EXPO DIABETES

Standars of
medical care in
diabetes - 2020
ADA ISSN 0149-5992
Angulo - Castaño - Cañizales - Cortés - Escobar
Giraldo - Guerrero
 FISIOPATOLOGÍA DE DIABETES

Resultado de una deficiencia casi en su

totalidad o parcial de la insulina

Diabetes Mellitus tipo 1

Destrucción de las células b provocando

déficit de insulina
1. Función exocrina del páncreas:

Es fundamental en el proceso de la
digestión en cual hay la liberación de
enzimas, las más conocidas la amilasa y
lipasa. La función de las mismas es
descomponer químicamente las grasas y
proteínas ingeridas en partículas mas
pequeñas para que puedan ser
absorbidas por el intestino.

2. Función endocrina del páncreas o de

producción de hormonas:

La función endocrina del páncreas se

concentra principalmente en el cuerpo y
la cola, si bien pueden hallarse en los
islotes de langerhands en todo el
páncrea el cual produce la proteína más
importante para regulación de los
niveles de azúcar en la sangre que es la
 Diabetes Mellitus tipo 2

Trastorno caracterizado por la

aparición crónica de hiperglucemia
crónica secundaria.

Alteraciones metabólicas

Trastorno en el Resistencia Defecto

metabolismo de a la insulina secretor de
los hidratos de con déficit insulina con
carbono,grasas y
relativo de resistencia a
las proteínas
esta misma ella
 Diabetes gestacional

Alteraciones metabólicas del

final del embarazo

Asociado a déficit de
producción de insulina en el
páncreas

Resistencia insulínica

Tolerancia glucosa Diabetes

alterada
 Otros tipo de diabetes
Alteraciones de la glucosa Diabetes hereditaria juvenil tipo 2 y
Diabetes monogénica

●Defectos genéticos de secreción o

acción de la insulina. ●Herencia autosómica dominante
●Alteraciones metabólicas que ●Inicio precoz de hiperglucemia
trastornan la secreción de insulina antes de los 25 años de edad
●Trastornos mitocondriales

Enfermedades de páncreas Inducida por fármacos

exocrinos

● tratamiento en los
● fibrosis quistica
pacientes HIV
●pancreatitis ●glucocorticoides
Diabetes mellitus: control y tratamiento
Control y tratamiento; Principios
generales: Los objetivos principales del
manejo de la DM Tipo 1 ó 2 son:

1) eliminar los 2)eliminar o reducir 3)Permitir al

síntomas las complicaciones paciente un estilo
relacionados con la de microangiopatía de vida tan normal
hiperglucemia o macroangiopatía como sea posible
glucosa a largo plazo
plasmática <11.1
mmol/L (200
mg/100 mL)
 ASPECTOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA
DIABETES
Los miembros del equipo de salud incluyen el
médico de atención primaria, el endocrinólogo o
diabetólogo, o ambos, un educador en diabetes
certificado, un especialista en nutrición y un
psicólogo.

Además de manejarse el aspecto físico de la DM,

se debe dar asistencia social, familiar, económico,
cultural y laboral
 Prevención de las complicaciones de la DM
Debido a que los pacientes con DM II han sido asintomáticos
por varios años, ADA hace las siguientes recomendaciones:

1) los individuos 2) a las personas 3) las mujeres con 4) si la

con DM tipo 1 con DM tipo 2 se DM embarazadas y exploración
deben someterse les debe que planean un oftalmológica es
a un examen practicar un embarazo deben normal, se repite
ocular inicial en examen ocular someterse a un dos o tres años
los inicial al examen ocular antes después
cinco años momento de de la concepción y
siguientes al diagnosticar la durante
diagnóstico enfermedad el primer trimestre
Prevención de las complicaciones de la DM:
Educacion
Nutrición Educación Ejercicio

Prevención primaria se Autovigilancia de la glucosa ADA recomienda cada

orienta a evitar o retrasar el en sangre. semana 150 min
inicio de DM tipo 2 en sujetos Vigilancia de las cetonas (distribuidos como mínimo
prediabéticos , alentar a urinarias (DM tipo 1). en tres días) de ejercicios
bajar de peso. aeróbicos sin pausas
administración de insulina. mayores de dos días.
Prevención secundaria evitar
o retrasar las complicaciones tratamiento y prevención de Disminución del riesgo
propias de la diabetes en los la hipoglucemia. cardiovascular y de la
enfermos al mejorar el cuidado de los pies y la piel. presión arterial,
control de la glucemia conservación de la masa
Prevención terciaria se muscular, reducción de la
dirigen a tratar las grasa corporal y pérdida
complicaciones propias de la de peso
diabetes (enfermedad
cardiovascular, nefropatía)
Recomendaciones nutricionales para adultos con
diabetes o prediabetes
VIGILANCIA DEL GRADO DE CONTROL
DE LA GLUCEMIA
Realización de mediciones de glucosa plasmática por el paciente y la
valoración del control a largo plazo por el médico. Determinación de la
hemoglobina A1c [HbA1c] y revisión de las cuantificaciones de glucosa
realizadas por el paciente.

-HbA1c refleja el control -Las llevadas a cabo por

promedio de la glucemia el paciente proporcionan
a lo largo de los dos a tres una panorámica del
meses previos. control glucémico a corto
plazo.
VIGILANCIA DEL GRADO DE CONTROL
DE LA GLUCEMIA
Autovigilancia de la glucemia La Valoración del control de la
autovigilancia (SMBG) glucemia a largo plazo.
Basta una gota de sangre y una Refleja la historia de la glucemia
reacción enzimática fácil de en los dos o tres meses previos.
detectar para cuantificar la
glucosa plasmática capilar -Para los pacientes que logran la
obtenida de la punción de la concentración ideal de glucosa,
yema del dedo. Antes de una la ADA recomienda medir la
comida, y complementarlas con HbA1c dos veces al año
las cuantificaciones -Si la glucosa es inadecuada es
posprandiales, a fin de obtener los cada 3 meses que se debe de
objetivos de glucemia medir
posprandial .
TRATAMIENTOS
DE LA DIABETES
Objetivos terapéuticos en
adultos con diabetes

Principal
objetivo

-130/80
adecuado
en más
jóvenes
LDL
HDL
 - Disminuye las complicaciones y
DM1 -
microangiopatías
Aumenta el control de la DM
- Brinda la capacidad de modificar las dosis
con el ejercicio
TRATAMIENTO INTENSIVO - Si es durante el embarazo disminuye el
riesgo de malformaciones y morbilidad
fetal
- Suelen consistir en muchos componentes:
múltiples inyecciones al dia (MDI) o
dispositivos de goteo continuo
- Educación sostenida del
paciente
- Registro preciso de las
cuantificaciones de
glucosa plasmática
- Alimentación del
paciente
Preparaciones de la insulina - Disminuye el
número de
episodios de
INSULINAS DE ACCIÓN CORTA
hipoglucemia
- ASPART - Corresponde mejor
- Dura 2 - 4h - GLULISINA al descenso de la
- Pico entre 0.5 y 1.5 h - LISPRO glucemia
plasmática después
de las comidas

INSULINAS DE ACCIÓN LARGA

- Generalmente se
- Dura 12 - 24h - DETEMIR administran junto
- Pico 4 - 10h - GLARGINA con una insulina de
- NPH acción corta para
simular la
liberación
fisiológica con los
alimentos
 Regímenes de insulina
- Paciente con DM1
- 0.5 a 1 unidad de insulina/kg/día repartida en varias dosis y
el 50% debe ser administrada como insulina basal
- Autovigilancia de la glucemia!!! SMBG las primeras
semanas de tratamiento.
 DM2

× Obesidad
× HT
× Dislipidemia
× Coranopatia
Fármacos hipoglucemiantes
1. Aumentan la Secreción insulina
2. Disminuyen la Producción glucosa
3. Aumentan sensibilidad a la insulina
4. Intensifican acción GLP-1
5. Inducen secreción urinaria de glucosa
 Biguanidas
★ Metformina × Inicio de acción lento
× Disminuye × Acidosis metabólica
Producción hepática
glucosa
× Reduce glucosa
plasmática
× Sabor metalico
Secretagogos de insulina
Afectan el conducto de K+
× Más eficaces DM
sensible de ATP de las
reciente (5 años)
células pancreáticas
2 generación Repaglinida
× Mejor cobertura Nateglinida
Sulfonilureas
aumento postprandial
Mitiglinida
glucosa
× Semivida corta → varias
dosis al día
× Hipoglucemia -
Aumento peso
Secretagogos de insulina
Incretinas Intensifican las señales del
receptor GLP-1
× No hipoglucemia
× Intensifican secreción
insulina Exenatida
× Suprimen glucagón Liraglutida
× Lentifica vaciamiento
gástrico
Iniciar dosis bajas
× Disminución apetito
× Perdida peso
× Náuseas
 Inhibidores de la
glucosidasa Alfa
× Disminuyen glucosa
posprandial × Diarrea
× Antes de cada comida × Flatulencia
× Hipoglucemia → Recibir × Distensión abdominal
glucosa

