Hemorragia uterina anormal

Es muy frecuente en la consulta ginecológica, sin embargo, muchas mujeres no consultan

considerando que esto es normal
 Prevalencia global estimada: 20-30% de mujeres
 20% de motivos de consulta en ginecología
 Causa 25-50% de cirugías ginecológicas en total
 Multicausal y multifactorial
Menorragia: Sangrado menstrual anormalmente intenso, abundante.
Metrorragia: Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual.
Poli menorrea: Sangrado menstrual frecuente
Oligomenorrea: Sangrado menstrual infrecuente
Hipermenorrea: Sangrado menstrual prolongado.
Hipomenorrea: Periodo escaso.
Meno metrorragia: Sangrado uterino intenso, abundante en volumen fuera del periodo
menstrual.
Menstruación: sangrado uterino, por un desprendimiento cíclico del endometrio después del
influjo progestacional del cuerpo lúteo.
LÍMITES «NORMALES» DE LOS PARÁMETROS MENSTRUALES EN LA EDAD
REPRODUCTIVA
Frecuencia del sangrado menstrual 24 a 38 días
Regularidad del ciclo Ciclo más corto al más largo
(Variación ciclo a ciclo durante 12 meses) 18-25 años ≤9 d
26-41 años ≤7 d
42-45 años ≤9 d
Duración del sangrado menstrual ≤ 8 días
Volumen de pérdida de sangrado Normal (Determinado por la
paciente)
Todo lo que se encuentre fuera de estos límites es anormal
En cuanto a la frecuencia:
- Frecuente: antiguamente polimenorrea.
- Infrecuente: antiguamente oligomenorrea.
En cuanto a la regularidad:
- Ausente: antiguamente amenorrea
- Irregular: variación del ciclo más corto al ciclo más largo es > o igual a 10días (entre 18-
25 años y 42-45 años) o mayor o igual a 8 días (entre 26 y 41 años). Antiguamente
Duración del sangrado menstrual
- Prolongado: > 8 días, anteriormente hipermenorrea
Volumen de pérdida del sangrado
- Pesado: anteriormente menorragia

OTRO ITEM IMPORTANTE EVALUAR ES EL SANGRADO INTERMENSTRUAL O

METRORRAGIA: Vamos a determinar si es cíclico (temprano, medio, tardío) o no
cíclico/aleatorio.
SPOTTING: SANGRADO NO PROGRAMADO PORQUE ESTAN RECIBIENDO ALGUNA
TERAPIA HORMONAL.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL:

- AGUDA: Episodio de sangrado, no relacionado con embarazo, en suficiente cantidad
para requerir intervención inmediata para prevenir la pérdida de sangre adicional
- CRÓNICA: Sangrado que es anormal en duración, volumen y/o frecuencia que ha
estado presente en la mayor parte de los últimos 6 meses.

SANGRADO MESNTRUAL PESADO:

Pérdida menstrual excesiva que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y
material de la mujer. Puede ocurrir de forma aislada o acompañada de otros síntomas.
SANGRADO INTERMENSTRUAL:
Episodios de sangrado que ocurren entre períodos menstruales completamente definidos en
tiempo.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN FIGO:

ALTERACIONES ESTRUCTURALES
(Dx a través de Técnicas de imagen o histopatología)

Polyp
Adenomyosis
Leimyoma
Malignancy and hyperplasia

POLIPOS:
Proliferaciones epiteliales con componente vascular, glandular y de tejido fibromuscular y
conectivo. Generalmente asintomáticas y benignos
Factores de Rx: Edad (Mayor prevalencia)  20-50 años), Hipertensión, Obesidad, Uso
de tamoxifeno (30-60%): tiene efecto agonista a nivel uterino, puede generar un aumento del
estimulo endometrialpólipo endometrial.
Clínica: HUA (10-40%), infertilidad (32%),
Malignidad: 1-2%  Mayor Rx: edad avanzada, HUA postmenopáusica, >tamaño
Dx:
- Ultrasonido TV: (S: 16-96% - E: 53-100%)
 - Power Doppler o Doppler color: mejora capacidad Dx USTV. Circulación
monovascular
- Histerosonografía –HSPG  Capacidad Dx similar a Histeroscopia. Se llena de líquido,
para realzar y observar en la ecografía.
Exclusión: endometrio de aspecto polipoide
- US 3D  S: 100%, E: 71-99%, VPP: 89%, VPN: 100%
- Histeroscopia  Gold Estándar
o Evaluación de Tamaño y características de la lesión
o Se puede hacer una disección con tijeras para retirar esos pólipos y mejorar los
resultados en cuanto a fertilidad.

