestro país se realizó un estudio para la densidad mineral ósea de radio distal y ul-
evaluar la incidencia de raquitismo nutricio- tradistal y no se halló ninguna diferencia en
nal en la Argentina, evaluando la incidencia la masa ósea entre ambas poblaciones. Sin
por 1.000 internaciones por año en la pobla- embargo, se encontró una densidad mineral
ción de 0 a 14 años. Se observó que desde menor en radio distal en el subgrupo de muje-
el nacimiento a los 14 años la incidencia de res de Ushuaia con ingesta habitual de calcio
raquitismo nutricional era 2,7 veces mayor en menor a 800 mg/día que en aquellas con in-
la Patagonia (39° a 54° S) comparada con la gesta mayor de 800 mg/día de calcio.37
de la región pampeana y 8,5 veces mayor que
la del resto del país, y que a medida que la Osteomalacia
latitud aumentaba en la Patagonia la inciden-
cia también, siendo 15 veces mayor en Santa Las características clínicas de la osteo-
Cruz que en el noreste. Esta mayor incidencia malacia en adultos incluyen dolor óseo, debi-
no se daba solo en los niños del primer año de lidad muscular, y dificultad para caminar.
vida sino también en niños mayores, proba- La debilidad muscular es a predominio

Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015 157

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

proximal, y los pacientes no pueden incorpo- 4,2% de las caucásicas tenían niveles inferio-
rarse de una silla, subir escaleras, o quitar- res a 15 ng/ml, siendo el color de la piel factor
se una camiseta. El laboratorio muestra las de riesgo para tener niveles disminuidos de
mismas características que en el raquitismo. vitamina D, además de residir en áreas urba-
Radiológicamente hay osteopenia y menor nas y tener obesidad.38 En el NHANES 2002-
nitidez en los márgenes óseos. Puede haber 2004, 29% de los hombres de 20-49 años y
pseudofracturas (zonas de Looser): trazos 35% de las mujeres presentaban niveles de
radiolúcidos a través de la placa cortical, a 25OHD <20 ng/ml, y 73% de los hombres y
veces con márgenes escleróticos. En la cen- mujeres niveles <30 ng/ml, valores inferiores a
telleografía ósea estas zonas aparecen como los observados en el NHANES III 1988-1994,
puntos hipercaptantes. La densitometría ósea quizás por la tendencia a mayor uso de pro-
indica valores bajos; como la cantidad de os- tectores solares, menor actividad al aire libre
teoide no mineralizado es alta, al instituir el y mayor índice de masa corporal.39
tratamiento pueden documentarse notables En Buenos Aires se evaluó un grupo de jó-
aumentos (hasta del 50%) en la densidad mi- venes de edad promedio 29,8 años, que al fi-
neral ósea. La histopatología, hecha en hueso nal del invierno presentaban niveles promedio
sin descalcificar, muestra un volumen de oste- de 25OHD de 17,1 ng/ml (70,6% <20 ng/ml) y
oide no mineralizado superior al 5% –y gene- en verano 32,5 ng/ml, con sólo el 15,6% por
ralmente superior al 10%– del volumen total debajo de 20 ng/ml.40 En un grupo de hom-
del hueso; los osteoclastos son numerosos bres y mujeres de 24 a 52 años de Buenos
ya que la resorción está acelerada; cuando se Aires los niveles invernales eran de 20,7 ng/ml
hace marcación con tetraciclina las bandas (63% con <20 ng/ml).41
dobles no son visibles o resultan difusas, de
muy baja intensidad. Las fracturas por fra- - Recomendaciones
gilidad son otra consecuencia clínica de la
afección.30 Recomendamos suplementar con dosis de
Nota: existen otras formas de osteomalacia 1.000-2.000 UI diarias (1/⊕⊕⊕⊕).
no nutricional, cuya fisiopatología y tratamien-
to son diferentes, y sobre las que no nos po- 1.3.2 Hipovitaminosis en mujeres postme-
demos extender acá. nopáusicas

