EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD

EN EL PERÚ
CÉSAR AUGUSTO SANABRIA MONTAÑEZ*

RESUMEN
En el presente artículo se examina el rol del Estado en la salud, para
lo cual se hace un acercamiento al concepto de salud, las funciones del
Estado y su intervención en el proceso de reforma de salud en el Perú.

1
La salud ceso social, económico, cultural, políti-
co y demográfico en que se desarrolla
una sociedad; integrándose las condicio-
Desde la perspectiva de la Or- nes internas propias de la persona,
ganización Mundial de la Salud (OMS), genes, carácter, condiciones biológicas
la salud es un "estado de bienestar ge- y resultado de la herencia (que incluye
neral" físico, mental y social de las per- las condiciones de vida de los padres y
sonas, que entra siempre en contienda transmisión generacional), con el entor-
con la enfermedad, ambas en una rela- no de la vida misma de cada persona en
ción dialéctica, primando una sobre la la sociedad (su nivel de ingreso, la edu-
otra según el desarrollo de la sociedad, cación, la nutrición, la vivienda, el me-
de las condiciones de vida, de las cos- dio ambiente, hábitos de vida, costum-
tumbres y actividades de las personas, bres, etc.).
de los valores culturales y religiosos, de
la política y acción del Estado. Así, un estado de salud, entendi-
do como estado de bienestar, tiene un
Se entiende la salud como un pro- carácter multidimensional y por tanto
ceso en el que existen "stressors" (fac- más complejo, que resulta muchas ve-
tores de riesgo externos e impactantes) ces difícil de desagregar y, por ello, para
y factores determinantes ligados al pro- efectos de estudio y operacionalización,

* Economista, Magister en Economía, Director del Instituto de Investigaciones

Económicas UNMSM, profesor de la Maestría en Economía de la Salud UPGE –
UNMSM. E-mail : [email protected]

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se estudian las dimensiones que tiene la futuros, y desde la economía, siempre

salud, pero que necesariamente requie- está presente, la necesidad de optimizar
ren para la acción y gestión un enfoque su uso y que las decisiones que se asu-
pluridisciplinario. man sobre éstos, logren los mayores
efectos en el bienestar de las personas
La dimensión biológica de la y alcancen a un número mayor de la
salud, asociada a la puesta en peligro población. Se integra así el principio de
de este estado de bienestar : la enfer- eficiencia con el de equidad, en el sen-
medad o la discapacidad y aun la muer- tido de que el logro de la eficiencia libe-
te, estaría afectando a las condiciones ra recursos para beneficiar a más per-
físicas de la personas; luego, la dimen- sonas.
sión psicológica, asociada a la
interacción de las personas en su vida, Por otra parte, también se inscri-
que conlleva todo un proceso de inte- ben en el análisis de la salud, los varios
gración familiar y social, es decir, el sentidos que va adquiriendo su signifi-
proceso de socialización y los efectos cado. Así tenemos la salud como un
de ella en el pensar y actuar de las per- bien, en términos amplios un bien "es
sonas. todo aquello que puede satisfacer una
necesidad. Esta definición, tan general,
La dimensión social, es otro es- permite aplicar el concepto "bien" a en-
pacio de análisis y estudio, tal vez con tidades tan dispares como el agua, el
más variantes que las dos anteriores, automóvil, un concierto de la orquesta
pues lo social involucra distintos aspec- municipal o un paisaje marino, es decir,
tos que van desde las condiciones de todo aquello que los individuos o la so-
vida de las personas, el medio ambien- ciedad juzguen valioso o deseable."1 Se
te, la políticas del Estado (incluidas las distinguen dos tipos de bienes, los bie-
políticas de salud), la respuesta organi- nes libres y los bienes económicos, los
zada de la sociedad frente a la enfer- libres son los que están a disposición a
medad (el sistema de salud), el medio costo cero o nulo, pues las cantidades
ambiente del trabajo y del hogar. disponibles superan las necesidades ini-
maginables; los bienes económicos son
A todas estas dimensiones se los que están disponibles en cantidades
agrega la dimensión económica de la inferiores al volumen de necesidades,
salud, y es que en todas las decisiones son bienes escasos y que, potencialmen-
que se asumen para el logro del "bien- te, podrían satisfacer las necesidades.
estar general" de las personas se están
utilizando recursos, en un marco en el Así entonces, la salud se con-
que incluso algunos agentes económi- vierte en un bien económico y no sólo
cos actúan decidiendo sobre recursos por ser escaso sino porque sirve para