ADENOMIOSIS
Prevalencia 5 a 70%
Presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio. Es una forma de
endometriosis que compromete el útero.
Criterios histopatológicos varían sustancialmente

 Dx:
- ECOGRAFÍA: muy buena sensibilidad
o Criterios ecográficos
HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS DE LA ADENOMIOSIS
Ecogenicidad miometrial heterogenea y difusa; comprende las estriaciones y la
visión no definida de la unión endometrial
Lagunas Anecoicas, quistes (o ambos)
Ecotextura miometrial anormal focal; bordes indefinidos
Útero globular, asimétrico (o ambos) sin relación con leiomiomas
- RMN: endometrio hiperintenso con focos hiperintensos fuera del endometrio.
- LAPAROSCOPIA
Útero aumentado de tamaño, globuloso, consistencia reblandecida.
Quistes achocolatados.
 - HISTEROSCOPIA: Hemorragias subendometriales

LEIOMIOMAS
 Prevalencia: 70 - 80% entre mujeres caucásicas y de raza negra
 Pueden cursar asintomáticos
 Para su clasificación debemos considerar:
 Su relación con el endometrio y la serosa
 Localización, Tamaño y Numero
- PRIMARIA:
o Presencia o ausencia (ecografía)
- SECUNDARIA
o Compromete la cavidad endometrial
 Si: MIOMA Submucoso (SM)
 NO: Otros (O)
- TERCIARIA
o Clasificación de Wamsteker (Leiomiomas submucosos y subendometriales)
o Miomas Intramurales y Subserosos

SUBMUCOSO TAMBIÉN

MALIGNIDAD E HIPERPLASIA
 Hiperplasia atípica y Neoplasias malignas deben ser consideradas en todas las mujeres
en edad reproductiva, PERO SE DEBEN CONSIDERAR LAS DE MAYOR RIESGO
COMO OBESAS, SINDROME METABÓLICO, PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR.
 Debe ser subclasificado usando
el sistema apropiado de la OMS
o FIGO.
 DX:
- ECOGRAFÍA
- HISTEROSCOPIA DX PRECISO Y TOMAR BIOPSIA

COAGULOPATÍA
 Alteraciones sistémicas de la hemostasia – Enf Von Willebrand
 Prevalencia: 13% de mujeres con Sangrado pesado
 Incluye mujeres con anticoagulación crónica que presenten HUA

DISFUNCIÓN OVULATORIA
 Espectro de anormalidades menstruales
 Amenorrea
 Sangrado infrecuente y ligero
 Episodios no predecibles de sangrado pesado
Causas de anovulación
Fisiológicas
 Adolescencia
 Perimenopausia
 Lactancia.
 Embarazo
Endocrinopatías:
 Anovulación hiperandrogénica (SOP, HAC, Tumor productor de andrógenos)
  Disfunción Hipotalámica (Anorexia Nerviosa, Stress)
 Enfermedad Tiroidea
 Hiperprolactinemia
 Falla ovárica Prematura
 Iatrogénica (radiación o quimioterapia A NIVEL DE LA SILLA TURCA)
 Pérdida de peso o ejercicio extremo

ENDOMETRIAL
 Sospechar cuando la HUA ocurre en el contexto de un ciclo ovulatorio (sangrado
menstrual cíclico y predecible)
 Alteración primaria de los mecanismos de regulación de la hemostasia local del
endometrio (PMS)
 Deficiencias en la producción local de Vasoconstrictores (Endotelina-1 y PG F 2α)
 Lisis acelerada del coagulo endometrial (↑ producción de activador del
plasminógeno)
 ↑ Producción local vasodilatadores (Prostaglandina E 2 y Prostaciclina)
 Deficiencias en los mecanismos moleculares de reparación endometrial

