ACTUALIZACIÓN

Síndrome anémico
A. Sánchez Salinas*, A.M. García Hernández, A. Martínez Marín y V. Cabañas Perianes
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia. IMIB. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia Definición. La anemia es la disminución de la masa eritrocitaria por debajo de los valores necesarios pa-
- Síndrome anémico ra un transporte óptimo de oxígeno a los tejidos; los síntomas y signos específicos del síndrome anémico
son consecuencia de este hecho y de las respuestas cardiovasculares compensadoras según la grave-
- Eritropoyetina dad y la duración de la hipoxia.
- Eritropoyesis
Etiopatogenia. La anemia es el resultado de una o más combinaciones de tres mecanismos básicos: pér-
dida de sangre, disminución de la producción de hematíes o aumento de la destrucción de hematíes (he-
mólisis).
Diagnóstico. El diagnóstico de anemia se realiza cuando existe una disminución de la concentración de
hemoglobina por debajo de los valores de referencia establecidos por la OMS, pero la relevancia clínica
de este valor analítico debe individualizarse en el contexto clínico del paciente. Para llevar a cabo el
diagnóstico diferencial pueden utilizarse algoritmos diagnósticos generales. Una buena historia clínica y
exploración física exhaustiva, junto con estudios básicos de laboratorio como el hemograma completo
con frotis sanguíneo, reticulocitos, test de Coombs y patrón férrico, entre otros, nos permitirán realizar el
diagnóstico diferencial inicial de la anemia en base a criterios morfológicos (microcítica, normocítica o
macrocítica) y etiopatogénicos (regenerativa o central).

Keywords: Abstract
- Anemia Syndrome of anemia
- Syndrome of anemia Definition. Anemia is a reduction of the red cell mass below the normal range resulting in a reduction in
the ability of the blood to deliver oxygen to tissues. According to severity and duration of hypoxia,
- Erythropoietin
distinctive signs and symptoms as well as compensatory cardiovascular responses are developed.
- Erythropoiesis
Pathogenesis. Anemia is the result of one or more combinations of the following mechanisms: blood loss,
decreased red blood cell production or increased destruction of erythrocytes (hemolysis).
Diagnosis. Anemia is diagnosed when hemoglobin levels are “lower limit of normal” offered by the WHO
committee. However, because its clinical relevance, this lower limit must be individualized in the clinical
context of each patient. General diagnostic algorithms can be used in order to reach a differential
diagnosis. Full clinical history and thorough physical examination, along with basic laboratory studies
including, among others, complete blood count (blood smear, reticulocytes, Coombs test and iron levels)
allow reaching initial differential diagnosis among: microcytic, normocytic or macrocytic anemia
(morphological criteria) and regenerative or central anemia (etiopathogenesis).

Concepto
La anemia es uno de los diagnósticos más frecuentes en me-
dicina, estimándose que un tercio de la población mundial
padece anemia en diversos grados. No es en sí misma una
*Correspondencia enfermedad, generalmente es un signo patológico que no
Correo electrónico: [email protected] debemos ignorar, dado que aunque en la mayoría de los casos

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

su origen será una ferropenia de fácil diagnóstico y trata- hombres y menor de 12 g/dl en las mujeres5. Estos valores se
miento, en otros, la anemia puede constituir un signo poco han empleado para la evaluación de la anemia como una
evidente de una patología mucho más compleja que precisa complicación de la quimioterapia en pacientes con tumores
diagnóstico precoz y tratamiento específico. Consideramos malignos (tabla 2). Además, los valores de normalidad varían
pues como síndrome anémico al conjunto de signos y sínto- con la edad del sujeto (tabla 3), y no se ha llegado a un con-
mas derivados del descenso de la masa eritrocitaria que pro- senso en este sentido6.
1
voca un transporte insuficiente de oxígeno a los tejidos . Por otro lado, un porcentaje no desdeñable de la pobla-
Definiremos como anemia al descenso de la masa eritro- ción puede presentar cifras de Hb 0,5 a 1,0 g/dl por debajo
citaria normal de una persona, lo que supone una hipoxia de lo «normal» en determinadas situaciones fisiológicas (em-
tisular e implica siempre la incompetencia funcional de la barazo, atletas, pobladores de áreas geográficas a gran altitud,
sangre para liberar oxígeno a los tejidos; su determinación a afroamericanos, etc.) o patológicas (hiperviscosidad, hiperhi-
través de estudios de volumen de sangre no es práctica ni dratación, cirrosis, nefrosis, hiperesplenismo, insuficiencia
rentable, y generalmente estos estudios no están disponibles. cardiaca)8-14. Debido al aumento del volumen plasmático to-
Es por ello que se considera como anemia a una reducción tal, se produce una disminución relativa en la concentración
en una o más de las principales mediciones de glóbulos rojos de hemoglobina y en el valor hematocrito por hemodilución,
obtenidas como parte del hemograma o recuento sanguíneo sin que se trate de una anemia realmente, y sin que se afecte
completo cuando se le compara con un grupo normal2: la oxigenación tisular (seudoanemias o anemias relativas).
1. El recuento de hematíes: es el número de glóbulos ro-
jos contenidos en un volumen determinado de sangre total,
generalmente se expresa como millones de células por mi- TABLA 1
Valores normales de los parámetros de los glóbulos rojos
crolitro de sangre total. o hematíes en adultos
2. El hematocrito: se refiere al porcentaje del volumen de
sangre total ocupado por los hematíes y se puede medir di- Parámetro analítico del hematíe Hombre Mujer
rectamente después de la centrifugación de una muestra de Hemoglobina (g/dl) 15,7 ± 1,7 13,8 ± 1,5
sangre o calculado (hematocrito = [número hematíes x volu- Hematocrito (%) 46,0 ± 4,0 40,0 ± 4,0
men corpuscular medio]/10). Nº hematíes (106/mcl) 5,2 ± 0,7 4,6 ± 0,5
3. La concentración de hemoglobina: indica la acumula- Reticulocitos (%) 1,6 ± 0,5 1,4 ± 0,5
ción de un pigmento presente en los hematíes, es la principal Volumen corpuscular medio (fL) 88 ± 8
molécula que transporta el oxígeno en la sangre. Los valores Hemoglobina corpuscular media (pg) 30,4 ± 2,8

pueden ser expresados como gramos de hemoglobina por Concentración de hemoglobina corpuscular media (g/dl) 34,4 ± 1,1

