APENDICE.

Embriología, anatomía y fisiología

o Embriología: invaginación del extremo caudal del intestino medio en la sexta

semana. (apéndice y ciego). (intestino medio: intestino delgado y porción proximal
del colon).

o Apéndice izquierdo :
▪ situs inversus viscerum.
▪ mal rotación intestinal.
▪ ciego migratorio con mesenterio largo.
▪ apéndice largo que cruza la línea media.

1. Anatomía:
o Estructura tubular de 6-9 cm adulto promedio , varia de 1-30 cm
o Originado a 1-2 cm del borde posterointerno de ciego.
o La base de la apéndice se encuentra en la convergencia de la tenías
cólicas, en la cara inferior del ciego.
o Detrás: musculo iliopsoas y nervio femoral.
Delante: pared abdominal, epiplón mayor y asas intestinales.
o Irrigación: rama apendicular de la arteria ileocólica.
o Drenaje linfático : fluye hacia los ganglios linfáticos que yacen a los largo
de la arteria cólica
o Inervación : simpático : plexo mesentérico superior (T10-L1) Y fibras
aferentes de parasimpático del nervio vago
o Posición variables: retrocecal 65%, pélvica 30%, retroperitoneal 7%,
subcecal, iliocecal.
2. histología:
o Serosa externa (extensión del peritoneo).
o Capa muscular (poco definida )
o Submucosa (tejido linfoide ) y mucosa (células caliciformes productoras
de moco )
3. fisiología:
o Secreción de inmunoglobulinas tipo A principalmente.

Apendicitis Aguda.
o Proceso inflamatorio agudo que obedece a múltiples causas:
o Procedimiento de urgencia más frecuente realizado.
o Apendicitis perforada en todo el mundo es la principal causa quirúrgica general
de muerte
o Incidencia de 100 por 100000 habitantes (EEUU)
o Incidencia máxima: 10-30 años de edad. (más en varones que en mujeres )

Etología y patogenia
Proceso inflamatorio agudo que obedece a múltiples causas:
o Hiperplasia de folículos linfoides (60%).
Presentación más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes ya que a esta edad es el
pico máximo de crecimiento linfoide
o Fecalitos (35%).
Debido al atrapamiento de fibras vegetales en la luz apendicular lo que estimula la
secreción y precipitación de moco.
o Cuerpos extraños: (5%).
Parásitos como oxiuros, tricocéfalos, ameba, áscaris, semillas y otros inertes.
o Tumores o estenosis: (1%).
Más frecuente en ancianos como el tumor carcinoide, mucoceles y adenocarcinoma.

Patogenia:

Fases:
o Fase congestiva o edematosa: (8-12 hrs) aumento de contenido mucoso que
obstruye el drenaje linfático, llevando a edema de la pared.
o Fase supurativa: 12-24 hrs aumento de la presión y ocurre colapso del sistema
venoso. Inicio de ulceración de la mucosa. Esto favorece la translocación de
bacterias.
o Estos dos ABC:
o Fase gangrenosa: 24-48 hrs: Al continuar el aumento de a presión intraluminal, se
produce isquemia de la mucosa por compromiso capilar. Con aparición de micro
perforaciones.
o Fase perforada: >48hrs:

Perforación: ocurre tras 48 horas de inicio de los síntomas se acompaña de la formación

de una cavidad abscesificada contenida por el intestino delgado y el epiplón: plastrón
apendicular.

Diagnostico
✔ Clínica:
o Dolor peri umbilical (activación de neuronas viscerales aferentes) , seguido
de anorexia y nauseas , posteriormente el dolor de localiza en la FID por
afectación del peritoneo parietal. (dolor migratorio)
o Vómito , nauseas , fiebre , diarrea estreñimiento
o Leucocitosis
o Síntomas urinarios o hematuria microscópica (inflamación de los tejidos
periapenducualres próximos al uréter o la vejiga).

