lOMoARcPSD|1651308

ITU, RVU, Fimosis, Parafimosis - Nelson. Tratado de

pediatría
Pediatria 1 (Universidad Nacional Autónoma de Honduras)

StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])
 lOMoARcPSD|1651308

Infecciones del tracto urinario

Prevalencia y etiología

1-3%

1%
Relación niño:niña 1er año de vida: 4:1
- La prevalencia de ITU varía con la edad.
Relación niño:niña 2do año de vida: 1:10

- En los niños, la mayoría de las ITU se producen durante el primer año de vida.
- Son mucho más frecuentes en niños NO circuncidados.
- En las niñas, la primera infección suele producirse hacia los 5 años.
- Las ITU están causadas principalmente por bacterias colónicas.

Agentes patógenos:
• Escherichia coli (75-90% en niñas)
Igual predominancia en niños.
• Klebsiella spp.
• Proteus spp.

- Staphylococcus saprophyticus y enterococos actúan como patógenos en ambos sexos.

- Las ITU se han considerado como un factor de riesgo para IR o enfermedad renal terminal.

Manifestaciones clínicas

Existen tres formas básicas de ITU:

1. Pielonefritis
2. Cistitis
3. Bacteriuria asintomática.
- La pielonefritis focal («nefronía») y el absceso renal son menos frecuentes.

Pielonefritis clínica
Se caracteriza por alguno de los siguientes síntomas:
• Dolor abdominal lumbar o costal
Los RN muestran síntomas inespecíficos
• Fiebre (puede ser la única manifestación) (rechazo parcial del alimento, irritabilidad,
• Náuseas y vómitos ictericia y pérdida de peso).
• Diarrea (en ocasiones)

- La pielonefritis es la infección bacteriana grave más frecuente en los lactantes ≤ 24m que presentan fiebre sin un foco.

1. Pielonefritis aguda: afectación del parénquima renal Puede producir cicatrices pielonefríticas por lesión renal.
2. Pielitis: SIN afectación del parénquima renal.
3. Nefritis lobar aguda: es una masa renal causada por una infección aguda focal sin licuefacción.
• Es un estadio precoz del desarrollo de un absceso renal.

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])

 lOMoARcPSD|1651308

4. Absceso renal: secundario a una infección pielonefrítica por uropatógenos habituales o a una infección hematógena.
5. Absceso perirrenal: secundario a una infección contigua al área perirrenal o a una pielonefritis que se extienda a la cápsula
renal.
6. Pielonefritis xantogranulomatosa: tipo poco habitual de infección renal caracterizada por la presencia de inflamación
granulomatosa con células gigantes e histiocitos espumosos.
-Puede manifestarse clínicamente como una masa renal o una infección aguda o crónica.

Cistitis
- Existe una afectación de la vejiga urinaria.

Se caracteriza por los siguientes síntomas:

• Disuria
• Urgencia miccional
• Polaquiuria
LA CISTITIS NO CAUSA FIEBRE NI DA LUGAR A LESIÓN RENAL.
• Dolor suprapúbico
• Incontinencia
• Mal olor de la orina
En varones
- Agentes patógenos: E. coli y adenovirus de los tipos 11 y 21.
- Se resuelve espontáneamente y la hematuria cede al cabo de unos 4 días.

1. Cistitis eosinofílica: forma rara de cistitis de etiología desconocida.

- Síntomas habituales: cistitis + hematuria.
- En las pruebas de imagen se observan masas vesicales sólidas que corresponden a infiltrados eosinofílicos.
- Estos pacientes han estado expuestos a un alérgeno.
- Se requiere de biopsia vesical para descartar un proceso neoplásico.
- Tratamiento: antihistamínicos y AINEs.

2. Cistitis intersticial: se caracteriza por síntomas miccionales irritativos (urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor
vesical/pélvico que se alivia con la micción)
- El urocultivo es negativo.
- El trastorno afecta con mayor frecuencia a las adolescentes y es idiopático.
- Diagnóstico: observación por cistoscopia de úlceras en la mucosa y distensión vesical.
- Tratamiento: hidrodistensión vesical y la ablación por láser de las áreas ulceradas.
- No existe ningún tratamiento que proporcione un alivio definitivo.