100 ml de sangre total (g/dl) o por litro de sangre (g/l). Amplitud distribución eritrocitaria (%) 13,1 ± 1,48
g/dl: gramos por decílitro; ml: microlitro; fL: femtolitro; pg: picogramo.
En la práctica, sin embargo, una disminución en la con-
centración de hemoglobina o del hematocrito son los pará-
metros más ampliamente empleados para este fin, dado que TABLA 2
ambos disminuyen en paralelo. El recuento de hematíes, por Toxicidad hematológica según NCI CTCAE v 4.0
lo general, también disminuye de manera similar a la hemo-
Elemento Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
globina y al hematocrito, salvo en situaciones como la micro- sanguíneo
citosis extrema que aparece en la talasemia, donde el recuen- Hemoglobina < LIN - 10,0 g/dl 8,0-10,0 g/dl < 8,0 g/dl Riesgo vital; Muerte
indicada
to de glóbulos rojos puede estar aumentado a pesar de la intervención
1
presencia de anemia . urgente
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece LIN: límite inferior de la normalidad; NCI CTCAE: National Center Institute Common
Terminology Criteria for Adverse Events.
unos valores de «normalidad estadísti- Tomada de: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE20).
ca» con un intervalo de confianza del
95% (tabla 1). Inicialmente se definió TABLA 3
la anemia como un valor 2 desviacio- Valores de referencia de los principales parámetros hematológicos
nes estándar por debajo de la media, en niños
como una cifra de Hb menor de 13 g/
Recuento eri-
dl en hombres y menor de 12 g/dl en Hemoglobina Hemoglobina Hematocrito trocitario VCM (fL) HCM (pg)
(g/dl) media (g/dl) - 2DE (%) (1012/l)
mujeres, respectivamente3. Pero estos
criterios fueron utilizados en el con- Nacimiento 16,5 13,5 51 4,7 108 34
Segunda semana 16,5 12,5 51 4,9 105 34
texto de los estudios internacionales de
3-6 meses 11,5 9,5 35 3,8 91 30
nutrición, y no estaban diseñados para
0.5-2 años 12,0 10,5 36 4,5 78 27
servir como «patrón oro» para el diag-
4 2-6 años 12,5 11,5 37 4,6 81 27
nóstico de la anemia . En una revisión
6-12 años 13,5 11,5 40 4,6 86 29
posterior de la OMS y el Instituto Na-
12-18 años
cional del Cáncer (NCI) destinada a
Mujer 14,0 12,0 41 4,6 90 30
establecer unos nuevos estándares, se Hombre 14,5 13,0 43 4,9 88 30
definió la anemia como una cifra de DE: desviación estándar; fL: femtolitro; HCM: hemoglobina corpuscular media; pg: picogramo; VCM: volumen corpuscular
hemoglobina menor de 14 g/dl en los medio.