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 EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD EN EL PERÚ

satisfacer necesidades; la satisfacción logros en la educación, empleo, y satis-

de la necesidad de tener una buena sa- facciones de otras características; y vis-
lud no sólo se da en ámbito individual, ta en términos nacionales o totales, una
que permite a las personas "consumir- población enferma llevará consigo me-
la", pues les permite tener que realizar nos posibilidades de producción y pro-
sus actividades sin limitaciones o per- ductividad y por tanto limitaciones en la
turbaciones de la enfermedad, disfrutar creación y en el desarrollo, haciéndose
del ocio y en general desarrollar activi- necesaria la intervención estatal.
dades de acuerdo a sus recursos y limi-
taciones; en términos poblacionales, la Evidentemente la intervención del
satisfacción se da en el proceso de so- Estado, en su objetivo de lograr mayo-
cialización, pues el hecho de tener una res niveles de bienestar en la población,
población sana implicará reducción del debe tener una perspectiva para con la
gasto en salud, menor propensión al con- salud de las personas, cual es la protec-
tagio y mayores posibilidades de traba- ción a grupos poblacionales en riesgo y
jar y desarrollar actividades no sólo eco- su interacción con otros de menor ries-
nómicas que llevan al bienestar, sino go, de modo que el proceso productivo
también vivir en un entorno de pobla- no se atenúe y por tanto se logren me-
ción sana, mejorará la proyección de jores resultados en la salud y en la pro-
vida y permitirá un mejor uso de recur- ducción de otros bienes y servicios. De
sos destinado a otro tipo de satisfaccio- ahí la importancia del costo de oportu-
nes. nidad de los recursos destinados a sa-
lud, que debe inducir cada vez más ha-
En poblaciones con un estado de cia un gasto eficiente no sólo en el uso
salud precario o con altos porcentajes de los recursos, sino en los efectos del
de población en riesgo, se limita el de- gasto en la población. Resultando este
sarrollo del país y el bienestar general, gasto en salud como una inversión pro-
pues induce a un mayor gasto, a mayo- ductiva, pues al incrementarse la pro-
res esfuerzos y mayor uso de recursos, ductividad del factor trabajo conlleva a
y, por tanto, merma las capacidades pro- incrementos en la producción y al bien-
ductivas, baja la productividad, la pro- estar.
ducción y el desarrollo económico. Allí
es donde aparece un nuevo plano en el En este marco, la salud y su con-
análisis de la salud, pues se convierte cepto ha ido evolucionando, y unido al
en una necesidad, en términos tanto desarrollo de las sociedades, encuentra
individuales como poblacionales, así en un nuevo plano de análisis, cual es el
términos personales la incapacidad de derecho de las personas. A lo largo
poder generar recursos, ingresos o va- de la historia de la humanidad, el cuida-
lor agregado incapacita o limita obtener do de la salud ha sido una permanente

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 CÉSAR AUGUSTO SANABRIA MONTAÑEZ

preocupación de las personas y de las pre ha tenido presente a la salud dentro

diferentes formas de gobierno que se de sus objetivos más importantes; y el
han dado las sociedades. Constituye, sin entendimiento de la salud, como un bien,
lugar a dudas, una preocupación común, ha definido distintas actuaciones de los
una parte esencial del bien común de actores en la sociedad. En Europa como
toda sociedad, una responsabilidad es- en nuestros países, el desarrollo de la
tablecida para los Estados en todas las salud es resultado también de la pugna
cartas constitucionales. política y de la formación económica de
los países; así en los inicios del desarro-
Así, en la mayoría de países el llo capitalista, los dueños de los medios
derecho a la salud implica acceso a la de producción se atendían de modo pri-
atención, al financiamiento de los servi- vado, mientras que los obreros y los
cios de salud, a la equidad, a que las campesinos eran atendidos mediante la
políticas de salud busquen el bienestar caridad pública.
y la protección de la salud y, en general,
a que el Estado intervenga para garan- En el proceso de efervescencia
tizar un buen estado de la salud de la política y desarrollo de las ideas socia-
población. listas, en Alemania, fue Bismark, Can-
ciller del Gobierno Alemán en 1883, que
ante el pedido de servicios de salud de
2. El Estado y la salud. los obreros de las fábricas alemanas,
planteó la solución de integrar y gene-
La somera exploración a la salud ralizar los seguros empresariales a tra-
dada en las líneas anteriores, hace evi- vés de un seguro social obligatorio,
dente la importancia y el marco social como salida al riesgo a la enfermedad,
que la define o determina la salud de la y al crearse el fondo de financiamiento,
población, y es más, los efectos que el Estado asumió primero el papel de
tiene en la sociedad un buen o mal esta- intermediador y luego, progresivamen-
do de salud en relación con las posibili- te, la administración de los recursos2 ,
dades del desarrollo y del bienestar. Asi- colocando de este modo una de las pri-
mismo al tratarse de un proceso que se meras piedras para entender el rol del
da en el tiempo y que viene determina- Estado respecto de la salud.
do en el largo plazo, se dan situaciones
y realidades en distintos países que im- Con el desarrollo de las socieda-
plican distintos niveles de salud de las des y el desarrollo de nuevos valores y
poblaciones. la idea de que la salud era un bien públi-
co, se plantea la necesidad de tener una
Por lo tanto, el Estado como agen- salud pública, en el sentido de que sea
te en la sociedad y en la economía, siem- el colectivo en quien deba pensarse y el