Bacteriuria asintomática
situaciones en las que existe un urocultivo positivo sin manifestaciones de infección.
- El proceso es más frecuente en las niñas (incidencia <1% en en edad preescolar y escolar).
- No causa lesión renal (solo en embarazadas).

Patogenia

- Las ITU son infecciones ascendentes.

Colonización Penetración a Colonización Ascenso a
Flora fecal
del perineo traves de uretra de vejiga riñones PIELONEFRITIS

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])

 lOMoARcPSD|1651308

- Las papilas renales presentan un mecanismo antirreflujo que evita el reflujo de la orina de la pelvis renal hacia los túbulos
colectores.
- Algunas papilas permiten el reflujo intrarrenal, causando que la orina infectada estimule una respuesta inmunológica e
inflamatoria que puede dar lugar a lesión renal y cicatrices.
Se produce al iniciar el aprendizaje del control de esfínteres por la disfunción vesical/intestinal.

La disfunción vesical/intestinal se produce en aquellos niños que orinan con poca frecuencia.

- La patogenia de las ITU se basa en la presencia de pili o fimbrias en la superficie de la bacteria.

TIPOS DE FIMBRIAS BACTERIANAS

TIPO I TIPO I
- Se observan en la - Resistentes a la manosa.
mayoría de las cepas de - Pocas cepas de E. coli poseen este tipo de fimbrias.
E. coli. - Posee un receptor glucoesfingolídio.
- Sensibles a la manosa - Se denominan fimbrias P por su capacidad de ser aglutinadas por eritrocitos del grupo sanguíneo P.
(bloquea su adherencia). - Causan pielonefritis con mayor frecuentes.

- Otros factores del huésped que aumentan el riesgo de ITU: anomalías anatómicas que impiden una micción normal
(adherencia de los labios menores).
- Una vejiga neurógena puede ocasionar ITU si existe un vaciado vesical incompleto.
- En las chicas, la actividad sexual se asocia a ITU debido al vaciado vesical incompleto.

Diagnóstico

- Debe realizarse un urocultivo para su confirmación y tratamiento adecuado.

- ≤ 2-24 meses debe obtenerse mediante sondaje o punción suprapúbica.
- En los niños que controlan los esfínteres, una muestra obtenida a mitad de la micción suele ser adecuada.
• Puede ser útil la colocación, después de desinfectar la piel de los genitales, de una bolsa de recogida estéril y adhesiva.

- Los nitritos y la esterasa leucocitaria por lo general son positivos en las orinas infectadas.
Se considera que existe una ITU si:
1. Cultivo muestra ≥ 50.000 UFC/ml por punción suprapúbica
2. ≥10.000 UFC/ml en EGO + sintomatología.

- La piuria es indicativa de infección, pero puede haber infección sin piuria.

• Piuria estéril: (leucocitos positivos, cultivo negativo) aparece en ITU bacterianas parcialmente tratadas, infecciones virales,
tuberculosis renal, abscesos renales, ITU en presencia de obstrucción urinaria, uretritis por ETS, inflamación cercana al
uréter o la vejiga (apendicitis, enfermedad de Crohn) y nefritis intersticial (eosinófilos).

FACTORES DE RIESGO PARA 2-24 MESES

Raza blanca, ≤12m, fiebre ≥39°C, fiebre ≥ 2d, ausencia de foco de infección.

Raza negra, fiebre ≥39°C, fiebre ≥ 24hrs, ausencia de foco de infección.

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])

 lOMoARcPSD|1651308

Tratamiento

• Previo a resultados del cultivo y antibiograma: 3-5 días con TMP-SMX, nitrofurantoína (5-7 mg/kg/24 h repartida en 3-4
dosis) amoxicilina (50 mg/kg/24 h)
- En las infecciones febriles agudas, es preferible un ciclo de 7-14 días de antibióticos de amplio espectro

• Casos de ingreso: deshidratación, vómitos, intolerancia a VO, ≤1 mes, infecciones complicadas o posibilidad de urosepsis.
- En estos casos el tratamiento parenteral se prefiere: ceftriaxona (50-75 mg/kg/24 h, sin superar los 2 g), cefotaxima
(100 mg/kg/24 h) o ampicilina (100 mg/kg/24 h) + aminoglucósido (gentamicina; 3-5 mg/kg/24 h en 1-3 dosis).
- La profilaxis con TMP-SMX, amoxicilina o cefalexina puede ser eficaz, pero el riesgo de cepas resistentes es alto.

