HPB

HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PROSTATA- SÍNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO
Hiperplasia: Crecimiento de un órgano o estructura debido a un aumento en el número de células

Hipertrofia: Crecimiento de un órgano o estructura debido a un aumento en el tamaño de sus células
 Es una de las enfermedades más comunes en el anciano varón.

 Su prevalencia ha aumentado por el crecimiento demográfico, el incremento de la expectativa de vida
y por los cambios en el estilo de vida.
 El síndrome prostático se caracteriza por:
o Polaquiuria
o Nicturia
o Disuria
o Retención de orina
o Tenesmo vesical
o Dolor en la región perineal
o Asociados algunas veces a
 Hematuria
 Cistitis
 Erecciones
 impotencia
 meteorismo.
Fisiopatología:
 El tamaño de la próstata es variable, tiene forma de pelota de golf, de consistencia elástica, con
superficie lisa y con un surco que la divide.
 Palpable parcialmente por su cara posterior a través de la pared rectal mediante el tacto rectal.
 Hay presencia de receptores α-adrenérgicos entre los componentes del músculo liso de la cápsula y
del estroma, así como en el cuello vesical.
En la HBP el aumento de tamaño suele ser a expensas de la zona de transición de la próstata. Los síntomas
están causados por dos mecanismos: a) obstrucción «mecánica», y b) obstrucción «dinámica».
3 fases:
En el estadio inicial hay una obstrucción a nivel del cuello vesical y de la uretra prostática que dificulta la salida
de la orina, por lo que se produce una hipertrofia del músculo detrusor de la vejiga como mecanismo
compensador, siendo la consecuencia una disminución de la capacidad de reservorio.
En una segunda fase el detrusor no es capaz de vencer la obstrucción, pudiendo aparecer retención de orina,
aparece hipersensibilidad vesical y se manifiestan los síntomas irritativos.
En la fase más avanzada, la retención de orina es crónica y se pierde la capacidad contráctil, apareciendo la
retención aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria secundaria a la micción por rebosamiento, con
riesgo de infecciones e incluso de insuficiencia renal.
Etiología
Es de etiología multifactorial y se ven implicados los siguientes factores:
a. la edad avanzada
b. el aumento de los estrógenos y de algunos metabolitos de la testosterona
c. el aumento de la actividad de la 5-αreductasa, que es la encargada del paso de testosterona a
dihidrotestosterona (DHT)-Causando la inhibición de la apoptosis de las células prostática y permite
que las células luminales y basales de la próstata crezcan y se multipliquen aumentado el tamaño de
la próstata.
d. Otros factores de crecimiento.
A pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano, el incremento de los receptores para la
DHT inducida por los estrógenos, junto con el aumento de la síntesis de DHT, es suficiente para aumentar el
tamaño de la próstata.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas de vaciamiento o obstructivos
 Fuerza orinar- pujo

 Se me demora en salir el chorro-
 Intermitencia
 Sensación de vaciado- tenesmo vesical
 Chorro bifido
 Chorro en regadera
Síntomas irritativos-llenado o de
almacenamiento
Polaqiuria o frecuencia
4-5 veces al dia frente a 1 en la noche – orina
Diagnostico Diferencial
Evaluacion del Paciente

Historia clincia detallada la que se incluirá una anamnesis detallada de los síntomas obstructivos e irritativos.
Para unificar criterios en el estudio de los síntomas del tracto urinario inferior se han elaborado una serie de
cuestionarios, de los cuales el más adecuado es el I-PSS
La puntuación final permite clasificar a los pacientes prostáticos en tres grupos:
a. pacientes con síntomas leves (0-7 puntos)
b. con síntomas moderados (8-19 puntos)
c. con síntomas severos (20-35 puntos).
Antecedentes:
Patologicos
Qx: si ha tenido alguna Cx o si le han colocado sonda
Farmacologicos: si ya ha recibido tto para orinar mejor, diuréticos en la noche NO, anticolinérgicos,
antigripales, tricíclicos
Revision por sistemas
Hematuria- si o si es CANCER HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
Edema de miembros inferiores- Insuficiencia renal
La exploración física ha de ser completa, incluyendo la neurológica. Es imprescindible realizar un tacto rectal
mediante el cual evaluamos el tamaño, la consistencia, la forma y el dolor a la palpación de la glándula.
Por el tamaño se clasifica la próstata en:
 pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 g

