PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 2017

Escuela Ciencias de la Salud

Licenciatura en Enfermería

Atención al paciente en estado critico

Segura Alcántara Laura Azucena

Mendieta Zepeda Dalia Abigail

340173508 7mo semestre

Caso clínico EPOC/Neumonía

13 octubre 2020

CICLO ESCOLAR: 03/2020

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Roberto

EDAD: 72 años OCUPACION: Jubilado

RELIGION: N/A ESTADO CIVIL: Soltero ESCOLARIDAD: N/A

DIAGNOSTICO MÉDICO EPOC/Neumonía

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso (neumonía recurrente bilateral) y proceso inflamatorio (EPOC) m/p SatO2 70%, cianosis
peribucal y distan, tos perruna, esputo verdoso y roncus diseminado.
2. Déficit del volumen de líquidos r/c pérdidas insensibles y bajo aporte de líquidos m/p mucosas pálidas, labios resecos y muestra de fisuras
3. Riesgo de ulcera por presión r/c deshidratación

CASO CLINICO:

Roberto de 72 años, jubilado, vive sólo, ingresa por EPOC con neumonía recurrente bilateral en los lóbulos pulmonares inferiores. Refiere que se trata de su segundo cuadro en el transcurso de 6
meses. Se instala en la UCI intermedios en urgencias, cae la respiración y requiere intubación

VALORACION DEL PACIENTE:

Peso 60kg, T/A 135/60mmHg

Temperatura de 38.3°C FC100x'

SaO2 del 70% FR posterior a la intubación de 35x'

Su acompañante refiere que el paciente tenía "tos perruna" frecuente, con esputo verdoso, espeso, en cantidad moderada. Presenta cianosis peribucal y distal, su piel se aprecia hipertérmica e
hiperémica, A la auscultación del tórax se identifica roncus diseminado. Sus membranas mucosas se observan pálidas, sus labios están resecos y muestran fisura. Refiere que estuvo enfermo el
mes anterior y el médico le prescribió un antibiótico: Cefalosporinas, el cual suspendió 6 días después porque se sentía mejor.
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DOMINIO: 04 CLASE: 04 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Actividad /Reposo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

(NOC) MEDICIÓN DIANA
Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso (neumonía recurrente bilateral) y proceso
inflamatorio (EPOC) m/p SatO2 70%, cianosis peribucal y distan, tos perruna, esputo
verdoso y roncus diseminado

ETIQUETA (PROBLEMA) (P) Respuesta de la Medición de gases 1. Gravemente Mantener.

ventilación mecánica arteriales comprometido 3
Patrón respiratorio ineficaz
Monitorización de la 2. Sustancialmente Aumentar
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA) (E) respiración comprometido 5

Proceso infeccioso (neumonía recurrente bilateral) y proceso inflamatorio (EPOC) Monitorización de signos 3.Moderadamente
vitales comprometido
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (S)
Saturación de oxigeno 4. Levemente
SatO2 70%, cianosis peribucal y distan, tos perruna, esputo verdoso y roncus diseminado comprometido
Hipoxia
DEFINICÓN DE LA ETIQUETA: 5.No comprometido

Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

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OBJETIVO DIRIGIDO AL FUNDAMENTACION CIENTIFICA INTERVENCION DE ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACION CIENTIFICA
DIAGNOSTICO/EVALUACIÓN ENFERMERIA ENFERMERIA

Mejorar el patrón respiratorio, La rehabilitación respiratoria tiene como objetivo Manejo de la ventilación 1) Registro en hoja de El empleo de oxígeno a largo plazo
mediante la higiene pulmonar, facilitar la eliminación de las secreciones mecánica: invasiva enfermería se debe indicar por más de 15 horas
medidas de confort, medición de traqueobronquiales y, secundariamente, disminuir la 2) Aplicación de metas al día para prevenir la hipertensión
gasometría arterial resistencia de la vía aérea, reducir el trabajo esenciales arterial pulmonar.
respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar 3) Apegarse a La rehabilitación pulmonar mejora la
la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida indicadores de capacidad de ejercicio y reduce la
calidad percepción de disnea. Al igual que
4) Auscultación de disminuye el número de
campos pulmonares hospitalizaciones y días de
5) Identificación de hospitalización.
sibilancias La higiene de la cavidad oral debe
6) Aspiración de efectuarse al menos cada 12 horas.
secreciones Los pacientes con entubación
7) Cuidados de la boca endotraqueal y apoyo mecánico
8) Movilización del ventilatorio deben colocarse en
paciente posición semi sentada entre 30 a
9) Mantener barandales 45º de preferencia en una cama sin
arriba ética que brinde cambios de
10) Semaforización del posición con elevación de la cabeza
paciente en riesgo de
caídas y UPP.
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DOMINIO: 02 CLASE: 05 Hidratación