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 SÍNDROME ANÉMICO

TABLA 4 La anemia es el resultado de una o más combinaciones

Situaciones que pueden falsear el valor de la concentración
de hemoglobina de tres mecanismos básicos: pérdida de sangre, disminución de
la producción de los hematíes o exceso en la destrucción
Aumento del volumen Disminución del volumen Disminución del volumen de hematíes (hemólisis). Por frecuencia, la pérdida de sangre
plasmático plasmático y volemia
plasmático (hemodilución) debe ser el primer factor a considerar. Como ya se ha comen-
(hemoconcentración) eritrocitaria
Embarazo Deshidratación Hemorragia aguda tado, la supervivencia de los hematíes es de 120 días, luego el
Anemias carenciales Síndromes diarreicos Neoplasias mantenimiento de una población estable requiere la renova-
Insuficiencia renal aguda Síndromes inflamatorios Mixedema ción diaria de 1/120 de todos los hematíes. El cese completo
crónicos del intestino
de la producción de hematíes tiene como resultado una dis-
Insuficiencia cardiaca Paracentesis abdominal Enfermedad de Addison
congestiva minución de aproximadamente el 10% semanal del valor
Macroglobulinemia de Diálisis peritoneal Panhipopituitarismo basal. Los defectos de producción tienen como resultado una
Waldenström reticulocitopenia relativa o absoluta. Un abordaje apropiado
Hipoalbuminemia Acidosis diabética en la mayoría de las anemias debidas a un defecto de produc-
Esplenomegalia congestiva Diabetes insípida con
(hiperesplenismo) disminución de la ingesta de ción es examinar los cambios celulares. Así, la presencia de
líquidos hematíes microcíticos e hipocrómicos indica que el defecto
Ortostatismo Estrés (poliglobulia espúrea) de producción se debe a un trastorno en la síntesis del grupo
Tomada de Vives Corrons JL21. hemo o de la globina (déficit de hierro, talasemia y defectos
de la síntesis de hemoglobina relacionados) o bien a la ane-
También hay que considerar los valores falsamente normales mia de las enfermedades crónicas. Por el contrario, las anemias
de dichos parámetros en casos de hemoconcentración, como normocrómicas normocíticas por defectos de la producción
en deshidratados y grandes quemados, por lo que la relevan- sugiere un mecanismo hipoproliferativo o hipoplásico. Fi-
cia clínica de la anemia se debe evaluar individualmente en nalmente, algunas anemias se caracterizan por hematíes de
cada paciente1,2 (tabla 4). gran tamaño, o macrocitos, lo que sugiere un defecto en la
síntesis de ADN. Estas anemias se deben generalmente a de-
fectos en el metabolismo de la vitamina B12 o del folato, o a
Etiopatogenia una interferencia en la síntesis de ADN por agentes quimio-
terápicos citorreductores.
La eritropoyesis en el adulto tiene lugar dentro de la médula Una respuesta medular adecuada a la anemia se evidencia
ósea bajo la influencia del estroma medular, las citoquinas y por reticulocitosis o policromatofilia en SP. De forma seme-
el factor de crecimiento específico eritroide, la eritropoyeti- jante, algunos mecanismos comunes de aumento de la des-
na (EPO). La EPO es una hormona endocrina producida en trucción, como el secuestro esplénico, la destrucción media-
el riñón por las células que detectan la adecuada oxigenación da por anticuerpos, la función defectuosa de la membrana
de los tejidos en relación con la actividad metabólica del in- eritrocitaria y una hemoglobina anormal proporcionan un
dividuo. La EPO mejora el crecimiento y la diferenciación enfoque rápido del diagnóstico diferencial de las anemias he-
de las unidades formadoras de colonias eritroides BFU-E y molíticas18.
las unidades formadoras de colonias eritroides CFU-E en Las anemias pueden clasificarse por el mecanismo pato-
normoblastos cada vez más maduros. El más maduro de es- génico, lo que nos permite comprender el proceso de enfer-
tos, el normoblasto ortocromático, extruye su núcleo para medad en términos cinéticos. Como puede verse en la ta-
formar un glóbulo rojo o hematíe a través de mecanismos bla 5, se consideran dos grandes grupos en base al mecanismo
que todavía no están claros15,16. Los glóbulos rojos enuclea- patogénico predominante: las anemias por defecto en la pro-
dos todavía tienen una red ribosomal que se tiñe con azul de ducción, también denominadas arregenerativas o centrales,
cresil brillante o azul de metileno y lo identifica como un que cursan con reticulocitos bajos, y las anemias por exceso
reticulocito, una célula que todavía es capaz de sintetizar una de destrucción o pérdidas, llamadas regenerativas o periféri-
cantidad limitada de hemoglobina y de proteínas17. El reticu- cas, que cursan con reticulocitos elevados. Conviene resaltar
locito conserva su red ribosomal durante aproximadamente que algunas anemias tienen un componente mixto o poco
cuatro días, de los cuales tres días se gastan generalmente en definido. Así, en la hemoglobinuria paroxística nocturna,
la médula ósea y un día en la sangre periférica (SP). El he- aunque predomina el componente hemolítico, el trastorno
matíe maduro resultante circula de 110 a 120 días, después básico afecta a la célula madre hematopoyética o stem. Es
de lo cual se elimina de la circulación por los macrófagos que importante conocer el índice de producción reticulocitaria
detectan señales senescentes, principalmente en la membra- (IPR), que distingue los casos en que existe un funciona-
na de glóbulos rojos, a través de mecanismos todavía pobre- miento medular inadecuado, y por tanto una producción in-
mente conocidos. La tasa de producción de hematíes aumen- suficiente de hematíes, de aquellos en los que el problema
ta marcadamente bajo la influencia de altos niveles de EPO. radica en una eliminación prematura de los mismos por san-
Una médula ósea normal con reservas adecuadas de hierro, grado o hemólisis. El IPR corrige el recuento de reticuloci-
ácido fólico y cobalamina puede aumentar la eritropoyesis en tos con el hematocrito real y teórico del paciente y con el
respuesta a la EPO hasta cinco veces en los adultos y de sie- tiempo de maduración, ya que, fisiológicamente, cuando hay
te a ocho veces en los niños. Por lo tanto, en condiciones anemia no solo aumenta la producción de reticulocitos sino
óptimas, el recuento absoluto de reticulocitos puede elevarse que se acorta el tiempo de maduración medular y se alarga el
hasta 250.000/microlitro (2,5 x 1011/l) en un adulto. tiempo en que las formas más inmaduras permanecen en SP.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

