FORMATO DE REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE Versión: 01

Fecha: 20-02-2019
DATOS PARA CODIFICACIÓN Proceso:
Gestión de Portafolio

Fecha de Solicitud: Tipo de Vinculación: Proveedor: Cliente:

Tipo de Registro: Creación: Actualización:

1. Información General de la Empresa

Nombre o Sociedad
Tipo de Identificación: Nit:
Razón Social: extranjera:

No Identificación: Dirección Principal:

Ciudad: Dpto.:   Tipo de Sede: Principal: Agencia:

Teléfono Fijo:   Celular:   Correo electrónico:  

País y Ciudad de Constitución:   Fecha de Constitución:

2. Información del Representante legal

Nombre(s):   Primer Apellido:   Segundo Apellido:  

Tipo de Identificación: C.C.: C.E: NIT Extranjería: Pasaporte: Carnet diplomático:

No de Identificación: Tipo de Representante: Principal:   Suplente:  

Celular: Teléfono Fijo:   Fax:  

Dirección Principal:   Ciudad: Dpto.:  

3. Información Económica y Financiera de la Empresa

Actividad Principal:   Fecha de Inicio de la Actividad:  

Total ingresos operacionales anual:   Fecha de cierre de la venta:      

Total Ingresos Mes:   Total Egresos Mes:    Total Activos:

Total pasivos:   Total Patrimonio: Otros Egresos:  

Ingresos No Descripción de Otros Descripción Ingresos No

     
Operacionales: Egresos: Operacionales:

Denominación:
Tipo de Moneda:

4. Información Operaciones Internacionales

¿Realiza Operaciones Internacionales? Importación: Préstamos: Exportación: Pagos de Servicios:
   

SI: No: Inversiones: Giros: Remesas:

Monto Estima Mensual US$: Destino/Origen:   País:  

Cuentas en moneda extr:   No de cuenta: País: Moneda:

5. Información del Tipo de Empresa

Tipo: Pública: Privada: Mixta: Rete-Fuente: No Retiene: Retiene: Autoretenedor:

6. Información de Sociedad Comercial o Civil

En Comandita Sucursales Junta Local Fundación/ Sociedad Acc
Nacional: por acciones: extranjeras: Administradora: Beneficiaria: Simplificada:

Sociedad Sociedad asociada Junta de Acción

Limitada: Estatal: De Trabajo: Comunal: Clubes: Entidad Oficial:

Industria y Comercio Empresa Fondo Establecimiento Colegio o

Colectiva: Del Estado: Unipersonal: de Empleados: Público: Universidad:

Sociedad de Sociedad Agremiación Sociedad Comunidad

Anomia: Economía Mixta: Cooperativa: Profesional: Multinacional: Religiosa:
 En comandita Sociedad Privada
Extranjera:
Simple: Otro: ¿Cuál?

7. Información Legal y tributaria de la Empresa

Código CIIU: No de Empleados:

 

Clasificación de
Tipo de Contribuyente: Clasificación ICA: Régimen Tributario:
Renta:
Gran Contribuyente:   Declarante:   Actividad Gravada:   Régimen Común:  
 
 

Pequeño Contribuyente:   No declarante:   Actividad No Gravada:   Régimen Simplificado:  

   

No Contribuyente:   No responsable de IVA:  