× Enf. inflamatoria
intestinal
× Gastroparesia
× Creatinina sérica > 177
μmol/L
 Tiazolidinedionas
× Reduce resistencia a la × Estimulan la
insulina mediante el redistribución de grasa
receptor PPAR-γ. de sitios centrales a
× Antagonista PPAR-γ: periféricos.
Disminuyen la × Reducción resistencia a
acumulacion de grasa la insulina
en el hígado y estimulan × Hepatotoxicidad
el almacenamiento de
ácidos grasos.
Rosiglitazona
Pioglitazona
Inhibidores del cotransportador
2 sodio glucosa

× Inhibe reabsorción de × Infecciones urinarias

glucosa × Infecciones vaginales
× Disminuye umbral renal × Puede reducir volumen
para glucosa intravascular
× Aumenta excreción
urinaria de glucosa
OTROS TRATAMIENTOS

Resinas fijadoras de ácidos Bromocriptina

biliares × Agonista receptores
× Desconoce mecanismos dopamina
de acción × Función incierta
× Constipación
× Dolor abdominal
× Náuseas
× Puede aumentar TG
Clorasevam
 Insulinoterapia
× Inicial → Muy delgados, pérdida de peso intensa, nefropatía
o hepatopatía.
× 1 dosis → acción prolongada → 0.3-0.4 U/Kg dia → noche
× NPH, GLARGINA, DETERMIR.
× Dosis basada en peso → 0.2 U/KG
× Termina siendo tratamiento en la mayoría de pacientes
Elección hipoglucemiante
inicial
Hiperglucemia leve Hiperglucemia grave

Si ha logrado beneficio Empezar con un solo

→ tratamiento fármaco y añadir hasta
nutricional y ejercicio alcanzar glucemia iniciar → insulina
× 1 deseada. Permite mayor
hipoglucemiante efectividad fármacos
oral → orales
METFORMINA
Tratamiento de combinación
× Metformina + 2 Mecanismos de acción Insulina se usa cuando
agente oral diferentes no se alcanzan valores
× Metformina + glucémicos →
Agonista del aumento de peso -
receptor GLP-1 Si no se logra control
hipoglucemia
× Metformina + adecuado → 3
insulina medicamento → oral /
insulina
 Efectos secundarios
Hipoglucemia grave Ganancia de peso Mayores exigencias
para el paciente
Trastornos Agudos relacionados
con hipoglucemia grave

>16.7 mmol/L - 300 mg/

100 ml

× Valorar estabilidad
física
× Estable /
Cetoacidosis /
estado
hiperosmolar
hiperglucémico
Complicaciones de
la DM
Complicaciones microvasculares

Retinopatía
Nefropatía Neuropatía
 Complicaciones oftalmológicas
Pérdida grave de la visión

Retinopatía diabética Edema macular

progresiva

Proliferativa → Neovascularizacion

→ Pérdida de pericitos retinianos

→ Aumento de la permeabilidad vascular
No Proliferativa → Alteraciones del flujo sanguíneo
→ Microvasculatura anormal
 Tratamiento retinopatia
diabetica

● Control intensivo de la ● Retinopatía avanzada

glucemia
● Retinopatía proliferativa
● control de la presión
● Edema macular
arterial
 Complicaciones renales
Relacionan factores como
→ Factores solubles Factores de riesgo:
→ Alteraciones hemodinámicas en la ● Raza
microcirculación renal ● Antecedentes heredofamiliares
→ Cambios estructurales en los glomérulos

Membrana basal glomerular se

Hiperfusión engrosa Microalbuminuria y
glomerular y la Hipertrofia glomerular macroalbuminuria
hipertrofia renal
Volumen mesangial se expande
 Tratamiento nefropatía
diabética

progresión de la albuminuria
→ Mejoría del control de la glucemia
→ Manejo estricto de la presión arterial Control de la presión Arterial
→ Inhibidores de la ECA
Exacerbación de la albúmina

<140/90mmHg
valorar el uso y la dosis de los agentes
hipoglucemiantes
Sulfonilureas
Metformina
 Neuropatía
Es una pérdida de las fibras nerviosas
tanto mielinizadas como no
mielinizadas FACTORES DE RIESGO
● IMC
● Tabaquismo
● Enfermedad cardiovascular
MANIFESTACIONES: ● Hipertrigliceridemia
× Polineuropatía ● Hipertensión
× Mononeuropatía
× Neuropatia Autonoma

Relaciona con :● Duración de la diabetes

● Control de la glucemia
 Polineuropatía Polirradiculopatía diabética

Se presenta: Síndrome caracterizado por:

● Pérdida sensorial distal y dolor ● Dolor grave e inpaciente
● Hiperestesias ● Acompaña de debilidad motora
● Parestesias
● Disestesia
→ RADICULOPATÍA TRONCAL O INTERCOSTAL
→ PLEXO LUMBAR O DEL NERVIO FEMORAL
EXPLORACIÓN FÍSICA:

● Pérdida de la sensibilidad y de los

reflejos tendinosos profundos de
los tobillos
● sensación anormal de la posición
 Mononeuropatía Neuropatia Autonoma
× Difusión de nervios periféricos o
craneales aislados Involucran sistemas como:
× Dolor ● Cardiovascular
× Sensibilidad motora en un solo nervio ● Gastrointestinal
OCURRE: ● Sudomotor
Atrapamiento túnel del carpio ● metabólico
No compresivas→ etiología vascular

Exploración física: TRATAMIENTO

● Ptosis
● Oftalmoplejia
● Control de la glucemia
● Afectan nervios craneales como IV, VI, VII
● Tratar factores de riesgo
(Parálisis de bell)
● Mononeuropatias oerifericas
● Prevención de úlceras y sus secuelas
● Mononeuropatias multilple
Complicaciones macrovasculares

Coronariopatia Arteriopatía periférica Enfermedad vascular

cerebral
Morbilidad y mortalidad
cardiovasculares
La incidencia de enfermedad
Factores de riesgo
cardiovascular aumenta en
individuos con DM sea de tipo 1
o2 Dislipidemia
La AHA catalogó a la DM como
un equivalente de riesgo de
cardiopatía coronaria
Hipertensión
El incremento en las tasas de
mortalidad y morbilidad
cardiovasculares en personas
con diabetes parece relacionarse Obesidad
con la sinergia entre la
hiperglucemia y otros factores
de riesgo Sedentarismo y
tabaquismo
 Otras complicaciones
Tratamiento:
Disfunción gastrointestinal/ ➔ Control de la glucemia
Genitourinaria: ➔ Comidas más pequeñas y
frecuentes que sean de fácil
➔ Vaciado gástrico lento digestión con bajo contenido
(Gastroparesia) de grasa y fibra
➔ Alteraciones de la motilidad de los ➔ Cistopatía diabética: Vaciado
intestinos grueso y delgado programado, cateterización
(Constipación o diarrea) ➔ Fármacos que inhiben la
➔ La neuropatía diabética autónoma fosfodiesterasa
es capaz de producir disfunción
genitourinaria, cistitis y disfunción
sexual femenina
➔ Disfunción eréctil, eyaculación
retrógrada
 Complicaciones de las
extremidades inferiores
DM Causa principal de Neuropatía
amputaciones de miembros inferiores
Las úlceras y las infecciones de los pies Biomecánica anormal
también son causas de morbilidad en
personas con DM
PAD

➔ Prevención y educación Cicatrización deficiente

➔ Antibióticos orales o IV
➔ Vigilancia del progreso de la
infección
➔ Control de glucemia
 Infecciones
Las personas con DM padecen infecciones más
graves y con mayor frecuencia debido a la
vascularidad disminuida y a anomalías en la
inmunidad celular (Aún no definidas)

El exceso de glucosa En la población diabética son

promueve la colonización y el más comunes la neumonía, las
crecimiento de variedad de infecciones de vías urinarias y
organismos (Candida y otros las infecciones de tejidos
hongos) blandos

Gran cantidad de infecciones Los pacientes con DM tiene más

comunes es más frecuente y riesgo de colonización de los
grave en diabéticos, otras pliegues cutáneos y de las
infecciones son casi exclusivas narinas por S. aureus
de diabéticos, ejemplo Más probabilidades de
mucormicosis rinocerebral infecciones postoperatorias
 Manifestaciones
dermatológicas

Xerosis Dermopatía diabética

Acantosis nigricans Granuloma anular

Manifestaciones dermatológicas

Ulceras Necrobiosis lipoidica

Esclerodermia
 HIPOGLUCEMIA
Límite inferior con el sujeto en ayunas es de 70
mg/100 ml

síntomas consistentes concentración plasmática

con hipoglucemia baja de glucosa
Triada de
whipple

Alivio de los síntomas una

vez aumenta la glucemia
Equilibrio sistémico y
contrarregulación de glucosa
Manifestaciones clínicas 1. leve

2. moderada
Cambios conductuales
síntomas neuroglucopénicos Confusión
Fatiga 3. severa
Convulsiones
Pérdida del conocimiento

síntomas neurogénicos

origen adrenérgico Palpitaciones-temblores-ansiedad

origen colinérgico Diaforesis-hambre-parestesias

comunes
Diaforesis-palidez- aumento de FC
Y presión sistólica
Hipoglucemia en diabéticos
Factores de riesgo (exceso relativo o
absoluto de insulina)