TABLA 5 curva de disociación de la hemoglobina. Esta disminución de

Clasificación etiopatogénica de las anemias
la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno se debe a la
Anemias arregenerativas o «centrales» (producción disminuida) acción de dos mecanismos: en primer lugar, al producirse
Alteración de la célula Cuantitativas Selectiva: eritroblastopenia la hipoxia y, como consecuencia del metabolismo anaerobio
madre (insuficiencia pura y aumento del ácido láctico, hay un descenso del pH y, por
medular)
Global: aplasia medular
tanto, una desviación de la curva hacia la derecha (efecto
Cualitativas Congénitas: diseritropoyesis
Bohr). Con algo más de retraso se inicia el segundo mecanis-
congénita mo compensador que, aunque tardío, es más efectivo que el
Adquiridas: síndromes efecto Bohr: consiste en el aumento del 2,3-difosfoglicerato
mielodisplásicos
(2,3-DPG) que actúa sobre la hemoglobina disminuyendo su
Infiltración tumoral: Enfermedades
hematológicas afinidad por el oxígeno. El aumento de la desoxihemoglobi-
Tumores sólidos na produciría, por medio del aumento de la 2,3-DPG-muta-
Déficit y/o trastornos Déficit de hierro Anemia ferropénica sa, el incremento del 2,3-DPG19.
metabólicos de factores
eritropoyéticos (anomalías El siguiente mecanismo compensador en importancia
madurativas) consiste en la redistribución del flujo sanguíneo. Dado que
Anemia de trastorno crónico
(bloqueo macrofágico) en la anemia existe hipoxia tisular y que algunos órganos,
Anemia sideroblástica como el cerebro y el miocardio, precisan para su funciona-
Déficit de ácido fólico o Anemia megaloblástica miento una concentración de oxígeno mantenida dentro de
vitamina B12 límites estrechos, se produce una redistribución del flujo
Hormonas que actúan como factores eritropoyéticos sanguíneo desde los órganos con menores requerimientos de
(eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrógenos,
corticoides) oxígeno, como la piel, el sistema esplácnico y el riñón, hacia
Anemias regenerativas o «periféricas» (destrucción aumentada o pérdidas) aquellos que más lo necesitan. El riñón no sufre efectos apre-
Hemorragias Agudas ciables por la redistribución del flujo gracias a que, en condi-
Hemólisis Intracorpusculares Membranopatías
ciones normales, recibe el doble de oxígeno del mínimo ne-
(anomalías intrínsecas) (esferocitosis, eliptocitosis, cesario18.
hemoglobinuria paroxística
nocturna) Cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7,5 g/dl,
Enzimopatías (déficit entra en acción otro mecanismo de compensación, el aumen-
G6PDH, PK, porfirias)
to del gasto cardiaco, que en situaciones graves puede inclu-
Hemoglobinopatías
estructurales so cuadruplicarse. El gasto cardiaco aumenta fundamental-
(drepanocitosis) o mente gracias a la disminución de la poscarga (disminución
síndromes talasémicos
Extracorpusculares Agentes tóxicos (físicos,
de las resistencias periféricas y de la viscosidad sanguínea).
(anomalías extrínsecas) químicos) En casos graves, la disminución de la concentración de oxí-
Agentes infecciosos geno en la circulación coronaria servirá de estímulo para au-
(bacterias, parásitos)
mentar más el flujo cardiaco. La presión sistólica suele man-
Causas mecánicas
(valvulopatías, prótesis tenerse, pero la diastólica tiende a descender, con lo que la
valvulares,
microangiopatías) tensión diferencial aumenta.
Inmunológicas (anticuerpos, El mecanismo compensador más apropiado es el aumen-
fármacos) to de la producción de hematíes. En cualquier caso, este me-
Hiperesplenismo (activación canismo es lento y solo es efectivo si la médula ósea es capaz
del SMF)
G6PDH: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; PK: piruvatokinasa; SMF: sistema mononuclear
de responder de forma adecuada, como en la anemia poshe-
fagocítico. morrágica aguda, pero en otros casos no responde de mane-
Modificada de Sánchez-Salinas A, et al1; Montes Gaisán C, et al2 y Hernández-García MT, et
al7. ra apropiada, como ocurre en la anemia ferropénica o en la
perniciosa. El aumento de la eritropoyesis, si este es posible,
se debe al incremento de la EPO, que se produce como res-
En una persona sana, el IPR oscila en torno a 1, pero cuando puesta a la hipoxia renal y posiblemente también extrarrenal
es mayor de 3 indica reticulocitosis periférica y, por tanto, (de 10 MU/ml en condiciones basales hasta 10.000 mU/ml),
una respuesta medular adecuada a una anemia de origen pe- lo que provoca un incremento de la eritropoyesis hasta
riférico2. 6-10 veces (reduciendo la maduración eritrocitaria en unos 3
o 4 días, con lo que aumenta no solo el número de reticulo-
citos sino también el tamaño de los eritrocitos maduros)1,18.
Fisiopatología El papel compensador del aparato respiratorio es casi
nulo, ya que la oxigenación de los hematíes es excelente a su
Cuando existe anemia se producen unas lesiones tisulares paso por los pulmones en situación eupneica. La disnea y la
debidas a la propia situación de hipoxia, y se disparan los taquipnea de esfuerzo que presentan los enfermos se debe a
mecanismos compensadores que originan el síndrome clíni- una respuesta inapropiada del centro respiratorio a la hipoxia
co anémico. o a una congestión pulmonar asociada18.
El principal efecto compensador consiste en la mayor La eficacia en el grado de compensación de la anemia
capacidad de la hemoglobina para ceder oxígeno a los tejidos, que consigue el organismo está determinada por una serie
como consecuencia de la desviación hacia la derecha de la de factores, siendo de la máxima importancia la velocidad de

1130 Medicine. 2016;12(20):1127-35

 SÍNDROME ANÉMICO

instauración de la misma. Así, en la hemorragia aguda, la dis- suficiencia cardiaca, datos de cardiopatía isquémica o arrit-
minución de un 30% de la masa de eritrocitos puede produ- mias. Obviamente, estas alteraciones se ponen de manifiesto
cir rápidamente shock hipovolémico, aunque en los primeros de forma más precoz e intensa en caso de existir patología
momentos apenas existen variaciones en el nivel de hemato- cardiaca de base. En las anemias de etiología hemorrágica
crito y hemoglobina respecto de la normalidad, mientras que habrá hipotensión postural y, en casos de hemorragia aguda
si la instauración es lenta, con anemias de igual magnitud es grave, shock hipovolémico.
usual encontrar enfermos asintomáticos1.
La edad y el estado cardiovascular del enfermo condicio-
nan también los síntomas de anemia. Los enfermos jóvenes Sistema nervioso
toleran concentraciones bajas de Hb mejor que el paciente
anciano, en el que puede coexistir un compromiso de oxige- Son bastante menos frecuentes. En fases iniciales se puede ma-
nación miocárdica. nifestar en forma de acúfenos, mareos, cefalea y, según pro-
El grado de reducción en la capacidad de transporte y gresa la anemia, puede evolucionar a irritabilidad o cambios
liberación de oxígeno por la Hb determina la clínica en el de humor, somnolencia o insomnio, confusión, letargia, vér-
sujeto concreto. La Hb S, por ejemplo, oxigena mejor que la tigo, incapacidad para concentrarse, pérdida de memoria, respi-
Hb A y, por tanto, niveles más bajos de Hb S son mejor to- ración de Cheyne-Stokes durante el sueño, miodesopsias o vi-
lerados que niveles superiores de Hb A. sión de moscas volantes y fiebre.
La severidad en la disminución de la concentración de
Hb es un factor condicionante de las manifestaciones clínicas
en sí mismo; así, en niveles de Hb de 6 g/dl son más intensas Sistema gastrointestinal
que niveles de 8 g/dl, aunque esto pueda verse modificado
por los factores anteriormente referidos1. Anorexia, digestiones pesadas o dispepsia, náuseas, alteracio-
nes del ritmo intestinal (estreñimiento).