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 EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD EN EL PERÚ

Estado debía actuar y realizar sus me- tuación y en ella, el financiamiento y la

jores esfuerzos para velar y desarrollar regulación.
la salud de la población.
En los últimos años ha variado
Así, la salud se va convirtiendo mucho este entendimiento de la relación
en un bien tutelar (preferente o merito- Estado y salud, las razones están da-
rio), "Bienes tutelares son aquellos bie- das en el proceso de la actuación y limi-
nes o servicios que, en opinión de quien taciones del Estado en la salud de la po-
manda, resultan tan importantes para el blación de nuestros países, luego en la
país que su consumo debe ser protegi- existencia de un nuevo rol del Estado
do, y la mejor forma de proteger el con- frente a la salud y tercero, en el aporte
sumo de un bien es hacer que no de- de la economía de la salud respecto de
penda de la capacidad adquisitiva indi- la relación Estado - Mercado - Salud.
vidual; por tanto, hemos de financiarlo
públicamente mediante impuestos y co- Respecto de la actuación del Es-
tizaciones obligatorias. A partir de la Se- tado como principal interventor de la pro-
gunda Guerra Mundial, los servicios sa- visión de servicios de salud, ello deriva-
nitarios han sido bienes tutelares en mu- do de una serie de dificultades que se-
chos países, desde el momento en que rían: "• la primera (...) es la gran dimen-
se incorporaron a las constituciones una sión de la crisis económica de los ochen-
serie de derechos sociales y se asigna- ta y que muchos países atravesaron
ron los medios para hacerlos efectivos"3. hasta inicios de los noventa. • La se-
gunda, (...) la propia naturaleza de la
En América Latina, este rol del crisis estructural del Estado, involucrada
Estado para con la salud, a la par del con aspectos económicos, fiscales, del
proceso de industrialización por sustitu- gasto público, de la magnitud de las
ción de importaciones, se fue engarzan- prestaciones. • La tercera, la dificultad
do con la idea de un Estado protector y de trabajar con los aspectos de control
beneficiario respecto de la salud de la de calidad y costos de los servicios de
población; ello en un marco de desarro- salud del prestador por parte del Esta-
llo de derechos sociales de las personas do. Esto involucró mucho al sector sa-
(la población iba tomando conciencia de lud."4
sus derechos y entre ellos el derecho
por la salud) que desde lo social y lo El concepto del nuevo rol del Es-
humano convertían la salud en un dere- tado en salud, no sólo ha dependido del
cho universal y un deber del Estado; campo de la salud, sino que tiene una
entonces, la intervención del Estado vía fuerte relación entre el nuevo rol que la
la provisión como eje principal de su ac- política liberal imperante en nuestros
tiempos ha dado al Estado, ya no se tra-

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ta de un Estado protector o beneficia- nar de ser promotor y propulsor del li-