✔ EF :
o Estado general deteriorado, permanecen quietos en la cama los pacientes.
o Punto de Mcburney: línea que va desde la EIAS hasta el ombligo. El punto
corresponde a la unión del tercio externo con los dos internos. Coincide
generalmente con la zona más sensible o más dolorosa cuando está
afectado el apéndice. ES DIFERENTE AL SIGNO DE MURPHY.
o Irritación peritoneal: defensa voluntaria o involuntaria, percusión o
sensibilidad de rebote. Disminución ruidos intestinales.
 o Otros :
▪ Blumberg: presión FID y dolor al retirar bruscamente la mano.
▪ Signo de Dunphy: dolor al toser
▪ Signo de Rosving: dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el
cuadrante inferior izquierdo
▪ Signo del obturador: dolor a la rotación interna de la cadera. (AP
pélvica)
▪ Signos de iliopsoas: dolor a la extensión de la cadera derecha. (AP
retrocecal)

o En perforación : aumenta el dolor es intenso y difuso , RIGIDES ABDOMINAL

(ABDOMEN EN TABLA ) por aumento del espasmo de los músculos , taquicardia
y temperatura > 39ºc
o Reanimación hídrica
o ABC profiláctico.
o Rotura apendicular: Se recomienda apendicetomía inmediata en apendicitis
aguda por riesgo de perforación (Tasa del 25.8%). Los niños <5 años y adultos
>65 mayor riesgo de perforación. Se debe sospechar cuando hay fiebre >39°C y
Leucocitosis >18000 células/mm3.
o Flemón 🡪 Asas enredadas de intestino adheridas al apéndice inflamado adyacente
o un absceso peri apendicular.

Laboratorio:
o Leucocitosis (> 20.000 ) con neutrofilia 75%

TC abdominal:
S 90% y E 80-90% para AP aguda.
o Distensión apendicular > 7mm de diámetro
o Engrosamiento circunferencial que da aspecto de un halo o diana.
o Edema , liquido periapendicular, abceso
o apendicolitos o fecalito en el 50 % pts

Ecografía:
S 85% E 90%
o mismos hallazgos :
o diámetro anteroposterior > 7mm
o pared engrosada
o lesión en diana
o presencia de apendicolitos
o imagen en anillo de fuego : aumento de flujo sanguíneo.

o uso en niños y mujeres embarazadas

Laparoscopia diagnóstica:
 o cuando la clínica, pruebas de laboratorio e imágenes son insuficientes, la LD sirve
para para examinar directamente el apéndice y buscar otras casusas de dolor
abdominal.
o Se usa sobretodo en mujeres en edad fértil que la ecografía y o la TC pélvicas
preoperatorias no permiten establecer un diagnóstico.

Perforación: más frecuente en los extremos de la vida.

Diagnósticos diferenciales:
o Estenosis pilórica : lactantes
o Invaginación (dolor tipo cólico INTERMITENTE sin peritonitis) divertículo de
Meckel (dolor y sensibilidad se localizan TIPICAMENTE PERIUMBILICAL ) y
gastroenteritis aguda : escolares. La gastroenteritis es difícil de distinguirla por lo
cual en niños es importante revalorarlos de 12-24 hrs en caso de persistencia de
dolor abdominal o toros signos de deterior.
o Linfoadenitis mesentérica: ecografía.

Adultos
o Pielonefritis
o IVU
o Diverticulitis
o Colititis
o EPI
o Abscesos tubovaricos
o Torsión ovárica
o Embarazo ectópico.
o Torsión testicular
o Colecistitis
o Ulceras perforadas
o Neoplasias
o Obstrucción intestinal

Embarazo:
Incidencia de 1 en 766 gestantes, Dolor en FID, el 57% presentan dolor peri umbilical que
se irradia a FID, Representa riesgo de pérdida fetal 4% y feto prematuro 7%, Ecografía es
útil para diagnóstico y en mujeres gestante menor riesgo de exposición a rayos

Ancianos:

● Van a presentar de una forma atípica la enfermedad, lo cual me genera un obstáculo

para el diagnóstico de apendicitis.
● Riesgo de perforación es mucho mayor a medida que la edad aumenta.
● Clínica: Dolor en FID, Fiebre >38°C, Leucocitosis >76%

Usar TAC en ancianos:

Mujeres en edades fértiles y embarazadas, niños, ancianos:
 Estudiar más rigurosamente y con alguna imagen.
Apendicitis en ptes con VIH:
● Clínica es igual a ptes no infectados: Dolor peri umbilical irradiado a FID, fiebre, signo
de Blumberg +.
● Leucocitosis moderada – baja por su enfermedad de base.
● Riesgo de perforación también es alto.
● Infecciones oportunistas por apendicitis:
o CMV
o Sarcoma de Kaposi
o TBC
o Linfoma
o

o Tratamiento :

Ordenes médicas
1. Hospitalizar
2. NVO
3. Líquidos : BOLO DE LIQUIDOS
4. Sinos vitales
5. Analgesia e ABC profiláctico (METRONIDAZOL 500 C 8 HRS + AMIKA 1 GR
C 24 HRS ). SI es perforada continuar con ABC hasta ausencia de fiebre.
6. Cirugía inmediata: abierta o laparoscópica.