Estudios de imagen

• Objetivo: identificar las anomalías anatómicas que predisponen a la infección.

- Existen dos abordajes históricos para los estudios de imagen:

1. «de abajo hacia arriba»: ecografía renal + cistouretrografía miccional.
• Identifica alteraciones del tracto urinario superior e inferior.
• Es poco probable que detecte cicatrices renales.
2. «de arriba hacia abajo»: gammagrafía renal con DMSA para identificar áreas de afectación pielonefrítica aguda

- La TC constituye otra herramienta diagnóstica que permite el diagnóstico de la pielonefritis aguda

- Primer estudio de diagnóstico por imagen que debe realizarse: ecografía renal, ureteral y vesical.

Reflujo vesiculoureteral

Es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hasta el uréter y el riñón.

- El uréter se une normalmente a la vejiga en dirección oblicua entre la mucosa vesical y el músculo detrusor, creando un
mecanismo valvular que evita el RVU.
- El RVU se produce cuando el túnel submucoso entre la mucosa y el músculo detrusor es corto o no existe.
- El RVU se encuentra presente en alrededor del 30% de las mujeres que han sufrido ITU y en 5-15% de lactantes con
hidronefrosis prenatal.
- El RVU predispone a la pielonefritis.

• Lesión renal relacionada con reflujo o nefropatía por reflujo: pielonefritis que ocasiona lesiones renales o formación de
cicatrices.

- La formación de cicatrices altera la función renal y puede dar lugar a hipertensión mediada por renina, IRA o nefropatía
terminal y alteración del crecimiento.

Clasificación: gravedad

- La gravedad del RVU se valora en un grado de I a V basado en el aspecto de las vías urinarias en la cistouretrografía
miccional (CUMS).
- La gravedad del RVU es una indicación indirecta del grado de alteración de la unión vesicoureteral.
- El RVU puede ser primario o secundario.

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])

 lOMoARcPSD|1651308

- Casos más graves: síndrome megauréter-megavejiga (hiperdistensión vesical).

- Se produce principalmente en varones.
- Puede ser unilateral o bilateral.

Manifestaciones clínicas

RVU PRIMARIO RVU SECUNDARIO

- Se descubre durante el estudio de una hidronefrosis prenatal. - Se descubre durante el estudio de una
- 80% de los RVU primarios son varones. ITU.
- El grado de RVU suele ser mayor que en las niñas con RVU - 80% de los RVU secundarios son niñas.
secundario. - Edad media: 2-3 años.

Diagnóstico

- Requiere CUMS (cistouretrografía miccional) o una cistografía isotópica, en donde se instila SSN o yodo radioactivo a
través de sondaje.
• RVU de baja presión: aparece durante el llenado de la vejiga.
• RVU de alta presión: se produce durante la micción.

- El RVU de baja presión es menos probable que se resuelva espontáneamente.

- La CUMS con contraste proporciona más información anatómica.

- Cistografía indirecta: técnica de detección del reflujo sin sondaje que requiere la administración IV de un fármaco radiactivo
que se excreta por los riñones.
• Esta técnica sólo detecta el 75% de los casos de RVU.

- Una vez que el RVU se ha diagnosticado es importante evaluar las vías urinarias altas mediante métodos de imagen.
- Objetivo: valorar la presencia de cicatrices renales y de anomalías asociadas de las vías urinarias.
- Estudio de elección: ecografía renal o gammagrafía renal.

Evolución natural

- La incidencia de cicatrices renales relacionadas con el reflujo aumenta con el grado de RVU.
- Los RVU de menor grado se resuelven con mayor facilidad que los de mayor grado.
- Edad promedio de resolución: 6 años.

Tratamiento

Objetivos del tratamiento son:

• Prevenir la pielonefritis
• Prevenir las lesiones renales por RVU y otras complicaciones.

Observación
- Se dirige a minimizar el riesgo de ITU mediante la modificación conductual.
- Métodos: micción programada durante el día, asegurar que las defecaciones sean regulares, aumentar la ingesta de
líquidos, evaluar que el vaciado vesical es satisfactorio y tratamiento sin retraso de las ITU.
- La observación es más apropiada en niños con RVU de grado I y II.