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN EL PRESENTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CONOZCO LAS SANCIONES LEGALES EN CASO DE FALSEDAD DE LOS
DATOS AQUÍ CONTENIDOS. CUALQUIER MODIFICACION DE LA INFORMACION AQUÍ REGISTRADA DEBE REPORTARLA OPORTUNAMENTE AL FUNCIONARIO DE OLIMPICA
CON EL CUAL TIENE CONTACTO.
AVISO DE PRIVACIDAD Y AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES.
La información suministrada a través de este formulario será tratada por SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLIMPICA S.A. para las siguientes finalidades:
(i) Conocer al tercero, entendido como Eventual Proveedor y/o Cliente, con el fin de gestionar y prevenir los riesgos legales en materia de lavados de activos, financiación del narcotráfico,
terrorismo y demás conductas, respecto de las cuales la ley impone esta obligación a esta organización;
(ii) Actualizar la información registrada ante SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLIMPICA S.A., sea que esta se realice a través de bases de datos públicas y/o privadas con el fin de facilitar la
comunicación;
(iii) Verificar la información suministrada como consecuencia del interés de ser proveedor/cliente y/o por tener tal condición de proveedor/cliente de SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLIMPICA
S.A.;
(iv) Consultar, reportar y tratar la información personal en centrales de crédito, bancos de datos o bases de datos públicas o privadas con el fin de identificar, analizar, evaluar e informar riesgos
empresariales;
(v) Comunicar a las autoridades aquella información respecto de la cual exista la obligación legal de reportar actividades sospechosa, fraudulentas y/o violatorias de la ley colombiana.
El conocimiento del cliente lo podrá realizar de forma directa esta organización o a través de terceros quienes actuaran como Encargados del tratamiento de datos personales. SUPERTIENDAS Y
DROGUERIAS OLIMPICA S.A. informa que los datos personales serán tratados conforme su política de privacidad, la cual puede ser consultada en el siguiente enlace web: www.olimpica.com Los
datos personales en custodia de SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLIMPICA S.A., en su condición de
Responsable y/o Encargado según el caso, serán tratados cumpliendo los principios y regulaciones previstas en las leyes colombianas y las buenas prácticas aplicables al régimen de protección de
datos personales.
Para el ejercicio del Habeas Data, el titular del dato personal o quien demuestre un legítimo interés conforme lo señalado en la normatividad vigente, podrá hacerlo a través del siguiente correo
electrónico: [email protected], enlace web: www.olimpica.com/habeasdata o dirigiendo una comunicación a HABEAS DATA OLIMPICA a la siguiente dirección física: Calle 53# 46-192,
piso 3 en la ciudad de Barranquilla. Quien ejerza el habeas data deberá suministrar con precisión los datos de contacto solicitados para efecto de tramitar, atender y responder su solicitud y
desplegar las cargas para el ejercicio de sus derechos.
Recibida la solicitud de ejercicio de Habeas Data, SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLIMPICA S.A. dará respuesta en los términos de ley.
CERTIFICACION DE CUMPLIMIENTO DE LEY
El titular de los datos personales suministrados afirma que para la ejecución de la relación contractual en materia de protección de datos personales ha adoptado en su empresa el régimen de
protección de datos personales y habeas data consagrado en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y Ley Estatutaria 1266 de 2008, si fuere aplicable. Así mismo afirma que está en capacidad de
cumplir con las obligaciones establecidas en el mencionado régimen legal para quienes actúan como Encargados y/o Responsables del tratamiento de datos personales.
DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS, LICITUD DE ACTIVIDADES
Obrando en nombre y representación legal de la Sociedad, se suscribe a través mío el presente formulario de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo
la siguiente declaración sobre el origen y destinación de los recursos entregados a OLÍMPICA S.A, sus empresas filiales y/o del mismo grupo de interés, con el propósito que dicho Grupo de
cumplimiento a lo señalado en la Circular 100-00005 de 2014, expedida por la Superintendencia de Sociedades y demás normas legales relacionadas con la gestión de riesgo de lavado de activo
(LA) y financiación del terrorismo (FT), la ley 1474 (Estatuto Anticorrupción) Ley 1778, y demás normas complementarias, así como aquellas posteriores que las aclaren, modifiquen, adicionen o
sustituyan.
1) Que no participo, ni la empresa que represento, sus socios y representantes legales participan ni han participado en el pasado en actividades ilegales tales como financiación del terrorismo,
tráfico de migrantes, trata de personas, extorsión, enriquecimiento ilícito, secuestro extorsivo, rebelión, tráfico de armas, delitos contra el sistema financiero o la administración pública, tráfico
ilegal de drogas o sustancias toxicas, estupefacientes o psicotrópicas.
2) Que mis recursos o los recursos de las personas naturales y jurídicas que represento, provienen de actividades lícitas y están ligadas al desarrollo normal de sus actividades, y que por lo tanto
los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código Penal Colombiano o cualquier norma que lo sustituya, adicione o modifique.