POP: dieta sin restricciones, analgesia local, observación por 14 hrs.

Abierta: rockey (transversal) y Mcburney (oblicuo )
1. Identificar
2. Movilización hacia el campo operatorio
3. Pinza , secciona y liga el meso apéndice
4. Ligadura fuerte de la base del apéndice y se pinza y secciona.
5. Sutura absorbible en la pared cecal y se invierte el muño apendicular formando un
pliegue en la pared del ciego
6. Cierre por primera intensión.

Apendicetomía laparoscópica
o Embarazadas
o Obesos IMC
o Diagnostico incierto (laparoscopia diagnostica )
o Mujeres jóvenes por estética

Complicaciones

1. Apendicitis perforada :
2. Peritonitis
3. Plastrón apendicular: formación tubular inflamatoria cuyo centro es el apéndice
perforada o no rodeado por epiplón ciego, ilion ay a veces por peritoneo parietal.
Es un hallazgo clínico 🡪 masa palpable
Apéndice emplastronada: es lo mismo pero con hallazgo quirúrgico.
4. Pileflebitis: trombosis con embolia séptica a la porta.
o clínicamente tiene escalofríos , fiebre elevada ,ictericia leve y abscesos
hepáticos
o Tac: trombosis y gas en la vena porta.

Tumores
● Carcinoides: Tumor más frecuente. SE ve como una masa bulbar, amarilla y clara en
el apéndice. Tto para las <1cm es apendicetomía. Los de 1-2cm y con MTT se indica
hemicolectomia.
● Adenocarcinoma: Hay tres subtipos: El mucinoide, el adenocarcinoma de colon y el
adenocarcinoide. Pacientes pueden presentar ascitis o masa palpable. Tto que se
recomienda es la hemicolectomia derecha. Suelen presentarse como apendicitis
perforada
● Mucocele: Acumulación intraluminal de sustancia mucoide. Cuadro clínico
inespecífico. Se puede generar por: Quiste de retención, hiperplasia mucosa,
cistadenoma y cistadenocarcinoma.
● Pseudomixoma peritoneal
● Linfoma
Lo que dijo el DR:
● Estudios del American Collage 🡪 El manejo apendicitis en sus parte iniciales (Tiempo
de evolución <24h, sin compromiso de estado sistémico, dolor localizado, sin
evidencia de SIRS) el manejo es médico (Antibiótico) y no quirúrgico.
● Los plastrones no se operan por lesión de los órganos que delimitan el plastrón. Se da
manejo médico y el proceso resuelve. Se debe hacer un TAC para ver si hay o no un
 absceso ya que esto cambia el manejo (Drenaje percutáneo). Se hace control a las 4
semanas con TAC para ver como quedo la apéndice (Puede quedar pte con
apendicitis crónica).
● Plastrón: Limitación de un proceso inflamatorio dado por órganos adyacentes (El
ciego, las trompas, epiplón, vejiga, etc.)
● Plastrón vesicular: Delimitado por duodeno, hígado, ángulo hepático del colón,
estomago.
● Es importante saber apendicitis porque es la principal causa de abdomen agudo
quirúrgico en el mundo.
● El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico 🡪 Adecuada HC
● En pte con dolor abdominal sin antecedente de apendicetomía 🡪 Se debe preguntar
tiempo de evolución, anorexia, localización del dolor, irradiación del dolor, donde inicio
el dolor, ha tomado algo para el dolor. Antecedentes. Examen físico: Signos de
Blumberg y Rosving (Indican irritación), los pacientes se ven muy enfermos.
● En una embarazada se opera 🡪 Riesgo de mortalidad materno-fetal es muy alta. Dx
difícil (Confusión con desarrollo trabajo de parto en último trimestre)
● Cuando se dejan muñones apendiculares largos, los ptes hacen absceso rápidamente
posquirúrgicos.
● La escala de Alvarado con score >7 operar al pte, excepto en algunas condiciones
(Que lleve más de una semana). Si tiene <4 se debe observar al pte, se le puede dar
egreso con signos de alarma y recomendaciones. Un score entre 5 – 7 manejo
depende de donde estemos, en HSJ y HIUSJ hacemos ecografía. Si ecografía sale
normal que manejo tomar (Depende de donde estemos) Se puede hacer TAC, si no se
tiene podemos hacer una laparoscopia Dx.
● Signos ecográficos de apendicitis:
o Aumento del diámetro AP de la apéndice
o Aumento de sus paredes
o Presencia de líquido laminar
o Alteración de grasa periférica