Insuficiencia del sistema nervioso autónomo

desencadenada por la hipoglucemia
× Deficiencias de la contrarregulación de la glucosa
× Desconocimiento por parte del paciente
× Insuficiencia del sistema autónomo por
hipoglucemia
Hipoglucemia en no diabéticos
Causas ● Fármacos
● Enfermedades graves
● Deficiencias hormonales
● Tumores que no son de células beta
● Hiperinsulinismo endógeno

● Hipoglucemia accidental
● Metabolopatías
● Identificación del
caso

● Diagnóstico del
mecanismo

● Tratamiento

Oral-tabletas de glucógeno 20g,alimentos

Parenteral- IV 25 g , seguido de venoclisis con

solución glicosilada (cuantificar)
SC o IM 1 mg de glucagón
 Mejora de la
atención y
promoción de la
salud en las
poblaciones
 Salud

Carga de la
enfermedad

Factores de
comportamiento y
metabólicos
MODELO DE CUIDADOS CRÓNICOS

× Diseño del sistema prestador

× Apoyo de autogestión.
× Apoyo en la decisión
× Sistema de información clínica
× Recursos y políticas de la comunidad
× Sistemas de salud

ESTRATEGIAS PARA MEJORA A NIVEL DEL SISTEMA

× Expandir el papel de los equipos para implementar estrategias de manejo de enfermedades

más intensivas
× Hacer seguimientos de la toma de medicamentos a nivel de sistemas
× Implementar herramientas electrónicas de registros de salud
× Educación de los pacientes
× Eliminar barreras financieras → Reduciendo costos de los pacientes (exámenes,
medicamentos)
× Evaluar y abordar los problemas psicosociales
× Apoyar los estilos de vida saludables
 TELEMEDICINA
EQUIPOS DE
ATENCIÓN

ACCESO A LA
ATENCIÓN Y
MEJORA DE LA
CALIDAD

INSEGURIDAD
CONTEXTOS Y ALIMENTARIA
CONSIDERACIÓN
DEL TRATAMIENTO
FALTA DE
VIVIENDA
Clasificación y
Diagnóstico de
Diabetes
Clasificación PARADIGMA
TRADICION
AL
DM1 VS DM
2
DM Tipo 1

Asociada a otras CLASIFICACIÓN

DM Tipo 2
causas

Diabetes Gestacional
DM Tipo 1 - Criterios de estadios
cemia
ad normoglu
Autoinmunid
1 logía
sin sintomato
múltiples ad disglu cemia y
Presencia de Autoinmunid
os 2
autoanticuerp presintomáti
co
s
toanticuerpo
- Múltiples au g lu co sa
oral a la
- Intolerancia l
5 mg/d
- FPG 100- 12
9 9 mg/dl
PG 140 -1 nto
-
6 .4 o 10% aume
- A1C 5.7 -

on
DM clínico c
Criterios de
3 ia
hiperglucem
rglucemia
ción de hipe
- Nueva apari
Sintomático ndar
- criterios está
- Dx mediante
 Marcadores
Trastornos autoinmunes Clínica Que recomienda?
autoinmunes

- Tiroiditis de hashimoto - GAD65 - Síntomas agudos - Hacer el panel de

- Enfermedad de graves (autoanticuerpos y de hiperglucemia autoanticuerpos
- Enfermedad celiaca anticuerpos ) - Niveles altos de (familiar de primer
- Enfermedad de - Insulina azúcar en sangre grado para probar
addison - Tirosina Fosfatasa DM 1)
- Vitiligo IA-2 y IA-2 Beta
- Hepatitis autoinmune - Transportador de
- Miastenia gravis zinc 8 (ZnT8)
DM Tipo 2
IE S G O?
E S DE R
Generalidades TO R
FAC
- Diabetes no dependiente de insulina
- 90 - 95% de las diabetes
- Deficiencia relativa de insulina
- Resistencia a la insulina (puede ser por obesidad)
- Estrés, infecciones o drogas (corticoesteroides,
antipsicóticos)
- Cambio en el peso y manejo de la hiperglucemia puede
llegar a mejorar la resistencia a la insulina
Detección y Diagnóstico DM2
- Evaluación de los factores de riesgo
- Prueba de riesgo ADA
Que pruebas y
- Pruebas laboratorio
a quien?
● Familiar primer grado con DM
● Siempre pruebas a obesos
● HTA (+140/90)
1 asintomáticos con factores
de riesgo como:
● HDL -35 mg/dl
● TG +250 mg/dl

● A1C +5.7%

2 ● Pacientes con prediabetes ●

●
CTOG +140
Realizar cada año

● Mujeres con antecedente

3 de D Gestacional
● De por vida cada 3 años

4 ● Adulto +45 ● Realizar pruebas

5 ● Resultados normales ● Repetir cada 3 años

Criterios Dx de Prediabetes

100 - 125 Glucosa en plasma (ayuno)

mg/dl

Hemoglobina Glicosilada

5.7 - 6.4
% 140 - 199
mg/dl
Glucosa en plasma 2h de
CTOG
Criterios DX de DM Tipo 2
Fibrosis quística asociada a diabetes
Diabetes es común en 20%
Tamizaje anual para estos de adolescentes y 40-50%
pacientes con CTOG desde de los adultos con fibrosis
que tienen 10 años quística

Recomendaciones
y generalidades
Deben ser tratados con Después de confirmar
insulina para llegar a las diabetes en estos pacientes
meta glucémicas se requiere monitoreo anual
por posibles complicaciones

A1C no está recomendado

como prueba dx
Diabetes Postrasplante
Pacientes deben hacerse
pruebas después de
trasplante y que esté
estable para posible
hiperglucemia

CTOG es el
Tratamiento con
preferido para Dx
insulina Recomendaciones

Seguir con los regímenes

inmunosupresores antes
de hacer las pruebas de
glucemia
Sx de Diabetes Monogénica
Hiperglucemia
antes de los 25
años

Tto con
sulfonilureas Autosómico
dominante

Un Solo
Gen!

Secreción de
insulina alterada
MODY vs Diabetes pero no tiene
Neonatal?? efectos mayores
Diabetes pancreática
(páncreas exocrino)
Causado por: Pancreatitis, Requiere tratar con más
trauma, pancreatectomía, insulina de la esperada
neoplasias, fibrosis quística

Mal diagnosticada
con tipo 2 por esto
y su disfunción
pancreática la
llaman Diabetes
tipo 3
Pérdida de secreción de
insulina y glucagon
Prevención o retraso
de la diabetes tipo 2
Control anual para detectar el desarrollo de diabetes tipo 2

• Pérdida de peso
Intervenciones en el estilo mínimo 7%
• 150 minutos/semana
de vida

Bajo contenido de
calorías y grasas Asistencia tecnológica

150 minutos/semana de
Aumenta el riesgo
intensidad moderada
de diabetes
 o Prevención de la o Educación y apoyo para
o Intervenciones
enfermedad el autocontrol de la
farmacológicas
cardiovascular diabetes

Hipertensión
Dislipidemias
Evaluación médica
integral y valoración de
comorbilidades
Cuidado colaborativo y atención centrada en el paciente

Atención centrada en el paciente

Equipo multidisciplinario

Prevención de Evaluar características de los pacientes

complicaciones Considerar factores específicos que afecten la elección de tratamiento
y calidad de
vida Toma de decisiones compartidas
Acordar plan terapéutico
Control y apoyo
Revisar y acordar plan terapéutico
 Evaluación médica exhaustiva

Consulta inicial (evaluación completa)

Seguimiento • Diagnóstico
• Clasificación
Tratamiento en curso • Tratamiento previo
• Complicaciones
Evaluar riesgo a 10 de primer • Control de factores de riesgo
episodio de enfermedad • Atención continuada
cardiovascular ateroesclerótica • Plan de tratamiento
• Vacunas
• Derivaciones adicionales
 Vacunas

• Vacunación anual contra la

gripe

• Vacuna antineumocócica
conjugada de 23 serotipos
(PCV23)

• Vacuna contra la
hepatitis B
 Evaluación de enfermedades
coexistentes

Deterioro Hígado graso

Autoinmunes Pancreatitis
Cognitivo no alcohólico
Evaluación de enfermedades
coexistentes

Disminución Apnea
Enfermedad
VIH de la obstructiva
periodontal
testosterona del sueño
Trastornos psicosociales /emocionales

Conducta
alimentaria
Ansiedad

Enfermedad mental
grave

Depresión
Facilitar el cambio de
comportamiento para mejorar
el estado de salud
Educación para el automanejo de la
diabetes
Automanejo y apoyo
de la diabetes

-Los pacientes diabéticos -La educación y apoyo al

deben de recibir educación enfermo debe ser
en el autocuidado, apoyo centrada en el paciente
para facilitar el comunicado mediante
conocimiento, toma de todo el equipo de cuidado
decisiones, y mejora de las de la diabetes
habilidades para el
autocuidado de la
diabetes.
Terapia médica nutricional
Mantener el peso corporal
Realizar un programa
nutricional individual por Alcanzar las metas individuales de
paciente para alcanzar glicemia, presión arterial y lipídicas
estas metas
Retardar y prevenir las complicaciones
de la diabetes

-Realizar una dieta que sea placentera, para la buena adherencia del paciente.

-Desarrollar herramientas para crear patrones de alimentación, para suplir las necesidades
calóricas dependiendo del paciente.