 mediana (volumen II) de 40-60 g
 grande (volumen III) más de 60 g.
El tacto rectal también permite valorar la presencia de nódulos en la cara posterior de la próstata o
crecimientos asimétricos
Retencion urinaria: incapacidad de vaciar la vejiga de forma completa – clínicamente dolor en hipogastrio y
globo vesical tto -sonda uretral
Oliguria: No orina porque no produce orina- concepto renal no urinario
EX FISICO:
Genitales
Pene tiene prepucio o no y se retrae o no– fimosis
Meato de la uretra cerrado? O calculo en la punta del pene?
Testículos: Inflamar por causa del flujo anormal de la orina – orquiepididimitis
Tacto rectal: evaluar la sensibilidad del perine y el tono del esfínter (prueba neurológica) en posición de
litotomía -evalúa la consistencia
DX: Síndrome obstructivo urinario bajo con crecimiento anormal de la próstata
Se deben evaluar los síntomas y hacer tamización de Ca – esta es obligatoria después de los 50 años
Pruebas de laboratorio
Se recomienda realizar un uroanalisis como estudio inicial con el fin de descartar infección, piuria, hematuria y
proteinuria.
Conviene realizar un hemograma que incluya la creatinina sérica, ya que la HBP puede causar dilatación del
tracto urinario y fracaso renal.
Antigeno prostático especifico: Este es opcional, nos aumenta la capacidad de detectar CA de próstata
Imagenologia
Eco renal o urografía mediante TC: Es recomendad solo en presencia de enfermedad concomitante o
complicaciones por HPB (Hematuria, IVU, IR, ant. litiasis)
Eco transrectal: Permite determinar el tamaño de la próstata- cuando se sospecha de hiperplasia según tacto
rectal y se plane la Cx. Prostática
Cistoscopia: No se recomienda por rutina, ayuda a elegir el método quirúrgico, si hay síntomas de
obstrucción marcada permite identificar cuello vesical alto, estenosis uretral, otras.
Si hay hematuria  cistoscopia obligatoria para descartar otra patología vesical
Tratamiento de la HPB
Observación
 Síntomas leves (0-7 IPSS)

 Riesgo de progresión o complicación es incierto
 No implica ausencia de intervención. Aplicación de medidas sencillas: disminuir ingesta de líquidos
especialmente en la noche, moderar ingesta de alcohol y cafeína, picantes mantener cronogramas
de evacuación
 Hay pacientes que presentan mejoría o resolución espontanea de los síntomas- síndrome leve en
la calidad de vida de resto moderado o severo deben recibir tratamiento
 No se han definido intervalos óptimos de seguimiento
Monoterapia Medica Inicial
Los medicamentos comúnmente utilizados para tratar los síntomas del tracto urinario inferior asociados con la
hiperplasia prostática benigna (HPB) incluyen:
 Antagonistas alfa-1-adrenérgicos
 Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
 Agentes anticolinérgicos
 Terapia Combinada
Pacientes con síntomas leves a moderados <8 puntos IPPS - Sugiere el TTO con antagonista alfa-1
adrenérgicos ya que estos proporcionan beneficios inmediatos
Pacientes con síntomas graves (IPSS ≥20), puede ser razonable iniciar la terapia con una combinación de un
antagonista adrenérgico alfa-1 y un inhibidor de la 5-alfa-reductasa.
SISTEMA NERVIOSO
FARMACOS SN SIMPATICO:
Estimulantes adrenérgicos: alfa1, beta1, beta-1y 2, alfa 2, beta, 2, alfa y beta
Bloqueantes adrenérgicos: alfa-1, beta-1, alfa y beta, alfa-2, beta 1 y 2
BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS:
Pueden ser clasificados de acuerdo a su afinidad a los receptores alfa 1 o alfa 2 en tres subtipos:
1. Bloqueantes no selectivos alfa 1 + alfa 2 (competitivo: la fentolamina, y no competitivo : la
fenoxibenzamina.
2. Bloqueantes Selectivos alfa 2 (presinapticos yohimbina y rauwolscine),
3. Bloqueantes selectivos alfa 1 (prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosina y tamsulosina)
BLOQUEANTES ALFA-1-ADRENÉRGICOS
Prazosina- 2mg 2 veces al dia- Accion corta

Terazosina 5-10 mg/ día- Acción Bloquean subtipos Alfa-1A, 1B Y 1C
Prolongada Alivian sx de la obstrucción prostática
Doxazosina 4 -8 mg/día- Acción moderada – inducen a la apoptosis de
Prolongada células prostáticas.
Tamsulosina 0.4 o 0.8 mg/dia -Selectiva Receptores Alfa-1A median: contracción
Alfuzosina 10 mg/dia- Selectiva del musculo liso de la glandula prostática,
Silodosina 8 mg/dia- Selectiva uretra proximal, cuello y base de la vejiga.
Son de elección en los hombres con síntomas moderados-graves con próstatas pequeñas (< 30 mL o con
PSA < 1,4 ng/mL) y, por lo tanto, con poco riesgo de progresión de la enfermedad (1). Los bloqueantes α-
adrenérgicos son mucho menos eficaces que los inhibidores de la 5-α-reductasa para retrasar la progresión
de la HBP
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA
Los inhibidores de la 5-α-reductasa inhiben el paso de testosterona a su metabolito dihidrotestosterona (DHT),
reduciendo los niveles de DHT en un 70-75% la finasterida y en un 90-95% la dutasterida.
Inhibe la enzima 5 alfareductasa en

