CUESTIONARIO COGNITIVO – COMPORTAMENTAL BASIC O CS LAZARUS

(Primera Adaptación: René Calderón, 1989)

1. INFORMACIÓN GENERAL

Nombre y Apellido________________________ Edad: _________ Sexo: _________Ocupación: ____________.

Dirección: __________ Estrato____ Localidad: _______________
Teléfonos: __________________ Email: ________________________
Estado Civil (Subraye)
a) Soltero b) Comprometido c) Casado
d) Conviviente e) Separado f) Divorciado
g) Vuelto a casar (No. ____)
Vive usted en:
a) Casa b) Departamento c) Habitación d) Otros: __________________________

2. DESCRIPCIÓN DE SUS PROBLEMAS ACTUALES

Exponga a partir de su propia manera de pensar y en sus propias palabras la naturaleza de sus principales problemas. Enumere por
prioridades:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

En la escala que sigue, del 1 a 5, sírvase estimar la severidad de sus problemas:

Levemente trastornantes 1 Moderadamente trastornantes 2
Bastante severos 3 Extremadamente severos 4
Totalmente incapacitantes 5

Fechas en las que comenzaron sus problemas:

_________________________________________________________________

Describa eventos significativos ocurridos en esa época. O desde entonces, que puedan relacionarse con el desarrollo o
mantenimiento de sus problemas:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Enumere tres soluciones por problemas que habría intentado realizar

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

¿Ha estado usted en terapia anteriormente, o recibido algún tipo de asistencia profesional por sus problemas? Si es así, sírvase
consignar nombre de los profesionales, títulos, fecha de tratamiento y resultados
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
 3. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a) Fecha de nacimiento: ____________-- Lugar de nacimiento: _________________- No. de hermanos: ____

Edades: ____________ No. de hermanas: _____ Edades: ___________
b) Padre vive? ___ vive, cuál es su edad? ________ Falleció ______ En tal caso, a qué edad? ________
Qué edad tenía usted cuando falleció _________ Causa de la muerte: ___________________________________
Ocupación ____________________________________ Salud __________________________________________________
c) Madre vive?____i Si vive, cuál es su edad? _______ Falleció ______ En tal caso, a qué edad? ________
Qué edad tenía usted cuando falleció _________ Causa de la muerte: ___________________________________
Ocupación _______________________ Salud _________________________________________________
d) Religión (de usted) de niño: ___________________________________ De adulto: ____ ____________________________

e) Subraye los conceptos, el o los que apliquen a su niñez / adolescencia:

Niñez feliz Problemas familiares Problemas legales
Abuso de alcohol Niñez Desdichada Problemas emocionales
Problemas médicos Niñez normal Castigos estrictos
Problemas escolares Problemas de conducta Abuso de drogas
Otros: _______________________________________________________________________________________
f) Educación. ¿Cuál es el grado que completó? _______________________________________________________
g) Estudios. Áreas fuertes y débiles: _Fuertes: ______________débiles _______________
h) ¿A qué tipo de actividad se dedica actualmente? __________________________________________________________
i) ¿Qué tipo de actividad tuvo usted en el pasado? ________________________________________________________
j) ¿Está satisfecho con su trabajo – ocupación actual? Si no es así explique por qué:
_________________________________________________________
¿Cuál es su ingreso familiar mensual? _________________________ ¿Cuál es su presupuesto de gastos?_________________
k) ¿Cuáles eran sus ambiciones pasadas y no se cumplieron?
__________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
l) ¿Qué metas se propuso y no pudo cumplirlas?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Qué ambiciones y metas tiene actualmente?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
m) ¿Alguna vez estuvo interno por problemas psicológicos? (Marque con un círculo) SI NO
Si lo estuvo, ¿dónde y cuándo? ___________________________________________________________________
¿Alguna vez intentó o pensó suicidarse? SI NO ¿Por qué?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

n) ¿Tiene algún pariente que haya intentado o cometido suicidio? __________________________________________

o) ¿Tiene algún pariente que haya tenido problemas con la ley? ___________________________________________

4. ÁREA BIOLÓGICA

¿Cuál es su altura? _____________. ¿Cuál es su peso? ______Kg.

¿Le preocupa algún aspecto de su salud física? Especifique:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Haga una lista de medicamentos que usted consuma o haya consumido durante los últimos 6 meses (incluyendo aspirinas,
anticonceptivos y otros, ya sean prescritos por algún médico o no)
_ _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresión, cualquier otra afección que pueda considerarse como
trastorno mental? __ ________________________________________________________________
¿Come usted tres comidas balanceadas por día? SI NO ¿Explique por qué?
___________________________________________.__________________________________________
¿Hace ejercicios en forma regular? Si es así, de qué tipo y frecuencia? ______________________________________
________________________________________________________________________________________________
De la lista que sigue marque lo que corresponda respecto a sustancias que haya consumido y el tipo de dicho consumo. Además
debe marcar alteraciones somáticas que presente de forma continua.