-Adaptar las restricciones dietarias, haciendo un acuerdo con el paciente, dependiendo de sus
costumbres, sus culturas y tradiciones
 Recomendaciones

Efectividad de la terapia Realizar una programa nutricional individualizado proporcionado por el

nutricionista y que este tenga comprensión y sea especializado en diabetes.
nutricional

Todos los pacientes con sobrepeso y obesidad, es recomendado hacer

Balance nutricional: modificaciones y mantenerlas en su estilo de vida para hacer una perdida de peso
mínimo del 5%

Debido a que no hay una distribución ideal de nutrientes en la dieta para

Patrones alimenticios y diabeticos, cada plan debe de ser individualizado dependiendo de las necesidades
distribución de del paciente mientras mantenga la meta calórica y metabólica
macronutrientes

-A los paciente diabéticos que reciben insulina a la hora de la comida se les

Carbohidratos debe ofrecer educación sobre cómo utilizar el recuento de carbohidratos y de
grasas y proteínas a la hora de dosificar la insulina en la comida.

Minimizar la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados

y,reemplazarlos en alimentos ricos en nutrientes y más saludables.

-Dejar las bebidas azucaradas y reemplazarlas por agua

 La ingesta de estas en paciente con DMII aumenta la respuesta de la insulina
Proteína sin aumentar la glucosa plasmática, pero esta se debe evitar en altas
cantidades si se está tratando de prevenir o manejar la hipoglucemia.

-Diseñar un plan de alimentación rica en grasas mono y poliinsaturadas para

mejorar el metabolismo de la glucosa.
Grasas -Recomendar alimentos ricos en grasa de cadena larga como el aceite de
pescado, las nueces y semillas

No hay evidencia suficiente sobre el consumo de los suplementos dietarios

Micronutrientes ,vitaminas, hierbas y minerales en la dieta para mejorar el metabolismo de la
y suplementos glucosa.
herbales
Alcohol Reducir el consumo de alcohol,a no más de una bebida por día

Personas con diabetes y prediabetes, deben limitar el consumo

Sodio de sodio a <2300 mg/día

Endulzantes no Incentivar a las personas a reducir el consumo de endulzantes azucarados

nutritivos haciendo énfasis en el consumo de agua
Actividad física
Se ha demostrado que el ejercicio mejora el control de la glucosa en sangre, reduce los factores de
riesgo cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso y mejora el bienestar. Su papel específico
en la prevención de las complicaciones de la diabetes y el control de la glucosa en sangre en DM
I y II.

Recomendaciones:
Niños y adolescentes con DM 1 y 2 deben realizar una actividad aeróbica de intensidad moderada o
vigorosa de 60 min/día o más al menos 3 días por semana con un máximo de 2 días entre cada sesión
de ejercicio.

La mayoría de los adultos con DM I y II deben realizar en 150 minutos o más de actividad aeróbica
moderada de intensidad vigorosa por semana, repartida durante al menos 3 días/semana, con no más
de 2 días consecutivos sin actividad.

Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la cantidad de
tiempo que pasan en el comportamiento sedentario diario.
Se recomienda no estar sentado por más de 30 minutos para tener beneficios en la glucosa en sangre

Adultos mayores con diabetes se recomienda realizar entrenamiento de flexibilidad y el

entrenamiento de equilibrio 2-3 veces por semana El yoga y el tai chi se pueden incluir basados
en preferencias individuales.
Hipoglicemia
En individuos que toman insulina y/o secretagogos de insulina, la
actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis del
medicamento o el consumo de carbohidratos no se altera. Los
individuos que reciben estas terapias pueden necesitar ingerir
algunos carbohidratos añadidos si los niveles de glucosa previa a la
ejercicio son,90 mg/dL (5,0 mmol/L)
Ejercicio con complicaciones microvasculares

Retinopatía Ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa o de resistencia puede

estar contraindicado debido al riesgo de provocar hemorragia
vítrea o desprendimiento de retina.

La disminución de sensación de dolor y de sensibilidad, aumenta

Neuropatía el riesgo de ruptura de la piel, infección y destrucción de la
periférica articulación del charcot con algunas formas de ejercicio.
Puede aumentar el riesgo de lesiones o acontecimientos adversos
inducidos por el ejercicio a través de la disminución de la respuesta
Neuropatía cardíaca al ejercicio, hipotensión postural, deterioro de la
termorregulación, visión nocturna debido a la reacción papilar alterada,
autónoma y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia. Deben de someterse a
evaluación cardiaca previo a un ejercicio intenso

La actividad física puede aumentar agudamente la excreción urinaria de

Enfermedad albúmina
renal
diabética
Tabaquismo
Los fumadores y fumadores pasivos con DM tienen un mayor riesgo de ECV, muerte
prematura, complicaciones microvasculares y peor control glucémico en comparación con los
no fumadores

Recomendaciones
Aconsejarle a los pacientes disminuir el hábito de tabaquismo, incluyendo los
cigarrillos electrónicos, hasta eliminarlo como parte del tratamiento del manejo de la
glucemia
Problemas Psicológicos: Recomendaciones
Cuidado psicológico debe de ser integrado en el equipo multidisciplinario para el manejo de
diabetes.

Considerar la posibilidad de examinar a los adultos mayores (de 65 años de edad) con
diabetes para detectar la deficiencia cognitiva y depresión .

Se debe considerar la evaluación de los síntomas de angustia por diabetes, depresión, ansiedad,
alteración de la alimentación y capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas
y validadas apropiadas en la visita inicial, periódicamente y cuando hay un cambio significativo
en la enfermedad.

En los exámenes psicológicos, incluir las alteraciones de la calidad de vida en general y

relacionada con la diabetes, recursos disponibles financieros, sociales y emocionales, y
antecedentes psiquiátricos
Situaciones en las que se debe remitir el paciente a un
profesional de la salud mental.
-Si el autocuidado sigue siendo deficiente en una persona con problemas de diabetes después de
una educación específica sobre su enfermedad.
-Si una persona tiene un diagnóstico positivo para los síntomas depresivos.
-En presencia de síntomas o sospechas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno
alimenticio o patrones de alimentación alterados
-Si se identifica la omisión intencional de usar su insulina o medicación oral para causar pérdida de
peso.
-Si una persona tiene un diagnóstico positivo de ansiedad o miedo a la hipoglucemia.
-Si se sospecha una enfermedad mental grave.
-Si una persona se sospecha de deterioro cognitivo.
-Disminución o deterioro de la capacidad para realizar su autocuidado de la enfermedad
-Antes de someterse a cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la evaluación revela
una necesidad continua de apoyo.
Objetivos glucémicos
Pruebas de la Hba1c
1) Realizar la prueba Hba1C al menos dos veces al año en pacientes que están
cumpliendo los objetivos del tratamiento y tengan una glucemia estable.

2)Realizar la prueba de Hba1c trimestralmente en pacientes cuya terapia haya

cambiado o que no estén cumpliendo los objetivos glucémicos.

3)Las pruebas de Hba1c ofrecen la oportunidad temprana de cambios del

tratamiento más adecuados.

La altera
-Anemia
-Drogas que
estimulan la
eritropoyesis
-Enf. renal terminal
Embarazo.
Transplante reciente
de sangre
Objetivos de la Hba1c: Recomendaciones
Una Hba1 <7% disminuye un
50%-75% de desarrollo de
patologías microvasculares
Una Hba1c <7% es razonable para muchas personas adultas sin incluir gestantes
Una Hba1c <6.5% es razonable si esto se puede lograr sin llegar a una hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento, o en aquellos pacientes que
lleven poco tiempo con la patología.
Una Hba1c <8% es razonable en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa,
esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares
avanzadas, condiciones comórbidas extensas o diabetes de larga duración en quienes
el objetivo es difícil de lograr.

GMC: Este reporta y evalúa

los cambios en la glucemia,
hipoglucemia e hiperglucemia
Tecnología y DM
Con el avance de la tecnología, se han desarrollado nuevos
dispositivos para la administración de insulina, manejo y
autocuidado de la diabetes, así mejorar su autocuidado

Administradores de Monitor de autoanálisis El uso de estos

insulina glucémico: monitores no ha
demostrado una
-Lapicero de insulina
Monitor continuo de disminución
-Jeringa
glucosa significativa de la
-Parche de insulina
Hbc1a sin embargo
-Bomba de insulina
puede ser un
predictor para un
cambio en el tto
Manejo de la obesidad para
tratamiento de Diabetes tipo 2
× Progresión diabetes tipo 2 × Dietas de restricción
× Beneficio tratamiento energética extrema