1.3 Adultos jóvenes, mujeres postmeno- - Evidencia

páusicas y adultos mayores
Un estudio multicéntrico que incluyó 2.589
1.3.1 Hipovitaminosis en adultos jóvenes mujeres postmenopáusicas de 18 países de 5
continentes, la mayoría de ellas con fracturas
- Evidencia (50%) o T-score inferior a -2,5, halló en pro-
medio niveles inadecuados (≤30 ng/ml) en el
Este grupo etario es uno de los menos es- 59%, con un rango entre 50,8 y 80,6%, co-
tudiados en cuanto a prevalencia de deficien- rrespondiendo este último a mujeres de Medio
cia de vitamina D. Oriente, debido principalmente a que a pesar
El estudio NHANES III (1988-1994) evaluó de tener buena radiación UV, por razones cul-
varios grupos dentro de EUA. Uno de los eva- turales no se exponen al sol.42 Los factores
luados fueron las mujeres de 15-49 años en de riesgo con mayor asociación con niveles
edad reproductiva de diferentes razas, comu- inadecuados eran, entre otros: raza asiática,
nicando que el 42% de las afroamericanas y el índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2,

158 Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

vivir en latitudes lejanas del Ecuador, tener radiación ultravioleta el individuo mayor (en-
una salud delicada, no haber conversado pre- tre 62-80 años) produce aproximadamente un
viamente con su médico la importancia de la 73% menos de vitamina D que el adulto joven,
suplementación con vitamina D, poseer piel lo cual sumado a menor exposición a la radia-
más oscura, no haber recibido suplementa- ción solar por disminución de la movilidad, y
ción con vitamina D o tenerla en dosis meno- aún más por internación en geriátricos, lleva a
res a 400 UI diarias. En Asia y Medio Oriente tener menores niveles circulantes de 25OHD,
se han publicado niveles promedio muy bajos con una alta incidencia de insuficiencia/defi-
de 25OHD (4-12 ng/ml) y en África los me- ciencia de vitamina D. Paralelamente los ni-
nores niveles corresponden a los países con veles del metabolito activo, calcitriol, dismi-
mayoría de población musulmana (Argelia, Tú- nuyen, así como el número de los receptores
nez, Etiopía), principalmente en mujeres que intestinales de vitamina D, por lo que cae la
utilizan velos, o cobertura total (niqab). absorción de calcio.
En la Argentina diferentes trabajos –princi- Los niveles de PTH aumentan en respues-
palmente en mujeres que consultaban en ser- ta a estos cambios, lo mismo que la resor-
vicios especializados para evaluar la presen- ción ósea, causando una disminución de la
cia de osteoporosis– se estudiaron los niveles masa ósea. La insuficiencia/deficiencia tiene
de 25OHD, reportándose en mujeres postme- efecto sobre la función muscular observán-
nopáusicas de 40-59 años niveles inferiores a dose mayor número de caídas, las cuales
20 ng/ml en 35-43% al final del invierno y en favorecen (junto con los factores previamen-
13-21% al final del verano.43 En diferentes gru- te nombrados) las fracturas osteoporóticas.2
pos de mujeres de 60 años de edad promedio La prevalencia de deficiencia de vitamina D
con densidad ósea normal o disminuida, los en ancianos varía entre 40 y 90% en Europa
niveles al final del invierno estaban entre 12 (Euronut-Seneca), siendo mayor en países
y 15 ng/ml.44 Un estudio reciente determinó con menor latitud que los escandinavos, pro-
que hay una curva dosis/respuesta en muje- bablemente por la mayor ingesta de vitamina
res postmenopáusicas suplementadas con D en estos últimos, tanto por la fortificación
vitamina D3. Una dosis diaria de 800 UI pudo de sus alimentos como por la ingesta de pes-
elevar el nivel sérico de 25OHD a más de 20 cados grasos.
ng/ml en 97% de las pacientes.45 También se ha descrito alta incidencia de
deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidis-
- Recomendaciones mo secundario en pacientes con fracturas os-
teoporóticas.46,47
Recomendamos suplementar con dosis de Un estudio realizado por la Asociación Ar-
1.000-2.000 UI diarias (1/⊕⊕⊕⊕). gentina de Osteología y Metabolismo Mineral
en mayores ambulatorios sanos de 65 años de
1.3.3 Hipovitaminosis en adultos mayores las zonas Norte, Central y Sur del país mos-
traron porcentajes de deficiencia de 25OHD
- Evidencia (<20 ng/ml) en 52, 64 y 87%, respectivamen-
te; y niveles inadecuados (<30 ng/ml) en 82,
Con el envejecimiento se producen varias 90 y 98%, respectivamente.48
alteraciones en el metabolismo de la vitamina En la ciudad de Buenos Aires los que te-
D y el metabolismo mineral en general. Existe nían menores niveles de 25OHD eran los de
una disminución de la formación de vitamina menor ingreso, menor ingesta de alimentos ri-
D por disminución del sustrato en la piel. Se cos en vitamina D y menor exposición solar.49
ha demostrado que ante el mismo estímulo de Otros estudios en ancianos ambulatorios

Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015 159

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

de edad promedio 71 años, hallaron nive- Osteoporosis: durante muchos años se

les de 25OHD de 17 ng/ml en invierno, con ha medicado a los pacientes osteoporóticos
<20 ng/ml en el 65%; en verano los niveles sin realizar dosajes de vitamina D sérica, con
promediaron 28.6 ng/ml, con <20 ng/ml en las dosis que teóricamente estaban indicadas.
47%. Los institucionalizados mostraron nive- El aporte de calcio en la dieta (o mediante
les promedio muy bajos de 25OHD: 7-12 ng/ml suplementos farmacológicos) para asegurar
en invierno y 14 ng/ml en verano.50,51 1-1,5 g/día de ese elemento, y la suplemen-
tación con vitamina D (800-1.000 UI/día) es la
- Recomendaciones recomendación corriente para pacientes con
osteopenia u osteoporosis que deban iniciar o
Recomendamos suplementar con dosis de continuar un programa terapéutico o preventi-
1.000-2.000 UI diarias (1/⊕⊕⊕⊕). vo. 56, 57 Sin embargo, la comprobación de que
pacientes en teoría bien tratados tienen nive-
2.0 GRUPOS CON RIESGO DE PRESENTAR les de 25OHD inferiores a 30 ng/ml hace pen-
DÉFICIT DE VITAMINA D sar que si el nivel basal previo es muy bajo,
nunca se llegará al nivel objetivo con las dosis
La “Guía de Evaluación, Tratamiento y “usuales” de tratamiento. Por lo tanto, resul-
Prevención de la deficiencia de Vitamina D” ta conveniente el dosaje en estos pacientes,
elaborada por los expertos designados por la para permitir la adecuación de la dosis. Re-
Endocrine Society y publicada en 2011 esta- cordemos que los pacientes con osteoporo-
blece que no hay evidencia que justifique un sis posmenopáusica y senil son un grupo de
tamizaje masivo de la población buscando riesgo: en ellos la deficiencia de vitamina D es
el déficit.6 común,58 y debería procurarse su diagnóstico
Agregan que éste debería investigarse en y tratamiento adecuado.2, 59-61 La suplementa-
los grupos de riesgo. ción con vitamina D contribuye a atenuar el
Sin duda, la lista de enfermedades y fár- hiperparatiroidismo secundario, tan frecuente
macos asociados a hipovitaminosis D se fue en ancianos.
incrementando en las últimas décadas: La administración de vitamina D en ancia-
1) Osteoporosis nos disminuye la frecuencia de caídas entre
2) Síndromes de malabsorción: enfermedad 13 y 22%.62 Se ha encontrado una asociación
celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, en- positiva entre los niveles de calcidiol y la fun-
fermedad de Crohn, cirugía bariátrica, enteritis ción muscular (velocidad de marcha, rapidez
postradiación 42 en incorporarse desde la posición sentada,
3) Enfermedad renal crónica 53,54 mejoría del balance corporal y de la función
4) Insuficiencia hepática de los miembros inferiores).63 La recomenda-
5) Hiperparatiroidismo ción actual es favorable a la inclusión de vi-
6) Fármacos: anticonvulsivantes, glucocorticoi- tamina D en cualquier plan terapéutico anti-
des, ketoconazol, colestiramina, algunos trata- osteoporótico, y sobre todo en pacientes de
mientos del SIDA edad avanzada.64,65
7) Adultos mayores con historia personal de caí- Insuficiencia hepática crónica: los nive-
das o de fracturas no traumáticas les de 25OHD pueden ser bajos por alteración
8) Obesidad (definida por IMC >30 kg/m2) de su síntesis, pero sería necesario un com-
9) Enfermedades neurológicas crónicas: parkin- promiso severo de su función para que esto
sonismos, esclerosis múltiple, etc. ocurra. La enfermedad hepática puede tam-
10) Cáncer bién producir disminución de su absorción
11) Trasplantados por alteración de la producción de ácidos