especial la tipo II que es responsable de la
Finasterida- 5 mg/día conversión de testosterona a
dihidrotestosterona especialmente en
genitales exteros
Inhibe las isoenzimas de la 5alfa
reductasa (subtipos 1 y 2), teniendo mayor
Dutasteride- 0,5 mg/dia
impacto en la supresión de los niveles
séricos de dihidrotestosterona
AGENTES ANTIMUSCARINICOS
Los agentes anticolinérgicos son una monoterapia alternativa para los pacientes con síntomas
predominantemente irritativos (frecuencia, la urgencia y la incontinencia) relacionados con la vejiga hiperactiva
y sin residuos posmiccional elevados. También se usan en terapia combinada con agentes alfa-adrenérgicos
para pacientes con síntomas persistentes de HPB que tienen síntomas irritativos sin residuos postmiccionales
elevados.
Estos disminuyen el tono y la amplitud de las contracciones vesicales y uretrales; NO RELAJAN EL UTERO
 Tolterodina- 2mg 2 veces al dia

 Oxibutinina- 1 tableta/dia
 Darifenacina- 7.5-15mg/dia
 Trospium 45mg/dia (para vejiga hiperactiva)
TERAPIA COMBINADA
El tratamiento combinado es el apropiado para aquellos pacientes con síntomas graves y con factores de
riesgo de progresión de la enfermedad.
Los factores de riesgo de progresión de la HBP y de RAO definidos a partir de los resultados de los estudios
PLESS y MTOPS son:
a. edad > 70 años
b. alta puntuación en el I-PSS (> 7 puntos)
c. próstata grande (volumen > 30 mL o PSA > 1,4 ng/mL)
d. baja velocidad de flujo miccional (< 12 mL/segundo)
e. residuo postmiccional > de 100 mL.}
Se ha demostrado que la combinación del inhibidor de la 5 a-reductasa (finasterida) con el bloqueante a
adrenérgico (doxazosina) durante un periodo de 5,5 años, es la combinación más eficaz para disminuir la
progresión de la enfermedad, la RAO (redución del riesgo del 67%) y la necesidad de tratamiento invasivo
(reducción del riesgo del 64%).
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ANATOMIA DE LA PROSTATA:
 Organo glandular localizado entre el cuello vesical y el músculo transverso profundo del periné.
 20 g peso aproximadamente.
 Dimensiones: 3x4x2 cm.
 Transcurso de la uretra prostática.
 Produce compontes del semen.
 Interviene en la eyaculación.
 Estructuras relacionadas con la continencia.
La próstata se divide clásicamente en tres zonas
diferentes de tejido: la zona periférica, la zona de transición y la zona
central / periuretral. La HPB tiene su origen dentro de la zona de
transición
La zona de transición está delimitada distalmente por el
verumontanum, un hito importante que representa endoscópicamente
la interfaz entre la HPB y el rabdosfínter proximal que preserva la
continencia. Las secreciones de la próstata, el conducto deferente y la
vesícula seminal se vacían en la uretra prostática en el verumontanum
(es decir, la sección de la uretra que atraviesa la próstata). Cada una
de estas estructuras contribuye a la composición del semen.
Durante la mayoría de los procedimientos transuretrales realizados
para BPH, la zona de transición se reseca o extirpa. Debido a que la
resección se limita al área entre el cuello de la vejiga y el
verumontanum, los conductos eyaculadores deben preservarse, pero
pueden lesionarse, lo que puede provocar cierta incomodidad durante el orgasmo. La eyaculación ausente
después de estos procedimientos transuretrales probablemente esté relacionada con la resección del esfínter
interno ubicado en el cuello de la vejiga como parte del procedimiento de resección transuretral de próstata
(RTUP).
El tratamiento quirúrgico puede ser de dos tipos: a) las intervenciones mínimamente invasivas y b) el
tratamiento quirúrgico propiamente dicho (transuretral o prostatectomía abierta).
 Resección transuretral bipolar de la próstata

Resectoscopio para entrar a la vejiga por la uretra, se extirpa el adenoma cortándolo previamente en
fragmentos con el asa, se retiran por medio de irrigación, después de la operación se coloca sonda en vejiga.
Riesgos: Eyaculacion retrograda, impotencia, incotinencia
Complicaciones: Hemorragia, estenosis uretral, obtruccion del cuello vesical, perforación de la capsula de la
próstata por extrasacion, sx de resección transuretral (por el estado hipervolemico, hiponatremico por la
absorción de la solución hipotónica para irrigacion)
 Vaporización transuretral de la próstata

 Incisión transuretral de la próstata
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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PROSTATA- SÍNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO

Hiperplasia: Crecimiento de un órgano o estructura debido a un aumento en el número de células

 Es una de las enfermedades más comunes en el anciano varón.

 Fuerza orinar- pujo

Evaluacion del Paciente

 pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 g

 Síntomas leves (0-7 IPSS)

Prazosina- 2mg 2 veces al dia- Accion corta

Inhibe la enzima 5 alfareductasa en

 Tolterodina- 2mg 2 veces al dia

 Resección transuretral bipolar de la próstata

 Vaporización transuretral de la próstata

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