× Mejora control glicemia

× A1C 6.5%

× Disminuir necesidad
× Glucosa en ayunas 126
mg/dl
medicamentos
1. Medir la altura y peso Si el deterioro del 3. Para pacientes con un
y calcular el IMC en las estado médico está alto nivel de estrés
visitas anuales. E asociado con aumento relacionados con el
2. Basado en de pérdida de peso peso se deben hacer
consideraciones significativa, la adaptaciones especiales
clínicas, como la evaluación debe ser para asegurar la
presencia de falla enfocada en la privacidad durante la
asociación entre uso de toma del peso. E
cardiaca comórbida, la
medicamentos, ingesta
pérdida o ganancia de
de alimentos y estado
peso significativa sin Determinar sobrepeso
glicémico. E
explicación, el peso u obesidad
puede necesitar ser
monitorizado y
evaluado con mayor
frecuencia B.
× Informar → IMC alto aumenta el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y de mortalidad, así como resultados adversos para la
salud y calidad de vida.
× Evaluar y determinar.
Dieta, ejercicio y terapia
conductual
4. Están diseñadas para lograr y mantener ≥ 5% de pérdida de peso, es
recomendada para pacientes con DM2 que tienen sobrepeso u
obesidad. Con una pérdida mayor de peso se logran mayores beneficios
del control de diabetes y cardiovasculares. B
5. Las intervenciones deberán ser de alta intensidad (≥ 16 sesiones de alta
intensidad) y lograr un déficit energético de 500-700 kcal/día. A
6. La motivación individual, circunstancias de vida, y voluntad para hacer
cambios de vida y alcanzar la pérdida de peso, se deben evaluar
conjuntamente con el estado médico cuando se realizan las
intervenciones para la pérdida de peso. C
 7. Toda ingesta de alimentos con déficit de energía da como resultado la
pérdida de peso, los planes de alimentación deben individualizarse para
satisfacer las necesidades del paciente (proteínas, grasas, carbohidratos),
mientras se sigue promoviendo la pérdida de peso. A
8. Se deben consultar la disponibilidad de los alimentos, así como
circunstancias culturales que puedan afectar la dieta. C
9. Para los pacientes que alcanzaron las metas de pérdida de peso corto
plazo, se recomiendan programas de mantenimiento de peso a largo plazo
(≥ 1 año). Estos programas deben proporcionar al menos un contacto
mensual, así como fomentar monitoreo continuo el peso (semanalmente o
con mayor frecuencia) y otras estrategias de autocontrol, incluidos altos
niveles de actividad física (200-300 minutos/semana). A
10. Para lograr una pérdida de peso de > 5% a corto plazo (3 meses), las
intervenciones que usa dietas muy bajas en calorías (≤ 800 calorias/dia) y
reemplazos de comidas pueden ser recetados para pacientes
cuidadosamente seleccionados por profesionales capacitados con un
estrecho seguimiento médico. Para mantener la pérdida de peso, estos
programas deben incorporar asesoramiento integral largo plazo para el
mantenimiento de peso. B
× Control inadecuado de la × La perdida de mayor peso
glucemia, la presión = mejores beneficios
arterial y los lípidos, × Reducciones presión
pérdida de peso
arterial, medicamentos
moderada y sostenida
para controlar la glucemia
producen reducciones
en sangre y lípidos
significativas de glucosa
en sangre, A1C y TG. × Mejoras colesterol LDL y
HDL
× En algunos casos control
de los objetivos de
glucemia en ausencia de
agentes reductores de la
glucosa
Prueba Look AHEAD
Grupo de intervención × El 25% perdieron y Participantes con
de estilo de vida mantuvieron ≥10% diabetes mal controlada
intensivo: de su peso inicial a y bien controlada y una
los 8 años. buena salud
× Pérdida de peso
autoinformada redujo
promedio fue de × Menos
significativamente los
4.7% a los 8 años. medicamentos
efectos
× 50% de los reducir glucosa
cardiovasculares con
que el grupo
participantes una intervención
perdieron y estándar.
intensiva del estilo de
mantuvieron ≥ 5% × Mejoras de la vida en el seguimiento
de su peso inicial. movilidad, función
física y sexual y la
calidad de vida.
Intervención en el estilo
de vida
Déficit energético Objetivos de pérdida Intensivo: ≥ 16
500-750 kcal/día: más intensos (≥5%, sesiones en 6 meses
7%,15%) → plan integral largo
× 1200-1500
plazo → 1 año. → 5%
kcal/día para Difieren → tipo
mujeres y alimentos que se Corto plazo → muy
1500-1800 restringen. bajas calorías ≤ 800
kcal/día para Reemplazo parcial de calorias/dia y
hombres. reemplazo total
comidas.
3-5% → mínimo. comida → 10-15%

Beneficios progresivos.
11. Al elegir medicamentos 12. Cuando es posible, minimizar
reductores de la glucosa, la medicación para
considerar el efecto del condiciones comórbidas
medicamento sobre el peso. relacionadas con el aumento
B de peso. E
13. Los medicamentos para la 14. Si la respuesta a los
pérdida de peso son medicamentos de pérdida de
efectivos como peso es 5% de pérdida de
complemento de la dieta, peso en 3 meses o si hay
actividad física y terapia problemas de seguridad o
conductual, para pacientes tolerancia en cualquier
con DM2 Y IMC ≥27 momento, la medicación se
kg/m2. se deben tener en debe descontinuar y se debe
cuenta los beneficios considerar medicamentos
potenciales vs riesgos alternativos o enfoques del
potenciales. A tratamiento. A
Terapia para la reducción
de glucosa

Pérdida
× Metformina

peso
× Inhibidores α glucosidasa

× Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa

× Antagonista del receptor péptido 1 similar al glucagón

× Miméticos amilina

× Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 neutral

× Secretagogos de insulina n to
m e
Au eso
× Tiazolidinedionas
× insulina p
Medicamentos concomitantes
Antipsicóticos

Clozapina Olanzapina Risperidona × Glucocorticoides

Antidepresivos × Antihistamínicos sedantes y

Tricíclicos Serotonina Inh. IMAO × Anticolinérgicos

Anticonvulsivantes
Gabapentina
Medicamentos para la
pérdida del peso aprobados
Largo plazo >12 semanas:
× IMC , condición asociada
obesidad

DM2, HT y/o dislipidemia

USO: Consistencia, adherencia

× Progresión D2 y reforzamiento

× Embarazo
× ≤ 12 semanas: × Concebir
Fentermina y otros
adrenérgicos. × Reproductiva
 Evaluar Dispositivos
eficacia y médicos para la
seguridad pérdida de peso
× Mensualmente durante los × Corto plazo
primeros 3 meses de
× Pocos datos
tratamiento
× No estándar
Cirugía metabólica

15. Recomendada 16. Puede ser 17. Debe ser realizada

como opción para considerada una en centros
tratar Diabetes 2, opción para volumen con
en candidatos adultos con equipos
quirúrgicos con diabetes 2 e IMC multidisciplinarios
IMC ≥40kg/m2 y 30-34.9 kg/m2 que bien informados y
en adultos con no logran una con experiencia en
IMC 35-39.9 pérdida de peso el manejo de
kg/m2 que no duradera ni una diabetes y cirugía
logran una pérdida mejora en las del sistema
de peso duradera comorbilidades gastrointestinal. E
ni una mejora en (hiperglucemia)
las comorbilidades con metodos no
(hiperglucemia) quirurgicos. A
con metodos no
quirurgicos. A
18. Soporte de estilo de 19. Las personas 20. Las personas que
vida largo plazo y consideradas para se someten a
monitoreo rutinario la cirugía cirugía metabólica
de micronutrientes metabólica deben deben ser
y estado nutricional ser evaluadas para evaluados
debe condiciones rutinariamente
proporcionarse psicológicas, para evaluar la
para los pacientes sociales y necesidad de
después de la situacionales que servicios continuos
cirugía, de acuerdo tienen la de salud mental
con las pautas del posibilidad de para ayudar al
posoperatorio de la interferir con los ajuste de los
cirugía metabólica resultados de la cambios después
por parte de las cirugía. B de la cirugía. C
sociedades
profesionales
nacionales e
internacionales. C
× Promueven pérdida peso duradera
× Mejora Diabetes 2

× Mejora control glucémico 🡪 5 años

× Reducción riesgos cardiovasculares
en pacientes con Diabetes 2
× Mejoras complicaciones
microvasculares
× Reducir mortalidad a largo plazo

× Remisión Diabetes durante seguimiento postoperatorio --> varía

1-5 años en 30-63% pacientes con derivación gástrica ROUX en Y.
× 30-35% experimentan recurrencia (promedio 8.3 años)
× Mejora en la calidad de vida
× Mayor área de grasa visceral –> mejores resultados
Eventos adversos
× Mortalidad: 0.1-0.5%
× Complicaciones mayores: tromboembolismo, reintervención -->2-6%
× Complicaciones menores: 15%
Largo plazo:
× Sx Dumping (náuseas, vómito y diarrea)
× Deficiencia de vitaminas y minerales
× Anemias
× Osteoporosis
× Hipoglucemia severa → raro
× Riesgo →consumo de sustancias →Drogas, alcohol, cigarrillos
× Depresión / ansiedad
× Necesidad otra cirugía GI
× Ideación suicida

Posponerse: Abuso de sustancias, depresión significativa, ideación suicida y

otras afecciones de salud mental.
Tratamiento glucémico
Terapia Diabetes tipo 1
1. La mayoría de las 2. La mayoría de 3. Los pacientes con
personas con personas con diabetes tipo 1
diabetes tipo 1 diabetes tipo 1 debe ser
deben ser tratadas deben usar entrenados para
con múltiples análogos de igualar la dosis de
inyecciones diarias insulina de acción insulina prandial a
de insulina rápida para reducir la ingesta de
prandial y basal, o el riesgo de carbohidratos,
infusión continua hipoglucemia. A glucosa en sangre
de insulina preprandial y
subcutánea. A actividad física
anticipada. C
 Insulinoterapia
× Hiperglucemia Reemplazo de insulina
× Insulinopenia intensivo:
× A1C
× Micro y
macrovasculares
× Largo plazo
× Hipoglicemia
Análogos de insulina basales

