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Tema | Capnografía y pulsioximetría

Módulo | Técnicas diagnósticas y terapéuticas (EEH + Catástrofes)

Antonio Pérez Alonso

IMPORTANCIA DE LA ÓPTIMA MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA Contenido

La vigilancia estrecha de los pacientes críticos resulta de vital importancia para
Importancia de la óptima
disminuir la morbimortalidad del mismo y aumentar la calidad del cuidado.
monitorización respiratoria
Partiendo de la premisa de valorar a los pacientes de manera sistemática
Fisiología respiratoria
siguiendo el ABCDE, en este capítulo nos vamos a centrar en dos técnicas que
permiten valorar de forma óptima la B del paciente. Oximetría de pulso
Ante situación de asistencia de urgencia resulta bastante frecuente encontrar a Capnometría / capnografía
pacientes en las que el patrón ventilatorio y oxigenatorio se encuentra alterado,
ya sea por la patología subyacente que ha generado la asistencia o fruto del efecto Bibliografía
de fármacos necesarios para poder tratar al paciente y que producen como efecto
secundario alteración en estos parámetros.

De manera básica y sin dispositivos disponibles nos limitaríamos a observar

la movilidad torácica, evaluar la simetría y amplitud de sus movimientos, la
presencia de signos de trabajo ventilatorio y a esto añadiríamos la valoración de
la coloración de piel y mucosas buscando la presencia de signos de cianosis.

Esta evaluación se puede ver limitada en el medio prehospitalario por las

condiciones del medio (escasa luz, paciente con mucha ropa..) además de por
la necesidad de tener que realizar otras actividades simultáneas que impidan
monitorizar de forma constante principalmente la presencia de una ventilación
continua y eficaz.

Dispositivos como el pulsioxímetro y la medición del CO2 en aire exhalado nos

permite monitorizar de forma óptima el estado oxigenatorio y ventilatorio del
paciente sin tener que recurrir a técnicas invasivas como pueda ser la gasometría
arterial, no siempre disponibles y sobre todo más cruentas y difíciles de realizar.

FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
El proceso de obtención de oxígeno por parte de los tejidos de nuestro organismo
y de manera microscópica las células de estos, para obtener energía mediante
la metabolización de este junto con glucosa para convertirlo en energía, puede
ser valorado mediante la utilización de la pulsioximetría. Es decir, la oxigenación
es un proceso que se puede valorar mediante pulsioxímetro. Por otro lado, como
producto de degradación de este proceso se genera CO2 que puede ser medido al
terminar la ventilación, midiéndolo en aire exhalado. A esta técnica se le conoce
como capnometría. (Figura 1)
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O2
Sangre

Pulmón Alveolos
(inspiración)
EtCO2 Órganos

(Ciclo de Krebs)
Energía (36 moléculas de ATP) + H2O Células

Pulmón Oxígeno
(espiración)
CO2 + SpO2
Glucosa
Figura 1.

El conocimiento de la correcta utilización de estas

técnicas, así como de sus limitaciones, facilita al
profesional la consecución de la perfecta monitorización
de la ventilación y oxigenación del paciente.

OXIMETRÍA DE PULSO
La oximetría de pulso o pulsioximetría (SpO2),
consiste en la monitorización continua y no
invasiva de la saturación de la hemoglobina en
sangre arterial midiendo la cantidad de luz que
absorbe la hemoglobina utilizando el principio de la Figura 2.
espectrofotometría que deriva de la ley de Lambert
Beer. Un electrodo emite a través de dos diodos, un
haz de luz infrarroja y roja a dos longitudes de onda Esta medición se suele obtener en un intervalo de
diferentes, 940 nm que es la absorción máxima por unos 10 segundos máximo pero debemos conocer
la oxihemoglobina y 660 nm que es la absorción adecuadamente sus limitaciones.
máxima por la hemoglobina. Esta luz es recibida
• NO detecta la hiperoxia, siendo su valor máximo
por un fotodiodo colocado en el lado opuesto
100%, pudiéndose encontrar una PaO2 mayor
calculándose así lo saturado que se encuentra el
en el paciente.
hematíe. Para esto resulta necesario que exista un
flujo sanguíneo pulsátil adecuado. (Figura 2) • No detecta hipoventilación.
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Tiempo de LATENCIA: APNEA DESATURACIÓN

Oclusión completa y repentina de la vía aérea. 90 segundos.
Vía aérea íntegra con aire ambiente. 2 minutos.
Vía aérea integra con O2 suplementario. > 3 minutos.
Tabla 1.