Nunca Raramente Frecuentemente A menudo

Marihuana _________________ Tranquilizantes _________________________

Sedantes ___________________ Aspirinas _________________________
Cocaína ____________________ Analgésicos _________________________
Alcohol ________________ Café _________________________
Cigarrillos _________________________ Narcóticos _________________________
Estimulantes _________________________ Alucinógenos (LSD) _________________________
Alergias _________________________ Hipertensión _________________________
Cardiopatías ________________________ Náuseas _________________________
Vómitos _________________________ insomnio _________________________
Jaquecas _________________________ Dolor de espalda _________________________
Comer en exceso _ ______________________ Inapetencia _________________________

Subraye entre lo siguiente aquello que sea aplicable a usted o a algún miembro de su familia:
Enfermedades infecciosas Enfermedad renal Asma Enfermedad gastrointestinal
Enfermedad tiroidea Enfermedad neurológica Problemas prostáticos Glaucoma
Epilepsia Cáncer Sida
Otros: ___________________________________________________________________________________________

¿Alguna vez recibió golpes en la cabeza o pérdida de conciencia? Amplié detalles. Golpes en peleas o caídas no muy fuertes nunca
he perdido la conciencia después de recibir un golpe _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

¿Fue intervenido quirúrgicamente? De qué y en que fechas:

Si, apendicitis en febrero del 2008.

5. ÁREA AFECTIVA

Subraye entre las siguientes emociones las que frecuentemente se puedan aplicar a usted:
Enojado Irritado Triste Deprimido Ansioso Temeroso
Envidioso Con pánico Culpable Arrepentido Relajado Esperanzado
Conflictuado Desesperado Desamparado Feliz Aburrido Tenso
Desdichado Inquieto Excitado Solitario Satisfecho Optimista
Otros: ___________________________________________________________________________________________

Anote sus cinco miedos principales:

1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ________
5. __________________________________________

¿Qué emociones quisiera usted sentir más a menudo?

1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ____

¿Qué emociones quisiera sentir menos frecuente?

1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ____

¿Qué emociones positivas sintió recientemente?

1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ____

¿En qué situaciones es más probable que pierda el control de sus emociones?
1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ____

¿En qué situaciones se siente tranquilo y calmado?

1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ____
Complete las siguientes frases:
Si le contara como se siente actualmente: ____________________________________________________________________
Una de las cosas de las que me siento orgulloso es: ___________________________________
Una de las cosas por la que me siento culpable es: ___________________________________
Mi mayor felicidad es __________________________________________________
Una de las cosas que más me entristece es: __________________________________________________
Si no temiera ser yo mismo podría llegar a ser: _ _______________________________________________________
Me enojo mucho cuando: _______________________________________________________________
Si no me llego a enojar reacciono: _ ____________________________________________________________
Mis hobbies o mis diversiones más relajantes son: _ __________________________________________

¿Tiene usted dificultad para relajarse y disfrutar del fin de semana o vacaciones? ¿Por qué?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

6. SENSACIONES FÍSICAS

Subraye (Síntomas)
Jaquecas Sequedad de boca Contracciones Palpitaciones Espasmos musculares
Incap. de relajarse Temblores Tics Disturbios sexuales Adormecimiento
Dolor torácico Trastornos intestinales Dolor de espalda Zumbidos Tensión
Taquicardia Disturbios visuales Oír cosas Rubor Inflamación de piel
Problemas de piel Molestias estomacales Ojos llorosos Pérdida de memoria Dificultades para escuchar
Rechazo a cierto grado Desvanecimientos Sudoración excesiva

¿Qué sensaciones son especialmente agradables para usted?

1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ____

¿Qué sensaciones son especialmente desagradables para usted?