Análogos de acción rápida

Insulina humana inhalada Circuitos de sistema

cerrados

Insulina Aspart

Nuevos análogos basales

Técnica
× Subcutánea × Sitio
 Tratamientos sin insulina
Fármacos inyectables y Pramlintida - Agonistas
orales como coadyuvantes de GLP-1 -SGLT2
la insulina × Reducción A1C y peso

Cetoacidosis
Tratamiento quirúrgico
Trasplante de páncreas e × Normalizar glucosa
islotes × Mitigar complicaciones
microvasculares

Inmunosupresión
Tratamiento DM2
1. Iniciar → 4. Insulina → 6.. Mayor reducción
Metformina A pérdida peso, glucosa → GLP-1. B
2. Metformina → hiperglucemia, 7. Intensificación del
tolerada / A1C o niveles de tratamiento cuando no se
Contraindicada. A glucosa muy altos. cumplen objetivos. B
3. Combinación E
temprana de 8. La medicación debe
5. Enfermedad reevaluarse regularmente
medicamentos al
cardiovascular y ajustarse. E
inicio del
aterosclerótica,
tratamiento →
enfermedad renal
extender el tiempo
o insuficiencia
hasta el fracaso del ENFOQUE CENTRADO
cardiaca →
tratamiento . A EN EL PACIENTE
SGLT2 Y GLP-1. A
 Combinada → A1C ≥ 1.5%
★ Insulina
Pérdida de peso
Hipertrigliceridemia

Terapia Inicial Cetosis

★ Metformina Beneficios:
★ Cambios en el estilo de × A1c
vida × Peso
× Mortalidad
cardiovascular
Deficiencia vitamina B12

Seguridad: TFG >30

ml/min/1.73 m2
Terapia combinada
★ Adición gradual × SGLT2; inhibidor
Mantener AC1 en objetivos GLP-1 → Beneficio
× Metformina + × Pacientes con
Vildagliptina enfermedad
ateroesclerótica o
riesgo
Adición a la metformina → × Enfermedad renal
características clínicas y × Falla cardiaca
preferencias del paciente
 ★ Disminución efectos
cardiovasculares
Cardiovascular
× Empaglifazona
Beneficio
Inhibidor SLGT2 × Canaglifazona
enfermedad renal
× Dapaglifazona

× Liraglutida
Agonista GLP-1 × Semaglutida
× Dulaglutida
Terapia con insulina Basal
× Inicial más conveniente
× Se puede agregar metformina u otros agentes orales
× D.I → Peso y Hiperglucemia

× Restringir la producción de glucosa hepática

× Limitar hiperglucemia en las noches y entre comidas

Insulina análoga de acción prolongada ---> U-100 → Glargina /

Detemir
Más prolongada → U-300 → Glargina / Degludec
 Insulina prandial
Dosis: 4 unidades / 10% insulina basal
Disminuir la insulina basal → aumenta la dosis de insulina prandial en la
noche
 Insulina concentrada
Regular U-500
× Inicio tardío
× Mayor duración de acción
× Parecida a insulinas de acción intermedia
× 2-3 inyecciones diarias

Glargina U-300
Degludec U-200
 Insulina inhalada
× Uso prandial
× pueden mejorar el de glucosa en sangre
× CONTRAINDICADA: Asma y EPOC
× Pruebas de espirometría
Terapia inyectable combinada
Insulina basal → Nivel Insulina Glargina + lixienatida
aceptable de glucosa en Insulina Degludec +
sangre en ayunas liraglutida
A1C → permanece por
encima del objetivo
Se mantiene la metformina
Suspende → inhibidores
Agonista GLP-1 + insulina DDP4 y las sulfonilureas
basal
 Enfermedad
cardiovascular y
manejo del riesgo
cardiovascular
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

→ Enfermedad coronaria Principal causa de

→ Enfermedad cerebrovascular morbilidad y mortalidad en
pacientes con diabetes

Enfermedades comunes que Hipertensión

coexisten con la diabetes tipo 2
Dislipidemia

Insuficiencia Cardiaca

Causa importante de morbilidad y mortalidad por

enfermedad cardiovascular . Mayor tasa de hospitalización
en pacientes con diabetes
 Prevención y manejo para la enfermedad
cardiovascular y la insuficiencia cardiaca

Evaluar sistemáticamente los factores de

riesgo al menos una vez al año

Obesidad Hipertensión Tabaquismo

Sobrepeso Dislipidemia

Enfermedad renal crónica y la presencia de albuminuria

 Calculadora de riesgos
→ para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
→ Incluye: Diabetes como factor de riesgo
→ No tiene en cuenta la duración de la diabetes
Presencia de complicaciones de la diabetes como Albuminuria
Hipertensión / control de la presión arterial

Hipertensión: >140/90 mmHg Factor de riesgo :

→ Enfermedad cardiovascular
aterosclerótica

→ complicaciones
microvasculares

Terapia antihipertensiva Eventos

10.1 La presión arterial debe 10.2 Todos los pacientes hipertensos
con diabetes deben controlar su
medirse en cada visita clínica de
presión arterial en el hogar.
rutina. Los pacientes con
presión arterial elevada (≥140 / 10.3 Para los pacientes con diabetes
90 mmHg) deben confirmar la e hipertensión, los objetivos de
presión arterial mediante presión arterial deben
múltiples lecturas, incluidas individualizarse mediante un
mediciones en un día separado, proceso de toma de decisiones
compartido que aborde el riesgo
para diagnosticar la cardiovascular, los posibles efectos
hipertensión. adversos de los medicamentos
antihipertensivos y las preferencias
del paciente.
10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor
riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular
aterosclerótica) un objetivo de presión arterial de <130/80
mmHg puede ser apropiado, si se puede alcanzar de manera
segura . C

10.5 Para las personas con diabetes e hipertensión con un

riesgo menor de enfermedad cardiovascular (riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, tratar con un
objetivo de presión arterial <140/90 mmHg. UNA

10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión

preexistente, se sugiere un objetivo de presión arterial de ≤135
/ 85 mmHg para reducir el riesgo de hipertensión.
 El objetivo de una presión arterial < 135/85 mmHg durante el
embarazo se asoció con una menor probabilidad de desarrollar
hipertensión materna acelerada.

ECA, ARA 2 Y ESPIRONOLACTONA

Metildopa, labetalol, nifedipino

Hidralzina: TTO agudo de la hipertensión en: embarazo o preeclampsia
grave
Diureticos: No se recomienda en embarazo
Etapa tardía del embarazo, controlar volumen

Pacientes posparto con hipertensión gestacional, preeclampsia observar

la presión arterial durante 72 h en el hospital y durante 7 a 10 días
después del parto.
 INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA 10.9 Los pacientes con presión arterial
confirmada en el consultorio ≥160 /
10.7 Para pacientes con presión arterial> 120/80 100 mmHg deben, además de la terapia
mmHg, la intervención en el estilo de vida de estilo de vida, iniciar oportunamente
consiste en la pérdida de peso en caso de y valorar oportunamente dos
sobrepeso u obesidad, un patrón de
medicamentos o una combinación de
alimentación al estilo de Enfoques dietéticos
medicamentos de una sola píldora
para detener la hipertensión (DASH) que incluye
la reducción de sodio y el aumento de la ingesta demostrada para reducir los eventos
de potasio, la moderación de la ingesta de cardiovasculares en pacientes con
alcohol y aumento de la actividad física UNA diabetes.

10.10 El tratamiento para la

hipertensión debe incluir clases de
Intervenciones Farmacológicas medicamentos que demuestran que
reducen los eventos cardiovasculares
10.8 Los pacientes con presión arterial en pacientes con diabetes (inhibidores
confirmada en el consultorio ≥140 / 90 de la ECA, bloqueadores de los
mmHg deben, además de la terapia de receptores de angiotensina, diuréticos
estilo de vida, iniciar oportunamente y similares a tiazidas o bloqueadores de
valorar oportunamente la terapia los canales de calcio de
farmacológica para alcanzar los dihidropiridina).
objetivos de presión arterial.
Número inicial de medicamentos antihipertensivos