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])

 lOMoARcPSD|1651308

Cirugía
- Finalidad: reducción de los riesgos del RVU prolongado y de los tratamientos no quirúrgicos.

Procedimiento:
1. Incisión inguinal o abdominal baja (abierta)
2. Mediante laparoscopia
3. Endoscópicamente con inyección subureteral.

- Suelen ser dados de alta 1-2 días después de la cirugía.

- Si hay una reducción elevada de la función renal, está indicada la nefrectomía o nefroureterectomía.

• La tasa de éxito en niños con RVU primario de grados I-IV es >95-98%.

• En el RVU primario de grado V, la tasa aproximada de éxito es del 80%.

- En los niños con RVU la tasa de éxito es menor que en RVU primario.
- La reparación quirúrgica no revierte la cicatrización renal ni conlleva una mejoría de la función renal.

Anomalías del pene

FIMOSIS PARAFIMOSIS
- Consiste en la incapacidad para retraer el prepucio. - Se produce cuando se retrae el prepucio por detrás
- Al nacer, la fimosis es fisiológica. del surco coronal y no puede ser arrastrado de nuevo
- Con el tiempo, las adherencias entre el prepucio y el glande por encima del glande.
desaparecen y el anillo distal fimótico se afloja. - Esto produce estasis venosa dolorosa en el prepucio
- En el 80% de los niños el prepucio puede ya retraerse a los tres años. retraído con el consiguiente edema.
- En los niños mayores, la fimosis puede ser fisiológica o patológica. Tratamiento:
Causas: 1. Lubricar el prepucio y el glande y comprimir a la vez
• Inflamación y la formación de cicatrices en la punta del prepucio el glande, al tiempo que se aplica una tracción
• Posterior a la circuncisión distal sobre el prepucio tratando de llevar el anillo
• Forzado la retracción del prepucio en el pasado provocando una fimótico por delante del surco coronal.
lesión cicatricial 2. Inyección de hialuronidasa en la piel edematosa que
Tratamiento: aplicación en el prepucio de crema de corticoides (3 disminuye la tumefacción.
veces/día x 1 mes). Se recomienda la circuncisión cuando el prepucio se 3. Circuncisión de urgencia con anestesia general
hincha durante la micción o si persiste la fimosis en ≥ 10 años. (casos graves).

Notas 8/10/18

CONTROL DE ESFINTERES
Inicia: 3 años; Límite máximo: 5 años No hay estudio de valor que indique que los niños
no circuncidados tienen menor riesgo de ITU.
Inicia: 3 años; Límite máximo: 6 años.

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])

 lOMoARcPSD|1651308

- En las edades iniciales las ITU pueden llegar a ser graves.

- Las ITU pueden manifestarse únicamente con fiebre sin foco aparente.
• Causa más frecuente de ITU: mala técnica de limpieza.
• 2da causa: anomalías del TU.
La bolsa colectora no puede estar ≥ 1 hora colocada en el paciente.
Manera correcta de realizar EGO: Pasado este tiempo, deberá retirarse y colocar una nueva.

1. Descartar la primera muestra del día.

2. Limpiar los genitales externos.
3. Recoger la 2da muestra de orina en un recipiente estéril.
- La forma mas aséptica para la toma de la muestra de orina es mediante punción del pubis.
Signos y síntomas de ITU:
• Irritabilidad
• Fiebre sin foco El RN femenino puede presentar sangrado
• Dolor abdominal transvaginal fisiológico a causa de la depleción
• Diarrea y vómitos hormonal (NO ≥7 días).
• Camina renqueando
• Mancha el calzón
Diagnóstico: EGO, urocultivo (tarda 48-72 horas).
- Para anomalías del TU se realizará uretrocistograma miccional retrogrado.

- Tratamiento: Antibioticoterapia de 10 días.

• Se deberá realizar un EGO + urocultivo control 3 días posteriores a la finalización de la antibioticoterapia. Si el paciente
presenta anomalías se deberá realizar USG.
• Tira reactiva con nitritros (+) y LE (+) se inicia antibioticoterapia empírica.

ESTUDIAR TABLA DE CAUSAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE RVU.

- Diferencia entre fimosis y parafimosis: fimosis es obligatoriamente quirúrgica.

Descargado por Sany Fiorella Gomez ([email protected])