rio; según el concepto liberal, el Estado bre cambio, de la propiedad privada
debe reducir su intervención en la eco- como "motor" de desarrollo y asumien-
nomía y, por tanto, priorizar y actuar para do el Estado nuevas responsabilidades.
que el sector privado lidere el proceso En salud, en nuestro país, recién en 1996
de "modernización" y producción, que se asume formalmente estos conceptos
los mercados funcionen con menos tra- y producto de ello es la denominada "re-
bas posibles, que se genere la compe- forma en salud". No olvidemos que el
tencia y el libre intercambio de bienes y proceso de reforma del Estado se inició
servicios, lo cual reduciría los costos de en 1991 donde se liberalizó mercados y
transacción, mejoraría las capacidades se inició el proceso de privatización de
productivas del país, dejando que se de- las principales empresas del Estado.
sarrollen los sectores más competitivos
y logrando que los beneficios alcanza- Por otra parte, y respecto a la re-
dos "chorreen" hacia otros sectores, ge- lación Estado - mercado - salud, desde
nerando oportunidades para la integra- la economía de la salud, el nuevo rol del
ción de la producción; de este modo Estado está sustentado por la existen-
mejorarán las capacidades productivas cia de fallas en el mercado de los servi-
y competitivas y como consecuencia de cios de salud. Ya es común manifestar
ello el desarrollo y el bienestar de la po- que los mercados en salud, y en otros,
blación. son resultado de la existencia de de-
manda y oferta de servicios, que la
En salud, este concepto en nues- interacción en muchos casos de los
tro país fue lentamente digerido por los agentes se ven facilitados por la exis-
hacedores de política del gobierno, y no tencia del Estado, que interpretando a
sólo eso, dadas las características del la salud como un bien común ha logra-
concepto de la propuesta económica, al do modificar el acceso a los servicios
hacer funcionar los mercados (vía polí- de salud, participando en la provisión,
tica económica) permitiría dejar de lado financiamiento y regulación, así se cons-
los sectores productivos en general, tata la existencia de la oferta pública de
pues el sólo accionar de los instrumen- servicios de salud, financiamiento de
tos de la política económica traduciría estos, vía el impuesto o la cotización
el desarrollo, es decir la política macro obligatoria, y regulando el proceso, de
central bastaba y era suficiente para modo que se den mecanismos que per-
que se reactiven todos los mercados y mitan diversificar el riesgo de la enfer-
se logre el bienestar. medad.

En este nuevo concepto sobre el La intervención del Estado en sa-

rol del Estado, está presente su accio- lud, se presenta entonces ante las fallas

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 EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD EN EL PERÚ

en el mercado (ver diagrama Nº 1), pues nes públicos y las externalidades5 ; el

ante la existencia de asimetría de la in- Estado actúa de modo que se atenúen
formación, entre consumidor y provee- estas fallas en el mercado, haciendo que
dor de servicios de salud, la incertidum- la relación consumidor y proveedor
bre respecto de los tratamientos segui- plantee una relación de agencia com-
dos ante una determinada enfermedad, pleta. En los tratamientos la regulación
incertidumbre respecto de la incidencia de la entrada de profesionales en la aten-
de la enfermedad y la presencia de bie- ción y sobre las condiciones de aten-

Diagrama Nº 1: Fallas del mercado e intervención del Estado

Respuesta
institucional del
Falla del mercado
Estado

1. Regulación para que se de la

relación de agencia completa
1. Asimetría de la información
2. Regulación sobre entrada de
2. Incertidumbre acerca de los
oferentes y condiciones de atención
tratamientos
3. Diversificación del riesgo: seguros
3. Incertidumbre respecto de la
privados y seguros sociales
incidencia de la enfermedad
4. Provisión pública
4. Bienes Públicos
5. Provisión pública, subsidios y
5. Externalidades
asistencia benéfica

ción; la diversificación de los riesgos vía aprovechados, ineficiencia y altos cos-

la presencia de seguros privados y se- tos de transacción. Lo cual, a su vez, va
guros sociales; y ante los bienes públi- definiendo la necesidad de una nueva
cos y las externalidades; el Estado ac- intervención del Estado que permita ate-
túa respondiendo a este fallo, mediante nuar estos efectos secundarios.
la provisión pública, los subsidios y la
asistencia benéfica. En este proceso y más aún en los
Es evidente, también, que ante la últimos años ante la contundencia del
intervención del Estado se generen efec- análisis económico de la situación de sa-
tos secundarios de modo que se benefi- lud, del rol de los agentes y, sobre todo,
cie a ciertos sectores profesionales que de relacionar el gasto con los resulta-
luego ejercen el monopolio y la discri- dos de salud en la población, surge la
minación de precios, selección adversa, necesidad de reformar la salud en los
riesgo moral, en la provisión pública diversos países del mundo, desde los

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El entendimiento de los recursos al Estado nuevos instrumentos e incen-