→ Dependen de la gravedad de la Hipertensión

PA 140/90 mmHg y 159/99 mmHg iniciar con un solo

medicamento

PA > 160/100 mmHg iniciar dos medicamentos

 Manejo de lípidos
10.15 Modificación del estilo de 10.17 En adultos que no toman estatinas u
vida centrada en la pérdida de peso otro tratamiento hipolipemiante, es razonable
(si está indicado); aplicación de un obtener un perfil lipídico en el momento del
estilo de alimentación diagnóstico de diabetes, en una evaluación
mediterráneo o enfoques médica inicial y cada 5 años a partir de
dietéticos para detener el patrón entonces si es menor de 40 años o con mayor
de alimentación de la hipertensión frecuencia si se indica
(DASH); reducción de grasas
saturadas y grasas trans ; aumento
de la ingesta dietética de ácidos 10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de
grasos n-3, fibra viscosa y estanoles las estatinas u otro tratamiento
/ esteroles vegetales; y se debe hipolipemiante, 4 a 12 semanas después del
recomendar una mayor actividad inicio o un cambio en la dosis, y anualmente a
física para mejorar el perfil lipídico partir de entonces, ya que puede ayudar a
y reducir el riesgo de desarrollar controlar la respuesta al tratamiento e
enfermedad cardiovascular informar el cumplimiento de la medicación.
aterosclerótica en pacientes con
diabetes.
10.19 Para pacientes con diabetes
de 40 a 75 años sin enfermedad 10.21 En pacientes con diabetes con mayor
cardiovascular aterosclerótica, use riesgo, especialmente aquellos con múltiples
terapia con estatinas de intensidad factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
moderada además de la terapia de aterosclerótica o de 50 a 70 años de edad, es
estilo de vida. UNA razonable utilizar estatinas de alta intensidad. si

10.20 Para pacientes con diabetes 10.22 En adultos con diabetes y riesgo de
de 20 a 39 años con factores de enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
riesgo adicionales de enfermedad puede ser razonable agregar ezetimiba a la
cardiovascular aterosclerótica, terapia con estatinas máximamente tolerada
puede ser razonable iniciar la para reducir los niveles de colesterol LDL en un
terapia con estatinas además de la 50% o más. C
terapia de estilo de vida. C
 Agentes antiplatelet
10.34 Use la terapia con aspirina 10.36 La terapia antiplaquetaria dual
(75–162 mg / día) como estrategia de (con dosis bajas de aspirina y un
prevención secundaria en personas inhibidor de P2Y12) es razonable
con diabetes y antecedentes de durante un año después de un
enfermedad cardiovascular síndrome coronario agudo A y puede
aterosclerótica. tener beneficios más allá de este
período

10.37 La terapia con aspirina

10.35 Para pacientes con
(75-162 mg / día) puede
enfermedad cardiovascular
considerarse como una estrategia
aterosclerótica y alergia a la aspirina
de prevención primaria en aquellos
documentada, se debe usar
con diabetes que tienen un riesgo
clopidogrel (75 mg / día)
cardiovascular aumentado, después
de una discusión exhaustiva con el
paciente sobre los beneficios versus
el riesgo comparable de aumento de
hemorragia.
 Enfermedad cardiovascular
10.40 En pacientes con 10.43 Entre los pacientes
enfermedad cardiovascular con diabetes tipo 2 que
aterosclerótica conocida, han establecido
considere el tratamiento con 10.42 En pacientes con
enfermedad
inhibidores de la ECA o diabetes tipo 2 con
cardiovascular
bloqueadores del receptor de insuficiencia cardíaca
aterosclerótica o
angiotensina para reducir el estable, la metformina
enfermedad renal
riesgo de eventos puede continuar para
establecida, se recomienda
cardiovasculares. reducir la glucosa si la
un inhibidor del
tasa de filtración
cotransportador de
glomerular estimada
sodio-glucosa 2 o un
10.41 En pacientes con permanece> 30 ml / min,
agonista del receptor del
infarto de miocardio previo, pero debe evitarse en
péptido 1 similar al
los bloqueadores β deben pacientes inestables u
glucagón con beneficio
continuarse durante al hospitalizados con
demostrado de
menos 2 años después del insuficiencia cardíaca.
enfermedad
evento. cardiovascular
 Prueba cardiaca
Electrocardiograma síntomas cardiacos
de reposo anormal típicos o atípicos

La prueba de EKC de ejercicio con o sin ecocardiografía se puede usar como

prueba inicial

En adultos con diabetes ≥ 40 años de edad, la medición del calcio en la

arteria coronaria también es razonable para la evaluación del riesgo
cardiovascular.

Personas que requieren pruebas de esfuerzo y no pueden hacer ejercicio

deben someterse a una ecocardiografía de estrés farmacológico o
imágenes nucleares.
 Complicaciones
microvasculares y pie
diabético
 Enfermedad Renal Crónica
Diagnóstico:
Albúmina Urinaria TFG

● Ocurre 20 a 40% Detección de albúmina :

●
DM1 10 años ● Proporción de albúmina creatinina
● Presentación Típica de la ERD
DM2 Momento del diagnóstico
→ Larga duración
● Progresar → Enfermedad renal etapa terminal → Retinopatía
→Albuminuria sin hematuria
Medicamentos para la disminución de la glucosa
→ Pérdida gradual de la TFG
● Inhibidores SGLT2
● Agonistas de GLP 1
Al menos una vez al año, evalúe la
Optimice el control de la presión arterial
albúmina urinaria (p. Ej., Proporción de
para reducir el riesgo o retrasar la
albúmina urinaria a creatinina) y la tasa de
progresión de la enfermedad renal crónica.
filtración glomerular estimada (TFGe) en
pacientes con diabetes tipo 1 con una
duración de ≥5 años y en todos los Para las personas con enfermedad renal
pacientes con diabetes tipo 2 crónica no dependiente de diálisis, la ingesta
independientemente del tratamiento. B de proteínas en la dieta debe ser de
Los pacientes con albúmina urinaria> 30 aproximadamente 0,8 g / kg de peso
mg / g de creatinina y / o una TFGe <60 ml corporal por día (la cantidad diaria
/ min / 1,73 m 2 deben controlarse dos recomendada).
veces al año para guiar el tratamiento. C
× En pacientes no embarazadas con diabetes
e hipertensión, se recomienda un inhibidor
de la ECA o un bloqueador del receptor de
angiotensina para aquellos con una
proporción de albúmina-creatinina en
orina moderadamente elevada (30-299 mg
/ g de creatinina)

× Los pacientes deben ser referidos para

evaluación por un nefrólogo si tienen
una tasa de filtración glomerular
estimada <30 ml / min / 1.73 m 2 .
 RETINOPATÍA

● Complicación vascular altamente específica

DM1- DM2 Tratamiento:

● Cirugía de fotocoagulación
● Relacionada con: Hiperglucemia crónica
● Factor de crecimiento endotelial
Duración de la Diabetes
● Terapia complementaria
● Causa frecuente de ceguera
Disminuir la PA

Glaucoma
Cataratas Pueden ocurrir antes
Optimice el control glucémico Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo
2 pre existentes que estén planeando
un embarazo o que estén embarazadas
Los pacientes deben someterse a un recibir asesoria.
examen ocular dilatado e integral por
parte de un oftalmólogo u
optometrista Los exámenes de la vista deben
realizarse antes del embarazo o en el
primer trimestre en pacientes con
Si no hay evidencia de retinopatía para diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente
uno o más exámenes oculares anuales
y la glucemia está bien controlada, se
puede considerar la detección cada
1–2 años.
 Neuropatía
50% puede ser asintomáticas Reconocimiento y tratamiento
puede mejorar los síntomas y
reducir las secuelas
Riesgo de sufrir lesiones en
los pies insensibles

Tratamiento:
Primeros síntomas en:
● Fibras pequeñas
● Control glucémico
● Fibras grandes
● Dolor neuropatico
Todos los pacientes deben ser control de la glucosa Optimizar para
evaluados por neuropatía periférica prevenir o retrasar el desarrollo de
diabética la neuropatía
La evaluación de la polineuropatía
simétrica distal debe incluir un Evaluar y tratar a los pacientes para
historial cuidadoso y una evaluación reducir el dolor relacionado con la
de la temperatura o la sensación de neuropatía periférica diabética
pinchazo (función de fibra pequeña)
y la sensación de vibración
utilizando un diapasón de 128 Hz Se recomienda pregabalina,
(para la función de fibra grande) duloxetina o gabapentina como
tratamientos farmacológicos
 Cuidado de los pies
Las úlceras y amputaciones del pie, son consecuencias de
la neuropatía diabética y / o la enfermedad arterial periférica

Factores de riesgo
Uso de calzado terapéutico apropiado
● Mal control glucémico Evaluación integral de los pies
● Neuropatía periférica
Inspección general de la integridad del pie
Palpación de los pulsos
● Fumar cigarrillos Evaluación de las deformidades
● Deformidades del pie Evaluación neurológica
● Discapacidad visual
● ERC (especialmente pacientes en diálisis) Infecciones polimicrobianas
Adultos mayores
 Funciones cognitivas Medicamentos

Detección temprana de la Medicamentos con bajo riesgo

deficiencia cognitiva leve o de hipoglucemia.
demencia que debe realizarse en Ajustar las metas según la
adultos de 65 años de edad o presentación clínica del
personas que tengan paciente junto con sus
antecedentes familiares de comorbilidades.
enfermedades neurológicas

manejo biopsicosociocultural

- Estilos de vida.
- Nutrición óptima
- Ejercicio físico regular (Aeróbico y
resistencia)
-adherencia al tratamiento
-eco mapa
-familiograma
-monitoreo de la glucosa
 Detección de Cuidado paliativo
síndromes geriátricos y
factores de riesgo