160 Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

biliares o por edema intestinal asociado a la cientemente se ha publicado un estudio na-

hipertensión portal. Además, la hipovitamino- cional que mostró correlación negativa entre
sis D y la baja masa ósea son complicaciones IMC y nivel de vitamina D.73
conocidas de cualquier hepatopatía “coles- Enfermedades granulomatosas, linfo-
tásica” que altere la producción o el flujo de mas: El déficit de 25OHD se produce por au-
bilis (la cirrosis biliar primaria es el principal mento de la síntesis de calcitriol.
ejemplo).55 Un estudio de 118 pacientes con Enfermedades neurológicas crónicas:
enfermedad hepática mostró una prevalencia se ha descripto una alta prevalencia de hi-
de hipovitaminosis de 92% en pacientes con povitaminosis D en pacientes con esclerosis
hepatitis C (la mitad con cirrosis).66,67 múltiple74 y con extrapiramidalismo.75
Se ha reportado que muy bajos niveles Trasplantes: todos los trasplantes de ór-
de vitamina D pueden aumentar los efectos ganos han sido asociados a osteoporosis y
colaterales del interferón, que se utiliza como fracturas. Cada uno de ellos presenta carac-
tratamiento en algunos casos; incluso existen terísticas especiales, ya que la fisiopatología
reportes de que pacientes con hepatitis C res- por la que presentan este problema pretras-
ponden peor al tratamiento con interferón si plante difiere según la falla sea cardíaca, re-
existe déficit de vitamina D.68 nal, hepática, etc. Se agrega luego la pérdida
Antiepilépticos: los anticonvulsivantes fe- inducida por los medicamentos inmunosupre-
nitoína, fenobarbital y primidona tienen una sores que acompañan al trasplante, y el re-
clara asociación con densidad mineral ósea poso posterior. El déficit de vitamina D debe
disminuida; la carbamazepina y el valproato ser pesquisado y corregido previamente a la
tienen un efecto similar. intervención.52
Todas estas drogas pueden inducir osteo-
malacia posiblemente por inducción del cata- 3.0 SITUACIONES ESPECIALES
bolismo de la vitamina D.69
Glucocorticoides: un reciente estudio 3.1 Sujetos que habitan en zonas con
comparó el nivel de 25OHD entre usuarios de poca irradiación solar: esto ha sido expues-
corticoides y no usuarios, encontrando un ni- to en la Sección Epidemiología, que antecede.
vel menor de 10 ng/ml en 11% de los usuarios Pero conviene mencionar acá un particular
frente a un 5% de los no usuarios.70 grupo de riesgo: el constituido por los inte-
Obesidad: La grasa corporal “secuestra” grantes de las campañas antárticas, que (par-
la vitamina D. Wortsman y col. compararon tiendo de zonas centrales del país) presentan
hace ya una década a sujetos con IMC mayor adecuados niveles de 25OHD al comenzar las
de 30 con otros de menos de 25. Ante una mismas, los que disminuyen un 50% durante
exposición a rayos UV (UV-B) ambos grupos su estadía en la Antártida.76
aumentaron su nivel de 25OHD a las 24 horas,
pero en los obesos el aumento fue la mitad 3.2 Sujetos que requieren filtros solares
que en los controles. El contenido del precur- altos por patología dermatológica: melano-
sor en la piel y su transformación en vitami- ma, lupus, entre otros.
na D fue similar en ambos grupos. También
administraron vitamina D2 en alta dosis, y el 4.0 NUEVAS ASOCIACIONES DE DÉFICIT
aumento observado en sangre no fue diferen- DE VITAMINA D CON NUMEROSAS EN-
te, aunque fue menor en los obesos, conclu- FERMEDADES
yendo que éstos necesitan dosis mayores.71
Estudios en niños y adolescentes también En los últimos tiempos se ha reportado
confirmaron el déficit en la obesidad.72 Re- asociación de distintas afecciones con el défi-

Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015 161

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

cit, tal el caso de hipertensión, diabetes tipo 2, Este proceso de mejora continua fue
cáncer (especialmente de mama y de colon), acompañado por el desarrollo de técnicas
esquizofrenia, depresión, asma, enferme- como HPLC y cromatografía líquida-espec-
dades autoinmunes (diabetes tipo 1, artritis trometría de masa (LC-MS). Ambos métodos
reumatoidea, lupus), infecciones, esclerosis pueden cuantificar por separado la 25OHD2
múltiple, enfermedad de Parkinson, y otras.1 y la 25OHD3 pero no separan el isómero 3-epi-
No existen trabajos que muestren que la ad- 25OHD3 de la 25OHD3. Requieren personal es-
ministración de vitamina D prevenga o mejore pecializado, equipos que no están al alcance
la evolución de estas enfermedades, aunque de todos los laboratorios, y en general la pro-
es posible que esto ocurra en el futuro. En al- ducción de resultados es más lenta. Durante
gunas de ellas existen trabajos que muestran más de una década se ha usado el radioinmu-
que los sujetos con los niveles más bajos de noensayo para reportar el estado nutricional
vitamina D, seguidos por años, desarrollan de vitamina D en todo el mundo y para defi-
con más frecuencia esas afecciones que los nir niveles de corte clínicos.80 Actualmente se
que tienen los niveles más altos, que de esa han desarrollado ensayos de 25OHD adapta-
manera parecerían prevenir la enfermedad. bles a varias plataformas automáticas de más
Esto se ha observado en cáncer de colon y fácil acceso para los laboratorios.
otros cánceres, esclerosis múltiple, enferme- La mayoría de estos ensayos comerciales
dad de Parkinson, insulinorresistencia y dia- usan anticuerpos coespecíficos para 25OHD2
betes tipo 2. y 25OHD3. A la fecha de escritura de estos co-
mentarios, se esperan mayores datos y expe-
5.0 METODOLOGÍA DE DOSAJE DE 25 HI- riencia internacional para evaluar el desempe-
DROXIVITAMINA D ño de los mismos y concluir si estos datos son
comparables con ensayos anteriores.
El primer ensayo de 25 hidroxivitamina D Numerosos trabajos han sido publica-
(25OHD) fue desarrollado por Haddad y col. dos y podemos concluir que es imprescin-
en 1971.77 dible que cada método sea evaluado con
Ese ensayo usaba como ligando a la pro- precaución, ya que dos métodos pueden
teína transportadora de vitamina D y requería ser comparables en ciertos rangos de con-
de una purificación de la muestra con croma- centración de 25OHD y no en otros rangos.81
tografía a baja presión. Las diferencias entre métodos publicados
Belsey y col.78 intentaron simplificarlo eli- hasta la fecha ponen en duda el uso de un
minando el paso cromatográfico, generando único valor de corte y sugieren que la preva-
así los llamados ensayos “directos”. Con el lencia de déficit es ensayodependiente.
tiempo se concluyó que estos ensayos tenían
muchos problemas de matriz y que informa- 5.1 Método de referencia
ban resultados más elevados por interferen-
cias de metabolitos que no eran purificados Se ha propuesto a la LC-MS con dilución
en el proceso cromatográfico. isotópica, con buena exactitud y precisión y
El primer radioinmunoensayo utilizan- baja susceptibilidad a la interferencia de otros
do un anticuerpo coespecífico para 25OHD2 metabolitos.82 Este método ha sido reconoci-
y 25OHD3 fue publicado por Hollis y col. en do por el Joint Committee for Traceability in
1985 usando como trazador 25OHD tritiada.79 Laboratory Medicine y puede proveer la base
Luego este ensayo fue modificado en 1993 para que sean evaluados otros métodos. Más
con la incorporación del 25OHD iodinado recientemente otro laboratorio ha publicado
como trazador. 80 su propuesta como método de referencia.83