escasos, de una necesidad de mejorar la tivos que permitan mejorar la situación
salud de las personas, de lograr mayo- de salud con los recursos limitados con
res niveles de acceso y garantizar una que se cuenta. En general, cada país asu-
adecuada atención en términos de cali- me sus prioridades y estrategias para el
dad, inducen al proceso de reforma, que desarrollo de la salud en el marco de un
tampoco está desligado de la realidad en proceso de reforma, pero son comunes
la que se encontraban las condiciones en todos los principios y objetivos de
de salud, así tenemos las razones aduci- acción. Así tenemos la igualdad, solida-
das más comunes para el inicio de re- ridad, democracia y escasez como prin-
formas en salud: "1. la persistencia de cipios; y como objetivos, la equidad,
inequidades en las condiciones de salud calidad, eficiencia, sostenibilidad y par-
y acceso a los servicios. 2. Los retos ticipación social.
derivados de los cambios demográficos,
epidemiológicos y tecnológicos. 3. Las
ineficiencias, tanto en la asignación de 3. Rol del Estado y la reforma de
recursos, como en la gestión de los ser- salud en el Perú.
vicios. 4. Las dificultades derivadas del
sostenimiento de los servicios públicos Es evidente el nuevo rol del Esta-
de salud"6 . do en la reforma de la salud, proceso
"orientado a introducir cambios sustan-
Así, el Estado "benefactor", tivos en diferentes instancias del sector
prestador de servicios de salud, regula- salud, sus relaciones y las funciones que
dor y financiador de América Latina de llevan la justa distribución de sus bene-
los setenta y ochenta, enfrenta además ficios, la eficiencia de su gestión y la
problemas derivados del crecimiento del efectividad de las prestaciones para la
gasto público, de la gratuidad de la pres- satisfacción de las necesidades de salud
tación de los servicios, de evolución de de la población. Se trata de un proceso
la tecnología sanitaria (costos crecien- dinámico, complejo e intencionado, rea-
tes), de la eficiencia y su relación con la lizado durante un período determinado
satisfacción de la necesidad y satisfac- de tiempo (sic) a partir de coyunturas
ción de la demanda . que la justifican y la viabilizan".7

Entonces, según sea la caracterís- En lo que respecta a la reforma

tica de cada país, sistema de salud, esta- de la salud y el rol del Estado, es evi-
do de salud de la población, perfil dente que, para liderar el proceso y el
epidemiológico, nivel de gasto y recur- cambio, se necesita a un Estado con ca-
sos con los que cuente, se plantean pro- pacidad de poder cumplir sus tres fun-
cesos de reforma en salud, asignándole ciones principales: la de financiamiento,

8 6 REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, AÑO V, Nº 15

 EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD EN EL PERÚ

provisión y regulación en nuevo entor- bozaremos el rol que cumple el Estado

no que le permita lograr objetivos y me- en la reforma.
tas planteadas.
Por ello a modo de resumen pre-
Para el análisis de la reforma de sentamos los principios y objetivos de la
la salud en nuestro país, existen diver- reforma de la salud en nuestro país (Ver
sos artículos del autor8 y de otros, que Diagrama Nº 2), y asimismo los objeti-
analizan el proceso como un todo y en vos planteados (Ver Diagrama Nº 3)9 , y
los distintos aspectos del mismo, por ello con ellos analizaremos los cambios en
a partir de las funciones del Estado, es- las principales funciones del Estado.

Diagrama Nº 2: Principios de la Reforma de la salud en el Perú

• Equidad : distribución de recursos en función a necesidades

• Universalidad : mejorar acceso y accesibilidad
• Solidaridad : subsidios cruzados
• Calidad : satisfacción y estándares
• Eficacia : mejor salud y disminuir riesgos
• Eficiencia : más y mejores resultados con menores recursos

Diagrama Nº 3. Objetivos planteados para la Reforma de la salud en el Perú

• Un nuevo marco jurídico

• Nuevas y mayores capacidades de gobierno
• Nuevo sistema de cuidados de salud individual
• Nuevo sistema de atención de salud colectiva
• Nuevo sistema de financiamiento de cuidados de salud
• Nuevo sistema de gerencia de servicios de salud

3.1 Estado y financiamiento de la salud de los peruanos, ahora, con

la reforma, se plantea el término de sa-
La participación del Estado en la lud colectiva, que implica que el Estado
asignación de recursos, tiene dos pautas es responsable de la salud colectiva y,
básicas en su desarrollo, la primera es por tanto, de financiarla y propender a
respecto a la responsabilidad del Estado acciones colectivas como son la preven-

UNMSM 87
 CÉSAR AUGUSTO SANABRIA MONTAÑEZ

ción y la promoción de la salud. La sa- El problema es mayor si se tiene

lud individual estaría a cargo de cada a cerca de la mitad de la población en
persona para recuperar su salud, es de- condición de pobre y 3,8 millones de
cir la responsabilidad de cuidar la salud ellos en pobreza extrema, que limita real-
recae en el individuo, así entonces el mente su financiamiento por parte de las
cuidado de la salud debería ser financia- familias, abandonando el servicio en al-
do por cada persona, ello actualmente guna etapa del proceso. Además en el
no está tan desarrollado, pues el estado marco de focalización del gasto del Es-
todavía acude con algún subsidio, gene- tado, se entiende que el subsidio se da a
ralmente a enfermedades transmisibles, la demanda (destinados para la pobla-
pero en la mayoría de casos los servi- ción más pobre); diversos estudios de-
cios de salud no son cubiertos por el muestran que ello no llega a su destino,
Estado de modo que se logre un proce- y que son aprovechados por otros sec-
so vertical; la necesidad de tener medi- tores poblacionales a quienes no está di-
camentos y, en general, recursos para el rigido este tipo de subsidios. (Ver Gráfi-
tratamiento, son asumidas por la pobla- co Nº 1).
ción.