Clínica
Sistema genitourinario
La expresión clínica de la anemia es el resultado de la hipoxia
tisular, y sus síntomas y signos específicos representan res- Amenorrea, disminución de la libido. La vasoconstricción con-
puestas cardiovasculares compensadoras según la gravedad y diciona una disminución del flujo y filtración glomerular que,
la duración de esta hipoxia. Dichas manifestaciones son va- unido a la hipersecreción de aldosterona, condiciona retención
riables en función del estado general previo del paciente, de de sal y líquidos en el espacio extravascular y edemas de extre-
la rapidez de instauración del cuadro, de la cuantía del des- midades.
censo y del grado de actividad del paciente1,2.

Estrategias diagnósticas
Piel y mucosas
La anamnesis
La palidez es uno de los signos más característicos de anemia.
Los lugares idóneos para explorar la palidez son las mucosas Desde el punto de vista del diagnóstico de la anemia, es fun-
de la conjuntiva ocular, la del velo del paladar y la región damental la realización de una anamnesis en la que de forma
subungueal, pero según va progresando la anemia se hace sistemática se recojan datos relativos a1:
evidente en el resto del cuerpo. 1. Antecedentes familiares de anemia: sospecha de ane-
mias hemolíticas congénitas.
2. Comienzo de la sintomatología: una historia antigua
Sistema muscular de brotes de anemia orientará a anemias de tipo congénito,
mientras que una anemia de origen reciente sugiere un tras-
Cansancio, laxitud, debilidad muscular generalizada, calam- torno adquirido.
bres, intolerancia al esfuerzo. La pérdida de fuerza es el sín- 3. Anamnesis por pérdidas hemorrágicas: historia obsté-
toma más común en el síndrome anémico. trica y menstrual, síntomas de úlcera péptica, hernia de hiato
o carcinoma de colon, existencia de hematemesis o melenas.
4. Búsqueda de datos que sugieran hemólisis: orinas os-
Sistema cardiocirculatorio curas, ictericia con heces normales u oscuras.
5. Historia neurológica: las parestesias, alteraciones del
Los primeros síntomas y signos que se ponen de manifiesto estado mental e inestabilidad al caminar orientan la posibili-
son secundarios a una circulación hiperdinámica: astenia, dad de una anemia perniciosa.
disnea de esfuerzo (que se va haciendo de reposo en caso de 6. Historia dietética: en nuestro medio la deficiencia de
progresar), taquicardia, palpitaciones, aumento de la tensión hierro es la causa más frecuente de anemia nutricional, aun-
diferencial, soplo sistólico funcional, etc. Si la anemia pro- que no es rara en ancianos que viven solos o en alcohólicos
gresa pueden desarrollarse alteraciones más graves como in- la anemia por déficit de ácido fólico.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