Nutrición
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA
(NOC) MEDICIÓN
Déficit del volumen de líquidos r/c pérdidas insensibles y bajo aporte de
líquidos m/p mucosas pálidas, labios resecos y muestra de fisuras

ETIQUETA (PROBLEMA) (P) Hidratación Membranas mucosas 1. Gravemente Mantener.

húmedas comprometido 3
Déficit del volumen de líquidos
Perfusión tisular 2. Sustancialmente Aumentar
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA) (E) comprometido 5
Aumento de la
Pérdidas insensibles y bajo aporte de líquidos temperatura corporal 3.Moderadamente
comprometido
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (S) Función cognitiva
4. Levemente
Mucosas pálidas, labios resecos y muestra de fisuras comprometido

DEFINICÓN DE LA ETIQUETA: 5.No comprometido

Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a

la deshidratación, perdida solo de agua, sin cambios en el sodio.
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OBJETIVO DIRIGIDO AL FUNDAMENTACION CIENTIFICA INTERVENCION ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACION CIENTIFICA

DIAGNOSTICO/EVALUACIÓN DE ENFERMERIA ENFERMERIA

Reestablecer el volumen El término deshidratación se refiere solo a Reposición de 1. Administrar líquidos Identificar cuanto antes la causa y tratarla
hidroelectrolítico del paciente, mediante la pérdida de agua. líquidos I.V prescritos • Hay que reponer los líquidos y electrolitos:
la ministración de líquidos vía Cuadro clínico de la deshidratación 2. Monitorizar - LIGERA: 0,02 L/kg o 1500 mL /m2
intravenosa para mayor efectividad, así • LIGERA: Cuando hay pérdidas del 2 % del oxigenación - MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2
como la monitorización constante de peso corporal y los síntomas son escasos, 3. Identificar si existe - SEVERA: 0,06 L /kg o 3 000 mL /m2
dicha terapia para comprobar su solamente hay sed perdida de electrolitos • Esta reposición debe realizarse con cloruro de
eficacia y no saturar y/o edematizar. • MODERADA: Cuando ocurren pérdida del 4. Vigilar estado de sodio al 0,9 % (solución salina fisiológica)
6-30 % del peso corporal; hay sed, hidratación (mucosas • Vigilar estado de conciencia del paciente
sequedad de la piel y mucosas, hipotensión húmedas, pulso • Medir diuresis según el estado del paciente
postural, oliguria, pérdida de la turgencia adecuado y presión (horaria, bi-horaria, cada 4 horas)
cutánea, obnubilación, náuseas y vómitos arterial ortostática) • Realizar complementarios necesarios para el
• SEVERA: Pérdida de más del 30 % del 5. Vigilar la respuesta seguimiento según el estado clínico del paciente
peso corporal, hay intensificación de del paciente a la (ionograma, gasometría, osmolaridad, creatinina
síntomas previos terapia de líquidos
ministrada
6. Observar si después
de la terapia existe
alguna retención de
líquidos
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DOMINIO: 11 Seguridad CLASE: 02 Lesión Física

y Protección
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION DIANA
(NOC)
Riesgo de ulcera por presión r/c deshidratación
ETIQUETA (PROBLEMA) (P) Integridad tisular: piel y Temperatura de la piel 1. Gravemente comprometido Mantener.
membranas mucosas 3
Riesgo de ulcera por presión Hidratación 2. Sustancialmente comprometido
Aumentar
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA) (E) Perfusión tisular 3.Moderadamente comprometido 5

Deshidratación 4. Levemente comprometido

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (S) 5.No comprometido

DEFINICION DE LA ETIQUETA:

Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores

del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea,
como resultado de la presión o de la presión combinada con
cizallamiento (NPUAP, 2007)
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OBJETIVO DIRIGIDO AL FUNDAMENTACION INTERVENCION DE ACTIVIDAD DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