Gráfico Nº 1
Distribución del subsidio MINSA y utilización de servicios de salud.
Perú 1997
100,00%

80,00% Utilización
% Acumulado del Indicador

60,00%
Subsidio

40,00%

20,00%

0,00%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%
%Acumulado de Población por Decil de Ingreso

FUENTE: Equidad en la atención de la salud. Perú 1997. Oficina General de

Planificación (MINSA), SEPS; OPS.

8 8 REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, AÑO V, Nº 15

 EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD EN EL PERÚ

Asimismo, en la asignación de re- resulta insuficiente para las necesidades

cursos, la participación del Estado ha sido de 18,6 millones de peruanos, así por
muy limitada en el financiamiento de ser- ejemplo en el presente año el presupuesto
vicios de salud (Ver Diagrama Nº 4), ello alcanza a 28,5 dólares por persona. La
si sabemos que el total del gasto en sa- participación de los hogares y empresas
lud alcanzaba a un 4,1% del PBI en definen que el Estado aún no está en
1997, el total destinado a la mayoría de posibilidades de financiar la salud en el
la población objetivo, evidentemente, Perú.

Diagrama Nº 4: Financiamiento, institución que utiliza y población objetivo a

FUENTE INSTITUCION POBLACION

DESTINATARIA

EXTERNAS POBLACION SIN

( 0,7%) MINSA SEGURO
18,6 millones
(77%)

GOBIERNO FUERZAS
ARMADAS Y POBLACION de las
( 37,7%) FFAA y PP
POLICIALES
0,4 millones

HOGARES SECTOR POBLACION CON

( 32,4%) PRIVADO SEGURO
PRIVADO
0,4 millones
FARMACIA

EMPRESAS POBLACION CON

( 29,2%) SEGURO
PRIVADO MAS
SEGURO
SEGURIDAD
SOCIAL
SOCIAL
4,9 Millones
(20%)

FUENTE: Adaptado de Perú. Perfil del sistema de servicios de salud. Noviembre

1999. Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud.

UNMSM 89
 CÉSAR AUGUSTO SANABRIA MONTAÑEZ

En los últimos dos años el Estado 3.2 Estado y Provisión de servicios

ha creado el Seguro Escolar, destinado
a la población en edad escolar y, en ese En la provisión de servicios de
proceso, también se han creado pilotos salud el Estado peruano mantiene un
de desarrollo del Seguro Materno Infan- 81,21% establecimientos de salud del
til, que para este año se planeaba país, siendo el total de 7 306 estableci-
implementar en seis departamentos adi- mientos10, el sector privado le sigue con
cionales, y las limitaciones presu- 9,43%, luego el antiguo IPSS con 3,86%
puestales la están retardando. Asimismo, y la sanidad de la Fuerzas Armadas y
se ha iniciado un proceso de creación de Policiales y otros, en términos menores.
seguros, financiados en parte por el Es-
tado y otra parte por la población, es el La principal oferta sanitaria en el
caso del seguro universitario, pero la Perú, entonces, está sustentada por la
mayoría de los otros seguros plantea- provisión pública; así el Minsa, como lo
dos, están en relación al autofinan- muestra el Cuadro Nº 1, es el más im-
ciamiento como son: el seguro del pes- portante provisor de servicios de salud
cador artesanal y el seguro independien- en el Perú, destacando también el sec-
te, este último tiene la particularidad de tor privado y la seguridad social. En tér-
estar ligado a poblaciones de altos y minos de funciones debemos entender
medianos ingresos. que a pesar de la gran cantidad de esta-
blecimientos del Minsa, ante la pobla-
Encontramos serias limitaciones ción objetivo vista en el Diagrama Nº 4,
en la función de financiamiento del Es- estaremos ante un universo poblacional
tado, que vía el programa de Recupera- de 3 034 por cada establecimiento. Si
ción de Costos que se implementó antes dadas las características geográficas y
del proceso y que continúa en la actuali- poblacionales, respecto a su percepción
dad, limita el acceso a los servicios de por la salud , y su relación con el acce-
salud, pues si bien es cierto la atención so, encontraremos que la tarea del Esta-
tiene un cobro limitado, a pesar de ello do no sólo es reforzar la oferta sino tam-
existe mucha población que no accede a bién reforzar la demanda, pues la pobla-
los servicios, más aún si sabemos que ción que no accede a los servicios de
las personas que acuden a los servicios salud es la población más pobre.
no pueden financiar su tratamiento. En
este proceso la responsabilidad de la per- El rol del Estado en este marco
sona por su salud que propugna la re- de reforma de salud, en la provisión de
forma de la salud, limita aún más el ac- servicios de salud está privilegiando una
ceso, pues además de las condiciones propuesta centralista y conservadora que
de pobreza e ingreso en los que se desa- no se traduce en incorporación de in-
rrolla gran parte de la población perua- centivos para mejorar la gestión de los
na.