7. Uso de drogas o exposición a tóxicos: pueden ser cau- La evaluación de laboratorio (semiología
sa de hemólisis o aplasia. eritrocitaria)
8. Antecedentes de intervenciones quirúrgicas: gastrecto-
mía o resección intestinal, que pueden haber afectado la ab-
El estudio de todo enfermo con anemia debe incluir las si-
sorción de hierro, folatos o vitamina B12.
guientes pruebas.
9. Anamnesis por tratamientos previos por anemia: la
toma inadecuada de hierro, ácido fólico o vitamina B12 puede
Hemograma completo
haber alterado los síntomas o signos físicos y biológicos carac-
Los contadores electrónicos aportan automáticamente número
terísticos de la anemia por déficit de alguno de estos factores.
de hematíes, valor de hemoglobina, valor hematocrito (HCT)
10. Anamnesis dirigida a descubrir la existencia posible de
e índices corpusculares: volumen corpuscular medio (VCM),
insuficiencia renal, hepatopatía o hipotiroidismo, dada la fre-
hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentración de
cuencia, especialmente en el caso de las dos primeras afecciones,
HCM (CHCM).
que son la causa de una anemia no filiada.
El VCM es el volumen medio (tamaño) de los glóbulos
rojos del paciente. Se puede medir o calcular VCM en fe-
mtolitros (fL) = 10 x HCT (%) ÷ número hematíes (en mi-
La exploración física llones/microlitro). Es extraordinariamente útil para establecer
una primera orientación etiológica y fisiopatológica de la anemia al
Tan importante como la anamnesis es la exploración sistemá-
poder clasificar la anemia en función de si el VCM es bajo,
tica, que debe incluir la observación de:
normal o elevado (tabla 6).
1. Grupo racial. La incidencia de determinados tipos de
La HCM es el contenido promedio de hemoglobina en
anemia se relaciona con la etnia (hemoglobinopatía S, talase-
un hematíe. Se calcula HCM en picogramos (pg)/célula =
mia, anemia perniciosa).
hemoglobina (g/dl) x 10 ÷ número hematíes (en millones/
2. Fenotipo. La existencia de prognatismo, facies mongo-
microlitro). Una baja HCM indica la disminución del conte-
loide o deformaciones craneales en anemias hemolíticas con-
nido de hemoglobina por célula, y se refleja normalmente en
génitas.
hipocromia en el frotis de SP. Esto se puede ver en la defi-
3. Piel y faneras. Palidez siempre que la concentración de
ciencia de hierro y hemoglobinopatías.
Hb esté por debajo de 9-10 g/dl. Es el dato más característi-
La CHCM es la concentración media de hemoglobina
co de la anemia. Palidez e ictericia: anemia con componente
por hematíe. Se calcula CHCM en gramos (g)/dl de hemo-
hemolítico. Palidez con púrpura o equimosis: si existe trom-
globina = hemoglobina (g/dl) x 100 ÷ HCT (%). Valores muy
bocitopenia asociada a la anemia. Telangiectasias, puntos ru-
bajos de CHCM son típicos de la anemia por deficiencia de
bíes o arañas vasculares en palmas y plantas: si el enfermo
hierro, y los valores muy altos CHCM reflejan típicamente
tiene hepatopatía. Hemorragias subungueales en forma de as-
esferocitosis o aglutinación de glóbulos rojos. El examen del
tillas: sugieren la posibilidad de endocarditis bacteriana o lupus
frotis de SP es útil para distinguir estos hallazgos.
eritematoso diseminado. Uñas excavadas (coiloniquia): déficit
LA ADE (amplitud de la curva de distribución eritrocitaria) es
de hierro.
una medida de la variación en el tamaño de los hematíes, que
4. Boca: lengua depapilada en la deficiencia severa de hie-
se refleja en el grado de anisocitosis en el frotis de SP. Un
rro o en la anemia perniciosa; hipertrofia gingival que plantea,
alto ADE implica una gran variación en el tamaño de los
junto a otros signos, la posibilidad de leucemia monocítica.
glóbulos rojos (se puede ver en una serie de anemias, inclu-
5. Corazón: cardiomegalia, soplo sistólico más audible en
yendo la deficiencia de hierro, síndrome mielodisplásico y
ápex, e incluso diastólico en la anemia grave. A veces es im-
hemoglobinopatías, así como en pacientes con anemia que
posible evaluar la existencia de cardiopatía subyacente hasta
han recibido transfusiones), y un bajo ADE implica una po-
que se corrige la anemia.
blación más homogénea de los glóbulos rojos. Se calcula
6. Abdomen: circulación colateral y esplenomegalia su-
como el coeficiente de variación (CV) de la distribución del
giere hepatopatía crónica; una esplenomegalia masiva plan-
volumen de glóbulos rojos, ADE = (desviación estándar de la
tea la posibilidad de trastornos mielo o linfoproliferativos.
distribución del volumen eritrocitario/VCM) x 100.
7. Adenopatías: enfermedades infecciosas o síndromes
linfoproliferativos.
8. Sistema nervioso: hiporreflexia tendinosa, nos obliga a TABLA 6
excluir un hipotiroidismo; signos de degeneración subaguda Clasificación morfológica de las anemias
combinada, mientras no se demuestre lo contrario, el enfer-
mo es portador de anemia perniciosa. Macrocíticas Normocíticas Microcíticas

9. Fondo de ojo: hemorragia con palidez central en la Megaloblásticas Anemia de enfermedades

crónicas
Ferropénica

endocarditis infecciosa; papiledema, exudados, hemorragia y Hepatopatías Anemia aplásica Talasemia

tortuosidad de los vasos son signos que nos obligan a descar- (mayoría)
tar el síndrome de hiperviscosidad asociado a macroglobuli- Síndromes Anemia hemolítica no Anemia sideroblástica
mielodisplásicos esferocítica (algunos casos)
nemia de Waldenström.
Hipotiroidismo Hemorragia aguda
10. Tacto rectal: es prácticamente obligado en todo pa- Anemia aplásica
ciente con anemia (en el adulto, la causa más frecuente son (algunos casos)
las pérdidas digestivas). Tomada de Lozano JA19.