162 Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

5.2 Estandarización siste en soluciones de calibradores (tanto de

25OHD2 como de 25OHD3) útiles para calibrar
Muchos trabajos publicados y compara- los instrumentos que dosan 25OHD. Estas so-
ciones entre laboratorios han reportado enor- luciones están en altas concentraciones, con
mes discrepancias entre los datos de 25OHD. el fin de poder diluirlas y construir curvas de
Una de las razones (no la única) de estas dis- calibración.
crepancias era la ausencia de un Estándar El mencionado Instituto también ha de-
de Referencia Internacional de 25OHD que sarrollado un material de referencia para la
pudiera utilizarse en la calibración de los en- 25OHD. El SRM 972 consiste en cuatro pools
sayos.84 Se sabe que si distintos laboratorios de suero, cada uno con valores asignados
con igual metodología (p. ej., LC-MS) utilizan de 25OHD3, 25OHD2, de ambos y de 3 epi-
un mismo estándar, mejora significativamen- 25OHD3 con el objetivo de ofrecer un punto
te el desempeño de ese ensayo.85 El Instituto (reproducible) de comparación y así validar la
Nacional de Estándares y Tecnología de los exactitud.86 Cabe destacar que este material
Estados Unidos (NIST) ha desarrollado un presenta problemas de conmutabilidad por lo
calibrador primario, el SRM 2972, que con- que se está desarrollando otro (SRM 972a).

5.3 Listado de ensayos comerciales disponibles

Nota: los datos se extrajeron de los insertos de los equipos. Entre paréntesis figura la concentración en
ng/ml del metabolito evaluado para reactividad cruzada. disponibles

5.3 Informe del laboratorio 25OHD3; es decir, convendría que los labo-
ratorios informaran la vitamina D total. Para
Como en la República Argentina están los laboratorios que puedan cuantificar indi-
aprobadas la vitamina D2 (ergocalciferol) y la vidualmente los dos metabolitos (25OHD2 y
vitamina D3 (colecalciferol) para prescripción 25OHD3), no se recomienda informarlos por
farmacéutica, se aconseja utilizar métodos separado, ya que ello puede generar confu-
que cuantifiquen tanto la 25OHD2 como la sión en el médico clínico no especializado.

Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015 163

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

6.0 TRATAMIENTO • Se consideran “insuficientes” cuando

están entre 20 y 29 ng/ml (1/⊕⊕⊕).
6.1 Niveles séricos adecuados de 25OHD
• Se consideran “deficientes” cuando
- Evidencia están entre 10 y 19 ng/ml (1/⊕⊕⊕).