IATROGÉNICA
- DIU HORMONAL
- ANTICONCEPTIVOS ORALES.
- IMPLANTE SUBDERMICO.
- PARCHES
- ANTICOAGULANTE

NO CLASIFICADO
Pueden contribuir o ser causa de HUA pero no se ha demostrado de forma concluyente:
 Endometritis crónica
 Malformaciones Arterio-venosas
 Hipertrofia miometrial
 Istmocele (Defecto en cicatriz de la cesárea)

NOMENCLATURA
EVALUACIÓN GENERAL
- Historia clínica
o Patrón del sangrado menstrual
o Dolor asociado
o Historia familiar o personal de Tnos de la hemostasia
o Uso de medicamentos
- Examen físico
o IMC
o Signos de Hiperandrogenismo (acné, hirsutismo)
o Examen tiroideo
o Examen pélvico (especulo copia y examen bimanual)
- Laboratorio
o Test de embarazo
o Hemograma completo- FERRITINA SERICA
o Niveles de TSH
o Prolactina
o Citología cérvico uterina
o Descartar alteración de la hemostasia ante la sospecha (Hemograma completo,
TP tPT, pruebas específicas para enf Von Willebran)
IMÁGENES:
1. ECOGRAFÍA: Mirar el útero, la posición, detectar masas, ecogenicidad. PRUEBA
INICIAL, S:56%, E:73%, para lesiones intracavitarias, grosor endometrial, pero en
postmenopausicas no es muy fiable esto pues el endometrio permanece adelgazado.
Estas evaluaciones se recomiendan en la fase proliferativa del ciclo.
2. HISTEROSONOGRAFÍA: se dilata la cavidad intrauterina CON LÍQUIDO, realzando
lesiones intracavitarias, pólipos, miomas submucosos.
3. HISTEROSCOPIA: permite evaluar mejor la lesión intracavitaria directamente, permite
tomar biopsias y manejar lesiones.
4. RMN: solo útil en ciertos tipos de miomas. No se recomienda de rutina. Si es un mioma
subseroso que la ecografía no alcanza a diferenciar, se realiza.
Biopsia ¿Cuándo?
- Descartar lesiones Malignas y Premalignas
o Siempre en mujeres mayores de 45 años que estén con hemorragia uterina
pesada y endometrio engrosado
o En mujeres Menores de 45 años si:
 Historia de exposición crónica a estrógenos sin oposición (Obesidad –
SOP)
 Manejo Médico fallido
 HUA persistente con historia de patología benigna
- VPP: 81.7% - VPN: 0.9%
- En lo posible realizar Biopsia oficinal o si no es buena la muestra se requiere biopsia
con histerosonografía
CONSIDERACIONES GENERALES
13-18 años
- Anovulación causa más común
- 3 años postmenarquia 60-80% ciclos serán de 21-34 días
- Obesidad y sobrepeso (problema emergente)
- Dx diferencial similar a otros grupos de edad
- Sangrado pesado que requiere hospitalización ó transfusión  descartar coagulopatía
- Manejo: Estrógenos Dosis altas (Hemorragia aguda), ACOs (dosis bajas).

19-39 años
 SOP causa más común
 Obesidad + Hiperandrogenismo  Estudiar patología endometrial premaligna y
maligna
 Rx Ca. Endometrial
 20-34 años: 1.6%
 35-44 años: 6.2 %
 Manejo: ACOs, Progestágenos solos, DIU-Levonogestrel, modificación de estilo de
vida.

40 años – menopausia
 Anovulación intermitente por Perimenopausia
 Hiperplasia endometrial y cáncer
 Incidencia cáncer
 40-50 años: 13.6 a 24 casos por 100,000 mujeres año
 70 -74 años: 87.3 casos por 100,000 mujeres año
 Manejo: Progestágenos cíclicos, ACOs (baja dosis), terapia hormonal cíclica, DIU-LNG

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL AGUDA

- Valore la agudeza del sangrado
- Determine la etiología más probable (PALM COEIN y embarazo)
- Elija el tratamiento más apropiado
Controlar el episodio actual de sangrado pesado
Reducir la pérdida menstrual en ciclos subsecuentes
Tratamiento médico / tratamiento quirúrgico
MANEJO MÉDICO
1. HORMONAL: TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA
CONTROL DEL
SANGRADO