1. ______________________________ ____ 2. ______________________________ ____
3. ______________________________ ____ 4. ______________________________ ____

(Solo para mujeres)

Historia menstrual
Edad de la menarquia ___________ Estaba informada o sucedió en forma de SOC _____________
Son regulares sus menstruaciones __________ Duración ________ Fecha del último periodo ____________
¿Siente dolores? ____ En caso de ya no presentar menstruaciones, ¿hasta qué edad se presentaron? ___________
Existieron complicaciones que fueron o no tratadas ginecológicamente? De más detalles.
___________________________________________________________________________________________________________

7. IMÁGENES

Subraye entre las imágenes que siguen, las que se les pueden aplicar:
Imágenes sexuales placenteras Imágenes sexuales displacenteras Imágenes de soledad
Imágenes agresivas Imágenes infantiles displacenteras Imágenes desvalimiento
Imágenes de seducción Imágenes de ser amable

Evalúe cuál de estos conceptos le corresponden más a usted. “Me imagino a mi mismo…”
Siendo dañado Acorralado Lastimando a otros No enfrentando algo
Triunfante Siendo seguido Teniendo control de… Hablan de mí
Siendo promiscuo Perdiendo el control Fallando
Otros: ___________________________________________________________________________________________

¿Qué imagen acude más frecuente? __________________________________________________________

Describa una imagen, visión, fantasía muy placentera______________________________________________
Describa cómo ve usted un lugar muy seguro: ________________---_______________________________________
¿Con qué frecuencia sufre de pesadillas?: _______________________________________________________
 8. ÁREA COGNITIVA

Subraye entre los siguientes pensamientos los que se pueden aplicar:

Soy un don nadie Inútil Despreciable Indigno de ser amado
Malo Loco Degenerado Aberrante
Inatractivo Incompetente Estúpido Indeseable
Me equivoco mucho No hago nada bien La vida está vacía No hay nada que esperar

Subraye entre las palabras que siguen aquellas que mejor lo describen:
Inteligente Seguro Valioso Ambicioso Sensitivo Confiable
Arrepentido Desvalorizado Un don nadie Inútil Malo Loco
Moralmente degenerado Considerado Un desviado Inatractivo No querible Confuso
Inadecuado Estúpido Deshonesto Incompetente Pensamiento horrible Atractivo
Conflictuado Problemas de memoria Perseverante Dific. Concentración No puedo tomar decisiones
Ideas suicidas Sentido del humor Trabajo duro

¿Cuáles son las ideas o pensamientos que más le afectan?

__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

¿Qué pensamientos le vienen otra vez?

___________________________________________________________________________________
En cada uno de los siguientes ítems, marque el número que refleje con exactitud sus opiniones:
Discrepo frecuentemente 1 Discrepo2 Neutro3 Concuerdo4 Concuerdo frecuentemente5
No debería equivocarme: Debo hacer todo
Cuando no se debo disculparme: No debo divulgar información personal
Soy víctima de la circunstancias: ______________________ Mi vida está controlada por fuerzas ext. ___________________
Otros son más felices: _______________ Es muy importante complacer a los otros _________
No tomo riesgos: _______________________________ No merezco su…. __________________________
Si ignoro mis problemas desaparecen: __________________ Soy de hacerles felices a los otros: _____________
Debo esforzarme y ser perfecto: ____________________ Hay 2 formas de hacer algo: correcto e incorrecto: ______

Complete las siguientes frases:

Soy una persona que: _____________________________________________________________
Toda mi vida: __________________________________________________________________________________
Desde que era chico: _.__________________________________________________________________________________
Me cuesta admitir que: _.____________________________________________________________________
Una de las cosas que no puedo perdonar es: _____________________________________________________
Lo bueno de tener un problema es: _____________________________________________________________
Lo malo de crecer es: _ _________________________________________________________________________
Una de las formas en que podría ayudarme a mí mismo, pero que no hago es: ______________________________________________ ________
________________________________________________________________________________________________________________________
9. CONDUCTAS
Subraye entre las siguientes conductas las que se aplique a usted:
Comer más Drogarse Descontrol emocional Conductas raras
Trabajar demasiado Haraganear Dejar para después Aislarse
Tics nerviosos Reacciones impulsivas Compulsiones Beber en exceso
Gritar Problemas al dormir Intento de suicidio Fobias
No conserva su trabajo Problemas para comer Estallidos de mal genio Fumar

¿Hay alguna conducta específica o hábito que quiera cambiar? __ _______________

¿Qué quisiera hacer más a menudo? __ ___________________________
¿Qué quisiera hacer usted menos? _ _____________________________________________
¿Qué quisiera usted a empezar hacer? _____________________________________________________________
¿Cómo usa su tiempo libre? _ ___________________________________________________
¿Se mantiene usted compulsivamente atareado haciendo un sinfín de tareas o actividad sin sentido? _ ______
___________________________________________________________________________________________________________
10. ÁREA SOCIAL
a) Familia de Origen
¿Si no lo criaron quien lo hizo y a que edades? _____________________________________________________________________
Describa la personalidad de su padre o sustituto y su actitud hacia usted (pasado o presente)
_________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿En qué forma fue disciplinado por sus padres siendo niño?
De una impresión de su ambiente familiar (o de la casa donde se crió) mencione el tipo de compatibilidad que había entre sus padres y
entre los niños __ _________________________________________________________
¿Podría confiar en sus padres? ______________________________________________________________________________
¿Sus padres le comprendían? _______________________________________________________________________________
¿Se sentía usted básicamente amado y respetado por sus padres? _________________________________
Si tiene un padrastro o madrastra, ¿qué edad tenía usted cuando su padre / madre se volvió a casar? _________________________
__________________________________________________________________________________________________________
¿Hay alguien entre sus padres, parientes y amigos que haya interferido una vez en matrimonio, ocupación, etc.? _________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas más importantes en su vida? _
__________
___________________________________________________________________________________________________________