3) Que realizaré todas las actividades encaminadas a asegurar que los socios, administradores, clientes, proveedores, empleados, demás contrapartes y los recursos de estos, no se encuentren
relacionados o provengan, de actividades ilícitas, particularmente de lavado de activos o financiación del terrorismo.
4)Que autorizo de manera expresa e irrevocable a SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA S.A, o a la persona natural o jurídica designada por OLÍMPICA para tal fin; a consultar y cotejar su
información personal y la información de la empresa, sus socios, y representantes legales, de forma periódica con las bases de datos destinadas para asuntos de antecedentes y seguridad,
incluyendo pero no limitado al “Servicio de Consulta de Antecedentes Judiciales de la Policía Nacional”, el “Sistema de Consulta de Antecedentes Disciplinarios de la Procuraduría General de la
Nación”. La lista “Especial Designated Narcotics Traffickers o SDNT list” de la Oficina de Control de Bienes Extranjeros del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos, y la demás que
OLÍMPICA, considere necesarias para dar cumplimiento al Sistema de Administración de Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.
5) Que entregaré la información veraz y verificable que soliciten para el cumplimiento de la normatividad relacionada con Prevención de lavado de Activos y Financiación del Terrorismo y
actualizaré mis datos por lo menos anualmente.
6) Que denunciaré ante las autoridades correspondientes y notificare al Oficial de Cumplimiento de SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA S.A, a través de correo electrónico
[email protected], si llegase a tener conocimiento de alguna actividad ilegal o irregular por parte de sus colaboradores, empleados, proveedores, asociados o clientes.
7)Que una vez suscrito el presente documento autorizo a SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA S.A, a comunicar a las autoridades nacionales lo que requieran relacionado con las
circunstancias descritas en el presente documento, exonerándola de toda responsabilidad por tal hecho; por lo cual responderé personalmente en los asuntos penales y civiles que se originen de
mi proceder.
8) Así mismo, declaro que SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA S.A, podrán terminar unilateralmente y de manera inmediata la relación contractual a que haya lugar, de comprobarse que
tenemos vínculos transaccionales, comerciales o personales, con empresas o personas incursas en investigaciones judiciales o listas públicas relacionadas con actividades ilícitas.
9) Declaramos que la información que hemos suministrado es cierta, exacta y veraz. Adicionalmente, aceptamos que de haber incurrido en cualquier falta a la verdad, en alguna inexactitud o
reticencia en la información suministrada en este formulario o cualquier otra declaración, documentos suscritos con SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA S.A. sus empresas filiales y/o del
mismo grupo de interés, se constituye una causal objetiva para dar por terminado unilateralmente la relación contractual a que haya lugar.
DECLARACION ANTISOBORNO Y ANTICORRUPCIÓN
1) Conocemos y aceptamos que durante la vigencia que da origen a esta declaración, no incurriré o toleraré conductas que, por su naturaleza, atenten contra la buena fe contractual, comercial
y/o contra el orden público. 2) La Sociedad, socios, administradores o representantes legales no han sido y/o no están siendo objeto de investigaciones judiciales o administrativas en el país y/o
en el extranjero 3)Conocemos y aceptamos, que en caso de que la Sociedad que represento, socios, administradores o representantes legales, llegaren a ser objeto de investigación judicial y/o
actuación administrativa por parte de autoridades nacionales y/o internacionales, SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA S.A., podrán, unilateral y discrecionalmente, dar por terminado el o
los contratos que dieron origen a esta declaración. 3) No cometeremos, ni autorizaremos ni permitiremos ninguna acción en relación con el vínculo con SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA
S.A., que pudiera provocar el incumplimiento de las Partes y/o de los afiliados de las Partes de cualquier legislación o reglamento anticorrupción o anti sobornos aplicable. Esta obligación es de
aplicación, en particular, a los pagos ilegítimos, incluidos los pagos indebidos a funcionarios gubernamentales, representantes de autoridades públicas o personas relacionadas con los mismos,
familiares y amigos cercanos.4) Nos comprometemos a no ofrecer ni entregar, ni acordar la entrega, a ningún empleado, representante o tercero que actúe en nombre de la otra Parte, ni
aceptar, ni acordar la aceptación, por parte de ningún empleado, representante o tercero que actúe en nombre de la otra Parte, de ningún regalo o beneficio indebido, monetario ni de ningún
otro tipo, que el destinatario no deba recibir con respecto a la negociación, la conclusión o el cumplimiento de nuestra relación. 5) Notificaremos inmediatamente, en caso de tener conocimiento
o tener una sospecha específica, de cualquier tipo de corrupción con respecto a la negociación, la conclusión o el cumplimiento de nuestra relación con SUPERTIENDAS Y DROGUERIAS OLÍMPICA
S.A., sus empresas filiales y/o del mismo grupo de interés.