La correlación inversa entre PTH y 25OHD • La deficiencia se considera severa

ha sido observada en sujetos de toda edad, cuando los niveles están por debajo de
incluso niños y ancianos.87, 88 10 ng/ml (1/⊕⊕⊕).
Se han publicado diversos niveles de cor-
te por debajo de los cuales se considera que 6.2 Esquemas de administración de vita-
se produce un hiperparatiroidismo secunda- mina D
rio, pero la mayoría se concentra entre 28 y
32 ng/ml.89, 90 Los esquemas terapéuticos son varios
No solo se ha considerado la concentración y deben ser adecuados a cada paciente: la
normal de PTH sérica para definir el nivel ade- suplementación del calciferol puede ser dia-
cuado de calcidiol sérico, sino que también se ria, semanal, quincenal, mensual o trimestral,
ha tomado en cuenta la más efectiva absorción y las dosis varían de acuerdo al intervalo de
intestinal de calcio: comparando dos grupos administración. El esquema semanal tiende a
de mujeres postmenopáusicas, Heaney y col. favorecer la adherencia en personas ancianas
hallaron que la absorción de calcio era 65% (p. ej., 5 gotas/semana de una solución que
mayor en las que tenían un nivel sérico de 35 contiene 60.000 UI/ml aporta un promedio
ng/ml que en las que tenían 20 ng/ml.91 diario de 2.100 UI de vitamina D, y es fácil de
Otro indicador es la tasa de pérdida ósea, recordar).
mayor en sujetos que tienen niveles de cal- El aumento del calcidiol sérico parece ser
cidiol inferiores a 30 ng/ml,1 y la asociación inversamente proporcional al nivel basal del
de una mayor DMO con niveles superiores a sujeto suplementado.95 Deberían considerarse
35-40 ng/ml.92 La suficiencia de vitamina D dos etapas en el tratamiento con vitamina D
asegura además una buena función neuro- para un sujeto cuya concentración sérica de
muscular, y contribuiría a disminuir las caídas 25OHD es inferior a 30 ng/ml:
en población añosa,93 la que por otra parte • Una fase de corrección del déficit, que duran-
sufre una disminución en el número de VDR te un tiempo utiliza dosis altas de vitamina D;96
en el tejido muscular, mayor cuanto mayor la • Una etapa de mantenimiento, donde las
edad e independiente de los niveles séricos dosis administradas tienen como objeti-
de calcidiol.94 vo mantener la concentración sérica de
25OHD en el rango deseable.
- Recomendaciones Durante estas dos fases, con frecuencia es
necesario administrar dosis mayores que las
Nosotros consideramos como óptimos los ingestas recomendadas (ver el Apéndice 1).
niveles superiores a 30 ng/ml, tanto para las La ventana terapéutica de la vitamina D
acciones clásicas como para las no clásicas es amplia, y el riesgo de intoxicación es bajo;
(1/⊕⊕⊕⊕). casi nunca ocurre con niveles de 25OHD infe-
riores a 150 ng/ml.95
• Los niveles séricos se consideran “nor- Diversos estudios han demostrado que
males” cuando superan los 30 ng/ml dosis de hasta 4.000 UI/día no tienen conse-
(1/⊕⊕⊕⊕). cuencias sobre la calcemia o la calciuria.97

164 Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

Las dosis para corregir el déficit serán 6.3 ¿Debe administrarse vitamina D2 o D3?
2.000-5.000 UI/día, 50.000 UI/semana, o
100.000 UI cada 15-30 días, hasta alcanzar ni- No hay ningún estudio que demuestre
veles adecuados, lo que generalmente ocurre un efecto diferente de estos isómeros sobre
en un lapso cercano a 2-3 meses. (1/⊕⊕⊕⊕) el receptor de vitamina D. A los fines prácti-
Se sugiere controlar los niveles alcanzados a cos, tienen similar acción biológica. Desde el
los 3 meses, por la variedad de repuesta indi- punto de vista del seguimiento con dosajes
vidual.98 En pacientes urémicos en hemodiáli- de 25OHD sérica, como hay una tendencia
sis, una dosis eficaz es la de 100.000 UI men- generalizada al uso de ensayos que miden
suales, por tiempo indefinido.99 (2/⊕⊕). Para vitamina D sérica “total” (D2 + D3), no debe-
mantener un nivel sérico de 25OHD superior a ría haber problema en evaluar el impacto del
30 ng/ml se puede administrar una dosis dia- tratamiento. En todo caso, cuando se indican
ria (800-2.000 UI), o 1 frasco de 100.000 UI intervalos largos entre dosis, conviene indicar
cada 1-3 meses (1/⊕⊕⊕) dependiendo de la vitamina D3, ya que su vida media sérica es
preferencia del paciente y de lo que indiquen mayor que la de D2.102
los análisis durante el seguimiento (1/3 de los El Apéndice 2 enumera todas las especia-
pacientes logran el objetivo con la dosis men- lidades farmacéuticas que se comercializan
sual, 1/3 con la dosis bimestral, y 1/3 con la en el país, y que contienen vitamina D2 (ergo-
dosis trimestral). calciferol) o vitamina D3 (colecalciferol) como
97
Algunos expertos consideran que 4.000 monodroga.
UI diarias es una dosis de mantenimiento
aceptable. Agradecimiento: Los autores agradecen al
Los niveles máximos de ingesta se han es- Dr. Claudio González por sus valiosas suge-
tablecido según el grupo etario: 1.000 UI de 0 rencias sobre la calificación de la evidencia.
a 6 meses, 1.500 entre 6 y 12 meses, 2.500 de
1 a 3 años, 3.000 de 4 a 6 años y 4.000 de 9 Conflictos de intereses: A. Sánchez ha re-
años en adelante.100 cibido honorarios de Spedrog Caillon como
En mayores de 19 años pertenecientes a disertante y de TRB Pharma como autor de
grupos de riesgo la dosis nunca debería supe- una monografía; J. L. Mansur ha recibido ho-
rar las 10.000 UI diarias.6 (1/⊕⊕⊕⊕). norarios de TRB Pharma como autor de una
Estas recomendaciones se aplican tam- monografía; B. Oliveri ha recibido honorarios
bién a hombres en riesgo de sufrir hipovita- de TRB Pharma como disertante. Los demás
minosis D o que probadamente la tengan.101 autores no declaran conflicto de intereses.