b) Amistades.
¿Consigue amigos fácilmente? __
_____________________________________________________________________
¿Los conserva? ___________________________________________________________________________________
¿Fue alguna vez amedrentado o burlado? _____________________________________________________________
Describa cualquier relación que le produzca:
Alegría ________________________ Pesadumbre _ ____________
Evalúe el grado de relajación y comodidad en que usted se siente generalmente en situaciones sociales
Muy relajado ____ Relativamente cómodo ____ Relativamente incómodo ____ Muy ansioso ____
¿Expresa usted generalmente sus sentimientos, opiniones y deseos hacia los demás en forma abierta y apropiada? Describa cuando y
con quién tiene dificultades asertivas. _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Tenía muchas citas en el colegio? ____________________________________________________________________
¿Tiene usted uno o más amigos con los cuales se siente cómodo, compartiendo sus pensamientos y emociones más íntimas?
_________________________________________________________________________________________________________
c) Matrimonio
¿Cuánto tiempo antes de su compromiso conoció a su esposo? _____________________________________________
¿Cuánto tiempo hace que está casado? ________________ ¿Cuál es la edad de su esposo? ___________________
Describa la personalidad de su esposo: _________________________________________________________________
¿En qué áreas son ustedes compatibles? _______________________________________________________________
¿En qué áreas son ustedes incompatibles? _____________________________________________________________
¿Cómo se lleva con sus parientes políticos? (Incluyendo cuñados y cuñadas) __________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuántos hijos tiene? (anote nombres, edades y sexo) ____________________________________________________
¿Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? ____________________________________________________
De información relevante sobre aborto o partos prematuros _________________________________________________

d) Relaciones sexuales
Describa la actitud de sus padres hacia el sexo. ¿Se hablaba de sexo en su casa?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo y cómo recibió usted información sobre la sexualidad?
¿Cuándo comenzó a darse cuenta de sus propios impulsos sexuales? ________________________________
¿Experimentó ansiedad o culpa derivadas del sexo o de la masturbación? Si su respuesta es si de mas detalles.
___________________________________________________________________________________________________________
Agregue detalles de su primera relación sexual o de las subsiguientes:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Su vida sexual actual es satisfactoria? Si responde que no de más detalles: ______________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Informe sobre reacciones o relaciones homosexuales significativas: __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Añada cualquier problema sexual que no haya sido tomado en cuenta más arriba: ______________________________
___________________________________________________________________________________________________________

e) Otros vínculos:
¿Tienen problemas en sus relaciones en el trabajo? Si es así, explíquelo. ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Complete las siguientes frases:
Una de las formas en la que la gente me lastima es: _ _________________________________________
Podría escandalizarme si: _____________________________________________
Una madre debería: __________________________________________________________
Un padre debería:
Un amigo verdadero debería: _ _________________________________________

De una breve descripción de si mismo, como fue descrito por:

Su esposo: _______________________________________________________________________________________
Su mejor amigo: ____________________________________________________________________-____________
Alguien que le aborrece: _._____________________________________________________________
¿Le perturba en general algún rechazo de alguna persona en el pasado o la disolución de algún vínculo amoroso?
___________________________________________________________________________________________________________

11. HISTORIA SECUENCIAL

Describa sus experiencias y recuerdos más significativos dentro de las siguientes edades:
0 a 5 años:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
6 a 10 años:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
11 a 15 años:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

16 a 20 años:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Que espera del proceso psicológico

___________________________________________________________________________________________________________
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Algo que quiera agregar que considere importante que se conozca para aportar al mejoramiento de la problemática?
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Acepto que todo lo escrito anteriormente es verdad y se que de esto depende gran parte del éxito en el proceso psicológico,
así mismo me comprometo a cumplir con todas las actividades que me sean asignadas e informar cualquier cambio o
inconformidad que tenga.
Este documento fue diligenciado el __________ de _______________ del año 20___.

________________________
Firma