1132 Medicine. 2016;12(20):1127-35

 SÍNDROME ANÉMICO

Estudio del frotis de sangre periférica 10. Rouleaux, hematíes dispuestos de pilas de monedas,
La observación al microscopio de una gota de sangre adecua- en las disproteinemias.
damente extendida sobre un porta y teñida con un colorante
apropiado (May-Grünwald-Giemsa) se entiende como estu- Contenido. Diferenciamos los siguientes:
dio del frotis. El frotis de SP aporta información sobre la mor- 1. Los policromatófilos son hematíes grandes de color
fología de los hematíes, el tamaño de los mismos y su conte- azul-violáceo que reflejan un aumento de los reticulocitos
nido de hemoglobina, la presencia de inclusiones y la (policromatofilia) y, por tanto, un aumento de la eritropoye-
policromatofilia. Si bien los contadores electrónicos nos dan sis medular. Se observa en hemólisis, sangrados, etc.
una medida exacta y reproducible del tamaño de los hematíes 2. Los cuerpos de Howell-Jolly representan restos nu-
y de su concentración de hemoglobina, el frotis es útil para cleares y son frecuentes postesplenectomía, en la anemia me-
confirmar estas medidas, ya que en algunos procesos las alte- galoblástica, anemias hemolíticas.
raciones del tamaño o concentración de hemoglobina pueden 3. El punteado basófilo representa restos de ARN y proteí-
afectar a una pequeña proporción de hematíes, siendo estos nas y permite sospechar la intoxicación por plomo, también es
cambios obvios en la observación del frotis, pero no observán- frecuente en la talasemia, síndromes mieloproliferativos y ane-
dose en los índices corpusculares que reflejan valores medios. mias megaloblásticas.
Las alteraciones morfológicas básicas reconocibles en el 4. Cuerpos de Heinz, o gránulos de hemoglobinas preci-
frotis afectan pues al tamaño, la forma y el contenido del pitados. Por ejemplo, en el déficit de G6PDH, talasemias,
hematíe. drepanocitosis, Hb inestables (tinción azul cresil brillante).
5. Los anillos de Cabot o microtúbulos remanentes de
Tamaño. La macrocitosis (aumento) se observa en las ane- una mitosis anómala en casos de anemia intensa.
mias megaloblásticas, reticulocitosis y recién nacidos; la mi- 6. Los cuerpos de Pappenheimer (gránulos de hierro) se
crocitosis (disminución) se observa en los déficits de hierro, presentan en anemias sideroblásticas, talasemias.
talasemias y anemias sideroblásticas y la anisocitosis (hematíes 7. Parásitos (por ejemplo, malaria), generalmente forma de
de tamaños diferentes) es común en las anemias ferropénicas,
anillo azul con un punteado rojo.
megaloblásticas y diseritropoyesis.
Recuento de reticulocitos
Forma. La forma de los hematíes solo puede evaluarse me-
El reticulocito es el estadio en que se produce el paso de
diante la observación del frotis y muchas veces es clave para
células rojas desde médula ósea a SP. Su recuento es una de-
el diagnóstico de anemias congénitas o adquiridas. Genérica-
terminación sencilla y de gran valor práctico para evaluar la
mente se denomina poiquilocitosis a las alteraciones de la
eritropoyesis, se puede realizar de forma manual tras la tin-
forma de los eritrocitos, pudiendo distinguirse:
ción azul de metileno o azul cresil brillante o con más preci-
1. Esferocitos: células densas, sin palidez central, de pe-
sión por medio de contadores automatizados utilizando la
queño tamaño; por ejemplo, en la esferocitosis hereditaria,
tinción con un colorante fluorescente, tal como naranja de
anemia hemolítica inmune, déficit de G6PDH.
tiazol, que se une al RNA de reticulocitos19. El rango normal
2. Eliptocitos: hematíes en forma de elipse u ovalada; por
(porcentaje de hematíes con tinción positiva) en adultos es de
ejemplo, en la eliptocitosis hereditaria, talasemia, ferropenia,
anemias mieloptísicas. 0,5 a 2,0%. Sin embargo, en las anemias es más indicativo de
3. Células falciformes: en forma de hoz, características de la función medular el número absoluto de reticulocitos y el
la hemoglobinopatía S. IPR que se calcula como: (porcentaje de reticulocitos x HCT
4. Con frecuencia la sospecha diagnóstica de anemia he- (%) ÷ 45) ÷ [1 + [(45 - HCT) x 0,05]. El aumento del índice
molítica microangiopática (coagulación intravascular disemi- de producción reticulocitaria supone siempre un aumento de
nada —CID—, púrpura trombótica trombocitopénica la eritropoyesis (>  2-3%), mientras que su disminución
—PTT—, síndrome hemolítico urémico —SHU—) parte de (< 2%) es expresión de una disminución de la eritropoyesis
la observación de esquistocitos o hematíes rotos, en el frotis. en médula o de la existencia de una eritropoyesis ineficaz.
También en hemólisis por válvulas cardiacas y quemados.
5. Dianocitos: hematíes en forma de diana, pueden verse Otros parámetros analíticos
en muchas situaciones como sujetos esplenectomizados, sín- Son los siguientes:
dromes talasémicos, hemoglobinopatía C, hemoglobinopa- 1. Hierro sérico, capacidad de fijación de la transferrina,
tía S, enfermedad hepática obstructiva, etc. índice de saturación (IS), ferritina sérica, y el receptor solu-
6. Dacriocitos o formas en lágrima: son un dato morfo- ble de la transferrina, si se sospecha un déficit de hierro o
lógico característico en la mielofibrosis primaria y anemias alteración de su utilización.
por infiltración medular o anemias mieloptísicas. 2. Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico, si la ane-
7. Estomatocitos: hematíes en forma de boca, caracterís- mia es macrocítica.
ticos de la esferocitosis o estomacitosis hereditarias, cirrosis. 3. Prueba de Coombs directa, indirecta, lactatodeshidro-
8. Acantocitos: prolongaciones en forma de clavos; por genasa (LDH), haptoglobina, bilirrubina, análisis de orina y
ejemplo, en abetalipoproteinemia, hepatopatía alcohólica, heces, si se sospecha hemólisis.
estados malabsortivos, anorexia y esplenectomía. 4. Electroforesis de Hb en anemias familiares.
9. Equinocito, en forma de erizo de mar; por ejemplo, en 5. Anticuerpos anti-VIH, ANA, anti-DNA si existe sinto-
uremia, déficit de piruvatoquinasa, hipopotasemia. matología multisistémica.