9 0 REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, AÑO V, Nº 15

 EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD EN EL PERÚ

Cuadro Nº 1. Perú : Número de establecimientos de salud, según entidad

administradora y por tipo de establecimiento

Hospital Centro de Salud Posta de Salud Otro Total

Institución
Minsa 136 1028 4762 7 5933
Ex – Ipss 71 195 13 3 282
Sanidad FFAAyPP 20 81 57 0 158
Privado 224 440 16 9 689
Otros 21 105 20 98 244
Total 472 1849 4868 117 7306
FUENTE: 2º Censo de infraestructura sanitaria y de recursos del sector salud.
1996 MINSA- OEI.

servicios. El único incentivo existente es continúa con una visión centralizada y

el de la recuperación de costos y ello no centralista en la toma de decisiones y no
sólo conlleva a limitar el acceso, sino que se generan los espacios para buscar la
se traduce en desenfocar el objetivo que integración de los establecimientos de
debe tener el proceso, cual es lograr la salud, no existe, asimismo, un sistema
equidad en el acceso. Por otra parte la mínimo de referencia y contra - refe-
cadena de llegada de recursos hacia los rencia; se están dando los pasos de for-
establecimientos de salud es burocrática mación de redes, pero sigue siendo bajo
y básicamente bajo la modalidad de asig- una perspectiva administrativa y no de
nación por presupuesto, sin incentivos competitividad.
hacia los actores del proceso y con deci-
siones centralizadas.
3.3 El Estado y la regulación
Los incentivos económicos (en el
sentido de generar beneficios para los Son dos las propuestas básicas que
actores) no está presente y no hay una han cambiado el rostro de la salud en el
política de gestión que logre mejorar las Perú: la Ley General de Salud, que en
decisiones a nivel micro y meso. Así, a lo que respecta a las funciones del Esta-
pesar de tener el proceso de reforma la do limita su responsabilidad de finan-
característica de ser básicamente ciador, pues al señalarse su responsabi-
ofertista, no ha logrado mejorar ciertas lidad para con la salud pública o colecti-
condiciones, que haga a los estableci- va ha dejado de lado el problema de la
mientos de salud del Minsa más compe- salud individual, que es más cara y de
titivos y eficientes, o por lo menos se mayor necesidad de financiamiento, de-
tenga un norte en estos conceptos. Se jando en la persona la responsabilidad

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por su salud, como si en nuestro país la creación del Seguro Social de Salud
enfermedad fuera por malos hábitos o (EsSALUD), la idea es fomentar la in-
estilos de vida. Cosa que no es así, pues versión privada en salud vía la presen-
la salud de los peruanos está más ligada cia de las Empresas Prestadoras de Sa-
a factores como el ingreso, las condicio- lud (EPS), quienes competirán con
nes de vida y la educación. EsSALUD en la administración de fon-
dos y prestación de servicios de enfer-
Este marco legal que modifica la medades de menor nivel (la capa sim-
actuación del Estado, no sólo se da en el ple), dentro de un marco de coexisten-
financiamiento, sino que el Estado se cia de complementariedad, pues si la
asigna el rol de ser controlador y pro- persona tiene alguna enfermedad com-
pulsor de la inversión privada en salud, pleja, pasa a EsSALUD para su aten-
generando las condiciones para que el ción; este proceso aun ha involucrado a
sector privado se incluya en el proceso una pequeña inversión, y está más liga-
de prestación de servicios y administra- do a los sectores de medianos y altos
ción de fondos. ingresos. Además de las capacidades
competitivas desarrolladas por el IPSS,
Asimismo, plantea un proceso de primero, y, ahora, por EsSALUD res-
aseguramiento, como mecanismo de ac- pecto de la prestación de servicios.
ceso a los servicios de salud, pero que
incluye sólo a las familias como En este contexto competitivo, hay
financiadoras, es decir el mismo sentido todavía limitaciones para desarrollar al
de la responsabilidad individual de la sa- sector privado. El tamaño poblacional de
lud. Plantea además su vocación de ve- altos ingresos es muy reducido y la po-
lar por los más pobres y también el rol blación peruana inmersa en este proce-
rector de la salud en el país a cargo del so tiene todavía muy poca información
Ministerio de Salud. para decidir sobre la pertinencia de un
cambio; además los mecanismos para
La separación de funciones, la que ello ocurra están limitados por vota-
privatización de los servicios del Minsa, ciones y no como debería ser a la sola
los incentivos a la producción y la pro- adscripción a un sistema u otro.
ductividad no están ausentes, pero es-
tán de modo muy general y no se tie-
nen los mecanismos para llevarlos a Balance
cabo.
1. Resulta necesaria la participa-
Otra segunda ley, es la Ley de Mo- ción del Estado en la salud de la pobla-
dernización de la Seguridad Social, en ción porque integra diversos planos de
ésta podemos incluir su reglamento y la la sociedad y su relación con el desarro-