APÉNDICE 1
Vitamina D.6 El Institute of Medicine (IOM) ya
CONTROVERSIA SOBRE NIVEL ÓPTIMO Y había publicado sus recomendaciones sobre
DOSIFICACIÓN ingesta dietaria de calcio y vitamina D.100 Ha-
bía discrepancias con respecto a los niveles
La Endocrine Society publicó en 2011 séricos óptimos de 25OHD y a las dosis con-
sus Guías de Práctica Clínica sobre Evalua- venientes de la vitamina. Después la polémica
ción, Tratamiento y Prevención del Déficit de continuó, y los expertos de ambas institucio-

Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015 165

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

nes han vuelto a exponer sus argumentos por mentos, pero no aplicables para la atención
escrito. En abril de 2012 el Journal of Clinical de pacientes.
Endocrinology and Metabolism publicó en el Considerando que el nivel “deseable” de
mismo número los artículos de ambos gru- 25OHD se ha establecido en base a los efec-
pos, con puntos de vista contrapuestos.103, 104 tos biológicos sobre el metabolismo mineral
El IOM no está de acuerdo con el concepto y óseo (valor por debajo del cual la PTH se
de que un nivel sérico de 25OHD de 30 ng/ml eleva para compensar el déficit, con conse-
sea más beneficioso para la salud que uno de cuencias negativas para la DMO y el riesgo de
20 ng/ml, y menciona que considerar “en ries- fractura), y que cada vez más se ha asociado
go” a los grupos enumerados por la Endocrine a la vitamina D con efectos “no clásicos” (pre-
Society ocasionaría estudiar a un número muy vención de enfermedad cardiovascular, hiper-
amplio de personas con costos económicos tensión, cáncer, enfermedades autoinmunes,
considerables para la salud pública. esclerosis múltiple, complicaciones del emba-
Por su parte, los expertos de la Endocri- razo, infecciones, cáncer, etc.), es posible que
ne Society consideran que las opiniones del en el futuro se establezcan dosis mayores de
IOM son incorrectas, y además dirigidas sólo vitamina D para la prevención de algunas de
a políticas sanitarias y de fortificación de ali- estas enfermedades.

APÉNDICE 2

PRODUCTOS COMERCIALES EN EL MERCADO ARGENTINO QUE CONTIENEN VITAMINA D

COMO MONODROGA

(Existen asociaciones de vitamina D3 con otras vitaminas, con calcio, con alendronato, etc.)

(Existen asociaciones de vitamina D2 con otras vitaminas, con calcio, con flúor, etc.)

166 Actualizaciones en Osteología, VOL. 11 - Nº 2 - 2015

 Sánchez y col: Guía sobre
hipovitaminosis D

Referencias

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