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FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

 INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

 Fecha de la solicitud: Indicar la fecha de la solicitud.

 Tipo de Vinculación: Seleccionar el tipo de vinculación.
 Tipo de Registro: Seleccionar el tipo de Registro.
 Nombre o Razón Social: Escribir la Razón social descrita en el RUT.
 Tipo de Identificación: Seleccionar el tipo de identificación correspondiente a la empresa.
 No Identificación: Transcribir los dígitos de la identificación.
 Dirección Principal: Escribir la dirección principal de la empresa.
 Cuidad: Especificar la ciudad a la que corresponde la dirección digitada.
 Dpto.: Especificar el departamento al que corresponde la ciudad descrita.
 Tipo de sede: Seleccionar el tipo de sede aplicable a la dirección descrita.
 Teléfono fijo: Especificar el número del teléfono.
 Celular: Especificar el número del celular.
 Correo Electrónico: Especificar la cuenta de correo correspondiente al área de pagos.
 País y Ciudad de Constitución: Especificar el país y la ciudad de constitución de la empresa.
 Fecha de Constitución: Especificar la fecha de constitución de la empresa.
 Nombre (s): Especificar el nombre completo del represéntate legal.
 Primer Apellido: Especificar el apellido del represéntate legal.
 Segundo Apellido: Especificar el apellido del represéntate legal.
 Tipo de Identificación: Seleccionar el tipo de identificación correspondiente al represéntate legal.
 No Identificación: Digitar el número de identificación del represéntate legal.
 Tipo de Representante: Especificar el tipo de represéntate legal correspondiente a los datos anteriormente descritos.
 Celular: Digitar el número de celular del represéntate legal.
 Teléfono Fijo: Digitar el número de teléfono del represéntate legal.
 Fax: Digitar el número de fax del represéntate legal.
 Dirección Principal: Escribir la dirección principal del represéntate legal.
 Ciudad: Especificar la ciudad a la que corresponde la dirección digitada.
 Dpto.: Especificar el departamento al que corresponde la ciudad descrita.
 Actividad Principal: Describir la actividad principal consignada en la cámara de comercio.
 Fecha de Inicio de la Actividad: Especificar la fecha de la actividad económica descrita en el campo anterior.
 Total ingresos operacionales del año: Especificar el monto correspondiente a los ingresos operacionales.
 Fecha de cierre de la venta: Especificar la fecha de cierre de la venta, correspondiente a los ingresos registrados en el campo anterior.
 Total Ingresos Mensuales: Especificar el Monto correspondiente a los ingresos mensuales.
 Total Egresos Mensuales: Especificar el Monto correspondiente a los ingresos mensuales.
 Total Activos: Especificar el Monto correspondiente a los activos.
 Total Pasivos: Especificar el Monto correspondiente a los pasivos.
 Total Patrimonio: Especificar el Monto correspondiente al patrimonio.
 Otros Egresos: Especificar el Monto correspondiente a otros egresos.
 Ingresos No Operacionales: Especificar el Monto correspondiente a ingresos no operacionales.
 Descripción de Otros Egresos: Especificar la actividad correspondiente a otros egresos.
 Descripción de Ingresos No Operacionales: Especificar la actividad correspondiente a ingresos no operacionales.
 Tipo de moneda: Especificar el tipo de moneda correspondiente a los valores digitados en los campos anteriores.
 Denominaciones: Especificar la denominación de los montos registrados en los campos anteriores por eje: Millones, Miles, Etc.
 ¿Realiza Operaciones Internacionales? : Seleccionar según aplique a la empresa.
 Monto Estima Mensual US$: Especificar el Monto.
 Cuentas en moneda extranjera: Especificar si aplica según sea el caso.
 Tipo de Empresa: Seleccionar el tipo de empresa.
 Rete-Fuente: Seleccionar la opción que le aplique a la empresa.
 Sociedad Comercial o Civil: Seleccionar el tipo de sociedad que le aplica a la empresa.
 Código CIIU: Digitar el código CIIU de la actividad principal.
 No de Empleados: Especificar el número de empleados.
 Tipo de Contribuyente: Seleccionar el tipo de contribuyente que le aplique a la empresa.
 Clasificación de Renta: Seleccionar el tipo de clasificación de renta que le aplique.
 Clasificación ICA: Seleccionar el tipo de clasificación ICA que le aplique.
 Régimen Tributario: Seleccionar el tipo de régimen tributario que le aplique.
 Firma del Representante Legal: Este documento solo debe ser firmado por el representante legal de la compañía descrito en la sección 2. Información del
Representante Legal.