DIAGNOSTICO/EVALUACIÓN CIENTIFICA ENFERMERIA

Contribuir a la disminución de Lesión de origen isquémico Vigilancia de la piel 1. Observar si hay enrojecimiento, calor Cuando una persona se moviliza de forma
probabilidades o incidencias de UPP en el localizada en la piel y/o extremo, edema o drenaje en la piel y autónoma o es reposicionada mediante
paciente hospitalizado mediante tejido subyacente, como mucosas. cambios posturales se favorece la puesta en
movilizaciones continuas, higiene resultado de la presión, o la 2. Utilizar herramienta d evaluación para marcha de los mecanismos fisiológicos que
adecuada y estrategias de prevención presión en combinación identificar a pacientes con riesgo de permitirán hacer frente al efecto que la presión
hacia este tipo de lesiones. con las fuerzas de cizalla. perdida de la piel (escala braden) y cizalla ejercen sobre los tejidos.
También pueden aparecer 3. Observar si hay sequedad extrema o Las escalas de valoración del riesgo de
sobre tejidos blandos abrasiones desarrollar UPP no permiten identificar
sometidos a presión 4. Documentar cambios en la piel adecuadamente el riesgo de desarrollar UPP-
externa por diferentes DS, por lo que los pacientes dependen del
materiales o dispositivos juicio clínico de la enfermera como medio de
sanitarios. identificación de riesgos y de la
implementación temprana de acciones de
prevención.
Considere usar apósitos para la prevención de
UPP-DS

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS.

Al termino de las acciones de enfermería realizadas se notó una mejoría en la oxigenación del paciente debido a la eficacia de la higiene pulmonar, así como de la terapia respiratoria. Se previno
la aparición de UPP debido a las movilizaciones continuas e higiene realizada. Así como un control adecuado en el volumen de líquidos dentro del organismo del paciente.
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GLOSARIO DE TERMINOS

1. Alveolitis: Inflamación de los espacios aéreos y alveolares.

2. Disnea: Dificultad respiratoria o falta de aire.
3. Cianosis: Coloración azul o lívida de la piel y de las mucosa s que se produce a causa de una
oxigenación deficiente de la sangre, debido generalmente a anomalías cardíacas y también a
problemas respiratorios.
4. Sibilancias: Sonido agudo al paso del aire por los conductos respiratorios, debido a un
estrechamiento bronquial.
5. Ventilación: Medida de soporte vital que asegura la ventilación y oxigenación en un paciente que
no puede realizarlo por su situación patológica.
6. Perfusión: término vinculado con el verbo perfundir, cuya acción consiste en hacer que un líquido
ingrese de manera lenta pero sostenida en el organismo. La sustancia por introducir puede ser
suero, sangre o un antibiótico
7. Respiración: proceso mediante el cual los seres vivos intercambian gases con el medio externo.
Consiste en la entrada de oxígeno al cuerpo de un ser vivo y la salida de dióxido de carbono de
este mismo.
8. Inspiración: Acción de introducir aire u otra sustancia gaseosa en los pulmones.
9. Espiración: Emisión de un gas, vapor u olor.
10. Hipoxemia: Bajo nivel de oxígeno en la sangre.
11. Hipercapnia: Aumento de la presión parcial del dióxido de carbono (CO2) en la sangre, producida,
de forma más frecuente, por hipoventilación alveolar o por desequilibrios en la relación ventilación-
perfusión pulmonar.

BIBILIOGRAFIA
1. Cenetec. 2020. Guía De Practica Clínica: Diagnostico Y Tratamiento De EPOC. [online] Available
at:
<http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/037_GPC_EPOC/IMSS_037
_08_EyR.pdf> [Accessed 13 October 2020].
2. Cenetec. 2020. Guía De Practica Clínica: Prevención Y Tratamiento De UPP. [online] Available at:
<http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/105_GPC_Ulcpresion1NA/U
LCERA_DECUBITO_1ER_NIVEL_EVR_CENETEC.pdf> [Accessed 13 October 2020].
3. Cenetec. 2020. Guía De Referencia Rápida: Prevención, Diagnostico Y Tratamiento De Neumonía
Asociada A La Ventilación Mecánica. [online] Available at:
<http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_624_13_NEUM_VEN
TIL_MECANICA/624GRR.pdf> [Accessed 13 October 2020].
4. Morant, P. and Lopez, A., 2004. Fisioterapia Respiratoria: Indicaciones Y Técnica. [online] Sld.cu.
Available at: <http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-adulto/fisioterapiaresp.pdf>
[Accessed 13 October 2020].
5. Osakidetza.euskadi.eus. 2017. Guía De Actuación Para La Prevención Y Tratamiento De Las
Ulceras Por Presión. [online] Available at:
<https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjunto
s/enfermeria/UPP_es.pdf> [Accessed 13 October 2020].
6. Santos, A., Uriarte, E. and Rocha, F., 2006. Deshidratación. [online] Sld.cu. Available at:
<http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/22_deshidratacion.pdf> [Accessed 13 October
2020].

Elaboro: Mendieta Zepeda Dalia Abigail Matricula: 340173508 Semestre: 7mo Semestre
Asignatura: Atención al paciente en estado crítico Ciclo: 03/2020 Rubrica:

Asesoro: Laura Azucena Segura Alcántara

Docente Titular de la asignatura