Medicine. 2016;12(20):1127-35 1133

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

6. Estudio de función renal (urea, creatinina, electrólitos), si Anemias normocíticas (VCM: > 81/< 100 fL)
se sospecha insuficiencia renal.
Es la anemia más difícil de estudiar, ya que procesos típicamen-
7. Estudio de función hepática (bilirrubina, GOT/AST,
te microcíticos o macrocíticos pueden cursar con un VCM
GPT/ALT, LDH, FA), si se sospecha hepatopatía.
dentro de los límites de la normalidad al inicio del cuadro. La
8. Estudio de función tiroidea, si hay datos de hipotiroi-
anemia de trastorno crónico también suele ser normocítica y su
dismo.
aparición obliga a una anamnesis y exploración física detalladas,
9. Niveles de EPO en anemias arregenerativas.
ya que puede acompañar a multitud de procesos sistémicos. En
cuanto se identifica una anemia normocítica es fundamental
Estudio de médula ósea (aspirado, biopsia)
saber si estamos ante un caso regenerativo o arregenerativo,
El estudio medular no siempre es preciso para el diagnóstico
para lo cual el IPR puede resultar de gran ayuda18.
de la anemia, aunque es de utilidad en las siguientes situacio-
1. Con policromatofilia (aumento de reticulocitos): muy
nes: anemia megaloblástica; aplasia medular; anemias diseri-
sugestivas de hemólisis o sangrado agudo.
tropoyéticas congénitas; hemopatías malignas: leucemias
2. Con mínimas alteraciones morfológicas, sin policro-
agudas, síndromes linfoproliferativos, síndromes mieloproli-
matófilos: los hematíes son normales en el frotis. Son carac-
ferativos crónicos, síndromes mielodisplásicos y gamma-
terísticas de los fallos medulares primarios (aplasia medular,
patías monoclonales, tales como mieloma múltiple y ma-
aplasia de células rojas puras). También se observan en la
croglobulinemia de Waldenström; leucopenia persistente;
mayoría de las enfermedades inflamatorias e infecciosas cró-
trombocitopenias; tesaurismosis (enfermedad de Gaucher);
nicas, así como en las neoplasias que no cursan con hemorra-
mieloptisis y anemia ferropénica frente a inflamatoria.
gias ni invasión medular.
3. Con poiquilocitosis y dacriocitos. Este es el tipo de
anemias de la mielofibrosis con metaplasia mieloide, síndro-
Clasificación morfológica mes mielodisplásicos, carcinomas que infiltran médula ósea y
leucemias (mieloptisis)1.
La clasificación de las anemias, en base a criterios morfoló-
gicos, se realiza sobre la base del número de hematíes, índices
corpusculares (VCM, HCM, CHCM) y estudio de frotis. Es de
gran valor práctico, pues aunque existen situaciones intermedias
Anemias macrocíticas (VCM ≥ 100 fL)
no perfectamente definidas, fuerza al clínico a considerar las
La macrocitosis se observa en las anomalías de la maduración
causas de anemia tratables, más frecuentes.
nuclear y en hemólisis graves con reticulocitosis extrema.
Una vez descartada la presencia de tóxicos (alcohol y fárma-
cos como hidroxiurea, metotrexato o trimetroprim), el pri-
Anemias microcíticas y/o hipocrómicas
mer paso será solicitar un IPR y una revisión del frotis de SP.
(VCM ≤ 81 fL y/o HCM < 28 pg) La extensión de SP puede orientar al diagnóstico etiológico:
macrocitosis uniforme (alcoholismo), dianocitos (hepatopatía
La microcitosis (disminución del VCM) tiene una relación crónica), macroovalocitos e hipersegmentación de neutrófi-
muy estrecha con la hipocromía (disminución de la HCM), los (anemia megaloblástica), policromasia y esquistocitos o
que implica un defecto en la capacidad de síntesis de Hb de esferocitos (anemia hemolítica) o signos displásicos no rela-
los precursores eritroides (una excepción es la esferocitosis cionados con fármacos (enfermedades hematológicas). En
hereditaria, microcítica e hipercrómica, ya que la concentra- caso de un aumento de reticulocitos deberíamos orientar el
ción de Hb aumenta al adoptar el hematíe una forma esféri- estudio hacia la búsqueda de datos de hemólisis (aumento de
ca por pérdidas de su membrana2). Esta situación se produce LDH y bilirrubina indirecta y descenso de la haptoglobina) o
en los siguientes casos1: sangrado. En caso de un descenso en el IPR se solicitarán
1. Cuando los eritroblastos carecen del Fe necesario para hormonas tiroideas y niveles de ácido fólico y vitamina  B12
la síntesis de Hb: a) por disminución del contenido de hierro para descartar estados carenciales. Si estos estudios no están
corporal: anemia ferropénica; un hallazgo a tener en cuenta alterados y/o se sospecha un problema primario hay que rea-
es la asociación frecuente de la ferropenia con trombocitosis lizar preferiblemente un aspirado y biopsia de médula ósea,
reactiva y b) por problemas de liberación del hierro desde los que puede mostrar algunos patrones típicos: hipocelularidad
macrófagos: algunas anemias debidas a enfermedades cróni- marcada junto con pancitopenia periférica sin hallazgos en el
cas. frotis (aplasia medular), presencia de nidos de células extra-
2. Alteración de la función de enzimas que catalizan la hematopoyéticas junto con pancitopenia periférica o cuadro
síntesis del grupo Hemo: anemia sideroblástica, intoxicación leucoeritroblástico y síndrome constitucional añadido (me-
por plomo. tástasis), normocelularidad o hipercelularidad con rasgos dis-
3. En trastornos genéticos en los que se afecta la síntesis plásicos característicos (síndrome mielodisplásico)18.
de alguna de las cadenas polipeptídicas de la hemoglobina:
síndromes talasémicos. Si los niveles de ferritina son norma-
les y la historia de microcitosis con anemia leve es crónica, Conflicto de intereses
debe confirmarse la sospecha de talasemia mediante electro-
foresis de Hb y cuantificación de Hb A2 y F. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

1134 Medicine. 2016;12(20):1127-35

 SÍNDROME ANÉMICO

Conflicto de intereses ✔
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✔
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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editors. Hematology: basic principles and practice. New York: Churchill
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Responsabilidades éticas ✔
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Sanz MA, Carreras E, editores. Manual práctico de hematología clínica.
5ª ed. Zamora: Escofet; 2015. p. 1-7.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
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anemia. Blood. 2006;108:2131; author reply 2131.
en seres humanos ni en animales. ✔9. Reed WW, Diehl LF. Leukopenia, neutropenia, and reduced hemoglobin
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 1992;122:1417.
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔
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cognition, and function in community-dwelling elderly. Am J Med.
2006;119:327.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ✔
12. Robins EB, Blum S. Hematologic reference values for African American
children and adolescents. Am J Hematol. 2007;82:611.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes. ✔
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cytes by central macrophages in erythroblastic islands. Blood.
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