• NO valora los problemas ventilatorios. La En monitores multiparamétricos y pulsioxímetros

medición de la SpO2 es un indicador tardío con pantalla, podemos visualizar también la onda
de los problemas de ventilación, en especial pletismográfica, en la que podemos valorar la
si ha existido un aporte de O2 suplementario, presión de la onda del pulso. Aunque no existen
pudiéndose tardar varios minutos hasta que datos claros sobre esta, nos da una referencia del
aparezcan datos de hipoxia. (Tabla 1) nivel de perfusión del paciente. (Figura 3)

Aunque los aparatos actuales son muy fiables

en determinadas situaciones clínicas, pueden
aparecer errores de lectura: CAPNOMETRÍA / CAPNOGRAFÍA
• Alteraciones de la Hb: Metahemoglobina y Se trata de la medición continua y no invasiva del
carboxihemoglobina. dióxido de carbono en aire espirado a lo largo del
• Arritmias. tiempo. Su medición se realiza por espectrometría
por infrarrojos. El CO2 es capaz de absorber los rayos
• Hipoperfusión periférica.
infrarrojos por lo que la cantidad de luz absorbida
• Anemia severa. es directamente proporcional a la cantidad de
• Colorantes o pigmentos en la zona de lectura al moléculas de CO2 que contiene la muestra captada
colocarlo en dedos. por la sonda de monitorización.
• Fuentes de luz externa.
Hablamos de capnometría cuando esta medición se
• Algunos contrastes intravenosos pueden realiza de forma únicamente numérica, es decir, de
interferir la luz de una longitud de onda similar forma cuantitativa medida al final de la espiración
a la de la Hb. (EtCO2). La capnografía sería la representación
• Artefactos durante el transporte del paciente. gráfica de esta medición en una curva continua
y a tiempo real que se correlaciona con la fase
Resulta una monitorización básica que nos espiratoria e inspiratoria. (Figura 4)
ayuda a guiar la oxigenoterapia pero conociendo
que esta únicamente es completamente fiable
cuando sus valores se encuentran entre 80% y
100%, considerando valores normales 93%-97%
en paciente sin patología pulmonar previa. Sin
oxígeno suplementerio el paciente puede tener una
oximetría mayor, pero estos son los rangos ideales Normal Vasoconstrición
cuando manejamos pacientes críticos para saber
con certeza que el paciente no está en insuficiencia
respiratoria y sobre todo cuando utilizamos
oxigenoterapia suplementaria, y así evitar hiperoxia
(PaO2 > 100mmHg).

Estos dispositivos nos permiten también monitorizar

la frecuencia cardíaca del paciente mediante la onda Vasodilatación
de pulso. En ese caso hablamos de pulsioximetría
disponiendo de una monitorización de oximetría y Figura 3. Onda pletismográfica en función de presión onda de
pulso.
pulso en un mismo dispositivo.
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CO2
(mm Hg)

50
D
C

A B E
0
Tiempo Inspiración Espiración Inspiración
(seg)
Figura 4.

En el gráfico anteriormente expuesto podemos

observar una curva capnográfica y sus diferentes
fases:

• A: Inspiración del paciente con niveles de

CO2 iguales a cero debido a que no existe
exhalación en esta fase.
• B: Inicio de la espiración. Fase de ascenso. La
curva comienza a ascender correspondiendo
con el ascenso del nivel de CO2 en el sensor.
• C: Fase meseta. El flujo de salida del aire se
enlentece por lo que la gráfica de presión CO2
se hace más horizontal.
Figura 5. Sonda EtCO2 intubado.
• D: Final de la exhalación. Se corresponde con el
EtCO2 o presión parcial del gas medido al final
de la exhalación.

Para la medición de este parámetro existen sondas

de medición para paciente no intubado y para
paciente intubado. (Figuras 5 y 6)

Las sondas de medición para no intubados se colocan

de forma similar a unas gafas nasales y permiten
recoger el EtCO2 exhalado por nariz y por boca,
incluso realizar su medición durante la aplicación de
procedimientos como VMNI. (Figuras 7 y 8)

Figura 6. Sondas paciente no intubado.

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Las sondas de capnografía de paciente intubado

se colocan entre el tubo endotraqueal del paciente
y la bolsa de reanimación autohinchable. En caso
de usar filtro para ventilar lo colocaríamos entre
la bolsa de reanimación y el filtro. Utilizado de
esta forma, no sólo nos permite medir el nivel de
EtCO2 sino que además nos sirve para confirmar la
colocación del tubo endotraqueal asegurándonos de
su correcta ubicación en tráquea si se monitorizan
niveles positivos de CO2, independientemente de
los valores obtenidos. (Figura 9)

Figura 7. Sonda EtCO2 no intubado.