Estrógenos equinos conjugados

72% en 8 h
(25 mg IV c/4 a 6 horas/24 horas)
ACOS combinados (EE 35 mcg)
88% en 3 días
(3 tab c/día por 7 días)
 Progestinas orales
76% en 3 días
(AMP 20 mg 3 veces/día por 7 días)
Acido Tranexámico
30 – 55%
10 mg/kg/IV ó 1 tab cada 8 horas por 5 días

MANEJO QUIRÚRGICO
Considerar si:
 Inestabilidad clínica
 Sangrado pesado
 Contraindicación a manejo médico
 Falla a manejo médico
Opciones de manejo
 Dilatación y curetaje
 Ablación endometrial
 Embolización de arteria uterina
 Histerectomía
 Histeroscopia operatoria
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA POSMENOPAUSIA
 HUA afecta 7-15% de las mujeres postmenopáusicas
 5% de las consultas ginecológicas corresponden a Sangrado postmenopáusico

MENOPAUSIA: ➤ cese permanente de la menstruación que resulta de la pérdida de la

actividad folicular ovárica (OMS)

HUA POSTMENOPAUSICA ➤ presencia de sangrado transvaginal posterior a 12 meses

o más desde el último periodo menstrual.

HUA POSTMENOPAUSICA EN USUARIA DE TRH

- Régimen cíclico ➤ sangrado no programado o sangrado abundante y prolongado
al final de la fase de progesterona
- Régimen continuo ó uso Tibolona ➤ sangrado que se presenta después de 6
meses de tratamiento o después del desarrollo de amenorrea
-
CAUSA FRECUENCIA Dx DIFERENCIAL ➤ MUJERES
Atrofia endometrial 60-80% USUARIAS DE TRH
Terapia de Reemplazo 15-25%  Pobre adherencia al
Hormonal tratamiento
Carcinoma Endometrial 7-10%  Interacciones
Hiperplasia Endometrial 5-10% medicamentosas
Pólipo Endometrial 2-12%  Pobre absorción
OTROS (leiomiomas, cervicitis, <10% intestinal
vaginitis atrófica, uso de  Defectos de coagulación
tamoxifeno, anticoagulación)
  Enfermedad hepática
 Patología endometrial y extra endometrial incluyendo trastornos no
relacionado con el tracto reproductivo.

Riesgo de cancer endometrio

 Sangrado postmenopáusico ➤ Incidencia 5-11% Cáncer endometrial en no usuarias de
TRH
 Edad: Incidencia 6 - 8/100.000 mujeres cada año después de los 50 años
 Pico: 60-64 años (12.6/10.000 Mujeres postmenopáusicas/año)
 Mayor Riesgo ➤ 10 años o más de menopausia
 Usuaria de Tamoxifeno ➤ Riesgo 2-3 veces mayor ➤ dosis y tiempo dependiente (>5
años)

Ecografía transvaginal
Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Estudiar mujeres con sangrado postmenopáusico y grosor endometrial >3 mm

1. Nunca ha usado TRH
2. Suspendió TRH hace un año o más
3. Uso de TRH combinada de forma continua
ACOG
Estudiar mujeres con Sangrado postmenopáusico y grosor endometrial >=4 mm

HISTEROSONOGRAFÍA
 Procedimiento exitoso en el 85% de las mujeres postmenopáusicas
 Superior a Eco TV en definición de lesiones intrauterinas (pólipos), Endometrio irregular
y grosor endometrial > 5 mm
 Sensibilidad: 95%
 Especificidad: 88%

HISTEROSCOPIA
 Método Diagnóstico y terapéutico
 Permite remoción guiada de lesiones endometriales así como la toma de biopsias
dirigidas.
Exactitud diagnóstica de histeroscopia para diagnóstico de cuatro
patologías endometriales principales
POLIPOS MIOMAS HIPERPLASIA MALIGNIDAD
Sensibilidad (%) 95.4 97 75.2 82.6
Especificidad
96.4 98.9 91.5 99.7
(%)
EVALUACIÓN PRIMARIA
 Mujer con primer episodio de sangrado postmenopáusico o usuaria de TRH con
criterios para sangrado anormal
Ecografía Transvaginal
y/ó
Biopsia endometrial de consultorio