● polifarmacia ● Estricto control de la

● deterioro glucosa y la presión arterial
cognitivo ● mantener un nivel bajo de
● depresión los lipemiantes o incluso
● incontinencia retirarlos
urinaria
● caídas
● abandono Consideraciones especiales
● consultador para los adultos mayores con
crónico diabetes tipo 1
● dolor cronico
-insulinoterapia
-continuo monitoreo de la
glucosa
-cuidados de enfermería en la
vida diaria
-educación
-atención asistencial para la
rehabilitación
● Adultos mayores sanos con pocas enfermedades crónicas
coexistentes, función cognitiva intacta, deberían tener objetivos
glucémicos más bajos. (A1C, 7.5%)

● Adultos mayores con enfermedades crónicas coexistentes

múltiples, deterioro cognitivo o dependencia funcional (A1C,
8-8.5%)
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Educación y apoyo para el Control glucémico
autocontrol de la Diabetes

Los niños y adolescentes con

Grupo de apoyo multidimensional DM1 deben autocontrolarse
capacitado en niños y adolescentes niveles de glucosa varias veces
tratamiento individualizado y atención al día (hasta 6–10 veces / día)
integral al paciente, su familia y su
entorno Individualizar las metas de
Se recomienda realizar actividad HbA1C
aeróbica moderada de 60 minutos de (7%, 7.5%y 8%), según la
intensidad moderada a vigorosa diferente sintomatología del
diariamente paciente

Enfermedad
celiaca
enfermedades Enfermedades
tiroideas
concomitantes Enfermedades
autoinmunes
Manejo de la diabetes en el
embarazo
Diabetes en el embarazo
La prevalencia de diabetes en el
embarazo ha aumentado en
paralelo con la epidemia mundial
de la obesidad.

Los riesgos de la diabetes en el

embarazo incluyen:

- Aborto espontáneo
- Anomalías fetales
- Preeclampsia
- Muerte fetal
- Macrosomía : > 8 libras y
13 onzas (4 kilogramos)
- Síndrome de dificultad
respiratoria neonatal
Consejeria preconcepcional
Cuidado previo a la concepción
Recomendaciones
14.4 Las mujeres que tengan diabetes
14.1 Comenzando la pubertad y preexistente y estén planeando un embarazo
continuando en todas las mujeres con deben manejarse desde la preconcepción con
diabetes y potencial reproductivo el equipo multidisciplinario
asesoramiento preconcepcional debe
incorporarse a la rutina de atención de 14.5 Además de la atención enfocada en el
diabetes. logro de los objetivos glucémicos, debe
aumentarse un enfoque adicional en
14.2 Se debe discutir la planificación nutrición, educación sobre la diabetes y
familiar y la anticoncepción efectiva. detección de comorbilidades y
complicaciones
14.3 El asesoramiento previo a la
concepción debe abordar la importancia 14.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o 2
de tener niveles de glucosa cercanos a preexistente que estén en embarazo deben
los normales como sea posible de manera recibir asesoramiento sobre el riesgo de
segura idealmente A1c: 6.5% para desarrollo o progresión de la retinopatía
reducir el riesgo de anomalías diabética, los exámenes oculares deben
congénitas, preeclampsia, macrosomía. realizarse idealmente antes el embarazo o en
el primer trimestre y luego las pacientes
deben ser monitoreadas cada 3 meses
durante un año después del parto.
Fisiología de la insulina:
Esto se revierte en la semana
Dado que el embarazo
16 a medida de que la
temprano es un momento de
resistencia a la insulina
mayor sensibilidad a la
aumenta durante el 2 y 3
insulina y niveles mas bajos de
trimestre.
glucosa, muchas mujeres con
El requerimiento de insulina
diabetes tipo 1 tendrán
se nivela a final del tercer
menores requerimientos de
trimestre con el
insulina y mayor riesgo de
envejecimiento placentario.
hipoglucemia
Monitoreo de glucosa
Se recomienda la monitorización en Los objetivos para mujeres con
ayunas y posprandial de la glucosa en diabetes tipo 1 y 2 son los
sangre para lograr el control siguientes:
metabólico en mujeres embarazadas - Glucosa en ayunas 95
con diabetes. mg/dL
- Glucosa posprandial en 1
Pruebas preprandiales Uso de hora: 140 mg/ dL
bombas de insulina o terapia de bolo - Glucosa posprandial en 2
basal. horas: 120 mg/ dL

A1C en el embarazo

Idealmente 6% - 6.5%, sin embargo

este objetivo debe tener en cuenta el
riesgo de hipoglucemia por eso se
debe tener un objetivo
individualizado de 6.0% a 7%
 Objetivos glucémicos en el embarazo
Recomendaciones 14.10 El monitoreo continuo de glucosa
en sangre puede reducir la macrosomía y
14.7 Auto monitorización pre y la hipoglucemia neonatal en el embarazo
postprandial de glucosa en sangre está complicado por la diabetes tipo 1
recomendada en diabetes gestacional o
diabetes preexistente, los objetivos de
glucosa en plasma en ayunas es de 95
mg/dL y glucosa posprandial de 1 hora
140 mg/dL y de 2 horas 120 mg/ dL

14.8 A1C es ligeramente menor en las

embarazadas normales que en las mujeres
no embarazadas, el objetivo de A1C en el
embarazo es del 6%, sin embargo el
objetivo puede estar en 7% si es necesario
prevenir hipoglucemia

14.9 Al realizar la automonitorización pre

y posprandial de glucosa en sangre, este
monitoreo continuo puede ayudar a
alcanzar los objetivos de A1C
Manejo de la diabetes gestacional
Recomendaciones

14.13 Los cambios en el estilo de vida son

un componente esencial en el tratamiento
de la diabetes gestacional, en ocasiones
debe agregarse insulina para alcanzar los
objetivos glucémicos

14.14 La insulina es el tratamiento

preferido para tratar la hiperglucemia en
la diabetes gestacional, la metformina y la
glibenclamida no deben usarse como
agentes de primera línea ya que pueden
cruzar a la placenta y llegar al feto

14.15 La metformina es usada para tratar

el síndrome de ovario poliquístico e
inducir la ovulación y debe suspenderse al
final de primer trimestre
Manejo de la diabetes tipo 1 y 2
preexistentes en el embarazo
Diabetes tipo 2:
Diabetes tipo 1:
La diabetes tipo 2 se asocia con
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen
obesidad, aunque el control glucémico
un mayor riesgo de hipoglucemia en el
es más fácil lograr con respecto a la
primer trimestre, es importante la
diabetes tipo 1, requiere dosis mucho
educación para pacientes y familiares
más altas de insulina
acerca del reconocimiento, y
Riesgo más elevado de hipertensión
tratamiento de la hipoglucemia antes
durante y después del embarazo
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen
a su vez más riesgo de cetoacidosis
diabética,. En las mujeres con diabetes tipo 1 o 2 se
debe prescribir aspirina en dosis bajas
Cetoacidosis Alto riesgo de 60-150 mg/ día al final del primer
diabética muerte fetal trimestre para evitar la preeclampsia
Embarazo y consideraciones sobre
medicamentos

- En pacientes embarazadas con diabetes e

hipertensión los objetivos de presión
arterial no deben ser inferiores a 120/80
mmHg ya que una presión arterial más
baja puede afectar el crecimiento fetal

- En el embarazo medicamentos como

medicamentos como inhibidores de la
ECA , bloqueadores de los receptores
de angiotensina y estatinas deben
suspenderse

En un embarazo complicado por

hipertensión crónica y diabetes, el
objetivo de presión arterial es 135/85
mmHg
Cuidados postparto

➔ La resistencia a la insulina disminuye

dramáticamente después del parto y los
requisitos de insulina deben evaluarse y
ajustarse.
➔ Mujeres con antecedentes de diabetes
gestacional y que tengan prediabetes
deben recibir intervenciones intensivas
en el estilo de vida y/o metformina para
prevenir la diabetes, además deben
realizarse un examen de detección de
diabetes tipo 2 o prediabetes al menos
cada 3 años.
➔ Mujeres con diabetes gestacional deben
realizarse la prueba de tolerancia oral a
la glucosa de 75g de la 4 a la 12 semana
después del parto.
Cuidado de la diabetes en el
hospital
La atención de la diabetes en el hospital
es importante ya que tiene beneficios
directos significativos.

➔ Realizar una prueba de A1C en todos

los pacientes diabéticos o con
hiperglucemia (>140 mg/dL) si no se
realizó en los 3 meses previos.
➔ Autocontrol
➔ Educación
Objetivos glucémicos en pacientes Tratamiento para bajar la glucosa en
hospitalizados : pacientes hospitalizados

➔ La insulina debe iniciarse como - Insulina basal en bolo es el

tratamiento para la hiperglucemia régimen preferido para
persistente >180 mg/dL, una vez de pacientes hospitalizados no
inicia la insulina el objetivo de la críticos con ingesta oral
glucosa debe estar entre 140-180 deficiente
mg/dL, es recomendado para la
mayoría de pacientes críticos y no
críticos Hipoglucemia:
Los objetivos más estrictos como - Debe ser adoptado un programa
de control de hipoglucemia en
110-140 mg/dL puede ser
cada hospital
apropiado para para pacientes que
- El regimen de tratamiento debe
no tienen riesgo significativo de
cambiarse según sea necesario
hipoglucemia. cuando se documenta un valor
de glucosa en sangre de 70
mg/dL
GRACIAS