Figura 8. Sonda no intubado con mascarilla VMNI

Figura 9. Ventilación a presión positiva en paciente intubado con
monitorización del EtCO2
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Estas mismas sondas de medición, nos permiten

monitorizar la ventilación manual realizada con
bolsa autohinchable si se ubican entre la mascarilla
facial y la bolsa cuando realizamos ventilación con
presión positiva. (Figura 10)

En caso de no disponer de sondas para monitorización

de EtCO2 en pacientes no intubados, podemos
acoplar la sonda de intubados a una mascarilla
de oxigenoterapia convencional, que actuaría de
soporte, para poder monitorizarlo de forma puntual,
obteniéndose parámetros de medición válidos. Para
esto debemos obturar los orificios de exhalación
para conseguir que el máximo flujo espiratorio pase
por la sonda. (Figura 11)
Figura 11. Adaptación de sonda de EtCO2 invasiva en mascarilla
Entendemos por niveles normales de EtCO2 valores de oxigenoterapia.
de 35-45 mmHg, con una diferencia de 2-3 mmHg
con respecto al medido en sangre. Estos valores se Las posibilidades de la monitorización capnográfica
correlacionaran de manera óptima ante situaciones de son:
correcta estabilidad hemodinámica ya que el déficit de
perfusión a nivel alveolocapilar, supondría una menor 1 Monitorizar la ventilación del paciente (FR),
cesión de CO2 hacia el pulmón, por lo que los niveles detectando cambios en el patrón ventilatorio y
capnométricos decrecerían. (Figura 12) apnea de forma precoz. (Figura 13)
2 Confirmar el posicionamiento del tubo
endotraqueal mediante representación
gráfica de la salida del EtCO2 y cuantificación
numérica. (Figura 14)
3 Valorar los niveles de CO2 exhalado,
disminuyendo la necesidad de realizar
gasometrías de repetición al paciente.
4 Determinar la posible presencia de acidosis
metabólica en el paciente.
5 Monitorizar y valorar el broncoespasmo,
obteniendo la característica “aleta de tiburón”
que implica obstrucción del flujo exhalatorio.
(Figura 15)
6 Determinar la calidad de la RCP y el pronóstico
de la PCR durante reanimación así como la
recuperación de pulso espontáneo durante las
maniobras de reanimación. (Figura 16)
7 Detectar de forma precoz caída en el gasto
cardíaco del paciente o hipotensión. Ante
un paciente que inicia con inestabilidad
hemodinámica secundaria a descenso del GC,
hipotensión, sangrado, etc. la disminución en la
cesión de CO2 al alveolo capilar por descenso de
Figura 10. Sonda intubado + bolsa autohinchable. su perfusión, nos hará reevaluar cuidadosamente
al paciente para detectar el motivo de esta.
8 Otros.
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Factores que afectan al EtCO2

Producción: metabolismo
CO2
Transfusión: pergusión sanguínea CO2CO2
CO2
CO2 espirado
Eliminación: ventilación por
ventilación
de los
pulmones

CO2 producido por CO2 de la sangre a

el metabolismo los pulmones

CO2 celular CO2 sanguíneo

Producción Transporte CO2 alveolar
Eliminación

Figura 12.

Figura 13. Detección de apnea sin que se modifique la SpO2 detectada.

Figura 14.
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Figura 15. Aleta de tiburón visible en capnograma de paciente con broncoespasmo.

Figura 16. Recuperación de pulso espontáneo con ascenso del EtCO2.

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CO2
La correcta y completa monitorización (mm Hg)

respiratoria básica del paciente 40

pasaría por combinar las dos técnicas
anteriormente expuestas: oximetría
del pulso + capnografía. (Figura 17) 0
Tiempo
Figura 18. Normal.

A continuación encontramos algunos ejemplos de

capnogramas típicos: (Figuras 18 - 25) CO2
(mm Hg)

40

0
Tiempo
Figura 19. Intubación esofágica.

CO2
(mm Hg)

40

0
Tiempo
Figura 20. Extubación.

CO2
(mm Hg)

40

0
Tiempo
Figura 21. Obstrucción tubo endotraqueal.

CO2
(mm Hg)

40
Figura 17. Monitorización del paciente con sonda de pulsioximetría
colocada en lóbulo de la oreja + sonda nasal de capnografía /
Monitorización multiparamétrica con pulsioximetría y Capnografía.

Figura 22. Hiperventilación.

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CO2 CO2
(mm Hg) (mm Hg)

40 40

0 0
Tiempo Tiempo
Figura 23. Hipoventilación. Figura 25. Broncoespasmo.

CO2 BIBLIOGRAFÍA
(mm Hg)
1. Esteban A., Martín C. Manual de Cuidados
40 intensivos para Enfermería. Barcelona: Springer-
Verlag Ibérica; 3ª Ed; 2000.
2. Headley JM. Monitorización hemodinámica invasiva:
principios fisiológicos y aplicaciones clínicas.
0 California: Edwards Critical-Care Division; 1996.
Tiempo
3. Rodríguez Villar, S. Protocolos Cuidados Críticos.
Figura 24. Reinhalación o rebreathing.
Madrid: Marbán Libros, S.L.; 2011.
4. Society of Critical Care Medicine. Fundamentos
de Cuidados Críticos en Soporte Inicial. USA:
Society of Critical Care Medicine; 2007.