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 EL ROL DEL ESTADO Y LA SALUD EN EL PERÚ

llo, y por la existencia de fallas en el

mercado de servicios de salud.

2. Con independencia del grado

de desarrollo de la reforma de la salud
en el Perú, el rol del Estado ha sido muy
limitado en pos de los objetivos busca-
dos. Las trabas más importantes son: la
ausencia de incentivos organizativos de
competencia y com-petitividad, la polí-
tica de salud centralizada y que busca
priorizar el desarrollo de la oferta, los
recursos escasos, y el proceso de ase-
guramiento que está transfiriendo la res-
ponsabilidad de su financiamiento a la
población.

3. Es cierto que la producción de

servicios de salud admite una mezcla
público - privada, que permite el desa-
rrollo de capacidades en la provisión pú-
blica. Ello no se está dando en nuestro
país, además, no sólo debe pensarse en José Clemente OROZCO: El hombre agredido

la inversión del sector privado actual,

sino que debe pensarse en la transfe-
rencia de los establecimientos de salud
a sus propios trabajadores.

4. El aseguramiento público vía

el Estado es una posibilidad que debe
ser vista con atención y la forma en que
se implemente debe ser progresiva.

5. La regulación debe implicar el

liderazgo del Estado y debe asimismo
desarrollar capacidades para separar sus
funciones de financiador (comprador de
servicios), distinta de la de provisión.

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 CÉSAR AUGUSTO SANABRIA MONTAÑEZ

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6. La participación social debe Datos del 2º Censo infraestructura sanitaria y
ser una pauta para integrar la oferta con recursos del sector salud. Minsa 1996. OGEI.
la demanda.

7. A partir del perfil epide- BIBLIOGRAFÍA

miológico se debe plantear una canasta
básica por zonas geográficas, mejoran-
do la organización y la existencia del Arredondo Armando: Economía de la salud
médico familiar como vértice de una para América Latina: Un marco para el
análisis y la acción en sistemas de salud.
nueva propuesta. UNMSM-FCE. Lima 1999.
Miranda Radic Ernesto: La salud en Chile,
evolución y perspectivas. 1994
Folland, Goodman, Stano: The economics of
NOTAS health and health care. Second Ed. 1997.
Torche Arístides: La dimensión económica de
1
Rovira Forns, Joan: La salud y los servicios la salud. Boletín REDEFS, Año 1, Nº 2,
de salud como bienes económicos, p. 43, Abril 1995.
1985.
2
Hulshof Josée: Economía política del siste-
ma de salud. UNMSM-DESCO, 1988, p. 193.
3
Ortún Rubio, Vicente: Análisis de los merca-
dos y del marco regulatorio del sector salud.
En IV Jornadas Internacionales de Econo-
mía de la Salud. Buenos Aires, Argentina, 1995,
p. 4.
4
Médici, André César: El proceso de reforma
y regulación en Latinoamérica. VI Jornadas
internacionales de Economía de la salud.
Buenos Aires Argentina. 1998, p. 99.
5
Ver con más detalle las fallas del mercado y
la respuesta institucional en documento de
Ortún Rubio Vicente ya citado en (2) y en La
economía en sanidad y medicina: instrumen-
tos y limitaciones, 1992.
6
Romero Teruel, José: Reformas del sector
salud en las Américas. Seminario Internacio-
nal Reforma del Sector Salud. Lima - Perú,
1997, Minsa, pp. 19 y 20.
7
Revista Estrategia Económica. Nº 4. Febrero
de 1999. Citando a la OPS/OMS/1995, p 26.
8
Ver distintos artículos del autor en la Revista
de la Facultad de Ciencias Económicas Nº
11 y Nº 13, Año 1999.
9
Lineamientos de política de salud. 1995 -
2000. Ministerio de Salud. 1996.

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